VALORACIÓN A LAS GLOSAS POR PRESTACIÓN DE SERVICIOS …

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VALORACIÓN A LAS GLOSAS POR PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD DEL 2012 AL 2013 EN LA EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO DEL MUNICIPIO DE

VILLAVICENCIO

GINA PAOLA BUITRAGO ENCISO

UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA FACULTAD DE CONTADURÍA PÚBLICA

PROGRAMAS DE CONTADURÍA PÚBLICA VILLAVICENCIO

2014

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VALORACIÓN A LAS GLOSAS POR PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD DEL 2012 AL 2013 EN LA EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO DEL MUNICIPIO DE

VILLAVICENCIO

GINA PAOLA BUITRAGO ENCISO

Proyecto de grado como requisito para optar el título de Contador Público Según Acuerdo 008 de 2008

Asesora: OLGA LUCIA BAQUERO SUAREZ

Administradora de Empresas Contadora Pública

Especialista en Alta Gerencia y Economía Solidaria Especialista en Revisoría Fiscal y Control de Gestión

UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA FACULTAD DE CONTADURÍA PÚBLICA


2014

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Nota de aceptación:

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________________________________ Firma del presidente del jurado

________________________________ Firma del jurado

________________________________ Firma del jurado

Villavicencio, 19 de Septiembre de 2014.

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AUTORIDADES ACADÉMICAS

UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA

Dr. CÉSAR AUGUSTO PÉREZ GONZÁLEZ Rector Nacional (E)

Dr. CÉSAR AUGUSTO PÉREZ LONDOÑO Director Académico Sede Villavicencio

Dr. HENRY EMIRO VERGARA BOBADILLA Subdirector Académico Sede Villavicencio

Dr. JOSÉ CURVELO HASSAN Decano Nacional Facultad de Contaduría Pública

Dr. YANETH LOZANO LOZANO Decana Sede Villavicencio Facultad de Contaduría Pública

Dr. MILCIADES VIZCAÍNO GUTIÉRREZ Director Centro de Investigación y Postgrado

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El presente trabajo denominado “VALORACIÓN A LAS GLOSAS POR PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD DEL 2012 AL 2013 EN LA EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO DEL MUNICIPIO DE VILLAVICENCIO”, es responsabilidad de los autores y no compromete a la Universidad Cooperativa de Colombia.

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A Dios por darme la sabiduría y el conocimiento necesario hasta haber realizado tan importante meta personal y profesional. A mis padres por su apoyo y colaboración incondicional. A mi familia por su estímulo y motivación.

Gina Paola Buitrago Enciso.

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AGRADECIMIENTOS La autora agradece a todos y cada uno de las personas que participaron en el proceso. Sin embargo se desea hacer una excepción a los más inmediatos colaboradores. Dra. Olga Lucía Baquero Suarez. Asesor proyecto. A la Empresa Social del Estado del municipio de Villavicencio. Por haber permitido realizar el proceso investigativo. A todos ellos mi gratitud y admiración hasta haber realizado dicho propósito.

La autora.

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CONTENIDO

pág.

INTRODUCCIÓN 13 1. TÍTULO 14 1.1 LÍNEA DE INVESTIGACIÓN 14 1.1.1 Sublínea de investigación. 14 1.1.2 Tema. 14

2. PROBLEMATIZACIÓN 15 2.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 15 2.1.1 Formulación del problema. 16 2.1.2 Sistematización: 17

2.2 OBJETIVOS 17 2.2.1 Objetivo general: 17

2.2.2 Objetivo específicos. 17 2.3 JUSTIFICACIÓN 18 3. MARCO REFERENCIAL 19 3.1 MARCO TEÓRICO 19 3.2 MARCO HISTÓRICO 25

3.3 MARCO GEOGRÁFICO 26 3.4 MARCO LEGAL 30 3.5 MARCO INSTITUCIONAL 32

3.6 MARCO CONCEPTUAL 38 4. DISEÑO METODOLÓGICO 43 4.1 DEFINICIÓN DEL TIPO DE INVESTIGACIÓN 43 4.2 POBLACIÓN Y MUESTRA 43 4.2.1 Población. 43

4.2.2 Muestra. 43 4.3 FUENTES 43 4.3.1 Fuentes Primarias. 43 4.3.2 Fuentes Secundarias. 44

4.4 TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN 44

5. RESULTADOS 45

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5.1 VALORACIÓN DE LAS GLOSAS POR PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD DEL 2012 AL 2013 EN LA EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO DEL MUNICIPIO DE VILLAVICENCIO 45

5.1.1 Análisis e interpretación de la entrevista dirigida al personal del área de facturación. 48

5.2 ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN FINANCIERA ACTUAL FRENTE A LAS GLOSAS EN LA EMPRESA SOCIAL DE ESTADO DEL MUNICIPIO DE VILLAVICENCIO 52

5.2.1 Análisis interpretativo vertical año 2012-2013. 58

5.2.2 Análisis interpretativo horizontal año 2012 – 2013. 59 5.2.3 Interpretación análisis vertical año 2012 vs 2013. 64 5.2.4 Interpretación análisis horizontal año 2012 vs 2013. 65

5.3 DISEÑO DE UN MANUAL DE PROCEDIMIENTOS PARA DAR RESPUESTA A LAS GLOSAS CON PERTINENCIA ADMINISTRATIVA Y MÉDICA 67

5.4 FACTORES QUE INCIDEN EN LOS MOTIVOS DE GLOSAS REALIZADAS POR LAS DIFERENTES INSTITUCIONES 70

5.5 PLAN DE MEJORAMIENTO POR PARTE DE LA EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO DEL MUNICIPIO DE VILLAVICENCIO, PARA DISMINUIR EL RIESGO QUE LAS ENTIDADES A QUIENES SE LES HAYA PRESTADO LOS SERVICIOS DE SALUD GLOSEN LAS FACTURAS DE VENTA 78

5.5.1 Análisis DOFA. 79

5.6 PLAN DE MEJORAMIENTO 81

CONCLUSIONES 85

RECOMENDACIONES 85 BIBLIOGRAFÍA 88

ANEXOS 90

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LISTA DE FIGURAS

pág.

Figura 1. Ubicación de Villavicencio dentro del mapa Colombiano. 26

Figura 2. Dinámica municipio de Villavicencio. 26

Figura 3. Sede administrativa. 27

Figura 4. Mapa de Municipio de Villavicencio por Comunas. 28

Figura 5. Organigrama Empresa Social del Estado. 36

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LISTA DE CUADROS

pág.

Cuadro 1. Objetivos y procedimientos que regulan las auditorias financieras 21

Cuadro 2. Ubicación de los centros de salud ESE Municipal. 29

Cuadro 3. Recurso Humano de la ESE Municipal 2014. 37

Cuadro 4. Comparativo valoración de la glosa vigencia 2012 vs 2013. 46

Cuadro 5. Comparativo valor de liquidación de servicios vs valor glosa año 2012-2013. 47

Cuadro 6. Balance General Clasificado. 53

Cuadro 7. Estado De Actividad Financiera, Económica y Social. 62

Cuadro 8. Comparativo valoración por evento vs UPC año 2012 -2013. 72

Cuadro 9. Fecha de radicación de las facturas con cada entidad. 74

Cuadro 10. Plan de mejoramiento. 82

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LISTA DE ANEXOS

pág.

Anexo A. Manual único de glosas, devoluciones respuestas unificación 91

Anexo B. Formato de entrevista 110

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INTRODUCCIÓN El presente trabajo denominado “Valoración a las glosas por prestación de servicios de salud del 2012 al 2013 en la Empresa Social del Estado del Municipio de Villavicencio”, es importante si se tiene en cuenta que la realización del mismo permitirá a través de los resultados obtener toda la información que relacionan la valoración de las glosas e información contable, para la toma de decisiones empresariales. En el marco de referencia se establecen todas las teorías que muestran un nuevo modelo de auditoría financiera, objetivos y procedimientos de la misma, valoración de riesgo, valoración de glosas; una reseña histórica sobre la Empresa Social del Estado del Municipio de Villavicencio; la ubicación geográfica del proyecto investigativo; los aspectos legales, que le son propios al objeto de investigación, y todos los aspectos que atañan a lo institucional de la organización en estudio. Los objetivos del trabajo conllevan a valorar las glosas por prestación de servicios de salud del 2012 – 2013 en la Empresa Social del Estado del Municipio de Villavicencio. De igual manera analizar la situación financiera actual frente a las glosas, diseñar el manual de procedimientos para dar respuesta a las glosas, identificar los factores que inciden en los motivos de glosas. La estructura del trabajo, está conformada por: título y línea de investigación, problematización, planteamiento, formulación, sistematización, objetivos y justificación. Incluye marco referencial (teórico, histórico, geográfico, legal, institucional y conceptual), diseño metodológico, resultados, conclusiones, recomendaciones, bibliografía y anexos. La metodología aplicada correspondió a la investigación descriptiva.

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1. TÍTULO

VALORACIÓN A LAS GLOSAS POR PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD DEL 2012 AL 2013 EN LA EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO DEL MUNICIPIO DE VILLAVICENCIO

1.1 LÍNEA DE INVESTIGACIÓN Pensamiento contable en Colombia.

1.1.1 Sublínea de investigación. La información contable en la toma de decisiones empresariales. 1.1.2 Tema. Valoración de las glosas.

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2. PROBLEMATIZACIÓN 2.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Teniendo en cuenta que la conceptualización de las glosas son objeciones a las facturas de venta presentadas por las Instituciones Prestadoras de Servicio de Salud (IPS), originadas por las inconsistencias detectadas en la revisión de las facturas de venta y sus respectivos soportes realizadas por las entidades con quienes se haya celebrado contrato de prestación de servicios de salud tales como: Empresas Promotoras de Salud (EPS), administradoras del régimen subsidiado (ARS), compañías de seguros, direcciones seccionales de Salud y otras IPS, los cuales están determinados Decreto 4747 de 2007 expedida por el Ministerio de Salud y Protección Social. Por tanto, cuando en una factura de venta se presentan inconsistencias en lo que respecta a su prestación, consolidación, aplicación de tarifas, cobertura de servicios, entre otros, la institución contratante devolverá la cuenta a la IPS, para su corrección y los prestadores de servicio de salud, tendrán la obligación de aclarar o corregir las observaciones y dar respuestas a la misma dentro de un plazo establecido. En la Empresa Social del Estado del Municipio de Villavicencio, se viene presentando dificultades por concepto de las glosas, debido a las siguientes causas:

Documentos sin diligenciar o mal diligenciados.

Documentos enmendados.

Inconsistencias en los soportes anexos 2 (informe de la atención inicial de urgencias) y 3 (los procedimientos que se realizan en la atención de urgencias).

Cobros sin la comprobación de los derechos de usuario, tarjeta, cédula, carné.

Falta de información estadística.

Errores en las liquidaciones, tarifas mal aplicadas, sumas mal realizadas.

Falta de la relación de pacientes.

Falta de documentos.

Prestación de servicios adicionales a los establecidos en el contrato.

Falta de pertinencia técnico científico entre diagnóstico y procedimientos realizados o servicios prestados.

Documentos sin firma del paciente. Las causas anteriormente mencionadas, conllevan a las siguientes consecuencias:

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El estado de la cartera sube, ya que no se realizan los pagos ágiles y oportunos por parte de las entidades correspondientes.

Que no reconozcan los valores de los pagos a la empresa que presta el servicio, y por ende se vea afectada en sus ingresos.

Las facturas devueltas podrán ser enviadas a la entidad responsable del pago una vez el prestador del servicio de salud subsane la causal de devolución, respetando el periodo establecido para la recepción de facturas. De igual manera vencidos los términos y en el caso de que persista el desacuerdo se acudirá a la Superintendencia Nacional de Salud en los términos establecidos por la Ley.

Otra consecuencia, es la relacionada con el Decreto 4747 de 2007 y que en su artículo 24, que hace alusión, “reconocimiento de intereses.En el evento en que las devoluciones o glosas formuladas no tengan fundamentación objetiva, el prestador de servicios tendrá derecho al reconocimiento de intereses moratorios desde la fecha de presentación de la factura o cuenta de cobro, de conformidad con lo establecido en el Artículo 7° del Decreto Ley 1281 de 2002. En el evento en que la glosa formulada resulte justificada y se haya pagado un valor por Los servicios glosados, se entenderá como un valor a descontar a título de pago anticipado en cobros posteriores. De no presentarse cobros posteriores, la entidad responsable del pago tendrá derecho a la devolución del valor glosado y al reconocimiento de intereses moratorios desde la fecha en la cual la entidad responsable del pago canceló al prestador”1.

Frente a esta problemática, sería conveniente la valoración a las glosas por prestación de servicios de salud en la Empresa Social del Estado del Municipio de Villavicencio, la cual conlleva a que se tomen medidas antes de enviar las facturas a las entidades, en donde el área de Auditoría médica revisa las facturas de ventas para que no haya riesgo de devolución; sin embargo, en caso de llegar a ser devuelta la factura de venta, se le da respuesta dentro de los 30 días hábiles siguientes a la presentación de la misma con todos sus soportes, formulando y comunicando a los prestadores de servicios de salud, las glosas a cada factura con base en la codificación y el alcance definido en el manual único de glosas, devoluciones y respuestas. 2.1.1 Formulación del problema. ¿Identificar los factores que influyen en los motivos de las glosas por prestación de servicios de Salud del 2012 al 2013 en la Empresa Social del Estado del municipio de Villavicencio para así realizar la valoración correspondiente?

1 Decreto 4747 de 2007. Artículo 24. Reconocimiento de intereses.

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2.1.2 Sistematización: ¿Qué efectos producirá al analizar la situación financiera actual frente a las glosas en la Empresa Social de Estado del Municipio de Villavicencio? ¿Se encuentran definidos los procedimientos para dar respuestas a las glosas con pertinencia administrativas y médica? ¿Cómo identificar los factores que inciden en los motivos de glosas realizadas por las diferentes instituciones? ¿Al presentar un plan de mejoramiento por parte de la Empresa Social del Estado del Municipio de Villavicencio se disminuye el riesgo que las entidades a quienes se les haya prestado los servicios de salud glosen las facturas de venta? 2.2 OBJETIVOS 2.2.1 Objetivo general. Valorar las glosas por prestación de servicios de salud del 2012 al 2013 en la Empresa Social del Estado del municipio de Villavicencio. 2.2.2 Objetivo específicos.

Analizar la situación financiera actual frente a las glosas en la Empresa Social del Estado del municipio de Villavicencio.

Diseñar el manual de procedimientos para dar respuestas a las glosas con pertinencia administrativas y médica.

Identificar los factores que inciden en los motivos de glosas realizadas por las diferentes instituciones.

Presentar un plan de mejoramiento por parte de la Empresa Social del Estado del municipio de Villavicencio se disminuye el riesgo que las entidades a quienes se les haya prestado los servicios de salud glosen las facturas de venta.

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2.3 JUSTIFICACIÓN El presente proceso investigativo, busca contribuir en la interpretación de las devoluciones y respuestas de estandarización, codificación y aplicación de cada uno de los posibles motivos de glosas y devoluciones; de igual manera identificar las respuestas que los prestadores de servicios de salud den a las mismas, para contribuir en agilizar los procesos de auditoría de forma eficaz y efectiva, como también establecer procedimientos sobre las glosas en materia. El trabajo es importante, si se tiene en cuenta que con la valoración a las glosas por prestación de servicios de salud durante el periodo 2012 al 2013 en la Empresa Social del Estado del municipio de Villavicencio, contribuye a la consolidación financiera para que propenda por el desempeño institucional de los responsables de los procesos. Es decir, establecer una mejor y mayor organización que permita gestionar la ESE, mediante el dominio de sus planes, actividades y procesos, implantando y desarrollando mecanismos que hagan efectivo el control, con respecto a las glosas por prestación de servicios, y se establezca responsabilidad de cumplir con la exigencia legal y además, controlar internamente mediante la estandarización de la organización. Por consiguiente, se busca valorar las glosas administrativa y de pertinencia médica por la prestación de servicios de las vigencias 2012 al 2013 en la ESE Municipal de Villavicencio; teniendo en cuenta la normatividad vigente para cumplir con los requisitos como son los soportes o los formatos que sustentan el recobro ante Fosyga; es decir, aquellos requisitos que no afectan la certeza de la prestación del servicio de salud no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud -POS y el pago del prestador del servicio según lo contemplado en el Decreto 347 del 2013 expedido por el Ministerio de Salud y Protección Social. Con la realización del presente trabajo se beneficia la Empresa Social del Estado del municipio de Villavicencio, las entidades contratantes y servicios de salud en cumplimiento a las disposiciones legales vigentes. El aporte que se genera para la Universidad Cooperativa de Colombia, conlleva a que se tenga para todas las personas que deseen abordarla, y de esa manera se tenga claro su procedimiento administrativo y contable de las glosas, las causas y consecuencias más comunes, tramites, devoluciones y respuestas a las mismas. No sobra indicar, que el proceso investigativo está basado en la normatividad legal vigente que hace referencia al tema de las glosas, su trámite, devolución, autorización, objetivo, elemento de codificación y conceptos generales y específicos de la misma.

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3. MARCO REFERENCIAL 3.1 MARCO TEÓRICO Nuevo modelo de auditoría financiera2. El enfoque de la auditoria mediante de los nuevos esquemas de revisión, atestación y aseguramiento, la internacionalización de las normas y la globalización, así como las crisis conocidas y publicitadas de la Enrom, WorldCom, Xerox y otras que llevó a la desaparición de una Firma de Auditores como fue la de Arthur Anderson y las soluciones tomadas de manera rápida, en especial en los EE.UU. como fue la expedición casi unánime del Congreso de dicho país para expedir la Ley Sarbanes - Oxley en el 2002, llevando a cambiar los métodos de aplicación de muestreo o pruebas selectivas al enfoque estricto de una profunda evaluación de riesgos. Cambio de modelo básico de auditoría. Los cambios se basan mediante unión de los diferentes emisores de normas de auditoría a nivel americano y de las internacionales (S.A.S., N.I.A. y otros), llevando a un cambio radical del modelo de certificación3 de los estados financieros por parte de la administración, adquiriendo un mayor compromiso con el público en general en el sentido que los estados financieros están libres de irregularidades y que en los mismos se incluyen todas las aserciones y revelaciones requeridas por las Normas Nacionales o Internacionales. Dentro de los cambios hacia el auditor, se promueve que se cumplan con gran cuidado las normas de ética profesional y en especial aquellas que tienen que ver con la amenaza de la independencia del auditor. Para el efecto, se han propuestos estándares internacionales de auditoría denominados ISA con cambios significativos para mejorar los estándares y la orientación sobre el desempeño de los auditores al realizar las auditorías, refiriéndose principalmente los cambios hacia al núcleo central de la auditoría, como es la de la valoración que hace el auditor sobre el riesgo de los estados financieros podrían estar equivocados, y la manera como el auditor diseña el resto de la auditoría para proveer una respuesta de auditoría efectiva frente a los riesgos identificados. Como conclusión del cambio, se incorpora en la auditoría de los estados financieros, la administración del riesgo.

2BLANCO LUNA, Yanel. MANTILLA B. Samuel. Auditoría de estados financieros. Cambio en su

modelo básico. Septiembre de 2010. p 8. 3Ley 222 de 1995 se estableció obligatoriamente al Representante Legal y al Contador Privado de

la empresa a Certificar los hechos de Existencia, Integridad, Derechos y Obligaciones, Valuación, Presentación y Revelación enmarcados en las normas contables, en un documento denominado "Certificado de los Estados Financieros Básicos".

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El examen de los estados financieros (y de otra información financiera) con el fin de expresar una opinión profesional, sigue igual, lo que cambia es que se proponen nuevos requerimientos y se expande la orientación para enriquecer la implementación del modelo de riesgo de auditoría, llevando a que el auditor debe lograr un conocimiento profundo y técnico del negocio de su cliente. Entre los cambios más significativos que proponen los ISAS y que llevaría a cambiar el trabajo de los auditores, serían: 1. Se requiere que el auditor obtenga un entendimiento enriquecido sobre el

negocio de su cliente. 2. Se requiere que el auditor haga valoraciones del riesgo en todos los casos. 3. Se requiere que el auditor vincule los riesgos identificados y los procedimientos

de auditoría. Se requiere que el auditor documente asuntos específicos. Objetivos y principios que gobiernan una auditoría 4 .El direccionamiento estratégico de las entidades, la administración de riesgos que de ello se deriva y el papel que juega el auditor, son los elementos más importantes que incorpora el nuevo enfoque de una auditoría financiera. Las entidades buscan estrategias para lograr sus objetivos, y dependiendo de la naturaleza de sus operaciones e industria, del entorno regulador en que operan, y de su tamaño y complejidad, enfrentan una diversidad de riesgos de negocio. La administración es responsable de identificar tales riesgos y por responder por ellos, sin embargo no todos los riesgos se relacionan con la preparación de los estados financieros; debe clarificarse que el auditor deberá preocuparse principalmente por aquellos riesgos que pueden afectar los estados financieros de la entidad. Objetivos y procedimientos que regulan una auditoría financiera. De acuerdo a las nuevas Normas Internacionales de Auditoría estableció normas y lineamientos sobre el objetivo y los principios generales que rigen una auditoría de estados financieros, así:

4ISA 200 se adiciona con la administración del riesgo.

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Cuadro 1. Objetivos y procedimientos que regulan las auditorias financieras

Fuente: Yanel Blanco Luna, 2010.

Los cambios que establecen los estándares de auditoría no modifican los objetivos y principios que regulan una auditoría financiera, que son los que se presentan en el cuadro anterior, sino que lo adicionan en cuanto a que el auditor obtiene y evalúa evidencia de auditoría con el fin de obtener aseguramiento razonable5sobre si los estados financieros ofrecen un punto de vista verdadero y razonable (o

5CEPEDA, Alonso Gustavo. Auditoría de control interno. Editorial McGraw-Hill. Bogotá, D.C.,

Colombia. 1999, p.18 El concepto de aseguramiento razonable reconoce que existe un riesgo de que la opinión de auditoría sea inapropiada; cuando los estados financieros estén declarados equivocadamente de manera material, lo que se conoce como "riesgo de auditoría".

Es hacer posible el auditor expresar una opinión sobre si los estados financieros

están preparados, respecto de todo lo sustancial, de acuerdo con un marco de

referencia para informes financieros identificado.

La opinión del auditor aumenta la credibilidad de los estados financieros, el

usuario no puede asumir que la opinión es una seguridad en cuanto a la futura

viabilidad de la entidad ni garantiza la efectividad o eficiencia con que la

administración ha conducido los asuntos de la entidad.

- Independencia

- Integridad

- Objetividad

- Competencia profesional y debido cuidado Confidencialidad

- Conducta Profesional

- Normas Técnicas

- Conducir una auditoría de acuerdo a las Normas Internacionales de

Auditoría

- Planear y desempeñar con una actitud de escepticismo profesional

reconocido que pueden existir circunstancias que causen que los estados

financieros estén sustancialmente representados en forma errónea.

Alcance de una

auditoría

Se refiere a los procedimientos de auditoría considerados necesarios en las

circunstancias para lograr el objetivo de auditoría.

Certeza Razonable

Es la acumulación de la evidencia de auditoría necesaria para que el auditor

concluya que no hay representaciones erróneas sustanciales en los estados

financieros tomados en forma integral.

Responsabilidad

por los Estados

Financieros

El auditor es responsable de formar y expresar una opinión sobre los estados

financieros, y la responsabilidad de preparar y presentar los estados financieros

es de la administración de la entidad. La auditoría de los estados financieros no

releva a la administración de sus responsabilidades.

Principios generales

de una auditoria

(Código de Ética)

Objetivos de una

auditoria

El auditor deberá

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están presentados razonablemente, en todos los aspectos materiales) de acuerdo con la estructura aplicable de presentación de reportes financieros. El auditor debe planear y desempeñar la auditoría para reducir el riesgo de auditoría para reducir el riesgo de auditoría a un nivel bajo aceptable, incorporando un sistema de administración de riesgos, bajo una nueva definición de lo que se debe entender como riesgo de auditoría como "una función del riesgo de declaraciones equivocadas materiales pertenecientes a los estados financieros, o simplemente, el riesgo de declaración equivocada material". Es decir, que dentro de la administración de riesgos de la administración se debe incluir el riesgo de que la información contenida y las expresiones y métodos utilizados para su presentación y revelación, tengan equivocaciones materiales, no siendo suficiente que el auditor detecte o valore los riesgos, sino que tiene que aplicar unos procedimientos que le permitan reducir el riesgo de auditoría a un nivel bajo aceptable, es decir, que no debe confiar íntegramente en la administración de riesgos de la dirección de la empresa sino que debe efectuar su propia revisión y evaluación enfocada a la detección del riesgo, involucrando en la planeación y desarrollo de su trabajo un "direccionamiento estratégico". Valoración de los riesgos de declaración equivocada material. De acuerdo a los diferentes factores enunciados atrás, incluyendo su control interno, el auditor debe programar y desarrollar los siguientes procedimientos de valoración de riesgos: 1. Indagaciones a la administración y a otros al interior de la Entidad. 2. Procedimientos analíticos. 3. Observación e inspección. 4. Otros procedimientos que considere apropiados para el efecto. Para valorar los riesgos de declaración equivocada material a nivel de estado financiero, y a nivel de aserción para clases ce transacciones, saldos de cuenta y revelaciones, debe tener en cuenta los siguientes pasos6:

Identificar los riesgos considerando la entidad y su entorno, incluyendo los controles internos que se relacionan con los riesgos, y considerando las clases de transacciones, saldos de las cuentas y revelaciones contenidas en los estados financieros.

Relacionar los riesgos identificados que puedan conducir a equivocación a nivel de aserción.

Considerar si los riesgos son de una magnitud que podrían derivar en una declaración equivocada material de los estados financieros.

6BLANCO LUNA, Yanel. MANTILLA B. Samuel. Auditoría de estados financieros. Cambio en su

modelo básico. Septiembre de 2010. p 15.

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Considerar la probabilidad de que los riesgos deriven una declaración equivocada material de los estados financieros.

Dentro de los riesgos identificados por el auditor, se deben identificar, aquellos que se consideran significativos, adicionando los de esa misma característica, que haya detectado la administración de riesgos por la dirección de la empresa, dedicando atención especial a los primeros y realizando para los segundos, una evaluación del diseño de los controles de la entidad, incluyendo los procedimientos relevantes, asegurando si ellos han sido implementados, y sobretodo ejerciendo un juicio de la cantidad de asuntos de dichos riesgos significativos, teniendo en cuenta que normalmente esa clase de riesgos se derivan del "negocio" y de transacciones no rutinarias o de estimaciones contables de juicio, incluyendo principalmente los siguientes:

Si el riesgo es un riesgo de fraude.

La probabilidad de ocurrencia del riesgo.

La probable magnitud de la declaración equivocada material y la posibilidad de que el riesgo pueda dar origen a declaraciones equivocadas múltiples.

Si el riesgo se relaciona con desarrollos recientes significativos de tipo económico, contable u otro y, por consiguiente, requiere atención específica.

La complejidad de las transacciones significativas con partes relacionadas.

El grado de subjetividad en la medición de la información financiera relacionada con el riesgo.

Si el riesgo implica transacciones significativas que están por fuera del curso normal de los riesgos de la entidad, o que de alguna otra manera parece ser Inusual dado el entendimiento que el auditor tiene de la entidad y su entorno.

Para lo cual, se exponen ejemplos que se han venido presentando en empresas del sector de la salud, específicamente en:

“La clínica DIME Neurocardio vascular de la ciudad de Cali, institución del sector privado que fue abierta al sector salud hace 3 años; en donde se prestan servicios de alto costo a todas las entidades del sector salud, tanto a empresas promotoras de salud como a instituciones prestadoras de servicios siendo esta una prestadora de servicios, debe generar la facturación para poder cobrar todos los servicios médicos que se han prestado, radicando las cuentas de acuerdo a la normatividad que reglamenta el sistema de salud. Durante el procedimiento de radicación de cuentas presenta los mismos inconvenientes que afectan a todas las instituciones: glosas sobre la facturación de las cuentas de cobro por que los trámites normativos en la prestación de los servicios no se realizan adecuadamente. Estas glosas podemos agruparlas en dos grandes grupos: las generadas por el personal administrativo de la clínica y las generadas por el personal

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operativo de la clínica (asistenciales). Son estas últimas glosas sobre las cuales se realizó el trabajo de campo. Se seleccionaron las glosas operativas (de los profesionales de la salud) que hicieron los auditores de las instituciones de aseguramiento solamente sobre el servicio de internación (hospitalización) durante el período de octubre a diciembre de 2009. Los registros fueron tomados con permiso de la dirección de la clínica y se cuenta con copia de estos para su revisión”.

Como también se tiene la EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO DEL DEPARTAMENTO DEL META ESE SOLUCIÓN SALUD. La ESE SOLUCIÓN SALUD presenta una situación presupuestal deficitaria en $170.654 miles generado por la adquisición de compromisos superiores a los ingresos. Para tal fin, se seleccionó una muestra de 21 facturas, con glosas por valor de $336.703 miles, expedidas durante los periodos 2007 y 2008 a favor de la Empresa promotora de salud Caracolí EPS-s y que fueron objeto de conciliación según actas del 16, 17 y 18 de febrero de 2009. Cabe indicar que se seleccionó Cajacopi EPS-s, toda vez que del saldo de la cuenta glosas no subsanables ($1.107.020 miles), el 89,7% ($973.702 miles) correspondientes a esta EPS. Donde se evidencia con claridad que:

La entidad realizo las operaciones contables utilizando las cuentas establecidas para tal fin por la Contaduría General de la Nación.

El 100% de las glosas corresponden a mayor valor cobrado por carnetizados. Lo que significa que la ESE facturo sobre la población que los municipios aseguraron a Cajacopi EPS-s y no sobre la población carnetizada por la EPS-S, esta misma observación fue hecha en el informe de auditoría realizado al municipio de Puerto Gaitán y la ESE solución Salud vigencia 2007.

Teniendo en cuenta que la muestra antes seleccionada corresponde a facturas expedidas antes del año 2009 y con el fin de verificar si durante esta vigencia continuaron presentándose glosas como consecuencia de mayores valores cobrados por carnetización, se tomó muestra de facturas expedidas a favor de Cajacopi EPS-S durante la vigencia antes mencionada.

Para verificar dicha situación se seleccionaron 49 facturas con glosas (mayor valor cobrado por carnetizados) registrados en la cuenta de orden 833003 plan subsidiado de salud POSS-EPS por valor de $ 341.911 miles. El hecho de encontrar glosas por este mismo concepto durante la vigencia 2009, indica que persisten las deficiencias presentadas en los años 2007 y 2008 por parte del

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personal de los centros de salud de la ESE en la aplicación de procedimientos de facturación señalada en informes de esta Contraloría. El registro de las cuentas de glosas no significa que sea una glosa subsanable, Pero si existe un alto riesgo de pérdida de acuerdo al comportamiento de las conciliaciones de glosas. Sin embrago cabe aclarar que cartera hace el procedimiento establecido para que las glosas evidenciadas logren solucionarse y recibir el pago al fin, de las cuentas anteriormente glosadas, ya que en momentos la empresas que sufren de glosas en las cuentas, se perjudican porque su cartera aumenta y deben ellos seguir cubriendo gastos que son necesarios para el funcionamiento de la misma. Por esa razón es importante realizar el procedimiento de cada área de la mejor forma para que cada día disminuyan la presencia de glosas en las cuentas y si eso sucede solucionarlo lo más rápido con sus respectivos soportes para así luego realizar el cobro correspondiente y no perjudicar la cartera de la empresa. 3.2 MARCO HISTÓRICO El día 12 de agosto de 1996, mediante Acuerdo 045 El Concejo Municipal de Villavicencio crea la Empresa Social del Estado del municipio de Villavicencio, entendida como una entidad pública, descentralizada del orden municipal y dotada tanto de personería jurídica como de patrimonio propio y autonomía administrativa7. Tres años más tarde, el día 01 de enero de 1999, con jurisdicción en todo el territorio del municipio de Villavicencio, inicia su funcionamiento en el quinto piso del Edificio Alcaldía Municipal de Villavicencio, Calle 40 No. 33 - 64, encargada de producir servicios de salud y garantizar la atención en los puestos de salud habilitados para entonces: Esperanza, Recreo, Porfía (24 horas), Américas, Popular, Porvenir, San José y 12 de Octubre (8 horas). El Estado Colombiano ha emitido normatividad en el fortalecimiento de la depuración y creación de Comités de Sostenibilidad Financiera para las Entidades del Estado a través de la Contaduría General de la Nación cada año por ello se realizan los envíos de la información financiera a este Ente, quien da los lineamientos establecidos para un adecuado manejo de las facturas de venta. Así mismo, con el presente trabajo aplicativo se tiene en cuenta los servicios que la ESE Municipal de Villavicencio ha facturado a las diferentes ARS y que actualmente se conocen como EPS-s, EPS, SOAT, Alcaldía de Villavicencio, entre otras.

7EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO DEL MUNICIPIO DE VILLAVICENCIO. 2013.

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Con la Ley 100 de 1993, se creó un Sistema General de Seguridad Social en Salud Integral en Colombia, dando la posibilidad a los diferentes entes territoriales de organizar e implementar los mecanismos para la prestación de servicios de salud dentro de su territorio, fue así como el municipio de Villavicencio mediante el Acuerdo Municipal No. 045 del 12 de agosto de 1996, creó la E.S.E Municipal de Villavicencio.

3.3 MARCO GEOGRÁFICO En este aporte se destaca la localización donde se llevó a cabo el proceso investigativo Figura 1. Ubicación de Villavicencio dentro del mapa Colombiano.

Fuente: Buscador de googlemaps.

Figura 2. Dinámica municipio de Villavicencio.

Fuente: Alcaldía de Villavicencio. 2013.

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Figura 3. Sede administrativa.

Fuente: Empresa Social del Estado. 2013.

La Empresa Social del Estado del municipio de Villavicencio ubicada en la Carrera 42 No. 33-24 barrio Barzal Alto en la ciudad de Villavicencio, departamento del Meta, ubicada en el Piedemonte de la Cordillera Oriental, en la margen derecha del río Guatiquía; en donde se localiza a una altura de 467 m y su temperatura es de 27 C de promedio y la distancia que la separa de Bogotá es de 126 km. La ciudad fue fundada en el año 1842 con el nombre de Gramalote, situada en el sector noroccidental del departamento del Meta históricamente ha sido paso obligado para los comerciantes y ganaderos que se desplazan de los llanos al altiplano en los Andes. La economía se basa en la producción agrícola, centrada en el cultivo del arroz, en la ganadería extensiva y en el comercio, ya que abastece de productos industriales a la región de los Llanos Orientales.

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Figura 4. Mapa de Municipio de Villavicencio por Comunas.

Fuente. Gobernación del Meta. Secretaría de Planeación y Desarrollo Territorial. 2010.

La Comuna 1: Comprende barrios Nueva Granada, Rondinela, Galán, Chapinerito Alto y Bajo, Los Cerezos, La Campiña, Catalana, El Poblado, Doce de Octubre, Santa Josefa, El Recuerdo, Manaure, Panorama, El Triunfo, Caudal, El Prado, Virrey, La Grama, El Rosal, Emporio y la Victoria. Comuna 2: Comprende los barrios Nueva Andalucía, Centro, la Salle, las Colinas, Azotea, San Fernando, Barzal Alto y Bajo, Maizaro, Villaflores, Siete de Agosto, Buque, Trapiche, Villa María, Villacentro, Camoa, Balatá, Los Pinos, Bonanza, Villa Codem, San José, Balcones de Toledo, Sansoucí. Comuna 3: Comprende los barrios Brisas del Guatiquía, Las Delicias, Villa Julia, San Isidro, Santa Inés, El Porvenir, San Gregorio, Gaitán, Veinte de Julio, Las Ferias, Antonio Ricaurte, Industrial, La Vainilla, Santander, La Lambada .

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Comuna 4: Comprende los barrios Villa Suárez, El Paraíso, Florencia, la Ceiba, Jordán, Santa Helena, El Bambú, Madrigal, La Bastilla, Seis de Abril, Santa Martha, Antonio Villavicencio, Morichal, San Luís, El Recreo, La Desmotadora, Venecia, Cedritos, Covisán, Calamar, El Cedral y Villa Fabiola. Comuna 5: Comprende los barrios Popular, Dos Mil, Olímpico, Villa Ortiz, Camelias, Cataluña, Bello Horizonte, Nueva Floresta, Estero, Bochica, Ariguani, Vizcaya, Hacaritama, Villa Melida, Aguas Claras, Danubio, Doña Luz, Remanso, Menegua y Buenos Aires. Comuna 6: Comprende los barrios Pastrana, Caney, Simón Bolívar, Macarena, Retiro, Amaral, Canaima, Nuevo Maizaro, Catatumbo, Nogal, San Benito, Guatiquia, Florida, Canta Rana, Nuevo Ricaurte, San Francisco, Brisas del Caney y Sausalito. Comuna 7: Comprende los barrios Esperanza, Paraíso, Cooperativo, Jardín, Cámbulos, La Serranía. La Vega, Comuneros, La Alborada, Villa Bolívar, Rosa Blanca, Villa Humberto, Palmar, Los Centauros, La Rosita, Villa Claudia y Sesquicentenario. Comuna 8: Comprende los barrios Araguaney, Porfía, Las Américas, Playa Rica, Catumare, Montecarlo, La Rochela, Villa Carola, Villa Lorena, El Refugio, Gaicáramo, San Jorge y Ciudadela San Antonio. La Empresa Social del Estado del Municipio de Villavicencio cuenta con los siguientes Centros (Urbano) y Puestos (Rural) de Salud donde se prestan servicios de salud de primer nivel de atención asistenciales los cuales se encuentran habilitados y ubicados tanto en áreas rurales como en urbanas, y con sus respectivos horarios de atención a los usuarios, así: Cuadro 2. Ubicación de los centros de salud ESE Municipal.

Nombre Coordinadora Dirección Teléfono Horario

CENTRO DE SALUD DE MORICHAL

YESENIA ZAMORA Cll 35B Cra 20 ESQUINA

6673875 24H - C.EXT 7AM – 7PM

CENTRO DE SALUD EL PORVENIR

CAROLINA FERNÁNDEZ

Calle 32 N° 24A - 30

6716274 7AM 5PM

CENTRO DE SALUD COMUNEROS

ANA CAROLINA MOJICA

Carrera 29A N° 06 - 09

6706254 7M – 3PM

CENTRO DE SALUD POPULAR

LILIA VILLALOBOS Calle 25 con carrera 13

6657007 7AM – 7PM

CENTRO DE SALUD PORFÍA

Calle 54 N° 44 - 03

6815987 24H - C.EXT 7AM – 7PM

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CENTRO DE SALUD RECREO

CAROLINA FERNÁNDEZ

CALLE 31 CRA 11 No 0

6718235 24H - C.EXT 7AM – 7PM

CENTRO DE SALUD ESPERANZA

YEIMY RODRÍGUEZ CAJIAO

Carrera 12 N° 47B - 03

6679763 24H - C.EXT 7AM – 7PM

CENTRO DE SALUD DOCE DE OCTUBRE

CAROLINA FERNÁNDEZ

Carrera 46 N° 46 - 41 S

6642145 7AM – 3PM

PUESTO DE SALUD LA CONCEPCIÓN

JOHANA PAOLA GARCÍA (JEFE ENCARGADA)

INSPECCIÓN LA CUNCIA

6614100 7AM – 3PM

CENTRO DE SALUD LA RELIQUIA

PAULINA SÁNCHEZ

Manzana 76 casa 04

6614100 7AM – 3PM

CENTRO DE SALUD LA NOHORA


sector 2 casa 52

6614100 7AM – 3PM

PUESTO DE SALUD ALTO POMPEYA


Puesto de Salud Rincón Pompeya

6614100 7AM – 12M Y DE 2PM – 5PM

PROGRAMAS ESPECIALES

KAROL CEPEDA Calle 33 N° 38-51

6626390 6:30 AM – 6:30 PM

CENTRO DE SALUD DE KIRPAS

CAROLINA FERNÁNDEZ

calle 19a este N° 17-18 sur

6602000 7AM – 3PM

PUESTO DE SALUD BUENAVISTA


RURAL 6614100 7AM – 3PM

PUESTO DE SALUD PUERTO COLOMBIA


RURAL 6614100 SEGÚN CRONOGRAMA

PUESTO DE SALUD SANTA TERESA


RURAL 6614100 SEGÚN CRONOGRAMA

Fuente: La autora. 2014.

3.4 MARCO LEGAL Integra los aspectos del orden legal, que le son propios al objeto de investigación: Ley 87 de 1993 “Por la cual se establecen normas para el ejercicio del control interno en las entidades y organismos del Estado”.

Ley 100 de diciembre 23 de 1993, creó el Sistema General de Seguridad Social en Salud Integral en Colombia, dando la posibilidad a los diferentes Entes territoriales de organizar e implementar los mecanismos para la prestación de servicios de salud dentro de su territorio.



































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Decreto 723 de marzo 14 de 1997. Modificado por el Decreto Nacional 50 de 2003, derogado por el artículo 30, Decreto Nacional de 2007. Por el cual se dictan disposiciones que regulan algunos aspectos de las relaciones entre las entidades territoriales, entidades promotoras de salud y prestadores del servicio de salud.

Ley 489 de 1998. Por la cual se dictan normas sobre la organización y funcionamiento de las entidades del orden nacional, se expiden las disposiciones, principios y reglas generales para el ejercicio de las atribuciones previstas en los numerales 15 y 16 del artículo 189 de la Constitución Política de Colombia y se dictan otras disposiciones. Artículo 10. La presente ley regula el ejercicio de la función administrativa, determinar la estructura y define los principios y reglas básicas de la organización y funcionamiento de la Administración Pública.

Ley 42 de 1993 Control Fiscal. Artículo 1. Ley comprende el conjunto de preceptos que regulan los principios, sistemas y procedimientos de control fiscal financiero, de los organismos que lo ejercen en los niveles nacional, departamental y municipal y de los procedimientos jurídicos aplicables, Artículo 3 Son sujetos de control fiscal en el orden territorial los organismos que integran la estructura de la administración departamental y municipal y las entidades de este orden enumeradas en el artículo anterior Ley 134 de 1994. Legislación administrativa, mecanismos de participación ciudadana, por ser una empresa industrial y comercial del Estado le es aplicable. Decreto 50 de enero 13 del 2003. Por el cual se adoptan unas medidas para optimizar el flujo financiero de los recursos del régimen subsidiado del sistema de seguridad social en salud y se dictan otras disposiciones.

Decreto 3260 de 2004. Por el cual se adoptó medidas para optimizar el flujo de recursos en el Sistema General de seguridad social en salud.

Resolución 48 de 2004. Por la cual se dictan disposiciones relacionadas con el control interno contable. Decreto 2200 de 2005. Por el cual dictan otras disposiciones.

Ley 1122 de enero 9 del 2007. Por el cual se hacen algunas modificaciones en el sistema general de seguridad social en salud y se dictan otras disposiciones.

Ley 1438 de enero de 2011 por medio de la cual se reforma el sistema general de seguridad social en salud y se dictan otras disposiciones. Artículo 57. Trámite de glosas. Decreto 4747 de diciembre 7 de 2007. Por medio del cual se regulan algunos aspectos de las relaciones entre los prestadores de servicios de salud y las

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entidades responsables del pago de los servicios de la salud de la población a su cargo y se dictan otras disposiciones. Resolución 3047 del 2008 modificada por la Resolución 1416 de 2009. Manual único de glosas, devoluciones y respuestas.

Decreto 415 de 2011. Hace referencia al giro a la EPS. Ley 1608 enero 2 del 2013. Por medio de la cual se objetan medidas para mejorar la liquidez y el uso de algunos recursos del sector de la salud. Decreto 347 de marzo 4 del 2013. Por el cual se reglamenta el inciso 4 del artículo 11 de la Ley 1608 de 2013, que hace referencia a las glosas administrativas por recobro y reclamaciones.

Resolución 123 de Riesgo de 2010. Por medio de la cual se identifica, analiza,

valora y administra el Riesgo en la Empresa Social del Estado del Municipio de

Villavicencio para el año 2010.

Resolución Orgánica 00544 de Contraloría General de la Nación. Por la cual se

reglamenta la rendición de cuenta, su revisión y se unifica la información que se

presenta a la Contraloría General de la República. Artículo 1.

Acuerdo Municipal No. 045 del 12 de agosto de 1996, creó la E.S.E Municipal de

Villavicencio.

Resolución 4341 de 19 de diciembre de 2012. Por medio de la cual se adiciona y modifica parcialmente la resolución 3047 de 2008 modificada por la Resolución 416 de 2009, expedida por el Ministerio de Salud y Protección Social.

3.5 MARCO INSTITUCIONAL A continuación se ilustra sobre todas las generalidades y características que presenta la Empresa Social del Estado por tratarse de ser la organización seleccionando específicamente para el proceso administrativo, y particularmente al área de contratación. De ahí, que se considera de relevancia la información pertinente, en cuanto sus aspectos corporativos carácter social y del Estado, objetivos, valores éticos, principios orientados, mapa de procesos, estructura organizacional, talento humano que lo conforman y logros institucionales. Es una Empresa Social del Estado, porque:

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Sus ingresos proviene de la venta de servicios de salud de primer nivel de atención.

Está sometida a condiciones de competencia en el mercado de prestación de servicios de salud.

Está organizada internamente de manera gerencial. Tiene carácter social, porque:

Es una empresa que presta servicios de salud.

Trabaja sin ánimo de lucro para sí misma, los servicios que presta generan rentabilidad social y económica para el municipio.

Y es del Estado, porque: su creación y origen de sus bienes y recursos es de carácter Estatal. Misión. La Empresa Social del Estado del municipio de Villavicencio (ESE), tiene como propósito la atención integral de pacientes a través de servicios ambulatorios y hospitalarios de baja complejidad, prestados por un equipo humano idóneo, en condiciones de seguridad, oportunidad y accesibilidad para el paciente, gracias a la tecnología e infraestructura dispuestas para cumplir su objeto social en el marco de la normatividad vigente8. Visión. Para el año 2015 la Empresa Social del Estado del municipio de Villavicencio (ESE), estará prestando sus servicios misionales a la población urbana y rural de Villavicencio en un contexto de eliminación de barreras de acceso, seguridad del paciente y cumplimiento de altos estándares de calidad, con base en el énfasis institucional que se le da a la relación profesional de la salud-paciente-familia. Política de Calidad. En la Empresa Social del Estado del municipio de Villavicencio ESE, nos comprometemos a prestar servicios asistenciales de baja complejidad de manera oportuna, segura y accesible, con personal idóneo comprometidos con la humanización del servicio, infraestructura y tecnologías adecuadas sobre las cuales se gestiona la mejora continua con el ánimo de satisfacer las necesidades y expectativas del paciente y su familia. Objetivos de calidad. Prestar servicios asistenciales de baja complejidad, de manera oportuna, de manera segura, de manera accesible, mantener y mejorar, la idoneidad del personal que presta los servicios asistenciales, la infraestructura instalada para la prestación de los servicios, los equipos biomédicos utilizados para la prestación de los servicios asistenciales, incrementar los niveles de

8EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO DEL MUNICIPIO DE VILLAVICENCIO. 2013.

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humanización en la prestación de los servicios de salud, medir y mejorar la satisfacción de los usuarios. Objetivo general ESE: Prestar el servicio de primer nivel de atención en salud, entendido como servicio público a cargo del Estado y como parte integrante del Sistema de Seguridad Social en salud, en consecuencia y en desarrollo de este objeto contratará y adelantará acciones de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación en salud. Objetivos específicos ESE:

Producir servicios de salud eficientes y efectivos, que cumplan con las normas de calidad establecidas, de acuerdo con la reglamentación que expida para tal propósito.

Garantizar, mediante un manejo gerencial adecuado la rentabilidad social y financiera de la empresa.

Satisfacer los requerimientos del entorno, adecuando continuamente sus servicios y funcionamiento.

Garantizar los mecanismos de participación ciudadana y comunitaria establecidos por la Ley y los reglamentos.

Prestar servicios de salud que la población requiera y que la empresa, de acuerdo con el desarrolló y recursos disponibles pueda ofrecer.

Contribuir al desarrollo social del país mejorando la calidad de vida, y reduciendo la morbilidad, la mortalidad, la incapacidad, el dolor y la angustia evitables en la población usuaria, la medida en que esto esté a su alcance.

Ofrecer a las entidades promotoras de salud y demás personas naturales o jurídicas que lo demanden servicios y paquetes de servicios a tarifas competitivas en el mercado.

Prestar servicios de salud que garanticen de manera óptima las necesidades y expectativas de la población en relación con la promoción, el fomento y la conservación de la salud y la prevención, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad.

Propender por satisfacción de las necesidades esenciales y secundarias de salud de los usuarios a través de acciones organizativas, técnico científicas y técnico administrativas.

Desarrollar la estructura y capacidad operativa de la empresa mediante la aplicación de principios y técnicas gerenciales que aseguren su supervivencia, crecimiento, calidad de los recursos, capacidad de competir en el mercado y rentabilidad social y financiera.

Contribuir a la formación del factor humano del sector.

Impulsar y desarrollar proyectos de investigación para mejorar la calidad en el servicio y la gestión.

Promover la coordinación interinstitucional e intersectorial que permitan un trabajo conjunto con fines de impacto social.

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Todas las demás que se le asignen por la ley y acuerdos expedidos por la junta directiva.

Valores éticos: compromiso, racionalidad y austeridad. liderazgo, lealtad, honestidad, trabajo en equipo , talento humano, mejoramiento de la imagen corporativa, autocontrol, objetividad, responsabilidad, confidencialidad, espíritu de superación, imparcialidad, armonía laboral, creatividad, conocer las leyes y reglamentos, ética.

Valores corporativos: calidad en el servicio, respeto al ambiente, contribución participativa de la entidad, compromiso con el quehacer institucional, gestión ambiental autónoma, honestidad en la actuación.

Principios orientadores: mejoramiento continuo, oportunidad, colaboración, eficiencia, integridad, tolerancia, solidaridad, eficacia, transparencia.

Estrategia ESE:

Lograr una constante y permanente actualización tecnológica en equipos de capacitación del recurso humano para mantenernos activos en el mercado de servicios de salud.

Canalización de la población en riesgo solidariamente con apoyo de las A.R.S.

A partir del diagnóstico de la población, desarrollar programas que permitan cubrir de manera integral las necesidades detectadas.

Realización de campañas de educación a la población objeto, en coordinación con entidades públicas o privadas.

Concientización, sensibilización de los recursos y servicios de salud, tanto al usuario como al empleado.

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Figura 5. Organigrama Empresa Social del Estado.

Fuente: Empresa Social del Estado. 2014.

Com. Historias clínicas

AREA DE PREV. Y PROM.

Contador Tesorera General Prof. Universitario

Cajeros IPS´s Aux. Almacén Aux. Mantenimiento

Aux. Farmacia Aux. Archivo central

Aux- Archivo IPS´s

Conductores

Aux. Serv.GralesAux. Facturación

Aux. Cartera

Recepcion

Programas Especiales Higienista Oral Aux. Tesorería

Promotoras de salud

(vacunación)

Aux. Presupuesto

Aux. Contratación

Almacenista

Médicos Rurales Auditor de PyP Aux. Odontología Aux. Nómina

Aux. laborat.clínico

AREA DE ALMACEN AREA DE CONTABILIDAD AREA DE TESORERIA AREA DE SISTEMAS AREA MNTO Y SERV.GRAL

Médicos Generales Aux. Enfermería Coordinador de PyP Odontólogos Bacterióloga

Com. Estica Médica Com. Farmacia y Terapéutica COPASO Com. Residuos Hospitalarios

AREA MEDICINA AREA COORDINACION IPS´s AREA ODONTOLOGIA AREA LAB. CLINICO AREA ADMINISTRATIVA AREA CAJA

Secretaria Secretaria

Com. Quejas y reclamos Com. Infecciones Intrahospitalaria Comision de personal

Com. Vigilanvia Epidemiológica Com. Archivo Com. Compras

JEFE OFICINA CONTROL

INTERNO DISCIPLINARIO

JEFE OFICINA DE

CALIDAD

Secretaria Secretaria

SUBDIRECTOR CIENTIFICO SUBDIRECTOR ADMINISTRATIVO Y FINANCIERO

EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO DEL MUNICIPIO DE VILLAVICENCIO

ESTRUCTURA ORGANICA

JUNTA DIRECTIVA

REVISORIA FISCAL

GERENCIA

ASESOR JURIDICOJEFE OFICINA

CONTROL INTERNO

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Área de dirección. Conformada por la Junta Directiva, el Gerente y Subgerentes, con el encargo de mantener la unidad de objetivos e intereses de la organización en torno a la misión y objetivos empresariales, identificar la necesidades y expectativas de los usuarios, determinar los mercados a atender, definir la estrategia del servicio, asignar recursos, adaptar normas de eficiencia y calidad controlando su aplicación en la Gestión Institucional y las demás funciones de dirección que exija el normal desenvolvimiento de la empresa. Área funcional de atención al usuario. Está integrada por el conjunto de unidades orgánico funcionales – centros y puestos de salud – encargadas de todo el proceso de producción de prestación de servicios de salud, con sus respectivos procedimientos y actividades, incluyendo la atención administrativa demandada por el usuario, comprende la definición de políticas institucionales de atención, el tipo de recursos necesarios para el efecto, las formas y características de la atención, y la dirección y prestación del servicio. Área administrativa o de apoyo. Comprende las unidades funciones encargadas de ejecutar, en coordinación con las demás áreas procesos de planeación, adquisición, manejo, utilización, optimización y control de los recursos humanos, financieros físicos y de información, necesarios para alcanzar y desarrollar los objetivos de la empresa y realizar el mantenimiento de la planta física y su dotación. Nuestro recurso humano. La entidad para el desempeño de su función social cuenta en la actualidad con el siguiente recurso humano: Cuadro 3. Recurso Humano de la ESE Municipal 2014.

PERSONAL PLANTA COOPERATIVA CONTRATO TOTAL

Asistencial 66 398 13 477

Administrativo 42 120 29 191

TOTAL 108 518 42 668 Fuente: Área de recursos humanos de la ESE Municipal. 2014.

Logros institucionales ESE:

Cambio de la imagen corporativa de la Empresa Social del Estado de Villavicencio.

En cumplimiento con el objeto Misional de la Empresa Social del Estado, se ha ampliado el campo de acción en el servicio, proyectado a la población más necesitada, generándose un impacto social muy significativo en la búsqueda de la calidad de vida de los habitantes de Villavicencio, ejecutando se programas tendientes a educar a la población en pro de la construcción de una cultura de prevención en salud como son:

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Mejoramiento continuo en el clima organizacional, en la búsqueda de cambio de la cultura del control hacia la cultura del autocontrol, apoyado en la concientización del plan estratégico y el trabajo en equipo, fortaleciendo las fuentes de información y su socialización.

Fortalecimiento institucional en: Infraestructura, dotación hospitalaria, apoyados por la Alcaldía.

En cumplimiento del Decreto 2309 del 2002, se está desarrollado un plan de adecuación de las instalaciones apoyados con recursos propios y del Municipio.

Implementación de nuevas estrategias y desarrollo de actividades en la búsqueda de una población saludable en el municipio de Villavicencio.

Certificación en ISO 9001 al proceso de laboratorio clínico en la entidad durante el año 2012.

Gestión asistencial. La Empresa Social del Estado a través de su red prestadora de primer nivel de atención en salud y en la búsqueda de mejorar la calidad de vida de la población más vulnerable, con actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad generando una cultura saludable, teniendo como centro de accionar el núcleo familiar, lo cual redunda en la población de Villavicencio y del Meta, considerando nuestro municipio como punto de referencia de la Orinoquia. 3.6 MARCO CONCEPTUAL ADMINISTRACIÓN DE RIESGOS: conjunto de elementos y procesos que permiten identificar, analizar y valorar los factores internos y externos que generan posibles situaciones de riesgo para gestionarlos o mitigar el impacto de los mismos. (Contaduría General de la Nación. Diccionario de términos de contabilidad, 2010). ANÁLISIS DE ESTADOS, INFORMES Y REPORTES CONTABLES: actividad que corresponde a la lectura que se hace de los estados, informes y reportes contables, con el propósito de concluir sobre la situación, resultado y tendencia de las entidades públicas, desde las perspectivas financiera, económica, social y ambiental, de tal manera que su comunicación sea suficientemente útil para soportar las decisiones relativas a la administración, control y rendición de cuentas de los recursos públicos. (Contaduría General de la Nación. Diccionario de términos de contabilidad, 2010). AUDITORÍA EXTERNA: conjunto de actividades encaminadas a expresar opinión acerca de los estados contables, informes complementarios, u otro tipo de información de la entidad. Estas actividades las realizan personas especializadas,

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contadores públicos o firmas de contadores independientes de la entidad contable pública, según corresponda el objeto de la auditoría, y generalmente van dirigidas hacia usuarios externos. (Contaduría General de la Nación. Diccionario de términos de contabilidad, 2010). AUDITORÍA GUBERNAMENTAL: procesó que evalúa la gestión fiscal de una en-tidad pública o de los particulares que manejan recursos públicos mediante la aplicación articulada y simultánea de diversos sistemas de control. Esta auditoría se hace de acuerdo con las Normas de Auditoría Gubernamental colombianas prescritas por la Contraloría General de la República. (Contaduría General de la Nación. Diccionario de términos de contabilidad, 2010). AUTORIZACIÓN: es la formalización a través de la emisión de un documento o la generación de un registro por parte de la entidad responsable del pago para la prestación de los servicios requeridos por el usuario, de acuerdo con lo establecido entre el prestador de servicios de salud y la entidad responsable del pago. En el supuesto que la entidad responsable del pago no se haya pronunciado dentro de los términos definidos en la normatividad vigente, será suficiente soporte la copia de la solicitud enviado a la entidad responsable del pago, o a la dirección departamental o distrital de salud. (Contaduría General de la Nación. Diccionario de términos de contabilidad, 2010). CONTROL ADMINISTRATIVO: intervención orientada a constatar y asegurar que las actividades y funciones de los organismos y entidades que integran el respectivo sector administrativo se cumplan en armonía con las políticas gubernamentales, dentro de los principios de la ley y de conformidad con los planes y programas adoptados. (Contaduría General de la Nación. Diccionario de términos de contabilidad, 2010). CONTROL FISCAL: función pública ejercida por la Contraloría General de la República y las contralorías departamentales y municipales que consiste en evaluar, en forma posterior y selectiva, conforme a los procedimientos, sistemas y principios que se establecen en la Ley, la gestión fiscal de la administración y de los particulares o entidades que manejen fondos o bienes del Estado en todos sus órdenes y niveles. (Contaduría General de la Nación. Diccionario de términos de contabilidad, 2010). CONTROL INTERNO CONTABLE: proceso que bajo la responsabilidad del repre-sentante legal o máximo directivo de la entidad contable pública, así como de los directivos de primer nivel responsables de las áreas contables, se adelanta en las entidades y organismos públicos, con el fin de lograr la existencia y efectividad de los procedimientos de control y verificación de las actividades propias del proceso contable, capaces de garantizar razonablemente que la información financiera, económica, social y ambiental cumpla con las características cualitativas de confiabilidad, relevancia y comprensibilidad de que trata el Régimen de

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Contabilidad Pública. (Contaduría General de la Nación. Diccionario de términos de contabilidad, 2010). EFICACIA: virtud, actividad, fuerza y poder para obrar. Capacidad para producir el efecto esperado. (Contaduría General de la Nación. Diccionario de términos de contabilidad, 2010). EFICIENCIA: virtud y facultad para lograr un efecto determinado. Relación entre el producto actual y el potencial. Criterio para juzgar la calidad de la producción, basado en el cumplimiento de los plazos, pero no en la calidad del producto. (Contaduría General de la Nación. Diccionario de términos de contabilidad, 2010) EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO: entidad creada por la Nación o por las entida-des territoriales para la prestación de servicios de salud. (Contaduría General de la Nación. Diccionario de términos de contabilidad, 2010) ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD: institución responsable de la afiliación y registro de los afiliados al Sistema de Seguridad Social en Salud. Se encarga también del recaudo de las cotizaciones y su función básica es organizar y garantizar la prestación del plan obligatorio de salud. (Contaduría General de la Nación. Diccionario de términos de contabilidad, 2010). GLOSA: es una no conformidad que afecta en forma parcial o total el valor de la factura por prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la revisión integral, que requiere ser resuelta por parte del prestador de servicios de salud. (Contaduría General de la Nación. Diccionario de términos de contabilidad, 2010). GLOSA ADMINISTRATIVA: es la impuesta por la ausencia de requisitos de forma en los soportes y formatos de los recobros presentados ante el FOSYGA, esto es, aquellos requisitos que no afectan la certeza de la prestación del servicio de salud no incluido en el Plan Obligatorio de Salud (POS)y su pago al proveedor o prestador del servicio. (Contaduría General de la Nación. Diccionario de términos de contabilidad, 2010). GLOSA POR PERTINENCIA (médica): son todas aquellas que se generan por no existir coherencia entre la historia clínica y las ayudas diagnosticas solicitadas o el tratamiento ordenado, a la luz de las guías de atención, o de la sana critica de la auditoria médica. De ser pertinentes, por ser ilegibles los diagnósticos realizados, por estar incompletos o por falta de detalles más extensos en la nota médica o paramédica relacionada con la atención prestada. GLOSAS A LA FACTURACIÓN: objeciones a la facturación presentada por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud IPS, originadas en las inconsistencias detectadas en la revisión de las facturas y sus respectivos

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soportes, las cuales pueden determinarse al interior de la misma institución o por las entidades con las cuales se hayan celebrado contratos de prestación de servicios, tales como Empresas Promotoras de Salud EPS, Empresas Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado, Compañías de Seguros, Fondos de Salud y otras IPS. (Contaduría General de la Nación. Diccionario de términos de contabilidad, 2010).

PAGO POR EVENTO: mecanismo en el cual el pago se realiza por las actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos prestados o suministrados a un paciente durante un período determinado y ligado a un evento de atención en salud. La unidad de pago la constituye cada actividad, procedimiento, intervención, insumo o medicamento prestado o suministrado, con unas tarifas pactadas previamente. (Decreto 4747 de 2007).

PLANIFICACIÓN: principio del sistema presupuestal que prescribe que el Pre-supuesto General de la Nación deberá guardar concordancia con los contenidos del plan nacional de desarrollo, del plan nacional de inversiones, del plan financiero y del plan operativo anual de inversiones. (Contaduría General de la Nación. Diccionario de términos de contabilidad, 2010). PRESTACIÓN DE SERVICIOS: conjunto de actividades que tienen por objeto sa-tisfacer necesidades de un cliente o usuario. (Contaduría General de la Nación. Diccionario de términos de contabilidad, 2010). PRESUPUESTO PÚBLICO: acto soberano de una autoridad pública, mediante el cual se computa o calculan anticipadamente los ingresos y se autorizan los gastos para un período determinado. En términos políticos es la expresión financiera de un programa de gobierno. (Contaduría General de la Nación. Diccionario de términos de contabilidad, 2010). PROCESO DE RESPONSABILIDAD FISCAL: conjunto de actuaciones administrativas adelantadas por las Contralorías con el fin de determinar y establecer la responsabilidad de los servidores públicos y de los particulares, cuando en el ejercicio de la gestión fiscal o con ocasión de esta, causen por acción u omisión y en forma dolosa o culposa un daño al patrimonio del Estado. (Contaduría General de la Nación. Diccionario de términos de contabilidad, 2010). RESPUESTA A GLOSAS Y DEVOLUCIONES: se interpreta en todos los casos como la respuesta que el prestador de servicios de salud da a la glosa o devolución generada por la entidad responsable del pago. (Contaduría General de la Nación. Diccionario de términos de contabilidad, 2010). RIPS: conjunto de datos mínimos y básicos que el Sistema General de Seguridad Social en Salud requiere para los procesos de dirección, regulación y control, y como soporte de la venta de servicio, cuya denominación, estructura y

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características se ha unificado y estandarizado para todas las entidades a que hace referencia el artículo segundo de la Resolución en mención. Los datos de este registro se refieren a la identificación del prestador del servicio de salud, del usuario que lo recibe, de la prestación del servicio propiamente dicho y del motivo que originó su prestación: diagnóstico y causa externa. (Ministerio de Salud y Protección de salud. 2013) TARIFAS SOAT: (Seguro obligatorio de accidentes de Tránsito): Paquete de tarifas por diagnostico o intervención creado por las empresas responsables del seguro obligatorio de accidentes de tránsito, que ha servido en Colombia como base de tarifas para muchos de los contratos de atención en salud. (Centro de formación de talento humano – SENA). TARIFAS ISS: este manual es necesario por la codificación y el contenido de las actividades, intervenciones y procedimientos, por cuanto su ordenamiento lógico y detallado, es a su vez, un instrumento facilitador para la implantación ágil y oportuna, de la Clasificación única de Procedimientos en Salud (CUPS). (Centro de formación de talento humano – SENA). UPS: (Unidad De Pago por Capitación) es el valor per cápita que reconoce el Sistema General de Seguridad Social en Salud a cada EPS por la organización y garantía de la prestación de los servicios de salud contenidos en el Plan Obligatorio de Salud, sin distinción o segmentación alguna por niveles de complejidad o tecnologías específicas. (Ministerio de Salud y Protección de salud. Resolución 4480 del 27 de diciembre del 2012).

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4. DISEÑO METODOLÓGICO 4.1 DEFINICIÓN DEL TIPO DE INVESTIGACIÓN Correspondió al tipo de investigación descriptiva9. La cual conllevó a indicar las características, factores y procedimientos relacionados con la temática del estudio, en éste tipo de investigación se presentó, la valoración de las glosas por prestación de servicios de salud durante el periodo 2012-2013. La investigación descriptiva permitió categorizar globalmente el objeto de estudio, describir el contexto en el cual se presenta el fenómeno, cuantificar la magnitud del mismo y familiarizar a la investigadora en el desarrollo. 4.2 POBLACIÓN Y MUESTRA 4.2.1 Población. Correspondió a la Empresa Social del Estado del Municipio de Villavicencio, área de facturación, conformado por 54 auxiliares de facturación, equivalente al 100%. 4.2.2 Muestra. La muestra correspondió al área de facturación, conformada por el personal que trabaja en los siguientes cargos Subdirector administrativo y financiero (1); profesional de facturación (1); auxiliares de facturación (52). 4.3 FUENTES Se acudirá a las siguientes fuentes de información. 4.3.1 Fuentes Primarias. Se diseñó, elaboró y aplicó una entrevista en el área de facturación, dirigida a la coordinadora del área de facturación; con el propósito de interpretar las devoluciones y respuestas, estandarización, codificación y aplicación de cada uno de los posibles motivos de glosas y devoluciones; las respuesta que las prestadoras de servicios de salud den a las mismas; así mismo,

9 LERMA GONZÁLEZ, Héctor Daniel. Metodología de la investigación. Cuarta Edición. Ecoe

ediciones: Bogotá D.C., agosto de 2009, p. 63.

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el procedimiento en materia de recobro y prestación de servicios no contenidos en el Plan Obligatorio de Salud. 4.3.2 Fuentes Secundarias. Se acudió a toda fuente de información existente que relacione la normatividad legal vigente en materia de glosas para el sector salud y en especial para las Empresas Sociales del Estado. 4.4 TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN Técnicas: se utilizó la entrevista, dirigida a la coordinadora del área de facturación de la Empresa Social del Estado del municipio de Villavicencio.

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5. RESULTADOS 5.1 VALORACIÓN DE LAS GLOSAS POR PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD DEL 2012 AL 2013 EN LA EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO DEL MUNICIPIO DE VILLAVICENCIO Se evidencia que los resultados por valoración de las glosas por prestación de servicios de salud periodo 2012- 2013, muestra el comportamiento de enero a diciembre, el valor liquidado de servicios, valor glosa e incluye valor en curso (glosa que se está revisando para saber si es glosa o no) y glosa reconocida (lo que se reconoce que en realidad está glosada y no genera ingreso). Cabe indicar, que durante el año 2012 presentó por valor de liquidación de servicios la suma de $22.239.087.252millones, y para el año 2013 presentó un valor de $27.207.757.344 millones. En cuanto al valor de glosas para el año 2012 muestra $548.126.777 millones y para el año 2013 genera $1.156.071.108 millones. Sin embargo las glosas, en curso permiten mostrar un valor de $548.126.777 millones (2012) y para el año 2013 $563.526.471.57. De igual manera la glosa reconocida es decir, no recuperada para el 2012 correspondió a $645.260 mil pesos y la vigencia 2013 incrementó a $592.544.636 millones. El comportamiento del informe permite mostrar que para el año 2012 la empresa de mayor participación (en glosa) fue Caprecom y para el año 2013 fue Cajacopi.

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EN CURSO RECONOCIDA

VR. LIQ. DE

SERVICIOSVALOR GLOSA EN CURSO RECONOCIDA

ENERO 1.670.829.206 19.142.825 19.142.825 - 2.112.726.630 30.319.420,00 30.319.420,00 - -

FEBRERO 1.709.201.127 378.700 378.700 - 2.092.398.006 130.792.054 130.792.054 0 (0)

MARZO 1.743.472.253 35.751.315 35.751.315 - 1.977.790.007 36.694.516 36.106.616 587.900 (587.900)

ABRIL 1.372.697.891 14.760.200 14.760.200 - 2.374.211.106 17.978.830 17.978.830 - -

MAYO 1.982.151.098 16.929.587 16.871.187 58.400 2.430.144.634 185.104.224 185.008.324 95.900 (37.500)

JUNIO 1.985.873.210 145.510.138 145.510.138 - 2.187.540.246 22.522.058 22.522.058 - -

JULIO 1.826.283.789 47.314.107 47.060.207 253.900 2.362.153.519 82.514.674 82.514.674 - 253.900

AGOSTO 1.887.434.756 21.073.930 20.992.930 81.000 2.313.118.519 1.594.172 1.525.772 68.400 12.600

SEPTIEMBRE 1.910.298.863 54.428.155 54.239.350 188.805 2.409.152.768 17.913.009 17.337.309 575.700 (386.895)

OCTUBRE 2.159.710.749 49.383.187 49.320.032 63.155 2.463.741.735 17.832.644 17.765.289 67.355 (4.200)

NOVIEMBRE 2.087.512.185 76.036.257 76.036.257 - 2.282.963.002 566.186.770 1.802.620 564.384.150 (564.384.150)

DICIEMBRE 1.903.622.125 67.418.376 67.418.376 - 2.199.817.172 46.618.737 19.853.506 26.765.231 (26.765.231)

TOTAL 22.239.087.252 548.126.777 547.481.517 645.260,00 27.205.757.344,00 1.156.071.108,00 563.526.471,57 592.544.636 (591.899.376)

MES

VIGENCIA 2012 VIGENCIA 2013

VR. LIQ. DE

SERVICIOS VALOR GLOSA

VALOR GLOSA VALOR GLOSA DIFERENCIA

AÑO 2012 A

2013

Cuadro 4. Comparativo valoración de la glosa vigencia 2012 vs 2013. Fuente: Empresa Social del Estado Del Municipio de Villavicencio. SOFTWARE SIHOS. 2013.

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Cuadro 5. Comparativo valor de liquidación de servicios vs valor glosa año 2012-2013. Fuente: Empresa Social del Estado Del Municipio de Villavicencio. SOFTWARE SIHOS. 2013.

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Las glosas juegan un papel importante en la ESE Municipal de Villavicencio ya que en caso tal de que sean aceptadas; genera un gasto adicional para la empresa, ese tipo de circunstancias se desean acabar, implementando medidas correctivas definitivas para que cada error que está permitiendo con frecuencia glosar las facturas por prestación , vaya disminuyendo. Es notorio que en el año 2012 el valor de liquidación por prestación de servicios de salud fue el más bajo con respecto al año 2013, siendo enero el mes más bajo por un valor de $1.670.829.206 millones siendo de este valor solo el 1.14% el valor glosado; sin embargo con respecto al año 2013 marzo fue el mes con menor valor en la liquidación de servicios de salud con una facturación de $1.977.790.007 millones; siendo un valor alto con respecto al año anterior pero que genero un valor en glosa por valor de $36.694.516 millones con un porcentaje de 1.85% que es realmente significativo para la empresa, generando un déficit ya que es dinero que deja de ingresar a la empresa mientras se define su curso. Por otro lado cabe resaltar que la facturación por prestación de servicios del 2013 aumento en un 1.3%, pero es preocupante ya que también aumento el valor de las glosas en un 2.3% con respecto al año 2012. 5.1.1 Análisis e interpretación de la entrevista dirigida al personal del área de facturación. Se realizaron 18 preguntas de tipo abierto, instrumento que se considera como una interrelación entre la investigadora y la coordinadora del área de facturación, que conforma el objeto de estudio. El propósito de la entrevista fue preguntar, de manera formal, sobre la temática que relaciona con la facturación por los servicios de salud prestados a los usuarios en promoción y prevención y en primer nivel de atención. En este sentido, el formato de entrevista se convierte en una técnica que previamente requirió de un contexto metodológico con el que se lograron hacer comparaciones entre hechos, actitudes y opiniones. No sobra indicar que para la administración, la entrevista es particularmente una forma de comunicación que se logró mediante la entrevistada, el mensaje, el receptor y respuestas que tuvo por objeto proporcionar información y modificar actitudes, en virtud de las cuales se toman determinadas decisiones. OBJETIVO. Entrevista dirigida a la coordinador del área de facturación. Con el fin de interpretar las devoluciones y respuestas, estandarización, codificación y aplicación de los posibles motivos correspondientes de glosas y devoluciones y el procedimiento en materia de recobro contenidas en el plan obligatorio de salud.

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1. ¿Los colaboradores del área de facturación conocen e identifican claramente la normatividad legal vigente en materia de glosas?

Sí, yo las he explicado

2. ¿En qué consiste el proceso de devoluciones?

Ingresan por el área de ventanilla única, pasan al área de cartera quien hace un registro en el sistema y lo distribuye en el área de facturación y auditoria médica.

3. ¿En qué consiste el proceso de estandarización? Supone la necesidad de gestionar un cambio cultural organizativo y profesional que conlleve a estandarizar los conocimientos de cada uno de los responsables del área y la comprensión de los beneficios aportados por el uso de los estándares. 4. ¿En qué consiste el proceso de codificación? Lo que pasa es que el ministerio tiene una normatividad donde establecen los códigos para cada tipo de glosas, por eso todas las entidades a nivel nacional manejan la misma codificación.

5. ¿Cuándo se habla de motivo de glosas a que se refiere?

Al concepto por el cual hacen la devolución de la cuenta.

6. ¿Cuáles son procedimientos de recobro?

Son aquellas facturaciones por cápita o que se han prestado en otra entidad entonces nos hacen el recobro a las entidades que tenemos el contrato de capitación, pero son únicamente las consultas de urgencias vitales.

7. ¿A qué se refiere cuando se hable de prestación de servicios no

contenidos en el POS?

Son todos aquellos servicios que no están dentro de la normatividad que establece el POS en este momento en la resolución 5221 del 2013.

8. ¿Cuál es el estado financiero actual de las glosas?

En la empresa es realmente alto en la parte asistencial.

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9. ¿Existe en la Empresa Social del Estado del Municipio de Villavicencio un manual de procedimientos? Si su respuesta es negativa. ¿Por qué?

Si existe, pero requiere de reingeniería total.

10. ¿Existe algún plan de mejoramiento para disminuir el riesgo a las entidades a quienes se les ha prestado el servicio?

Si existe, pero requiere una restructuración.

11. ¿En qué consiste el proceso de facturación y cómo se lleva a cabo?

El proceso de facturación comienza en cada centro de salud, después se recopila en la sede administrativa, una vez se factura, se entrega al área de cartera y ellos inician el cobro.

12. ¿Cómo se lleva a cabo el procedimiento de tarifas?

Se hace una revisión del manual tarifario por parte de todo el personal, coordinador de área, se revisa la normatividad de los cambios que han hecho, para aplicarlos en el manual tarifario. 13. ¿En qué consiste el proceso de soportes? Documentación pertinente para la presentación de la cuenta.

14. ¿Cuándo se habla de proceso de autorización?

Proceso en el cual se llama a la entidad a informar que estamos atendiendo un paciente, donde se indica que es usuario de ellos y deben autorizar el servicio.

15. ¿Cómo es el procedimiento de cobertura?

Solo tenemos cobertura del primer nivel de atención.

16. ¿A qué se refiere el término glosa administrativa y médica?

La glosa administrativa como lo dice su nombre son devoluciones por que no es la entidad a la cual se va a cobrar o porque falta algún soporte o la autorización y el de pertinencia medica es porque el servicio prestado no se encuentra justificado en la historia clínica o no era pertinente realizarlo

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17. ¿Cuáles son los procedimientos para dar respuesta a las glosas administrativas y médicas?

En la aplicación que manejamos están todas las glosas relacionadas y ahí damos la respuesta y seleccionamos si la aceptamos o la rechazamos. 18. ¿De qué manera identifican los factores que inciden en los motivos de

glosas realizadas por las diferentes instituciones?

Por la codificación que realizamos. Objetivo. Entrevista dirigida a la profesional encargada de área de cartera de la ESE municipal. Con el propósito de conocer su opinión o sugerencias respecto a la “Valoración a las glosas por prestación de servicios de salud del 2012 al 2013 en la Empresa Social del Estado del municipio de Villavicencio”. 1. ¿El recaudo por concepto de glosa se lleva a cabo en un 100%?

En la medida en que se va respondiendo la glosa, en esa forma se recupera la glosa, así mismo se recuperan los recursos, pero la mayoría de empresa glosan con el motivo de no pagar y de esa manera realizar el proceso de conciliación. 2. ¿En qué consiste el proceso de devoluciones? Hay varios motivos de devoluciones que son:

Cuando el usuario no corresponde a la aseguradora, se revisa y se envía a la entidad correspondiente

No contiene soportes pertinentes, se revisa y se anexa el faltante y se hace el envió nuevamente de la glosa.

Por qué corresponde a otra sucursal, se revisa y se envía a la sucursal a la cual corresponde.

El Nit no corresponde se ingresa el Nit correcto y se envía nuevamente. 3. ¿Cuál es el procedimiento para la valoración de las glosas? Si es una glosa administrativa, si está encaminada a soporte, dirección errada, usuario, Nit se le da el nombre de glosa administrativa, en cambio cuando es por valores en insumos, no coherencia en el triage, diagnostico, se denomina glosa médica, esa es la valoración que se realiza para determinar qué tipo de glosa es y el motivo por el cual se glosa.

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4. ¿Cuál ha sido el comportamiento con respecto a la valoración de glosas por prestación de salud durante el año 2012 y 2013? Durante el año 2013 estuvo estable en comparación al año 2012 que hubo muchísima glosa aproximadamente un 80% de la facturación por que la empresa entro en un razonamiento de papel y enviaban todo en CD y las empresas hacían caso omiso al CD y tenían ya hay un motivo de glosa por falta de soporte. 5. ¿En términos generales cual es la situación financiera frente a las glosas de la ESE Municipal? Ha sido bastante significativa porque la facturación por evento es muy mínima a comparación de las glosas que presenta la empresa, por esa razón se están realizando capacitaciones para mitigar la glosa. 6. ¿Cuáles son los factores más sobresalientes que inciden en los motivos

de glosas realizadas por las diferentes instituciones?

Uno de los motivos más presentado es la glosa por diferencia en tarifas, por que las entidades a las que se les presta el servicio no tienen los mismos valores que nosotros y tiene como sustento realizar la glosa, se inicia realizando el proceso correspondiente que es darle respuesta y en caso de que no sirva, se realiza una previa conciliación. 5.2 ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN FINANCIERA ACTUAL FRENTE A LAS GLOSAS EN LA EMPRESA SOCIAL DE ESTADO DEL MUNICIPIO DE VILLAVICENCIO Es de indicar que en área financiera en línea de mando es responsabilidad de la Subdirección administrativa y financiera y a su vez el Contador Público es responsable de todas las funciones financieras del Ente contable (Contaduría General de la Nación – envió de la información contable y financiera al CHIP) y del diseño e implantación de control interno en cada una de las actividades que tenga a su cargo como también de la Política Contable, esta área es la encargada de realizar el proceso de entrada de información contable, la transformación de lo mismo y salida o generación de informes que permitan conocer y examinar el estado de la actividad económica que desempeña el Ente contable en un momento determinado teniendo en cuenta los ciclos típicos transaccionales (Ciclo de compras, nómina, ingresos, tesorería, financiero, entre otros). De otro lado, el estado de cambio en la situación financiera, es un estado financiero de obligatoria presentación para todas las empresas en cada una de las áreas funcionales obligadas a llevar contabilidad. Por consiguiente, los estudios

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conducentes para obtener un proceso adecuado y lograr su elaboración, lleva a encontrar un vacío, una ausencia del método adecuado por ello, en el presente trabajo se pretende presentar un procedimiento lógico, ordenado y efectivo que facilita su elaboración. En cuanto al estado financiero actual de las glosas el área de facturación es realmente alta. Cuadro 6. Balance General Clasificado.

Fuente: Empresa Social Del Estado del municipio de Villavicencio. 2013.

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Continuación Balance General Clasificado.


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5.2.1 Análisis interpretativo vertical año 2012-2013. El activo corriente está compuesto por el efectivo, deudores e inventarios. El efectivo, representa por la cuentas bancarias que posee la empresa, con un saldo de $5.171.368 miles de pesos, equivale al 21.46% del activo total. Esta cuenta presenta razonabilidad en su saldo. Los deudores, con un saldo de $6800.325 miles de pesos, el 28.22% del activo total, es el grupo más representativo del activo corriente; está integrado por las cuentas 1409 servicios de salud, en la cual se refleja el saldo que le adeudan a la empresa por la prestación de los servicios de salud de primer nivel, en el municipio de Villavicencio, el cual es el objeto social de la ESE municipal de Villavicencio, y por la cuenta 1470 Otros deudores con un saldo de $477.965 miles de pesos, el 1,98% del activo total. Esta cuenta presenta razonabilidad en su saldo. En la vigencia 2013, La empresa obtuvo un margen negativo en la contratación de servicios de salud $1.665.896 miles de pesos, esta situación disminuye sus ingresos y aumenta sus costos; igualmente debió castigar cartera por concepto de glosa, por valor de $581.901 miles de pesos, una vez realizados los procesos de conciliación. Igualmente es preocupante que el valor de la facturación glosada en el año 2013 se haya incrementado en un 109%, respecto con el saldo de 2012; al pasar de un saldo de $415.997 miles de pesos en diciembre 31 de 2012 a $871.703 miles de pesos en diciembre 31 de 2013. La empresa deberá adoptar acciones de mejoramiento para superar esta situación Los inventarios están representados por la cuenta 1518 Materiales para la prestación de servicios, con un saldo neto de $426.425 miles de pesos, el 1.77% del activo total. El Activo no corriente de la Empresa Social del Estado del municipio de Villavicencio, a diciembre 31 de 2013, está integrado por la cuenta de deudores de difícil recaudo las cuentas de la Propiedad, Planta y Equipo y por las cuentas de otros activos. La cuenta 1475 deudas de Difícil Recaudo, presenta un saldo de $3.537.126 miles de pesos, el 14.68% al activo total; mientras que la cuenta 1480 provisión para deudores, registro un saldo de $1.084.788 miles de pesos, el cual equivale al 30.67% del total del valor de las deudas de Difícil Recaudo. En el grupo 16. Propiedad, Plante y Equipo, se incluyen las cuentas que representan el valor de los bienes tangibles de propiedad de la empresa, que se utilizan para la prestación de servicios de salud del primer nivel, en el municipio, en la administración de la empresa, y por tanto no están disponibles para la venta, siempre que su vida útil probable en condiciones normales de utilización, exceda de un año.

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Las cuentas más representativas de este grupo son: 1635 Bienes Muebles en Bodega, con un saldo de $3.459.376 miles de pesos, el 14.36% del activo total; 1660 Equipo Médico Científico, con un valor de $3.060.097 miles de pesos, el 12.70% del activo total y 1640 Edificaciones con un saldo de $1.974.003 miles de pesos, el 8,19% del activo total. En los Otros Activos, las cuentas más representativas son: 1970 intangibles con un valor de $790.368 miles de pesos, el 3.28% del activo total y la cuenta 1910 Cargos Diferidos con un saldo de $496.695 miles de pesos, el 2.06% del activo total. 5.2.2 Análisis interpretativo horizontal año 2012 – 2013. El Activo total de la Empresa Social de Estado del municipio de Villavicencio, disminuyó en el año 2013 en $107.249 millones de pesos, un 0.44%, comparado con el valor registrado al finalizar la vigencia 2012. El activo corriente disminuyo en el año 2013, en $2.956.603 millones de pesos, el 19.26%, con respecto al saldo de la vigencia 2012. El efectivo, a diciembre 31 de 2013, disminuyo en $1.093.877 miles de pesos, el 17.46%, con respecto al 31 de diciembre de 2012; esta variación está dada especialmente por la disminución del saldo en la cuenta de bancos y corporaciones, el cual paso de 6.259.967 miles de pesos en el año 2012 a $5.164.642 miles de pesos en el año 2013. Los deudores, a diciembre 31 de 2013, disminuyeron su saldo en $6.800.325 miles de pesos, un 15.98%, comparado con el valor a diciembre 31 de 2012; la cuenta de deudores por servicios de salud, registro la mayor variación en su saldo, el cual disminuyo en $1.250.592, un 16.51%, esta disminución está dada por la gestión de cobro y traslado a deudas de difícil cobro, al considerar la empresa que aumento la probabilidad de que parte la cartera, especialmente con el régimen subsidiado, no se cobrable. Los Inventarios, igualmente disminuyeron su saldo a diciembre 31 de 2013, en $569.449 miles de pesos, un 57.18%, comparado con el saldo a diciembre 31 de 2012; esta disminución está dada en la cuenta Materiales para la prestación de servicios. El Activo No Corriente, de la empresa, aumento a diciembre 31 de 2013, en $2.849.354 miles de pesos, un 32.20%, comparado con su saldo a diciembre 31 de 2012.

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Los Deudores, aumentaron su saldo neto en $1.758.325 miles de pesos, un 253.36%. La cuenta Deudas de Difícil Cobro, origino este incremento, al aumentar su saldo en $1.917.186 miles de pesos, un 118.35%. La propiedad planta y equipo incremento su saldo en $933.473 miles de pesos, un 12.88%; la cuenta bienes Muebles de Bodega, presento el mayor incremento, $1.024769 miles de pesos, producto de las adquisiciones de bienes durante la vigencia 2013. Los Otros Activos, incrementaron su saldo en $157.556 miles de pesos, un 17.32%; este incremento esta dado especialmente por la cuenta de Intangibles, la cual paso de un saldo de $619.370 miles de pesos en el 2012, a $790.368 miles de pesos en el 2013. La Empresa Social del Estado del municipio de Villavicencio, posee solo pasivo corriente; a diciembre 31 de 2013, registro un saldo de $3.167.858 miles de pesos, y en diciembre 31 de 2012, un saldo de $3.716254 miles de pesos; presentándose una disminución de $548.396 miles de pesos, un 14.76%. Las cuentas por pagar, a diciembre 31 de 2013, registraron una disminución de $302.973 miles pesos, un 10.44%, la cuenta Depósitos Recibidos de Terceros, presento la mayor disminución en su saldo, al pasar de $543.753 miles de pesos en el 2012, a $2.207 miles de pesos en el 2013; es decir que su saldo disminuyo en $541.546 miles de pesos, un 99.59%. Las Obligaciones Laborales, integrada por la cuenta Salarios Y prestaciones sociales pasaron de un saldo de $814.105 miles de pesos en el 2012, a $568.682 miles de pesos en el 2013; es decir su saldo disminuyo en un 30.15%, $245.423 miles de pesos. El total de pasivos corrientes y total pasivo indican para el año 2012 un valor de 3.716.254 miles de pesos; y para el año 2012 un valor de $3.716.254 miles de pesos; y para el año 2013 3.167.858 miles de pesos La empresa no registro saldo en las cuentas de Pasivos Estimados ni en las cuentas de Otros Pasivos, al cierre de la vigencia 2013 ni en el año 2012. El Patrimonio Institucional de la empresa, presento un saldo a diciembre 31 de 2013, de $20.928.737 miles de pesos, mientras que en el año 2012, su saldo fue de 420.487.589 miles de pesos. La Cuenta Resultado de Ejercicios Anteriores, presento un incremento de $1.785.172 miles de pesos, un 10.27%; mientras que la cuenta Resultado del Ejercicio, disminuyo en $1.344.024 miles de pesos, un 76.41%; producto de

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generar excedente menor al cierre de la vigencia 2013, comparado con el excedente al año 2012. Es importante aclarar que en las cuentas de orden de control que hacen referencia a la facturación glosada de venta de servicios de salud que es preocupante ya que en al año 2013 se incrementa en un 109%, respecto con el saldo 2012; al pasar de un saldo de $415.997 miles de pesos en diciembre 31 de 2012 a $871.703 de pesos en diciembre 31 de 2013. Dicho comportamiento se debe a los recobros en el 2013 que fueron aceptados en una consignación. Es decir, por los servicios que cobran las entidades con las que tienen contrato la ESE (Caprecom, Comparta, Cajacopi, Capital Salud, vinculado y atención al desplazado); por cuentas que tuvieron que pagar a otras entidades que prestaron el servicio, pero como está contratado con la ESE debe la empresa reembolsar el dinero. Con respecto al total de las cuentas de orden acreedores al año 2012 presentó un valor de -14.546.297 millones y para el año 2013 incrementó a -17.050.827 millones; lo que genera una variación en pesos de -2.504.350 millones y una variación porcentual de 17.22%. El total de cuentas de orden por el contrario género en el año 2012 es 14.546.297 millones y para el año 2013 de 17.050.827 millones, obteniendo así una variación de 2.504.530 millones y una variación porcentual de 17.22%. Notándose que la diferencia con las cuentas de orden acreedoras fueron por el mismo valor pero su resultado fue negativo. Es de aclarar, que las cuentas de orden y el total de cuentas acreedoras de control no presentaron ningún movimiento financiero.

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Cuadro 7. Estado De Actividad Financiera, Económica y Social.

Fuente: Empresa Social del Estado del Municipio de Villavicencio. 2013.

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Continuación Estado De Actividad Financiera, Económica y Social.

Fuente: Empresa Social del Estado del Municipio de Villavicencio. 2013.

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5.2.3 Interpretación análisis vertical año 2012 vs 2013. Con respecto al análisis vertical de los años 2012 Vs 2013, se observa que los ingresos por concepto de servicio de salud para el año 2012 correspondió $23.716.206 miles de pesos, y el año 2013 fue de $27.942.658 miles de pesos; lo que representa una variación en pesos de $4.226.452 miles de pesos y una variación porcentual del 17,82% más que el año anterior. Por concepto de devoluciones, rebajas y descuentos en ventas para el año 2012 permite mostrar -17 frente al año 2013 que corresponde a -402; generando una variación de -385 y una variación porcentual de -2.264,71% lo que significa que para el año 2013 el incremento por dicho concepto se sobredimensiono en tal sentido, debido a que el motivo de la glosa se incrementó por una estrategia de razonamiento de papel en la empresa y enviaban todo en medio magnético; donde las empresas hacían caso omiso a ese soporte y por ende ya había un motivo de glosa. Razón por la cual incluye, la demora en los pagos de las cuentas, reflejadas en el Estado de actividad financiera, económica y social para el año 2013 (-402).Por consiguiente el total de los ingresos operacionales netos permite establecer para el año 2012 un valor de 23.716.189 millones, frente al 2013 con un valor de 27.942.256 millones generando una variación de $4.226.067 miles, y una variación porcentual de 17.82%. En cuanto a los costos de venta de servicios muestra para el año 2012 $18.323.372 miles de pesos Vs 2013 por valor de $21.170.114 miles de pesos; estableciéndose una variación de $2.846742 miles de pesos y una variación porcentual del 15.54%, para un total de costos de venta. El incremento con respecto al año anterior se presenta de manera normal.La Empresa Social del Estado del Municipio de Villavicencio no posee un sistema de costos debidamente estructurado, que le permita decir, de manera confiable el resultado financiero y económico de su gestión operacional. En ese orden se presenta la utilidad bruta en ventas arrojando un valor de $5.392.817 miles de pesos (2012) Vs $6.772.142 miles de pesos (2013), indicando una variación de $1.379.325 miles de pesos y una variación porcentual 25.58%. Valores que relacionan sueldos y salarios, contribuciones imputadas, efectivas, aportes sobre la nómina, generales e impuestos, contribuciones y tasas. El total de gastos operacionales de administración se incrementaron en $308.402 miles de pesos, un 6.05%, comparados con los gastos 2012; al pasar de $5.099.868 miles de pesos en el 2012, a $5.408.270 miles de pesos en el años 2013. El incremento está dado por los gastos generales, ya que los gastos por servicios personales, como sueldos y salarios disminuyeron.

65

Se indica que el excedente o déficit operacional, que para el año 2013 muestra $414.766 miles de pesos, mejorando el resultado para el año 2012$375.759 miles de pesos, arrojando una variación en pesos $790.525 miles de pesos; y una variación porcentual de 210.38%. En cuanto al total de operaciones institucionales, no presento en términos de pesos ninguna operación durante los años 2012 -2013. Finalmente, el total o déficit del ejercicio establece para el año 2013$415.035 miles de pesos, y para el año 2012 fue de 41.802.129 miles de pesos. Es decir, presenta una disminución de $1.387.094 miles de pesos; y una variación porcentual de 76.97%. La comparación del Estado de actividad financiera, económica y social, correspondiente al periodo 1 de enero a 31 de diciembre de 2012-2013, muestra en cada uno de los rubros mayores inversiones en el año 2012 reflejándose en cada uno de estos y minimizado sus gastos para el año 2013. 5.2.4 Interpretación análisis horizontal año 2012 vs 2013. La Empresa Social del Estado del municipio de Villavicencio, en el año 2012, incremento sus ingresos operacionales por concepto de venta de servicios de salud, en $4.226.452 miles de pesos, equivalente a un 17.82%, con respecto a los ingresos del año 2012; al pasar de un total de ingresos de $23.716.206 miles de pesos en el año 2012, a $27.942.658 miles de pesos, en el año 2013. Los costos de ventas, pasaron de $18.323.372 miles de pesos en el 2012, a $21.170.144 miles de pesos en el 2013, lo que indica un incremento de $2.846.742 miles de pesos, un 15.54%; este incremento porcentual es menor, al incremento de sus ingresos. Como consecuencia de los anterior la utilidad operacional, paso de $5392.817 miles de pesos en el 2012, a $6.772.142 miles de pesos en el 2013, presentando un incremento de $1.379.325 miles de pesos, un 25.58%. En el año 2013, los Gastos Operacionales de Administración se incrementaron en $308.402 miles de pesos, un 6.05%, comparados con los gastos 2012; al pasar de $5.99.868 miles de pesos en el 2012, a $5.408.270 miles de pesos en el año 2013. El incremento está dado por los gastos generales, ya que los gastos por servicios personales, como sueldos y salarios disminuyeron. En cuanto a los gastos operacionales de administración, fueron de $5.408.270 miles de pesos, el 19.35% de sus ingresos operacionales, mientras que el gasto por provisiones, amortizaciones y depreciaciones fue de $949.106 miles de pesos, el 3.40% de sus ingresos operacionales, lo que genero un excedente operacional de $414.766 miles de pesos, equivalente al 1.48% de sus ingresos operacionales.

66

Con respecto a los gastos por concepto de provisiones, agotamiento y depreciaciones, pasaron de $668.708 miles de pesos en el año 2012 a $949.106 miles de pesos en el 2013, presentando un incremento de $280.398 miles de pesos, un 41.93%. Llama la atención que la Provisión para Deudores registro el mayor incremento, el cual fue de $245.873 miles de pesos, un 85.25%; esta situación indica que la Empresa considera que su cartera en riego de pérdidas por dificultad para su cobro es mayor; situación que sin duda afectara su flujo de caja a futuro. En el año 2013 obtuvo un excedente operacional de $414.766 miles de pesos, mejorando el resultado del año 2012 el cual fue de déficit operacional de $2.465.088 miles de pesos. Por concepto de otros ingresos, en el año 2013, la ESE registro un total de $2.445.503 miles de pesos, mientras que en el año 2012 obtuvo $2.465.088 miles de pesos, lo que muestra una leve disminución de $19.585 miles de pesos y una variación porcentual de -0.79%. La ESE Municipal de Villavicencio por concepto de Otros Gastos, en el año 2013, registro un total de $2445.234 miles de pesos, mientras que en el año 2012 por este concepto contabilizo $287.200 miles de pesos, lo que indica un incremento considerable, de $2.158.034 miles de pesos, un 751.40%. Este incremento en el año 2013 se debe a que la ESE registró gastos por concepto de pago de sentencias por valor de $123.380 miles de pesos, gastos por concepto de glosas aceptadas por la empresa como no cobrables, una vez conciliadas, por valor de $581.896 miles pesos, y por concepto de margen negativa de contratación en servicios de salud por valor de $1.665.896 miles de pesos. El resultado final del ejercicio en el año 2013 fue de excedente de $415.035 miles de pesos, mientras que en el año 2012 fue de 41.802.129 miles de pesos, lo que indica una disminución de $1.387.094 miles de pesos, un 76.97%.

67

5.3 DISEÑO DE UN MANUAL DE PROCEDIMIENTOS PARA DAR RESPUESTA A LAS GLOSAS CON PERTINENCIA ADMINISTRATIVA Y MÉDICA A continuación se diseñó el manual de procedimientos de cobro de cartera para la Empresa Social del Estado del municipio de Villavicencio.

EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO DEL MUNICIPIO DE

VILLAVICENCIO

PR -300-09-V3

GESTIÓN FINANCIERA Vigencia 02-02-2014

Procedimiento cobro de cartera

Documento controlado

Página 1 - 4

Generalidades. Teniendo en cuenta la información suministrada por las diferentes áreas involucradas en este proceso, como son facturación, auditoria medica y tesorería se realiza la conciliación y cobro de la deuda registrada en los informes financieros de la Entidad, a través de medios telefónicos, escritos y el servicio web. Desarrollo de procedimientos : No. 1

ACTIVIDAD DETALLE RESPONSABLE

1

Recepcionar las cuentas con los respectivos soportes en físico, en orden cronológico, y numérico ascendente, de acuerdo a lo listado emitido por el sistema de información.

Profesional Universitario I –

cartera

2

Verificar la información registrada en el sistema de información frente a los soportes de las cuentas en físico. En caso de inconsistencias se devuelve la cuenta a facturación.


cartera

3

Si cumple con todos los documentos se archiva la factura con sus soportes, en orden cronológico y numérico de manera ascendente.


cartera

4

Aplicar pagos por factura de acuerdo a los ingresos sustentados con el extracto bancario entregado en el Sistema de información discriminando número de factura.

Profesional universitario – I

cartera y tesorero general.

5 Realizar informes sobre cartera para análisis de cobro.

Profesional universitario I –

Cartera.

Inicio

Recepción de documentos

Revisión

Archivar factura

Aplicar pagos

Realizar informes

1

68


PR -300-09-V3




Página 2 - 4

Ley 100 de 1993, por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones.

Resolución 3815 de 2003, establecer el procedimiento y la forma para utilizar los excedentes de los aportes patronales anterior a la vigencia de la ley 715 de 2001. Decreto 1636 de 2006, el cual reglamenta la forma y oportunidad de los giros de aportes patronales al sistema de seguridad social en salud.

Decreto 2193 de 2004, establece las condiciones y procedimientos para disponer de información periódica y sistemática que permita realizar el seguimiento y evaluación de la gestión de las instituciones públicas prestadoras de servicios de salud.

Ley 1438 de 2011, por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en salud y se dictan otras disposiciones.

Recursos: Talento Humano:

Profesional Universitario I – Cartera.

Subgerente Administrativa y Financiera.

Auditor de Cuentas. Maquinaria y Tecnología:

Computador.

Software informático.

Impresora.

Calculadora. Materiales o Logísticos:

Papelería.

Lápiz.

Borrador.

Tajalápiz.

69


PR -300-09-V3




Página 3 - 4

Metodológicos:

Reportes de cartera por deudor y edades.

Página Ministerio de la Protección Social programa sino.

Página Superintendencia Nacional de Salud. Medio Ambiente: Sede administrativa. No. 1

ACTIVIDAD DETALLE RESPONSABLE

6

Una vez elaborado el informe se procede a realizar llamada telefónica o carta (circularizacion) de clientes con cartera vencida (FR-300-10 control de visitas o llamadas a entidades. A los clientes nuevos hacer un oficio de cuando se vence el pago de la cuenta.


cartera

7 Realizar seguimiento a las llamadas realizadas o cartas para la obtención del recaudo de efectivo.


cartera

8 Realizar un análisis de cartera de difícil cobro.


cartera

9

Informar la cartera de difícil cobro, para que se efectué el respectivo cobro pre jurídico o jurídico de acuerdo a la normatividad vigente. Recolección de los soportes físicos (facturas, cuentas de cobros, guías de envió, certificados)

Profesional universitario – I

cartera

10

Analizar la cartera incobrable, para pasar al comité de solvencia y posteriormente a la Junta directiva para hacer los respectivos ajustes.


Cartera.

11 Realizar informes sobre cartera para gerencia, subgerencia administrativa, EPS y entes de control.


Cartera.

1

Realizar cobros

Seguimiento a cobros

Análisis cartera difícil cobro

Entrega cartera para cobro jurídico

Análisis de cartera incobrable

Generación de informes

Fin

70


PR -300-09-V3




Página 4 - 4

Control de cambios

FECHA VERSIÓN CAMBIOS REALIZADOS RESPONSABLES

19/07/2010 2 Documento inicial Profesional universitario área de cartera

05/12/2013 3 Se ajustan los objetivos y el alcance. Se detalla ampliamente el procedimiento para dar mayor claridad. Se incorpora el formato (FR-300-10) de control de visitas o llamadas. Se integra el control de cambios.

Profesional universitario área de cartera

Identificar los factores que inciden en los motivos de glosas realizadas por las diferentes instituciones.

5.4 FACTORES QUE INCIDEN EN LOS MOTIVOS DE GLOSAS REALIZADAS POR LAS DIFERENTES INSTITUCIONES A continuación se presentan las clases de glosas con su respectivo tipo. Expuestos (Resolución 3047 de 2008 modificada por la Resolución 416 de 2009) De otra parte, la resolución 3047 del 2008, establece una codificación general y su respectiva aplicación para todas las entidades prestadoras del servicio de salud; relacionando los siguientes conceptos generales: facturación, tarifas, soportes, autorización, cobertura, pertinencia, devoluciones y respuesta a la misma. En ese orden de idea cabe señalar que el auditor de la EPS –ARS muestra la respectiva evaluación de la glosa si es parcial o total que él formula como resultado de una inconsistencia no resuelta por el prestador interno o externo al aclarar, sustentar y soportar la objeción como producto de objeciones no atendidas o aceptadas por este. También se indica las entidades con las que la empresa tiene contrato (acuerdo de voluntades) ya sea capitado que es la unidad de pago unitario por cada usuario, adquieran o no el servicio o por evento que es el servicio que no está capitado pero que se presta a entidades como Caprecom, Capital Salud, Comparta, Cajacopi, y Alcaldía de Villavicencio (sisben – desplazado) que

71

manejan un contrato con la ESE anual a excepción de Caprecom que es de 3 meses debido a que el Estado asigna dicho presupuesto como también Alcaldía de Villavicencio que depende de la asignación del Compes que oscila de $2.600.000.000 a $3.000.000.000 que es el valor que se divide en 12 meses y el valor mensual que arroje es el que la Alcaldía paga mensual. TIPO DE GLOSA CLASE DE GLOSA DEVOLUCIÓN USUARIO O SERVICIO CORRESPONDE A

OTRO PLAN O RESPONSABLE LA FACTURA NO CUMPLE LOS REQUISITOS LEGALES FALTA INFORME INICIAL DE URGENCIA

SOPORTE COPIA DE LA HISTORIA CLÍNICA

COMPLETA COPIA DE FACTURA O DETALLE DE CARGOS DE SEGURO OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRANSITO SOAT. SOPORTE DE TRASLADO DE AMBULANCIA. DETALLE DE CARGOS. LISTA DE PRECIOS

FACTURACIÓN SERVICIO O INSUMO INCLUIDO EN

ESTANCIA O DERECHOS DE SALA. FACTURA EXCEDE TOPES AUTORIZADOS AYUDAS DIAGNOSTICAS SERVICIO O PROCEDIMIENTO INCLUIDO EN OTRO PROCEDIMIENTO O ACTIVIDAD ERROR EN SUMA DE CONCEPTOS FACTURADOS USUARIO O SERVICIO CORRESPONDE A CAPITACIÓN AUTORIZACIÓN.

ASISTENCIAL RECARGOS NO PACTADOS.

AUTORIZACIÓN COBERTURA SERVICIO NO PACTADO

SERVICIO O PROCEDIMIENTO PACTADO EN OTRO

72

Cuadro 8. Comparativo valoración por evento vs UPC año 2012 -2013.

Fuente: Empresa Social del Estado Del Municipio de Villavicencio. SOFTWARE SIHOS. 2013.

ENERO 495.308.169 1.175.521.037 1.670.829.206 ENERO 61.485.110 2.051.241.520 2.112.726.630

FEBRERO 76.891.982 1.632.309.145 1.709.201.127 FEBRERO 81.277.894 2.011.120.112 2.092.398.006

MARZO 95.345.675 1.648.126.578 1.743.472.253 MARZO 48.577.134 1.929.212.873 1.977.790.007

ABRIL 108.438.157 1.264.259.734 1.372.697.891 ABRIL 67.066.924 2.307.144.182 2.374.211.106

MAYO 123.194.795 1.858.956.303 1.982.151.098 MAYO 67.988.032 2.362.156.602 2.430.144.634

JUNIO 126.801.595 1.859.071.615 1.985.873.210 JUNIO 63.076.295 2.124.463.951 2.187.540.246

JULIO 180.070.537 1.646.213.252 1.826.283.789 JULIO 55.244.672 2.306.908.847 2.362.153.519

AGOSTO 62.693.965 1.824.740.791 1.887.434.756 AGOSTO 59.253.663 2.253.864.856 2.313.118.519

SEPTIEMBRE 52.830.664 1.857.468.199 1.910.298.863 SEPTIEMBRE 68.290.865 2.340.861.903 2.409.152.768

OCTUBRE 59.054.064 2.100.656.685 2.159.710.749 OCTUBRE 70.586.028 2.393.155.707 2.463.741.735

NOVIEMBRE 56.503.468 1.853.265.846 1.909.769.314 NOVIEMBRE 64.696.771 2.218.266.231 2.282.963.002

DICIEMBRE 50.356.279 2.031.008.717 2.081.364.996 DICIEMBRE 77.156.692 2.122.660.480 2.199.817.172

TOTAL 1.487.489.350 20.751.597.902 22.239.087.252 TOTAL 784.700.080,00 26.421.057.264,00 27.205.757.344

VIGENCIA 2012 VIGENCIA 2013

MES EVENTO UPC MESEVENTO

UPCTOTAL VALOR TOTAL VALOR

73

Es realmente notorio, que la facturación por evento en la Empresa Social Del Estado del municipio de Villavicencio es muy poca ya que solo refleja para el 2012 un 6.68% del valor liquidado y por Unidad de Pago por Capitación un 93.31%. Además, se puede observar para el año 2013 que la facturación por evento solo refleja un 2.88% del valor liquidado y por capitación un 97.11%. Que aumenta un 10.04% con respecto al año anterior. Sin embargo cabe aclarar que sería favorable para la empresa el contrato por la modalidad de evento, ya que todo se facturaría por tarifa SOAT, pero si hubiese un margen de glosa mínima; y lo que glosara se pudiese sustentar para que no la dieran como glosa aceptada a la empresa, ya que eso generaría un gasto adicional, pero en este caso es conveniente el contrato por modalidad de evento ya que el margen de glosa no es tan alto con respecto a la facturación que se realiza. Cabe aclarar que para el año 2012 el valor glosado fue de 2.46% es decir 34.44% por evento y 65.56% por UPC, y para el año 2013 del valor facturado se gloso el 2.07%, siendo el 22.69% por modalidad de evento y 77.31% por capitación; que disminuye en un 0,39% con respecto al año anterior. Por este motivo en la empresa el contrato de capitación es favorable ya que el margen de glosa por UPC a diferencia de la modalidad de evento es bajo; arrojando para el año 2012 una facturación del 6.68% por evento del valor liquidado y se gloso el 2.46%, lo que indica que solo el 4.22% no se gloso, a diferencia del contrato por capitación que para ese mismo año del 93.31% solo el 34.44% se glosa lo que muestra que solo el 58.87% no se glosa. Sin embargo cabe aclarar que el objetivo principal es disminuir el margen de glosa tanto por la modalidad de evento como de capitación, así la empresa obtendría una facturación optima sin glosas y sería conveniente manejar el contrato por evento, porque entraría más dinero a la empresa.

74

Cuadro 9. Fecha de radicación de las facturas con cada entidad.

CRONOGRAMA PARA RADICACIÓN DE LA FACTURACIÓN (FACTURA DE VENTA)

ENTIDAD

FECHA DE RADICACIÓN DE LA FACTURA DE

VENTA

SITIO DE RADICACIÓN REQUISITOS ASEGURADORA ARREGLO DE

LOS RIPS OBSERVACIÓN

POLICÍA NACIONAL

01 AL 05 C/ MES V/CIO CERTIFICADO

PARAFISCALES / CERTIFICACIÓN BANCARIA

Ninguna

SEGUROS BOLÍVAR

01 AL 05 C/ MES V/CIO ANEXAR, ORIGINAL, COPIA

ORIGINAL + 2 COPIAS FURIPS : FIRMA

GERENTE Ninguna

COOMEVA 01 AL 10 C/ MES CR 35 # 46 - 67 TL: 57 (7)

6970707 BUCARAMANGA SANTANDER

ANEXAR, ORIGINAL, COPIA ORIGINAL + 2 COPIAS

Ninguna

SALUDCOOP 01 AL 10 C/ MES V/CIO

CERTIFICADO PARAFISCALES,

DOCUMENTO RADICACIÓN DE FACTURA RIPS BASADO

EN RADICACIÓN, A LA RADICACIÓN INGRESAR LAS

LIQUIDACIONES

QUITAR EL 01 A LO ULTIMO A

TODAS, ARREGLAR AF,

FACTURAS REPETIDA, Y LUEGO CT EL

AF LA CANTIDAD DE

AF

Ninguna

CAPITAL SALUD 01 AL 10 C/ MES V/CIO ANEXAR, ORIGINAL, COPIA

ORIGINAL + 2 COPIAS Ninguna

FIDUFOSYGA 01 AL 15 C/MES CLL 32 #13-07 CENTRO

INTERNACIONAL DE BOGOTÁ

EL FULRIPS VA ENCIMA DE LA FACTURA 1 CD POR FACTURA, SE ELIMINA

FULRIPS LUEGO DE AÑADIDO (CARPETA)

FURIPS : FIRMA GERENTE

Ninguna

ALIANSALUD 01 AL 15 C/MES

CRA. 8 N. 38-31 OFICINA PARQUE NACIONAL, TEL:

6569709 - 6569353 BOGOTÁ

Ninguna

75

CAFESALUD 01 AL 15 C/MES

AUTOPISTA NORTE, CRA 13 # No. 91-95

TEL. 5462030 BOGOTÁ DC

Ninguna

LA PREVISORA 01 AL 15 C/MES

CRA.100 N. 25D-61/ Bodegas de ABB FONT

IBÓNTEL .018000910554 BOGOTÁ

ANEXAR, ORIGINAL, COPIA ORIGINAL + 2 COPIAS


Ninguna

SANITAS 01 AL 17 C/MES V/CIO Ninguna

CONFAMILIAR HUILA

01 AL 17 C/MES V/CIO

DOCUMENTO RADICACIÓN DE FACTURA SE GENERA RIPS DE CADA FACTURA (PILAR REVISA ANTES DE

QUEMAR CD)

Ninguna

DEMÁS ENTIDADES SE RADICAN LAS FACTURAS DEL 01 AL 20 DE CADA MES

ENTIDAD

FECHA DE RADICACIÓN

DE LA FACTURA DE

VENTA

SITIO DE RADICACIÓN REQUISITOS ASEGURADORA ARREGLO DE

LOS RIPS OBSERVACIÓN

EMPRESA SOCIAL DEL

ESTADO SOLUCIÓN

SALUD

01 AL 20 C/MES V/CIO Ninguna

COMPARTA ESS 01 AL 20 C/MES V/CIO

RIPS BASADO EN RADICACIÓN, A LA

RADICACIÓN INGRESAR LAS LIQUIDACIONES

AF=quitar facturas

repetidas y arreglar el

precio al final, en CT=arreglar la cantidad de

AF.

RADICAR EN LA MAÑANA

76

CAJACOPI 01 AL 20 C/MES V/CIO

RIPS BASADO EN RADICACIÓN, A LA

RADICACIÓN INGRESAR LAS LIQUIDACIONES, SE

QUEMAN EN CD APARTES LOS RIPS Y LOS SOPORTES, SOLICITAN 3 FOTOCOPIAS

DE LA COPIA ORIGINAL

AF=quitar facturas


precio al final, en CT=arreglar la cantidad de AF. (QUITAR EL 01 A LO ULTIMO)

HACER NUEVA

MODIFICACIÓN

FAMISANAR EPS 01 AL 20 C/MES V/CIO ANEXAR, ORIGINAL, COPIA

ORIGINAL + 2 COPIAS

SOLSALUD 01 AL 20 C/MES BUCARAMANGA

AF=quitar facturas


precio al final, en CT=arreglar la cantidad de

AF.

SALUD TOTAL 01 AL 20 C/MES V/CIO

SEGUROS DEL ESTADO

01 AL 20 C/MES V/CIO

FURIPS : FIRMA

GERENTE

MUNICIPIO DE VILLAVICENCIO

01 AL 20 C/MES V/CIO CERTIFICADO

PARAFISCALES

CAPRECOM 01 AL 20 C/MES OTROS MUNICIPIOS GENERAR FACTURA POR

FACTURA

ASEGURADORA SOLIDARIA

01 AL 20 C/MES V/CIO FURIPS : FIRMA

GERENTE

COOSALUD 01 AL 20 C/MES SE ENVÍAN A SU

RESPECTIVO DPT

CONVIDA 01 AL 20 C/MES CALLE 26 N. 51-53 TORRE

SALUD, PISO 2,3 (BOGOTÁ)

LEGAJAR, SEPARAR CADA FACTURA, MARCAR CON

QBE SEGUROS 01 AL 20 C/MES V/CIO FURIPS : FIRMA

GERENTE

77

COMPAÑÍA SURAMERICANA

DE SEGUROS 01 AL 20 C/MES V/CIO


CAPITAS (U.P.C) 01 AL 20 C/MES V/CIO

SE ENVÍAN CON PARAFISCALES Y COPIA DEL CONTRATO

DEL 01 AL 20 C/MES

CAJACOPI DEL 01 AL 10

C/MES V/CIO

CAPRECOM 01 AL 20 C/MES V/CIO BORRAR EL

ARCHIVO LOG

NOTA: ANTES DE RADICAR LAS FACTURAS, PASAN A REVISARLAS LA DOCTORA SANDRA BRICEÑO CON 2 DÍAS DE ANTICIPACIÓN A LA FECHA LIMITE, DE CADA ENTIDAD

Fuente: Empresa Social del Estado Del Municipio de Villavicencio. 2014.

78

5.5 PLAN DE MEJORAMIENTO POR PARTE DE LA EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO DEL MUNICIPIO DE VILLAVICENCIO, PARA DISMINUIR EL RIESGO QUE LAS ENTIDADES A QUIENES SE LES HAYA PRESTADO LOS SERVICIOS DE SALUD GLOSEN LAS FACTURAS DE VENTA Es importante la implementación de un plan de mejoramiento ya este integra las acciones que debe mejorar la entidad o en su defecto el área que deberá adelantar para fortalecer su desempeño institucional y cumplir con su función, misión y objetivos en los términos de la Constitución, la ley y los compromisos adquiridos con sus grupos de interés.

La ESE Municipal de Villavicencio prestas los servicios de salud en el primer nivel de atención a usuarios que se encuentran afiliados a las diferentes EPS-S, vinculados (SISBEN), SOAT, generándose la respectiva facturación a dichas entidades, en donde lo ideal sería recaudar el 100% de la facturación por venta de servicios de salud, mas es totalmente lo contrario, debido a que las EPS-S glosan los servicios prestados por diferentes motivos, conllevando a que las facturas que han sido radicas en las fechas establecidas según la normatividad, sean devueltas nuevamente a la ESE Municipal de Villavicencio, en donde de forma inmediata se debe generar una nota débito, y afectando el flujo de caja de la entidad. Los valores glosados en las facturas de ventas por parte de las EPS-S registran glosas por motivo de pertinencia médica y/o glosa administrativa; cuyas glosas son recepcionadas y direccionadas hacia el responsable del proceso de facturación la glosa administrativa y al responsable del proceso de Auditoría de Cuentas médicas las glosas de pertinencia médica, componentes que deben solucionarse de manera oportuna para que de esta manera las glosas vayan disminuyendo en la empresa y no perjudique el cobro de la cuenta en su totalidad, teniéndose que radicar nuevamente en la entidad que ha devuelto la factura de venta.

79

5.5.1 Análisis DOFA.

DEBILIDADES OPORTUNIDADES FORTALEZAS AMENAZAS

No existe recaudo oportuno en el 100% de la facturación debido al concepto de glosa. La facturación por evento es proporcional a la glosa que presenta la empresa. 22.69%. No existe una conceptualización precisa y clara sobre el proceso de estandarización. El estado financiero actual de las glosas es realmente alto en la parte asistencial. El manual de procedimientos de glosas requiere de reingeniería total. Poco personal capacitado para el área de facturación. Facturación mensual glosada presenta dificultades financieras (flujo

Contratar con las todas las EPS y EPS-S. Llegar a acuerdos con las entidades a las que constantemente se les perta el servicio para establecer lineamientos en cuanto a las glosas se refiere, según los motivos presentados. Mesas de concertación con el Ministerio de la Protección Social.

El área de auditora médica tiene amplio conocimiento e identifican las normativas legales vigentes en materia de glosas Se tiene pleno conocimiento del proceso de devoluciones. Se identifican con claridad el motivo por el cual se glosa la cuenta. Se tiene claro sobre la prestación del servicio no contenidos en el POS. Se tiene conocimiento de los servicios de salud que se prestan en cada centro de salud. Los derechos para las personas vulnerables son atendidos con prioridad. Mínimos trámites para la

Cambios en la normatividad por parte del Ministerio de la protección social. Que EPS-s no prorroguen la contratación de los servicios. Competencia de otras IPS al contratar a tarifas más bajas de las ISS y SOAT. Que las EPS y demás entidades no cancelen el total de los servicios de salud prestados. Por incremento de costos en las EPS glosan para dilatar los pagos.

80

DEBILIDADES OPORTUNIDADES FORTALEZAS AMENAZAS

de caja). La parte asistencial desconoce la normatividad legal vigente en materia de facturación.

atención al usuario según decreto Ley 019 de 2012.

Fuente: El estudio. 2014.

81

5.6 PLAN DE MEJORAMIENTO NOMBRE DE LA ENTIDAD: EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO DEL

MUNICIPIO DE VILLAVICENCIO. NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL: JULIO GUILLERMO ROJAS CRUZ. NOMBRE DEL JEFE DE CONTROL INTERNO: OLGA LUCÍA BAQUERO. FECHA DE RECEPCIÓN INFORME FINAL DE AUDITORÍA: MAYO DE 2014 PERIODO QUE CUBRIÓ LA AUDITORÍA: MARZO – ABRIL 2014. INICIACIÓN DE LAS ACCIONES DE MEJORA: JULIO DE 2014 A DICIEMBRE 31 DE

2014. PERIODO QUE CUBRE EL PLAN DE MEJORAMIENTO: VIGENCIA 2012 Y 2013

Objetivo General. Establecer estrategias de mejoramiento continuo con el fin de garantizar el cumplimiento de la normatividad aplicable a la empresa toda vez que la ESE es auto sostenible. Objetivos Específicos. Ejecutar y gestionar las actividades registras que coadyuven a mejoran las deficiencias administrativas y asistenciales.

82

Cuadro 10. Plan de mejoramiento.

No. hallazgo Área / ciclo /

proceso

Estrategia y/o acción de

mejoramiento

Tiempo de ejecución

Acciones preventivas y correctivas

Indicador de seguimiento

Responsables

1. Facturadores

no capacitados

Facturación

Aplicación de los manuales de procesos

y procedimient

os para disminuir los motivos de

glosas.

Julio 01 a

diciembre 31 del 2014.

Actividad 1. Capacitar a los facturadores y equipo de trabajo del área de facturación en la adecuada aplicación del manual tarifario, y Acuerdo 029 de 2011 una vez al mes. Actividad 2. Establece programas de capacitación dirigida a los colaboradores que integran el área de facturación. Actividad 3. Socializar ante los colaboradores del área de facturación los procesos estandarizados y el plan de mejoramiento. Actividad 4. Pactar actas de compromisos con los colaboradores del área de facturación.

No. de capacitaciones realizadas al personal de facturación /

Total de capacitaciones proyectadas en

el año X 100

Subdirección Administrativ

a y financiera, y Coordinador

de Facturación

2. Glosas por

Facturació

n

Facturar en

forma

A partir del 01 de julio

Actividad 1. Revisar la factura de venta previamente antes de

Subdirección

83


proceso


mejoramiento




Responsables

evento adecuada y oportuna.

de 2014. ser radicada en las EPS. Actividad 2. Una vez se recepcione la glosa distribuirla si es glosa administrativa o glosa por pertinencia médica. Actividad 3. Realizar auditorías mensuales.

No. de auditorías realizadas / Total

de auditorías programadas X

100

Administrativa y

financiera, Facturación,

oficina de control interno.

3. Circularización de cobro de

cartera

Cartera Gestionar el cobro de la

cartera

Del 01 de julio de 2014 al 31 de diciembr

e de 2014.

Actividad 1. Oficiar (circularizar) a las ERP – Entidades Responsables de Pago para así recuperar la cartera y pactar Acuerdos de Pago. Actividad 2. Radicarle al Asesor Jurídico la cartera de difícil cobro para dar inicio a los cobros coactivos.

No. De entidades que han pactado

Acuerdos de pago / Total de entidades que adeudan a la

ESE Municipal X 100

Área de cartera,


a y Financiera,

Asesor Jurídico.

4. Actualizar el Manual de procedimientos de glosas

Facturació

n, Auditoria Médica y Cartera

Aplicar la normatividad

vigente.

A agosto 31 de 2014

Actividad 1. Diseñar y aprobar un nuevo manual de procedimientos para glosas. Actividad 2. Una vez aprobado el manual de procedimientos de glosas aplicarlo y hacer

No. de actualizaciones del manual de procedimientos

de glosas aprobado / Total

de manual de procedimientos

de glosas a


a y financiera,

facturación, auditoría de

cuentas médicas,

84


proceso


mejoramiento




Responsables

el respectivo seguimiento.

diseñar y a aprobar X 100

cartera.

Fuente: La autora 2014 Observaciones: Las actividades de mejoramiento continuo planteadas se ejecutarán de acuerdo a lo proyectado.

85

CONCLUSIONES Teniendo en cuenta los objetivos propuestos las conclusiones permiten conocer e identificar la valoración a las glosas por prestación de servicios de salud entre el periodo 2012 -2013 en la ESE del Municipio de Villavicencio. Se muestra el comportamiento entre 2012 -2013 que el valor liquidado de servicios (valor glosa – en curso reconocida), está glosado y no genera ingresos hasta no definir su curso. Sin embargo Se evidencia que para el año 2012 el valor de liquidación de servicios frente al año 2013 incrementó en un 8.17% y el valor de las glosas aumenta en un 47.4 millones. El comparativo del valor de liquidación de servicios vs valor glosa durante el periodo 2012 -2013 presenta las siguientes variables: liquidación de servicios ($22.239.087.252 millones); valor glosa (548.126.777 millones); equivalente al año 2012. La vigencia del 2013 indica el valor de liquidación de servicios ($27.205.756.344 millones); y valor de las glosas por ($1.156.071.108 millones). Lo que indica que la valoración de liquidación de servicios entre 2012 – 2013 fue de $4.966.670.092 millones y el valor de la glosa correspondió a $607.944.330,96. La entrevista dirigida al coordinador del área de facturación, la cual tuvo como propósito interpretar las devoluciones y respuestas estandarización codificación y aplicación de los posibles motivos correspondientes de glosas y devoluciones e incluyen el procedimiento en materia de recobro contenidas en el plan obligatorio de salud. En este orden de ideas, se establece claramente que conocen el proceso de devoluciones al igual que el proceso de estandarización, codificación y se tiene claro que cuando se habla de motivo de glosa se está haciendo referencia a la devolución de la cuenta. También identifican los procedimientos de recobro y conocen a que se refiere cuando se habla de prestación de servicios no contenidos en el POS. En cuanto al manual de procedimientos, se manifiesta que existe, pero requiere de reingeniería total, al igual que el plan de mejoramiento para disminuir el riesgo a las entidades a las que se le ha prestado el servicio. Se tiene claro en qué consiste el proceso de facturación y cómo se lleva a cabo, así mismo el procedimiento de tarifas, proceso de soporte, de autorización y de cobertura teniendo en cuenta que este sólo pertenece al primer nivel de atención. Se considera relevante indicar que el comportamiento con respecto a la valorización de glosas por prestación de salud durante la vigencia 2012 -2013 presentó un incremento del 80% de la facturación, debido a que la empresa entró en un razonamiento de papel y enviaba todo en Cd; lo que conllevó a que las empresas hacían caso omiso a la sistematización, generando un motivo de glosa por falta de soporte.

86

Se establece que el análisis de la situación financiera actual frente a las glosas en la ESE, presenta una línea de mando que es responsabilidad de la subdirección administrativa y financiera e incluye al contador público, quienes son los encargados de realizar el proceso de entrada de información contable y examinar el estado de la actividad económica y financiera que desempeña la ESE Municipal en un momento determinado. Sin embargo no sobra indicar que el estado financiero actual de las glosas en el área de facturación es realmente alto, lo que conlleva a que se presente iliquidez financiera. Es decir, el monto de la deuda por cobrar incrementa y la institución se ve abocada a buscar otras alternativas de solución que de cierta manera generan mayores problemas. Es de indicar que el resultado del ejercicio en el año 2013 presentó un excedente por un valor de $415.035 millones de pesos mientras que en la vigencia del 2012 fue de 41.802.129 millones de pesos, lo que indica una disminución de $1.387.094 miles de pesos, con un 76.97%. Se llevó a cabo el diseño del manual de procedimientos con el propósito de llevar a cabo el cobro de cartera. Su contenido establece generalidades, desarrollo de procedimientos (actividad, detalle y responsables), control de cambios la cual contiene (fecha, versión, cambios realizados y responsables). En cuanto a los factores que inciden en los motivos de glosa realizados en las diferentes instituciones se tienen en cuenta lo establecido en la resolución 3047 del 2008, modificada por la resolución 416 de 2009. Dónde establece una codificación general y su respectiva aplicación para todas las entidades prestadoras del servicio de salud y relaciona conceptos generales (facturación, tarifas, soporte, autorización, cobertura, pertinencia, devoluciones y respuesta a la misma). Las empresas que tienen contratos con la ESE en acuerdo de voluntades son: Capital Salud, Caprecom, Cajacopi, Comparta, y Alcaldía de Villavicencio, esta última depende de la asignación del Conpes que oscila entre 2.600.000.000 y 3.000.000.000 millones, valor dividido en 12 meses y ese es el valor que la Alcaldía paga mensual. La realización de la matriz DOFA permite mostrar los puntos débiles y fuertes de la ESE Municipal; la cual conlleva a identificar actividades y atributos internos de la empresa, al igual que los eventos, hechos y tendencias del entorno.

87

RECOMENDACIONES

Se recomienda que cada año se lleve a cabo un comparativo de la valoración de glosas, que permita conocer e identificar la prestación de servicios de salud, a partir del valor de la glosa en curso y la glosa reconocida.

Las glosas juegan un papel de relevancia en la ESE Municipal de Villavicencio, pero genera un gasto adicional para la institución, ya que es alto en la parte asistencial y por ello es conveniente disminuir su proceso de glosas.

Se hace indispensable estar actualizado el manual de procesos y procedimientos el área de cartera, facturación y auditoria médica si se tiene en cuenta que existen cambios sustanciales a nivel de la normatividad legal vigente en materia de salud.

Con respecto al plan de mejoramiento se requiere de reestructuración para disminuir el riesgo a las entidades a quienes se les ha prestado el servicio.

En cuanto al proceso de devoluciones de las facturas de ventas radicadas desde luego que existen varios motivos de devolución (glosas) por ello es necesario y pertinente agilizar dicho proceso para hacer más eficaz y eficiente las operaciones.

Se debe tener presente en el análisis de la situación financiera actual frente a las glosas de la ESE Municipal de Villavicencio, los estudios conducentes para obtener un proceso adecuado y lograr su elaboración efectiva.

En materia de valoración a las glosas por prestación de servicios de salud se debe planificar y programar capacitación permanente y continua a los funcionarios del área administrativa y asistencial; con el propósito de minimizar los errores que generan incremento en costos, papelería y útiles para su respectiva correcciones.

Es importante que exista una conceptualización precisa y clara sobre el proceso de estandarización, ya que éste conlleva a establecer mayor información en cada uno de los procesos de facturación.

Es necesario que en los motivos de glosa realizados por las diferentes instituciones se lleve a cabo una conciliación previa, ya que no existen los mismos valores de la ESE Municipal de Villavicencio y se tiene como sustento realizar la glosa.

88

BIBLIOGRAFÍA BLANCO LUNA, Yanel. MANTILLA B. Samuel. Auditoria de estados financieros. Cambio en su modelo básico. Septiembre de 2010. 487. p. CEPEDA, Alonso Gustavo. Auditoría de control interno. Editorial McGraw-Hill. Bogotá, D.C., Colombia. 1999, p.18 El concepto de aseguramiento razonable reconoce que existe un riesgo de que la opinión de auditoría sea inapropiada; cuando los estados financieros estén declarados equivocadamente de manera material, lo que se conoce como "riesgo de auditoría". 325. p. Decreto 4747 de 2007. Artículo 24. Reconocimiento de intereses. 192. p. EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO DEL MUNICIPIO DE VILLAVICENCIO. 2013. 180. p. LEY 222 de 1995 se estableció obligatoriamente al Representante Legal y al Contador Privado de la empresa a Certificar los hechos de Existencia, Integridad, Derechos y Obligaciones, Valuación, Presentación y Revelación enmarcados en las normas contables, en un documento denominado "Certificado de los Estados Financieros Básicos". 227. p. ISA 200 se adiciona con la administración del riesgo. LERMA GONZÁLEZ, Héctor Daniel. Metodología de la investigación. Cuarta Edición. Ecoe ediciones: Bogotá D.C., agosto de 2009, 193. p.

NORMA TÉCNICA COLOMBIANA. NTC 1486. Presentación trabajos de grado.

Sexta actualización agosto de 2008. 220. P.

89

WEBGRAFIA

http://www.minsalud.gov.co/Paginas/default.aspx

http://www.minsalud.gov.co/Paginas/default.aspx

90

ANEXOS

91

ANEXO A. MANUAL ÚNICO DE GLOSAS, DEVOLUCIONES RESPUESTAS UNIFICACIÓN. Codificación Concepto General

Código Concepto General

Aplicación

1 Facturación Se presentan glosas por facturación cuando hay diferencias al comparar el tipo y cantidad de los servicios prestados con los servicios facturados, o cuando los conceptos pagados por el usuario no se descuentan en la factura (copagos, cuotas moderadoras, periodos de carencia u otros), o cuando se presenten los errores administrativos generados en los procesos de facturación definidos en el presente manual.

2 Tarifas Se consideran glosas por tarifas, todas aquellas que se generan por existir diferencias al comparar los valores facturados con los pactados.

3 Soportes Se consideran glosas por soportes, todas aquellas que se generan por ausencia, enmendaduras o soportes incompletos o ilegibles.

4 Autorización Aplican glosas por autorización cuando los servicios facturados por el prestador de servicios de salud, no fueron autorizados o difieren de los incluidos en la autorización de la entidad responsable del pago o cuando se cobren servicios con documentos o firmas adulteradas. Se consideran autorizadas aquellas solicitudes de autorización remitidas a las direcciones departamentales y distritales de salud por no haberse establecido comunicación con la entidad responsable del pago, o cuando no se obtiene respuesta en los términos establecidos en la presente resolución.

5 Cobertura Se consideran glosas por cobertura, todas aquellas que se generan por cobro de servicios que no están incluidos en el respectivo plan, hacen parte Integral de un servicio y se cobran de manera adicional o deben estar a cargo de otra entidad por no haber agotado o superado los topes.

6 Pertinencia Se consideran glosas por pertinencia todas aquellas que se generan por no existir coherencia entre la historia clínica y las ayudas diagnósticas solicitadas o el tratamiento ordenado, a la luz de las guías de atención, o de la sana crítica de la auditoría médica. De ser pertinentes, por ser ilegibles los diagnósticos realizados, por estar incompletos o por falta de detalles más extensos en la nota médica o

92

paramédica relacionada con la atención prestada.

8 Devoluciones Es una no conformidad que afecta en forma total la factura por prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la revisión preliminar y que impide dar por presentada la factura. Las causales de devolución son taxativas y se refieren a falta de competencia para el pago, falta de autorización principal, falta de epicrisis, hoja de atención de urgencias u odontograma, factura o documento equivalente que no cumple requisitos legales, servicio electivo no autorizado, profesional que ordena no adscrito en el caso de servicios ambulatorios de carácter electivo, falta de soportes para el recobro por CTC, tutela, ATEP y servicio ya cancelado. No aplica en aquellos casos en los cuales la factura Incluye la atención de más de un paciente o servicios y sólo en una parte de ellos se configura la causal. La entidad responsable del pago al momento de la devolución debe informar todas las diferentes causales de la misma.

9 Respuestas a glosas o devoluciones

Las respuestas a glosas y devoluciones se deben interpretar en todos los casos como la respuesta que el prestador de servicios de salud da a la glosa o devolución generada por la entidad responsable del pago.

Codificación del concepto específico. Los dos dígitos siguientes al dígito del concepto general corresponden a los conceptos específicos relacionados con el concepto general, tales como la estancia, consulta, interconsulta, derechos de sala, materiales, medicamentos, procedimientos y ayudas diagnósticas, entre otros. Cada concepto específico puede estar en un concepto general o en varios. Cada uno de los conceptos específicos tiene una codificación de dos dígitos. Codificación Concepto Específico

Código Concepto Específico

01 Estancia

02 Consultas, interconsultas y visitas médicas

03 Honorarios médicos en procedimientos

04 Honorarios otros profesionales asistenciales

05 Derechos de sala

06 Materiales

07 Medicamentos

08 Ayudas diagnósticas

09 Atención integral (caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico)

10 Servicio o insumo incluido en caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico

93

11 Servicio o insumo incluido en estancia o derechos de sala

12 Factura excede topes autorizados

13 Facturar por separado por tipo de recobro (Comité Técnico Científico, (CTC), accidente de trabajo o enfermedad profesional (ATEP), tutelas)

14 Error en suma de conceptos facturados

15 Datos insuficientes del usuario

16 Usuario o servicio corresponde a otro plan o responsable

17 Usuario retirado o moroso

18 Valor en letras diferentes a valor en números

19 Error en descuento pactado

20 Recibo de pago compartido.

21 Autorización principal no existe o no corresponde al prestador de servicios de salud

22 Prescripción dentro de los términos legales o pactados entre las partes

23 Procedimiento o actividad

24 Falta firma del prestador de servicios de salud

25 Examen o actividad pertenece a detección temprana y protección especifica

26 Usuario o servicio corresponde a capitación

27 Servicio o procedimiento incluido en otro

28 Orden cancelada al prestador de servicios de salud

29 Recargos no pactados

30 Autorización de servicios adicionales

31 Bonos o Boucher sin firma del paciente, con enmendaduras o tachones

32 Detalle de cargos

33 Copia de historia clínica completa

34 Resumen de egreso o epicrisis, hoja de atención de urgencias u odontoqrama.

35 Formato Accidente de trabajo y enfermedad profesional ATEP

36 Copia de factura o detalle de cargos de seguro obligatorio de accidentes de tránsito SOATA

37 Orden o fórmula médica

38 Hoja de traslado en ambulancia

39 Comprobante de recibido del usuario

40 Registro de anestesia

41 Descripción quirúrgica

42 Lista de precios

43 Orden o autorización de servicios vencida

44 Profesional que ordena no adscrito

45 Servicio no pactado

46 Cobertura sin agotar en la póliza del seguro obligatorio de accidentes de tránsito SOATA o del FOSYGA

47 Faltan soportes de justificación para recobros (Comité Técnico Científico,

94

(CTC), accidente de trabajo o enfermedad profesional (ATEP), tutelas)

48 Informe atención inicial de urgencias

49 Factura no cumple requisitos legales

50 Factura ya cancelada

51 Recobro en contrato de capitación por servicios prestados por otro prestador.

52 Disminución en el número de personas incluidas en la capitación.

53 Urgencia no pertinente.

54 Incumplimiento en las metas de cobertura, resolutividad y oportunidad pactadas en el contrato por capitación.

RESPUESTAS DE GLOSA O DEVOLUCIÓN

96 Glosa o devolución injustificada

97 No subsanada (Glosa o devolución totalmente aceptada)1

98 Subsanada parcial (Glosa o devolución parcialmente aceptada)

99 Subsanada (Glosa no aceptada)

Código de glosa

1.

Facturación

01 Estancia




05 Derechos de sala

06 Materiales

07 Medicamentos



10 Servicio o insumo incluido en caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico



13 Facturar por separado por tipo de recobro (Comité Técnico Científico, (CTC), accidente de trabajo o enfermedad profesional (ATEP), tutelas)






20 Recibo de pago compartido

95




25 Examen o actividad pertenece a detección temprana y protección especifica




51 Recobro en contrato de capitación por servicios prestados por otro prestador

52 Disminución en el número de personas incluidas en la capitación

54 Incumplimiento en las metas de cobertura, resolutividad y oportunidad pactadas en el contrato por capitación

Tarifas

2

01 Estancia




05 Derechos de sala

06 Materiales

07 Medicamentos





Soportes

01 Estancia




07 Medicamentos




30 Autorización de servicios adicional

31 Bonos o Boucher sin firma del paciente, con enmendaduras o tachones



35 Formato accidente de trabajo y enfermedad profesional ATEP

96

3

36 Copia de factura o detalle de cargos del seguro obligatorio de accidentes de tránsito SOATA






42 Lista de precios

Autorización

4

01 Estancia


06 Materiales



30 Autorización de servicios adicionales

38 Traslado en ambulancia


44 Médico que ordena no adscrito

Coberturas

5

01 Estancia


06 Materiales

07 Medicamentos




45 Servicio no pactado

46 Cobertura sin agotar en la póliza Esquero obligatorio de accidentes de tránsito (SOATA)

Pertinencia

6

01 Estancia




05 Derechos de sala

06 Materiales

07 Medicamentos



53 Urgencia no pertinente

Devoluciones



97

8

21 Autorización principal no existe no corresponde al prestador de servicios de salud

34 Resumen de egreso o epicrisis, hoja de atención de urgencias u odontograma

44 Médico que ordena no adscrito

47 Faltan soportes de justificación para recobros (Comité Técnico Científico, (CTC), accidente de trabajo o enfermedad profesional (ATEP), tutelas )

48 Informe de atención inicial de urgencias

49 Factura no cumple requisitos legales

50 Factura ya cancelada

Respuestas a Glosas o Devoluciones

9


97 No subsanada (Glosa o devolución totalmente aceptada)2


99 Subsanada (Glosa o devolución no aceptada)

Manual de Uso. Está dirigido especialmente al personal encargado en la entidad responsable del pago y del prestador de servicios de salud de las glosas, devoluciones y respuestas a las mismas. 1. Facturación. Se presentan glosas por facturación cuando hay diferencias al comparar el tipo y volumen de los servicios prestados con el tipo y volumen de los servicios facturados, o cuando los conceptos pagados por el usuario no se descuentan en la factura (copagos, cuotas moderadoras, periodos de carencia u otros). También se aplica en los contratos por capitación para el caso de descuentos por concepto de recobros por servicios prestados por otro prestador o cuando se disminuye el número de personas cubiertas por la cápita, o cuando se descuenta por incumplimiento de las metas de cobertura, resolutividad y oportunidad pactadas en el contrato por capitación.

101 Estancia Aplica cuando: 1. El cargo por estancia, en cualquier tipo de internación, que viene relacionado o justificado en los soportes de la factura, presenta diferencia con las cantidades que fueron facturadas. 2. El prestador de servicios de salud relaciona excedentes en estancia que la entidad responsable del pago no tiene que asumir de acuerdo con lo pactado por las partes.

102 Consultas, Interconsultasy visitas médicas

Aplica cuando: l.EL cargo por consulta, interconsulta o visita médica que viene relacionado o justificado en los soportes de la factura, presenta diferencias con las cantidades que fueron facturadas. 2. En una factura se registra una interconsulta que originó la

98

práctica de una intervención o procedimiento que realizó el mismo prestador. 3.Se cobran consultas o visitas médicas que se encuentran incluidas en los honorarios médicos post-quirúrgicos. 4. Se cobran consultas o controles médicos que se encuentran Incluidas en los honorarios médicos del procedimiento del parto, según lo pactado entre las partes. 5. El prestador de servicios de salud relaciona excedentes en


Aplica cuando: 1. Los cargos por honorarios médicos en procedimientos quirúrgicos, de hemodinamia, radiología u otros procedimientos que vienen relacionados o justificados en los soportes de la factura, presentan diferencias con las cantidades que fueron facturadas. 2. Los cargos por honorarios de anestesia que vienen relacionados o justificados en los soportes de la factura, presentan diferencias con las cantidades que fueron facturadas. 3. El prestador de servicios de salud relaciona excedentes en honorarios médicos en procedimientos que la entidad responsable del pago no tiene que asumir.

104 Honorarios de otros Profesionales

Aplica cuando: 1. Los cargos por honorarios de los profesionales en salud diferentes a los quirúrgicos y clínicos, que vienen relacionados o justificados en los soportes de la factura, presentan diferencias con las cantidades facturadas. 2. El prestador de servicios de salud relaciona excedentes en honorarios de otros profesionales asistenciales que la entidad responsable del pago no tiene que asumir.

105 Derechos de sala

Aplica cuando: 1. Los cargos por derechos de sala que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura, presentan diferencias con las cantidades que fueron facturadas. 2. El prestador de servicios de salud relaciona excedentes en derechos de sala que la entidad responsable del pago no tiene que asumir.

106 Materiales Aplica cuando: 1. Los cargos por materiales que vienen relacionados en el detalle de cargos o los soportes, presentan diferencias con las cantidades que fueron facturadas. 2. Se cobran insumos que ya se encuentran incluidos en el ítem de materiales por grupo o atención integral. 3. El prestador de servicios de salud relaciona excedentes en

99

materiales que la entidad responsable del pago no tiene que asumir.

107 Medicamentos Aplica cuando: 1. Los cargos por medicamentos que vienen relacionados en el detalle de cargos y/o los soportes, presentan diferencias con las cantidades que fueron facturadas. 2. El prestador de servicios de salud relaciona excedentes en medicamentos que la entidad responsable del pago no tiene que asumir.


Aplica cuando: 1. Los cargos por ayudas diagnósticas (incluye procedimientos diagnósticos) que vienen relacionados o justificados en los soportes de la factura presentan diferencias con las cantidades que fueron facturadas. 2. De acuerdo con la tarifa pactada, se facturen separadamente ayudas diagnósticas incluidas una en otra.

109 Atención Integral (caso, conjunto Integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico)

Aplica cuando: El prestador de servicios de salud registra en la factura cargos detallados que sobrepasan el valor pactado por caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico.

110 Servicio o insumo incluido en paquete

Aplica cuando: El prestador de servicios de salud registra en la factura cargos adicionales que se encuentran incluidos en un procedimiento de atención integral de acuerdo con lo pactado


Aplica cuando: 1. Se cobran consultas, interconsultas o visitas médicas que están incluidas en las estancias de acuerdo con lo pactado. 2. Se cobran insumos que ya se encuentran incluidos en el ítem de derechos de sala o materiales quirúrgicos. 3. El prestador de servicios de salud registra en la factura actividades, procedimientos o servicios que se encuentran incluidos en la tarifa de la estancia de acuerdo con pactado.


Aplica cuando: La factura presenta excedentes sobre los topes establecidos previamente entre las partes, o excede el saldo disponible del contrato. No aplica en caso de atención inicial de urgencias o cuando se haya emitido autorización.

113 Facturar por Aplica cuando el prestador en una misma factura, registra

100

separado por tipo de recobro (CTC, ATEP, tutelas)

servicios que previamente se ha pactado que se facturarán en forma independiente, como facturas de recobro por reaseguro, Comité técnico científico o tutelas.


Aplica cuando la sumatoria de los ítems registrados en la factura presenta diferencias con los subtotales o el total de los servicios facturados, incluyendo los detalles de los soportes comparados con los subtotales de la factura.


Aplica cuando el prestador del servicio no relaciona en la factura suficiente información del usuario al cual se le prestó el servicio (nombres, apellidos, identificación, plan o programa, entre otros) necesarios para el registro de información por parte de la entidad responsable del pago. Aplica sólo cuando la factura incluye varios pacientes y se puede tramitar parcialmente la factura y se ha acordado contractualmente.


Aplica cuando la factura incluye varios pacientes y es de trámite parcial 1. En la factura se relacionan usuarios o servicios de los cuales uno o varios corresponden a otra entidad responsable y/o a otro plan de Beneficios. NOTA: No se pueden relacionar en una misma factura usuarios de diferentes planes de beneficio (POS y medicina propagada o planes complementarios) así sea de la misma entidad responsable del pago, los cuales deben ser facturados en forma independiente.


Aplica cuando en la factura se relacionan usuarios que en el momento de la prestación del servicio no está cubierto por la entidad responsable del pago. Aplica sólo cuando la factura incluye varios pacientes y se puede tramitar parcialmente. No aplica cuando la entidad responsable del pago ha emitido la autorización de servicios, o cuando el afiliado acredite el derecho mediante la presentación del comprobante de descuento por parte del empleador.


Aplica cuando hay descuentos otorgados, que fueron aplicados de manera diferente a lo pactado. Aplica sólo cuando se puede tramitar parcialmente la factura.


Aplica cuando 1. Los recaudos de bonos, periodos de carencia, o vales que debe efectuar el prestador de servicios, no se realizan o quedan mal liquidados. 2. Los recaudos de cuotas moderadoras, de recuperación o

101

copagos, que efectuó el prestador de servicios, quedan mal liquidados.


Aplica cuando El prestador presenta el cobro de un servicio en fecha posterior a la establecida en la normatividad vigente o incumpliendo los términos de los acuerdos contractuales.


Aplica cuando: 1. Los cargos por procedimientos o actividades que vienen relacionados o justificados en los soportes de la factura presentan diferencias con las cantidades que fueron facturadas.


Aplica cuando 1. La factura no tiene la firma del prestador.

125 Examen o actividad pertenece a detección temprana o protección especifica

Aplica cuando: Se factura una actividad de detección temprana o protección específica en una factura de servicios asistenciales y esta actividad hace parte de un paquete de servicios de prevención o protección específica.


Aplica cuando se factura por evento un servicio prestado a un usuario capitado. Aplica sólo cuando la factura incluye varios pacientes y se puede tramitar parcialmente.


Aplica cuando se cobran servicios o procedimientos que se encuentran incluidos en otro servicio ya cobrado dentro de la misma u otra factura.


Aplica cuando el prestador de servicios de salud factura un servicio ya cancelado en la factura o en otra anterior por parte de la entidad responsable del pago. Aplica sólo cuando la factura incluye varios pacientes y se puede tramitar parcialmente

151 Recobro en contrato de capitación por servicios prestados por otro prestador.

Aplica cuando se realizan descuentos al valor a pagar por concepto de capitación, originados en los pagos de servicios incluidos en el contrato de capitación y que por motivo de atención de urgencias, remisión de la IPS contratista o imposibilidad de prestarlo, el servicio es efectivamente prestado por otro prestador.

152 Disminución en el número

Aplica cuando el número de personas incluidas en la capitación es disminuido porque una autoridad competente

102

de personas incluidas en la capitación

excluye a algunas de las personas de la base de datos de beneficiarios de subsidios.

154 Incumplimiento en las metas pactadas en cobertura, utilidad y oportunidad.

Aplica cuando el prestador incumple o no demuestra el cumplimiento en las metas pactadas en cobertura, oportunidad y resolutividad pactadas en el contrato por capitación. El valor de la glosa, será la proporción que se haya acordado, de acuerdo con los criterios de evaluación en el acuerdo de voluntades.

2. Tarifas. Se consideran glosas por tarifas, todas aquellas que se generan por existir diferencias al comparar los valores facturados con los pactados.

201 Estancia Aplica cuando el cargo por estancia, que viene relacionado y/o justificado en los soportes de la factura, presenta diferencia con los valores que fueron pactados o establecidos normativamente, vigentes al momento de la prestación del servicio.


Aplica cuando el cargo por consulta, interconsulta y/o visita médica que viene relacionado y/o justificado en los soportes de la factura, presenta diferencias con los valores que fueron pactados.


Aplica cuando: 1. Los cargos por honorarios médicos en procedimientos quirúrgicos, de hemodinamia, radiología u otros procedimientos que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura, presentan diferencias con los valores que fueron pactados. 2. Los cargos por honorarios de anestesia que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura, presentan diferencias con los valores que fueron pactados, vigentes al momento de la prestación del servicio.

204 Honorarios de otros profesionales asistenciales

Aplica cuando los cargos por honorarios de los profesionales en salud diferentes a los quirúrgicos y clínicos, que vienen relacionados y/o justificados en soportes de la factura, presentan diferencias con los valores pactados.

205 Derechos de sala

Aplica cuando los cargos por derechos de sala que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura, presentan diferencias con los valores que fueron pactados.

206 Materiales Aplica cuando los cargos por materiales que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura, presentan diferencias con los valores pactados.

207 Medicamentos Aplica cuando los cargos por medicamentos que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura,

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presentan diferencias con los valores que fueron pactados.


Aplica cuando los cargos por ayudas diagnósticas que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura presentan diferencias con los valores pactados.

209 Atención Integral (caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico)

Aplica cuando el prestador de servicios de salud registra en la factura un mayor valor en el cobro del caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico, o presenta cargos detallados cuya sumatoria final resulta superior a la tarifa pactada. No aplica cuando se haya pactado, o en la normatividad vigente se encuentre establecido el cobro adicional de servicios que exceden el paquete.


Aplica cuando los cargos por procedimientos o actividades que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura presentan diferencias con los valores pactados.


Aplica cuando en la factura se adicionan cobros de recargos no pactados previamente entre la entidad responsable del pago y el prestador de servicios de salud.

3. Soportes. Se consideran glosas por soportes, todas aquellas que se generan por ausencia, enmendaduras o soportes incompletos o ilegibles.

301 Estancia Aplica cuando existe ausencia total o parcial, inconsistencia, enmendaduras o ilegibilidad en los soportes de la factura que evidencian la estancia.


Aplica cuando existe ausencia total o parcial, inconsistencia, enmendaduras o ilegibilidad en los soportes de la factura que evidencian la consulta, interconsulta o visita médica.


Aplica cuando: 1. Existe ausencia total o parcial, inconsistencia, enmendaduras o ilegibilidad en los soportes de la factura que evidencian los honorarios médicos en procedimientos quirúrgicos, de hemodinamia, radiología u otros procedimientos que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura. 2. Existe ausencia total o parcial, inconsistencia, enmendaduras o ilegibilidad en los soportes de la factura que evidencian los honorarios de anestesia que vienen relacionados y/o justificados en la factura.

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304 Honorarios de otros profesionales asistenciales

Existe ausencia total o parcial, inconsistencia, enmendaduras o ilegibilidad en los soportes de la factura que evidencian los honorarios de los profesionales en salud, diferente a los quirúrgicos y clínicos, que vienen relacionados y/o justificados en la factura.

307 Medicamentos Existe ausencia total o parcial, enmendaduras o ilegibilidad en la hoja de administración de medicamentos o en el comprobante de recibido de medicamentos por parte de los usuarios Existe inconsistencia en los contenidos de la factura o documente equivalente frente a relacionados en la hoja de administración de medicamentos o en el comprobante de recibido de medicamentos por parte de los usuarios


Existe ausencia total o parcial, inconsistencia, enmendaduras o ilegibilidad en los soportes de la factura que evidencian la práctica de ayudas diagnósticas que vienen relacionadas y/o justificadas en los soportes de la factura. Incluye la ausencia de lectura del profesional correspondiente, cuando aplica.

309 Atención Integral (caso, conjunto integral de atenciones, paquete relacionado por diagnóstico)

Existe ausencia total o parcial, inconsistencia, enmendaduras o ilegibilidad en los soportes de la factura que evidencian las actividades adicionales al caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico.


Aplica cuando se le esté cobrando el 100% de la factura. Aplica cuando no se anexan a la factura los soportes de los bonos, Boucher o vales por periodos de carencia, cuotas moderadoras, de recuperación, que recibió el prestador de servicios de salud.

331 Bonos 0 Boucher sin firma del paciente, con enmendaduras o tachones

Aplica cuando se evidencia que los Boucher o los bonos presentan enmendaduras, tachones o no se encuentran debidamente firmados por el paciente o un acudiente en el caso de imposibilidad para firmar. Solo aplica en caso de cobro del 100% de la factura a la entidad responsable del pago.


Aplica cuando: 1. Existe ausencia total o parcial, inconsistencia, enmendaduras o ilegibilidad en los soportes de la factura que evidencian el detalle de cargos, de los valores facturados. 2. Se anexan detalle de cargos de usuarios diferentes al registrado en la factura.

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Aplica cuando existe ausencia total o parcial, inconsistencia, enmendaduras o ilegibilidad en la copia de la historia clínica completa para el recobro. Aplica sólo en los eventos de alto costo.

335 Formato ATEP Aplica cuando existe ausencia total o parcial, inconsistencia, enmendaduras o ilegibilidad en el formulario del IPAT (Informe del Presunto Accidente de Trabajo), en los casos que los eventos correspondan a un accidente de trabajo o enfermedad profesional ATEP. En caso de no contarse con el IPAT, este soporte se sustituye por el informe que haga el prestador de servicios de salud al asegurador del presunto origen laboral para que el asegurador solicite el formulario. Decreto 2463/2001 Art. 25.

336 Copia de la factura o detalle de cargos para excedentes de SOAT.

Aplica cuando existe ausencia total o parcial, inconsistencia, enmendaduras o ilegibilidad en las copias de las facturas enviadas a la compañía de seguros SOATA, al encargo fiduciario de FOSYGA con sus respectivos detalles, cumpliendo los topes.


Aplica cuando existe ausencia total o parcial, inconsistencia, enmendaduras o ilegibilidad en la orden y/o fórmula médica.


Aplica cuando existe ausencia total o parcial, inconsistencia, enmendaduras o ilegibilidad en la hoja de traslado.


Aplica cuando existe ausencia total o parcial, inconsistencia, enmendaduras o ilegibilidad en el comprobante de recibido del usuario como evidencia de haber recibido el servicio.


Aplica cuando existe ausencia total o parcial, inconsistencia, enmendaduras o ilegibilidad en el registro de anestesia.


Aplica cuando existe ausencia total o parcial, inconsistencia, enmendaduras o ilegibilidad de la copia de la descripción operatoria de cirugía.

342 Lista de precios

Aplica únicamente cuando no existe contrato entre el prestador y el pagador y el prestador debe adjuntar la parte del documento que relaciona los precios de compra del prestador para los medicamentos e insumos incluidos en la factura. No aplica en los casos en que existe contrato entre el pagador y el prestador ya que esta lista de precios debe ser un anexo del contrato, a menos que se requiera actualizar la información

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4. Autorizaciones. Aplican glosas por autorización cuando los serados facturados por el prestador de servicios de salud, no fueron autorizados o difieren de los Incluidos en la autorización de la entidad responsable del pago o cuando se cobren servicios con documentos o firmas adulteradas. Se consideran autorizadas aquellas solicitudes de autorización remitidas a las direcciones territoriales de salud por no haberse establecido comunicación con la entidad responsable del pago, en los términos establecidos en la presente resolución.

401 Estancia Aplica cuando: 1. El número de horas en observación, o días en habitación, que vienen relacionados en la factura presenta diferencia con los días autorizados. 2. El tipo de estancia prestado no corresponde al autorizado.


Aplica cuando la consulta, interconsulta y/o visita médica relacionada y/o justificada en los soportes de la factura presenta diferencias con lo autorizado.

406 Materiales Aplica cuando los materiales que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura, presentan diferencias con los autorizados.

408 Ayudas Diagnósticas

Aplica cuando las ayudas diagnósticas relacionadas y/o justificados en los soportes de la factura presentan diferencias con lo autorizado.

423 Procedimiento o Actividad

Aplica cuando el procedimiento o actividad prestada relacionada y/o justificada en los soportes de la factura, difiere de la autorizada.

430 Autorización de servicios adicional

Aplica cuando existe ausencia total o parcial, inconsistencia, enmendaduras o ilegibilidad en los soportes de la factura que evidencian la autorización de algunos servicios no incluidos en el evento principal del plan de manejo o de la solicitud formulada oportunamente por el prestador y no respondida en los términos de la presente resolución. No aplica cuando durante la realización de un procedimiento quirúrgico debidamente autorizado, el cirujano considera necesaria la realización de un procedimiento adicional derivado de los hallazgos intraoperatorios, siempre y cuando la conducta asumida justifique la realización de dicho procedimiento adicional a la luz de la sana crítica de la auditoría médica.

438 Traslado Aplica cuando: 3. El traslado en ambulancia no cuenta con la autorización pactada en el acuerdo de voluntades. 4. No aplica en caso de traslados de urgencias.

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Aplica cuando: 1. La orden o autorización de servicios que se anexa como soporte de la factura ha superado el límite de días de vigencia. 2. La orden o autorización de servicios que se anexa como soporte de la factura ha sido reemplazada por solicitud del prestador de servicios de salud.


Aplica en aquellos casos que se presten servicios ordenados por un profesional que no hace parte del cuerpo médico de la entidad responsable del pago.

5. Cobertura. Se consideran glosas por cobertura, todas aquellas que se generan por cobro de servicios que no están incluidos en el respectivo plan, hacen parte integral de un servicio y se cobran de manera adicional o deben estar a cargo de otra entidad por no haber agotado o superado los topes.

501 Estancia Aplica cuando el número de días en observación o habitación, que vienen relacionados en la factura no están incluidos en el respectivo Diario hacen parte integral de un servicio y se están cobrando


Aplica cuando los cargos por ayudas diagnósticas que vienen relacionados en los soportes de la factura no son pertinentes o no tienen justificación médica para el cobro.


Aplica cuando los cargos por procedimientos o actividades que vienen relacionados en los soportes de la factura no son pertinentes o no tienen justificación médica para el cobro.

653 Urgencia no pertinente

Aplica cuando los servicios prestados no obedecen a una atención de urgencia de acuerdo con la definición de la normatividad vigente.

8. Devoluciones. Es una no conformidad que afecta en forma total la factura por prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la revisión preliminar y que impide dar por presentada la factura. Las causales de devolución son taxativas.

816 Usuario o servicios corresponde a otro plan o responsable.

Aplica cuando: 1. La factura corresponde a un usuario que pertenece a otra entidad responsable del pago 2. La factura corresponde a un usuario o servicio que pertenece a otro plan de la misma entidad responsable del pago 3. La factura corresponde a un servicio que debe ser pagado por otra entidad responsable del pago Nota: Aplica sólo cuando la factura que incluye varios usuarios, no se puede tramitar parcialmente.

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Aplica cuando la factura corresponde a un usuario que en el momento de la prestación del servicio no está cubierto por la entidad responsable del pago o se encuentra moroso en el pago. Nota: Aplica sólo cuando la factura que incluye varios usuarios, no se puede tramitar parcialmente.

821 Autorización principal no existe o no corresponde al prestador de servicios de salud

Aplica cuando se carece de autorización principal o ésta no corresponde al prestador de servicios. Cuando la entidad responsable del pago no se haya pronunciado dentro de los términos definidos en la normatividad vigente, será suficiente soporte la copia de la solicitud enviada a la entidad responsable del pago, o a la dirección departamental o distrital de salud y en tal caso no aplicará esta causa de devolución.

834 Resumen de egreso o epicrisis, hoja de atención de urgencias u odontograma

Aplica cuando: 1. No se anexa a la factura de Internación o de urgencias con observación la epicrisis. 2. Para el caso de facturas de atención de urgencias, cuando no se anexa la hoja de atención de urgencias 3. Para el caso de facturas de atención odontológica, cuando no se anexa el odontograma. Nota: Aplica sólo cuando la factura que incluye varios usuarios, no se puede tramitar parcialmente.


Aplica cuando el profesional que ordena el servicio no hace parte del cuerpo médico de la entidad responsable de pago. No aplica en caso de atención inicial de urgencias.

847 Falta soporte de justificación para recobros (CTC, tutelas, ARP)

Aplica cuando no se incluyen en la factura los soportes de justificación para recobros de comité técnico científico, tutelas o accidentes de trabajo o enfermedad profesional de conformidad con la normatividad vigente.

848 Informe atención inicial de urgencias

Aplica cuando la atención de urgencias no es informada a la entidad responsable del pago, en los términos definidos. No aplica en los casos que no sea posible identificar la entidad responsable de pago dentro de los términos establecidos, ni en aquellos casos en los que se formuló solicitud de autorización para prestación de servicios adicionales dentro de las 24 horas siguientes al inicio de la atención inicial de urgencias. Se consideran informadas aquellas atenciones comunicadas a las direcciones departamentales y distritales de salud por no haberse establecido comunicación con la entidad responsable del pago, en los términos establecidos en la presente resolución.

849 Factura no Aplica cuando la factura o el documento equivalente a la

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cumple factura no cumplen con alguno de los requisitos legales.

850 Factura ya Aplica cuando la factura corresponda a servicios ya cancelados por la

cancelada entidad responsable del pago

9. Respuestas a glosas y devoluciones. Las respuestas a glosas y devoluciones se deben interpretar en todos los casos como la respuesta que el prestador de servicios de salud da a la glosa o devolución generada por la entidad responsable del pago


Aplica cuando el prestador de servicios de salud Informa a la entidad responsable del pago que la glosa o devolución es injustificada al 100%.

997 No subsanada (Glosa o devolución totalmente aceptada)

Aplica cuando el prestador de servicios de salud informa a la entidad responsable del pago que la glosa o devolución ha sido aceptada al 100%.


Aplica cuando el prestador de servicios de salud informa a la entidad responsable del pago que la glosa o devolución ha sido aceptada parcialmente.

999 Subsanada (Glosa o Devolución No Aceptada)

Aplica cuando el prestador de servicios de salud informa a la entidad responsable del pago que la glosa o devolución siendo justificada ha podido ser subsanada totalmente.

Fuente: Manual de glosas. 2013.

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ANEXO B. FORMATO DE ENTREVISTA

UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA FACULTAD DE CIENCIAS ECONÓMICAS, ADMINISTRATIVAS Y CONTABLES


2014 Objetivo. Entrevista dirigida a la coordinador del área de facturación. Con el fin de interpretar las devoluciones y respuestas, estandarización, codificación y aplicación de los posibles motivos correspondientes de glosas y devoluciones y el procedimiento en materia de recobro contenidas en el plan obligatorio de salud. 1. ¿Los colaboradores del área de facturación conocen e identifican claramente la

normatividad legal vigente en materia de glosas? __________________________________________________________________ 2. ¿En qué consiste el proceso de devoluciones? __________________________________________________________________

3. ¿En qué consiste el proceso de estandarización? __________________________________________________________________ 4. ¿En qué consiste el proceso de codificación? __________________________________________________________________ 5. ¿Cuándo se habla de motivo de glosas a que se refiere? __________________________________________________________________ 6. ¿Cuáles son procedimientos de recobro? __________________________________________________________________ 7. ¿A qué se refiere cuando se hable de prestación de servicios no contenidos en

el POS? _________________________________________________________________ 8. ¿Cuál es el estado financiero actual de las glosas? __________________________________________________________________ 9. ¿Existe en la Empresa Social del Estado del Municipio de Villavicencio un

manual de procedimientos? Si su respuesta es negativa. ¿Por qué? __________________________________________________________________

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10. ¿Existe algún plan de mejoramiento para disminuir el riesgo a las entidades a quienes se les ha prestado el servicio?

__________________________________________________________________ 11. ¿En qué consiste el proceso de facturación y cómo se lleva a cabo? _________________________________________________________________ 12. ¿Cómo se lleva a cabo el procedimiento de tarifas? __________________________________________________________________ 13. ¿En qué consiste el proceso de soportes? _________________________________________________________________ 14. ¿Cuándo se habla de proceso de autorización? __________________________________________________________________ 15. ¿Cómo es el procedimiento de cobertura? __________________________________________________________________ 16. ¿A qué se refiere el término glosa administrativa y médica? _________________________________________________________________ 17. ¿Cuáles son los procedimientos para dar respuesta a las glosas

administrativas y médicas? __________________________________________________________________ 18. ¿De qué manera identifican los factores que inciden en los motivos de glosas

realizadas por las diferentes instituciones? _________________________________________________________________

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ANEXO C. FORMATO DE ENTREVISTA

UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA FACULTAD DE CIENCIAS ECONÓMICAS, ADMINISTRATIVAS Y CONTABLES


2014 OBJETIVO. Entrevista dirigida a la profesional encargada del área de cartera de la ESE municipal. Con el propósito de conocer su opinión o sugerencias respecto a la “Valoración a las glosas por prestación de servicios de salud del 2012 al 2013 en la empresa social del estado del municipio de Villavicencio”. 1. ¿El recaudo por concepto de glosa se lleva a cabo en un 100%? En la medida en que se va respondiendo la glosa, en esa forma se recupera la glosa, así mismo se recuperan los recursos, pero la mayoría de empresas glosan con el motivo de no pagar y de esa manera realizar el proceso de conciliación. 2. ¿En qué consiste el proceso de devoluciones? Hay varios motivos de devoluciones que son:

cuando el usuario no corresponde a la aseguradora, se revisa y se envía a la entidad correspondiente

no contiene soportes pertinentes, se revisa y se anexa el faltante y se hace el envió nuevamente de la glosa.

Por que corresponde a otra sucursal, se revisa y se envía a la sucursal a la cual corresponde.

El Nit no corresponde se ingresa el Nit correcto y se envía nuevamente. 3. ¿Cuál es el procedimiento para la valoración de las glosas? Si es una glosa administrativa, si está encaminada a soporte, dirección errada, usuario, NIT se le da el nombre de glosa administrativa, en cambio cuando es por valores en insumos, no coherencia en el triage, diagnostico, se denomina glosa medica, esa es la valoración que se realiza para determinar qué tipo de glosa es y el motivo por el cual se glosa. 4. ¿Cuál ha sido el comportamiento con respecto a la valoración de glosas

por prestación de salud durante el año 2012 y 2013? Durante el año 2013 estuvo estable en comparación al año 2012 que hubo muchísima glosa aproximadamente un 80% de la facturación por que la empresa

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entro en un razonamiento de papel y enviaban todo en cd y las empresas hacían caso omiso al cd y tenían ya hay un motivo de glosa por falta de soporte. 5. ¿En términos generales cual es la situación financiera frente a las glosas

de la ESE? Ha sido bastante significativa porque la facturación por evento es muy mínima a comparación de las glosas que presenta la empresa, por esa razón se están realizando capacitaciones para mitigar la glosa. 6. ¿cuáles son los factores más sobresalientes que inciden en los motivos

de glosas realizadas por las diferentes instituciones? Uno de los motivos más presentado es la glosa por diferencia en tarifas, por que las entidades a las que se les presta el servicio no tienen los mismos valores que nosotros y tiene como sustento realizar la glosa, se inicia realizando el proceso correspondiente que es darle respuesta y en caso de que no sirva, se realiza una previa conciliación.

VALORACIÓN A LAS GLOSAS POR PRESTACIÓN DE SERVICIOS …

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