Vad händer på buprenorfin-fronten? Bakgrund (epidemiologi, farmakologi)

Vad händer på buprenorfin-fronten?

Bakgrund (epidemiologi, farmakologi) Pilotprojektet, RCT-studien

Den Hyperreaktiva HPA-axeln

Dr Johan Kakko, bitr sektionschef Stockholms Metadonprogram, BCS

Föreläsning 040127

Oroväckande trender i svenskt narkotika-läge

Ca 26 000 tunga narkomaner (daglig och / eller i.v.

användning; MAX-studien, CAN 2001)

Kraftig ökning senaste decenniet

Heroin intar en alltmer dominerande plats

Nyrekrytering till heroin-missbruk bland unga

Blandmissbruk allt vanligare

http://info.ki.se/index_se.html


Heroinberoende är ett tillstånd med hög dödlighet

ca 20 ggr förhöjd mortalitet (SMR) vid heroinberoende

ca 50 ggr förhöjd mortalitet hos pat som uppfyller svenska metadonkriterier men inte erhållit metadon

ökande prevalens av heroinberoende kan förväntas öka totalmortaliteten



Totalmortalitet i narkomani ökar

ur

Rapport 2000,

CAN



Narkomankarriären

Tid i missbruk/beroende

Droganvändning

Överdödlighet

Evidensbaserad behandling

Experimentell/Experimentell/RekreationsfasRekreationsfas

AdaptationsfasAdaptationsfas Kompulsiv fasKompulsiv fas



Narkomankarriären


Droganvändning

Överdödlighet



AdaptationsfasAdaptationsfas Kompulsiv fasKompulsiv fasCigaretter 10, Alkohol 12, Ca 14, Amf 16



Narkomankarriären


Droganvändning

Överdödlighet




<1 år >4 år1-4 år



Narkomankarriären


Droganvändning

Överdödlighet




Missbruk

>4 år1-4 år

Beroende,ambivalent

Beroende,tvångsmässigt

<1 år



Narkomankarriären


Droganvändning

Överdödlighet




Missbruk

>4 år1-4 år

Beroende,ambivalent


<1 år

20 ggr förhöjd 50 ggr förhöjd



Narkomankarriären


Droganvändning

Överdödlighet




Missbruk

>4 år1-4 år

Beroende,ambivalent


<1 år


Metadon



SBU-rapporten ang opiatberoende

Psykosocial behandling har ingen påvisad effekt om den inte ges i kombination med

verksamma läkemedel.



Affinitet och ”Intrinsic efficacy”

Ligand Receptor G-protein

GTP

GDPP



Affinitet och ”Intrinsic efficacy”

Ligand Receptor G-protein

GDPP



Principiellt olika typerav läkemedel för opiatberoende

0

25

50

75

100

Dos

% re

cept

orak

tiver

ing

Intrinsic efficacy

Affinitet

Full agonist

Partiell agonist

Antagonist



Maria-modellenen biopsykosocial behandlingsmodell

för rehabilitering av heroinister

SysselsättningArbetsrehabilitering

Biologiskt

Buprenorfin,övervakade dosintag

Initialt dagligen

Urinprover,3 ggr i veckan

Psykologiskt Socialt

ÅFP,enl Marlatt

Boende

Stödsamtal m Kp1 gång i veckan



Outcome-mått

Primärt: retention i behandling

Sekundära:

drogfria urinprover Addiction Severity Index (ASI)



Addiction Severity Index (ASI)dimensioner

Alkohol Droger Psykisk hälsa Kroppslig hälsa Arbete Familj / nätverk Kriminalitet



Problemtyngd (ASI-scores) 0 mån med buprenorfin

26,2

0

5

10

15

20

25

30

0 3 6 9 12 15 18 21 24

Skattningspunkt (mån)

ASI

-sco

res



Problemtyngd (ASI-scores) 0 - 12 mån med buprenorfin

26,2

5,89,6

3,8 5,00

5

10

15

20

25

30

0 3 6 9 12 15 18 21 24


ASI

-sco

res



Problemtyngd (ASI-scores) 0 - 36 mån med buprenorfin

6,0

26,2

5,89,6

3,8 5,07,2

0

5

10

15

20

25

30

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36


ASI

-sco

res



Evidence for goal attainment Superior Retention (survival) in 1 year RCT

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier)

Time (days)

Cum

ulat

ive

Pro

porti

on S

urvi

ving

0,00,10,20,30,40,50,60,70,80,91,0

0 50 100 150 200 250 300 350

Placebo Buprenorphine

p<<<0.0001



Artikeln i Lancet Volume 361 Number 9358 22 February 2003

1-year retention and social function after buprenorphine-assisted relapse prevention treatment for heroin dependence in Sweden: a randomised, placebo-controlled trial

Johan Kakko, Kerstin Dybrandt Svanborg, Mary Jeanne Kreek, Markus Heilig



Craving?

Placebo-gruppen fick inte verksam behandling mot craving, medan buprenorfin visade sig vara en effektiv anticraving-medicinering...

Men vad är craving?



CravingJames A. Halikas, Substance Abuse

Craving is defined as a ”compelling urge” that intrudes upon the drug user´s thougths, affects the user´s mood, and compels alteration in his or her behaviour.

This compelling urge has also been described as an ”urgent and overpowering desire” or an ”irresistible impulse” to use the substance.



Craving

Den Hyperreaktiva HPA-axeln, -ett biologiskt substrat för craving?



HPA-axeln

Hypothalamo-Pituitary-

Adrenal axis,

=stressrespons-axeln



HPA-axeln

Hippocampus (?)

Hypothalamus CRF

Hypofysen ACTHBinjurebarken Cortisol (Negativ feed-back)

Kronisk stress >1år leder till hippocampus-degeneration



HPA-axeln med grannar(inklusive funktion i sammanhanget)

Talamus (stimulus features) Amygdala (emotional responses) Sensoriska Cortex (cortical processing; objects) Transitional Cortex (memories) Hippocampus (memories and context) HPA-axeln (stress respons - clucocorticoids) Sympatiska NervSystemet (stress respons - A, NA)



Nätverket på plats

Sensory Cortex

Hypothalamus

SNS

Emotional Stimulus

CORT CORT

CRF

ACTH

Adrenal Cortex

SensoryThalamus

Transitional Cortex

Pituitary

Amygdala Hippocampus+ -



Fokus på Lägre NivåerAktiviteten i HPA-axeln

-en balans mellan Amygdala och Hippocampus

Hypothalamus

SNS

CORT CORT

CRF

ACTH

Adrenal Cortex

Pituitary

Amygdala Hippocampus



Hippocampus-degenerationvid kronisk stress >1 år:

Den Hyperreaktiva HPA-axeln

Hypothalamus

SNS

CORT CORT

CRF

ACTH

Adrenal Cortex

Pituitary




Farmakologiska interventioner

Fulla agonister (Metadon)Partiella agonister (Buprenorfin)

Antagonister (Naltrexon)



Farmakologiska effekter på den Hyperreaktiva HPA-axeln

Metadon

Hypothalamus

SNS

CORT CORT

CRF

ACTH

Adrenal Cortex

Pituitary


Metadon




Buprenorfin

Hypothalamus

SNS

CORT CORT

CRF

ACTH

Adrenal Cortex

Pituitary


Buprenorfin?




Naltrexon

Hypothalamus

SNS

CORT CORT

CRF

ACTH

Adrenal Cortex

Pituitary


Naltrexon



Narkomankarriären


Droganvändning

Överdödlighet




Missbruk

>(1-)4 år1-4 år

Beroende,ambivalent


<1 år


Metadon

?



Naturalförloppet

Hser YI, Hoffman V, Grella CE, Anglin MD (2001) A 33-year follow-up of narcotics addicts. Arch Gen Psychiatry 58: 503-8.

1/4 Opiatberoende, 1/4 Andra droger, 1/2 Avlidna



Narkomankarriären


Droganvändning

Överdödlighet




Missbruk

>(1-)4 år1-4 år

Beroende,ambivalent


<1 år


MetadonBuprenorfin

!



The Swedish RCT Hat-trick

Uppsala Metadon-Väntelista studien (-82)

Stockholm Buprenorfin-Placebo studien (-02)

Stockholm-Uppsala Bup/Nx-Metadon studien (-05?)



Suboxone?

0

25

50

75

100

Dos

% re

cept

orak

tiver

ing

Intrinsic efficacy

Affinitet

Full agonist

Partiell agonist

Antagonist



Värdet av en dos i dollar

0

2

4

6

8

10

12

14

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60

Dol

lars

Minutes

MS

BUP

4:18:1

PBO2:1

2:1Plac8:14.1

Bup MS



Vad händer på buprenorfin-fronten? Bakgrund (epidemiologi, farmakologi)

Documents

Transcript of Vad händer på buprenorfin-fronten? Bakgrund (epidemiologi, farmakologi)