Urgències pediàtriques: casos clínics

Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut www.arnau.scs.es

Taller pràctic de casos clínics interactius

d’urgències pediàtriques

XXVIIIè CURS DE FORMACIÓ CONTINUADA EN PEDIATRIA. COMLL 2011 Mariano Plana Fernández Adjunt Unitat d’Urgències

Servei de Pediatria HUAV

Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut

Casos clínicos: premisas

§  Síntomas habituales en la práctica clínica diaria.

§  Evaluación basada en el TEP.

§  Objetivo: obtener/refrescar una sistemática de visita.

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Triángulo Evaluación Pediátrica (TEP)

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Trabajo respiratorio

Circulación cutánea

Aspecto general


Evaluación Pediátrica

1. Evaluación inicial (TEP). §  Impresión general §  Visual §  Auditiva

2. Evaluación práctica (ABCDE): A: vía aérea, B: ventilación, C: circulación, D: disfunción neurológica, E: exposición Proporciona una secuencia ordenada de exploración y de intervención para tratar y revertir alteraciones que se detecten y que puedan poner en peligro la vida. 3. Anamnesis dirigida (SAMPLE): Signos-síntomas, Alergias, Medicaciones, Pasada historia, “Last” comida, Eventos dignos de reseñar. 4. Exploración física. 5. Evaluación permanente.

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TEP

§  Paradigma de la evaluación a primera vista (“ojo clínico”).

§  Evaluación inicial de un niño, sobre la base de indicios visuales y auditivos.

§  No es un instrumento diagnóstico.

§  Herramienta que facilita la evaluación funcional inmediata.

§  Exige escuchar y ver, no tocar; 30-60 segundos.


TEP

§  Refleja el estado fisiológico global del niño §  Oxigenación §  Ventilación §  Perfusión §  Función cerebral

§  Componentes: §  Aspecto general §  Trabajo respiratorio §  Circulación cutánea

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Aspecto general


TEP: aspecto general

§  Elemento mas importante para determinar la gravedad, la necesidad y la respuesta al tratamiento.

§  Refleja: §  Estado de oxigenación §  Ventilación §  Perfusión cerebral §  Homeostasis corporal §  Función del SNC

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Aspecto general


TEP: aspecto general

§  Características (TICLS): §  T: tono (Tone) §  I: interactividad (Interactiveness) §  C: facilidad de consolar (Consolability) §  L: mirada (Look/gaze) §  S: habla/llanto (Specech/cry)

§  Algunos niños con una enfermedad o lesión graves, pueden no tener un aspecto anormal (intoxicaciones o traumas internos).

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Aspecto general


TEP: trabajo respiratorio

§  Indicador de la oxigenación y la ventilación.

§  Evaluación: §  Ruidos respiratorios anormales audibles §  Buscar signos visuales de aumento del esfuerzo

respiratorio §  Postura anormal (olfateo, trípode, rechazo a estirarse) §  Tiraje §  Aleteo nasal §  Taquipnea

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TEP: circulación cutánea

§  Evalúa la perfusión sanguínea.

§  Determina el gasto cardiaco y la perfusión de los órganos vitales.

§  Signos: palidez, moteado, cianosis.

§  El frío ambiental puede provocar alteraciones cutáneas que confunden la interpretación del examen.

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TEP: patrones y etiologías

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Vomita todo

Niño de 1 mes: §  en las últimas 24 horas vomita todas las tomas. §  la madre lo ve menos activo.

¿Qué hacemos PRIMERO?


Vomita todo

§  APARIENCIA: §  Poco activo, tendencia a la somnolencia.

§  RESPIRACIÓN: § Quejido espiratorio. §  Taquipneico.

§  CIRCULACIÓN: §  Palidez cutánea, normohidratado.


Evaluación inicial

Respiración

Circulación

Aspecto

Insuficiencia Cardiorrespiratoria

Anormal Anormal

Anormal


Valoración inicial

TEP: – Apariencia anormal, respiración anormal,

circulación anormal. Constantes vitales:

– FC 190 lpm, FR 60 rpm, TA 78/40 mmHg, Tª 36ºC, peso 3 Kg.


Evaluación inicial

A: Abierta, sin estridor. B: Quejido, buena entrada de aire sin ruidos

sobreañadidos. C: Color pálido, frialdad acra. D: Pupilas isocóricas normorreactivas. Tono

normal. Tendencia al sueño. E: No lesiones externas.


S: Vómitos biliosos. No deposiciones en las últimas 24h.

A: Sin alergias. M: Ninguna. P: Nacido a término. Parto vaginal normal. L: Última comida justo antes de llegar, pero ha

vomitado. E: Lactancia materna, sin incidencias.

Historia dirigida


Destaca:

Distensión abdominal, sin masas ni megalias. El niño llora cuando se le toca el abdomen.

¿Diagnóstico diferencial?

Examen físico detallado


§  Malrotación con vólvulo intestinal §  Vólvulo intermitente §  Bridas, estenosis y atresia duodenal §  Otras (obstrucción distal a ampolla Váter)

§  Hernia inguinal incarcerada §  Enfermedad de Hirschsprung §  Íleo meconial §  Atresia intestinal §  Ano imperforado §  Invaginación

Diagnóstico diferencial


Progresión del caso

§  Expansión líquida con SSF 20 ml/kg. §  Sonda nasogástrica. §  Radiografías simples normales. §  El tránsito GI mostró un vólvulo intestinal §  Se consultó con cirugía y el lactante fue

llevado a quirófano. §  Se extirpó un segmento pequeño de intestino necrótico. §  El lactante tuvo un buen postoperatorio y volvió a casa una semana después.


§  Incidencia: 1/500 nacidos vivos. §  El 50% se presenta durante el primer mes de

vida y el 90% se presenta antes del año.

§  Clínica: §  < 1 m: vómitos biliosos, crisis llanto, rechazo tomas. §  Niño: síntomas vagos, vómitos y dolor abdominal

intermitente, diarrea sanguinolenta, hematemesis.

§  Emergencia quirúrgica. Mortalidad 4-8%.

Pensar en malrotación y vólvulo intestinal


Oiga, que sigue vomitando...

Niño de 6 semanas: §  vómitos alimenticios “en chorro” desde hace 4

días. §  pérdida de peso. §  hambriento.



Oiga, que sigue vomitando...

§  APARIENCIA: §  Alerta y parece hambriento.

§  RESPIRACIÓN: §  Sin retracciones.

§  CIRCULACIÓN: §  Palidez cutánea, normohidratado.


Valoración inicial

Respiración

Circulación

Aspecto

Shock compensado

Normal Normal

Anormal


TEP: – Aspecto normal, respiración normal,

circulación anormal.

Constantes vitales: – FC 170 lpm, FR 24 rpm, TA 78/40 mmHg, Tª

37ºC, peso 3’5 Kg, Sat O2 99%.

Valoración inicial


Evaluación inicial

A: Abierta, sin estridor. B: No signos externos dificultad respiratoria.

Buena entrada de aire. C: Color pálido, frialdad acra. D: Tono normal, pupilas reactivas. E: No lesiones externas.


S: Vómitos de leche. A: Ninguna. M: Ninguna. P: Sin AP de interés. L: Lactancia materna, justo antes de llegar

pero ha vomitado. E: Vómitos desde hace 4 días.

Historia dirigida




§  Deshidratado: mucosas secas, sin lágrimas, f o n t a n e l a a n t e r i o r deprimida.

§  Taquicardia, piel pálida. §  Abdomen excavado, no

doloroso, no se palpa oliva pilórica.



§  Estenosis hipertrófica de píloro §  Reflujo gastroesofágico §  Excesiva alimentación §  IPLV §  Malrotación con vólvulo §  ECN §  Enfermedad del SNC §  Infección §  Enfermedad metabólica §  Infección urinaria



§  El análisis reveló una alcalosis metabólica hipoclorémica e hipokaliémica.

§  Se inició la reposición hídrica. §  Se consultó con un cirujano

pediátrico. §  Se realizó una piloromiotomía

2 días después del ingreso y fue dado de alta 3 días más tarde.


Pensar en EHP

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§  La EHP es la causa quirúrgica de vómitos más frecuente de los lactantes.

§  La hipertrofia de la musculatura circular que rodea el píloro provoca la obstrucción de la salida gástrica.

§  Lactante varón. §  Entre la segunda y la cuarta semana de vida. §  Vómitos proyectivos no biliosos. §  Aspecto hambriento. §  Ondas peristálticas visibles. §  Oliva pilórica palpable en la región epigástrica

media.


Todavía vomita, y le duele...

Niño de 6 meses: §  crisis de llanto, dolor abdominal. §  rechazo del alimento desde hace

24 h. §  vómitos en 2 ocasiones.



Todavía vomita, y le duele...

§  APARIENCIA: §  En brazos de la madre sin vitalidad.

§  RESPIRACIÓN: §  Sin retracciones.

§  CIRCULACIÓN: § Normocoloreado, normohidratado.


Evaluación inicial

Respiración

Circulación

Aspecto

Disfunción del SNC

Anormal Normal

Normal


TEP: – Aspecto anormal, respiración normal,

circulación normal.


37’9ºC, peso 6 Kg, Sat O2 98%.

Valoración inicial


Evaluación inicial

A: Abierta, sin estridor. B: Buena entrada de aire sin ruidos. C: Buen color, relleno capilar < 2 seg. D: Hipotónico y somnoliento. Pupilas normales. E: No exantemas ni otras lesiones externas.


Anamnesis

S: Vómitos, dolor abdominal cólico, somnolencia posterior y ausencia de deposiciones.

A: Ninguna. M: Ninguna. P: Sin AP de interés. L: Ha vomitado. E: No traumatismo ni fiebre.



§  Dolor a la palpación abdominal, heces con sangre.

§  Canal inguinal sin alteraciones. §  Letargia, abre ojos espontáneamente,

fontanela normotensa. §  No exantemas.



§  Enfermedades que causan obstrucción intestinal, dolor abdominal y sangre en heces: §  Invaginación §  Malrotación con vólvulo intestinal §  Divertículo de Meckel §  Hernia inguinal incarcerada §  Enteritis infecciosa §  Apendicitis




§  Después de la expansión de volumen se realizó una eco a b d o m i n a l , e n e m a c o n contraste de aire. Se redujo la invaginación.

§  La le targ ia desaparec ió rápidamente y el lactante tomó líquidos orales.

§  El niño fue dado de alta al día siguiente.


§  Triada clásica: dolor abdominal, heces con sangre, vómitos.

§  Dolor abdominal cólico (90%). Los niños pequeños manifiestan el dolor abdominal encogiendo las piernas hacia el abdomen y llorando.

§  Vómitos (65-80%). El vómito suele ser no bilioso, aunque puede llegar a ser bilioso o fecaloideo.

§  Heces con moco y sangre (jalea de grosella). §  Otros: letargia, hipotonía y palidez.

Pensar en invaginación


Moraleja

§  Considerar las causas de vómitos y dolor abdominal según la edad.

§  Los vómitos biliosos suelen indicar una

urgencia abdominal grave.

§  Tiempo es intestino.


Y además tiene tos...

Lactante de 12 meses: §  cuadro catarral con dificultad respiratoria en las

últimas 24 horas. §  fiebre.



Y además tiene tos...

§  APARIENCIA: §  Irritable, quejoso.

§  RESPIRACIÓN: §  Espiración alargada y taquipnea. §  Tiraje supraesternal, intercostal, aleteo nasal.

§  CIRCULACIÓN: § Normocoloreado, normohidratado.


Evaluación inicial

Respiración

Circulación

Aspecto

Insuficiencia respiratoria

Anormal Anormal

Normal


TEP: – Aspecto anormal, respiración anormal,

circulación normal.


38’5ºC, peso 12’3 Kg, Sat O2 90%.

Valoración inicial


Evaluación inicial

A: Abierta, sin estridor. B: Tiraje universal. Taquipneico. C: Buen color, relleno capilar < 2 seg. D: Irritable. E: No exantemas ni otras lesiones externas.


Anamnesis

S: CVA 1 semana, fiebre>39ºC de 24 H. Rechazo ingesta. Depos dispépticas. A: Ninguna. M: Salbutamol 3/4H, antitérmicos. P: Sin AP de interés. L: Rechazo ingesta. E: Ninguno.



§  Irritable, quejoso, concentrado en respirar.

§  Otoscopia con tímpano izquierdo hiperémico y abombado.

§  AP: hipofonesis generalizada, alargamiento espiratorio, tiraje universal.

§  AC: rítmico sin soplos.


Reevaluación después de la actuación (TEP)

§  APARIENCIA: §  Tranquilo.

§  RESPIRACIÓN: §  Espiración alargada y taquipnea menor

(65x’). §  Tiraje supraesternal, intercostal: menos

intenso. No aleteo nasal.

§  CIRCULACIÓN: §  Normocoloreado, normohidratado.


Reevaluación después de la actuación (TEP)

Respiración

Circulación

Aspecto

Dificultad respiratoria

Normal Anormal

Normal


Reexploración

§  Tras 3 nebulizaciones de salbutamol, revaloración posterior: § RESPIRATORIO:

§ Tiraje intercostal. FR 60x’, SatO2 92% (FiO2 21%).

§ HEMODINÁMICO: § Afebril, constantes normales.

§ NEUROLÓGICO: § Sensorio conservado, tranquilo.

§ DIGESTIVO: § Realiza una toma correctamente.


Tratamiento

§  Se decide ingreso con las siguientes órdenes:

§ Oxigenoterapia para saturación >94%.

§ Nebulizaciones salbutamol cada 4 horas.

§  Amoxicilina oral para la otitis media aguda.

§  Se intenta tolerancia oral que es efectiva.


Evolución

§  A las 24h empeoramiento respiratorio progresivo. § Agitación alterna con somnolencia. § Tiraje universal (FR 90x’). § Cianosis cutánea.

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§  ¿QUE HACEMOS AHORA?: § ¿pedimos pruebas complementarias?. § ¿aumentamos tratamiento?.

ABCDE

Respiración

Circulación

Aspecto Anormal Anormal

Anormal

Insuficiencia Cardiorrespiratoria


Evaluación inicial

A: Abierta, sin estridor. B: Hipofonesis generalizada, subcrepitantes

bilaterales. Tiraje universal. C: Relleno capilar > 2 seg. No soplos. D: Irritable alternando con somnolencia

(claudicando). E: No exantemas ni otras lesiones externas.


Pruebas

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§  Analítica de sangre: §  gasometría: ph 7.28, pCO2 80, pO2 55, Bic 28, EB -3. §  hemograma: leucocitos 20.000 (neutrófilos 75%, linfocitos 20%),

hemoglobina 12mg/dL, plaquetas 420.000. §  bioquímica: Proteína C reactiva 180 mg/L, sodio 140 mg/dL,

potasio 4 mg/dL, calcio 9.5 mg/dL, glucosa 89 mg/dL. §  Radiografía de tórax:


Evolución

§  Dado el empeoramiento clínico y gasométrico: §  Traslado a hospital de tercer nivel para ingreso en

UCI. §  Se avisa al SEM. §  Antes de su llegada se decide intubación para

estabilización.

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Como resumen:

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Aspecto general


RECORDAR...

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