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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA

EFEITOS AGUDOS DE DIFERENTES INTENSIDADES DE PRESSÃO

EXPIRATÓRIA POSITIVA SOBRE OS VOLUMES PULMONARES EM

PACIENTES COM ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO.

ELIS EMMANUELLE ALVES CABRAL

Natal – RN

2012

2






PACIENTES COM ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

ELIS EMMANUELLE ALVES CABRAL

Orientador: Prof. Dr. Guilherme A. F. Fregonezi

Natal – RN

2012

Dissertação apresentada à Universidade Federal do Rio Grande do Norte – Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia, para obtenção do título de mestre em Fisioterapia.

4




Jamilson Simões Brasileiro

Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia

5






PACIENTES COM ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO.

BANCA EXAMINADORA

Prof. Dr. Guilherme Augusto de Freitas Fregonezi: Presidente – UFRN

Prof. Dr. Raquel Rodrigues Britto - UFMG

Prof. Dr. Luis Vicente Oliveira - UNINOVE

Aprovada em: ____/____/____

6

Dedicatória

Aos meus queridos pais que acreditaram

e sempre apoiaram essa conquista.

7

Agradecimentos

Agradeço em especial a Deus pelo dom da vida, a saúde, capacidade de aprendizado,

coragem por enfrentar o novo de cabeça erguida, as lágrimas que me fortaleceram,

amizades conquistadas, crescimento pessoal e profissional, paciência e oportunidade da

conquista de um sonho.

Agradeço aos meus pais José Cabral e Abigail Cabral por tem me concebido a vida, de

nunca ter medidos esforços para me proporcionares e melhor em tudo, sempre terem

investido na minha educação por ter acreditado e viabilizado meus sonhos, pela força e

palavras de conforto em momentos necessário, a confiança, compreensão as ausências,

pela preocupação a todo momento essa vitória também é de vocês.

Ao meu querido esposo Randrey Nóbrega pelo incentivo inicial para a realização desse

sonho, pelas palavras de conforto e incentivos quase que diariamente, compreensão as

ausências, que não foram poucas, preocupação, confiança, sem você essa caminhada teria

sido muito mais difícil, obrigada.

Aos meus familiares e em especial ao meu irmão Eymar Cabral, minha cunhada Fabiana

Barros e minha sobrinha Julia Cabral, madrinha Rivanda Gomes, meus primos Rossana,

Rhilbert e Issac Junior e meus sogros João Batista e Marluce Paiva por fazerem parte da

minha vida e sempre me desejarem o melhor em todos os momentos não apenas dessa

caminhada.

Ao meu orientador professor Doutor Guilherme Augusto de Freitas Fregonezi por me

receber de braços abertos, pelos ensinamentos científicos e pessoais, paciência, pelos bons

e maus momentos, um exemplo de pesquisador, que luta pelos seus ideais com muita

competência, e além de tudo colocar sempre a família em primeiro lugar. O terei sempre

como exemplo de mestre e cientista.

8

A professora doutora Vanessa Resqueti por todos os ensinamentos, por ser essa pessoa

calma e paciente sempre disponível a ajudar, você é uma pessoa muito especial.

Ao Doutor Andrea Allivert pela participação na construção principal desse trabalho, com

acertos necessário e indispensáveis sempre muito gentil.

Aos professores doutores Raquel Rodrigues Britto e Luis Vicente Oliveira pela

disponibilidade em participar da banca contribuições para a melhoria desse trabalho.

Aos professores do programa de pós-graduação da UFRN que foram indispensáveis na

formação acadêmica e cientifica.

A minha querida Amiga e eterna professora Zênia Trindade pelos ensinamentos

científicos e pessoais além de ter sido a primeira a acreditar no meu sonho e me dizer que

eu era capaz apesar de em alguns momentos não me sentir pronta, sem esse incentivo eu

não teria tentado naquele momento e quem sabe não estaria realizando essa vitória agora,

obrigada.

Ao meus professores da graduação em especial Ana Maria Rodrigues, Laura Veloso,

Arthur Veloso, Alecsandro Barbosa, Rodrigo Carvalho, Ana Flávia Paiva, Patrícia Otávia,

Carolina Guimarães e Veruschka Araruna que me ajudaram na construção do ser

fisioterapeuta sempre de forma responsável e ética. Alegria e acima de tudo amando o que

faz.

As amigas querida Janaina do Nascimento, walquiria Cybelle, Wanessa Sineide, Natália

Apolinário, Lourena de Paula e Nilsilana Freire todas torceram pela minha vitória e

acreditaram nela, obrigada porque eu poderia suportar, embora não sem dor, que

tivessem morrido todos os meus amores, mas enlouqueceria se morressem todos os meus

amigos!

9

Os alunos de mestrado Ana Teresa, Angelo Augusto, Melissa Marchini e Silvia Brilhante e

os alunos de Inicial cientifica, Ingrid Guerra, Bruno Henrique, Barbara Portela e Rodrigo

Melo que me receberam no laboratório e me passaram todos os conhecimentos adquiridos,

obrigada.

Aos amigos que tive a oportunidade de conhecer, Illia Nadide, Rêncio Bento e Janaina

Dantas, pessoas que pude contar em todos os momentos, as risadas, as lágrimas, as varias

horas de coletas e estudo, vocês estarão sempre no meu coração, adoro vocês.

A aluna de iniciação cientifica Maria Clara que conheci mais recentemente, porém também

se tornou uma pessoa muito especial, sempre me ajudando quando possível obrigada.

Aos funcionário do departamento de fisioterapia da UFRN Patrícia Campos, Marcos

Nasário, Jeisiene Lira, Rosemary Barbosa e Lucineide Alves pelo bom dia o sorriso

diariamente e a disponibilidade em ajudar sempre que solicitados, obrigada.

A equipe de fisioterapia do complexo pediátrico Arlinda Marques por me ajudarem

sempre que precisei, pelas palavras de apoio, obrigada.

E a todos que participaram direto e indiretamente para essa conquista

10

“Toda vitória oculta uma abdicação”

(Simone de Beauvoir)

11

Sumário

RESUMO ............................................................................................................... xviii

1. INTRODUÇÃO ................................................................................................ 21

1.1. Revisão de Literatura ...................................................................................... 24

1.1.1. Acidente Vascular Encefálico (AVE) ..................................................... 24

1.1.2. Alterações respiratórias em AVE ............................................................ 26

1.1.3. Fisioterapia Respiratória no AVE ............................................................ 28

1.1.4. Pressão Expiratória Positiva (PEP) ......................................................... 29

1.1.5. Pletismografia Opto-Eletronica (POE) ..................................................... 31

1.2. Objetivos ........................................................................................................... 35

1.2.1. Objetivo Geral ....................................................................................... 35

1.2.2. Objetivos Específicos ............................................................................... 35

2. MATERIAIS E MÉTODOS ............................................................................... 36

2.1. Delineamento da Pesquisa ............................................................................. 37

2.2. Caracterização da Amostra .......................................................................... 37

2.3. Aspectos Éticos da Pesquisa ........................................................................ 38

2.4. Instrumentos e Procedimentos ..................................................................... 38

2.4.1. Avaliação Antropométrica ...................................................................... 40

2.4.2. Avaliação Função Pulmonar ..................................................................... 41

2.4.2.1. Espirometria .......................................................................................... 43

2.4.2.2. Manovacoometria ................................................................................. 45

2.4.3. Pletismografia Opto-Eletronica (POE) ..................................................... 45

2.4.4. Pressão Expiratória Positiva (PEP) ....................................................... 48

2.5. Desenho do Estudo ........................................................................................ 51

2.6. Protocolo Experimental ............................................................................. 52

2.7. Calculo Amostral ...................................................................................... 53

2.8. Análise Estatística .......................................................................................... 53

3. RESULTADOS E DISCUSSÃO .............................................................. 54

4. CONCLUSÃO ....................................................................................... 77

5. REFERÊNCIAS ................................................................................................ 79

APÊNDICE ........................................................................................................... 91

12

Lista de Abreviaturas

Ab Abdominal

ATS American Thoracic Society

AVE Acidente Vascular Encefálico

CCD Charge-conpled device

cmH2O Centímetros de Água

CPT Capacidade Pulmonar Total

CRF Capacidade Residual Funcional

CTa Caixa torácica abdominal

CTp Caixa torácica pulmonar

CVF Capacidade Vital Forçada

DPOC Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

ERS European respiratory Society

FC Frequência cardíaca

FEF 25-75% Fluxo Expiratório Forçado Médio na Faixa Intermediaria da

Capacidade Vital Forçada

FR Frequência Respiratória

Hz Hertz

ICC Insuficiência cárdia Congestiva

Kg/m2 Quilograma por Metro Quadrado

IMC Índice de Massa Corporal

L litros

ml Mililitro

n Número

PA Pressão Arterial

PFE Pico de Fluxo Expiratório

PEmáx Pressão Expiratória Máxima

PEP Pressão Expiratória Positiva

PImáx Pressão Inspiratória Máxima

POE Pletismografia Optoeletronica

13

RT Respiração Tranquila

SatO2 Saturação Periférica de Oxigênio

SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia

SNIP Pressão inspiratória Nasal

TCLE Termo de Cosentimento Livre e Esclarecido

Texp Tempo Expiratório

Ti/Tot Porcentagem do tempo inspiratório em relação ao tempo total do

ciclo respiratório

Tinsp Tempo Inspiratório

Ttot Tempo Total

UFRN Universidade Federal do Rio Grande do Norte

UK Reino Unido

USA Estados Unidos da America

VC Volume Corrente

VCab Volume corrente do abdômen

VCcta Volume Corrente da Caixa Torácica Abdominal

VCctp Volume Corrente da Caixa Torácica pulmonar

VCpt Volume Corrente da Parede Torácica

Vefab Volume Expiratório Final do abdômen

Vefcta Volume Expiratório Final da caixa torácica abdominal

Vefctp Volume Expiratório Final da caixa torácica pulmonar

Vefpt Volume Expiratório Final da parede torácica

VEF1 Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo

VEF1/CVF Índice de Tiffenau

Vifab Volume Inspiratório Final do abdômen

Vifcta Volume Inspiratório Final da caixa torácica abdominal

Vifctp Volume Inspiratório Final da caixa torácica pulmonar

Vifpt Volume Inspiratório Final da parede torácica

VR Volume Residual

vs Versos

% Porcentagem

14

%pred Porcentagem do valor comparado ao valor predito

15

Lista de Figuras

Figura 1 Disposição geral dos marcadores. Visão anterior lateral e posterior ........ 33

Figura 2 Oximetro Nonin®, Palnsat ............................................................................. 39

Figura 3 Balança Antropométrica 31 Filizola®............................................................. 41

Figura 4 Espirômetro Koko Digidoser®........................................................................ 43

Figura 5 Manuvacuômetro Digital Micro RPM®......................................................... 44

Figura 6 Divisão dos Três compartimentos Toraco-abdominal................................. 47

Figura 7 Tela Software Diamov durante Analise dos Dados..................................... 47

Figura 8 Posição do paciente durante a analise dos volumes pulmonares.............. 49

Figura 9 Válvula de PEP................................................................................................... 49

Figura 10 Mascara e Fixador Cefálico.............................................................................. 50

Figura 11 Fluxograma de avaliação e Protocolo Experimental.................................... 51

16

Lista Figuras – Artigo

Figura 1 Volume corrente da caixa torácica e dos compartimentos do grupo

AVE e grupo controle em respiração tranquila inicial, PEP10, PEP15,

PEP20 e recuperação da caixa torácica, caixa torácica pulmonar, caixa

torácica abdominal e abdômen.......................................................

73

Figura 2 Tempo inspiratório,tempo expiratório e tempo total do ciclo

respiratório durante PEP10, PEP15 e PEP20 cmH2O e recuperação

valores de delta e média.................................................................

74

Figura 3 Média ciclo de trabalho e frequência respiratória em respiração

tranquila, PEP10, PEP15, PEP20 cmH2O e recuperação; porcentagem de

contribuição durante volume corrente..............................................

75

Figura 4 Volume expiratório final e volume inspiratório final da caixa

torácica, caixa torácica pulmonar, caixa torácica abdominal e

abdômen do grupo AVE e controle..................................................

76

17

Lista de Tabelas - Artigo

Tabela 1 Análise descritiva de média e desvio padrão sexo, IMC, função

pulmonar e força dos músculos respiratórios..............................

72

18

Lista de Apêndice

Apêndice A Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 92

Apêndice B Ficha de Avaliação 97

19

RESUMO

Objetivo: observar os efeitos agudos de diferentes intensidades de Pressão Expiratória

Positiva (PEP) sobre a cinemática do complexo toracoabdominal de pacientes acometidos

por Acidente Vascular Encefálico (AVE). Métodos: Foram selecionados 21 indivíduos com

AVE e 16 indivíduos saudáveis pareados por idade sexo e IMC para grupo controle.

Avaliamos função pulmonar, pressões dos músculos respiratórios e os volumes

pulmonares por meio da Pletismografia Optoeletrônica durante três diferentes

intensidades de PEP 10, 15 e 20 cmH2O. Resultados: o efeito da PEP no volume corrente

(VC) do grupo AVE em relação ao grupo controle foi diferente. Enquanto o grupo controle

aumentou o VC em relação a respiração tranquila em 343%, 395,2% e 431,8% nas PEP10,

PEP15 e PEP20 cmH2O o grupo AVE aumento 186%, 218.8% e 209.5% (p < 0.0001). A PEP

também influenciou de forma diferente em relação ao Tempo inspiratório com

intensidades diferentes no grupo controle e AVE (p < 0.0001). No ciclo de trabalho foi

observado um aumento no grupo controle nas PEP10 (p < 0.001) e PEP15 (p < 0.05) e no

grupo AVE foi observada uma redução PEP20 (p < 0.01) quando comparada com a

respiração tranquila. Os volumes operacionais do grupo AVE foi observado aumento do

volume inspiratório final da parede torácica (Vifpt) e do Volume expiratório final da

parede torácica (Vefpt) diferente do grupo controle que gerou aumento do Vifpt

acompanhado de diminuição do Vefpt durante as três intensidades de PEP. Conclusão: A

hiperinsuflação observada no grupo AVE demonstra que essa terapêutica deve ser

utilizada com cautela especialmente nas intensidades maiores que 10 cmH2O para essa

população.

XVIII

20

Palavras Chave: Acidente Vascular Encefálico; Pletismografia; Terapia Respiratória;

Pressão Positiva Expiratória Final;

Keywords: Stroke; Respiratory System; Plethysmography; Respiratory Therapy; Positive-

Pressure Respiration;

21

1. INTRODUÇÃO

22

O acidente vascular encefálico (AVE) é considerado a segunda maior causa de

mortalidade no mundo, após a doença cardíaca isquêmica. É também a principal causa de

incapacidade nos países industrializados. Segundo a Organização Mundial de Saúde, 15

milhões de pessoas no mundo sofrem um episódio de AVE por ano1. Estudos de base

populacional realizados em comunidades brasileiras têm mostrado que 137-168 novos

casos de AVE por 100.000 habitantes por ano têm sido observados nas últimas três

décadas2. Curioni et al. 3, demonstraram uma diminuição na taxa de mortalidade em

pacientes com AVE nas últimas nos ultimos 20 anos para todas as regiões brasileiras, mas

não está claro se este é o resultado de uma diminuição da incidência ou uma melhora do

cuidado com a saúde e atividades preventivas3,4.

Em relação as características clínicas, nos pacientes com AVE estas são

determinadas pelo tipo de AVE, isquêmico ou hemorrágico, assim como pela localização e

extensão da área acometida no cérebro. Os déficits neurológicos consequentes ao AVE

podem resultar em disfunções motoras globais, alterações da fala, linguagem, deglutição,

deficiências sensoriais e alterações no sistema respiratório5.

Pelo fato de o paciente acometido por AVE apresentar um comprometimento que

afeta vários sistemas do corpo a Fisioterapia tem uma ampla atuação no campo das

alterações motoras e respiratorias. Dentre as várias formas de intervenção específica para

função respiratória que podem ser utilizadas nos pacientes com AVE pode-se destacar a

terapia de Pressão expiratória positiva (PEP). Esta técnica tem como objetivo aumentar a

pressão nas vias aéreas mantendo os volumes pulmonares e a abertura das vias aéreas

para facilitar a expectoração, melhorar as trocas gasosas e a relação ventilação perfusão

através da expiração contra uma resistência 6. As válvulas comerciais de PEP possuem

23

como vantagens a praticidade, portabilidade, baixo custo e fácil manuseio pelos pacientes

ou familiares.

Considerando os pacientes com AVE potenciais doentes respiratórios, restritivos, a

utilização de equipamentos portáteis como a PEP poderiam auxiliar especialmente na

prevenção de complicações respiratórias em vários períodos da doença, no quadro agudo

e na fase crônica7. Entretanto a literatura carece de informações sobre segurança e

intensidade do uso de PEP em pacientes com AVE.

Para o desenvolvimento deste trabalho com objetivo de avaliar as modificações que

as PEP poderiam determinar nos volumes pulmonares da caixa torácica foi utilizada a

Pletismografia Optoeletronica (POE). A POE tem sido utilizada para avaliação de volumes

pulmonares durante a respiração em tempo real e com elevada precisão. Esta é um

sistema de análise de movimento que avalia dinamicamente as coordenadas

tridimensionais de 89 marcadores aplicados à superfície do tórax, onde o volume pode ser

avaliado em diferentes regiões do complexo toracoabdominal ou até mesmo entre os

hemitórax8.

Tem inúmeras vantagens como a avaliação de sujeitos não colaborativos, ausência

do uso de bocais clipe nasal ou outro conector do equipamento ao indivíduo9. Esta última

característica, especialmente para a Fisioterapia Respiratória, é muito importante, pois

possibilita a avaliação de diferentes variáveis de volumes mensuradas em litros: volumes

corrente da parede torácia (VCpt) e seus compartimentos, volume corrente da caixa

toracica pulmonar (VCctp), volume corrente da caixa toracica abdominal (VCcta) e volume

corrente do abdomen (VCab) de diferentes modalidades terapêuticas em diferentes

posições9. Portanto, este estudo se propõe a avaliar os efeitos agudos de diferentes

24

intensidades de PEP sobre a cinemática do complexo tóracoabdominal em indivíduos

acometidos por AVE.

1.1. Revisão de Literatura

1.1.1. Acidente Vascular Encefálico

A definição de AVE pela Organização Mundial de Saúde é "um sinal clínico de

rápido desenvolvimento de perturbação focal da função cerebral, de suposta origem

vascular e com mais de 24 horas de duração"10. As características clínicas apresentam-se

rapidamente após o evento e tem duração maior que 24 horas provocando complicações

motoras, sensitivas e cognitivas11,12.

A classificação do AVE é descrita de acordo com a forma de apresentação da

patologia, podendo ser hemorrágico ou isquêmico. O AVE isquêmico é causado por uma

obstrução de uma das artérias cerebrais principais, por placas de ateromas ou êmbolos que

percorrem o sistema circulatório através da corrente sanguínea até o encéfalo. O AVE

hemorrágico ocorre nas regiões profundas do cérebro causado frequentemente por um

aneurisma com extravasamento de sangue que resulta em hematoma com possiblidade de

alcançar diferentes regiões do sistema nervoso central. Sua ocorrência com frequência é

determinada por doença cardíaco-renal hipertensiva associado a pressão arterial elevada.

Na fase aguda os sintomas mais comuns são fortes dores de cabeça, vômitos e a perda de

consciência13,14.

O AVE apresenta manifestações clinicas de acordo com localização e extensão da

lesão encefálica, porém envolvem comumente alterações motora e sensitiva, podendo

prejudicar o movimento humano. Dentre os distúrbios mais frequentes do sistema motor

estão as seguintes alterações: diminuição de força muscular, diminuição da massa

25

muscular, distúrbios da contração muscular, alteração do tônus muscular, alterações de

reflexos, diminuição de eficiência e velocidade dos movimentos e perda do controle

postural essas alterações que podem limitar as habilidades para realizar atividades como

deambular, subir escadas e auto cuidados15.

Dentre os distúrbios do movimento encontrados, a hemiplegia/hemiparesia

(perda/diminuição do controle motor de um lado do corpo) são os sinais clínicos mais

comuns da doença. Indivíduos com hemiplegia/hemiparesia apresentam tendência em

manter-se em uma posição de assimetria postural, com distribuição de peso menor sobre o

lado afetado, e consequente transferência de peso corporal para o lado oposto, com perda

da seletividade de movimentos. Isso interfere na capacidade de manter o controle postural

e impede a orientação e estabilidade para realizar movimentos com o tronco e membros.

Portanto a hemiplegia/hemiparesia influencia diretamente a mecânica do sistema

respiratório13,16.

Outro importante sintoma é a presença da espasticidade, que caracteriza-se pelo

aumento da resistência ao alongamento passivo e é dependente da velocidade do

alongamento. A espasticidade está associada à exacerbação dos reflexos tendinosos, sendo

uma das complicações mais comuns presentes nas lesões do sistema nervoso central. No

AVE há uma predileção da espasticidade pela musculatura flexora de membros superiores

e extensora de membros inferiores. A espasticidade quando associada a hemiparesia

determina a um padrão de assimetria postural, além de dificuldade de um controle

muscular isolado, o que gera padrões anormais de movimento7,17.

26

1.1.2. Alterações respiratórias nos pacientes com AVE

Os pacientes com AVE que apresentam complicações neurologicas como a

hemiplegia/hemiparesia devido a doença são propensos ao desenvolvimento de

alterações na mecânica respiratória. Especialmente devem ser considerados os pacientes

que apresentam diminuição da força dos músculos da caixa torácica e músculos

abdominais pois estes músculos integram a atividade complexa e coordenada da

respiração7.

As alterações no sistema respiratório dos pacientes após AVE ocorrem devido a

uma complexa modificação na mecânica respiratória, que envolve diminuição da pressão

gerada a cada ciclo respiratório, dos fluxos inspiratórios e expiratórios assim como dos

volumes pulmonares. As alterações dos músculos respiratórios determinam uma menor

pressão gerada, pela fraqueza e pela diminuição do equilíbrio tônico no sistema muscular

respiratório, que perde progressivamente a capacidade de gerar fluxo e volume. O

resultado final é a instalação progressiva do distúrbio respiratório restritivo18-20.

A longo prazo as alterações nos padrões de movimento no sistema respiratório

determinam uma menor eficiência respiratória, resultado da assincronia entre ambos

hemitorax, hemiparético e não hemiparético. Essas anormalidades estão relacionadas a

uma aumento da frequência respiratória, diminuição da força muscular e dos movimentos

da caixa torácica, que também são afetados pela perda de sinergia e controle postural

equilibrado do tronco e músculos respiratórios18,21,22.

Em estudo recente de avaliação da mobilidade diafragmática de indivíduos

hemiplégicos foi observado que hemiplégicos com comprometimento de hemicorpo

direito apresentam maior alteração na mecância do sistema respiratório que hemiplégico

com comprometimento do hemicorpo esquerdo devido a posição fisiológica da cúpula

27

diafragmática. Entretanto o sistema respiratório é capaz de compensar as pequenas

mudanças na mobilidade do diafragma com objetivo de manter a ventilação. Outro

achado deste estudo, foi que a disfunção muscular do tronco, independentemente do

comprometimento das cúpulas do diafragmática, determinam tosse ineficaz predispondo

os pacientes a infecções do trato respiratório assim como aumento do número de

hospitalizações e aumento da morbidade/mortalidade23.

O estudo de Voyvoda et al.24, com objetivo de observar a mobilidade diafragmática

de indivíduos com AVE (n = 23) comparando com indivíduos saudáveis (n = 20),

observou valores inferiores de capacidade vital forçada (CVF), volume expiratório final no

1 segundo (VEF1) pressões ventilatórias máximas e mobilidade do diafragma no grupo

AVE quando comparado ao grupo controle24. Corroborando com o estudo Voyvoda et al.

2011, o estudo realizado por Meneghetti et al.25, com 22 pacientes com AVE demonstrou

que a avaliação da força muscular isnpiratoria (PImáx) e expiratoria (PEmáx) eram

significativamente inferiores aos valores preditos com relação idade, sexo e índice de

massa corporal (IMC), caracterizando a fraqueza dos músculos respiratórios. Assim o

aumento do volume residual e diminuição da capacidade pulmonar total observada em

indivíduos com AVE foi atribuída a fraqueza dos músculos inspiratórios e expiratórios25.

Em outro estudo com pacientes com AVE, Teixeira-Salmela et al.20 demonstraram que a

força dos músculos respiratórios estava diminuida caracterizando ou indicando uma

disfunção dos músculos respiratórios em pacientes com AVE 20.

Portanto, as evidencias em relação a diminuição da força muscular respiratória que

consequentemente estão relacionadas a presença de doença restritiva e o possível

desenvolvimento de complicações respiratórias indicam a importancia da intervenção

através de diferentes técnicas da Fisioterapia Respiratória.

28

1.1.3. Fisioterapia Respiratória em AVE

A Fisioterapia Respiratória pode ser realizadas através de técnicas manuais, bem

como através de equipamentos específicos de acordo com a necessidade da patologia. Os

pacientes com AVE por apresentarem distúrbio ventilatório restritivo bem como

diminuição de força muscular podem ser beneficiados com técnicas de reexpansão

pulmonar e treinamento de músculos respiratórios26.

Alguns estudos prévios realizaram intervenções da Fisioterapia Respiratória em

pacientes pós AVE. Fernandes et al. 27, estudaram os efeitos do treinamento muscular

respiratório em indivíduos acometidos por AVE. A amostra foi composta por 36 pacientes

pós AVE divididos em 2 grupos (18 grupo treinamento e 18 grupo controle). Os pacientes

foram avaliados quanto a pressão dos músculos respiratórios e pico de fluxo expiratório.

O treinamento foi realizado através de Threshold™ PEP com 40% da PEmáx, em 3 séries

de 10 repetições 1 vez ao dia durante 5 dias27.

Os valores da média e desvio padrão de PEmáx antes e após o treinamento do

grupo treinamento e controle foram respectivamente (43 cmH2O ± 16 cmH2O / 70 cmH2O

± 19 cmH2O) e (56 cmH2O ± 17 cmH2O / 46 ± 15). O aumento da PEmáx do grupo

treinamento determinou uma melhora na força dos músculos expiratórios que

possivelmente poderia auxiliar a atividade de tosse, expectoração e consequentemente a

prevenção de complicações pulmonares27.

Recente estudo em 21 pacientes pós AVE e 18 sujeitos saudáveis objetivou avaliar a

resposta ao treinamento de músculos inspiratório domiciliar com 30% da Pimáx durante 8

semanas 1 vez ao dia durante 30 minutos através das avaliações de força muscular

inspiratória, resistência muscular inspiratória, desempenho funcional e qualidade de vida.

29

Os autores demonstraram um aumento de força e resistência muscular no grupo AVE pós

treinamento, sem modificações no desempenho funcional e qualidade de vida18.

Outra modalidade terapeutica, a espirometria de incentivo, utilizada pela

Fisioterapia Respiratória com frequência foi estudada em pacientes com AVE. Em um

grupo de 14 indivíduos, 7 pacientes AVE hemiparéticos e 7 sujeitos saudáveis foi avaliada

as modificações induzidas pela espirometria de incentivo na cinemática do complexo

toracoabdominal através da POE. Estes autores encontraram que no grupo de pacientes

pós AVE foram encontrados valores inferiores de CVF (L), CVF%, VEF1(L), PEmáx

(cmH2O) e PEmáx (%), assim como mostrou um volume corrente inferior em 32,3%

durante a realização da espirometria de incentivo28.

Estes autores concluiram que os pacientes com AVE, hemiparéticos, apresentaram

menor mobilização de volume corrente, assim como maior participação do compartimento

abdominal durante o uso do espirômetro de incentivo quando comparados com os

indivíduos saudáveis28.

Portanto, a Fisioterapia Respiratória dispões de várias técnicas que poderiam

influenciar os volumes pulmonares e consequentemente possibilitar uma melhor

ventilaçao com objetivo de prevençao de complicações nos quadros agudos e cronicos em

pacientes com AVE.

1.1.4 Pressão Expiratória Positiva

A pressão expiratória positiva (PEP) é uma técnica da Fisioterapia Respiratória que

foi desenvolvida na Dinamarca em 1970, como um sistema que poderia administrar nas

vias aéreas baixa pressão expiratória. A PEP de alta pressão foi desenvolvido na Áustria,

como um complemento ou suplemento para métodos tradicionais de desobstrução das

30

vias aéreas. A literatura comumente define a PEP de alta pressão com valores entre 26 -

102 cmH2O30,31.

Os componentes que formam esse equipamento consistem em uma válvula

unidirecional conectado a um pequeno orifício de saída e um resistor ajustável expiratório.

Um manômetro descartável ou permanente pode ser incorporado ao sistema entre a

válvula unidirecional e o resistor para medir a pressão expiratória. O ajuste do resistor

expiratório diminui a capacidade de fluxo impondo uma resistência expiratória,

consequentemente, aumenta a pressão expiratória nas vias aéreas. Os dispositivos de PEP

de baixa pressão geram uma faixa de pressão de 5 - 20 cmH2O30,31. Atualmente os

dispositivos comerciais são portáteis e dispõe de bocal e válvula de resistência com carga

linear expiratória.

Os efeitos fisiológicos da PEP baseiam-se principalmente na teoria do ponto de

igual pressão. O ponto de igual pressão é o local das vias aéreas onde as pressões

intraluminal e extraluminal se igualam através das vias respiratórias. Próximo ao ponto

de igual pressão (em direção à boca), a pressão externa em torno das vias aéreas é maior

do que a pressão no interior do ponto de igual pressao determinando a compressão das

vias aéreas. Consequentemente esta alteração limita o fluxo de ar. A PEP evita colapso de

pequenas vias aéreas, promove melhor ventilação, aumentando o tempo expiratório e o

volume pulmonar6.

A utilização da PEP é hoje uma alternativa terapêutica frequentemente utilizada para

manutenção das vias aéreas aberta durante a expiração, reduzindo o aprisionamento aéreo

e melhorando o fluxo expiratório32. A PEP tem como objetivos aumentar a capacidade

residual funcional, promover recrutamento alveolar, redistribuir a água extravascular,

aumentar o volume alveolar, aumentar a pressão alveolar, aumentar a mobilização de

31

secreção com o intuito de melhorar a oxigenação arterial e prevenir o colapso alveolar ou

reverter quadros de atelectasia32,33. Adicionalmente foram observados efeitos na redução

do retorno venoso em pacientes com insuficiencia cardiaca congestiva (ICC)34.

Portanto, a determinação das modificações que podem ser induzidas no complexo

tóracoabdominal através do uso da PEP poderia auxiliar a Fisioterapia Respiratória no

estabelecimento de suas condutas devido à grande quantidade de benefícios

proporcionados por este equipamento, além de ser uma técnica de baixo custo e de fácil

utilização.

O uso da PEP na Fisioterapia Respiratória têm sido avaliado sistematicamente na

literatura em indivíduos saudáveis32 e diversas patologias como fibrose cística35,36, pós-

operatório de cirurgias torácicas, pós-operatório de cirurgias abdominais37 e Doença

Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)38,39. Entretanto, não existem evidências científicas

das modificações que poderiam ser induzidas pela PEP em pacientes com AVE. Assim

mesmo os estudos prévios em outras doenças são limitados em relação a avaliação das

alterações na cinemática do complexo toracoabdominal.

1.1.4 Pletismografia Optoeletrônica (POE)

Historicamente o primeiro equipamento comercial para estudo do movimento

toracoabdominal foi a Pletismografia por indutância elétrica. Foi inicialmente descrita em

1977 por Milledge et al. 40. Estes autores objetivaram o controle em tempo real dos volumes

pulmonares, do padrão respiratório, do movimento tóracoabdominal assim como a

medida da assincronia entre os compartimentos tóracoabdominais de adultos, crianças

saudáveis e pacientes com doenças pulmonares41.

32

Apesar dos avanços obtidos pela pletismografia por indutância elétrica, basear os

cálculos dos volumes pulmonares da parede torácica em apenas dois graus de liberdade

não proporciona medidas precisas das modificações ocorridas durante a respiração devido

as inumeras interações que ocorrem entre o gradil costal, músculos inspiratórios,

músculos expiratório e parenquima pulmonar. O complexo tóracoabdominal apresenta

diferentes características anatômicas e fisiológicas que são influenciadas por forças

musculares e forças elásticas. Recentemente, houve a criação de um novo método de

análise dos volumes pulmonares denominado Pletismografia Optoeletrônica (POE)8.

A POE é capaz de medir em tempo real, sem a necessidade de clipes nasais, bocais

ou qualquer outra conexão com o paciente, a variação de volume da parede torácica

durante a respiração. Esta tecnologia utiliza modelo tridimensional do compartimento

torácico gerado a partir de 89 marcadores reflexivos fixados e dispostos em estruturas

anatômicas entre a fúrcula esternal e as clavículas até o nível da crista ilíaca ântero-

superior 9, 41 (figura 1).

Um programa analisa o movimento com base em marcadores reflexivos fixados na

pele do Complexo tóracoabdominal, com adesivos dupla face antialérgico , associado à

câmeras especiais do tipo CCD (charge-coupled device), que permitem a visualização em

tempo real das cenas a serem analisadas, operam em até 120 Hz e são sincronizadas com

diodos axiais que emitem luz infravermelha. Isto acontece baseado num algoritmo

especial que permite o reconhecimento dos marcadores correspondendo a um modelo pré-

determinado7.

Considerando o modelo geométrico criado, é possível obter variações de volume da

caixa torácica e, além disso, as contribuições dos diferentes compartimentos da parede

torácica para a variação do volume total42. Por ser um método não invasivo, não

33

determina o volume pulmonar absoluto, entretanto, é um método adequado e preciso para

estimar as variações e medições respiração por respiração7.

Além das variaveis do padrão respiratorio de tempo e volume, é possivel medir

com precisão as variações dos volumes operacionais, volume expiratorio final e volume

pulmonar inspiratório final e sua distribuição nos diferentes compartimentos da parede

torácica43. Devido as características do sistema, a avaliação dos volumes pulmonares

durante o uso de técnicas de Fisioterapia respiratória e durante o exercício aerobio

tornaram-se

possíveis.

Fonte: Pletismografia Optoeletrônica: uma revisão de literatura 2012 p. 441.

Figura 1. Disposição dos 89 marcadores na configuração utilizada nas posições ortostática

e sentada. A visão anterior, B visão lateral e C visão posterior.

No modelo geométrico descrito inicialmente por Konno e Mead 44 do qual a POE se

utiliza, a caixa torácica é dividida em três diferentes compartimentos: caixa torácica

pulmonar (CTp), caixa torácica abdominal (CTa) e do abdômen (Ab)44. Estes autores

34

descreveram que a caixa torácica e o abdômen se comportam como componentes de um

sistema, admitindo que o volume da caixa torácica não afeta a relação movimento-volume

do abdômen, ou vice-versa44. Esse modelo, denominado “parede torácica”, identificou as

regiões corporais externas aos pulmões que refletiam as variações do volume pulmonar e,

portanto, assumiu que o tronco poderia ser modelado como dois compartimentos que se

movimentam durante a respiração. Este modelo é apropriado para o estudo da cinemática

da parede torácica na maioria das condições, mesmo durante o exercício41-43,45-54.

35

1.2 Objetivos

1.2.1. Geral

Avaliar os efeitos agudos da utilização de diferentes intensidades de Pressão

Expiratória Positiva (PEP) sobre a cinemática do complexo tóracoabdominal de pacientes

acometidos por Acidente Vascular Encefálico (AVE) através da Pletismografia

Optoeletrônica.

1.2.2. Específicos

· Avaliar as variações dos volumes pulmonares entre as 3 intensidades de PEP (10

cmH2O, 15 cmH2O e 20cmH2O) em pacientes com AVE e sujeitos saudáveis;

· Avaliar o comportamento dos volumes operacionais durante o uso das diferentes

intensidades de PEP e o percentual de participação de cada compartimento CTp,

CTa e Ab , no volume corrente em pacientes com AVE e sujeitos saudáveis;

36

2. MATERIAIS E MÉTODOS

37

2.1. Delineamento e local da pesquisa

O desenho do estudo é do tipo quase experimental. O presente estudo foi realizado

no Laboratório de Fisioterapia PneumoCardioVascular & Músculos Respiratórios, no

Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN),

no período compreendido entre Janeiro a Julho 2012. Todos os pacientes/sujeitos foram

avaliados em relação as características antropométricas, função pulmonar, força muscular

respiratória e volumes pulmonares antes, durante e pós-reavaliação do protocolo

experimental a ser detalhado.

2.2. Caracterização da amostra

Foram recrutados para o estudo 22 pacientes com AVE (no mínimo 6 meses de

ocorrido do evento cerebrovascular) com idade entre 39 e 69 anos recrutados na cidade de

Natal, em acompanhamento médico no Hospital Universitário Onofre Lopes e em demais

unidades hospitalares da cidade de Natal denominado grupo AVE e 16 sujeitos saudáveis

pareados com o grupo AVE quanto à idade, sexo e IMC convidados para participarem do

estudo denominado grupo controle. A amostra foi alocada de forma não probabilística por

conveniência.

No grupo AVE, foram considerados os seguintes critérios de inclusão: ter

diagnóstico de AVE, confirmado através de tomografia computadorizada recente, com no

mínimo seis meses decorridos do evento; IMC que não caracterizasse desnutrição (<18,5

kg/m2) ou obesidade (>30 kg/m2); não apresentar comorbidades cardíacas; dificuldade

intelectual de compreensão ou dificuldade para realização dos testes; não ter sofrido

aneurisma cerebral ou deslocamento de retina; não apresentar hipertensão arterial recente

ou não controlada; apresentar controle de tronco e não ser portadores de qualquer outra

38

comorbidade que o impeça a aplicação da PEP. Os critérios de exclusão foram apresentar

pico hipertensivo antes ou durante a avaliação; apresentar desconforto devido à aplicação

da máscara (sensação de sufocamento, tontura ou vertigens) ou ainda, recusar-se a

participar dos procedimentos de avaliação. No grupo controle, foram considerados

como critérios de inclusão, o pareamento quanto à idade, sexo e IMC; não ter historio de

tabagismo e não apresentar comorbidades cardíacas e pulmonares. Foram excluidos os

sujeitos do grupo controle que apresentassem dados espirométricos abaixo dos valores

preditos (limite inferior a 80% da CVF) segundo estudo de Pereira et al. 55.

2.3. Aspectos éticos da pesquisa

Os pacientes foram abordados através em uma primeira visita e após

esclarecimento sobre os procedimentos da pesquisa e assinatura do termo de

consentimento livre e esclarecido (TCLE) (apêndice A), foram submetidos a avaliação. Por

ocasião da publicação dos resultados da pesquisa, foi assegurado o anonimato, o respeito

pela dignidade humana, e todos os requisitos da bioética de acordo com a Resolução

196/96 e 251/97 do Conselho Nacional de Saúde. O projeto foi submetido à apreciação

pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal do Rio Grande do Norte

(UFRN), obtendo parecer favorável de número 095/2011.

2.4. Instrumentos e procedimentos

Todos os pacientes/sujeitos selecionados foram submetidos à anamnese, que inclui

dados pessoais, história clínica composta por tipo de AVE, tempo de diagnóstico,

hemicorpo acometido, antecedentes pessoais e familiares, e ao exame físico completo que

incluem aferição dos sinais vitais: pressão arterial (PA) realizado através de

39

esfignomanometro Welch Allyn/Tycos® (USA) e Tensiometro BD® (Franklin Lakes, New

Jersey, USA), frequência cardíaca (FC) e saturação periférica de oxigênio (SatO2) através

do oxímetro Oxímetro PalmSat 2050, Nonin® (Plymouth, Minnesota, USA) (figura 2),

frequência respiratória (FR), dados antropométricos (peso e estatura) e IMC presentes na

ficha de avaliação (apêndice B).

Figura 2. Oxímetro Hand-held PalmSat 2050, Nonin®.

40

2.4.1. Avaliação Antropométrica

Foi realizada através da balança mecânica R 110 (Welmy®, São Paulo-SP, Brasil)

(Figura 3), calibrada por técnico do Instituto Nacional de Metrologia, Normalização e

Qualidade Industrial (INMETRO).

A estatura foi mensurada com individuo sem sapatos, onde o mesmo foi orientado

a estar com calcanhares unidos e o mais ereto possível com calcanhares, panturrilha,

nádegas e dorso em contato com o antropômetro. Foi realizado o alinhamento da cabeça

onde região occipital também estivesse em contato com o antropômetro. O peso foi

realizado com indivíduo em posição ereta após ter retirado sapatos e roupas muito

pesada. O IMC foi obtido através da formula (peso/estatura2) 56.

41

Figura 3. Balança antropométrica, R 110 Welmy®

2.4.2 Avaliação da função pulmonar

2.4.2.1. Espirometria

Para a realização da espirometria os pacientes e sujeitos saudáveis foram colocados

na posição sentada confortávelmente. Previamente à realização do teste, eles foram

instruídos detalhadamente de todos os procedimentos. Após o descanso entre 5 e 10

minutos foi colocado um clipe nasal e solicitado aos pacientes respiraram através de um

bocal de papelão descartável, colocado entre seus dentes, assegurando que não haja

42

vazamentos durante a respiração. A seguir, foi solicitado que eles fizessem uma

inspiração máxima (próximo à capacidade pulmonar total - CPT) seguida de uma

expiração máxima (próximo ao volume residual - VR) o examinador realizou uma

estimulação verbal vigorosa para que o sujeitos realizassem um esforço “explosivo” no

início da manobra e durante a expiração mantendo o esforço pelo tempo necessário. Em

cada paciente foram realizados no máximo oito testes e no mínimo três, com 3 curvas

aceitáveis e 2 reprodutíveis56. Foram considerados o VEF1, a CVF, o pico de fluxo

expiratório (PEF) o fluxo expiratório forçado médio (FEF25-75%) e o índice de Tiffenau

(VEF1/CVF).

Todas as variávies de função pulmonar foram consideradas em seus valores

absolutos e relativos sendo este último obtido pela comparação com a curva de

normalidade para todas as variáveis espirométricas55. O procedimento técnico, os critérios

de aceitabilidade, reprodutibilidade, valores de referências e interpretativos bem como a

padronização e do equipamento seguirão as recomendações da Sociedade Brasileira de

Pneumologia e Tisiologia (SBPT) e ATS/ERS 56,57. O equipamento utilizado foi o

espirômetro KoKo DigiDoser (Spire, Longmont, USA) (Figura 4) acoplado a

microcomputador com software do próprio aparelho. O equipamento foi calibrado

diariamente através da seringa de um volume de 3 litros (Vitalograph®, Buckingham,

Inglaterra).

43

Figura 4. Espirômetro KoKo DigiDoser® (Spire, Longmont, USA).

2.4.2.2. Pressões Ventilatórias Máximas e SNIP teste

A pressão dos músculos respiratórios foi avaliada através do manovacuômetro

digital MicroRPM® (MICRO Medical, Rocjester Kent, UK) (Figura 5). Antes de cada teste,

os pacientes foram detalhadamente orientados sobre os procedimentos e os resultados

obtidos foram avaliados nos seus valores absolutos e relativos. Foi utilizado em bocal

descartável acoplado ao manovacuômetro com um orifício de fuga aérea de 2 mm de

diâmetro para que os valores das pressões máximas não sofressem influência das pressões

geradas pelos músculos da face e da orofaringe58. A manobra foi acompanhada pelo

terapeuta através de um estimulo vigoroso.

Para obtenção da força muscular inspiratória (PImáx), foi solicitado aos pacientes

que realizassem uma expiração máxima próximo ao VR seguida de uma inspiração

máxima. Para obtenção da força muscular expiratória (PEmáx), foi solicitado aos pacientes

44

que realizem uma inspiração máxima (CPT) seguida de uma expiração máxima, além do

estimulo verbal o terapeuta posicionou a mão sobre a bochecha do paciente / voluntário

para que a pressão fosse direcionada para o equipamento58. Para cada avaliação, foi

considerado o valor máximo obtido em no máximo cinco provas, desde que este valor não

foi superior a 5% entre as três melhores provas. Os valores obtidos foram comparados com

uma curva de normalidade previamente descrita59,60.

A pressão inspiratória nasal (SNIP) teste, foi obtido solicitando ao paciente que ao

final de um expiração tranquila (Capacidade Residual Funcional - CRF) realizasse uma

inspiração máxima, do tipo “fungada”, com uma fossa nasal ocluída pelo plug conector do

equipamento acoplado a um cateter conectado ao manovacuômetro digital e a narina

contralateral livre. O SNIP teste foi realizado através de 10 medidas separadas por um

período de repouso de 30 segundos61,62,63. Foram utilizadas as equações previamente

descritas para a obtenção dos valores de referência64. Todas as medidas foram registradas

na ficha individual do paciente e foi escolhido o resultado de maior valor.

Figura 5. Manovacuômetro digital Micro RPM®.

45

2.4.3. Pletismografia Optoeletrônica (POE)

Antes, durante e a após a aplicação dos diferentes intensidades de PEP, os volumes

pulmonares foram avaliados através da Pletismografia Optoeletrônica - POE® (BTS

Bioengineering, Milão, Itália). Através deste equipamento a cinemática e os volumes do

complexo tóracoabdominal e de seus compartimentos, CTp, CTa e Ab, divisão proposta

por Aliverti et al 8 foram avaliados.

A técnica detalhada foi escrita previamente por vários estudos8,43. Brevemente, o

sistema permite a análise cinemática computacional em três dimensões do complexo

tóracoabdominal através de 89 sensores ópticos aplicados na superfície do complexo

tóracoabdominal captados através de câmeras infravermelha8.

Os sensores, pequenos hemisférios (6 mm de diâmetros) cobertos por substância

reflexiva anexado através adesivo dupla-face antialérgico, foram colocados nas três

regiões horizontais do complexo tóracoabdominal entre as clavículas e a espinha ilíaca

ântero-superior dispostos em sete linhas horizontais: a) linha clavicular, b) manúbrio

esternal, c) mamilo, processo xifoide, d) rebordo costal, e) umbigo, f) crista ilíaca Antero

superior e cinco colunas verticais na região anterior e posterior dispostas anatomicamente

são: a) linha média, b) ambas as linha axilares anterior e posterior, c) ponto médio do

intervalo entre a linha média e as linha axilares tanto anterior quanto posterior.

Adicionalmente, pontos extras foram colocados bilateralmente no ponto médio

entre a linha axilar e a linha media na região anterior e posterior, ao final a disposicão

dos pontos foram em 42 pontos na região anterior, 37 pontos na região posterior e

bilateralmente 10 pontos na região lateral. (figura 1) 50,65. Esta configuração proposta por

Aliverti et al. 8 é usada para melhorar a precisão na avaliação do volume e definir

46

anatomicamente as três regiões ou compartimentos tóracoabdominal: CTp, CTa e Ab

(figura 6)41.

As coordenadas dos sensores foram avaliadas usando um sistema de configuração

cinemática em seis câmaras com sensores fotossensível (três na região anterior e três na

região posterior) com uma frequência de aquisição de imagens de 30 Hz. A partir das

imagens captadas pelos sensores, os volumes do complexo tóracoabdominal foram

computados por uma superfície de triangulação41,51.

A coleta de dados foi realizada través do software OEP- capture (BTS -

Bioengeneering, Milano, Itália). A mesma gerou um arquivo em extensão TDF, que foi

analisado, corrigido, visualizado de forma tridimensional bem como submetido ao calculo

volumétrico através do software SMART tracker. Após ser calculado o volume da coleta

automaticamente foi gerado um arquivo com extensão DAT que foi analisado através do

software DIAMOV para obtenção de valores de média e desvio padrão e valores ciclo a

ciclo.

As variáveis analisadas durante a respiração tranquila, e a utilização das três

diferentes intensidades de PEP foram as variáveis de volume: VCpt e seus compartimentos

(VCctp, VCcta e VCab), volume expiratório final da parede torácica (VefPt) e seus

compartimento Vef da caixa torácica pulmonar (Vefctp) Vef da caixa torácica abdominal

(Vefcta) Vef do abdômen (Vefab) volume inspiratório final da parede torácica (Vifct) e seus

compartimentos Vif da caixa torácica pulmonar (Vifctp) Vef da caixa torácica abdominal

(Vifcta) Vif do abdômen (Vifab), e variáveis de tempo: tempo inspiratório (Tinsp), tempo

expiratório (Texp), tempo total do ciclo respiratório (Ttot), ciclo de trabalho (porcentagem

de tempo inspiratório em relação ao tempo total -Ti/Ttot) e frequência respiratória (FR).

47

Figura 6. Divisão dos 3 compartimentos tóracoabdominal

Figura 7. Tela principal do software DIAMOV durante análise dos dados.

48

O avaliador realizou o ajuste das câmeras e a calibração do equipamento antes de

cada avaliação. Para o ajustes da câmera foi colocado o manequim com os pontos

reflexivos aderidos a ele no centro em relação às câmeras estando 3 na frente e 3 atrás,

nesta etapa foi ajustado foco, centralização e nitidez da imagem.

Para a calibração foi utilizado o eixo X, Y e Z (Antero-posterior, látero-lateral e

próximo-distal) em duas etapas: a calibração estática e dinâmica. A frequência de

aquisição de imagem utilizadas durante a calibração foi de 60Hz. Na calibração estática o

eixo X,Y e Z foi colocado no centro e foi realizado a gravação durante 10 segundo. Na

calibração dinâmica o avaliador com o eixo Y realizou movimentos do centro em todas as

direções em que os pontos estariam durante a coleta, foi realizado a gravação durante 180

segundos.

2.4.4. Pressão Expiratória Final (PEP)

O PEP foi aplicada nos pacientes/sujeitos em posição sentados com braços sobre

as cochas e tronco ereto (figura 8) simultaneamente durante a realização da POE. Foi

utilizada uma válvula de PEP em plástico rígido e mola com carga ajustável manualmente

quanto sua pressão que variava entre 0 e 20 cmH2O (Mercury Medical® Flórida USA)

(figura 9). A válvula foi acoplada a uma mascara orofacial (Vital Singns, Atlanta USA)

adaptada ao sujeito através de um fixador cefálico (figura 10). O avaliador posicionado ao

lado do paciente orientou quanto a forma de respiração (puxar pelo nariz e soltar pela

boca). Caso ocorresse algum desconforto por parte do paciente o mesmo foi orientado a

levantar a mão direita e a aplicação da PEP seria suspensa imediatamente.

49

Figura 8. Posição do paciente durante a analise dos volumes pulmonares

Figura 9. Válvula de PEP

50

Figura 10. Mascara e Fixador Cefálico

51

2.5. Desenho do Estudo

Figura 11. Fluxograma com avaliação e Protocolo Experimental.

21- Grupo AVE 16- Grupo Controle

Volumes pulmonares Após 1° nível de PEP- 5 minutos

Volumes pulmonares 2° nível de PEP- 5 minutos



Descanso 30 ‘


Volume pulmonar em repouso 5 minutos


Descanso 30 ‘

Seleção da Amostra

Função Pulmonar (Espirometria)

Pressões Respiratórias Máximas (PImáx, PEmáx e SNIP teste)

1° Dia de Avaliação

Avaliação dos Volumes Pulmonares

Alocação aleatória dos 3 Níveis de PEP

2° Dia de Avaliação

Excluídos n=5 Não conseguiu realizar avaliação proposta

n=1 Traçados respiratórios não aceitáveis n=4

52

2.6. Protocolo Experimental

Todos os pacientes/sujeitos foram avaliados em dois dias no Laboratório de

Desempenho PneumoCardioVascular & Músculos Respiratórios. No primeiro, dia foi

realizado espirometria, avaliação das pressões respiratórias máximas e pressão

inspiratória nasal. No segundo dia, foi realizado a avaliação dos volumes pulmonares

associada a PEP. Antes do início da avaliação dos volumes pulmonares foi realizada a

aleatorização através de um sorteio simples com envelope opaco para determinar a

sequência de nível de PEP (10 cmH2O, 15 cmH2O ou 20 cmH2O ) a ser utilizada para cada

paciente.

A avaliação dos volumes pulmonares foi realizada em três momentos distintos:

antes da utilização da PEP (respiração tranquila), durante a utilização das 3 intensidades

de PEP e após a utilização das 3 intensidades de PEP (recuperação) (figura 11). O período

de avaliaçãona respiração tranquila, nas diferentes intensidades de PEPs e durante os tres

periodos de recuperação foram de 5 minutos cada. O período de repouso entre a

realização das diferentes intensidades de PEPs foi de 30 minutos. Para a análise foi

utilizado os valores de respiração tranquila da PEP de 10, 15 e 20 cmH2O. Foi considerado

para a análise a media dos tres peíodos após a utilização das 3 intensidades de PEP

(recuperação).

A aplicação da PEP foi realizada através de uma válvula de PEP com 3 níveis de

pressão ajustável manualmente (figura 9) acoplada a uma mascara para orofacial adaptada

através do fixado cefálico (figura 10). O esquema do protocolo experimental pode ser

observado no fluxograma (figura 11).

53

2.7. Cálculo Amostral

A amostra do estudo foi estabelecida considerando o desvio padrão do volume

corrente (VC) de estudo previamente publicado em pacientes com AVE por Lanini et al. 17

de 105 ml. Foi sugerido pelo cálculo amostral uma diferença entre médias no volume

corrente de 104.29 ml. Foi utilizado um power de 85% e um nível de alfa de 0.05 sendo

determinada um tamanho amostral de 20 pacientes para o grupo experimental.

2.8. Análise Estatística

Foram considerados valores em média e desvio padrão devido a distribuição

normal realizada através do o teste de Shapiro-Wilk. O teste t de student foi utilizado para

análise das variáveis antropométricas e de função pulmonar no baselilne. Para avaliação

intergrupo foi realizada a ANOVA two-way com pós-hoc de Bofferoni considerando a

influência da doença (AVE) e da intensidade de PEP nos volumes pulmonares. Foi

utilizado a análise de variância (ANOVA) one-away para a avaliação da respostas das

diferentes intensidades de PEP intragrupos. Todas as análises foram realizadas utilizando-

se o GraphPadPrism versão 5.0 para Windows. Para todos os testes foi atribuído o nível de

significância de 5%.

54

3. RESULTADOS E DISCUSSÃO

55

Os resultados e as discussões a respeito dos achados deste estudo estão dispostos no artigo

intitulado: Efeitos Agudos de Diferentes Intensidades de Pressão Expiratória Positiva

Sobre os Volumes Pulmonares em Pacientes com Acidente Vascular Encefálico.

56

EFEITOS AGUDOS DE DIFERENTES INTENSIDADES DE PRESSÃO EXPIRATÓRIA

POSITIVA SOBRE OS VOLUMES PULMONARES EM PACIENTES COM ACIDENTE

VASCULAR ENCEFÁLICO.

Resumo

Objetivo: observar os efeitos agudos de diferentes intensidades de Pressão Expiratória

Positiva (PEP) sobre a cinemática do complexo tóracoabdominal de pacientes com

Acidente Vascular Encefálico (AVE).

Métodos: Foram selecionados 21 pacientes com AVE e 16 indivíduos saudáveis pareados

por idade sexo e índice de massa corporal (IMC). A avaliação foi realizada através de

função pulmonar e muscular respiratória e avaliação dos volumes pulmonares através da

Pletismografia Optoeletrônica (POE) durante três intensidades de PEP escolhidas

aleatoriamente 10, 15 e 20 cmH2O.

Resultados: Em relação ao volume corrente (VC) para PEP10, PEP15 e PEP20 cmH2O no

grupo AVE foi observado um aumento de 186%, 218.8% e 209.5% (p < 0.0001) enquanto

que no grupo controle a magnitude de incrementos no VC foram maiores 343%, 395,2% e

431,8%. A PEP também influenciou de forma diferente o tempo inspiratório com

intensidades diferentes no grupo controle e AVE (p < 0.0001). No ciclo de trabalho foi

observado um aumento no grupo controle nas PEP10 (p < 0.001) e PEP15 (p < 0.05) em

relação a respiração em repouso e no grupo AVE uma redução quando comparada PEP20

com a respiração em repouso (p < 0.01). Na analise da frequência respiratória intra grupo

em ambos os grupos demonstraram significativas diferenças em relação a respiração em

repouso nas PEP10 , PEP15 e PEP20 (p < 0.01). Nos volumes operacionais do grupo AVE foi

observado aumento do volume inspiratório final da parede torácica (Vifpt) e do Volume

expiratório final da parede torácica (Vefpt) diferente do grupo controle que gerou aumento

do Vifpt acompanhado de diminuição do Vefpt durante as três intensidades de PEP.

Conclusão: A PEP gerou aumento de VC durante as três intensidades associado a

hiperinsuflação no grupo AVE dessa forma essa terapêutica deve ser utilizada com cautela

nestes pacientes especialmente nas intensidades maiores que 10 cmH2O.

57

Palavras Chave: Acidente Vascular Encefálico; Pletismografia; Terapia Respiratória;

Pressão Positiva Expiratória Final;

INTRODUÇÃO

O acidente vascular encefálico (AVE) é a causa mais comum de incapacidade e

mortalidade no mundo. É considerado um grande problema de saúde publica com

elevados custos econômicos e sociais1. Devido a estas características estimar e entender as

incapacidade depois do AVE é prioridade para muitos sistemas de saúde2. As alterações

no controle motor no AVE que resultam em hemiplegia/hemiparesia são um dos sinais

clínicos mais comuns da doença e influenciam no controle postural, dificulta a orientação e

estabilidade para realizar movimentos com o tronco e membros. Adicionalmente, devido a

importância de vários músculos de tronco considerados acessórios a expiração/inspiração,

a mecânica respiratória é modificada3,4.

As complicações respiratórias pós AVE que estão relacionadas as alterações na

mecânica respiratória variam de 8.8 - 9% a 20% em ate 5 anos após ocorrido o evento

cerebrovascular, o que contribui para que a principal causa de mortalidade, não

relacionada ao sistema nervoso central, no AVE seja as complicações respiratórias5,6. A

longo prazo as alterações na cinemática do sistema respiratório determinam uma menor

eficiência ventilatória7 e a diminuição da eficiência ventilatória nos pacientes com AVEs

está relacionada a hemiplegia/hemiparesia8. No sistema respiratório a perda da

assíncronia do movimento da respiração resulta em uma progressiva ineficiência da

mecânica dos músculos respiratórios e as alterações nos músculos estão relacionadas a

doença respiratória restritiva associada a diminuição dos volumes pulmonares3,9,10. No

âmbito da reabilitação respiratória, objetiva-se diminuir e restabelecer as alterações

58

causadas pelas consequências do AVE, melhorar a ventilação, aumentar os volumes

pulmonares e a capacidade dos músculos respiratórios3,10,11.

Existem diferentes modalidades de intervenções que podem ser utilizadas com

objetivo de melhorar a ventilação, aumentar os volumes pulmonares e melhorar a

assíncrona dos músculos respiratórios. A Pressão Expiratório Positiva realizada através de

mascara orofacial (PEP) consiste da aplicação de resistência à expiração, para produzir

pressão positiva nas vias aéreas. O objetivo da PEP é aumentar a pressão e manter o

estado patente nas vias aéreas mantendo os volumes pulmonares em níveis adequados

para facilitar a expectoração, melhorar as trocas gasosas e a relação ventilação perfusão12.

As vantagens da PEP incluem ser uma modalidade terapêutica, barata, portátil e de

fácil uso que poderia ser adotada continuamente pelos pacientes para manutenção da

ventilação, aumento dos volumes pulmonares com objetivo preventivo13. Considerando as

possíveis modificações nos volumes pulmonares da caixa torácica a pletismografia

optoeletrônica (POE) foi utilizada para avaliação do volume corrente da parede torácica

(VC PT) e dos compartimentos volume corrente caixa torácica pulmonar (VC ctp), volume

corrente caixa torácica abdominal (VC cta) e volume corrente do abdome (VC ab). A POE é

uma técnica que não requer a colaboração dos pacientes e permite uma avaliação precisa

não invasiva respiração a respiração14,15. O objetivo do presente estudo foi avaliar a

cinemática da caixa torácica durante o uso de diferentes intensidades de PEP em

indivíduos acometidos por AVE.

MÉTODOS

Desenho do estudo

Os sujeitos de ambos os grupos foram avaliados em dois momentos diferentes não

distantes entre eles mais de 3 dias. No primeiro dia foi realizado a anamnese, exame físico

59

composto por verificação de sinais vitais (pressão arterial (PA), frequência cardíaca (FC) e

saturação periférica de oxigênio (SatO2) características antropométricas, espirometria e

pressão muscular respiratória. No segundo dia foi realizada a avaliação dos volumes

pulmonares antes, durante e após a realização do protocolo experimental através da POE.

Sujeitos

Foram estudados pacientes com AVE e indivíduos saudáveis pareados por idade,

gênero e índice de massa corporal (IMC). Todos os participantes do estudo foram

recrutados e avaliados no período compreendido entre Janeiro a Julho de 2012. Foram

incluídos pacientes com diagnostico de AVE confirmado através de tomografia

computadorizada recente, com no mínimo seis meses decorridos do evento, IMC >18,5

kg/m2 ou <30 kg/m2, sem co-morbidades cardíacas, dificuldade intelectual de

compreensão ou realização dos testes, não ter sofrido aneurisma cerebral ou deslocamento

de retina, apresentar controle de tronco e pressão arterial sistêmica controlada. Foram

excluídos os pacientes que durante o estudo apresentasse pico hipertensivo, desconforto

devido à aplicação da máscara como sensação de sufocamento, tontura ou vertigens; ou

ainda, recusar-se a participar dos procedimentos de avaliação. Todos os pacientes

assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) e a pesquisa foi aprovado

pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) UFRN, obtendo parecer favorável de número

095/2011.

Medidas de avaliação

Função pulmonar e pressão muscular respiratória: a avaliação da função pulmonar foi

realizada através do espirômetro KoKo DigiDoser (Spire, Longmont, USA) seguindo os

procedimentos técnicos da ATS/ERS16 e os valores de referência previamente publicado

60

para a população estudada17. A força muscular respiratória foi avaliada através das

medidas de pressões respiratórias máximas e SNIP teste com o manovacuômetro digital

MicroRPM (MICRO Medical, Rocjester Kent, UK) seguindo procedimentos previamente

descritos18 e foram utilizados valores de referencias padronizados para a população

estudada19,20.

Pletismografia Optoeletrônica: foi utilizado a Plestismografo Optoeletronico (BTS-

Bioenginhering, Milano, Italy) que através da analise de cinemática o sistema calcula os

volumes corrente em litros (VCpt) e de seus compartimentos, volume corrente caixa

torácica pulmonar (VCctp), volume corrente caixa torácica abdominal (VCcta) e volume

corrente do abdome (VCab)21. A POE realiza análise cinemática computacional em três

dimensões do complexo toracoabdominal através de 89 sensores ópticos aplicados na

superfície do complexo toracoabdominal captados através de câmeras infra-vermelha21,22.

Os sensores foram posicionados com base nos estudos de Aliverti et al 23 e Gorine et al24.

Protocolos Experimental: foi utilizada uma válvula de PEP com carga ajustável

entre 0 cmH2O e 20 cmH2O (Mercury Medical® Florida USA ) acoplada a uma mascara

orofacial (Vital Signs, Atlanta, USA) adaptada ao sujeito através de um fixador cefálico. A

avaliação dos volumes pulmonares foi realizada em três momentos distintos com cada

intensidade de PEP: 1) respiração tranquila (RT), 2) durante utilização da PEP e 3) após a

utilização da PEP. A sequencia da intensidade de carga a ser avaliada, (10,15 e 20 cmH2O)

foi aleatorizada através de um sorteio simples em envelope opaco. Em todos os momentos

os pacientes/sujeitos adotaram a posição sentada com as mãos sobre as coxas e braços

afastada do tronco. Todas as avaliações foram realizadas durante 5 minutos. Entre cada

intensidade de PEP os sujeitos realizavam um repouso de 30 minutos.

61

Análise Pletismografia Optoeletrônica: Foram estudadas as variáveis de volume

corrente da parede torácica, VCpt e seus compartimentos; volume expiratório final da

parede torácica (Vefpt), volume inspiratório final da parede torácica (Vifpt), tempo

inspiratório (Tinsp), expiratório (Texp) e tempo total do ciclo respiratório (Ttot), ciclo de

trabalho que seria tempo inspiratório em relação ao tempo total (Ti/Ttot) e frequência

respiratória (FR). Para análise das variáveis de volume foi escolhido o trecho mais estável

do traçado respiratório sendo descartado da analise o período do minuto inicial e minuto

final do tempo total de 5 minutos de aquisição do sinal.

Analise estatística: A amostra do estudo foi estabelecida considerando o desvio

padrão do volume corrente (VC) de estudo previamente publicado em pacientes com AVE

por Lanini et al.10 de 105 ml. Foi sugerido pelo calculo amostral uma diferença entre médias

no volume corrente de 104.29 ml. Foi utilizado um power de 85% e um nível de alfa de 0.05

sendo determinada um tamanho amostral de 20 pacientes para o grupo experimental.

Foram considerados valores em média e desvio padrão devido a distribuição normal

realizada através do o teste de Shapiro-Wilk. O teste t de student foi utilizado para analise

das variáveis antropométricas e de função pulmonar. A ANOVA two-way foi utilizada

para avaliação inter-grupo considerando como variáveis a influência da doença e da

intensidade de PEP nos volumes pulmonares associado ao pós-hoc de Bofferoni. Foi

utilizado a analise de variância (ANOVA) one-away para a avaliação da respostas das

diferentes intensidades de PEP intra-grupos. Todas as análises foram realizadas

utilizando-se o GraphPadPrism versão 5.0 para Windows. Para todos os testes foi atribuído

o nível de significância de 5%.

62

Resultados

Antropometria e função pulmonar

Foram recrutados para o estudo 21 pacientes com AVE e 16 sujeitos saudáveis

pareados segundo idade, sexo e IMC. Foram excluídos do estudo cinco pacientes com

AVE, um por apresentar incapacidade técnica de realizar os testes espirometria e força

muscular respiratória e os outros quatro porque o traçado respiratório não foram

tecnicamente aceitáveis. Na tabela 1 encontram-se os valores de antropométria,

espirometria e força dos músculos respiratórios de ambos os grupos. Não foram

observadas diferenças estatísticas na comparação das variáveis. Em relação aos valores

espirométricos foram observadas diferenças significativas entre o grupo controle e grupo

AVE em relação as variáveis espirométricas de CVF, VEF1 e PEF. A força dos músculos

inspiratórios e expiratórios nos pacientes com AVE estavam significativamente

diminuídas em relação ao grupo controle como observado pela diminuição dos valores de

PImax, PEmax e SNIP.

Efeitos da doença e das intensidades de pressão expiratório final PEP sobre o padrão respiratório

A figura 1A demonstra o VC no grupo controle e no grupo AVE em respiração em

repouso, durante as diferentes intensidades de PEP e durante a recuperação. Durante

respiração em repouso o volume VCpt de ambos os grupo era semelhante, AVE VC =

0.478 ± 0.12 litros versus VC = 0.543 ± 0.183 litros. Entretanto, o efeito da PEP influenciou

de forma diferente no VC no grupo AVE em relação ao grupo controle (p < 0.0001).

Enquanto o grupo controle aumentou o VC em relação a respiração em repouso em 343%,

395,2% e 431,8% nas PEP10, PEP15 e PEP20 o grupo AVE aumento 186%, 218.8% e 209.5% (p

< 0.0001). Em todos os compartimento foi observada um diferença nos efeitos das PEPs no

grupo AVE em relação ao grupo controle. Foi possível identificar que as PEPs aumentou

63

significativamente o VC durante as três intensidades de carga (p < 0.0001). No grupo AVE

foi observado um aumento nos compartimentos porém a diferença significativa só foi

identificada no compartimento abdominal nos valores iniciais vs PEP15 e PEP20 (p < 0.05).

Foram observadas diferenças significativas em relação a variação do Tins, Texp e

Ttot durante as três intensidades de PEP e a respiração em repouso (p < 0.0001, figura 2 A,

B e C). Adicionalmente foram observadas que o efeito da PEP influenciou o Tins com

intensidades diferentes no grupo controle e AVE (p < 0.0001) como observado na figura 2

D. Em relação ao Texp e Ttot o efeito da PEP foi semelhante em ambos os grupos porem

na analise intra grupo foi observado uma diferença no grupo controle quando comparado

ao valor inicial Te entre PEP15 e PEP20 (figura 2 E) e Ttot e PEP10, PEP15 e PEP20 (figura 2 F).

No Ti foi possível identificar apenas no grupo controle as diferentes respostas para as

PEP10, PEP15 e PEP20. (figura 2 D). A PEP demonstrou diferentes efeitos no ciclo de

trabalho (p < 0.001) no grupo controle e grupo AVE. Enquanto que foi observado um

aumento do ciclo de trabalho no grupo controle nas PEP10 (p < 0.001) e PEP15 (p < 0.05) em

relação a respiração espontânea. No grupo AVE foi observada uma redução no ciclo de

trabalho quando comparada PEP20 com a respiração em repouso (p < 0.01) como se pode

observar na figura 3 A. A frequência respiratória diminuiu em ambos os grupo e

demonstrou diferentes efeitos quando analisada a variação em relação a respiração em

repouso (p < 0.001, figure 3 B). Não foram observadas diferentes efeitos das diferentes

intensidades de PEP na frequência respiratória, entretanto em analise intra-grupo, ambos

os grupos demonstraram significativas diferenças em relação a respiração em repouso nas

PEP10, PEP15 e PEP20 (p < 0.01).

Em relação a contribuição dos compartimentos para o VC, foi observado ligeiras

modificações no grupo controle com predominância do compartimento abdominal e caixa

64

torácica pulmonar (43.6% e 37.5%) (Figura 3 C). No grupo AVE, em respiração em

repouso, PEP10 e PEP15 (51.4%, 51.6% e 49.5%) o compartimento abdominal já demonstrou

uma maior participação em relação ao grupo controle e com um ligeiro aumento na PEP20

(55.4%) (figura 3D). Não foram observadas importantes modificações nos demais

compartimento, ressaltando a diminuição da participação do compartimento caixa torácica

pulmonar (CTP) durante a PEP20.

Efeitos da doença e da pressão expiratório final PEP sobre os volumes operacionais

As diferentes intensidades de PEPs apresentaram efeitos variados nos volumes

operacionais do grupo AVE em relação ao grupo controle. No compartimento CTP nos

pacientes com AVE foi observado um aumento progressivo relacionado a intensidade de

PEPs tanto no Volume expiratório final (Vef) quanto no Volume inspiratório final (Vif)

enquanto que no grupo controle o Vif aumento progressivamente com a intensidade de

PEPs e o Vef diminuiu progressivamente (figura 4 B e F). No compartimento abdominal

foi observado que no grupo AVE um ligeiro aumento do Vif e Vef durante e a PEP10 com

posterior diminuição de ambos os volumes com a progressão da intensidade de PEPs e na

recuperação(figuras 4 D). No grupo controle não foram observadas modificações no

compartimento abdominal para o Vif enquanto que o Vef diminuiu progressivamente com

a intensidade de PEPs retornando aos valores basais na recuperação (figuras 4 H). Devido

ao comportamento de cada compartimento e a grande influencia do compartimento

abdominal durante a realização das PEPs, a caixa torácica pulmonar apresentou

comportamento bastante similar ao compartimento abdominal.

65

Discussão

A terapia respiratória precoce nos pacientes com AVE é essencial e pode

influenciar no desenvolvimento de complicações respiratórias nestes pacientes3,10. O

presente estudo mostrou que os valores de função pulmonar encontrados no grupo AVE

são menores que os do grupo controle e confirmam a instalação da doença respiratória

restritiva em concordância com estudos previos26,. Os nossos resultados demonstraram

que as diferentes intensidades de PEPs influenciam o padrão respiratório e os volumes

operacionais de diferentes formas em pacientes com AVE e no grupo controle.

Com a utilização das PEPs, ambos os grupos aumentaram o volume corrente e

diminuíram a frequência respiratória, porém a magnitude de modificações induzidas

pelas PEPS no grupo AVE foram inferiores que no grupo controle. Isso significa que os

pacientes com AVE não dispõem de adequada atividade muscular respiratória e tempo

suficiente para desinsuflar o pulmão. O Tinsp, Texp e Ttot progressivamente aumentaram

com a intensidade de PEPs, porém essas modificações no grupo AVE foram menores que

do grupo controle como consequência o ciclo de trabalho diminuiu ligeiramente no grupo

AVE em relação ao grupo controle que apresentou um aumento desta variável.

Adicionalmente a rigidez da caixa torácica influenciou o comportamento dos volumes

operacionais (figura 4). Enquanto os sujeitos saudáveis diminuíram o Vef devido a um

comportamento uniforme de todos os compartimentos, mas principalmente uma intensa

diminuição compartimento abdominal em 90.3%, 89.3% e 89.7% para PEP10, PEP15 e PEP20

respectivamente, os pacientes do grupo AVE não conseguiram diminuir o Vef e

especialmente demonstram um comportamento de hiperinsuflação progressiva no

compartimento CTp relacionado com a intensidade de PEP em 101.2 %, 102.3% e 103.3%

para PEP10, PEP15 ePEP20 respectivamente. Este comportamento no compartimento CTp

66

fisiologicamente esta associado a característica restritiva e rígida no compartimento

associado a diminuição de força muscular respiratória determinou nestes pacientes um

aumento do Vef caracterizando a hiperinsuflação (figura 1). Os valores de CVF associados

à fraqueza dos músculos levam os indivíduos com AVE a não conseguirem aumentar o

volume pulmonar.

Dois estudos prévios objetivaram avaliar os volumes pulmonares em pacientes com

AVE. Lanine et al.10 avaliaram os volumes pulmonar em ambos os hemitórax, lado

hemiparético e lado não hemiparético, em oito pacientes com AVC e nove sujeitos

saudáveis através da POE. Os dois grupos foram avaliados em três momentos distintos,

respiração em repouso, hiperventilação voluntária e estimulação hipercapnica. Em relação

a comparação do lado hemiparético com o lado não hemiparético estes autores

observaram um volume deslocado inferior em 4% no lado hemiparético. Durante

avaliação de hiperventilação voluntária, o lado hemiparético apresentou o volume

corrente da caixa torácica 25,6% inferior em relação ao lado não hemiparético. Em relação

ao nosso estudo quando comparamos o volume corrente observado pelos autores Lanine et

al.10 em repouso nos pacientes com AVE, foram observados grandes discrepância. Os

pacientes do estudo de Lanine et al.10 apresentaram durante respiração tranquila um

volume corrente da caixa torácica de 819 ml, superiores aos nossos resultados de 478 ml

para o grupo AVE. Estas discrepâncias podem ser atribuídas ao fato dos autores Lanine et

al.10 terem utilizado a associado a avaliação dos volumes pulmonares a avaliação de fluxos

pulmonares através de peça bocal o que pode ter modificado o padrão respiratório devido

ao aumento do espaço morto anatômico. Em outro estudo, Teixeira-Salmela et al.11

avaliaram o padrão respiratório e a contribuição dos compartimentos caixa torácica e

abdômen em 16 pacientes hemiparéticos e 19 sujeitos saudáveis com sistema de

67

Pletismografia Respiratória por Indutância elétrica. Estes autores encontraram resultados

semelhantes ao presente estudo em relação a diminuição do volume corrente em repouso

nos pacientes com AVE comparado com sujeitos saudáveis de 5.1% vs 13.5%. Entretanto,

devido as diferenças metodológicos entre ambos os estudos especialmente em relação a

técnica de avaliação e o posicionamento em que os sujeitos foram avaliados em decúbito

dorsal e inclinação de 30° a comparação dos resultados esta limitada11.

O presente estudo apresenta potenciais resultados para a prática clinica, entretanto,

algumas limitações devem ser consideradas. A ausência de avaliação de sintomas durante

a realização do protocolo que poderia reforçar os resultados encontrados em relação a

intensidade de PEPs a ser indicada. Adicionalmente as características multifatoriais do

AVE em relação aos sintomas e ao comprometimento motor determinam a algumas

variáveis uma grande heterogeneidade de respostas ou comportamento.

Em conclusão, nosso estudo demonstrou que a utilização da PEP promove o

aumento dos volumes pulmonares em indivíduos com AVE e sujeitos saudáveis. Porém o

aumento do volume do AVE é diferenciado do grupo controle pelo fato de a PEP gerar

hiperinsuflação pulmonar no compartimento caixa torácica pulmonar relacionado

progressivamente a intensidade e PEPs. Portanto, a utilização da PEP com objetivo

preventivo de aumentar os volumes pulmonares deveria ser utilizado com cautela

especialmente nas intensidades maiores que 10 cmH2O em pacientes com AVE e

diminuição da força muscular respiratória.

68

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72

Tabela 1- Análise descritiva de média e desvio padrão sexo, IMC, função pulmonar e

força dos músculos respiratórios.

Grupo AVE Grupo controle

Amostra n = 16 n = 16 p

Gênero 11H 5 M 11h 5 M -

Idade (anos) 55.7±9.33 56.3 ± 9.82 0.869

IMC (Kg/m2) 27.17 ± 3.48 26.88 ± 3.73 0.819

CVF (L) 3.21 ± 0.73 3.80 ± 0.57 0.01*

CVF (%pred.) 88.2 ± 12.7 97.4 ± 12.7 0.04*

VEF1 (L) 2.55 ± 0.61 3.09 ± 0.46 0.007*

VEF1 (%pred.) 86 ± 11.4 97.7 ± 12.5 0.01*

VEF1 /CVF 0.79 ± 0.06 0.81 ± 0.03 0.220

PEF (L) 5.01 ± 1.86 6.99 ± 1.71 0.003*

PImax (cmH2O) 75.06 ± 31.8 116 ± 46 0.006*

PImax (%pred.) 76.1 ± 28.7 111.8 ± 38.7 0.005*

PEmax (cmH2O) 91.7 ± 22.8 124.8 ± 34.1 0.003*

PEmax (%pred.) 92.10 ± 23 114.5 ± 30.8 0.02*

SNIP (cm H2O) 61.7 ± 20.7 96.5 ± 25.2 0.0002*

SNIP (%pred.) 64.7 ± 21.2 98.9 ± 23 0.0001*

*diferença significativa p<0.05. H- homens, M- mulheres; IMC – Índice de Massa Corpórea; Kg/m2 –

quilograma por metro quadrado; CVF - capacidade Vital Forçada; VEF1 - volume expiratório forçado no

primeiro segundo; %pred.- porcentagem do valor comparado com valor predito.

73

Parede Torácica

Resp

iraçã

o Tranq

uila 10

PEP 15

PEP 20

PEP

Recu

peração

-0.50.00.51.01.52.02.53.03.5

A

*

**

**

*

*

Vol

um

e C

orre

nte

(l)

Caixa Torácica Pulmonar

Resp

iraçã

o Tranq

uila

PEP1

0

PEP1

5

PEP2

0

Recu

peração

-0.50.00.51.01.52.02.53.03.5

Grupo AVE

Grupo Controle

B

* * *

**

V

olum

e C

orre

nte

(l)

Caixa Torácica Abdominal

Resp

iraçã

o Tranq

uila

PEP1

0

PEP1

5

PEP2

0

Recu

peração

-0.50.00.51.01.52.02.53.03.5

C

** *

**

Vol

ume

Cor

rent

e(l)

Abdominal

Resp

iraçã

o Tranq

uila

PEP1

0

PEP1

5

PEP2

0

Recu

peração

-0.50.00.51.01.52.02.53.03.5

D

**

***

* * Vol

ume

Cor

rent

e(l)

Figura 1. Volume corrente da parede torácica e dos compartimentos do grupo AVE e grupo controle em

respiração tranquila inicial, PEP10, PEP15, PEP20 e recuperação. A- Parede torácica, B- caixa torácica

pulmonar, C- caixa torácica abdominal e D- abdominal. **interação p<0.05; *bonferroni p<0.05.

74

Tempo Inspiratório

10

PEP

∆

15

PEP

∆

20

PEP

∆

0

1

2

3

4

5

A

**∆ seg

undos

Tempo Expiratorio

10

PEP

∆

15

PEP

∆

20

PEP

∆

0

1

2

3

4

5

B

**

∆ s

egundos

Tempo Total

10

PEP

∆

15

PEP

∆

20

PEP

∆

012345678

C

Grupo AVE

Grupo Controle

**

∆ seg

undos

Tempo Inspiratório

Resp

iraçã

o Tra

nqui

la 10

PEP 15

PEP 20

PEP

Recu

pera

ção

02468

10121416

D

*

*

*

**

Segu

ndos

Tempo Expiratório

Resp

iraçã

o Tra

nqui

la 10

PEP 15

PEP 20

PEP

Recu

pera

ção

02468

10121416

E

*

*

Seg

und

os

Tempo Total

Resp

iraçã

o Tra

nqui

la 10

PEP 15

PEP 20

PEP

Recu

pera

ção

02468

10121416

Grupo AVE

Grupo Controle

F

*

*

*

Segu

ndos

Figura 2. Tempo inspiratório (Tinsp), expiratório (texp) e total (Ttot) durante PEP10, PEP15 e PEP20 cmH2O. A- ∆ Tinsp; B-∆ Texp; C- ∆ Ttot; D- Tinsp

respiração tranquila, PEP10, PEP15, PEP20 cmH2O e recuperação; E- Texp respiração tranquila, PEP10, PEP15, PEP20 cmH2O e recuperação; F- Ttot respiração

tranquila, PEP10, PEP15, PEP20 cmH2O e recuperação. **interação p<0.05; *Bonferroni p<0.05.

Ciclo de Trabalho

Resp

iraçã

o Tranq

uila 10

PEP 15

PEP 20

PEP

Recu

peraçã

o

0

10

20

30

40

50

60

70

A

*

**

**

Seg

und

os

Frequência Respiratória

Resp

iraçã

o Tranq

uila 10

PEP 15

PEP 20

PEP

Recu

peração

0

10

20

30

Grupo AVE

Grupo Controle

B

†‡

†‡

†‡

†‡

†‡

†‡

Res

pir

ação

/m

in

Grupo AVE

Resp

iraçã

o Tranq

uila 10

PEP 15

PEP 20

PEP

Recu

peraçã

o0

20

40

60

80

100

120

51.4% 51.6% 49.5% 55.4%

30% 33% 31% 24.8%

18.6% 15.4% 19.5%19.8%

C

30.9%

50.9%

18.2%

% C

ontr

ibuiç

ão v

olum

e co

rren

te

Grupo Controle

Resp

iração T

ranq

uila 10

PEP 15

PEP 20

PEP

Recu

peração

0

20

40

60

80

100

120

Abd

CTa

CTp

43.6% 48.5% 47.4% 44.9%

37.5% 33.1% 34.5% 35.2%

18.9%18.4% 18.1% 19.9%

D

19.4%

38.5%

42.1%

% C

ontr

ibuiç

ão v

olum

e co

rren

te

Figura 3- A- média ciclo de trabalho e B- FR em respiração tranquila, PEP10, PEP15, PEP20

cmH2O e recuperação; porcentagem de contribuição durante VC C- grupo AVE e D- grupo

controle. **interação p<0.05; *bonferroni p<0.05.

Parede Torácica

Grupo AVE

Res

pira

ção

Tranq

uila 10

PEP 15

PEP 20

PEPR

ecup

eraç

ão

25

26

27

28

29

30

A

Volu

me

(l)

Parede Torácica

Grupo Controle

Res

pira

ção

Tranq

uila 10

PEP 15

PEP 20

PEPR

ecup

eraç

ão

25

26

27

28

29

30

E

Volu

me

(l)

Caixa Torácica

Pulmonar Grupo AVE

Res

pira

ção

Tranq

uila 10

PEP 15

PEP 20

PEPR

ecup

eraç

ão

14.0

14.5

15.0

15.5

B

Volu

me

(l)

Caixa Torácica

Pulmonar Grupo Controle

Res

pira

ção

Tranq

uila 10

PEP 15

PEP 20

PEPR

ecup

eraç

ão

14.0

14.5

15.0

15.5

F

Volu

me

(l)

Caixa Torácica

Abdominal Grupo AVE

Res

pira

ção

Tranq

uila 10

PEP 15

PEP 20

PEPR

ecup

eraç

ão

3.0

3.5

4.0

4.5

C

Volu

me

(l)

Caixa Torácica

Abdomial Grupo Controle

Res

pira

ção

Tranq

uila 10

PEP 15

PEP 20

PEPR

ecup

eraç

ão

3.0

3.5

4.0

4.5

G

Volu

me

(l)

Abdominal

Grupo AVE

Res

pira

ção

Tranq

uila 10

PEP 15

PEP 20

PEPR

ecup

eraç

ão

7.0

7.5

8.0

8.5

9.0

9.5

10.0

D

Vif

Vef

Volu

me

(l)

Abdominal

Grupo Controle

Res

pira

ção

Tranq

uila 10

PEP 15

PEP 20

PEPR

ecup

eraç

ão

7.0

7.5

8.0

8.5

9.0

9.5

10.0

Vef

Vif

H

Volu

me

(l)

Figura 4- Volume expiratório final (Vef) e volume inspiratório final (Vif). A- parede torácica grupo AVE; B -CTp grupo AVE; C- CTa grupo AVE; D- Ab grupo

AVE; E- parede torácica grupo Controle; F- CTp grupo controle; G- CTa grupo Controle; H- Ab grupo controle

77

4. CONCLUSÃO

78

Os resultados desse estudo mostraram peculiaridades em relação aos

efeitos da PEP em indivíduos com AVE. Essa população se comportou de forma

diferenciada quando comparada a indivíduos saudáveis onde foi observado

que durante todas as intensidades de PEP gerar hiperinsuflação, especialmente

no compartimento caixa toracica pulmonar, bem como quanto maior a

intensidade maior o grau de hiperinsuflação. A hiperinsuflação é estudada em

diversas patologias porém seus efeitos nos indivíduos com AVE são

desconhecido. Dessa forma a observação dos efeitos imediatos da PEP em

indivíduos com AVE demonstraram que esse recurso da Fisioterapia

Respiratória deveria ser indicado com cautela para pacientes com AVE em

intensidade acima de 10 cmH2O.

79

5. REFERÊNCIAS

80

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91

APÊNDICES

92

Apêndice A- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido



DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA

Pesquisador Responsável: Elis Emmanuelle Alves Cabral

Orientador Responsável: Prof° Dr° Guilherme Augusto de Freitas Fregonezi

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

TÍTULO DA PESQUISA: Efeito agudo de diferentes intensidades de pressão

expiratória positiva sobre os volumes pulmonares em pacientes com acidente

vascular encefálico.

OBJETIVOS: O(a) senhor(a) está sendo convidado(a) a participar,

voluntariamente, de uma pesquisa que tem como objetivo Observar o efeito

agudo após a utilização de diferentes níveis de Pressão Expiratória Positiva

(PEP) sobre a cinemática do complexo tóraco-abdominal de pacientes

acometidos por Acidente Vascular Encefálico (AVE).

PROCEDIMENTOS: Através de fichas de avaliação e questionários

inicialmente será realizada uma avaliação clínica, também será feita a avaliação

da função pulmonar (espirometria), força muscular respiratória, e analise dos

93

volumes pulmonares durante a utilização de 3 diferentes intensidades de PEP.

Todos deverão participar por livre e espontânea vontade, pois não receberão

pagamento para isto. Os procedimentos serão explicados anteriormente à sua

realização.

DESENHO DO ESTUDO: Neste estudo serão selecionados 40 voluntários

sendo 20 pacientes com diagnóstico clínico de AVE, idade entre 39 e 70 anos,

índice de massa corporal <18,5 kg/m2 ou >30 kg/m2, não apresentem co-

morbidades cardíacas e respiratórias, não ter sofrido aneurisma cerebral ou

deslocamento de retina, apresentar hipertensão arterial recente ou não

controlada, dificuldade intelectual de compreensão, portadores de qualquer

outra co-morbidade que o impeça a aplicação da PEP ou que tenham

dificuldade para realização dos testes, apresentar controle de tronco e 20

saudáveis.

RISCOS: Os riscos serão mínimos, pois todos os testes são feitos através da

respiração, ou seja, não serão realizados testes que envolvam corte, injeção ou

coleta de sangue. Durante a aplicação da PEP haverá um pesquisador todo o

tempo do lado do paciente, e a qualquersinal de desconforto como cefaléias,

vertigens, haverá uma pausa na terapia.

O participante será indenizado pelos pesquisadores caso haja algum dano

devido à pesquisa. Se houver algum gasto relacionado com a pesquisa, os

94

pesquisadores se responsabilizarão pelo ressarcimento deste valor ao

participante.

POSSÍVEIS BENEFÍCIOS: além dos resultados obtidas através da avaliação da

função respiratória e volumes pulmonares através de sistemas modernos de

captação de imagens os mesmo poderá se beneficiar com a aplicação da PEP em

relação melhorar a oxigenação, e o aumento do volume pulmonar.

CONFIDENCIALIDADE: Serão realizados todos os esforços para manter a

confidencialidade durante este estudo. Somente suas iniciais identificarão as

informações coletadas. Os registros que lhe identifica e este termo de

consentimento poderá ser inspecionado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da

UFRN. Os resultados da pesquisa serão divulgados sem a identificação dos

indivíduos e serão cumpridas as exigências da Resolução no 196/96 do

Conselho Nacional de Saúde que trata sobre bioética e poderão vir a ser

apresentados em congressos e/ou publicados.

PARTICIPAÇÃO/RETIRADA VOLUNTÁRIA DO ESTUDO: A sua

participação neste estudo é voluntária. Você é livre para aceitar participar deste

estudo ou poderá se retirar do estudo a qualquer momento.

Consentimento Livre e Esclarecido

95

Declaro que compreendi os objetivos desta pesquisa, como ela será realizada, os

riscos e benefícios envolvidos e concordo em participar voluntariamente da

pesquisa “EFEITOS AGUDOS DE DIFERENTES INTENSIDADES DE

PRESSÃO EXPIRATÓRIA POSITIVA SOBRE OS VOLUMES

PULMONARES EM PACIENTES COM ACIDENTE VASCULAR

ENCEFÁLICO”.

_________________________________________

Assinatura do Participante da pesquisa

__________________________________________

Assinatura do Pesquisador Responsável

Em caso de dúvidas favor entrar em contato com os pesquisadores

responsável ou Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio

Grande do Norte através dos endereços citados abaixo ou por telefone/e-mail.

Guilherme Augusto Freitas Fregonezi

e-mail: [email protected] ou [email protected]

Telefone: (84) 81362728

Elis Emmanuelle Alves Cabral

96

Endereço: Rua Praia do Futuro, 130 Aptº 201 Bairro: Nova Parnamirim,

Parnamirim-RN

Telefone: (84) 9929-1373 e-mail: [email protected]

Comitê de Ética em Pesquisa:

Endereço: Praça do Campus, Campus Universitário, CP 1666- Natal/RN. CEP:

59078-970- Brasil. Contato: Telefone: (84) 3215-3135; E-mail:

[email protected]

97

Apêndice B- Ficha de Avaliação

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA

Aluna Responsável: Elis Emmanuelle Alves Cabral Laboratório de Fisioterapia PneumoCardioVascular

PROTOCOLO: ARQUIVO: PASTA/PC: Pesquisador Responsável: Data da avaliação: DADOS PESSOAIS Nome:

Responsável:

Endereço:

Telefone:

Idade: Data de nascimento: Sexo: ANAMNESE

Diagnóstico:

Tempo de diagnóstico:

HDA:

Hemiplegia/Hemiparesia: ( ) D ( ) E

Tipo de AVC: ( ) Isquêmico ( ) Hemorrágico

Medicações:

Antecedentes pessoais: ( ) hemoptise ( ) edema ( ) angina ( )deslocamento de retina ( ) aneurisma

( ) crise hipertensiva recente ( ) doenças pulmonares ( )outros

Antecendentes familiares:

HÁBITOS DE VIDA: Tabagista: ( ) sim ( ) não Ex-tabagista: ( ) sim ( ) não

Cigarros/dia:

Quanto tempo fumante: Quanto tempo parou de fumar:

Etilista: ( ) sim ( ) não Ex-etilista: ( ) sim ( ) não

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS Data:

Peso: Altura: Imc:

SINAIS VITAIS

PA: FR:

FC: SapO2:

PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR: ESPIROMETRIA Dados VR/ Lim Inf. Prova 1 Prova 2 Prova 3

Prova 4 Prova 5

CVF

VEF1

PEF

FEF 25% - 75%

98

MANOVACUOMETRIA

PI max PE max VR: VR:

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

SNIP VR:

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

SINAIS VITAIS PÓS- PROTOCOLO PA: FC: FR: SapO2

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