Update 2010 Fuengirola, Málaga ARRITMIAS Ignacio Fernández Lozano. Javier Alzueta.

Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga

ARRITMIAS ARRITMIAS Ignacio Fernández Lozano.Ignacio Fernández Lozano.

Javier Alzueta.Javier Alzueta.


• 7556 pacientes.• 3,6 años.• EP = ACVA, IAM, ES, MCV.• EVM 0.89; IC 0.81-0.98; P = 0.01• ACVA 0.72; IC 0.62-0.83; P<0.001.• IAM 0.78; IC 0.59-1.03; P = 0.08• Sangrado 1.57 IC 1.29-1.92; P<0.001).

ACTIVE - A

Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaIntervalo terapéuticoIntervalo terapéutico

Índice internacional normalizado (INR)

INR objetivo

(2,0-3,0)

< 1,5 1,5-1,9 2,0-2,5 2,6-3,0 3,1-3,5 3,6-4,0 4,1-4,5 > 4,5

0

20

40

60

80

Ep

isod

ios

/ 100

0 añ

os-p

acie

nte

Hemorragia intracraneal Ictus isquémico

El efecto anticoagulante de los antagonistas de la vitamina K se optimiza al mantener las dosis terapéuticas dentro de un intervalo muy limitado


Control del INRControl del INR

Control del INR* en ensayos clínicos frente a la práctica clínica (TTR**)

1. Kalra L, et al. BMJ 2000;320:1236-1239 * Datos agrupados: hasta el 83% al 71% en ensayos individualizados; 2. Matchar DB, et al. Am J Med 2002; 113:42-51.

** TTR = Tiempo dentro del intervalo terapéutico (INR 2,0-3,0)

66%

44%

9%

18%

38%

25%

< 2,0 2,0-3,0 > 3,0 INR

% d

e pa

cien

tes

apto

s q

ue

reci

ben

war

fari

na

Ensayo clínico1

Práctica clínica2

Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaNew anticoagulantsNew anticoagulants

TFPI (tifacogin)

FondaparinuxIdraparinux

RivaroxabanApixabanLY517717YM150DU-176bPRT-054021

XimelagatranDabigatran

ORAL PARENTERAL

DX-9065aOtamixaban

Xa

IIa

TF/VIIa

X IX

IXaVIIIa

Va

II

FibrinFibrinogen

AT

APC (drotrecogin alfa)sTM (ART-123)

Adapted from Weitz & Bates, J Thromb Haemost 2005

TTP889

Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaRE-LYRE-LY

• 18.113 pacientes aleatorizados durante 2 años18.113 pacientes aleatorizados durante 2 años1,21,2

• El 50% de los pacientes incluidos no tiene experiencia previa El 50% de los pacientes incluidos no tiene experiencia previa con AC oralescon AC orales

• Mediana de la duración del tratamiento: 2 añosMediana de la duración del tratamiento: 2 años• 951 centros en 44 países951 centros en 44 países• De diciembre de 2005 a marzo de 2009De diciembre de 2005 a marzo de 2009• Los resultados se han presentado por vez primera en el Los resultados se han presentado por vez primera en el

congreso de la ESC de 2009, y se han publicado en línea el congreso de la ESC de 2009, y se han publicado en línea el 30 de agosto de 2009 en el 30 de agosto de 2009 en el New England Journal of MedicineNew England Journal of Medicine

RE-LY®: Randomised Evaluation of Long term anticoagulant therapy

1. Ezekowitz MD, et al. Am Heart J 2009;157:805-10.2. Connolly SJ., et al. NEJM public. en línea el 30 de agosto de 2009. DOI 10.1056/NEJMoa0905561

Dabigatrán etexilato se encuentra en desarrollo clínico y no se ha autorizado su uso clínico para la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular

Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaCriterios de inclusiónCriterios de inclusión

1) Fibrilación auricular documentada y 1) Fibrilación auricular documentada y

2) Un factor de riesgo adicional para el ictus:2) Un factor de riesgo adicional para el ictus:

a)a) Antecedentes de ictus, AIT o embolia sistémicaAntecedentes de ictus, AIT o embolia sistémica

b)b) FEVI inferior al 40% FEVI inferior al 40%

c)c) Insuficiencia cardíaca sintomática, clase II de la NYHA o Insuficiencia cardíaca sintomática, clase II de la NYHA o superiorsuperior

d)d) 75 o más años de edad 75 o más años de edad

e)e) 65 o más años de edad y uno de los siguientes factores de 65 o más años de edad y uno de los siguientes factores de riesgo adicionales: Diabetes, arteriopatía coronaria o riesgo adicionales: Diabetes, arteriopatía coronaria o hipertensiónhipertensión

Connolly SJ., et al. NEJM publicado en línea el 30 de agosto de 2009. DOI 10.1056/NEJMoa0905561


Ezekowitz MD, et al. Am Heart J 2009;157:805-10.


End point = ACVA + ES.


1,53

1,11

1,69

0

0,3

0,6

0,9

1,2

1,5

1,8

D 110 mg 2 x día D 150 mg 2 x día Warfarina

RR 0,66 (IC del 95%: 0,53-0,82)

p < 0,001 (sup)

Ictus/ESIctus/ESRR 0,91 (IC del 95%: 0,74-1,11)

p < 0,001 (NI)

% p

or a

ño

182 / 6.015 134 / 6.076 199 / 6.022Connolly SJ., et al. NEJM publicado en línea el 30 de agosto de 2009. DOI 10.1056/NEJMoa0905561

RRR34%



RR 0,85 (IC del 95%: 0,72-0,99)

p = 0,04 (sup)

Mortalidad vascular Mortalidad vascular


RR 0,90 (IC del 95%: 0,77-1,06)

p = 0,21 (sup)

274 / 6.076 317 / 6.022

2,43 2,28

2,69

289/ 6.015

RRR15%

% p

or a

ño


0,00

1,00

2,00

3,00


2,432,28

2,69


14,6216,42

18,15

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00


RR 0,91 (IC del 95%: 0,86-0,97)

p = 0,002 (sup)

Hemorragia totalHemorragia total


RR 0,78 (IC del 95%: 0,74-0,83)

p < 0,001 (sup)

1740 / 6.015 2142 / 6.0221977 / 6.076

RRR22%

RRR9%

% p

or a

ño


Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaRE-LYRE-LY®®

Dosis de 150 mg frente a warfarinaDosis de 150 mg frente a warfarina

• Reducción estadísticamente significativa del ictus/embolia sistémicaReducción estadísticamente significativa del ictus/embolia sistémica

• Reducción estadísticamente significativa del ictus hemorrágicoReducción estadísticamente significativa del ictus hemorrágico

• Reducción estadísticamente significativa de la mortalidad vascular Reducción estadísticamente significativa de la mortalidad vascular

• Tasas comparables de hemorragia mayorTasas comparables de hemorragia mayor

• Reducción significativa de las hemorragias totales, potencialmente mortales e Reducción significativa de las hemorragias totales, potencialmente mortales e intracranealesintracraneales

Dosis de 110 mg frente a warfarinaDosis de 110 mg frente a warfarina

• Tasas comparables de ictus/embolia sistémica Tasas comparables de ictus/embolia sistémica

• Reducción estadísticamente significativa del ictus hemorrágicoReducción estadísticamente significativa del ictus hemorrágico

• Reducción estadísticamente significativa de las tasas de hemorragia mayorReducción estadísticamente significativa de las tasas de hemorragia mayor

• Reducción significativa de las hemorragias totales, potencialmente mortales e Reducción significativa de las hemorragias totales, potencialmente mortales e intracraneales intracraneales



Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaFAA en fase FAA en fase

de desarrollode desarrollo

1. FAA con selectividad auricular:

• Bloqueantes de IKur e IKAch

• Vernakalant: bloquea INa e IKAch

2. FAA bloqueantes de múltiples canales iónicos:

• Ambasilida: bloquea IKur, IKr e IKs

• Azimilida: bloquea INa, ICaL, IKr, IKs y los receptores y M2

• ATI-2042 : bloquea INa, ICaL, Ito, IKr, IKs y los receptores

• AVE0118: bloquea Ito, IKur e IKAch

• AZD-7009: bloquea INa, IKur e IKr

• Dronedarona: bloquea INa, ICaL, Ito, IKr, IKs e IKAch y los receptores

y • Tedisamilo: bloquea Ito, IKur, IKr e IKATP

3. IECA y ARA II

4. Inhibidores de la HMG CoA-reductasa (estatinas)

Dronedarona posee diferencias estructurales fundamentales con respecto a amiodarona

Kathofer et al. Cardiovasc Drug Rev. 2005;23(3):217-30.

Dronedarona

CH3SO2

HNO(CH2)3N

O

O

(CH2)3CH

3(CH2)3CH

3

AmiodaronaO(CH2)2N

O

O

CH2CH3

CH2CH3

(CH2)3CH3

(CH2)3CH3

I

I

Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaATHENAATHENA

• Es el mayor estudio Es el mayor estudio con fármacos antiarrítmicos jamás realizado en con fármacos antiarrítmicos jamás realizado en pacientes con FApacientes con FA

– > 4.600 pacientes con antecedentes de fibrilación auricular o flúter > 4.600 pacientes con antecedentes de fibrilación auricular o flúter auricularauricular

– Más de 550 centros de investigación de 37 paísesMás de 550 centros de investigación de 37 países

• Los pacientes incluidos en el estudio ATHENA representaban a la Los pacientes incluidos en el estudio ATHENA representaban a la población con FA general población con FA general

• Variables de análisis únicas para un estudio sobre la FA Variables de análisis únicas para un estudio sobre la FA

– Variable de análisis combinada de muerte u hospitalización por Variable de análisis combinada de muerte u hospitalización por causas cardiovascularescausas cardiovasculares

– Primer estudio sobre la FA en el que se utilizaron variables de Primer estudio sobre la FA en el que se utilizaron variables de análisis "no convencionales" análisis "no convencionales"

Hohnloser SH, et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2008;19:69-73.

Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaCriterios de inclusiónCriterios de inclusión

Hohnloser SH, et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2008;19:69-73.

Criterios de inclusión Criterios de exclusión

Pacientes de alto riesgo con antecedentes de FA/FlA paroxística o persistente

Edad ≥ 75 años con o sin factores de riesgo adicionales

Edad ≥ 70 años y ≥ 1 factor de riesgo (hipertensión arterial, diabetes, ACV/AIT previo, AI ≥ 50 mm, FEVI < 0,40)

FA permanente Situación hemodinámica inestable (es

decir, ICC descompensada recientemente)

ICC de clase IV según la NYHA Bradicardia < 50 lpm o PR > 0,28 s Síndrome de disfunción sinusal TFG calculada al inicio <10 ml/min Potasio < 3,5 mmol/l Tratamiento concomitante con

fármacos antiarrítmicos Enfermedad grave que limita la

esperanza de vida Embarazo o lactancia Rechazo o incapacidad para firmar el

consentimiento informado

Originalmente, el protocolo permitía la inclusión en el estudio de pacientes < 70 años de edad con factores de riesgo adicionales

El protocolo se modificó posteriormente para incluir solamente a pacientes ≥70 años de edad


*El tratamiento estándar podía incluir fármacos para el control de la frecuencia (betabloqueantes y/o antagonistas del Ca y/o digoxina) y/o tratamiento antitrombótico (Antagonistas de la vitamina K y/o aspirina y otros tratamientos antiplaquetarios) y/o otros fármacos cardiovasculares, como inhibidores de la ECA/BRA y estatinas.Seguimiento medio de 21 ± 5 meses.

Meses0

10

20

40

50

30

Inci

denc

ia a

cum

ulad

a (%

)

6 12 18 24 300

Placebo añadido al tratamiento estándar*DR 400 mg dos veces al día añadido al tratamiento estándar*

HR = 0,76

p < 0,001

Placebo 2327 1858 1625 1072 385 3

DR 400 mg dos veces al día

2301 1963 1776 1177 403 2

Reducción del 24%del riesgo relativo

Pacientes en riesgo:

Hohnloser SH et al. N Engl J Med 2009;360:668-78.


Dronedarona en Cardiopatía Dronedarona en Cardiopatía isquémica:isquémica:

• Reduce la incidencia de eventos Reduce la incidencia de eventos del end-point primario.del end-point primario.

• Reduce la mortalidad total.Reduce la mortalidad total.


112 pacientes

Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaUpdate 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga

Update 2010 Fuengirola, Málaga ARRITMIAS Ignacio Fernández Lozano. Javier Alzueta.

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