Up Date on Acute Coronary Syndrome Management

SymCARD 4 th

2014

Up Date on Acute Coronary Syndrome

Management

Dr . Muhammad Fadil, SpJP

2

SymCARD 20144

th

Pendahuluan

• Sindrom Koroner Akut (SKA) Meningkatkan angka perawatan dan Kematian di seluruh dunia

• Saat ini Penanganan SKA sudah mengalami banyak kemajuan dibanding 2 dekade terakhir

Marso SP, et al. Comparison of Myocardial Reperfusion in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention in ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction With Versus Without Diabetes Mellitus. Am J Cardiol 2007;100: 206-210

Klasifikasi SKA

ESC Guidelines for the management of Acute Coronary Syndrome in patients without persistent ST Elevation.2011

SymCARD 20144

th

Nyeri Dada Khas Infark

•Nyeri dada Angina Saat Istirahat (>20 Menit)

•Nyeri dada angina Pertama Kali (de Nuvo) dengan tingkatan CCS III

•Cresendo Angina

•Angina Paska Infark

SymCARD 20144

th

Elektrokardiografi

The most important Serial EKG is routinelyClassify ACSDetermine severity and

prognosis

SymCARD 20144

th

Elevasi Segmen ST pada J Point pada 2 lead yg berhubungan

≥0.25 mV Pada laki-laki dibawah 40th ≥0.2 mV pada laki-laki diatas 40th, or ≥0.15 mV

pada wanita di lead V2–V3 dan/atau ≥0.1 mV pada lead lainnya

Depresi Segmen ST horizontal/downsloping baru ≥ 0.1 mV pada 2 lead yg berhubunganT Inverted ≥ 0.1 mV

ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presentingwith ST-segment elevation. 2011.

STEMI

NSTEMI/UAP

Marka Jantung

• Pada pasien dg SKA Peningkatan enzinm Troponin terjadi 4 jam setelah onset gejala

• Troponin dapat bertahan selama 2 minggu didalam darah

• Pemeriksaan serial harus dilakukan dlm 6-12 jam jika pemeriksaan pertama negatifPemeriksaan CKMB atau Troponin T sangat bermanfaat utk mendiagnosis SKA

ESC Guidelines for the management of Acute Coronary Syndrome in patients without persistent ST Elevation.2012

SymCARD 20144

th

Angiography Coroner

SymCARD 20144

th

Bagaimana Penanganan SKA?

10

SymCARD 20144

th

Tirah Baring (Kelas 1C)

Oksigen utk pasien dg Saturasi<95% atau distres nafas(I-C)

Suplemen Oksigen diberikan utk semua SKA dlm 6 jam pertama tanpa mempertimbangkan Saturasi (IIa-C)

Aspirin tanpa salut 160-320 mg pd semua ps yg toleran thdp Aspirin (I-C)

Clopidogrel dosis awal 300 mg, dilanjutkan 75 mg/hari(I-C)

Tindakan Umum & Langkah Awal

5

4

2

Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014

Suplemen Oksigen diberikan utk semua SKA dlm 6 jam pertama tanpa mempertimbangkan Saturasi (IIa-C)5

Anti Iskemik: NTG spray/tab (I-C), Morfin sulfat 1-5 mg IV dpt diulang setiap 10-30 menit (IIa-B)5

SymCARD 20144

th

Persangkaan SKA

Non Kardiak

Angina Stabil (Kronik)

Kemungkinan SKA

Definitif SKA

• EKG: Normal atau nondiagnostik

• Marka Jantung awal: Normal

Observasi 12 jam setelah awitan Angina

• Angina tdk berulang

• EKG:tdk berubah• Marka

jantung:Normal

NEGATIFDiagnostik: Bukan SKA atau Resiko rendah SKA

POSITIFDiagnosis: Definitif atau sangat mungkin SKA

• Angina berulang,atau• EKG: perubahan ST

dan/atau gelombang T

• Marka Jantung : positif

Definitif SKA

Terapi NSTEMI

Tanpa Elevasi segmen ST

Elevasi segemen ST (STEMI) atau LBBB

Baru

• Perubahan ST dan/atau

• Gelombang T• Angina berlanjut• Marka Jantung Positif• Hemodinamik

abnormal

Evaluasi terapi reperfusi

Pemantauan rawat Jalan


Algoritma evaluasi dan tatalaksana SKA

SymCARD 20144

th

Terapi Reperfusi pada STEMI

*Patients with cardiogenic shock or severe heart failure initially seen at a non–PCI-capable hospital should be transferred for cardiac catheterization and revascularization as soon as possible, irrespective of time delay from MI onset (Class I, LOE: B). †Angiography and revascularization should not be performed within the first 2 to 3 hours after administration of fibrinolytic therapy.DIDO = door-in-door-out

SymCARD 20144

th

Jika Waktu yang dibutuhkan untuk mecapai RS dg Fasilitas PCI > 2jam Lakukan Fibrinolitik Di RS anda !

SymCARD 20144

th

Kontra Indikasi FibrinolitikKontraindikasi Absolut Kontraindikasi Relatif

Stroke hemoragik atau stroke yg penyebabnya blm diketahui dg awitan kapanpun

Transient Ischaemic Attact(TIA) dlm 6 bulan terakhir

Stroke iskemik 6 bulan terakhir Pemakaian antikoagulan oral

Kerusakan sistem syaraf sentral dan neoplasma

Kehamilan atau dalam 1 minggu post-partum

Trauma operasi/trauma kepala yg berat dalam 3 minggu terakhir

Resusitasi traumatik

Penyakit perdarahan Hipertensi refrakter (TDS >180 mmHg)

Diseksi aorta Penyakit hati lanjutInfeksi endokartis

Ultus peptikum yang aktif


SymCARD 20144

th

Regimen Fibrinolitik untuk Infark Miokard Akut

Agen Dosis Awal Ko Terapi Antitrombotik

Kontraindikasi spesifik

Streptokinase (Sk) 1,5 juta U dalam 100 ml dextrose 5% atau dlm larutan salin 0,9% dlm 30-60 menit

Heparin iv selama 24-48 jam

Sebelum SK atau Anistreptase

Alteplase (tPA) Bolus 15mg IV0,75 mg/kg selama 30 menit, kemudian 0,5 mg/kg selama 60 mrnitDosis total tidak lebih dari 100 mg

Heparin IV selama 24-48 jam


SymCARD 20144

th

Terapi NSTEMI

Anti Iskemik

Penyekat Beta (Beta Blocker) (Kelas I-B)Nitrat (Kelas I-C)

Calcium Channel Blocker (CCB) (Kelas I-B)


SymCARD 20144

th

Terapi NSTEMI

Anti Platelet

Aspirin : dosis loading 150-300 mg, dosis pemeliharaan 75-100 mg

Ticagrelor: dosis loading 180 mg,dosis pemeliharaan 2x90 mg

Clopidogrel: Dosis loading 300 mg, dosis pemeliharaan 75 mg/hari


SymCARD 20144

th

Terapi NSTEMI

Ace Inhibitor(Mengurangi remodelling,menurunkan angka kematian pasca-infark)

Captopril : 2-3 x 6,25-50 mg

Ramipril : 2,5-10 mg/hari dalam 1 atau 2 dosisLisinopril: 2,5-20 mg/hari dalam 1 dosis


SymCARD 20144

th

Terapi NSTEMI

Statin

Harus diberikan pada setiap pasien SKA (tanpa kontraindikasi)Anti inflamasi dan stabilisasi Plak (Kelas I-A)Terapi statin dosis tinggi hendaknya dimulai sblm pasien keluar RS, target LDL<100 mg/dL (Kelas I-A)


SymCARD 20144

th

Terapi NSTEMI

Anti Koagulan (HARUS DITAMBAHKAN pd terapi Antiplatelet Secepat Mungkin)

Fundaparinuks : 2,5 mg subkutan (Kelas I-A)

Enoksaparin : 1 mg/kg,dua kali sehari (Kelas I-B)

UFH :Bolus i.v 60 u/g,dosis mak 4000 U, Infus i.v 12 U/kg selama 24-48 jam dg dosis maksimal 1000 U/jam, Target aPTT 1,5 – 2x Kontrol (Kelas I-C)


SymCARD 20144

th

Terapi Reperfusi pada NSTEMIRekomendasi Kelas rekomendasi Level

Urgent PCI (<2 jam)

Angiography segera dilakukan (<2 jam) pd pasien dengan:Angina refrakter Gagal JantungAritmia ventrikel yg mengancamHemodinamik tdk stabil

I C

Early Invasive (<24 jam)

Pada pasien dengan Skor GRACE > 140 atau dengan paling tidak 1 kriteria resiko tinggi

I A

Invasive Strategy (72 jam setelah presentasi)

1 kriteria resiko tinggiGejala rekuren

I A


SymCARD 20144

th

Grace Score

SymCARD 20144

th

SKA

Anti Platelet

Anti Koagulan

Resiko Perdarahan↑

Mencegah Trombosis Lebih

Lanjut

Prognosis Baik Prognosis Buruk

SymCARD 20144

th

Hubungan Perdarahan dengan Angka Kematian

SymCARD 20144

th

20,078 Patients

12,092 Patients

SymCARD 20144

thDays

Cum

ulat

ive

Haz

ard

0.0

0.01

0.02

0.03

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30

HR: 0.83 95% CI: 0.71-0.97p=0.02

Enoxaparin

Fondaparinux

0.04

Fondaparinux Significantly Reduced Mortality vs. Enoxaparin up to Day 30

1. ArixtraTM PI BPOM GDS04/IPI04 (23 January 2007).1. Salim Yusuf, et al. Comparison of Fondaparinux and Enoxaprine in Acute Coronary Syndrome.

The fifth organization to assess strategies in Acute Ischemic Syndrome investigator. N Egl J Med 2006:354:1446-76.

Fondaparinux Reduced the Rate of the Composite of Death, MI or Stroke up to 6 Months

0.0

Days0 20 40 60 80 100 120 140 160 180

Cum

ulat

ive

Haz

ard

HR: 0.8995% CI: 0.82-0.97 p=0.007

Enoxaparin

Fondaparinux

0.02

0.04

0.06

0.08

0.10

0.12

0.14



SymCARD 20144

thDays

Cum

ulat

ive

Haz

ard

0.0

0.01

0.02

0.03

0.04

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

HR: 0.52 95% CI: 0.44-0.61 p<0.001

Enoxaparin

Fondaparinux

Fondaparinux Patients Experienced Half the Rate of Major Bleeding Than Enoxaparin Patients at Day 9

(Primary Safety)



SymCARD 20144

th

Kesimpulan• SKA merupakan merupakan penyebab utama kematian mendadak di dunia

• Diagnosis dan tatalaksana meliputi, Pemberian antiplatelet, anti iskemik, antikoagulan, statin dan Ace inhibitor, Terapi Revaskularisasi (PCI atau Fibrinolitik) untuk STEMI

• Perdarahan Merupakan resiko yg mungkin tjd selama terapi SKA

• Fundaparinuk Secara keseluruhan memiliki profil keamanan berbanding risiko yg paling baik (Kelas I-A)

SymCARD 20144

th

Terimakasih

Up Date on Acute Coronary Syndrome Management

Documents

Transcript of Up Date on Acute Coronary Syndrome Management