Utviklingen av - NITO...protrombin, slik at det dannes trombin. Trombin er det enzymet som er...
Transcript of Utviklingen av - NITO...protrombin, slik at det dannes trombin. Trombin er det enzymet som er...
15.09.2017
1
Praktisk erfaring av Direkte perorale antikoagulantia
(DOAK) i laboratoriet
BFIs kurs i koagulasjon.
13.09.2017
Nærmil Ghadani, spesialbioingeniør
(Rutinekoagulasjonsanalyser og DOAK)
Seksjon for hemostase og trombose (SHOT)Avdeling for Medisinsk Biokjemi, Oslo Universitetssykehus, Rikshospitalet
1
Utviklingen av antikoagulantia
15.09.2017
2
Typer av DOAK
• Direkte Faktor Xa hemmereRivaroxaban (Xarelto®) – BayerApixaban (Eliquis®) – Pfizer Edoxaban (Lixiana®)
• Direkte trombinhemmereDabigatran-etexilate (Pradaxa®) – BoehringerIngelheim
3
Nye antikoagulantia –
hvor i koagulasjonskaskaden?
4
15.09.2017
3
Antikoagulasjonseffekten av DOAK
Ingen behov for monitorering
5
Antikoagulasjonseffekten av DOAK
Ingen behov for monitorering
Men måling ved spesifikke situasjoner
6
15.09.2017
4
Når er det indikasjon for måling?
. Akutt kirurgi
. Blødning under behandling
. Alvorlig traume
. Mistanke om overdosering/intoksikasjon
. Mistanke om legemiddelinteraksjon
7
Type analyser for å vurdere
antikoagulasjonsgraden
Tabell 2: Type analyser som er aktuelle for vurdering av antikoagulasjonsgraden
Kvalitativ vurdering med koagulasjonsanalysene INR og APTT
Kvantitativ vurdering med funksjonelle koagulasjonsanalyser der resultatet relateres til kalibrator for det aktuelle legemiddel (konsentrasjonsbestemmelse)
Kromatografisk konsentrasjonsbestemmelse (væskekromatografisk metode koblet til massespektrometri) ‐ foreløpig ikke tilgjengelig i Norge
Helsedirektoratet.no
8
15.09.2017
5
Type analyser for å vurdere
antikoagulasjonsgraden
9
Tabell 2: Type analyser som er aktuelle for vurdering av antikoagulasjonsgraden
Kvalitativ vurdering med koagulasjonsanalysene INR og APTT
Kvantitativ vurdering med funksjonelle koagulasjonsanalyser der resultatet relateres til kalibrator for det aktuelle legemiddel (konsentrasjonsbestemmelse)
Kromatografisk konsentrasjonsbestemmelse (væskekromatografisk metode koblet til massespektrometri) ‐ foreløpig ikke tilgjengelig i Norge
Helsedirektoratet.no
= Protrombintid (INR)
15.09.2017
6
12
Aktivert partiell tromboplastintid (APTT)
X Xa
clot
IX IXa
II IIa
XI XIa
XIIa
VIII
Kontaktaktivator(Silica eller Ellaginsyre)
Citratplasma (Lyseblå kork)
FosfolipidSubstitut for membran /aktiverade trombocyter (som til stor del har blitt fjernet i sentrifugeringstrinnet)
15.09.2017
7
13
APTT (aktivert partiell tromboplastintid)
1 del Citratplasma +
1 del Kontaktaktivator (aktiverer FXII), Fosfolipid,
Inkubation 3-5 min, 37 ˚C
14
APTT (aktivert partiell tromboplastintid)
1 del Citratplasma +
1 del Kontaktaktivator (aktiverer FXII), Fosfolipid,
Inkubation 3-5 min, 37 ˚C
1 del Kalciumklorid (Ca2+)
→ Måler tid til clotdannelse i sekunder
15.09.2017
8
15
Aktivert partiell tromboplastintid (APTT)
X Xa
clot
IX IXa
II IIa
XI XIa
XIIa
VIII
Viktig å sentrifugere prøven raskt i minimum 2000 g, 15 min
Analysere innen to timer eller avpipetterecitratplasma til rør uten tilsetning og fryse ned prøven
Pasient til sykehus for å måle APTT?
Bruk av INR og APTT for
vurdering av dabigatran
Ved terapeutiske konsentrasjoner av dabigatran kan man forvente at APTT ligger mellom 40 – 80 sek, og Trombintiden er ofte svært forlenget (> 120 sek).
Ved terapeutiske konsentrasjoner av Dabigatran er PT-INR oftest normal. Ved høy konsentrasjon (overdose/akkumulering) forventes forhøyet INR .
16
15.09.2017
9
Bruk av INR og APTT for
vurdering av dabigatran
Fungerer godt hvis:
. Prøven er tatt korrekt.(Utelukke heparinkontaminering). Man har et utgangsverdi å sammenligne med.. Pasienten har ikke en annen sykdom/tilstand som kan påvirke disse analysene. (INR og APTT)
17
Bruk av INR og APTT for vurdering av Faktor
Xa hemmere (rivaroksaban og apixaban)
INR og APTT kan være normale selv ved høye legemiddelkonsentrasjoner, så man bør være forsiktig ved tolkning av APTT og INR for rivaroksaban og apixaban.
18
15.09.2017
10
Tabell 2: Type analyser som er aktuelle for vurdering av antikoagulasjonsgraden
Kvalitativ vurdering med koagulasjonsanalysene INR og APTT
Kvantitativ vurdering med funksjonelle koagulasjonsanalyser der resultatet relateres til kalibrator for det aktuelle legemiddel (konsentrasjonsbestemmelse)
Kromatografisk konsentrasjonsbestemmelse (væskekromatografisk metode koblet til massespektrometri).
Seksjon for hemostase og trombose (SHOT), Rikshospitalet
19
Helsedirektoratet.no
Kvantitativ måling av DOAK på RH
Rivaroksaban Apixaban Dabigatran
Hemoclot trombin inhibitor assayAnti‐FXa‐aktivitet (Rivaroksabankalibrator)
Anti‐FXa‐aktivitet (Apixabankalibrator)
20
15.09.2017
11
Kvantitativ måling av DOAK på RH
Rivaroksaban Apixaban Dabigatran
Hemoclot trombin inhibitor assay(Dabigatrankalibrator)
Anti‐FXa‐aktivitet (Rivaroksabankalibrator)
Anti‐FXa‐aktivitet (Apixabankalibrator)
24 t vaktanalyse Rikshospitalet (RH)
21
Traumamottaket Ullevål
Rivaroksaban Apixaban Dabigatran
Hemoclot trombin inhibitor assay(Dabigatrankalibrator)
Anti‐FXa‐aktivitet (Rivaroksabankalibrator)
Anti‐FXa‐aktivitet (Apixabankalibrator)
Taxitransport fra Ullevål til Rikshospitalet (24 t vaktanalyse)
22
15.09.2017
12
Anti-FXa aktivitet Anti-FXa aktivitet Hemoclot trombin inhibitor assay(Rivaroksabankalibrator) (Apixabankalibrator) (Dabigatrankalibrator)
Pasientprøve – Sentrifugeres innen en time (2000‐2500 g, 15 min, i romtemperatur).
Holdbarheten av avpipettert plasma er:
6 timer i romtemperatur ved måling av Rivaroksaban og Apixaban
8 timer i romtemperatur ved måling av Dabigatran Etexilate
Rivaroksaban Apixaban Dabigatran
23
Trombin hemmere
24
15.09.2017
13
Dabigatran
• Både kontroller og reagenser er fryst ned.
• Skal tines i vannbad (37°) i 15 min.
• Deretter stå i romtemperatur i 10 min.
• Kommer fra en annen leverandør og må derfor lastes "on board" med manuelle koder.
25
Dabigatran‐Analyseprinsipp
• Plasma fra pasienten blandes med normalplasma (reagens 1).
26
15.09.2017
14
Dabigatran‐Analyseprinsipp
• Plasma fra pasienten blandes med normalplasma (reagens 1).
• Ved tilsetning av Humant calcium trombin (reagens 2) vil prøven koagulere og tid til klottdannelse blir målt.
27
Dabigatran‐Analyseprinsipp
• Plasma fra pasienten blandes med normalplasma (reagens 1).
• Ved tilsetning av Humant calcium trombin (reagens 2) vil prøven koagulere og tid til klottdannelse blir målt.
• Dabigatran er en trombinhemmer, og ved tilstedværelse av dabigatran i pasientens plasma vil tid til clotdannelse blir forlenget.
28
15.09.2017
15
Dabigatran‐Analyseprinsipp
• Plasma fra pasienten blandes med normalplasma (reagens 1).
• Ved tilsetning av Humant calcium trombin (reagens 2) vil prøven koagulere og tid til klottdannelse blir målt.
• Dabigatran er en trombinhemmer, og ved tilstedværelse av dabigatran i pasientens plasma vil tid til clotdannelse blir forlenget.
• Tid til clotdannelse er direkte relatert til konsentrasjon av dabigatran i pasientens plasma
29
Faktor Xa hemmere
30
15.09.2017
16
Rivaroksaban Apixaban DabigatranAnti-FXa-aktivitet Anti-FXa-aktivitet Hemoclot trombininhibitor assay (Rivaroksabankalibrator) (Apixabankalibrator) (Dabigatrankalibrator)
Fordel:
Samme reagens som ved analysering av anti‐FXa aktivitet mot lavmolekylært heparin. Reagenset er holdbart i 7 dager på instrumentet.
31
Rivaroksaban Apixaban DabigatranAnti-FXa-aktivitet Anti-FXa-aktivitet Hemoclot trombin inhibitor assay(Rivaroksabankalibrator) (Apixabankalibrator) (Dabigatrankalibrator)
Ulempe:Dyre kontroller til hvert legemiddel. Kan ikke fryses. Holdbarhet i 7 dager på kjølerom etter at de er løst opp.
32
15.09.2017
17
Reagenser og kontroller ved
måling av Faktor Xa hemmere
.Bruker samme reagens som ved Anti-FXa aktivitet (lavmolekylært heparin)
.Egne kontroller til hvert legemiddel
. Hvert legemiddel har sin egen kalibrator
33
Analyseprinsipp‐Faktor Xa hemmere
Hovedfunksjonen til faktor Xa er å spalte sitt naturlige substrat,protrombin, slik at det dannestrombin.
Trombin er det enzymet som er nødvendig for å danne et fibrin-clot.
34
15.09.2017
18
Analyseprinsipp ‐ Faktor Xa hemmere
Denne metoden (STA-Liquid Anti-FXa)er en ettrinnsmetode basert på følgende prinsipp:
Så snart plasma-substrat-blandingentilsettes faktor Xa, skjer toreaksjoner samtidig:
1. Substratet hydrolyseres av faktor Xa.
2. Faktor Xa hemmes direkte avlegemidler som Rivaroksaban ogApixaban.
Etter en gitt tid vil den konkurrendereaksjonen nå likevekt
35
Analyseprinsipp‐Faktor Xa hemmere
Frigjøringen av paranitroanilin(fargeutvikling) er
omvendt proporsjonal med konsentrasjonen av rivaroksabaneller apixaban.
36
15.09.2017
19
Måling av lave konsentrasjoner
av DOAK
- En utfordring
37
Situasjoner der man ønsker å vite at
konsentrasjonen av DOAK er lav
. Akutt kirurgi
. Ved vurdering av medikamentell intravenøs behandling av akutt hjerneinfarkt
. Compliance
38
15.09.2017
20
Kvantitativ måling av DOAK på RH
Rivaroksaban Apixaban Dabigatran
Hemoclot trombin inhibitor assayAnti‐FXa‐aktivitet (Rivaroksabankalibrator)
Anti‐FXa‐aktivitet (Apixabankalibrator)
39
< 25 μg/L < 25 μg/L < 50 μg/L
Rivaroksaban
Ved måling av Rivaroksaban med hjelp av STA-Rivaroxaban Calibrator på Sta-r og Sta Compact er deteksjonsgrensen på 25 µg/L med linearitet opp til 500 µg/L
Pakningsvedlegg Sta‐liquid heparin anti‐FXa
40
15.09.2017
21
Rivaroksaban (Xarelto)
• Prøvesvar < 25 µg/L reanalyseres/kontrolleres før frigjøring av svar i teknisk validering.
• Prøvesvar > 500 µg/L reanalyseres/kontrolleres før frigjøring av svar i teknisk validering.
41
Hvilke Rivaroksabankonsentrasjoner
finner man hos pasienter?
42
15.09.2017
22
43
Tripodi Blood 2013
20 mg Rivaroksaban administration once daily
44
Tripodi Blood 2013
20 mg Rivaroksaban administration once daily
15.09.2017
23
Rivaroksaban (Xarelto)
• Prøvesvar > 500 µg/L reanalyseres/kontrolleres før frigjøring av svar i teknisk validering.
45
På dagtid: SHOT fortynner prøver (1+1) ved rivaroksabankonsentrasjoner > 500 μg/L for å få et mer eksakt verdi mellom 500‐1000 μg/L
Dabigatran‐etexilate (Pradaxa)
Kalibreringskurven for Dabigatran på Sta-r er fra 50 µg/L til 500 µg/L
Pakningsvedlegg dabigatran plasma calibrator, Hyphen biomed
46
15.09.2017
24
Hvilke Dabigatrankonsentrasjoner
finner man hos pasienter?
47
48
Tripodi Blood 2013
150 mg Dabigatran administration twice daily
15.09.2017
25
Dabigatran‐etexilate (Pradaxa)
• Prøvesvar < 50 µg/L reanalyseres/kontrolleres før frigjøring av svar i teknisk validering.
• Svar > 500 µg/L reanalyseres/kontrolleres før frigjøring av svar i teknisk validering.
49
11 friske donorer uten DOAK
50
15.09.2017
26
DOAKPrøver Dabigatran (ug/L) Rivaroksaban (ug/L) Apiksaban ( µg/L)
Ny id Id i maskinenLandstrykeren = Sta-r III Landstrykeren = Sta-r III Landstrykeren = Sta-r III
1 frisk 1 0,00 14,6 9,74
2 frisk 2 3,49 17,6 4,67
3 frisk 3 0,24 16,6 8,62
4 frisk 4 0,24 11,3 5,04
5 frisk 5 2,68 13,6 4,91
6 frisk 6 1,05 12,6 5,74
7 frisk 7 2,68 12,1 1,31
8 frisk 8 1,87 0,0 5,51
9 frisk 9 9,18 0,0 5,24
10 frisk 10 1,05 12,8 6,33
11 frisk 11 1,05 13,9 4,61
MEAN 2,14 11,36 5,61
SD 2,60 5,92 2,19
Cut off < 50 < 25 < 25 51
DOAKPrøver Dabigatran (ug/L) Rivaroksaban (ug/L) Apiksaban ( µg/L)
Ny id Id i maskinenLandstrykeren = Sta-r III Landstrykeren = Sta-r III Landstrykeren = Sta-r III
1 frisk 1 0,00 14,6 9,74
2 frisk 2 3,49 17,6 4,67
3 frisk 3 0,24 16,6 8,62
4 frisk 4 0,24 11,3 5,04
5 frisk 5 2,68 13,6 4,91
6 frisk 6 1,05 12,6 5,74
7 frisk 7 2,68 12,1 1,31
8 frisk 8 1,87 0,0 5,51
9 frisk 9 9,18 0,0 5,24
10 frisk 10 1,05 12,8 6,33
11 frisk 11 1,05 13,9 4,61
MEAN 2,14 11,36 5,61
SD 2,60 5,92 2,19
Cut off < 50 < 25 < 25 52
15.09.2017
27
Kasuistikk‐Mann 87 årBruker Rivaroksaban (Xarelto) 15 mg x1 (vanligvis 20 mg x1)
INR: 1,2APTT: 87 sek. (referanseområdet <42 sek)
Det er ikke oppgitt tidspunkt for siste tablettinntak på rekvisisjonen.
Topp eller bunnkonsentrasjon???
53
Kasuistikk‐Mann 87 årBruker Rivaroksaban (Xarelto) 15 mg x1 (vanligvis 20 mg x1)
INR: 1,2APTT: 87 sek. (referanseområdet <42 sek)
Det er ikke oppgitt tidspunkt for siste tablettinntak på rekvisisjonen.(Vi har ikke heller tilgang til APTT-verdien før oppstart av medikament hvis det er målt).Rivaroksaban : 482 µg/L
54
15.09.2017
28
Kasuistikk‐Mann 87 årBruker Rivaroksaban (Xarelto) 15 mg x1 (vanligvis 20 mg x1)
INR: 1,2APTT: 87 sek. (referanseområdet <42 sek)
Ikke oppgitt tidpunkt for siste tablett inntak.(Vi har ikke heller tilgang til APTT-verdien før oppstart av medikament hvis det er målt).Rivaroksaban : 482 µg/L
55
Høyt eller lavt??
Hvis blodprøven er tatt som en toppkonsentrasjon (2 timer etter
tablettinntak) er det et verdi motsvarende det man fant i de de store studiene
56
15.09.2017
29
57
Tripodi Blood 2013
20 mg Rivaroksaban administration once daily
Hvis blodprøven er tatt som en bunnkonsentrasjon (24 timer etter
tablettinntak) er det et mye høyere verdi enn det man fant i de de store studiene
58
15.09.2017
30
59
Tripodi Blood 2013
20 mg Rivaroksaban administration once daily
viktig med riktige opplysninger omDoak på rekvisisjonen?
60
15.09.2017
31
61
• I følge kliniske opplysninger får pasienten fragmin og skal justeres etter Anti-FXA.
62
Ingen kryss for annet
medikamentbruk
15.09.2017
32
• Ønsker de analysering av både apixaban (anti-FXa aktivitet)og lavmolekylært heparin (anti-FXa)?
eller bare lavmolekylært heparin?
63
• La oss si at det er apixabankonsentrasjonen rekvirenten ønsker å måle
• Vanskelig å vite....
• Det er både kostbar og unødvendig å måle både Apixabanog lav molekylært.
• Lavmolekylært Heparin ble målet
• Anti-Fxa = 0,2 IU/ml
64
15.09.2017
33
65
Tidsintervall mellom siste inntak avmedikament og blodprøvetaking er av stor
betydning for tolkning av resultatet
I mange tilfeller vet ikke/oppgir ikke rekvirent tidspunkt for siste tablettintak
66
15.09.2017
34
Vi har ikke informasjon om blodprøven er tatt som bunn eller toppkonsentrasjon
67
Vi har ikke informasjon om blodprøven er tatt som bunn eller toppkonsentrasjon
‐ og det er ikke heller alltid rekvirenten har informasjon om dette…………
68
15.09.2017
35
Vi har ikke informasjon om blodprøven er tatt som bunn eller toppkonsentrasjon
‐ og det er ikke heller alltid rekvirenten har informasjon om dette…………..
69
Ved hvert analyseresultat følger en lang standardkommentar
• Takk for interessen
70
15.09.2017
36
71