Компьютерная томография в диагностике онкологических поражений печени
УРОФЛОУМЕТРИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ОЦЕНКЕ …
4
55 Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 4, 2016 Оригинальные исследования УДК 616.62-008.22-089-073.96-055.2 УРОФЛОУМЕТРИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ОЦЕНКЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СТРЕССОВОГО НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ У ЖЕНЩИН Нечипоренко А. Н. ([email protected]), Савицкий М. В. ([email protected]), Нечипоренко Н. А. ([email protected]) УО "Гродненский государственный медицинский университет", Гродно, Беларусь Цель: показать возможности урофлоуметрии в документирующей диагностике стрессового недержания мочи у женщин. Материал и методы: 57 женщинам с генитальным пролапсом и стрессовым недержанием мочи выполне- на урофлоуметрия в процессе кашля. Результаты: на урофлоуграммах зафиксированы эпизоды непроизвольного выделения мочи на высоте кашлевых толчков. Выводы: предлагаемая методика урофлоуметрии у женщин со стрессовым недержанием мочи позволя- ет графически зафиксировать эпизоды непроизвольной потери мочи в процессе кашля. Ключевые слова: стрессовое недержание мочи у женщин, урофлоуметрия. Введение В диагностике стрессового недержания мочи (СНМ) у женщин в настоящее время определя- ющее значение имеют указание пациентки на непроизвольную потерю мочи при физических нагрузках и визуальная констатация врачом вы- деления содержимого мочевого пузыря из уре- тры в процессе кашля. Методы специальных исследований, которые могут документировать именно СНМ, не нахо- дят широкого применения [5, 6]. По мнению ведущих урологов, в диагностике СНМ у женщин важную роль играют уродина- мические исследования (УДИ), позволяющие уточнить патогенетические особенности недер- жания мочи [1, 3, 4, 7]. И первым компонентом УДИ является урофлоуметрия [1, 2, 3] – метод суммарной графической оценки эвакуаторной функции мочевого пузыря и уретры по объем- ной скорости потока мочи. Результаты урофлоуметрии оцениваются ка- чественно по форме урофлоуметрической кри- вой (в норме урофлоуметрическая кривая имеет колоколобразную форму) и количественно. Ко- личественными параметрами урофлоуграммы являются: максимальная скорость потока мочи (Qmax) (норма 15-35 мл/сек); средняя скорость потока (Qave) (норма 8-15 мл/сек); время потока (Tmic) (норма не более 20 сек.); объем выделен- ной мочи (Vtot) (для трактовки результатов объ- ем выделенной мочи 150-300 мл); время дости- жения максимальной скорости потока (TQmax) (менее 1/3 времени потока мочи); суммарный объем мочеиспускания (Vtot). Снижение скорости потока мочи в процес- се произвольного мочеиспускания может быть следствием снижения сократительной способно- сти мочевого пузыря (МП), инфравезикальной обструкции или сочетания этих патологических состояний. Наоборот, высокая скорость потока мочи говорит в пользу снижения сопротивления на выходе из мочевого пузыря [3, 4]. Поэтому урофлоуметрия, являясь наиболее простым, фи- зиологичным и не инвазивным функциональным методом исследования, имеет большое значение как в предоперационном обследовании женщин с СНМ, так и после антистрессовых операций [8, 9]. Материалы и методы Наблюдали 57 женщин в возрасте 45-67 лет с клиническими проявлениями СНМ. По резуль- татам анализа дневников мочеиспусканий у 37 пациенток отмечены признаки гиперактивности мочевого пузыря (частота мочеиспускания за сутки более 10 раз, частота мочеиспусканий но- чью более 2 раз, при объеме выделяемой мочи 80-150 мл). Кроме того, в дневнике мочеиспу- сканий у этих 37 пациенток были отмечены и эпизоды непроизвольной потери мочи при физи- ческом напряжении. У 20 пациенток по результатам дневника мочеиспусканий СНМ было единственным рас- стройством мочеиспускания. При гинекологическом исследовании у всех 57 женщин выявлены разные формы и стадии выраженности генитального пролапса. По клас- сификации POP-Q положение матки и стенок влагалища соответствовало опущению III ст. у 18, опущению передней стенки влагалища с цистоцеле II ст. – у 15, опущению передней стен- ки влагалища с цистоцеле III ст. – у 11, опуще- нию обеих стенок влагалища с цисто- и ректоце- ле II ст. – у 9. У 4-х пациенток диагностированы опущение матки и стенок влагалища I ст. и ги- пермобильность уретры (при проведении Q-tip теста угол смещения уретры составлял 45-75°). Кашлевая проба, выполненная по стандартной методике в положении пациентки на гинеко- логическом кресле, была положительной у 49 женщин, у 4-х пациенток проба оказалась сом- нительной и у 4-х – отрицательной. Всем женщинам выполнена урофлоуметрия с использованием урофлоуметра UroPort v2.1 фир- мы tic Medizintechnik GmbH & Co (Германия). Высокая чувствительность аппарата дает воз- можность регистрировать даже малые объемы мочи, поступающие в систему урофлоуметра. Это позволило использовать урофлоуметр с це- лью графической регистрации эпизодов непро-
Transcript of УРОФЛОУМЕТРИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ОЦЕНКЕ …
55Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 4, 2016
Оригинальныеисследования
УДК616.62-008.22-089-073.96-055.2УРОФЛОУМЕТРИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ОЦЕНКЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СТРЕССОВОГО НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ У ЖЕНЩИННечипоренко А. Н. ([email protected]), Савицкий М. В. ([email protected]),
Нечипоренко Н. А. ([email protected])УО "Гродненский государственный медицинский университет", Гродно, Беларусь
Цель: показать возможности урофлоуметрии в документирующей диагностике стрессового недержания мочи у женщин.
Материал и методы: 57 женщинам с генитальным пролапсом и стрессовым недержанием мочи выполне-на урофлоуметрия в процессе кашля.
Результаты: на урофлоуграммах зафиксированы эпизоды непроизвольного выделения мочи на высоте кашлевых толчков.
Выводы: предлагаемая методика урофлоуметрии у женщин со стрессовым недержанием мочи позволя-ет графически зафиксировать эпизоды непроизвольной потери мочи в процессе кашля.
Ключевые слова: стрессовое недержание мочи у женщин, урофлоуметрия.
ВведениеВдиагностикестрессовогонедержаниямочи
(СНМ)уженщинвнастоящеевремяопределя-ющее значение имеют указание пациентки нанепроизвольную потерюмочи прифизическихнагрузкахивизуальнаяконстатацияврачомвы-деления содержимогомочевогопузыряиз уре-трывпроцессекашля.
Методыспециальныхисследований,которыемогутдокументироватьименноСНМ,ненахо-дятширокогоприменения[5,6].
Помнениюведущихурологов,вдиагностикеСНМуженщинважнуюрольиграютуродина-мические исследования (УДИ), позволяющиеуточнитьпатогенетическиеособенностинедер-жаниямочи[1,3,4,7].ИпервымкомпонентомУДИявляетсяурофлоуметрия [1,2,3]–методсуммарной графической оценки эвакуаторнойфункциимочевого пузыря и уретрыпо объем-нойскоростипотокамочи.
Результатыурофлоуметрииоцениваютсяка-чественно по форме урофлоуметрической кри-вой(внормеурофлоуметрическаякриваяимеетколоколобразнуюформу)иколичественно.Ко-личественными параметрами урофлоуграммыявляются: максимальная скорость потокамочи(Qmax) (норма15-35мл/сек);средняяскоростьпотока(Qave)(норма8-15мл/сек);времяпотока(Tmic)(норманеболее20сек.);объемвыделен-ноймочи(Vtot)(длятрактовкирезультатовобъ-емвыделенноймочи150-300мл);времядости-жениямаксимальнойскоростипотока (TQmax)(менее 1/3 времени потока мочи); суммарныйобъеммочеиспускания(Vtot).
Снижение скорости потока мочи в процес-се произвольного мочеиспускания может бытьследствиемснижениясократительнойспособно-сти мочевого пузыря (МП), инфравезикальнойобструкцииилисочетанияэтихпатологическихсостояний.Наоборот, высокая скорость потокамочиговоритвпользуснижениясопротивленияна выходе из мочевого пузыря [3, 4].Поэтомуурофлоуметрия,являясьнаиболеепростым,фи-зиологичныминеинвазивнымфункциональнымметодомисследования,имеетбольшоезначение
каквпредоперационномобследованииженщинсСНМ,такипослеантистрессовыхопераций[8,9].
Материалы и методыНаблюдали57женщинввозрасте45-67летс
клиническими проявлениямиСНМ.По резуль-татам анализа дневниковмочеиспусканий у 37пациентокотмеченыпризнакигиперактивностимочевого пузыря (частота мочеиспускания засуткиболее10раз,частотамочеиспусканийно-чьюболее2раз,приобъемевыделяемоймочи80-150 мл). Кроме того, в дневнике мочеиспу-сканий у этих 37 пациенток были отмечены иэпизодынепроизвольнойпотеримочиприфизи-ческомнапряжении.
У 20 пациенток по результатам дневникамочеиспусканийСНМбылоединственнымрас-стройствоммочеиспускания.
При гинекологическом исследовании у всех57 женщин выявлены разные формы и стадиивыраженностигенитальногопролапса.Поклас-сификации POP-Q положение матки и стеноквлагалища соответствовало опущению III ст.у 18, опущению передней стенки влагалища сцистоцелеIIст.–у15,опущениюпереднейстен-кивлагалищасцистоцелеIIIст.–у11,опуще-ниюобеихстеноквлагалищасцисто-иректоце-леIIст.–у9.У4-хпациентокдиагностированыопущениематкиистеноквлагалищаIст.иги-пермобильность уретры (при проведении Q-tipтестауголсмещенияуретрысоставлял45-75°).Кашлевая проба, выполненная по стандартнойметодике в положении пациентки на гинеко-логическом кресле, была положительной у 49женщин,у4-хпациентокпробаоказаласьсом-нительнойиу4-х–отрицательной.
ВсемженщинамвыполненаурофлоуметриясиспользованиемурофлоуметраUroPortv2.1фир-мыticMedizintechnikGmbH&Co(Германия).
Высокаячувствительностьаппаратадаетвоз-можность регистрировать даже малые объемымочи, поступающие в систему урофлоуметра.Этопозволилоиспользоватьурофлоуметрсце-лью графической регистрации эпизодов непро-
56 Journal of the Grodno State Medical University № 4, 2016
Оригинальныеисследования
извольнойпотеримочи у пациентокна высотефизическогонапряжения(кашель).Такимобра-зом, урофлоуметр дает возможность не толькооценитьсуммарнуюэвакуаторнуюфункциюмо-чевогопузыряиуретрывпроцессепроизволь-ного мочеиспускания, но и графически зафик-сироватьэпизодынепроизвольнойпотеримочи–признакименноСНМ.
Наша методика использования урофлоуме-тра для регистрации эпизодов непроизвольнойпотеримочи прифизическом напряжении сле-дующая. Мочевой пузырь должен содержать200-250млмочи(контрольобъемасодержимогомочевого пузыря методом УЗИ). Урофлоуметрвключаетсяна запись, пациентка в креслеуро-флоуметра трижды кашляет с интервалом 3-5секунд. Урофлоуметр графически фиксируетобъемынепроизвольнотеряемоймочинавысо-текашлевыхтолчковввидеотдельныхпиков.
Урофлоуметриюсцельюрегистрацииэпизо-дов непроизвольной потери мочи при физиче-скомнапряжениипровеливсем57женщинам.
Результаты и обсуждениеВсем45пациенткамсцельюоценкисуммар-
ной эвакуаторной функции мочевого пузыря и
Рисунок 1. – Урофлоуграмма пациентки О., 60 лет, с цистоцеле II ст. и эпизодами СНМ
Урофлоуграмма соответствует нормальному типу мочеиспускания: время потока 15,2 сек., время достижения максимальной скорости потока 5,5 сек., максимальная скорость потока 21,1 мл/сек., средняя скорость потока 11,3 мл/сек. при суммарном объеме мочеиспускания 171,4 мл
Рисунок 2. – Урофлоуграмма пациентки В., 62 лет, с цистоцеле II ст. и эпизодами СНМ
На графике 6 трапециевидных пиков, отражающих эпизоды непроизвольного выделения малых порций мочи на высоте кашлевых толчков
уретрыпроводиласьурофлоуметрияпроизволь-ногомочеиспусканияпостандартнойметодикеи затем выполнялась урофлоуметрияпонашейметодике для графической регистрации эпи-зодов непроизвольной потери мочи при кашлепациенток.
У21женщиныурофлоуграммапристандарт-ной урофлоуметрии соответствовала обструк-тивному типу мочеиспускания (максимальнаяскоростьпотокамочи<10мл/сек,времядости-жения максимальной скорости потока >9 сек.,времямочеиспусканияболее20сек.).
У12женщинметодомурофлоуметриивыяв-лена повышенная эвакуаторнаяфункцияМПиуретры(высокаямаксимальнаяскоростьпрото-камочи,высокаясредняяскоростьпотока;ма-лое время достижения максимальной скоростипотока(менее1/3отвременипотока);короткоевремямочеиспускания).
У12пациентокурофлоуметрическаякриваясоответствовала нормальному типу мочеиспу-скания(рис.1).
После выполнения урофлоуметрии произ-вольного мочеиспускания проводили урофло-уметрию в процессе кашля при объеме мочи
в пузыре 200-250 мл. Порциимочи, выделявшиеся на высотекашлевых толчков, попадали вворонкусистемыурофлоуметра,что регистрировалось на графи-ке в виде отдельныхпиков тре-угольной или трапециевиднойформы. Прекращение кашлясопровождалось немедленнымпрекращением поступлениямочи в систему урофлоуметра,чтоотражалосьнаграфикепаде-нием кривой до нулевой линии(рис.2).
У всех 45пациентокна уро-флоуграммах на высоте кашле-выхтолчковбыла зафиксирова-нанепроизвольнаяпотерямалыхпорциймочи.
Непроизвольнаяпотерямочипри кашле была зафиксированадажеутех8пациенток,укото-рых проведенная в гинекологи-ческом кресле кашлевая пробаоказалась сомнительной илиотрицательной.
Методику обследования жен-щинсСНМнаурофлоуметремыизменили. Вначале исследова-ния 12 пациенткам предложили2-3 раза кашлять с интервалом3-5секунд, а затем–полностьюсамостоятельно опорожнить мо-чевойпузырь.Такимобразом,наодной урофлоуграмме оказыва-ютсязафиксированнымиипикинепроизвольной потери мочипри кашле и кривая произволь-ногомочеиспускания(рис.3).
57Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 4, 2016
Оригинальныеисследования
Рисунок 3. – Комбинированная урофлоуграмма пациентки В., 63 лет, с цистоцеле III ст. и эпизодами СНМ
На графике пики 1 и 2 фиксируют эпизоды непроизвольной потери мочи при кашлевых толчках. Пик 3 – урофлоуграмма произвольного мочеиспускания нормального типа: время потока 13 сек., максимальная скорость потока 25,9 мл/сек, средняя скорость потока 11,2 мл/сек, время достижения максимальной скорости составляет 1/3 от времени потока.
Оценку состояния суммарной эвакуатор-нойфункциимочевого пузыря и уретрыпослеантистрессовых операций у 49 женщин такжепровели методом урофлоуметрии. Через 3-5дней после уретропексии синтетической лен-той по принципу TVT (позадилонное проведе-ниеподуретральной синтетическойленты)приполностью восстановленном удержании мочи,урофлоуграмма соответствовала нормальномутипумочеиспусканияу20пациентокиу29от-меченобструктивныйтипурофлоуметрическойкривой.Женщинысобструктивнымтипоммо-чеиспускания отмечали увеличение продолжи-тельностиактамочеиспускания,новместестемони положительно оценивали результат опе-
рации, поскольку удержаниемочи у них было полностьювосстановлено.
Через1месяцпослеопера-ции28пациенткамсобструк-тивной урофлоуграммой, по-лученной на 3-5 сутки послевмешательства,приполностьювосстановленном удержаниимочи выполнена комбиниро-ваннаяурофлоуметрия.Увсех28женщинпри кашленепро-извольногопоступлениямочив систему урофлоуметра незафиксировано.У24-хизнихотмеченнормальныйтипуро-флоуграммыиу4-х–обструк-тивный тип мочеиспусканиясохранился. Объем остаточ-ноймочисоставлял50-70мл,что потребовало проведенияунихкомплексногоУДИдляуточнения причин обструк-
тивноготипамочеиспускания.Выводы
1.УрофлоуметрияприобследованииженщинсСНМпозволяетнетолькооценитьсуммарнуюэвакуаторнуюфункциюмочевогопузыряиуре-тры, но и графически зафиксировать эпизодынепроизвольнойпотеримочивпроцессекашля.
2. Урофлоуметрия после антистрессовойоперации позволяет оценить влияние вмеша-тельства на эвакуаторную функцию мочевогопузыря и уретры и, в случаях нарушения этойфункции планировать пациентке комплексноеуродинамическоеобследование.
Литература 1. Аляев, Ю. Г. Расстройства мочеиспускания
/Ю.Г.Аляев,В.А.Григорян,З.К.Гаджиева.–Москва :"Литтерра",2006.–207с.
2. Урофлоуметрия / Е. Л. Вишневский [и др.]. –М.:"ПечатныйГород",2004.–220с.
3. Гаджиева, З. К. Нарушения мочеиспускания/З.К.Гаджиева(ред.Ю.Г.Аляев).–М.:"ГЭОТАР-Медиа".–2010.–176с.
4.Гаджиева, З. К. Расстройства мочеиспускания/З.К.Гаджиева //Междисциплинарныепроблемывуро-логии(Руководстводляврачей)/З.К.Гаджиева;подред.П.В.Глыбочко,Ю.Г.Аляева.–Москва:Медфорум,2015.–Гл.6.–С.190-302.
5.Нечипоренко,А.Н.Рольмагнитно-резонанснойтомо-графиивобследованииженщинсгенитальнымпролапсоминедержаниеммочипринапряжении/А.Н.Нечипоренко,А.Ю.Прудко,Н.А.Нечипоренко//Репродуктивноездоро-вьевБеларуси.–2010.–4(10).–С.123-128.
6.Нечипоренко,А.Н.Состояниемочевыводящихпутейипочекуженщинсопущениемивыпадениемвнутреннихполовыхорганов/А.Н.Нечипоренко,Н.А.Нечипоренко//Урология.–2012.–№3.–С.14-18.
7. Пушкарь, Д.Ю. Функциональная урология и уро-динамика /Д.Ю.Пушкарь,Г.Р.Касян.–М.: "ГЭОТАР-Медиа",2013.–376с.
Literatura1. Alyaev,Yu. G. Rasstroystva mocheispuskaniya
/Yu.G.Alyaev,V.A.Grigoryan,Z.K.Gadzhieva.–Moskva:"Litterra",2006.–207s.
2. Urofloumetriya / E. L. Vishnevskiy [i dr.]. – M.:"PechatnyiyGorod",2004.–220s.
3. Gadzhieva, Z. K. Narusheniya mocheispuskaniya/ Z. K. Gadzhieva (red. Yu.G. Alyaev). – M.: "GEOTAR-Media".–2010.–176s.
4. Gadzhieva, Z. K. Rasstroystva mocheispuskaniya /Z.K. Gadzhieva // Mezhdistsiplinarnyieproblemyi v urologii(Rukovodstvo dlya vrachey) / Z.K. Gadzhieva; pod red.P.V.Glyibochko,Yu.G.Alyaeva.–Moskva:Medforum,2015.–Gl.6.–S.190-302.
5. Nechiporenko, A. N. Rol magnitno-rezonansnoytomografiivobsledovaniizhenschinsgenitalnymprolapsominederzhaniemmochaprinapryazhenii/A.N.Nechiporenko,A.Yu.Prudko,N.A.Nechiporenko//ReproduktivnoezdorovevBelarusi.–2010.–4(10).–S.123-128.
6. Nechiporenko, A.N. Sostoyanie mochevyvodyaschihputey I pochek u zhenschin s opuscheniem I vypadeniemvnutrennih polovyih organov / A. N. Nechiporenko,N.A.Nechiporenko//Urologiya.–2012.–№3.–S.14-18.
7.Pushkar,D.Yu.Funktsionalnayaurologiyaiurodinamika/D.Yu.Pushkar,G.R.Kasyan.–M.:"GEOTAR-Media",2013.–376s.
58 Journal of the Grodno State Medical University № 4, 2016
Оригинальныеисследования
Поступила: 21.10.2016 Отрецензирована: 03.11.2016
8. Ромих, В. В. Современные аспекты примене-ния уродинамических исследований в урогинекологии/В.В.Ромих,А.В.Сивков//ConsiliumMedicum.–2004.–№6(7).–С.34-38.
9.Goeschen,K.DerweiblicheBeckenbodenFunktionelleAnatomie, Diagnostik und Therapie nach der Integraltheorie/K.Goeschen, P. P. Petros. –Heidelberg: SpringerMedicinVerlag,2009.–278s.
8. Romih, V.V. Sovremennyje aspekty I primeneniyaurodinamicheskihissledovanijvuroginekologii/V.V.Romih,A. V. Sivkov // ConsiliumMedicum. – 2004. –№ 6 (7). –S.34-38.
9.Goeschen,K.DerweiblicheBeckenbodenFunktionelleAnatomie, Diagnostik und Therapie nach der Integraltheorie/K.Goeschen, P. P. Petros. –Heidelberg: SpringerMedicinVerlag,2009.–278s.
UROFLOWMETRY IN DIAGNOSIS AND RESULTS ASSESTMENT OF SURGICAL TREATMENT OF STRESS URINARY INCONTINENCE IN FEMALES
Nechiporenko A. N., Savitski M. W., Nechiporenko N. A.Educational Establishment "Grodno State Medical University", Grodno, Belarus
Aim. To show possibilities of uroflowmetry in documenting diagnosis of stress urinary incontinence in women.Material and methods. 57 women with genital prolapse and stress urinary incontinence underwent uroflowmetry
while coughing.Results. Episodes of involuntary discharge of urine were recorded on uroflowgramms at peak of coughing.Conclusions. The proposed method of uroflowmetry in women with stress urinary incontinence enables to record
graphically the episodes of involuntary loss of urine during coughing.Keywords: stress urinary incontinence in females, uroflowmetry.
Снежицкий, В. А. Фибрилляция предсердий: структур-но-функциональное ремоделирование миокарда, молекуляр-но-генетическиеособенностиипрогнозклиническоготечения:монография/В.А.Снежицкий,Е.С.Яцкевич;М-воздраво-охраненияРесп.Беларусь,УО"Гродн.гос.мед.ун-т",[1-якаф.внутреннихболезней].–Гродно:ГрГМУ,2016.–155с.
В монографии приведены данные, касающиеся такой важнойпроблемы как фибрилляция предсердий, а именно, оценки струк-турно-функционального ремоделирования предсердий. Приведе-ны данные по этиологии, патогенезу и диагностике фибрилляциипредсердий.Описаныметодыоценкивариабельностиритмасердцас помощью линейно-го и нелинейного анализа, определения поли-морфизмагена–С344/Тальдостеронсинтазы.Изложенырезультатыкомплексногоклинико-инструментальногообследованияпациентовсфибрилляциейпредсердийнафонеишемическойболезни сердцаи/илиартериальнойгипертензии.Описанысобственныерезультатыисследованиямолекулярно-генетическихособенностей,атакжере-зультаты линейного и нелинейного анализа вариабельности ритмасердцауданныхпациентов.Оцененоклиническоезначениеуровнянекоторых аминокислот (гомоцистеина, пролина, глицина), а так-
же аппрокимированной энтропии сердечного ритма в оценке прогноза клинического теченияФП.Изуче-ны особенности полиморфизма –С344/Т гена альдостеронсинтазы и уровня альдостеронсин-тазы плазмы,ихвзаимосвязьсрискомразвитиянеклапаннойфибрилляциипредсердий,сналичиемгипертрофиилевогожелудочка.
НОВЫЕ ИЗДАНИЯ
