Utredning av psykisk lidelse hos personer med autisme

trine lise bakken, cand.san / ph.d-student

Psykiatrisk avdeling for psykisk utviklingshemmede

Tema• Hvorfor byr det på spesielle vansker å

utrede psykisk lidelse hos mennesker med autisme?

• Kommunikasjonsstil• Diagnostisk overskygging• Overlappende kriterier og symptomer• Atypiske / idiosynkratiske symptomer?• Vansker med kriterier - psykometri

Autismediagnosen

• Relativt ny diagnose• Tidligere oppfattet som en sjelden form

for schizofreni (Kanner 1943, 46)• Artikler 70- og 80-tallet beskriver

forskjeller mellom autisme og schizofreni (Fish og Rivto, 1979, Rumsey mfl, 1985).

• Asperger-syndrom: Wing revitaliserer Aspergers’ artikkel fra 1944 på 80-tallet.

Autismespekterforstyrrelser

Innebærer en utpreget funksjonsnedsettelse innenfor minst 2 av disse 3 områdene:

1) Gjensidig sosialt samspill2) Gjensidig verbal og ikke-verbal

kommunikasjon3) Fantasi og atferd

Persepsjon og sosialt samspillPersepsjonsforstyrrelser

– Sanseinntrykk oppleves svært sterkt– Auditive, visuelle og taktile er mest vanlig, men også

forstyrrelser knyttet til lukt og smak forekommer– Eksempler kan være spesielle geometriske former,

klesmaterialer, spesielle lyder osv.

Sosial samspillproblematikk– Forstår ikke sosiale regler– Sier rett ut det de oppfatter og mener uavhengig av om

det er passende i situasjonen– Har få eller ingen venner, men bekymrer seg ikke

nødvendigvis om dette– Mangler ”sunn fornuft”

Atferd

Spesialinteresser– Monoman, ensidig interesse for et bestemt

tema, bestemte gjenstander, bestemte fenomener

– Kan være opptil 2 eller 3 samtidig, men sjelden flere

– Interessene kan variere over tid

Ritualisme– Tvangstanker og tvangshandlinger– Svært rutinebundne– Tvangsmessig fiksering på død/selvmord

Motorikk og kognisjonMotorikk

– Dårlig balanse - Klossethet– Særpreget gange– Stereotype bevegelser

Svekkede kognitive funksjoner– Problemer knyttet til det å kunne se forbi

detaljer og forestille seg en helhet der detaljene inngår

– Klarer ikke å forestille seg andre menneskers tanker og følelser

– Problemer med delt oppmerksomhet, dvs. å være seg bevisst at et annet menneske observerer det samme som en selv

– Nedsatt evne til å planlegge, forberede og utføre handlinger

Kommunikasjonsstil (Kanner, 1946)• Misforstår metaforer• Ser ikke et utsagn i sammenheng med konteksten• Vanskeligheter med å forstå humor, ironi og

sarkasme• Snakker på en litt spesiell måte, ofte litt monotont• Forstår ikke reglene for samtaler• Idiosynkrasier, dvs. en personlig tolkning og bruk

av visse ord• Fattig mimikk og kroppsspråk• Problemer med å vurdere riktig avstand og nærhet

til andre personer• Problemer med regulering av blikk-kontakt

Autisme og psykiatri - generelt• Overhyppighet av psykisk lidelse hos

mennesker m. Autisme• Angst og depresjoner samt OCD synes

særlig hyppig forekommende• Symptomer mistolkes ofte:

– Psykisk lidelse tolkes som en del av autismen– Generelle vansker knyttet til psykisk lidelse

tolkes som egenskaper ved klienten– Vansker knyttet til autisme-tilstanden tolkes

som psykisk lidelse

• Overhyppighet av ubehandlet psykisk lidelse hos mennesker m. autisme

Diagnostisk skygging

• Fenomenet består i at symptomer på psykiske lidelser blir vurdert som en del av det karakteristiske ved å være PUH / ha autisme

• Begrepet diagnostisk overskygging blir brukt om dette fenomenet og vurdert som forklaring på underrapportering og underdiagnostisering av psykiske lidelser blant utviklingshemmede

• Begrepet lansert Reiss et al i 1982

Overlappende kriterier / symptomer• Kriterier: kriterieoverlapp knyttet

spesielt til:– Idiosynkrasier og bisarr atferd– Negative symptomer– Ritualisert atferd, opptatthet av objekter– Initiativløshet

• Symptomoverlapp knyttet spesielt til: – Kommunikativ stil– Spesiell atferd atypisk

fremtredelsesform av symptomer

Kriterier og psykometri• Ikke enighet om bruken av kriterier for

psykiske lidelser hos mennesker med autisme / utviklingshemming.

• En rekke sjekklister for utredning av psykiske lidelser hos mennesker med utviklingshemning. Lite egnet for m.m. autisme, fordi de mest omfattende instrumentene er konstruert for å identifisere autisme som en av lidelsene. Sjekklistenes validitet og reliabilitet ikke undersøkt i autismepopulasjoner

• To nye sjekklister for m.m. autisme & psykisk lidelse: ASD-CA og PAC

Psykose / schizofreni - overlapp• NEGATIVE SYMPTOMER:

– Lav sosial aktivitet – Manglende motivasjon – Mimikkfattigdom– Affektfattigdom (affektavflatning)

• Idiosynkratisk språk / språkfattigdom. Personer med autisme har gjerne sine helt egne syn på sine omgivelser mistolkes som vrangforestillinger

• BISARR ATFERD og til dels også • INTERESSEMONOMANI (”særinteresser” )

Tankeforstyrrelser• Nyere forskning peker mot at

personer med autisme er langt mindre disorganisert (signifikant lavere funn av disorganisering) hos personer med autisme

• Typer tankeforstyrrelser:– Autisme: mer fattig språk, avvikende

respons og upassende tenkning / tale.– Schizofreni: mer usammenhengende

tale, avsporinger og taleflom

Psykose – diff.diagn.

• Hos pasienter med lett – moderat PU + autisme: diff.diagnostikk: idiosynkrasier, bisarr atferd, sosial tilbaketrekking, apati

• Hos pasienter med alvorlig – dyp PU + autisme: diff.diagnostikk: idiosynkrasier, atypiske symptomer: agitert depresjon eller alvorlig disorganisert atferd? Økt sosial tilbaketrekking eller typisk autismeatferd? Somatiske tilstander som smerter?

Depresjon / mani - overlapp

• Passivitet• Initiativløshet• Mimikkfattigdom• Irritabilitet• Kommunikasjonsvansker• Uro / stress• Taleflom

Depresjon – diff.diagn.

• Endringer• Mistet interesse for tidligere

favorittaktiviteter - Napoleonskake• Tristhet• Økt irritabilitet – aggressivitet• Uro - rastløshet

Angst - overlapp– Reagerer negativt på nyhet– Sensitivitet (lyder, lys, lukt)– Har det bedre med struktur og

forutsigbarhet– Særtrekk som har vært vurdert som

autismespesifikke vansker kan bedre forstås som symptomer på angst

Angst – diff.diagn.

• Flight – Fight – Freeze• Økning i repeterende og ritualistisk

atferd• Økning av uro• Anspenthet, nervøsitet,

unnvikelsesatferd• Panikkanfall (mer i morgen)

Tvangslidelse - overlapp• Stereotyp og repeterende bruk av

språk• Stereotyp og repeterende bruk av

gester• Omfattende engasjert i en eller flere

stereotype og avgrensede interesser.

Tvangslidelse – diff.diagn.• Er det et problem for personen?• Skille mellom ritualer som middel for å

skape forutsigbarhet – og tvanghandlinger og –tanker

• Innskrenker handlingene / tankene hverdagslivet?

• Tåler personen å bli avbrutt i handlingene?

• Blir avbrudd i handlingene fulgt av angst / stress / ubehag?

Psykometri – PU / Autisme• DASH II: the Diagnostic Assessment for

the Severely Handicapped • PAS-ADD: Psychiatric Assessment

Schedule for Adults with a Developmental Disability

• Glasgow depression scale• MINI plus – egner seg godt for lett PU

(også for pas.m. autisme)• (Psychopathology in Autism Checklist,

PAC – foreløpig prosjektintern RFAPL)

Ruth – født på femtitallet

• Sosiale vansker• Typisk autistisk kommunikasjonsmønster:

konkret, idiosynkratisk, perserverasjoner, bekreftelser, ritualisme

• Spesielle interesser• Idiosynkratiske forestillinger omkring indre

organer• Stereotype atferdsmønstre, motorisk klossete• Faser med psykotiske symptomer:

vrangforestillinger, alvorlig disorganisert språk og disorganisert atferd