Urinvejsinfektioner (UVI) diagnostik · Resume: Diagnostik af UVI uden KAD • Symptomer +...
Transcript of Urinvejsinfektioner (UVI) diagnostik · Resume: Diagnostik af UVI uden KAD • Symptomer +...
![Page 1: Urinvejsinfektioner (UVI) diagnostik · Resume: Diagnostik af UVI uden KAD • Symptomer + laboratoriefund – Nytilkomne symptomer el. forværring • Feber, dysuri, makroskopisk](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040317/5e317d4de9d1e57bdf65c3e1/html5/thumbnails/1.jpg)
Claus Østergaard 2017
Urinvejsinfektioner (UVI) diagnostik
2017Claus Østergaard
Overlæge Klinisk Mikrobiologi
Sygehus Lillebælt, Vejle
![Page 2: Urinvejsinfektioner (UVI) diagnostik · Resume: Diagnostik af UVI uden KAD • Symptomer + laboratoriefund – Nytilkomne symptomer el. forværring • Feber, dysuri, makroskopisk](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040317/5e317d4de9d1e57bdf65c3e1/html5/thumbnails/2.jpg)
Claus Østergaard 2017
URINVEJENES ANATOMI OG MIKROBIOLOGI
![Page 3: Urinvejsinfektioner (UVI) diagnostik · Resume: Diagnostik af UVI uden KAD • Symptomer + laboratoriefund – Nytilkomne symptomer el. forværring • Feber, dysuri, makroskopisk](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040317/5e317d4de9d1e57bdf65c3e1/html5/thumbnails/3.jpg)
Claus Østergaard 2017
ASYMPTOMATISKBAKTERIURI
![Page 4: Urinvejsinfektioner (UVI) diagnostik · Resume: Diagnostik af UVI uden KAD • Symptomer + laboratoriefund – Nytilkomne symptomer el. forværring • Feber, dysuri, makroskopisk](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040317/5e317d4de9d1e57bdf65c3e1/html5/thumbnails/4.jpg)
Claus Østergaard 2017
Asymptomatisk bakteriuri
• Bakterier i blæren hos person uden symptomer på UVI – Kan have ildelugtende urin– Har ofte positiv urinstix (leu og nitrit)– Dyrkning er positiv
• Men tilstanden er ufarlig og skal ikke behandles !
![Page 5: Urinvejsinfektioner (UVI) diagnostik · Resume: Diagnostik af UVI uden KAD • Symptomer + laboratoriefund – Nytilkomne symptomer el. forværring • Feber, dysuri, makroskopisk](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040317/5e317d4de9d1e57bdf65c3e1/html5/thumbnails/5.jpg)
Claus Østergaard 2017
Asymptomatisk bakteriuriSkal det behandles?
NEJ ! (stærk evidens)• Hyppighed af symptomatisk UVI nedsættes
ikke men kan øges • Overlevelsen øges ikke• Hjælper ikke på forekomst af kronisk
inkontinens, demenssymptomer o.ling. • Fjerner kun bakterier i blæren på kort sigt• Behandling øger risiko for resistens-udvikling
og • Behandling kan give bivirkninger
![Page 6: Urinvejsinfektioner (UVI) diagnostik · Resume: Diagnostik af UVI uden KAD • Symptomer + laboratoriefund – Nytilkomne symptomer el. forværring • Feber, dysuri, makroskopisk](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040317/5e317d4de9d1e57bdf65c3e1/html5/thumbnails/6.jpg)
Claus Østergaard 2017
![Page 7: Urinvejsinfektioner (UVI) diagnostik · Resume: Diagnostik af UVI uden KAD • Symptomer + laboratoriefund – Nytilkomne symptomer el. forværring • Feber, dysuri, makroskopisk](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040317/5e317d4de9d1e57bdf65c3e1/html5/thumbnails/7.jpg)
Claus Østergaard 2017
![Page 8: Urinvejsinfektioner (UVI) diagnostik · Resume: Diagnostik af UVI uden KAD • Symptomer + laboratoriefund – Nytilkomne symptomer el. forværring • Feber, dysuri, makroskopisk](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040317/5e317d4de9d1e57bdf65c3e1/html5/thumbnails/8.jpg)
Claus Østergaard 2017
![Page 9: Urinvejsinfektioner (UVI) diagnostik · Resume: Diagnostik af UVI uden KAD • Symptomer + laboratoriefund – Nytilkomne symptomer el. forværring • Feber, dysuri, makroskopisk](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040317/5e317d4de9d1e57bdf65c3e1/html5/thumbnails/9.jpg)
Claus Østergaard 2017
![Page 10: Urinvejsinfektioner (UVI) diagnostik · Resume: Diagnostik af UVI uden KAD • Symptomer + laboratoriefund – Nytilkomne symptomer el. forværring • Feber, dysuri, makroskopisk](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040317/5e317d4de9d1e57bdf65c3e1/html5/thumbnails/10.jpg)
Claus Østergaard 2017
![Page 11: Urinvejsinfektioner (UVI) diagnostik · Resume: Diagnostik af UVI uden KAD • Symptomer + laboratoriefund – Nytilkomne symptomer el. forværring • Feber, dysuri, makroskopisk](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040317/5e317d4de9d1e57bdf65c3e1/html5/thumbnails/11.jpg)
Claus Østergaard 2017
![Page 12: Urinvejsinfektioner (UVI) diagnostik · Resume: Diagnostik af UVI uden KAD • Symptomer + laboratoriefund – Nytilkomne symptomer el. forværring • Feber, dysuri, makroskopisk](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040317/5e317d4de9d1e57bdf65c3e1/html5/thumbnails/12.jpg)
Claus Østergaard 2017
DIAGNOSTIK AF URINVEJSINFEKTION (UVI)
![Page 13: Urinvejsinfektioner (UVI) diagnostik · Resume: Diagnostik af UVI uden KAD • Symptomer + laboratoriefund – Nytilkomne symptomer el. forværring • Feber, dysuri, makroskopisk](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040317/5e317d4de9d1e57bdf65c3e1/html5/thumbnails/13.jpg)
Claus Østergaard 2017
Hvornår har patienten UVI?
– Symptomer?– Urinstix?– Urin-dyrkning?– Andet?
UVI= Relevante symptomer + bakterier i blæren
![Page 14: Urinvejsinfektioner (UVI) diagnostik · Resume: Diagnostik af UVI uden KAD • Symptomer + laboratoriefund – Nytilkomne symptomer el. forværring • Feber, dysuri, makroskopisk](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040317/5e317d4de9d1e57bdf65c3e1/html5/thumbnails/14.jpg)
Claus Østergaard 2017
UVI symptomer
– Nytilkomne symptomer el. forværring
• Feber, dysuri, makroskopisk hæmaturi, suprapubiske el. flanke smerter
• Inkontinens, vandladningstrang, forværring i demenssymptomer/delir
![Page 15: Urinvejsinfektioner (UVI) diagnostik · Resume: Diagnostik af UVI uden KAD • Symptomer + laboratoriefund – Nytilkomne symptomer el. forværring • Feber, dysuri, makroskopisk](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040317/5e317d4de9d1e57bdf65c3e1/html5/thumbnails/15.jpg)
Claus Østergaard 2017
URINSTIX OG URINDYRKNING
![Page 16: Urinvejsinfektioner (UVI) diagnostik · Resume: Diagnostik af UVI uden KAD • Symptomer + laboratoriefund – Nytilkomne symptomer el. forværring • Feber, dysuri, makroskopisk](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040317/5e317d4de9d1e57bdf65c3e1/html5/thumbnails/16.jpg)
Claus Østergaard 2017
Urinstix, leu
Leucocytesterase: • Tilstedeværelse af leukocytter i urin
– Ses ofte ved asymptomatisk bakteriuri– Ses ved inflammation i vagina/cervix,
nyresygdom, klamydia m.fl.
• Kan være falsk positiv: – Visse antibiotika, visse farvestoffer, eosinofile
osv.
![Page 17: Urinvejsinfektioner (UVI) diagnostik · Resume: Diagnostik af UVI uden KAD • Symptomer + laboratoriefund – Nytilkomne symptomer el. forværring • Feber, dysuri, makroskopisk](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040317/5e317d4de9d1e57bdf65c3e1/html5/thumbnails/17.jpg)
Claus Østergaard 2017
Urinstix, Nitrit
• Nitrit (NO3++ => NO2
++)– = tilstedeværelse af nitrat.red. bakterier– MEN siger ikke om der er infektion el.
asymptomatisk bakteriuri
• Falsk negative:– Ikke nitrat-reducerede bakterier, kort
vandladnings-interval,
• Falsk positive kan ses:– Phenazopyridin
![Page 18: Urinvejsinfektioner (UVI) diagnostik · Resume: Diagnostik af UVI uden KAD • Symptomer + laboratoriefund – Nytilkomne symptomer el. forværring • Feber, dysuri, makroskopisk](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040317/5e317d4de9d1e57bdf65c3e1/html5/thumbnails/18.jpg)
Claus Østergaard 2017
Urin-dyrkning
• Midt-stråleurin(MSU)
• Nyanlagt kateter
• Fra kateter-prøvemambran
![Page 19: Urinvejsinfektioner (UVI) diagnostik · Resume: Diagnostik af UVI uden KAD • Symptomer + laboratoriefund – Nytilkomne symptomer el. forværring • Feber, dysuri, makroskopisk](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040317/5e317d4de9d1e57bdf65c3e1/html5/thumbnails/19.jpg)
Claus Østergaard 2017
Urin-dyrkningHvorfor?
• Understøtte den kliniske diagnose – Uropatogen i stor mængde øger sandsynlig men er
ikke diagnostisk! (OBS. asymptomatisk bakteriuri)
• Sikre målrettet og effektiv behandling til den enkelte patient
• Overvåge resistensudvikling – Basis for empirisk regime– Følge udvikling af resistens
![Page 20: Urinvejsinfektioner (UVI) diagnostik · Resume: Diagnostik af UVI uden KAD • Symptomer + laboratoriefund – Nytilkomne symptomer el. forværring • Feber, dysuri, makroskopisk](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040317/5e317d4de9d1e57bdf65c3e1/html5/thumbnails/20.jpg)
Claus Østergaard 2017
Resume:Diagnostik af UVI uden KAD
• Symptomer + laboratoriefund– Nytilkomne symptomer el. forværring
• Feber, dysuri, makroskopisk hæmaturi, suprapubiske el. flanke smerter ,
• Inkontinens, vandladningstrang, forværring i demenssymptomer/delir
– Helst 2 af disse +– Positiv urinstix for leukocytter +– Positiv urindyrkning
![Page 21: Urinvejsinfektioner (UVI) diagnostik · Resume: Diagnostik af UVI uden KAD • Symptomer + laboratoriefund – Nytilkomne symptomer el. forværring • Feber, dysuri, makroskopisk](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040317/5e317d4de9d1e57bdf65c3e1/html5/thumbnails/21.jpg)
Claus Østergaard 2017
UVI HOS KATERBÆRERE
![Page 22: Urinvejsinfektioner (UVI) diagnostik · Resume: Diagnostik af UVI uden KAD • Symptomer + laboratoriefund – Nytilkomne symptomer el. forværring • Feber, dysuri, makroskopisk](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040317/5e317d4de9d1e57bdf65c3e1/html5/thumbnails/22.jpg)
Claus Østergaard 2017
1-5% risiko
Anvendelse af steril teknik
![Page 23: Urinvejsinfektioner (UVI) diagnostik · Resume: Diagnostik af UVI uden KAD • Symptomer + laboratoriefund – Nytilkomne symptomer el. forværring • Feber, dysuri, makroskopisk](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040317/5e317d4de9d1e57bdf65c3e1/html5/thumbnails/23.jpg)
Claus Østergaard 2017
Diagnostik hos kateterbærere
• Urinstix? Nej, alle kateterbærere har bakterier i blæren efter få uger
•
![Page 24: Urinvejsinfektioner (UVI) diagnostik · Resume: Diagnostik af UVI uden KAD • Symptomer + laboratoriefund – Nytilkomne symptomer el. forværring • Feber, dysuri, makroskopisk](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040317/5e317d4de9d1e57bdf65c3e1/html5/thumbnails/24.jpg)
Claus Østergaard 2017
Diagnostik hos kateterbærere
• Urinstix? Nej, alle kateterbærere har bakterier i blæren efter få uger
• Urindyrkning? Ja..men altid efter kateterskift hvis liggetid > 1 uge
![Page 25: Urinvejsinfektioner (UVI) diagnostik · Resume: Diagnostik af UVI uden KAD • Symptomer + laboratoriefund – Nytilkomne symptomer el. forværring • Feber, dysuri, makroskopisk](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040317/5e317d4de9d1e57bdf65c3e1/html5/thumbnails/25.jpg)
Claus Østergaard 2017
Kateterskift før urindyrkning og behandlingHvorfor?
• Mere korrekt dyrkningssvar
• Hurtigere behandlings-effekt
• Mindre risiko for recidiv af infektion
• Mindre risiko for resistens-udvikling
![Page 26: Urinvejsinfektioner (UVI) diagnostik · Resume: Diagnostik af UVI uden KAD • Symptomer + laboratoriefund – Nytilkomne symptomer el. forværring • Feber, dysuri, makroskopisk](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040317/5e317d4de9d1e57bdf65c3e1/html5/thumbnails/26.jpg)
Claus Østergaard 2017
Diagnostik hos kateterbærere
• Urinstix? Nej, alle kateterbærere har bakterier i blæren efter få uger
• Urindyrkning? Ja men altid efter kateterskift hvis liggetid > 1 uge
• Dyrkning af kateterspids? Nej, påviser biofilmbakterier på spids og ikke bakterierne i blæren
![Page 27: Urinvejsinfektioner (UVI) diagnostik · Resume: Diagnostik af UVI uden KAD • Symptomer + laboratoriefund – Nytilkomne symptomer el. forværring • Feber, dysuri, makroskopisk](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040317/5e317d4de9d1e57bdf65c3e1/html5/thumbnails/27.jpg)
Claus Østergaard 2017
Diagnostik af UVI hos kateterbærere
• Urin D+R foretages ved :
• Nytilkomne lokale gener, især smerter
• Nytilkommen blodig urin
• Feber, uden anden årsag
• Nytilkomne almensymptomer, fx konfusion som ikke kan forklares med andre årsager
• Forhøjet CRP el. leu uden anden årsag
• Urinstix er ikke brugbar hos kateterbærere!
![Page 28: Urinvejsinfektioner (UVI) diagnostik · Resume: Diagnostik af UVI uden KAD • Symptomer + laboratoriefund – Nytilkomne symptomer el. forværring • Feber, dysuri, makroskopisk](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040317/5e317d4de9d1e57bdf65c3e1/html5/thumbnails/28.jpg)
Claus Østergaard 2017
![Page 29: Urinvejsinfektioner (UVI) diagnostik · Resume: Diagnostik af UVI uden KAD • Symptomer + laboratoriefund – Nytilkomne symptomer el. forværring • Feber, dysuri, makroskopisk](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040317/5e317d4de9d1e57bdf65c3e1/html5/thumbnails/29.jpg)
Claus Østergaard 2017
![Page 30: Urinvejsinfektioner (UVI) diagnostik · Resume: Diagnostik af UVI uden KAD • Symptomer + laboratoriefund – Nytilkomne symptomer el. forværring • Feber, dysuri, makroskopisk](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040317/5e317d4de9d1e57bdf65c3e1/html5/thumbnails/30.jpg)
Claus Østergaard 2017
![Page 31: Urinvejsinfektioner (UVI) diagnostik · Resume: Diagnostik af UVI uden KAD • Symptomer + laboratoriefund – Nytilkomne symptomer el. forværring • Feber, dysuri, makroskopisk](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040317/5e317d4de9d1e57bdf65c3e1/html5/thumbnails/31.jpg)
Claus Østergaard 2017
Relevante Symptomer på UVI
Kateterskift el.seponering
Urindyrkning fra nye kateter
Andre årsager end UVI?
Evt. behandling af disse
Juster antibiotisk behandling efter resistens-bestemmelse
Start evt. ”Blind” antibiotisk behandling
Signifikant vækst?
Stop antibiotika
JANEJ
NEJ JA JA
Fortsat symptomer?Hvis ja, start behandling
ud fra D+R
![Page 32: Urinvejsinfektioner (UVI) diagnostik · Resume: Diagnostik af UVI uden KAD • Symptomer + laboratoriefund – Nytilkomne symptomer el. forværring • Feber, dysuri, makroskopisk](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040317/5e317d4de9d1e57bdf65c3e1/html5/thumbnails/32.jpg)
Claus Østergaard 2017
DIAGNOSTISK OG BEHANDLINGS -STRATEGI
![Page 33: Urinvejsinfektioner (UVI) diagnostik · Resume: Diagnostik af UVI uden KAD • Symptomer + laboratoriefund – Nytilkomne symptomer el. forværring • Feber, dysuri, makroskopisk](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040317/5e317d4de9d1e57bdf65c3e1/html5/thumbnails/33.jpg)
Claus Østergaard 2017
Strategier ved obs. UVI Differentieret strategi baseret på kliniske situation
Oplagte symptomer eller septisk patient
UrindyrkningStart empirisk behandling
Afventende holdningEvt. urinstixEvt. urindyrkning
Tvivlsomme symptomeruden aktuel forværring
Tvivlsomme symptomermed aktuel forværringeller flere symptomer
![Page 34: Urinvejsinfektioner (UVI) diagnostik · Resume: Diagnostik af UVI uden KAD • Symptomer + laboratoriefund – Nytilkomne symptomer el. forværring • Feber, dysuri, makroskopisk](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040317/5e317d4de9d1e57bdf65c3e1/html5/thumbnails/34.jpg)
Claus Østergaard 2017
Strategier ved obs. UVI
Urindyrkning
UrinstixNegativ for leukocytterAnden årsag end UVI Positiv for leukocytter
Positiv
Forsøg med antibiotika-behandling
Hvis klar effekt er UVI er sandsynlig årsag
Ved relaps/recidiv bør nye overvejelser gøres!
Negativ dyrkningAnden årsag end UVI
Hvis ingen/ringe effektAnden årsag end UVI
![Page 35: Urinvejsinfektioner (UVI) diagnostik · Resume: Diagnostik af UVI uden KAD • Symptomer + laboratoriefund – Nytilkomne symptomer el. forværring • Feber, dysuri, makroskopisk](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040317/5e317d4de9d1e57bdf65c3e1/html5/thumbnails/35.jpg)
Claus Østergaard 2017
FOREBYGGELSE AF UVI
![Page 36: Urinvejsinfektioner (UVI) diagnostik · Resume: Diagnostik af UVI uden KAD • Symptomer + laboratoriefund – Nytilkomne symptomer el. forværring • Feber, dysuri, makroskopisk](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040317/5e317d4de9d1e57bdf65c3e1/html5/thumbnails/36.jpg)
Claus Østergaard 2017
Årsager til og forebyggelse af forurening af katetersystem
• Ved kateter-anlæggelse
• Bakterier fra urinrørs-åbning i liggetiden efter anlæggelse
• Åbent-stående kateter-system
• Brud på et lukket system
• Anvendelse af steril teknik
• Ingen sikre metoder. Håndhygiejne før og efter kateterpleje
• Anvende lukket system (afklemningregime) eller
• Alternativt engangskaterisationer(RIK/SIK)
• Undlad at afkoble posen el. åbne bundprop ved f.eks. urindyrkning.
• Skift KAD før dyrkning, evt. brug prøvetagnings-membran efter afspritning
![Page 37: Urinvejsinfektioner (UVI) diagnostik · Resume: Diagnostik af UVI uden KAD • Symptomer + laboratoriefund – Nytilkomne symptomer el. forværring • Feber, dysuri, makroskopisk](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040317/5e317d4de9d1e57bdf65c3e1/html5/thumbnails/37.jpg)
Claus Østergaard 2017
Andre forebyggelses-tiltag
• Forbyg at kateterposen kommer i kontakt med gulv el. andre urene overflader
• Undgå at kateterposen kommer over blæreniveau
• Undlad faste rutinemæssige kateterskift. Skift kun hvis infektion el. drænstop el. evt. ved udløb af posens holdbarhed
![Page 38: Urinvejsinfektioner (UVI) diagnostik · Resume: Diagnostik af UVI uden KAD • Symptomer + laboratoriefund – Nytilkomne symptomer el. forværring • Feber, dysuri, makroskopisk](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040317/5e317d4de9d1e57bdf65c3e1/html5/thumbnails/38.jpg)
Claus Østergaard 2017
Håndhygiejne
• Der skal foretages håndhygiejne før rene og efter urene procedurer.• Der skal anvendes sterile medicinske engangshandsker ved
– Kateteranlæggelse – Kateterskylning
• Der skal anvendes rene medicinske engangshandsker ved– Urinprøvetagning – Afvask af genitalområdet – Tømning af urinpose – Seponering af kateter
• Handskerne skal kasseres umiddelbart efter brug. Håndhygiejne udføres efterfølgende.
![Page 39: Urinvejsinfektioner (UVI) diagnostik · Resume: Diagnostik af UVI uden KAD • Symptomer + laboratoriefund – Nytilkomne symptomer el. forværring • Feber, dysuri, makroskopisk](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040317/5e317d4de9d1e57bdf65c3e1/html5/thumbnails/39.jpg)
Claus Østergaard 2017
Forebyggelse af symptomatisk UVI
• Meget begrænset mulighed for at hindre bakteriuri ved langtids kateter-brug
• Begrænse brug af langstids-urinvejskateter. Gentagen revurdering af indikation.
• Tidligt skift/skylning af kateter ved obstruktion
• Forebygge traumer på urethra ved korrekt håndtering/pleje af KAD
![Page 40: Urinvejsinfektioner (UVI) diagnostik · Resume: Diagnostik af UVI uden KAD • Symptomer + laboratoriefund – Nytilkomne symptomer el. forværring • Feber, dysuri, makroskopisk](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040317/5e317d4de9d1e57bdf65c3e1/html5/thumbnails/40.jpg)
Claus Østergaard 2017
Tiltag uden effekt på forekomst symptomatisk UVI
• Blæreskylning (rutinemæssig)• Meatus-desinfektion• Rutinemæssig brug af profylaktisk AB og
AB-behandling af asymptomatiskbakteriuri
• Rutinemæssig skift af KAD med faste intervaller
• Brug af katetre imprægneret med sølvsalt eller antibiotika
![Page 41: Urinvejsinfektioner (UVI) diagnostik · Resume: Diagnostik af UVI uden KAD • Symptomer + laboratoriefund – Nytilkomne symptomer el. forværring • Feber, dysuri, makroskopisk](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040317/5e317d4de9d1e57bdf65c3e1/html5/thumbnails/41.jpg)
Claus Østergaard 2017
Referencer
• Se også :
• http://www.medscape.com/viewarticle/865175