Update Antikoagulation Perioperatives Bridging von oralen ... · Anästhesiologie & Intensivmedizin...

Anästhesiologie & Intensivmedizin

Kantonsspital St.Gallen

Kardiologisches Kolloquium St.Gallen, 13.09.2017

Update Antikoagulation

Perioperatives Bridging von

oralen Antikoagulantien

Miodrag Filipovic [email protected]

http://www.globalpharmasectornews.com/wp-

content/uploads/2011/09/Rivaroxaban.jpg

Ruff CT, et al. Lancet 2014; 383:955-62

Fallbeispiel 1

• 76-jährige Patientin

• Bekannte koronare und hypertensive Herzkrankheit

• Chronisches Vorhofflimmern

• Medikation: Bisoprolol (Concor®)

Ramipril (Triatec®)

Phenprocoumon (Marcoumar®)

• Cholecystholithiasis: Lapraskopische Cholecystektomie

Bridging?

Filipovic M, Korte W, Rickli H. 2016. http://www.kardiologie.kssg.ch/home/aerzte_fachpersonen/thromboseprophylaxe-und-periinterventionelle-

antithrombotische-t.html

Hochrisikosituation Ja

Keine Hochrisikosituation Nein

Filipovic M, Korte W, Rickli H. 2016. http://www.kardiologie.kssg.ch/home/aerzte_fachpersonen/

thromboseprophylaxe-und-periinterventionelle-antithrombotische-t.html

Filipovic M, Korte W, Rickli H. 2016 (mod). http://www.kardiologie.kssg.ch/home/aerzte_fachpersonen/thromboseprophylaxe-und-periinterventionelle-


Hochrisikosituation für Thromboembolie? •Thromboembolie vor < 3 Monat

•St. n. Aortenklappenersatz plus ≥3 Risikofaktoren*

•St. n. Mitralklappenersatz plus ≥ 1 Risikofaktor

•Klappenprothese alter Bauart (Björk-Shiley, Starr-Edwards)

•Vorhofflimmern mit CHA2DS2-VASc-Score** ≥ 6

Lip GY et al. Chest. 2010;137:263-72

Thromboembolisches Risiko

Lip GY et al. Chest. 2010;137:263-72


Σ=5

Friberg L, et al. J Am Coll Cardiol 2015;65:225-32

Thromboembolisches Risko

Normale perioperative

Thromboseprophylaxe

NEIN

Filipovic M, Korte W, Rickli H. 2016 (mod). http://www.kardiologie.kssg.ch/home/aerzte_fachpersonen/thromboseprophylaxe-und-periinterventionelle-


Normale perioperative

Thromboseprophylaxe

NEIN

Rickli H, et al. 2017. Kardiovaskukläres Manual https://www.kssg.ch/kardiologie/fuer-fachpersonen/kardiovaskulaeres-manual

Vorhofflimmern – Bridging?

Doherty JU, et al. J Am Coll Cardiol. 2017;69:871-98



USE CLINCIAL JUDGMENT

Vorhofflimmern – BRIDGE Study

Douketis JD, et al. N Engl J Med 2014; 373:823-33

Vorhofflimmern – BRIDGE Study


Dalteparin 100 U/kg KG 2 x /d

vs.

Plazebo


Douketis JD, et al. N Engl J Med 2014; 373:823-33 (mod)

%

Vorhofflimern – Bridging?


Gage BF, et al. JAMA 2001; 285:2854-70.


CHADS2 Score:

Herzinsuffizienz 1

Hypertonie 1

Alter ≥ 75 Jahre 1

Diabetes mellitus 1

St. n. Cerebrovaskulärem Insult oder TIA 2

Σ=2


Douketis JD, et al. N Engl J Med 2014; 373:823-33.

http://www.infomed.ch/pk_template.php?pkid=524

t1/2 elim Abklingzeit

Warfarin (Coumadin®) : 36 – 42 h 4 – 7 Tage

Phenprocoumon (Marcoumar®) 80 – 270 h 7 – 14 Tage

Fallbeispiel 1

• 76-jährige Patientin

• Bekannte koronare und hypertensive Herzkrankheit

• Chronisches Vorhofflimmern

• Medikation: Bisoprolol (Concor®)

Ramipril (Triatec®)

Phenprocoumon (Marcoumar®)

• Cholecystholithiasis: Lapraskopische Cholecystektomie

Stop Marcoumar® 7 Tage präoperativ. Perioperative Thromboembolie-Prophylaxe mit LMWH (Clexane®)

aPTT = Aktivierte Prothrombinzeit, LMWH = Niedermolekulares Heparin, OP = Operation, UFH = Unfraktioniertes Heparin

JA



• 68 - jähriger Mann

• Rundherd im rechten Lungenunterlappen

• Geplant für eine Unterlappenresektion

• PA: Chronisches Vorhofflimmern iR einer KHK

St. n. Cerebrovaskulärem Insult

Diabetes mellitus

• Therapie mit Dabigatran (Pradaxa®) 2 x 150 mg po

Fallbeispiel 2

Kirchhof P, et al Eur Heart J 2016;37: 2893-2962

Ruff CT, et al. Lancet 2014; 383:955-62

NOAC – Wirkungen/Nebenwirkungen

Lip GY et al. Chest. 2010;137:263-72


Σ=4

Zimny M , et al. Swiss Med Wkly. 2017;147:w14410

Vorhofflimmern – Risikoverteilung (CH)

Zimny M , et al. Swiss Med Wkly. 2017;147:w14410

Vorhofflimmern – Therapie (CH)

Galanis T, et al. J Thromb Haemost 2011; 31: 310-20 (mod.)

NOAC – Zusammenfassung

Dabigatran Rivaroxaban Edoxaban Apixaban

Angriffspunkt IIa Xa Xa Xa

„Half Life“ [h] 12 – 17 7 – 11 10 – 14 12

Renale

Elimination 80%

60%

(30% unverändert) 35% 25%

Monitoring

Spez.

Thrombinzeit

(Thrombinzeit)

Anti-Xa-Aktivität (spez. Kalibrator)

Anti-Xa-Aktivität (spez. Kalibrator)

Anti-Xa-Aktivität (spez.Kalibrator)

Reversibilität Idarucizumab

(Praxbind®)

(Andexanet Alfa)

Unspezifisch

(Andexanet Alfa)

Unspezifisch

(Andexanet Alfa)

Unspezifisch

NOAC – Karenzzeiten [KEIN Bridging]


NOAC – Bridging?

Douketis JD, et al. Thromb Haemost. 2015;113:625-32 (mod)

%

NOAC – Karenzzeiten [KEIN Bridging]


Godier A,, et al. Eur Heart J 2017 [Epub ahead of print]

NOAC – Abklingende Aktivität

• 68 - jähriger Mann

• Rundherd im rechten Lungenunterlappen

• Geplant für eine Unterlappenresektion

• PA: Chronisches Vorhofflimmern iR einer KHK

St. n. Cerebrovaskulärem Insult

Diabetes mellitus

• Therapie mit Dabigatran (Pradaxa®) 2 x 150 mg po

Fallbeispiel 2

Stop Dabigatran (Pradaxa®) f(Nierenfunktion) KEIN Bridging mit LMWH (Clexane®)

… und wenn es blutet?

Heidbuchel H, et al. Eur Heart J 2017; 38: 2137-2149

NOACs – Blutung

Eikelboom JW, et al. Circulation. 2015;132:2412-2422

Dabigatran – Idarucizumab (Praxbind®)

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ON - OFF – Ist es so simpel?

[email protected]

Raval AN, et al. Circulation. 2017;135:e604-e633

Heidbuchel H, et al. Eur Heart J 2017; 38: 2137-2149

König-Oberhuber V, et al. Br J Anaesth. 2016;117 Suppl 2:ii74-ii84

Yurttas T, et al. Curr Opin Anesthesiol 2017, 30:466–473

Literatur

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Documents

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