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Utilidad clínica de los péptidos natriuréticos: Usos razonables y razonados

DR Joaquín Bobillo Lobato

UGC Laboratorio Clínico

H.U. Ntra Sra de Valme

SANAC 2019

UTILIDAD CLÍNICA DE LOS PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS:

Usos razonables y razonados .

SANAC 2019. Marbella / Diapositiva 2 de 20

Uso generalizado de los péptidos natriuréticos

Elevado coste Gestión de la demanda

Utilidad clínica Eficiencia diagnóstica

Nuestra experiencia

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UTILIDAD CLÍNICA DE LOS PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS: Usos razonables y razonados

INSUFICIENCIA CARDIACA Síndrome clínico sintomático

Anomalía cardiaca estructural o funcional

Reducción del gasto cardiaco o elevaciónde las presiones intracardiacas

Formas de presentación

IC estable

Según origen de disfunción cardiaca Recuperación total o parcial3SANAC 2019. Marbella / Diapositiva de 20

IC descompensada IC crónica

SOSPECHA DE INSUFICIENCIA CARDIACA (IC)

EVALUACIÓN DE LA PROBABILIDAD DE IC1.Historia Clínica2.Exploración Física3.Electrocardiograma (ECG)

Pép. Natriuréticos

ECOCARDIOGRAFÍA

INSUFICIENCIA CARDIACA

IC improbable: Otro diagnóstico

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PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS

4SANAC 2019. Marbella / Diapositiva de 20

Péptidos bioactivos.

NPR-A, NPR-B y NPR-C.

Antagonistas del sistema renina-angiotensina-aldosterona.

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Producción de BNP Ventrículos y aurículas.

Tensión en cardiomiocitos.

INSUFICIENCIA CARDIACA

Formas circulantes.

BNP

PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS


BNP

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PÉPTIDOS NATRIÉRETICOS


Modificación post-traduccional del pro-BNP

Diferente grado de glicosilación Espectro de PN en diferentes formas de IC

IC crónica

IC descompensada Mayor actividad furina (IC aguda)

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Mejor biomarcador NT-proBNP

Producción BNP/NT-proBNP vs vida media diferente.

Anticuerpos y calibradores comunes.

II Generación MAb contra región central de NT-proBNP: aminoácidos 22-28 y 42-46.

Efecto glicosilación (S44 y T48) SUBESTIMACIÓN

Importante reactividad cruzada con proBNP no glicosilado.

PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS EN EL LABORATORIO


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Inmunoensayos comerciales de NT-proBNP y BNP tienen diverso grado de reacción cruzada con proBNP no procesado, también presente en la circulación.

PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS EN EL LABORATORIO


Vasile VC. Natriuretic Peptides and Analytical Barriers. Clin Chem. 2017;63(1):50-58.

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CONSENSOS Diagnóstico y Manejo de la IC

Uso de péptidos natriuréticos


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DIAGNÓSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA La medición de PN será accesible en las consultas

ambulatorias a criterio médico para sospecha clínica de IC «de novo».

Considerar:

Exclusión de IC: <125 pg/mL (NT-proBNP) y <35 pg/mL (BNP) tienen VPN del 96-99%.

Solicitud inicial preferible a ECG por accesibilidad (> 7 días) y coste.

Valores superiores hace recomendable iniciar tratamiento y realizar ECG para definir la presencia de cardiopatía.


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INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA DESCOMPENSADA


Coste-efectividad demostrada.

Primera muestra llegada a urgencias y resultado precoz.

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No de forma rutinaria bajo consideraciones y escenarios clínicos concretos.

URGENCIAS: Sólo si valor previo en «situación clínicamente estable» y existan dudas de descompensación aguda actual.

HOSPITALIZACIÓN: uso seriado requiere obtener un valor al ingreso cambios en términos de reducción relativa (30%).

AMBULATORIO:

Confirmación de descompensaciones

Optimización tratamiento: Objetivo NT-proBNP <1.000 pg/mL.

SEGUIMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA


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PLAN INTEGRAL DE CARDIOPATÍA EN ANDALUCIA (PICA)

Líneas de acción

o Cardiopatía isquémica

o Rehabilitación cardiaca

o …

o Insuficiencia cardiaca

ATENCIÓN PRIMARIA

PROTOCOLO PARA USO ADECUADO DEL NT-proBNP EN EL DIAGNÓSTICO DE INSUFICIENCIA CARDÍACA DESDE ATENCIÓN PRIMARIA

PLANES INTEGRALES OPERATIVOS (PIO) DEL SSPA

13

PLAN INTEGRAL DE CARDIOPATÍAS––––––––––––

ÁREA DE GESTIÓN SANITARIA SUR DE

SEVILLA

SERVICIO ANDALUZ DE SALUDCONSEJERÍA DE SALUD Y FAMILIAS

PLAN INTEGRALDE CARDIOPATÍAEN ANDALUCIA

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Formación previa:

Pre-analíticos

Post-analíticos

Uso razonado Utilidad para mejorar la toma de decisiones.

Empleo de protocolos consensuados

Participación de todos los servicios implicados en uso de PN.

BASES DEL PROTOCOLO


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1. INTRODUCCIÓN

2. ¿CUÁNDO SOSPECHAR INSUFICIENCIA CARDIACA?2.1. Sospechar en las siguientes circunstancias (Criterios de Framingham)

2.2. Situaciones que pueden cursar con disnea de otro origen

3. ¿CUÁLES SERÍAN LAS PRUEBAS INICIALES PARA EL SCREENING DE IC?3.1. Estudio bioquímico inicial

4. ¿CUÁLES SERÍAN LAS PRUEBAS DE SEGUNDO NIVEL?

4.1. Estudio bioquímico 2º nivel: NT-proBNP

5. ESTUDIOS EN LA CONSULTA DE CARDIOLOGÍA

5.1. Ecocardiografía

PROTOCOLO PARA USO DE NT-proBNP AGS SUR DE SEVILLA

3.2. ECG 3.3. Radiografía de Tórax

5.2. Estratificación del riesgo 5.3. Destino de los pacientes

* Valoración de resultados, VPN y VPP, Causas de elevación/disminución…

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PROTOCOLO PARA USO DE NT-proBNP AGS SUR DE SEVILLA


Primeraconsulta

Posterioresconsultas

Segundaconsulta

Anamnesis, exploración

física, ECG, Rx de tórax,

analítica1

SOSPECHA

DE IC IC improbable

IC probable

Solicitar

NT-proBNP ≥ 50 - <75 años

< 50 años

Derivar a CCEE

Cardiología

Considerar otro

diagnóstico2

Considerar otro

diagnóstico2IC confirmada

IC descartada

Considerar otra causa de

elevación de NT-proBNP4

≥ 75 años

Repetir en

3 meses3

> 300 pg/mL

≤ 125 pg/mL

>125 pg/mL

125 - 300 pg/mL

≥300 pg/mL

< 300 pg/mL

≤ 125 pg/mL≤ 125 pg/mL

>125 pg/mL

Si alta sospecha

INICIAR

TRATAMIENTO

Si mejoría clínica

Derivar a CCEE

Cardiología

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Periodos de evaluación

Centros de Salud seleccionados (evaluación inicial 3 meses)

Según resultados 2ª evaluación a los 6 meses

Evaluación anual

Indicadores

Incidencia y prevalencia de la IC en nuestra población

Falsos positivos/negativos detectados

Medidas correctivas

Cambios en los límites de decisión de la prueba NT-proBNP

Detección de mal uso del protocolo por los profesionales

Cambios en el esquema general (organización y/o priorización)

EVALUACIÓN DEL PROTOCOLO


VERDADERO POSITIVO

• Sospecha +

• Pruebas +

• Confirmación +

FALSO POSITIVO

• Sospecha +

• Pruebas +

• Confirmación -

FALSO NEGATIVO

• Sospecha +/-

• Pruebas -

• Confirmación +

VERDADERO NEGATIVO

• Sospecha +/-

• Pruebas -

• Confirmación -

EFICIENCIA

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Fase de implantación C.S. Ntra Sra de las Nieves (Los Palacios y Villafranca)

C.S. San Isidro (Los Palacios y Villafranca)

C.S. Santa Ana (Dos Hermanas)

C.S. Montellano

Entre 50-75 años NT-proBNP ≤ 125 pg/mL

NT-proBNP 125-300 pg/mL

NT-proBNP > 300 pg/mL

≥ 75 años años NT-proBNP < 300 pg/mL

NT-proBNP ≥ 300 pg/mL

ACTUALMENTE NUESTRO PROTOCOLO…


16 pacientes

55% pacientes45%

10%

45%

45% pacientes55%

45%

IC IMPROBABLE

Sin necesidad de más estudios

50% de pacientes

IC PROBABLE

Requieren re-evaluación

6% de pacientes

IC MUY PROBABLE

Pacientes derivados a Cardiología

44% de pacientes

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La IC es un síndrome clínico con dificultades diagnósticas.

Los PN son un elemento clave para alcanzar el diagnóstico.

Las GPC, documentos de consenso y programas del SSPA recomiendan la determinación de PN en el proceso de diagnóstico y seguimiento de la IC.

Los laboratorios deben adaptarse a las recomendaciones.

Uso razonado de los PN permite mejorar la toma de decisiones clínicas.

Se recomienda el empleo de protocolos consensuados entre todos los servicios implicados en uso de PN.

CONCLUSIONES


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MUCHAS GRACIAS

DR Joaquín Bobillo Lobato

[email protected]

SANAC 2019


Booth RA, Hill SA, Don-Wauchope A, Santaguida PL, Oremus M, McKelvie R et al. Performance of BNP and NT-proBNPfor diagnosis of heart failure in primary care patients: a systematic review. Heart Fail Rev. 2014 Aug;19(4):439-51.

Halfinger B, Hammerer-Lercher A, Amplatz B, Sarg B, Kremser L, Lindner HH. Unraveling the Molecular Complexity of O-Glycosylated Endogenous (N-Terminal) pro-B-Type Natriuretic Peptide Forms in Blood Plasma of Patients withSevere Heart Failure. Clin Chem. 2017 Jan;63(1):359-68.

Pascual-Figal DA, Casademont J, Lobos JM, Piñera P, Bayés-Genis A, Ordóñez-Llanos et al. Documento de consenso y recomendaciones sobre el uso de los péptidos natriuréticos en la práctica clínica. Rev Clin Esp. 2016;216(6):313-22.

Pascual-Figal DA, Casademont J, Lobos JM, Piñera P, Bayés-Genis A, Ordóñez-Llanos et al. Péptidos natriuréticos: consenso y uso necesarios. Rev Esp Cardiol. 2016;69(9):817-19.

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Tait L, Roalfe AK, Mant J, Cowie MR, Deeks JJ, Iles R et al. The REFER (REFer for EchocaRdiogram) protocol: a prospective validation of a clinical decision rule, NT-proBNP, or their combination, in the diagnosis of heart failure in primary care. Rationale and design. BMC Cardiovasc Disord. 2012;12:97.

Vasile VC, Jaffe AS. Natriuretic Peptides and Analytical Barriers. Clin Chem. 2017;63(1):50-58.

BIBLIOGRAFÍASANAC 2019

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