Preanaestheticassessment.Aanaestheticrisk

SummaryEvery anaestheticprocedure has alwaysthe risk of dead orlong lastingdeleteriousconsecuences of thepatient, which weshould be able toreduce or eliminate bycareful preanaestheticassessment.

Palabras clave: Valoración preanestesica; riesgoanestesico; mortalidad;morbilidad.

Key words: Preanaesthetic assessment;anaesthetic risk; mortality;morbidity.

consulta • 49Consulta Difus. Vet. 9 (78):49-62; 2001.

AutorDra. Olga Burzaco

Becaria de AnestesiaServicio de Anestesia.Hospital y ClínicaQuirúrgicaFacultad deVeterinaria,Universidad deZaragoza

Dra. Mª José

Martínez

Profesora TitularServicio de Anestesiadel Hospital y ClínicaQuirúrgicaFacultad deVeterinaria deZaragoza

CAPÍTULO IX

La valoraciónpreanestésica. Riesgo anestésicoT odo acto anestésico supone una agresión

sobre el equilibrio fisiológico y bioquímicode un ser vivo, y por lo tanto lleva implíci-

to un riesgo de muerte o disminución (pasajera opermanente) de las capacidades vitales del pacien-te sometido a dicha anestesia. Los procedimientosquirúrgicos generalmente asociados al acto anes-tésico producen asimismo alteraciones en la fisio-logía de los pacientes, habiendo sido definidodesde hace tiempo el concepto de estrés quirúr-gico. Por lo tanto, en un procedimiento quirúrgicose sumarán tres tipos de agresión en un mismopaciente: la anestesia, la cirugía y los procesospatológicos que previamente soporte el animal,pudiendo estos últimos ser el motivo de la cirugíarealizada o no. Cada uno de estos factores puedeestar correlacionado con los demás o ser indepen-diente. Si la suma de factores negativos supera lacapacidad de respuesta compensadora del pacien-te, la supervivencia del mismo se verá gravementecomprometida.

Una vez establecido este aserto, es lógico deducirque, en cada caso, deben evaluarse los pros y con-tras de cada procedimiento, ya que en seguimientode un procedimiento adecuado sólo deberían anes-tesiarse aquellos pacientes cuyos posibles perjuiciosdebido a dicho acto médico sean superados por losbeneficios derivados del hecho de haber sido anes-tesiados. Asimismo, la corrección preanestésica delos factores adversos, como dolor, deshidratación ohipotensión, mejorará las perspectivas del paciente,facilitando el manejo anestésico, aumentando lasposibilidades de supervivencia y disminuyendo lasconsecuencias indeseables.

Definición de morbilidad y mortalidad anestésicas

El efecto adverso de mayor gravedad que puedesuceder a consecuencia de un acto anestésico es elfallecimiento del paciente. Otros efectos presentan

Todo procedimiento anestésico lleva asociadoun riesgo de muerte o de sufrir consecuencias

indeseables permanentes o pasajeras.El reconocimiento previo de las características y

patologías de cada paciente permite reducirdichos riesgos

una gravedad variable. En el SymposiumInternacional de la ASA celebrado en Boston en1984, quedaron establecidas las siguientes defini-ciones:

Mortalidad anestésica: Fallecimiento que sepresenta antes de la recuperación completa de losefectos del fármaco o fármacos administrados parafacilitar un procedimiento, aliviar un dolor u otracondición, o que se presenta como un accidentecuando todavía el paciente se encuentra bajo losefectos de los fármacos. Esta mortalidad puedeestar ligada a la anestesia o ser independiente de lamisma (ligada al procedimiento quirúrgico, patolo-gía previa del paciente, causas desconocidas).

Morbilidad anestésica: Consecuencia inespera-da e indeseable de la administración de la anestesia.Esta morbilidad puede ser menor (alteracionesmoderadas en el paciente sin que causen modifica-ciones permanentes ni alargamiento de su estanciaen el centro sanitario), media (alteraciones impor-tantes con posible alargamiento de su estancia) ymayor (alteraciones graves en el paciente consecuelas permanentes).

En medicina humana, el estudio epidemiológi-co de la morbimortalidad de los procedimientosanestésicos ha tenido amplias implicaciones socia-les, políticas y económicas. En medicina veterinaria,sin embargo, dichos estudios son comparativamen-te escasos, debido a diversos factores: la dificultadde determinar la causa real de las incidencias detec-tadas, la falta de homogeneidad de las muestras, lasvariaciones en la práctica anestésica y en los con-ceptos asociados, el carácter retrospectivo o pros-pectivo de los estudios, la dificultad en la recogidade datos y su tratamiento informático y estadístico yla desconfianza de los profesionales implicados endichos estudios.

El estudio de referencia hasta ahora es el realizadopor Hall y Clarke (1990) sobre prácticas de pequeñosanimales en Inglaterra en los años 80, en el cual sedeterminaba una mortalidad de un fallecimiento porcada 679 intervenidos en los animales ASA I y II y deun fallecimiento por cada 31 intervenidos en lospacientes ASA III, IV y V. Los autores expresaban yaentonces la dificultad para estandarizar los diferentesprotocolos y métodos aplicados en los distintos cen-tros. Un estudio multicéntrico de Dyson (1998) en laUniversidad de Guelph coincidía en la necesidad deidentificar correctamente las causas reales de morbi-mortalidad, e indicaba que la aparente bondad o peli-grosidad de algunas drogas tenía más en común conel manejo inadecuado de las mismas o las caracterís-ticas del paciente que con el propio producto. En suestudio, Dyson concluye que los factores mas impor-tantes en la disminución de la morbimortalidad son laadecuada valoración del paciente y su estabilizaciónpreoperatoria, el empleo de monitorización y medi-das de apoyo adecuadas (oxigenoterapia o fluidote-rapia, entre otras) hasta la completa recuperación delpaciente, y respuestas precoces y adecuadas a los pri-meros signos de posibles cuadros indeseables comohipoventilación, hipotensión, bradicardia y excesivaprofundidad anestésica. En general, los centros querealizan mayor número de emergencias o interven-

ciones más largas y agresivas tienen lógicamente unmayor índice de morbimortalidad.

En España, el estudio multicéntrico de Redondo(1999) tiene en común con los anteriores el escasoporcentaje de pacientes ASA III, IV y V, la ampliagama de complicaciones anestésicas presentes oprevisibles (y con ello la atomización de los estudiosestadísticos), y la dificultad de estandarizar proto-colos anestésicos y medidas de monitorizaciónentre los diversos centros. En otro trabajo (Burzaco,1997), realizado en el Servicio de Cirugía de laFacultad de Veterinaria de Zaragoza, se centran losobjetivos en los hallazgos de la valoración preanes-tésica, logrando la identificación de diversos facto-res de riesgo, siendo un dato muy interesante laidentificación del dolor como predictor de compli-caciones anestésicas tanto en perros como engatos. El estudio propio de la Universidad deColorado llevado a cabo por Gaynor (1999) se dis-tingue de los demás no sólo por su realización enun solo centro, sino también, como explican losautores, por el mayor porcentaje de pacientessometidos a cirugías no electivas y con un mayorriesgo anestésico a priori por edad, patología, ydemás factores. Sin embargo, no incluye la clasifi-cación ASA de los pacientes ni su valoración prea-nestésica. Un dato relevante es la alta incidencia decomplicaciones anestésicas sin resultado de muer-te, siendo aún mas dispar en la bibliografía. En elestudio de Hosgood (1998), el 84,8 % de lospacientes presentaron hipotermia, siendo otroscuadros de menor incidencia; en el mismo, losautores concluyen que el grado ASA de los pacien-tes y la presencia preoperatoria de anemia e hipo-proteinemia son mejores predictores de estancia enUCI que la edad de los pacientes. En nuestra opi-nión, el trabajo presenta una la escueta lista devariables preanestésicas en estudio y difícilmentepodía ofrecer mejores resultados estadísticos en elsentido expuesto.

La comparación de resultados entre los diversosestudios es imposible: no sólo las poblaciones anali-zadas (tipo de pacientes) y metodología de diseñoestadístico es diferente entre ellos, sino que sus obje-tivos e incluso la metodología en la recogida de datoses radicalmente diferente. Sí parece interesante lasobservaciones que realiza Gaynor indicando que elestudio de la evolución de la morbimortalidad en sucentro ha servido para realizar diversas mejoras en elmismo, y seleccionar las tecnologías adecuadas a lasdemandas reales del servicio (tablas 1 y 2).

La consulta de Valoración Preanestésica.Riesgo anestésico

No existe la anestesia ideal (Pócima Mágica oBálsamo de Fierabrás) que sirva a todos los pacientesen todas las ocasiones; cada droga presenta diferen-tes acciones sobre el organismo que en unos casosserán deseables o como mínimo aceptables, y enotros claramente perjudiciales. Este hecho está direc-tamente relacionado con las características individua-

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les y circunstanciales de cada paciente; así pues, eslógico que cuanto más amplio y exhaustivo sea nues-tro conocimiento del paciente, mejor será la evalua-ción del mismo y la determinación de la estrategiaadecuada (drogas, dosis, procedimientos, apoyosterapeúticos, etc). En diversos estudios de morbimor-talidad en medicina humana se destaca que hasta un30% de los incidentes anestésicos puede asociarse ala valoración preanestésica incompleta o inexistente.

El objetivo principal de la Valoración Preanestésicaes el establecimiento del Riesgo Anestésico, esdecir, la probabilidad de que el paciente no sobrevi-va a la acción anestésica o sufra consecuencias inde-seables, permanentes o no; de forma consecuente-mente derivada del concepto anterior, se deduceque la Valoración Preanestésica es el procedimientoprotocolarizado orientado a la optimización de laelección de la estrategia anestésica de acuerdo lascaracterísticas propias de cada paciente, disminu-yendo tanto la mortalidad inmediata y retardadacomo la morbilidad. Los objetivos concretos de laValoración Preanestésica en veterinaria son:

☞ Detección de alteraciones previas que puedansuponer riesgo anestésico/quirúrgico (ej: soplos car-díacos).

☞ Optimizar el estudio preoperatorio (ej: síndro-mes paraneoplásicos).

☞ Ajustar los tratamientos farmacológicos con lainteracción de drogas intra y postoperatorias (ej:insulinoterapias).

☞ Mejorar la comunicación con el propietario,permitiendo confirmar que ha comprendido y acep-tado el procedimiento que vamos a realizar.

☞ Obtener el consentimiento tras informar alcliente.

☞ Disminuir la ansiedad del propietario, infor-mándose de sus miedos y familiarizándole conalgunos de los efectos postanestésicos que obser-vará en su mascota, así como de las medidas pre-ventivas que se realizarán (ej: tratamientos analgé-sicos).

☞ Determinar la estrategia anestésica más ade-cuada, comprobar que se dispone de los mediosnecesarios (drogas, monitorización, etc) y reorgani-zar las rutinas de trabajo si es preciso. Los cambiosy decisiones de última hora son arriesgados, cuestasdinero y suelen producir confusión y enfados en elpersonal implicado, además de no permitir lacorrección de los posibles factores nocivos (ej: hipo-volemia).

El poder delimitar los posibles riesgos de unanimal que va a ser sometido a una anestesia es

fundamental para poder afrontar las posiblescomplicaciones que puedan surgir durante lamisma y normalizar en lo posible las alteracionespreoperatorias (y, por lo tanto, disminuir la mor-bilidad y la mortalidad), facilitando datos quefaculten al dueño a asumir la responsabilidad desometer a su animal a un procedimiento anesté-sico.

Incluso en el caso más desfavorable (la muertedel paciente), una valoración preoperatoria puedeayudar a diagnosticar la posible causa, delimitan-do la responsabilidad del equipo de profesionalesveterinarios, facilitando el diagnóstico postmor-tem y en algunos casos ayudando a eliminar defi-ciencias en las técnicas y procedimientos con vis-tas a evitar nuevos casos luctuosos en futurospacientes.

Sistemática de la Valoración Preanestésica

Toda Valoración Preanestésica se basa en cuatroetapas o pasos fundamentales, cada uno de los cua-les apoya, delimita y reconduce al siguiente:

❶ Anamnesis.❷ Examen físico.❸ Batería de pruebas de primera intención.❹ Batería de pruebas de segunda intención.La realización de pruebas cada vez más precisas y

que pueden aportar mayor información, como eslógico, implica una tecnología que lleva asociada uncoste económico. En una situación ideal, en la cualel desenbolso económico es nulo, una extensa bate-ría de pruebas nos informaría de múltiples datoscuya ponderación conduciría a un diagnóstico casiexacto de la situación del paciente. Obviamente, noes éste el caso en la vida real; se debe llegar a unequilibrio entre el gasto generado y los beneficiosaportados. Por otra parte, algunas de las pruebastienen su propio riesgo asociado (ej: angiografía),por lo que debe sopesarse si la información ofrecidapor las mismas es tan crítica como para hacerimprescindible su realización.

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Tasa de mortalidad anestésica en medicina humana y veterinaria (en %)

ASA Aitkenhead Redondo Redondo Dyson Dyson Burzaco Burzaco Gaynor BSAVA(p y g) (hombre) (perros) (gatos) (perros) (gatos) (perros) (gatos) (perros y gatos)

I 0,1 0,35 0,38 0,11 0,10 0,43 0,15II 0,2 0,65 0,0III 1,8 1,42 13,16 --- --- 0,8 2,6 3,22IV 7,8 9,47 33,0 -V 9,4 - - -

Tabla 1

Tasa de complicaciones anestésicas (%)

Gaynor (Perros) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Gaynor (Gatos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10,5Hosgood (Complicaciones graves-Perros) . . . . . . . . . 8,44Burzaco (Complicaciones graves-Perros) . . . . . . . . . . . 3,8Burzaco (Complicaciones graves-Gatos) . . . . . . . . . . . 3,8

Tabla 2

Anamnésis y examen físico

Aún cuando los procedimientos realizados en estepunto son los más sencillos y económicos, son fun-damentales en la evaluación del paciente. Por ello,todo tiempo empleado en la exploración del pacien-te y en el interrogatorio de los propietarios estarábien empleado. Exploraciones apresuradas o proble-mas en la comunicación con los dueños puedenconducir a graves errores y lagunas incluso fatales.Accesoriamente, nuestra imagen profesional seresentirá, ya que reproduciremos el mismo esquemade indiferencia y falta de sensibilidad del cual sequejan los pacientes de los hospitales y consultoriosde medicina humana.

Los principales datos a recabar son:

• ESPECIE

Diferentes especies representan diferentes proble-mas. No existen combinados milagrosos válidos para

todos los pacientes; si ya se encuentran diferenciasentre los tradicionalmente considerados animales decompañía (perros y gatos), el actual incremento delas especies exóticas como objetivo de nuestraactuación y la dificultad de manejo en las mismaspor su inhabituación (estres de manejo) y, en algu-nos casos, su peligrosidad, obliga a realizar sedacio-nes e inmovilizaciones con muy diversos protocolos.

• RAZA

Algunas de las razas consideradas generalmentecomo problemáticas son las razas braquicéfalas(dificultad de acceso a vías aéreas, obstruccionespor secreciones, aumento del tono vagal, etc) (foto-grafía 1), las razas orientales como el Shar-pei y losAkita (respuestas anómalas a los agentes anestési-cos), las razas esquimales (alteraciones en la eritro-citosis), el Bóxer (sensibilidad a los fenotiacínicos yalta incidencia de Miocardiopatía Dilatada), Cavalierking Charles Spaniel (mayor incidencia de alteracio-nes cardíacas), Pinscher Dobermann (elevada inci-dencia de enfermedad de von Willebrand),Schnauzer miniatura (elevada incidencia de enfer-medad del seno enfermo), y galgos (aumento de lasensibilidad a los tiobarbitúricos).

• EDAD

Hasta los 3 meses de edad, no se completa lamaduración de los sistemas orgánicos, presentandodiferencias en la distribución de drogas hidro y lipo-solubles, respuesta a la fluidoterapia más lenta y altoriesgo de hipotermia, entre otros factores. Las altera-ciones de la serie roja pueden persistir hasta los 9-12meses en perros y hasta los 3-6 meses en el gato.

A partir de los 7-9 años en razas gigantes (10-12años en razas medianas), se consideran a los anima-les como gerontes. Aparecen modificaciones en elsistema cardíaco, aparato respiratorio, sistema renaly sistema hepático, siendo además más sensibles alas alteraciones electrolíticas e iónicas, así como alas disminuciones del volumen circulante. Es impor-tante asegurar la normotensión y oxigenación deestos paciente para evitar posibles lesiones renales.En gatos gerontes, la incidencia de hipertiroidismoes bastante elevada, por lo que la presencia de cua-dros inespecíficos en estos paciente debería hacersospechar al clínico de la presencia del mismo (foto-grafía 2).

• CARÁCTER

Los pacientes de carácter tranquilo serán másmanejables y presentarán mejores sedaciones quelos ejemplares nerviosos, que además precisaránmayor dosis en la inducción y despertar tormentoso(fotografía 3). Un paciente de carácter agresivopuede ser muy peligroso, precisando protocolos con-tundentes y restricciones mecánicas (lazos, bozos,etc) hasta su inconsciencia, ya que los ejemplaresviciosos pueden agredir al profesional o a las perso-nas presentes a pesar de estar fuertemente sedados.Por otra parte, la imposibilidad de explorar a dichospacientes debe hacerse constar al dueño, indicandola posibilidad de que sufran procesos patológicosque, ante su actitud, no pueden ser detectados. La

Fotografía 1. El manejo de la vía aérea en los pacientes braquicéfalos es prioritaria,debiendo recordarse que generalmente se utilizarán tubos endotraqueales de

calibre menor al propuesto para otros ejemplares de igual talla.

Fotografía 2. Gato de 19 años sedado en la zona de preparación quirúrgicacon aplicación de oxigenoterapia preoperatoria durante el lavado quirúrgico.

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seguridad de las personas presentes en las instala-ciones es prioritaria, siendo responsabilidad del vete-rinario el procurar cuantos medios sean precisos paraevitar accidentes. Un paciente atemorizado tambiénpuede ser peligroso, ya que desencadenará un ata-que ante el temor que nuestras actuaciones le pro-ducen; la presencia del dueño, con palabras y cari-cias, puede ayudar, aunque un bozal bien colocadoevitará sustos y lamentaciones. En ocasiones, lacausa es el dolor que sufre el paciente, por lo que eltratamiento del mismo con diversas terapias multi-modales (opioides, AINEs, fisioterapia, vendajes,entre otras) debe ser prioritaria.

• ACTITUD GENERAL

Se consideran más peligrosos los cuadros queimpliquen mayor depresión del paciente, siendo desuma gravedad aquellos considerados como coma-tosos. Uno de los objetivos de la anestesia es redu-cir la consciencia del paciente, por lo que cuantomás deprimido se encuentre éste a priori, menorserá la potencia de la medicación anestésica, tantoen dosis como en productos usados (fotografía 4).

• ESTADO DE ENGRASAMIENTO

Los animales con escaso tejido graso requierenmenores dosis de drogas liposolubles para la apari-ción del efecto deseado, pero asimismo el períodode actuación de las mismas es más reducido. Lo con-trario es aplicable a los animales obesos en los que,adicionalmente, se presentan problemas respirato-rios y cardíacos, que en muchos casos se harán evi-dentes durante su anestesia (fotografía 5). Los ani-males obesos muestran problemas ventilatoriosincluso en estado consciente, ya que al posicionarlosen decúbito supino el peso de las vísceras dificultaráel desplazamiento del diafragma. Muchos de estospacientes suelen presentar debilidad de los músculosintercostales, por lo que no podrán compensar la dis-minución de la capacidad vital pulmonar. Dado quela anestesia disminuye la capacidad ventilatoria delos pacientes, pueden aparecer fenómenos de hipo-ventilación e hipoxia.

• GRADO DE HIDRATACIÓN

Una estimación clínica del grado de deshidrata-ción puede realizarse por la permanencia del pelliz-co cutáneo. La detección de deshidratación implicala necesidad de iniciar una fluidoterapia correctiva.Es frecuente que la anestesia produzca hipotensióntransitoria de diversa magnitud, bien por los pro-ductos empleados, bien por el empleo de ventila-ción mecánica, lo que en pacientes previamentedeshidratados puede conducir al fracaso renal.

• MUCOSAS

La observación debe realizarse en todas las muco-sas del animal (conjuntivas, encías, vaginal, etc),especialmente si presentan pigmentación. La presen-cia de mucosas sonrosadas no es garantía del buenestado físico del paciente, ya que tanto la palidezcomo la cianosis y la ictericia son signos tardíos delas patologías asociadas. Accesoriamente, la presen-cia de mucosas pálidas en pacientes sanos, especial-

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Fotografía 3. Paciente poco manejable durante la anamnesis; antes decontinuar con la exploración, será aplicado un bozo de forma preventiva.

Fotografía 4. La premedicación del paciente debe ajustarse al grado dedepresión del mismo, aunque la administración de analgesia en sus diversas

modalidades (local, regional, epidural, etc) debe tenerse siempre presente.

Fotografía 5. Obesidad morbosa. Cualquier anestesia en este pacienteconlleva la necesidad de aplicar ventilación artificial, por breve que sea el

procedimiento quirúrgico, debido al evidente riesgo de hipoventilación.

mente en los gatos, puede indicar un alto grado deestrés y ansiedad, lo que debe ser considerado nosólo ante la posible descarga de catecolaminas y susdiversos efectos (incluyendo las reacciones anómalasfrente a los fármacos administrados), sino incluso ala peligrosidad de manejo de dichos pacientes.

• TEMPERATURA RECTAL

Por debajo de 37ºC y por encima de 40ºC se con-sideran temperaturas anormales, y las causas debe-rán ser investigadas. Los cuadros de hipotermia pro-ducen descenso del metabolismo y conllevan unimportante riesgo de sobredosificación. La hiperter-mia, generalmente, está asociada a cuadros de infec-ción aguda, que deben ser tratados preoperatoria-mente, ya que la anestesia y la cirugía producen undescenso en las defensas inmunitarias que conduciráa la exacerbación del cuadro. Además, el aumentodel gasto metabólico implica el aumento de lademanda de energía y agua, por lo que debería con-templarse la aplicación de fluidoterapia más comple-ja, con aportes suplementarios. Un organismo encatabólisis se recuperará peor del estrés quirúrgico yanestésico, retrasando la cicatrización y el alta delpaciente.

• PULSO FEMORAL

Es deseable la detección de un pulso fuerte ylleno, coincidente con el latido cardíaco. Los pulsosdébiles y filiformes son indicativos de alteracionesdel sistema cardiovascular; en los casos de hipovo-lemia, ésta debe ser corregida antes de proceder ala anestesia. Los pulsos diferentes en ambas extre-midades deben ser investigados con cuidado, yaque pueden ser indicativos de trombosis profundas,especialmente en el gato. Los pulsos débiles puedenindicar un descenso en la fuerza contráctil del cora-zón o disminución de la diferencia entre la presiónsistólica y diastólica, debido a fallo ventricularizquierdo, dilatación miocárdica, hipovolemia u obs-trucciones al flujo. Los ulsos hiperkinéticos o salto-nes (en martillo de agua) pueden indicar aumentode la presión arterial sistólica (ej: en ConductoArterioso Persistente o regurgitaciones aórticas),descenso de la presión diastólica (ej: vasodilataciónperiférica, fístulas arteriovenosas o regurgitaciónaórtica) o aumento del ritmo cardíaco por estímulosimpático, especialmente asociado a vasodilatación.Los pulsos alternantes en la fuerza del latido pue-den ser el primer signo de una estenosis atrial, aun-que las arritmias son la causa más común; hiperap-neas o disneas pueden producir variaciones en elpulso debido a las modificaciones de la presiónvenosa central. En el pulso paradójico, la fuerza delpulso disminuye durante la inspiración, debido a lapresencia de tamponamiento cardíaco.

• AUSCULTACIÓN

Debe utilizarse un estetoscopio adecuado parapequeños animales, auscultándose el campo cardía-co y el campo pulmonar en ambos lados del tórax.

La auscultación permite determinar las frecuen-cias cardíaca y respiratoria, además de servir deimportante fuente de información sobre problemas

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Fotografía 6. Los cuadros ascíticos requieren especial vigilancia de lossistemas cardiovascular y ventilatorio. El drenaje debe realizarse de forma

paulatina para evitar descompensaciones.

Fotografía 7. Los pacientes con piómetra suelen presentar un estado muydeteriorado, debiendo estabilizarse antes de la cirugía.

Fotografía 8. Las hemorragias preoperatorias pueden requerir la realizaciónde transfusiones perioperatorias si el hematócrito desciende por debajo de

valores aceptables.

cardíacos (arritmias y soplos fundamentalmente) yrespiratorios (crujidos, burbujeos, estertores, crepi-taciones, zonas de silencio, etc).

El hallazgo de problemas respiratorios desaconse-ja la realización de procedimientos anestésicos, porlo que se recomienda posponer la realización de losmismos hasta la resolución de las patologías respira-torias excepto en el caso de emergencias.

Los cuadros cardíacos, compensados durante lavigilia, pueden descompensarse al proceder al actoanestésico, especialmente si se emplean drogas deacción inotrópica y cronotrópica.

• HISTORIAL CLÍNICO

Deben referirse aquellos cuadros con incidenciaen la anestesia presentes en el momento de la VP(diarreas, edemas, ascitis, vómitos, etc) (fotografías6, 7 y 8). Es conveniente, asimismo, investigar lostratamientos que el animal esté recibiendo, ya quemuchos de ellos presentan fenómenos de interac-ción con los protocolos anestésicos (tratamientosde la epilepsia, control de la diabetes, antiarrítmi-cos, anticoagulantes, antibióticos). Hay que tenerpresente que los componentes de los collares anti-pulgas pueden interferir en la cinética de los rela-jantes musculares y de los fenotiacínicos.

Los cuadros de shock conllevan un gran riesgoanestésico. La terapia correctiva debe ser agresiva yrápida, ya que cada minuto perdido empeora lasposibilidades de supervivencia.

Deben referirse las alteraciones nerviosas presentes,vigilando la posible presencia de hipertensión craneal.Deben investigarse antecedentes de mareos, ataques,etc, que pueden corresponder a problemas cardíacos,encefalopatía hepática o cuadros epilépticos.

El dolor es un factor que dificulta el manejo y pro-duce diversos efectos perniciosos: anorexia, insom-nio, catabolismo tisular, fatiga muscular, alteracio-nes pulmonares, gastrointestinales y urinarias. Losreflejos surgidos de los receptores del dolor afectana la función cardiovascular (fotografía 9).

Se desaconseja, en general, la realización de proce-dimientos anestésicos en hembras preñadas, a excep-ción de aquellos estrictamente necesarios. La preñezproduce disminución de la capacidad pulmonar, com-presión de vena cava al colocar al paciente en decú-bito supino, riesgo de vómitos y regurgitación, posi-bles cuadros de hipocalcemia e hipoglicemia. Por otraparte, la anestesia y/o procedimiento quirúrgico pue-den suponer riesgo de sufrimiento y muerte fetal.

Pruebas diagnósticas

La realización y sobre todo la interpretación delas pruebas laboratoriales y de apoyo diagnósticodebe realizarse en base al examen clínico y al histo-rial de cada paciente. Respecto a los procedimien-tos concretos, y sobre todo en la recomendación depruebas especiales como, entre otras, ECG y hema-tología. las sugerencias pueden definirse benévola-mente como dispares según los diversos autores.Hay que recordar que cada servicio de anestesiolo-gía o clínica veterinaria tiene una disponibilidad demedios y personal limitada, y lo que para algunos

profesionales en el ejercicio puede ser sencillo o almenos no excesivamente complejo, para otrosqueda fuera de sus posibilidades. Discriminar laspruebas en base la disponibilidad facilitará elaborarprotocolos estandarizados, que a largo plazo mos-trará su rentabilidad y sencillez. Una clasificaciónposible, que es la utilizada por los autores es:

• BATERÍA DE PRIMERA INTENCIÓN

Poco específica pero bastante global. La apariciónde resultados anómalos indica la necesidad de pro-fundizar con pruebas mas específicas. Por otra parte,la presencia de valores normales no es siempre garan-tía absoluta de salud, ya que un mínimo porcentajepresentará alteraciones sin repercusiones analíticas.En cualquier caso, la evaluación de los resultadosdebe hacerse teniendo en cuenta la anamnesis yexploración física. La realización de un microhemató-crito y proteínas totales como mínimo debería serposible en todos los casos, permitiendo, en caso derequerir una transfusión o tras administrar fluidotera-pia de forma correctiva tras una emergencia, dispo-ner de los valores preoperatorios del paciente.

BioquímicaGPT-ALP; GOT-AST; AP; Proteínas Totales;

Urea/BUN; Creatinina; Glucosa (si la muestra puedeanalizarse antes de las 2 horas tras la extracción).

HematologíaFrotis sanguíneo; Recuento leucocitario;

Microhematocrito; Hemoglobina.

UrianálisisExamen visual; Densidad Urinaria; pH; Glucosuria;

Cetonuria; Bilirrubinuria; Sangre oculta, mioglobi-nuria; Proteinuria; Urobilinógeno; Nitritos;Leucocituria.

ElectrocardiogramaEn animales de más de 7 años o con patologías de

incidencia cardiovascular.

• BATERÍA DE SEGUNDA INTENCIÓN

Selección de las pruebas necesarias para delimi-

consulta • 55

Fotografía 9.La aplicación de

tratamientoanalgésico

preoperatorio alivióel sufrimiento de

este paciente,permitiendo la

exploración ymanejo del mismo.

tar el diagnóstico, tras el estudio de los análisis deprimera intención. Un excelente método paradeterminar cuándo deben solicitarse dichas prue-bas se basa en la siguiente cuestión: ¿Modificará elresultado de esta prueba el protocolo anestésico,monitorización o tratamiento perioperatorio delpaciente en cuestión? Si la respuesta es: No, nonecesito esta prueba..., por el momento.

En algunos casos, los pacientes ya habrán sidosometidos a algunas pruebas, bien por estar bajo tra-tamiento de otros cuadros, bien para alcanzar el diag-nóstico. Se puede y se debe emplear cuanta informa-ción esté disponible en historiales y fichas clínicas.

BioquímicaGGT; Acidos biliares; Bilirrubina sérica;

Colinesterasa; Colesterol; BSP; Proteinograma;GLDH; Factores de coagulación y fibrinolisis;Plaquetas; Iones sanguíneos (Ca, P, K, Mg, Na).

Gasimetría sanguíneapH sanguíneo, PaO2; PaCO2; Exceso de bases.

OtrasRadiología; Ecografía y Ecocardiografía; Presión

Arterial Incruenta; P. Arterial Cruenta y PresiónVenosa Central; Análisis de LíquidoCefalorraquídeo; Ventilometría; Capnografía;Pulsioximetría; T3, T4; Presión Intracraneal.

La anestesia y los sistemas orgánicos

Los principales sistemas implicados durante elprocedimiento anestésico son:

Sistema cardiovascular

La especie canina cuenta con considerables reser-vas cardiovasculares, lo que provoca que muchosperros domésticos con insuficiencia cardiovasculartarden bastante en manifestar los primeros síntomas

de enfermedad. La afección cardíaca puede existir,pues, mucho tiempo antes de que se adviertanmanifestaciones de fallo cardíaco. No siempre estospacientes mostrarán signos de alteración cardíacaevidentes. Para asegurar una anestesia correcta, elclínico debe poder detectar los procesos morbososcardíacos causantes de alteraciones hemodinámicas,identificar y tratar las arritmias preexistentes, consi-derar los efectos de las drogas cardíacas y su inte-racción con los fármacos anestésicos, y seleccionarlos protocolos anestésicos que produzcan un míni-mo detrimento de la actividad cardiovascular, asícomo evitar determinadas maniobras y posiciones,como la de Trendelemburg en casos de insuficienciacardíaca. El corazón exhibe una amplia variedad deritmos, muchos de los cuales se creían anteriormen-te patológicos, por lo que la presencia de alteracio-nes en el trazado electrocardiográfico sin sintoma-tología asociada debe ponderarse en su justa medi-da. La patología más frecuente en nuestros pacien-tes, especialmente ante el incremento que la clínicageriátrica veterinaria tiene en nuestro país, es elFallo cardíaco o Insuficiencia cardíaca (IC).Puede ser una secuela de prácticamente cualquiertipo de enfermedad cardíaca primaria. Se describecomo un estado patológico en el cual una anorma-lidad en la función cardíaca es responsable del fallodel corazón para bombear sangre con una frecuen-cia compatible con las necesidades metabólicas delcuerpo. Cuando la sangre tiende a acumularse envías venosas o capilares por un reflujo desde el pro-pio corazón, la situación se denomina InsuficienciaCardíaca Congestiva (ICC), siendo la forma másfrecuente de presentación clínica. La diferenciaciónentre ambos cuadros desde el punto de vista clínicoes complejo.

Los acontecimientos hemodinámicos que aparecencomo consecuencia del fallo cardíaco son un descen-so del gasto cardíaco y un aumento de las presionesde llenado ventriculares. La anestesia implica unsobreesfuerzo cardíaco y una interacción en la con-tractibilidad por acción farmacológica de las drogasque pueden comprometer seriamente su función encaso de reducción de su capacidad de respuesta. Laexistencia de cuadros de hipoxia miocárdica, detecta-ble en el ECG y generalmente asociada a dilatacionese hipertrofias (fotografía 10), implica una estrechavigilancia de la oxigenación del paciente y a ser posi-ble reducir el gasto cardíaco para evitar la progresiónlesiva con el riesgo inherente de fallo cardíaco.Asimismo, la corrección excesivamente rápida de uncuadro de anemia severa con suero o transfusionespuede precipitar o exacerbar los síntomas de cardio-patía y fallo cardíaco por la cardiomegalia compensa-dora del cuadro de anemia. En casos de pacientespolitraumatizados, existe un gran riesgo de tapo-namiento cardíaco y arritmias ventriculares, por loque deben ser vigilados (fotografía 11).

Sistema respiratorio

Es esencial para los procedimientos anestésicosy quirúrgicos asegurar la suficiente oxigenacióndel SNC, ya que este sistema es particularmente

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Fotografía 10. Cardiomegalia en perro con insuficiencia cardiaca compensada

dependiente del aporte de O2 y glucosa. Los efec-tos adversos de la anestesia pueden centrarsesobre el riego sanguíneo pulmonar, los músculosrespiratorios, la inervación de los mismos o loscentros de control de la respiración. Estas altera-ciones pueden originarse en la posición quirúrgi-ca, el protocolo anestésico, las bandas de suje-ción, los cambios sensoriales, la medicación, elposicionamiento, etc. El sistema respiratorio y elcardiovascular están en estrecha relación entre sí,por lo que la afección de uno de estos sistemasafecta profundamente al otro. Asimismo, el siste-ma respiratorio es clave en las estrategias anesté-sicas con agentes inhalatorios, ya que las altera-ciones que produzcan interferencias en la capta-ción de gases anestésicos tendrán como conse-cuencia un acto anestésico deficiente, con super-ficializaciones del plano anestésico, intoxicacio-nes etc. Las emergencias respiratorias cursan conhipoxia o hipercapnia graves que amenazan lavida del paciente. Estas situaciones se clasificancomo one-minute-emergencies, es decir, que sedispone de pocos minutos para actuar en sucorrección. En caso de traumatismos en la porciónanterior del cuerpo, incluso aunque las lesionesmás llamativas se refieran a las extremidades, esbastante frecuente encontrar alteraciones respira-torias que pueden afectar a las vías aereas prima-rias, las paredes torácicas, el espacio pleural y/olos pulmones (fotografía 12), por lo que debenser revisados cuidadosamente incluso en cuadrosde emergencia. La incidencia de traumatismostorácicos en perros con fracturas a consecuenciade accidentes de tráfico (atropellos) oscila entreun 38,9 y 59,5% según diversos estudios; la con-tusión pulmonar se presenta en un 50% de estoscasos.

Se consideran cuatro niveles principales de altera-ciones repiratorias:

• VENTILACIÓN

Insuficiencia en la entrada de oxígeno (ej: obs-trucciones de vías aéreas superiores).

• DIFUSIÓN

Alteraciones de las presiones parciales alveolo-capilar (factor de poco peso específico).

• PERFUSIÓN

Aumento de presión venosa central que conduceal edema pulmonar.

• VENTILACIÓN / PERFUSIÓN

Alteración del reflejo y regulación de la distribucióndel aire inhalado:

- Disminución de la ventilación respecto a la perfusión.- Aumento de la ventilación respecto a la perfusión.

Sistema renal

La mayoría de los aspectos de la función renal noson de interés específico de la anestesia, aunquealgunos le conciernen de manera particular, espe-cialmente, los efectos del fallo prerrenal (causados

por hipovolemia, hipotensión o fallo cardíaco), losriesgos asociados con el fallo renal agudo y lanaturaleza insidiosa del fallo renal crónico.

El riñón es fácilmente lesionable porque es elórgano diana de la interacción de una gran variedadde influencias postraumáticas; si además existedaño renal previo, se eleva de forma considerable elriesgo de fallo renal irreversible. La realización deprocedimientos anestésicos que supongan hipoten-siones mantenidas durante tiempos moderados (15-20 minutos) pueden producir fallo renal agudo,dado que muchas de las drogas anestésicas depen-den de una correcta funcionalidad renal para su eli-minación. En general, los pacientes con patologíasrenales precisan un cambio en la estrategia anesté-sica común y una fluidoterapia cuidadosa. Debe evi-tarse el ayuno de agua durante el preoperatorio y laestimulación del sistema simpático para evitar laliberación de ADH. Asimismo, deben controlarse lasposibles alteraciones electrolíticas y de pH, y la

consulta • 57

Fotografía 12. Efusión pleural. La realización de un drenaje pleural es vitalpara asegurar la supervivencia del paciente.

Fotografía 11. En los politraumatismos, los signos mas evidentes no debenhacernos posponer una evaluación rápida de los sistemas cardiovascular y

ventilatorio, incluyendo si es posible electrocardiogramas cada cierto tiempo.

capacidad de perfusión/gasto cardíaco (fotografía13). Hay que tener presente igualmente que tantoen cuadros de IRA como IRC se producen transtor-nos de coagulación, debido a la pérdida de albúmi-na y antitrombina III, así como, aumento del fibrinó-geno, del factor V y del VII.

Sistema hepático

El principal impacto de la anestesia y la cirugíaen la función hepática se produce a través de losefectos de la hipovolemia o la hipotensión en laperfusión hepática, conjuntamente a la hepatoto-xicidad de alguna drogas en individuos suscepti-bles. La perfusión hepática disminuida relentiza laexcreción de varias drogas; el flujo sanguíneohepático se encuentra afectado de forma negativapor la vasoconstricción esplénica y la ventilación apresión positiva. La proporción de muertes anesté-sicas es muy alta en afecciones agudas. Por otraparte, la hipoxia intraoperatoria debe ser severay/o prolongada para provocar una lesión hepáticasignificativa en un hígado sano. La anoxia anémi-ca, originada en la pérdida o destrucción masiva deeritrocitos, puede causar lesión hepática. Los efec-tos de enfermedades hepáticas preexistentes son,en potencia, numerosos, incluyendo susceptibili-dad a la hipoglucemia inconstante y posible intole-rancia a la glucosa, reducción en la síntesis ureicae incremento del amoníaco sanguíneo con produc-ción de intoxicación crónica y gradual, alteracionesendocrinas causadas por la disminución del siste-ma de desactivación de hormonas, malabsorciónde lípidos y vitaminas liposolubles, aumento de áci-dos grasos libres en suero y cetosis, alteraciones dela coagulación y reducción en la síntesis proteicaque predispone a la hipovolemia, disminución delas reservas de vitamina K con el consiguiente ries-go de hemorragia postoperatoria, descenso de sín-tesis de factores de coagulación, descenso de lavida media de los productos de coagulación, pro-ducción de agentes anormales, descenso del

recuento plaquetal debido a hiperesplenismo yalteración de la función plaquetal e hipokalemiacon la consecuente alteración de la actividad cardí-aca. La disfunción hepática afecta a otros órganos,especialmente el cerebro (produciendo no sólocuadros de intoxicación urémica e hipoglucemiasino también encefalopatías por alteración de losperfiles de aminoácidos en sangre con disminuciónde la actividad intelectual, cambio de personali-dad, incoordinación y aumento del tono con hipe-rreflexia) y el riñón (que puede estar predispuestoa la aparición de IRA; el sistema Renina-Angiotensina se activa en pacientes con enferme-dad hepática y produce retención de agua y sodio,que contribuye al desarrollo de la ascitis). Tambiénresultan afectados el sistema digestivo, (con eldesarrollo de varices gastroesofágicas secundariasa hipertensión portal con posible sangrado crónicoo hemorragia severa), el sistema metabólico(cuadros de alcalosis metabólica asociados a acido-sis respiratoria, con tendencia al desarrollo dehipocalcemia y aumento del gasto de glucosa enalgunos cuadros morbosos) y el sistema venoso,este último por la compresión de la vena cava encuadros de hipertrofia. La acumulación de líquidoascítico puede interferir con la respiración. La hipo-albuminemia no sólo predispone a la ascitis y eledema, sino que también afecta a la distribuciónde drogas que se vehiculan con la albúmina. En laespecie felina, es importante recordar los bajosniveles de la enzima glucuronil-transferasa, encar-gada de facilitar la excreción de morfina, salicilatosy acetominofeno. Por otro lado, los gatos tienenun sistema acetilador más desarrollado que losperros. Además, la incapacidad del hígado felinode sintetizar arginina y taurina provoca una espe-cial predisposición al desencadenamiento de cua-dros de intoxicación ureica y aparición de lipólisishepática, circunstancia esta última que provoca laincapacidad de metabolización de drogas. Losefectos adversos de la anestesia en la funciónhepática son raramente los hepatotóxicos o coles-táticos; más frecuentemente, se orientan hacia eldaño hepático idiosincrático o el resultado de per-fusión inadecuada.

Sistema nervioso

El principal punto de atención reside en evitar lahipertensión intracraneal y mantener el flujo sanguí-neo cerebral. La pérdida de los mecanismos de auto-rregulación puede deberse a cuadros de isquemiacerebral, hipoxia, hipercapnia, traumas, tumorescerebrales y algunos agentes anestésicos (barbitúri-co, agentes halogenados, óxido nitroso). Las dosalteraciones básicas de la actividad cerebral querevisten interés desde un punto de vista anestésicoson las convulsiones y la pérdida de consciencia. Enel primer caso, debe plantearse compensar el extre-madamente alto gasto metabólico que dichas con-vulsiones suponen para el tejido cerebral, pudiendosufrir anoxia si no se aplican técnicas de oxigenote-rapia. La aparición de crisis no son contraindicativaspara la cirugía ya que la mayoría de los anestésicos

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Fotografía 13. La producción de orina en condiciones normales es de 1-2 ml/kg/h .

reduce la actividad paroxística, de manera que elriesgo de crisis durante la operación es pequeño.Inclusive, anestésicos locales como la lidocaína esta-bilizan las membranas neuronales y disminuyen laexcitabilidad. En los cuadros de pérdida de conscien-cia, es el signo más llamativo y fácil de detectar encaso de hipertensión craneal. Los cuadros de comaindican siempre grave disfunción cerebral.

Ante casos de traumatismos craneoencefálicos, sedebe considerar que el pico de edema cerebral apa-rece 24-48 horas tras el traumatismo desencade-nante, persistiendo durante 96 horas.

La actuación del anestesista en el tratamiento deltrauma craneal comienza inmediatamente tras elingreso del paciente. Mientras en pacientes no coma-tosos asintomáticos, raramente es necesario aplicarterapias específicas para reducir la presión intracrane-al, en pacientes inconscientes, el objetivo principalradica en la disminución de la presión intracraneal.

De forma secundaria, todo el organismo debe serconsiderado de forma global.

Valoración ASA

La Sociedad Americana de Anestesiólogos(American Society of Anesthesiology - ASA) desarro-lló una clasificación de estado físico para permitir alos anestesistas comunicarse entre sí y con los ciruja-nos. Se usa de forma habitual para clasificar a lospacientes tanto en medicina humana como en veteri-naria. Mientras unos autores consideran que conllevauna correlación con el riesgo anestésico y quirúrgico,y que las tasas de complicaciones y de mortalidadestán directamente relacionadas con las categoríasdel riesgo anestésico -aserto sobre el cual se apoyanpara la realización de encuestas de morbimortalidad-otros autores insisten en que esta escala no es unaclasificación de riesgo, aunque admiten su importan-cia a la hora de ayudar a los anestesistas a comuni-carse entre sí y con los cirujanos.

El sistema ASA fue desarrollado en 1941 englo-bando seis clases, aunque posteriormente se añadióuna séptima. La nueva clasificación actualmentevigente fue definida en 1963 con cinco clases, en lacual los grupos de pacientes se definen de formageneral del siguiente modo:

• CLASE IAusencia de alteraciones orgánicas, fisiológicas,

bioquímicas, sistémicas o psicológicas en un pacien-te para el cual se ha programado un procedimientoque involucra un proceso patológico localizado (ej:pacientes sanos-sutura cutánea).

• CLASE IIEnfermedad sistémica leve a moderada. Procesos

patológicos compensados; paciente que no muestrasignos clínicos (ej: cardioisquemia sin alteracioneshemodinámicas).

• CLASE IIIAlteraciones sistémicas graves. Procesos patológi-

cos no compensados (ej: diabetes mellitus).

• CLASE IVAlteraciones sistémicas que ponen en peligro la

vida (ej: piómetra en fase hipotérmica).

• CLASE VPaciente moribundo del que no se espera que

sobreviva en un plazo de 24 horas (ej: infarto masi-vo del miocardio con shock).

• CLASE EEl paciente requiere una operación de emergencia

(se agrega una E a cualquiera de las cinco clasesprecedentes si la intervención a efectuar es unaemergencia) (fotografía 14).

Algunos autores certeramente apuntan hacia ladificultad de estandarizar las diferencias entre lasclases I y II -de forma más frecuente- y entre lasclases II y III como el mayor impedimento para suempleo de forma científica, debido a la diferenteinterpretación de las líneas generales que realizacada anestesista en sus circunstancias particula-res. Aún así, la introducción creciente de dichaescala en la medicina veterinaria presenta múlti-ples ventajas, tanto en la comunicación entrecompañeros veterinarios y clientes como en el tra-bajo diario, permitiendo estandarizar protocolos,estudiar el tipo de pacientes a los que aplicarnuestros servicios, las necesidades más perento-rias de las clínicas, estudios de control de calidadde los centros y demás información relevante.

Consentimiento informado

Una vez detectadas las posibles alteraciones ypatologías del paciente, debe informarse al propie-tario del riesgo anestésico de su mascota.Legalmente, la decisión de someter al paciente auna anestesia y de asumir los riesgos derivados dela misma recae sobre el dueño, debiendo asímismoaceptar el presupuesto o estimación de gastos rea-lizado por el veterinario quien debe revelar los ries-

consulta • 59

Fotografía 14. Un ejemplo típico de los cuadros ASA V E son las dilataciones gástricas-vólvulo, en las cuales la estabilización

del paciente no siempre es posible.

gos más comunes o posibles de presentarse encada caso particular, de modo que una personarazonable pueda tomar una decisión fundamenta-da. Algunos aspectos del tratamiento anestésicose encuentran fuera del ámbito de la experienciacomún, y por consiguiente deben definirse y dis-cutirse explícitamente de forma previa. Deben pre-sentarse alternativas al plan de tratamiento sugeri-do si se hacen necesarias en caso de que el proce-dimiento planificado no sea eficaz o se produzcaun cambio en las circunstancias. Los riesgos infre-cuentes o escasamente asociados al procedimientoa realizar no necesariamente deben ser comunica-dos al propietario, a menos que sean específica-mente requeridos. La información transmitidadebe ser veraz y realista, apoyada en los hallazgosde la valoración y en la experiencia clínica. El con-sentimiento del propietario debe consignarse porescrito, a ser posible de forma explícita y en lamisma ficha clínica, incluyendo la fecha y el DNIdel firmante. Un propietario que se niega a firmarel consentimiento muy probablemente sea uncliente hostil y problemático. Además, el consenti-miento debe especificar así mismo que el firmantees propietario o, al menos, ha sido autorizado porel propietario real para asumir decisiones sobre elpaciente ya que, desde un punto de vista legal, siun cliente no propietario solicita los servicios vete-rinarios y, una vez efectuados, el dueño real seniega a pagar o quiere denunciarlos, sólo la prue-ba escrita de que se está actuando bajo el consen-timiento y aceptación de una persona legalmentecapacitada será aceptada en un juzgado.Recordemos que el artículo 1.902 del Código Civilcontempla como obligatoria la utilización de cuan-tos medios reconozca la ciencia y estén a disposi-ción del veterinario, así como la responsabilidaddel mismo para reparar el daño causado no sólo enla existencia de una acción como en su omisión,siempre que se actúe con culpa o negligencia.Aunque los otros requisitos imprescindibles paraapreciar dicha responsabilidad son la cuantifica-ción económica del daño producido y el nexo cau-sal entre la acción u omisión producida y el resul-tado dañoso, éstos pueden ser fácilmente desarro-llados por un abogado, en el primer caso por lapresentación de una factura que muestre el valordel animal en su compra o por la alegación dedaño moral -cada vez mas aceptada en los tribu-nales-, y en el segundo por la presentación deinformes técnicos favorables a la acusación.Incluso en la resolución favorable de las senten-cias, la implicación en un proceso judicial conllevala pérdida de tiempo y dinero, el desprestigio pro-fesional por la acción de rumores y el impacto psi-cológico que en su conjunto soporta el profesionalimplicado, ya de por sí sometido al estrés propiode toda profesión relacionada con la salud y algenerado por su condición de propietario de unnegocio del cual tiene que vivir. ❖

BibliografíaConsulta Difus. Vet. 9 (77):129-130; 2001.

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❶ Respuesta orgánica al traumatismo quirúrgicoLa mayor parte de las anestesias tienen por objeto realizar una intervención quirúrgica

que, como cualquier otro traumatismo, va a desencadenar en el paciente una respuesta ados niveles: a.- General u hormono-metabólica; b.- Local en la zona traumatizada.

La respuesta hormono-metabólica está encaminada a preservar el equilibrio homeos-tático amenazado por el traumatismo.

La respuesta local se dirige a restaurar los daños causados a los tejidos de la zona afec-tada por el traumatismo, bien sea regenerándolos, bien mediante la cicatrización.

Desde el punto de vista anestésico es importante conocer la respuesta hormono-metábolica al stress quirúrgico, dado que en la mayor parte de los pacientes sometidosa anestesia coexistirán las modificaciones propias del estado de anestesia con la respues-ta orgánica al traumatismo quirúrgico.

❷ Estímulos para la respuesta hormonalLos estímulos que desencadenan la respuesta hormonal al traumatismo quirúrgico son de

varios tipos, que se combinan con mayor o menor intensidad según el caso. Son:a.- Estímulos psíquicos cómo el miedo o la ansiedad del animal, enfermo y en un medio extraño.b.- Estímulos tisulares derivados de la destrucción celular, más o menos intensa según la

intervención, que provoca la liberación de serotonina, histamina o bradiquinina.c.- Hipovolemia por hemorragia u otras causas de deshidratación cómo la evaporación, a traves de

las grandes superficies de tejido interno, expuestas al exterior durante la intervención, especial-mente si se abren cavidades corporales (toracotomías, laparotomías) o en heridas extensas.

d.- Estímulos nerviosos, por traumatización de las terminaciones nerviosas de la zona afectada.e.- La pérdida de calor a través de las amplias zonas internas expuestas al medio, a la que

se une una disminución en la producción de calor propia del estado de anestesia.Todo ésto se une al estímulo de los anestésicos y otros medicamentos, con acción direc-

ta sobre el sistema hormonal o sobre el metabolismo. A modo de ejemplo, el éter o eloxido nitroso producen un incremento en la síntesis de ACTH y cortisol, mientras que elhalotano actua directamente sobre la glucemia incrementandola.

Frente a cualquier intervención anestésico-quirúrgica, deberemos minimizar todo loposible estos estímulos. Para ello es importante:

• Un ambiente tranquilo y un manejo adecuado del animal.• Una técnica cuidadosa que dañe lo menos posible los tejidos y las terminaciones nerviosas.• Una buena hemostasia para evitar hemorragias y suero intravenoso durante la intervención

para paliar las pérdidas de sangre y de agua por evaporación. Estas últimas se reducen irrigan-do con SSF las zonas expuestas que, ademas, de esta forma, no se dañan por desecación.

• El SSF ha de estar atemperado con el fin de evitar grandes pérdidas de calor. Por otrolado, el quirófano y sala de recuperación han de estar calientes y/o el animal abrigado.

Todo esto junto con el conocimiento de la reacción que va a tener lugar en el organismodel paciente, nos ayudará a evitar complicaciones. Pasemos a conocer dicha respuesta.

❸ Respuesta hormonal y metabólicaFrente al traumatismo, quirúrgico o no, el organismo pretende mantener su tempera-

tura y el metabolismo de sus células, y se prepara para la huída o la agresión si se sienteamenazado, además necesita reparar los daños ocasionados por el trauma. Para todo ellorequiere una buena fuente de energía (la glucosa) y el oxígeno necesario para quemarla(transportados por la sangre). Por ello, toda la respuesta hormono-metabólica estudiadava encaminada a mantener la glucemia y la volemia.

La respuesta hormonal frente a todos los estímulos mencionados, que constituyen elstress quirúrgico, es la misma que frente a cualquier otro tipo de stress y se basa, sobre-todo, en: Eje hipotálamo-hipofiso-adrenal y Páncreas.

El hipotálamo recibe los estímulos traumáticos via nerviosa y responde produciendo facto-res específicos para la liberación de las distintas hormonas de la adenohipófisis. De este modoquedan conectados los dos sistemas de relación del organismo: el nervioso y el endocrino.

Cómo respuesta al stress traumático el hipotálamo ordena a la adenohipófisis la sínte-sis de GH (hormona del crecimiento) y ACTH (hormona corticotropa). Además, la neu-rohipófisis capta la hipovolemia y produce, en respuesta, ADH (hormona antidiurética).

La GH incrementará la síntesis protéica cómo acción principal en un intento de compen-sar la catálisis proteica producida por el traumatismo.

El ACTH estimulará el cortex adrenal, en especial la producción de glucocorticoides.La ADH tenderá a retener agua a nivel intestinal y del riñón, disminuyendo la diuresis.El cortex adrenal libera, bajo el estímulo del ACTH, glucocorticoides cómo el cortisol,

cuyo objetivo es elevar la glucemia para aportar al organismo una fuente de energía. Paraello actúa favoreciendo la síntesis de glucosa a partir de proteínas y, ante todo, de grasas.La corteza adrenal produce también, con independencia del ACTH, mineralocorticoidescómo la aldosterona. Esta es liberada por acción de la renina producida por el aparatoyuxtaglomerular del riñón cómo respuesta a la hipovolemia. Su efecto es disminuir ladiuresis y retener Na+, mientras se incrementa la eliminación de H+ y de K+. De este modopretende incrementar el líquido extracelular con el fin de mantener la volemia, hecho vitalpara un buen aporte de oxígeno y nutrientes a los tejidos.

La médula adrenal, responde al stress traumático liberando catecolaminas, con efectoscalorígenos e hiperglucemiantes muy rápidos pero poco duraderos, ya que actúan sobre-todo mediante glucogenolisis. A más largo plazo inhiben la secrección de insulina favore-ciendo así el mantenimiento de la glucemia.

El páncreas, por su parte, incrementa su síntesis de glucagón y disminuye la de insuli-na, de modo que tiende también a incrementar la glucemia.

En el tiempo postraumático hay pues, una fase de oliguria, con orina rica en K+ y H+y tendencia a la alcalosis metabólica. Además, aparece la llamada "diabetes traumática"o aumento de la glucemia, a costa, primero del glucógeno, y luego, y puesto que el ani-mal suele estar en ayunas, fundamentalmente, de las grasas almacenadas y, en últimotérmino, de las proteínas musculares. Cuando estos mecanismos de defensa frente al trau-matismo no resultan suficientes o se ven inhibidos, el paciente corre el riesgo de entrar enestado de shock circulatorio.

ANEXO I: STRESS QUIRURGICO

nº ficha VP.OH............. nº ficha consulta................... Nombre del paciente.............................. Fecha.................................

Especie: Canina /Felina/ Otra........... Raza............. ❐ Braquicéfalo Edad.......(Meses)..........(Años)Sexo M/H ❐ castrado. Vacunaciones ❐ Rabia / ❐ Otras ............................... ❐ Desparasitado ❐ Collar antipulgas❐ Partos, último parto................................ ❐ Anestesias/sedaciones anteriores ¿Cuando? ........................Observaciones.............................................................................................................

❐ Procesos anteriores (Hasta 3 meses antes)Cuál Cuándo

❐ Tratamiento/s actual/es

❐ Antecedentes de ataques epilépticos (en cualquier momento de la vida del paciente)Caracter habitual ❑ Tranquilo ❑ Nervioso ❑ Linfático ❑ Violento ❑ ExcitableNivel de actividad normal ❑ Bajo ❑ Medio ❑ AltoAlimentación ❑ Pienso ❑ Latas ❑ Casera ❑ HuesosAptitud ❑ Compañía ❑ Caza ❑ Guarda ❑ Trabajo ❑ Defensa

EXAMEN FÍSICOPulso Femoral ❑ Fuerte ❑ Débil ❑ Impalpable ❑ Filiforme ❑ No coincidenteFrecuencia respiratoria ..............rpm ❐ Jadeo Frecuencia cardiaca ......................lpmT R C > 1 seg / < 1 seg. Temperatura rectal ............ºC Peso ........ KgEngrasamiento ❑ Normal ❑ Delgado ❑ Semiobeso ❑ Caquéctico ❑ ObesoActitud general ❑ Alerta ❑ Deprimido ❑ Letárgico ❑ PostradoMucosas ❑ Normal ❑ Pálidas ❑ Congestivas ❑ Ictéricas ❑ CianóticasHidratación ❑ Normal ❑ Semideshidratado ❑ DeshidratadoAuscultación cardiaca ❑ Normal ❑ Soplo suave ❑ Soplo fuerte ❑ Arritmia (fisiológica / no fisio.)Auscultación pulmonar ❑ Normal ❑ Silencios ❑ Aumento del murmullo ❑ Ruidos anormales.......Aspecto de la piel y el pelo Normal / Anormal.........................................................Palpación abdominal Normal / Anormal...................................................................Alteraciones bucales No/Si...................................................................................Alteraciones nerviosas No/Si................................................................................Palpación ganglios Impalpables /Palpables (tamaño:...............................)

Cuadros Concurrentes (hasta 24 horas antes de la valoración)❑ Secreción Nasal ❑ Disnea ❑ Tos (tipo........) ❑ Mov Vent. anorm. ❑ Epíxtasis❑ Hipersalivación ❑ Vómitos ❑ Diarrea ❑ Estreñimiento ❑ Quemaduras/Abrasión❑ Edemas ❑ Ascitis ❑ PD/PU ❑ Disuria/Anuria ❑ FUS/ETUI ❑ Síncopes❑ Anorexia ❑ Dolor (Moderado / Grave) ❑ Hemorragia ❑ Preñez ❑ Piometra❑ DGV ❑ Torsión Esplénica ❑ Politraumatismo ❑ Traum. craneal ❑ Shock❑ Heridas Tx penetrantes ❑ Neoplasia (tipo.....................) ❑ Otros..................................

Motivo de la valoración ❑ Exploración ❑ Cirugía ❑ Otros.........................Tipo de cirugía ................................................. Cirugía electiva Si/No p Emergencia

ANALITICA❑ Hematología ❑ Bioquímica ❑ Alteraciones en la punción venosa....................................... ❑ Coag. EDTA❑ Urianálisisis ❑ Observación Macroscópica..............................................Glucosa.......... Proteína.......... Densidad.......... Hemoglobina.......... Eritrocitos.......... Leucocitos..........pH.......... Bilirrubina........... Urobilinógeno.......... C. cetónicos.......... Nitritos.......... Otros..........

TECNICAS COMPLEMENTARIAS❑ Electrocardiograma Alteraciones No/SiP....................................................................................................... PQ...................................................................................................QRS................................................................................................ ST....................................................................................................T....................................................................................................... ❑ ESV ❑ Bloqueos - I II III - ❑ Otros......................................❑ Radiología Alteraciones No/Si..............................................................................................................................................................................................................................................................Otros.............................................................................................................. Observaciones...........................................................................................Clasificación ASAExamen Físico + Anamnésis I II III IV V E+ Analítica I II III IV V

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ANEXO II: FICHA DE VALORACIÓN PREANESTÉSICA

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ANEXO III: EJEMPLO DE HOJA INFORMATIVA (puede usarse como plantilla)