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Università degli Studi “G. d’Annunzio” Chieti
Corso di Psicologia Clinica
Prof. Salvatore Sasso
La doppia diagnosi
a cura del prof. Salvatore Sasso e della dott.ssa Ines Panessa
Che cos’è la “doppia diagnosi”?
La DOPPIA DIAGNOSInon è
Una semplice somma di due diagnosi
maUn’equazione a più incognite
Classificazione sec. First Gladis 1992
Pazienti con:•Disturbo psichiatrico primario ed
abuso\dipendenza secondari•Disturbo da abuso\dipendenza primario e disturbi psichiatrici
secondari•Disturbi psichiatrici e disturbi da
abuso\ dipendenza entrambi primari
1) Disturbo psichiatrico primario ed abuso\dipendenza secondari
•Evidenza clinicamente chiara dell’esordio del disturbo
psichiatrico in periodo precedente e di sicura astinenza dall’uso di
sostanze•Concezione della self medication,
ossia l’uso di sostanze per controllare o annullare i sintomi di
una malattia psichiatrica o gli effetti collaterali dei farmaci
(Khantzian,1985)
2) Disturbo da abuso\dipendenza primario e disturbi psichiatrici secondari
•Effetti di intossicazione acuta•Effetti di astinenza
•Effetti di intossicazione cronica•Relazione temporale tra l’uso di
sostanze e la comparsa dei sintomi psichiatrici
•Sintomi psichiatrici adeguati alla sostanza
3) Disturbi psichiatrici e disturbi da abuso\dipendenza entrambi primari
•Decorsi indipendenti•Sintomi psichiatrici sganciati
dall’uso di sostanze•L’intervento su uno dei due
disturbi non influenza la risoluzione dell’altro
Dati epidemiologici
•La probabilità di trovare una diagnosi di ADDICTION in un paziente psichiatrico è di circa 1 su 2
•Secondo le categorie diagnostiche i tassi variano:
•30% disturbi depressivi;50% bipolari;50% schizofrenici;30%disturbi
d’ansia; 23% disturbi fobici; 80% personalità antisociale
Drake et al. 1989
Personality traits and psychopathology in drug addiction (Kokkevi, Facy, 1993)
L’uso di sostanze è un fenomeno multifattoriale in cui convergono sempre
aspetti inerenti la personalità ed elementi di ordine socioculturale: entrambi influenzano
sia l’esordio che il mantenimento di una “carriera” tossicomanica.
In genere, la comorbidità per DP si associa con un impairment complessivo del paziente più rilevante:non esistono evidenze chiare,
comunque, che i Dp facilitino la cronicizzazione del DUS
Teorie sull’abuso e la dipendenza dalle droghe
Paradigma disease:
anomalie biologiche o psicologiche già presenti prima dell’incontro con la droga.
Paradigma adattivo:ricorso alla droga come risultato di un intreccio complesso di fattori, da quelli biologici a quelli cognitivo-motivazionali e di personalità, a quelli interpersonali e situazionali. E’ un tentativo di far fronte a disparate situazioni tramite l’uso di certe sostanze.Stress ambientale
Il modello disease
Predisposizione
Disturbi psicologici
SuscettibilitàPossono influenzare e
condizionare l’esposizione alla droga, all’alcolismo e alle tosicodipendenze.
Altri fattori sono:
Dipendenza economica
Rottura familiare
Rifiuto di sé
Depressione
Aggressività
Narcisismo
Malattia
Criminalità ambientale
Il modello adattivo•Stili educativi inadeguati•Carenze ambientali•Inadeguatezza genetiche•Fallimento nell’integrazione•Rottura familiare………..possono predisporre alla scelta di condotte di addiction a droghe, gioco d’azzardo,cibo,perversioni sessuali, criminalità, fanatismo.
I disturbi da uso di sostanze e la loro comorbidità di asse I e II
Fattori di rischio
Fattori di rischio.Suicidio, tentativo di suicidio e autolesività
L’uso di sostanze è sempre più citato come un fattore di rischio importante in relazione ai comportamenti autolesivi e
suicidari.
Elevati livelli di comorbidità psichiatria, in particolare depressione e anomalie del
comportamento, sono stati identificati nella popolazione e indicano la necessità di un attento monitoraggio, specie negli esordi
in età precoce.
Fattori di rischioSe messi a confronto con casi controllo, gli adolescenti che
portano a compimento un suicidio sono infatti più frequentemente
caratterizzati da:•Abuso di sostanze attivo•Comorbidità per depressione•Problemi legali•Esposizione ad abusi sessuali•Familiarità per abuso di sostanze
Fattori di rischio Abuso di sostanze e famiglia
I patterns relazionali nella famiglia di origine di un tossicodipendente
variano considerevolmente.
La psicopatologia “corre” in queste famiglie: disturbi mentali
gravi e disturbo da uso di sostanze presentano percentuali diverse, ma stabili nei genitori e\o
nei familiari stretti (30%)
Complessità psicopatologica
VS.Complessità
definizione degli obiettivi terapeutici
Treatment psychosocial approaches to dual diagnosis
(Drake, Mueser, 2000)
In genere, l’approccio tradizionale al problema(assessment, diagnosi e trattamento) considera i due disturbi separatamente, sia dal punto di vista della diagnosi che della terapia.
Le ricerche esistenti indicherebbero come i programmi tradizionali per la DD siano efficaci e come quelli integrati, che tendono a riunirle, siano invece più promettenti.
Una risposta terapeutica alproblema della doppia diagnosi
Il lavoro da svolgere si colloca in una struttura di tipo gruppale
costituita da:
1. Aspetto medico – psichiatrico
2. Aspetto psicoterapeutico
3. Gruppi terapeutico – riabilitativi
4. Progetti individualizzati
La proposta terapeutica
consiste nell’integrazione delle famiglie di qs. pazienti all’interno
di gruppi di confronto e gruppi terapeutici.
Ciò permetterebbe alle strutture familiari di acquisire
consapevolezza della problematica e della sua
diffusione nei vari strati sociali
La comunità terapeutica per DD
Tra le risposte per il trattamento della DD, va inserita la CT
residenziale che permette al paziente di svolgere un percorso
biennale in ambiente protetto
Il dibattito
Resta un’incognita tra le varie posizioni terapeutiche:
-Meglio isolare il paziente
oppure
- assisterlo facendolo gradualmente reintegrare con il
mondo esterno?
Addiction
Termine proposto nel 1919 come sostituto di inebriety, indica la dipendenza da sostanze esogene e, in senso più vasto, la dipendenza da sensazioni, situazioni, comportamenti, oggetti tutti capaci di indurre, per la loro natura gratificante, comportamenti di dedizione
Traducibile come dedizione, anche se il termine anglosassone ha connotati di maggiore assolutezza e di ineludibilità nella relazione con l’oggetto da cui si dipende (il vocabolo deriva infatti dal latino addictio = schiavitù)
DIPENDENZE: oggetti
Da sostanze psicoattive
Da cibo
Comportamentali (“dipendenze senza droga”) Stimolazione sensoriale (es. videodipendenze) Arousal (es. gambling patologico) Relazione (es. dipendenze affettive)
Sociali Comportamenti socialmente condivisi (es. esercizio fisico,
workaholism)
Intossicazione da sostanze Intossicazione acuta: violenta e pronunciata modificazione delle condizioni somatiche e
psichiche. I sintomi connessi regrediscono del tutto e l’individuo, metabolizzata completamenter la sostanza, ritorna allo stato iniziale
Overdose: comparsa di effetti avversi per un aumento del dosaggio di una sostanza nel tentativo di mantenere o accrescerne gli effetti gratificanti
Intossicazione cronica: si determina in seguito alla ripetizione di singole somministrazioni per un lasso di tempo variabile da sostanza a sostanza ed è caratterizzata da lesioni organiche che si traducono in alterazioni fisiche e psichiche
Disturbi psichici indotti da sostanze
Delirium Demenza Disturbo Amnestico Disturbo Psicotico Disturbo psichico residuo o ad esordio tardivo (flashbacks, disturbo di
personalità, sindrome affettiva residua)
Disturbi dell’Umore Disturbi d’Ansia Disturbi del Sonno Disfunzioni Sessuali
Metodiche Diagnostiche
Test di screening comportamentale
Scale specifiche per la valutazione dello stato clinico (astinenza, craving)
Strumenti di assessment per aree problematiche (es. Addiction Severity Index)
Test farmacologici di provocazione dell’astinenza
Determinazioni dirette delle sostanze d’abuso (esami tossicologici)
Indici di intossicazione cronica
The synapse trasmission
Dopamine and the production of cyclic AMP
Dipendenza fisica e psichica
OPPIOIDIOppio e derivati: eroina, morfina,
codeinaDerivati di sintesi: meperidina,
metadone, fentanil Agonisti parziali ed agonisti-
antagonisti: pentazocina, buprenorfina PSICOSTIMOLANTI
CocainaAmfetamine e derivati:
destroamfetamina, metamfetamina, metilfenidato
Nicotina e Caffeina
DEPRESSORIAlcol, Barbiturici, Cloralio,
Meprobamato, Benzodiazepine
CANNABINOIDITetraidrocannabinolo
Dipendenza psichica:
ALLUCINOGENI CLASSICI
LSD, Mescalina, Psilocibina, Dimetiltriptamina, Fenciclidina,
Ketamina
ALLUCINOGENI AMFETAMINICI E
“DESIGNER DRUGS”MDMA, (“ecstasy”), MDEA, MMDA,
DOM, PMA, 2-CT-2, 2-CT-7
INALANTI (solventi volatili)
Toluene, Acetone, Benzene, Tricloroetilene, 1,2
dicloropropano, Idrocarburi alogenati, Nitriti organici
(popper)
Sindrome di dipendenza (Edwards, 1986)
Dipendenza come sindrome bio-psico-sociale caratterizzata da alcuni elementi fondamentali:
La consapevolezza di una compulsione all’uso di una sostanza, di solito durante il tentativo di interrompere un consumo moderato
Il desiderio di interrompere l’uso della sostanza pur continuandolo
Un comportamento d’uso della sostanza stereotipato Predominanza del comportamento di ricerca della sostanza
rispetto ad obiettivi prioritari della vita Evidenza di neuroadattamento Rapido ripristino delle condizioni di dipendenza anche dopo
lunghi periodi di remissione
Differenze individuali
Consumatori \ tossicofilia:soggetti non ancora dipendenti dalla sostanza. L’uso di sostanze non provoca danni eccessivi al soggetto che può smettere di farne uso;
Farmacodipendenti \ tossicodipendenza:soggetti ormai dipendenti che non riescono a rinunciare alla sostanza, neanche se i danni prodotti sono evidenti;
Tossicomania: la vita emotiva del soggetto finisce per chiudersi intorno alla sostanza, che occupa la maggior parte del suo tempo e dei suoi pensieri.