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VACUNAS EN PACIENTES POSTRASPLANTADOS CLAUDIA PINA PINO GEMA HERNÁNDEZ SÁNCHEZ
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VACUNAS EN PACIENTES
POSTRASPLANTADOS
CLAUDIA PINA PINO
GEMA HERNÁNDEZ SÁNCHEZ
VACUNAS
Son productos biológicos que conEenen uno o varios anHgenos. Se administran con el objeEvo de producir una reacción controlada, similar a la infección natural, pero con menor riesgo para el sujeto. Así se crea una respuesta inmunitaria protectora frente a posteriores contactos con el microorganismo.
Son fundamentales para la prevención de enfermedades infectocontagiosas con gran repercusión en la salud global, ya que el efecto protector se exEende a personas no vacunadas, generando inmunidad de grupo.
TIPOS DE VACUNAS
VACUNAS VIVAS ATENUADAS
ConEenen gérmenes vivos a los que se les reduce su virulencia mediante sucesivos pasos por medio de culEvo, conservando su capacidad inmunogénica. Provocan una infección muy leve o inaparente. Una única dosis puede proteger de por vida, pero se recomienda dosis de recuerdo.
VACUNAS INACTIVADAS
El anHgeno se inacEva por métodos Ssicos o químicos. Se requieren varias dosis para una respuesta adecuada.
CLASIFICACION GENERAL DE LAS VACUNAS
Tipos de vacunas Vacunas atenuadas (vivas) Vacunas inac:vadas
VíRICAS
Sarampión-‐Rubeola-‐Paro:di:s (TV) Varicela Polio oral Fiebre amarilla Rotavirus
Polio inyectable Gripe Hepa::s B VPH Hepa::s A EncefaliEs por garrapatas EncefaliEs japonesa Rabia
BACTERIANAS
Tifoidea oral AnEtuberculosa
Tosferina Haemophilus influenzae :po B Meningococo C y A, B, C, W135, Y Neumococo 10 y 13 Neumococo 23 DiTeria Tétanos AnEHficas parenterales Cólera oral Peste
INTRODUCCIÓN
• En pacientes con neoplasias aumenta el riesgo de infecciones prevenibles con vacunas. Sin embargo, la quimioterapia, el uso de anEcuerpos monoclonales, y sobre todo, el trasplante hematopoyéEco, impactan negaEvamente en la respuesta a la vacunación.
• La vacunación pretrasplante tanto de pacientes como del donante debe ser el primer objeEvo de la inmunización. Se ha demostrado una correlación posiEva entre los Htulos de anEcuerpos antes y después del trasplante, lo que sugiere que la inmunización pretrasplante mejora la protección en el periodo de mayor vulnerabilidad que sigue al injerto.
• Tras el TPH se llevará a cabo la revacunación completa del paciente.
• El estado de inmunosupresión será más prolongado en los trasplantes alogénicos debido a la enfermedad injerto contra huésped.
• La respuesta es menor y el riesgo de efectos adversos es mayor, sobre todo con vacunas vivas atenuadas, pues corren el riesgo de padecer enfermedad secundaria tras la inmunización.
• La respuesta a una vacuna es clínicamente relevante:
-‐ Cuando se incrementa 4 veces el Htulo de anEcuerpos.
-‐ Cuando aumenta a un nivel protector.
INTRODUCCIÓN
• Los datos respecto a la eficacia de las vacunas en inmunodeprimidos son limitados. La mayoría están infravacunados.
GRADOS DE INMUNOSUPRESION
ALTO BAJO
-‐ Inmunodeficiencia combinada primaria (sobre todo IDCS)
-‐ Tratamiento quimioterápico acEvo
-‐ Trasplante de órganos sólidos (2 primeros meses)
-‐ VIH (Adolescentes CD4 <200mm3 / Niños CD4 <15% Linf.T)
-‐ Tratamiento altas dosis de corEcoides
-‐ Tratamiento con inmunomoduladores
-‐ TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS
-‐ VIH (Adolescentes CD4 200-‐500mm3 / Niños CD4 15-‐24% Linf.T)
-‐ Tratamiento bajas dosis de corEcoides
-‐ Pacientes en tratamiento con MTX, AzaEoprina, Mercaptopurina (dosis bajas)
TRASPLANTE HEMATOPOYÉTICO
• La recuperación de los neutrófilos tarda entre 2 y 4 semanas después del trasplante, según la fuente de progenitores, mientras que los linfocitos necesitan varios meses para recuperarse.
• El orden de recuperación de los linfocitos es: células NK+, linfocitos CD8+, linfocitos B y por úlEmo, linfocitos CD4+.
• Los linfocitos B que son prácEcamente 0 en los primeros 3 meses postrasplante, vuelven a la normalidad a los 3-‐12 meses, dependiendo del Epo de trasplante. La presencia de EICH crónica prolonga la inmunodeficiencia
• Los linfocitos T están bajos en los primeros 3 meses postrasplante (CD4+< 200/μL). Además, la recuperación de las células T está influida por la edad del paciente, depleción o no del inóculo y presencia o no de EICH crónica.
EICH CRÓNICA
• La EICH crónica se asocia con inmunodeficiencia prolongada. Se relaciona con asplenia funcional, (15% de los casos) → mayor suscepEbilidad a infecciones bacterianas → Hacer serología para medir la respuesta vacunal.
• Las vacunas vivas están contraindicadas en pacientes con EICH crónico acEvo. Contraindicada administración polio oral en familiares de pacientes con EICH crónico acEvo.
• Vacunas inacEvadas: se recomienda NO POSPONER la vacunación en pacientes con EICH crónico acEvo. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae 0po b e influenza: prioritarias, por alto riesgo de infecciones graves por dichos gérmenes.
SEROLOGIA VACUNAL
• El grado de inmunosupresión de estos pacientes es variable, por ello es conveniente testar la Etulación de anEcuerpos antes y/o después de la vacunación.
• Antes de la vacunación se deben testar sobre todo anEcuerpos para sarampión y varicela. Vacunar sólo en casos de seronegaEvidad.
• El estudio de anEcuerpos después de la vacunación nos indica la respuesta. Permite valorar la durabilidad de la respuesta o administrar dosis adicionales si se precisa.
Prioritaria: serología frente a hepaEEs B y Streptococcus pneumoniae.
• Serología de supervivientes a largo plazo, se recomienda:
-‐ Cada 5 años para hepaEEs B, sarampión, tétanos, direria y polio.
-‐ Cada 2 años para Streptococcus pneumoniae.
VACUNAS INACTIVADAS
En el TPH se recomiendan las vacunas inacEvadas al menos dos semanas antes de iniciar el tratamiento ó 3-‐6 meses postrasplante.
EN TEORIA→ Algunos estudios publican que los linfocitos CD+4 se pueden usar como indicador para las vacunaciones (mejor respuesta si >200/uL.) EN LA PRÁCTICA→ Vacunar correctamente al paciente sin retrasos debe ser prioritario ( NO esperar a la cifra idónea de linfocitos CD4+).
VACUNAS VIVAS ATENUADAS
Contraindicadas en pacientes inmunodeprimidos.
Antes del trasplante o quimioterapia se pueden considerar, pero con un intervalo mínimo de 4 semanas.
Después de la quimioterapia se pueden administrar a los 3-‐6 meses de finalizar.
Después del trasplante han de pasar al menos 2 años, el paciente no debe estar inmunodeprimido, debe ser seronegaEvo y no tener EICH crónico.
PRINCIPALES VACUNAS
GRIPE
• Los pacientes trasplantados infectados presentan alto riesgo de neumonía y una mortalidad elevada a pesar de tratamiento con oseltamivir. Asimismo la infección sigue siendo grave años después del trasplante.
• Se recomienda vacuna inac:vada para los pacientes inmunocompromeEdos mayores de 6 meses. Mantener anualmente.
• En menores de 9 años: dos dosis, separadas 1 mes.
• NO usar la vacuna de virus vivos atenuados en este grupo de pacientes.
• Se recomienda la vacunación anual de la familia y el personal sanitario en contacto con el paciente.
• El paciente trasplantado Eene mejor respuesta al tratamiento a los 6 meses del trasplante, pero en el caso de epidemia en invierno, se administrará a los 3meses postrasplante
NEUMOCOCO
• El Streptococcus pneumoniae es una causa de infección grave en pacientes con neoplasias hematológicas y TPH debido a un hipoesplenismo funcional de los mismos.
• Si hay infección después de estar revacunado es necesario documentar el seroEpo, para determinar si es uno de los incluidos en la vacuna. Seria indicaEvo de falta de respuesta y debería recibir dosis adicionales.
• Dos Epos:
• Vacuna desarrollada o 23 Valente (VNC23): linfocitos T independiente. Respuesta postrasplante pobre, sobre todo en EICH crónico. Sin embargo, cubre la mayoría de seroEpos de Streptococcus pneumoniae.
• Vacuna VNC13: linfocitos T dependiente, más inmunogénica.
• Administración:
• 3 dosis (mensuales) → 3 a 6 meses postrasplante (VNC13). Mejor si revacunación precoz.
• 4ª dosis → 18 meses postrasplante (VNC23).
HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO b
• Tiene efecto de grupo , ya que disminuye la tasa de colonización nasofaringea.
• Administración:
• 3 dosis (mensuales) → 3 a 6 meses postrasplante.
Mejor si revacunación precoz.
• 4ª dosis → 18 meses postrasplante.
DIFTERIA Y TÉTANOS
• Hay 2 Epos:
• Dosis completa de toxoide dirérico → DT
• Dosis reducida de toxoide dirérico → Td
• El uso de Td después del trasplante se puede asociar a falta de respuesta , por eso debería administrarse DT. SI se administra Td, comprobar serología postvacunación.
• Los efectos secundarios locales son menores en pacientes trasplantados que en la población sana.
• Administración:
• 3 dosis (mensuales) → 6 meses postrasplante.
• 4ª dosis → 18 meses postrasplante.
• Se revacunará cada 10 años.
HEPATITIS B
• LOS PACIENTES TRASPLANTADOS TIENEN RIESGO ESPECIAL DE DESARROLLAR HEPATITIS B CUANDO SON INFECTADOS DURANTE INMUNOSUPRESIÓN.
• Los pacientes seronegaEvos para marcadores de HB:
• 3 dosis (mensuales) → 6 meses postrasplante.
• 4ª dosis de refuerzo→ 18 meses postrasplante.
• Los seronegaEvos para HB cuyo donante sea agHBs posiEvo, deberían ser vacunados antes del trasplante + profilaxis con inmunoglobulinas anE-‐ hep B y lamivudina.
MENINGOCOCO
• Las vacunas de meningococo A y C están indicadas en los pacientes inmunodeprimidos.
• Administración: 2 dosis mensuales a los 6 meses del TPH.
• No hay datos sobre la vacuna del meningococo B en pacientes TPH.
POLIOMELITIS
• Se administrará la vacuna inac:vada de la polio (IM), nunca la vacuna viva atenuada, tanto al paciente como a sus familiares.
• EICH agudo: acelera la disminución de los anEcuerpos frente al virus de la polio, pero no influye en la respuesta a la vacunación.
• Se recomiendan:
• 3 primeras dosis (mensuales) → 6 meses postrasplante
• 4ª dosis de recuerdo → 18 meses postrasplante
TOSFERINA
• Los receptores de un TPH son más vulnerables a las complicaciones de la tosferina por el daño pulmonar producido por la QT y/o la irradiación corporal, incluso en la ausencia de EICH crónico.
• Existen dos presentaciones: carga anEgénica estándar y reducida. Respuesta pobre en postrasplantados a la vacuna reducida. Vacunar con dosis completa de las toxoides tanto dirérico como de tosferina: DTPa.
• Efectos adversos son menores en receptores de TPH que en inmunocompetentes.
• Administración:
• 3 dosis (mensuales) → 6 meses postrasplante.
• 4ª dosis → 18 meses postrasplante.
VIRUS PAPILOMA HUMANO
• La infección del papiloma genital es una complicación tardía frecuente del trasplante alogénico (1/3 supervivientes).
• La inmunosupresión prolongada (Tto. EICH crónico) se asocia a un mayor riesgo de desarrollar neoplasias intraepiteliales escamosas → importante vacunar para reducir el riesgo de cáncer asociado a dicho virus.
• NO esta claro diferencias en la eficacia entre personas sanas/inmunodeprimidas.
• Se recomienda vacunar a pacientes inmunocompromeEdos de 11-‐ 26 años que no han sido vacunados previamente o que no han completado la pauta de 3 dosis.
• Se administrarán 3 dosis:
• 2 semanas antes de la quimioterapia/ trasplante.
• 6 meses postrasplante.
TRIPLE VÍRICA
• ConEene virus vivos, atenuados.
• Efectos secundarios graves en inmunudeprimidos → contraindicada.
• Pacientes trasplantados → Administración dos años postrasplante (sin EICH crónico ni tratamiento inmunosupresor durante al menos 3 meses)
VARICELA
• Vacuna atenuada. • Pacientes inmunocompromeEdos: pérdida de inmunidad celular→ ↑nº reacEvaciones. • Contraindicada en inmunodeprimidos → ↑riesgo de enfermedad grave. • Pacientes trasplantados → Administrar 4 semanas antes o 2 años después del trasplante, siempre y
cuando: • No EICH crónico
• No tratamiento inmunosupresor al menos 3 meses anteriores.
• Más de 8 meses desde la úlEma dosis de inmunoglobulinas.
• Línfocitos CD4+ sean > 200uL.
• SeronegaEvo para varicela.
HERPES ZOSTER
• ConEene virus vivos atenuados, 14 veces más potente que la varicela.
• Contraindicada en inmunodeprimidos → ↑riesgo de enfermedad grave.
• En pacientes trasplantados las guías NO la recomiendan, ya que se dispone de anEvirales eficaces y seguros para el herpes zoster.
VACUNAS PARA VIAJES INTERNACIONALES
• Los pacientes inmunodeprimidos que viajan Eenen más riego de contraer enfermedades prevenibles por vacunas como la hepaEEs A, fiebre Efoidea y fiebre amarilla.
• Se recomienda que los pacientes someEdos a trasplantes alogénico NO viajen a países en desarrollo durante los 6-‐12 meses desde el trasplante y en trasplantes autólogos durante 3-‐6 meses.
• La hepaEEs A es una enfermedad prevenible por vacunas que se adquieren con mas frecuencia en los viajes. Se recomienda administrar 6 meses postrasplante.
• La fiebre Efoidea, 2 presentaciones: VO contraindicada en inmunodeprimidos, e IM inacEvada, sobre la que no hay datos.
• La fiebre amarilla no debería ser administrada en inmunodeprimidos, excepto en pacientes asintomáEcos con HIV y linfocitos CD4> 200/uL (adolescentes) ó > 15% de LT (niños). Se recomienda a los pacientes inmunodeprimidos evitar el viaje a zonas endémicas de fiebre amarilla.
VACUNACIONES DE LOS FAMILIARES DE INMUNODEPRIMIDOS
• Los individuos inmunocompetentes pueden recibir las vacunas inacEvadas, siendo seguro para los inmunodeprimidos con los que convivan.
• Se recomienda que a parEr de los 6 meses de vida, todos los familiares de inmunodeprimidos reciban anualmente la vacuna inacEvada de la gripe.
• En cuanto a las vacunas de virus vivos, los familiares inmunocompetentes deberían recibir, de acuerdo a su calendario vacunal, la triple vírica, rotavirus y varicela. Los pacientes inmunodeprimidos deben evitar durante 4 semanas el contacto con pañales de lactantes vacunados de rotavirus y con personas con lesiones cutáneas de la varicela.
• La polio oral esta contraindicada en los familiares de los pacientes inmunodeprimidos, ya que es de virus vivos y se eliminan por las heces
VACUNACIÓN DEL DONANTE DE TRASPLANTE HEMATOPOYÉTICO
• La vacunación del donante de progenitores hematopoyéEcos, ha demostrado que mejora la inmunidad de los pacientes trasplantados en los casos de vacuna anEtetánica, Haemophilus influenzae b y neumocócocica 7 – valente (inmunidad de adopción).
• Las vacunas vivas atenuadas están contraindicadas en el donante durante el mes previo al trasplante.
• Sin embargo, no se pueden hacer recomendaciones por las dificultades éEcas y prácEcas que supone, sobre todo en el caso de donantes no emparentados.
-‐ Fuente: Arístegui Fernández J, Ruiz Contreras J, Hernández Sampelayo T, Moreno Pérez D, Varandas L, Falleiros Arlant LH, Brea del Cas:llo J. Documento de Consenso de Sociedades CienEficas sobre la “Vacunación en Situaciones Especiales” . Noviembre 2015
RECOMENDACIONES DE VACUNACIÓN PARA NIÑOS CON TPH (I)
Número de dosis (a): El intervalo entre las dosis debe ser, al menos, de 2 meses. El número definiEvo de dosis depende de la edad del niño. Número de dosis VNC13 (b): Se administran en niños y adultos, independientemente de la edad, 3 dosis de vacuna neumocócica conjugada 13 valente y una 4.ª dosis en forma de vacuna neumocócica de 23 polisacáridos. Para pacientes con EICH crónica que responden mal a la vacuna de 23 polisacáridos, la 4.ª dosis puede ser de la vacuna neumocócica conjugada 13 valente. Número de dosis Gripe inac:vada (c): 2 dosis (cada año o solo el primer año que se vacune) en niños menores de 9 años. Una dosis anual en los mayores de esta edad. La vacuna se recomienda durante toda la vida. DiTeria-‐Tétanos-‐Tosferina (d): En mayores de 7 años la DTPa podría ser más idónea según las Guías de Consenso, aunque también puede administrarse la Tdpa en los niños mayores de 7 años. Meningococo (e): Se uElizarán las pautas vacunales de pacientes asplénicos Sarampión-‐Rubeola-‐ParoEdiEs (f): Siempre y cuando no exista enfermedad injerto contra huésped. Varicela (g): Si el niño no está someEdo a ninguna terapia inmunosupresora, Eene, al menos, 200 linfocitos T/mm3, y no está recibiendo inmunoglobulinas intravenosas o fármacos anEvirales anEherpes.
RECOMENDACIONES DE VACUNACIÓN PARA NIÑOS CON TPH (II)
-‐ Fuente: Hospital Infan:l Universitario Niño Jesús – 18/06/2017
RE-‐VACUNACIÓN POSTRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS (AUTO /ALO) CALENDARIO RECOMENDADO EN NIÑOS
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MUCHAS GRACIAS
