Utilidad de laprocalcitonina comobiomarcador en patologíaaguda pediátrica

Carlos Luaces CubellsJefe Servicio de Urgencias. Hospital Universitario

Sant Joan de Déu. Barcelona.Profesor Asociado de la Universidad de Barcelona

www.arnau.scs.es

Carlos Luaces CubellsJefe Servicio de Urgencias. Hospital Universitario

Sant Joan de Déu. Barcelona.Profesor Asociado de la Universidad de Barcelona

“La medicina es una ciencia deprobabilidades y un arte demanejar la incertidumbre”

“La medicina es una ciencia deprobabilidades y un arte demanejar la incertidumbre”

Y si hablamos de Urgencias....ni te cuento ¡

Aspectos clínico / economicos Tratamiento / manejo incorrecto de Enfermedad no

infecciosa :

● Desarrollo de resistencias

● Riesgo de toxicidad

● Reacciones alérgicas

● Ingresos innecesarios

● Sólo 20 de cada 100 Infecciones respiratorias : Antibiotico

● 50 % de médicos de EEUU y Canadá prescriben

antibioticos de forma excesiva

Tratamiento / manejo incorrecto de Enfermedad noinfecciosa :

● Desarrollo de resistencias

● Riesgo de toxicidad

● Reacciones alérgicas

● Ingresos innecesarios

● Sólo 20 de cada 100 Infecciones respiratorias : Antibiotico

● 50 % de médicos de EEUU y Canadá prescriben

antibioticos de forma excesiva

3

PCT en urgencias pediátricas

5

Coordination of study:Hospital Universitario Sant Joan de Déu. Barcelona.

Hospitals:Hospital de Cruces. Vizcaya.Hospital General de Asturias. Oviedo.Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid.Hospital Infantil Niño Jesús. Madrid.Hospital Universitario Vall d’Hebró. Barcelona.Hospital Universitario La Fe. Valencia.Hospital Infantil La Paz. Madrid.Hospital 9 de Octubre. Valencia.

OBJECTIVES

PCT en urgencias pediátricas

Rango PCReact:3–121.5 mg/L Rango P C React:

2-260 mg/L

17/66 casos (25.7%)P C React <30 mg/L

6

Rango PCT:0.08-0.6 ng/mL

PCT Rango:0.7-500 ng/mL

Utilidad de PCT en urgencias pediátricas

p<0.001

InvasivoVs

Vírico y Noinvasivo

7

InvasivoVs

Vírico y Noinvasivo

Utilidad de PCT en urgencias pediátricas

p<0.001

8

Escala de puntuación. Escala Garrido. Hsjd

0 1 2 3 4 5

Temperatura(°C)

< 39,5 39,5

Leucocitos(/mm3) < 12.000 12.000 - 25.500 > 25.500

Neutrófilostotales(/mm3)

< 5.100 5.100 - 14.000 > 14.000Neutrófilos

totales(/mm3)

< 5.100 5.100 - 14.000 > 14.000

Bandastotales(/mm3)

< 500 500 - 2.500 > 2.500

PCR(mg/L)

< 10 10 – 85 > 85

PCT(ng/ml) < 0,30 0,30 - 0,70 > 0,70

Escala de puntuación

Puntuación total:

● 4: enfermedad no bacteriana

● 5,6: dudoso

● 7: EBPG

Puntuación total:

● 4: enfermedad no bacteriana

● 5,6: dudoso

● 7: EBPG

Un valor patológico de PCT ya otorga 5 puntos

Métodos

Estudio prospectivo, observacional, Urgenciaspediátricas 7 hospitales: Hospital de Cruces (Baracaldo) Hospital de Basurto Hospital de Donostia Hospital Gregorio Marañón (Madrid) Hospital Arnau de Vilanova (Lleida) Hospital de Sabadell Hospital Sant Joan de Déu (Barcelona)

Estudio prospectivo, observacional, Urgenciaspediátricas 7 hospitales: Hospital de Cruces (Baracaldo) Hospital de Basurto Hospital de Donostia Hospital Gregorio Marañón (Madrid) Hospital Arnau de Vilanova (Lleida) Hospital de Sabadell Hospital Sant Joan de Déu (Barcelona)

Criterios inclusión

Entre marzo 2008 y septiembre 2009 Niños 1-36 meses con fiebre sin focalidad > 38ºC menores de 2 meses > 39ºC mayores 2 meses

Apariencia no tóxica

Sedimento urinario normal

Hemograma con PCR, PCT y hemocultivo Control telefónico al mes

Entre marzo 2008 y septiembre 2009 Niños 1-36 meses con fiebre sin focalidad > 38ºC menores de 2 meses > 39ºC mayores 2 meses

Apariencia no tóxica

Sedimento urinario normal

Hemograma con PCR, PCT y hemocultivo Control telefónico al mes

Definiciones

Infección bacteriana invasiva (IBI):Meningitis: cultivo + en LCR Bacteriemia oculta: cultivo + en sangre Sepsis: Cultivo + en sangre y alteraciones propias

Infección no invasiva (INI): No evidencia de infección bacteriana (excepto otitis) Cultivos negativos

Probable Infección bacteriana Invasiva (Probable IBI) Urocultivo + con sedimento inicial negativo

Infección bacteriana invasiva (IBI):Meningitis: cultivo + en LCR Bacteriemia oculta: cultivo + en sangre Sepsis: Cultivo + en sangre y alteraciones propias

Infección no invasiva (INI): No evidencia de infección bacteriana (excepto otitis) Cultivos negativos

Probable Infección bacteriana Invasiva (Probable IBI) Urocultivo + con sedimento inicial negativo

Resultados

1026 niños 3 muestra insuficiente para PCT 155 ausencia de control telefónico al mes

868 (480 niños/388 niñas)Mediana edad: 6.7 meses (RIC: 1.7-14.1) Duración fiebre menor de 24 horas en 535 (61.6%) y

menor de 8 en 275 (31.5%) 215 (24.8%) ingresos en hospital

1026 niños 3 muestra insuficiente para PCT 155 ausencia de control telefónico al mes

868 (480 niños/388 niñas)Mediana edad: 6.7 meses (RIC: 1.7-14.1) Duración fiebre menor de 24 horas en 535 (61.6%) y

menor de 8 en 275 (31.5%) 215 (24.8%) ingresos en hospital

Resultados

IBI en 15/868 (1,7%)Meningitis en 8 Bacteriemia oculta en 6 Sepsis en 1

INI en 832 Infección vírica demostrada en 53 Infección localizada en 147 Síndrome febril sin focalidad en 631

Probable IBI en 21 Infección de orina (urocultivo + y sedimento negativo) 21

IBI en 15/868 (1,7%)Meningitis en 8 Bacteriemia oculta en 6 Sepsis en 1

INI en 832 Infección vírica demostrada en 53 Infección localizada en 147 Síndrome febril sin focalidad en 631

Probable IBI en 21 Infección de orina (urocultivo + y sedimento negativo) 21

Comparación IBI vs. INI vs. probable IBIMuestra total (n=868)

VariableIBI

(n=15)

Probable IBI

(n=21)

INI

(n=832)p

Edad (meses) 6.1 (2.0-18.9) 1.7 (1.0-5.1) 6.8 (1.7-14.2) 0.008

Duración fiebre (hs) 6 8 261 ns

Tª máx. (ºC) 39.5 (0.5) 39.0 (0.8) 39.4 (0.8) 0.036

PCT (ng/mL) 4.55 (1.0-12.0) 0.2 (0.1-1.7) 0.2 (0.1-0.3) <0.001

PCR (mg/L) 38.0 (24.0-93.5) 7.0 (2.0-44.0) 11.0 (5.0-28.2) 0.001

Leucocitos tot. (mm3) 14600 (9400-25335) 10800 (8700-14200) 10900 (7500-14900) ns

Neutrofilos tot. (mm3) 7545 (3369-15800) 4734 (2233-7024) 4954 (2849-7746) ns

Los datos son medianas (p25-75), excepto para Tª máx que es media (DS) y duración fiebre que es n.

Comparación IBI vs. INI vs. probable IBIMuestra total (n=868)

PCT PCR

Comparación IBI vs. INI vs. probable IBIEvolución fiebre <8hs (n=275)

VariableIBI

(n=6)

Probable IBI

(n=8)

INI

(n=261)p

Edad (meses) 2.7 (0.5-16.4) 1.2 (0.7-2.0) 1.8 (1.1-5.8) ns

Tª máx. (ºC) 39.5 (0.4) 38.7 (0.5) 9.0 (0.8) ns39.5 (0.4) 38.7 (0.5) 9.0 (0.8) ns

PCT (ng/mL) 2.4 (0.9-5.3) 0.1 (0.1-1.4) 0.1 (0.1-0.2) 0.001

PCR (mg/L) 18.4 (9.0-28.1) 6 (2-34.5) 6.4 (4.0-14.0) ns

Leucocitos tot. (mm3) 10235 (6400-27900) 10350 (8650-12350) 10000 (7200-13900) ns

Neutrofilos tot. (mm3) 8175 (2445-18525) 5544 (2641-6702) 4500 (2827-6854) ns

Los datos son medianas (p25-75), excepto para Tª máx que es media (DS)

PCT PCRÁrea 0.87(0.85-0.89) 0.79(0.76-0.81)

Cut-off óptimo PCT: > 0.9 ng/mLSensibilidad: 86.7 %Especificidad: 90.5 %

Detección IBI (Global)Detección IBI (Global)

Leucocitos NeutrófilosÁrea 0.62(0.59-0.66) 0.62(0.59-0.65)

Cut-off óptimo PCT: > 0.9 ng/mLSensibilidad: 86.7 %Especificidad: 90.5 %Cut-off óptimo PCR: > 91 mg/L (20*/40**)Sensibilidad: 33.3 % (80*/47**)Especificidad: 95.9 % (66*/83**)

Rentabilidad diagnóstica en la detección de infección bacterianainvasiva. Curvas ROC.

Cut-off óptimo leucocitos: > 24240/mm3

Sensibilidad: 40 %Especificidad: 97.1 %

Predicción IBI (FSF + sedimento negativo))

Sensibilidad Especificidad

PCT > 0,5 86,7 83,3

PCT > 0,9 86,7 90,5

PCR > 20 80 66,1PCR > 20 80 66,1

Leucocitos > 15000 40 75,2

Neutrófilos > 10000 33,3 85,7

PCT PCRÁrea 0.97(0.94-0.99) 0.76(0.70-0.81)

Cut-off óptimo PCT: > 0.9 ng/mLSensibilidad: 100 %Especificidad: 93.9 %

Leucocitos NeutrófilosÁrea 0.54(0.47-0.60) 0.67(0.61-0.72)

Detección IBI (Fiebre < 8hs)

Cut-off óptimo PCT: > 0.9 ng/mLSensibilidad: 100 %Especificidad: 93.9 %

Rentabilidad diagnóstica en la detección de infección bacterianainvasiva. Curvas ROC.

Conclusiones

La PCT es el marcador con mejor rentabilidad parala predicción de IBI en niño menor de 3 años conFSF, buen estado general y sedimento normal

Para estos niños un valor de PCT > 0.9 ng/mL es elque muestra mejor sensibilidad y especificidad

La PCT es sobre todo útil en los niños con menos de8 horas de fiebre

La PCT es el marcador con mejor rentabilidad parala predicción de IBI en niño menor de 3 años conFSF, buen estado general y sedimento normal

Para estos niños un valor de PCT > 0.9 ng/mL es elque muestra mejor sensibilidad y especificidad

La PCT es sobre todo útil en los niños con menos de8 horas de fiebre

Clin Microbiol Infect 2012; 18: 856–861

PROCALCITONINAEN URGENCIAS COMO MARCADORDE DAÑO PIELONEFRÍTICO ENNIÑOS CON INFECCIÓN DELTRACTO URINARIO

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MATERIAL Y MÉTODOSGrupos estudio y análisis estadístico

Los pacientes se distribuyen en dos grupos segúngammagrafía renal con DMSA (fase aguda):

● Grupo1:ITU vías bajas.● Grupo2:PNA.

Se presentan los resultados de 115 casos con datoscompletos.

Los datos se analizan a través del programa Access 2000 y elanálisis estadístico mediante SPSS v 9.0.Se elaboran las curvas ROC para ambos marcadores con elprograma MedCalc® v 7.0.

Los pacientes se distribuyen en dos grupos segúngammagrafía renal con DMSA (fase aguda):

● Grupo1:ITU vías bajas.● Grupo2:PNA.

Se presentan los resultados de 115 casos con datoscompletos.

Los datos se analizan a través del programa Access 2000 y elanálisis estadístico mediante SPSS v 9.0.Se elaboran las curvas ROC para ambos marcadores con elprograma MedCalc® v 7.0.

RESULTADOSCurvas ROC 1

PCT PCR pÁrea 0.79 (0.04) 0.68 (0.05) 0.02

Figura 3. Rentabilidad diagnóstica de PCR y PCT en detección de PNA.Curvas ROC para ambos marcadores.

RESULTADOSFiebre < 12 horas (n=41)

PCT PCR pÁrea 0.76 (0.04) 0.58 (0.05) 0.08

Figura 5. Rentabilidad diagnóstica de PCT y PCR en la detección de PNAen niños con fiebre < 12 horas. Curvas ROC para ambos marcadores.

RESULTADOSCurvas ROC 3

Escala EBPG6 PCT pÁrea 0.84 (0.03) 0.79 (0.04) 0.03

Figura 6. Rentabilidad diagnóstica de la escala de EBPG para la detección de PNA.Comparación con PCT.6.Garrido R. Elaboración de una escala de puntuación para la selección dellactante febril con alto riesgo de enfermedad bacteriana potencialmentegrave (EBPG). Reunión SEUP Toledo 2003.

Cut-off óptimo > 7 puntos

Sensibilidad: 70.9%Especificidad: 87.9%

CONCLUSIONES

Nuestros resultados indican que la PCT es un marcador derentabilidad diagnóstica significativamente superior a laPCR y cifra de leucocitos totales para detectar las PNA enpacientes < 3 años de edad.

La determinación de la PCT no es un criterio absoluto peroes el mejor parámetro bioquímico que disponemos en laactualidad para diferenciar en urgencias entre ITU de víasbajas y PNA.

Nuestros resultados indican que la PCT es un marcador derentabilidad diagnóstica significativamente superior a laPCR y cifra de leucocitos totales para detectar las PNA enpacientes < 3 años de edad.

La determinación de la PCT no es un criterio absoluto peroes el mejor parámetro bioquímico que disponemos en laactualidad para diferenciar en urgencias entre ITU de víasbajas y PNA.

Infección urinaria. Existencia de Reflujo

46

En niños sin patología base y TEP normal:

Edad 29 a 59 días PCT < 0.7 ingreso* y ATB oral (cefixima / amoxi-clav) PCT > 0.7 ingreso y ATB ev (gentamicina)

Edad 60 a 90 días PCT < 0.7 alta y ATB oral (cefixima / amoxi-clav) PCT > 0.7 ingreso y ATB ev (gentamicina)

* Valorar seguimiento ambulatorio

Propuesta Resto de niñosPauta habitual

En niños sin patología base y TEP normal:

Edad 29 a 59 días PCT < 0.7 ingreso* y ATB oral (cefixima / amoxi-clav) PCT > 0.7 ingreso y ATB ev (gentamicina)

Edad 60 a 90 días PCT < 0.7 alta y ATB oral (cefixima / amoxi-clav) PCT > 0.7 ingreso y ATB ev (gentamicina)

* Valorar seguimiento ambulatorio

SOBREINFECCIÓN BACTERIANA ENSOBREINFECCIÓN BACTERIANA ENEL LACTANTE CON BRONQUIOLITISEL LACTANTE CON BRONQUIOLITIS

GRAVEGRAVE

SOBREINFECCIÓN BACTERIANA ENSOBREINFECCIÓN BACTERIANA ENEL LACTANTE CON BRONQUIOLITISEL LACTANTE CON BRONQUIOLITIS

GRAVEGRAVE

Objetivos, pacientes y métodoObjetivos, pacientes y métodoObjetivos:

Describir la complicación infecciosa bacteriana en los casos de

bronquiolitis.

Valorar el uso de antibióticos en estos pacientes.

Definir los valores de PCR y PCT al ingreso de dichos pacientes.

Objetivos:

Describir la complicación infecciosa bacteriana en los casos de

bronquiolitis.

Valorar el uso de antibióticos en estos pacientes.

Definir los valores de PCR y PCT al ingreso de dichos pacientes.

Objetivos, pacientes y métodos SOBREINFECCIÓN BACTERIANA EN EL LACTANTE CON BRONQUIOLITIS GRAVE

ResultadosResultadosInfecciones

3

6

4

16

22

02468

101214161820

sepsis HC+ neumoniasBAL +

ITU uro +

Infecciones probadas

comunitaria 24

nosocomial 9

n = 33 (27,2%) 26pacientes

(72.7% comunitarias)

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

Resultados SOBREINFECCIÓN BACTERIANA EN EL LACTANTE CON BRONQUIOLITIS GRAVE

60,3%39,7%

3

6

4

16

22

02468

101214161820

sepsis HC+ neumoniasBAL +

ITU uro +

Infecciones probadas

comunitaria 24

nosocomial 9

n = 33 (27,2%) 26pacientes

(72.7% comunitarias)

98 pacientes porsospecha clínica

(81%)

ResultadosResultadosReactantes de fase aguda, en el total de infectados (clínico ycultivo +)

Infección SI Infección NO significación

PCR ingresomg/dl

Resultados SOBREINFECCIÓN BACTERIANA EN EL LACTANTE CON BRONQUIOLITIS GRAVE

60,3%39,7%

PCR ingresomg/dl 43,7 (DS +

41) 31 (DS + 36) NS

PCT ingresong/ml 9,6 (DS + 32) 1,8 (DS + 4,3) p=0,02

ConclusionesConclusiones1. Incidencia de infección bacteriana en función del setting y de la

población (incluidos factores riesgo)

Levin D. Pediatr Crit Care Med 2010;11:390-5.Thorburn K. Thorax 2006;61:611-5.

Levine DA. Pediatrics 2004;113(6):1728-34.Titus MO. Pediatrics 2003;112(2):282-4.

2. Similar administración de antibióticos respecto a la bibliografía.

3. Etiología similar a la bibliografía.

4. Los niveles de PCT son significativamente superiores en lospacientes con infección bacteriana respecto a los que no, p = 0,02.La PCR no mostró diferencias significativas.

5. El punto de corte para la PCT fue de 0,55 ng/ml (sensibilidad 88,2 yespecificidad 68,3). Similar a resultados de literatura.

Pediatrics 2003;112:1054-1060

1. Incidencia de infección bacteriana en función del setting y de lapoblación (incluidos factores riesgo)

Levin D. Pediatr Crit Care Med 2010;11:390-5.Thorburn K. Thorax 2006;61:611-5.

Levine DA. Pediatrics 2004;113(6):1728-34.Titus MO. Pediatrics 2003;112(2):282-4.

2. Similar administración de antibióticos respecto a la bibliografía.

3. Etiología similar a la bibliografía.

4. Los niveles de PCT son significativamente superiores en lospacientes con infección bacteriana respecto a los que no, p = 0,02.La PCR no mostró diferencias significativas.

5. El punto de corte para la PCT fue de 0,55 ng/ml (sensibilidad 88,2 yespecificidad 68,3). Similar a resultados de literatura.

Pediatrics 2003;112:1054-1060

conclusiones SOBREINFECCIÓN BACTERIANA EN EL LACTANTE CON BRONQUIOLITIS GRAVE

60,3%

Resumen: Procalcitonina• Alta especificidad en infecciones bacterianas

• Aumento rápido en la circulación

• Sube paralelamente con la progresión ygravedad de la enfermedad

• Sin influencia de corticosteroides

• Media vida de aprox. 24 hrs.

• Declive rápido cuando la infección estacontrolada

• Interpretación de resultados siempre dentrodel contexto clínico de cada paciente

• Fácil de medirse y estable en in vivo y in vitro

• Alta especificidad en infecciones bacterianas

• Aumento rápido en la circulación

• Sube paralelamente con la progresión ygravedad de la enfermedad

• Sin influencia de corticosteroides

• Media vida de aprox. 24 hrs.

• Declive rápido cuando la infección estacontrolada

• Interpretación de resultados siempre dentrodel contexto clínico de cada paciente

• Fácil de medirse y estable en in vivo y in vitro

• Valores de PCT siempre tienenque ser interpretados de acuerdoal contexto clínico de cadapaciente

• Siempre tomar atención a lascondiciones que puedaninfluenciar el nivel de PCT

• Siempre pensar en la dinámicadel proceso de la enfermedad(desarrollo de niveles de PCT)

• En infecciones localizadas esnecesario utilizar un marcadormas sensible con niveles decorte bajos

Interpretación de PCT

• Valores de PCT siempre tienenque ser interpretados de acuerdoal contexto clínico de cadapaciente

• Siempre tomar atención a lascondiciones que puedaninfluenciar el nivel de PCT

• Siempre pensar en la dinámicadel proceso de la enfermedad(desarrollo de niveles de PCT)

• En infecciones localizadas esnecesario utilizar un marcadormas sensible con niveles decorte bajos

PCT no útil en el diagnóstico de:

• Apendicitis aguda.• Tuberculosis.

Falsos negativos

• Inicio de cuadros infecciosos.• Infecciones bacterianas localizadas.• Pacientes con leucopenia.

Situaciones en que PCT puede elevarse sin infección bacteriana:

• Primeros días después de traumatismos y quemaduras graves,intervención quirúrgica mayor, shock cardiogénico grave yprolongado.

• Infecciones fúngicas sistémicas, malaria.• Algunas infecciones víricas (Adenovirus)? Vacunaciones?.

PCT- LimitacionesPCT no útil en el diagnóstico de:

• Apendicitis aguda.• Tuberculosis.

Falsos negativos

• Inicio de cuadros infecciosos.• Infecciones bacterianas localizadas.• Pacientes con leucopenia.

Situaciones en que PCT puede elevarse sin infección bacteriana:

• Primeros días después de traumatismos y quemaduras graves,intervención quirúrgica mayor, shock cardiogénico grave yprolongado.

• Infecciones fúngicas sistémicas, malaria.• Algunas infecciones víricas (Adenovirus)? Vacunaciones?.

Situaciones en que PCT puede elevarse sin infección bacteriana:

• Pancreatitis• Insuficiencia renal• Cirrosis hepática• Recién nacidos (primeros dias)• Algunas enfermedades autoinmuines (Kawasaki, Wegener)• Administración de citoquinas proinflamatorias• Administración de globulinas antilinfocitos.

PCT- Limitaciones

Situaciones en que PCT puede elevarse sin infección bacteriana:

• Pancreatitis• Insuficiencia renal• Cirrosis hepática• Recién nacidos (primeros dias)• Algunas enfermedades autoinmuines (Kawasaki, Wegener)• Administración de citoquinas proinflamatorias• Administración de globulinas antilinfocitos.