UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ CALLIANDRA … PATRICIA... · A manutenção constante da boca...
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ
CALLIANDRA PATRÍCIA VOLACO
PADRÃO ESQUELÉTICO E CARACTERÍSTICAS OCLUSAIS DE CRIANÇAS
RESPIRADORAS BUCAIS E NASAIS
CURITIBA
2012
CALLIANDRA PATRÍCIA VOLACO
PADRÃO ESQUELÉTICO E CARACTERÍSTICAS OCLUSAIS DE CRIANÇAS
RESPIRADORAS BUCAIS E NASAIS
CURITIBA
2012
Trabalho de Conclusão de Curso
apresentado como requisito parcial para
obtenção do grau de Cirurgião Dentista,
no curso de Odontologia, Setor Ciências
da Saúde, Universidade Federal do
Paraná.
Orientador: Prof. Dr. José Vitor Nogara
Borges de Menezes
RESUMO
A respiração nasal produz estímulo de crescimento e desenvolvimento facial pela ação da
musculatura que estimula os ossos de modo correto. Se instalada a respiração bucal (de suplência ou
mista), são grandes as possibilidades do crescimento e do desenvolvimento acontecerem de forma
desarmônica. A manutenção constante da boca aberta altera todo o equilíbrio neuromuscular da
face.
As causas mais comuns que podem conduzir à respiração bucal são: rinites, hipertrofia das
adenóides, hipertrofia das tonsilas palatinas, pólipo nasal e o desvio de septo. Devido ao incorreto
desenvolvimento, a criança respiradora bucal, não tratada, tende a ter características próprias da
síndrome do respirador bucal. Alguns sinais são: padrão esquelético dolicofacial, maxila estreita,
protrusão de incisivos superiores, deglutição atípica, posição rebaixada da língua, posição distal da
mandíbula em relação à maxila, cavidade nasal estreita e narinas hipodesenvolvidas, mordidas
cruzadas posteriores e mordidas abertas anteriores. Além desses sinais locais, o paciente pode
desenvolver posturas inadequadas de pescoço e ombros, flacidez dos músculos abdominais,
ansiedade, impaciência, dificuldades de concentração, alterações do sono e ronco.
Descritores: respiração bucal, face, má-oclusão.
ABSTRACT
This is about mouth breathing and its effects on the individual. The subject has been studied
in several papers, which served as a brief literature review and that will can base health care
professionals.
Nasal breathing produces stimulation of growth and facial development through the action
of muscles which stimulates the bones in the right way. If installed mouth breathing (substitute or
mixed), are huge possibilities for growth and development happen in a disharmonious way. The
constant maintenance of the open mouth changes the whole neuromuscular equilibrium of the face.
The most common causes that can lead to mouth breathing are: rhinitis, adenoids
hypertrophy, palatine tonsils hypertrophy, nasal polyp, deviated septum.
Due to the incorrect development, the mouth breathing child, untreated, tends to have
characteristics of mouth breathing syndrome. Some signs are: skeletal pattern dolichofacial, narrow
maxilla, upper incisors protrusion, atypical swallowing, lowered position of the tongue, the distal
position of the mandible in relation to the maxilla, the nasal cavity narrow and underdeveloped
nostrils, posterior crossbites and anterior open bite. In addition to these local signals, the patient
may develop incorrect postures of neck and shoulder, laxity of the abdominal muscles, anxiety,
restlessness, difficulty concentrating, sleep disturbances and snoring.
Key words: mouth breathing, face, malocclusion.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................... 5
1.1 Temática ............................................................................................................ 5
1.2 Objetivos ........................................................................................................... 6
2 DESENVOLVIMENTO ............................................................................................ 7
2.1 Hábitos bucais ...................................................................................................... 7
2.2 Causas da respiração bucal ................................................................................... 8
2.3 Alterações oclusais e esqueletais ....................................................................... 11
3 CONCLUSÃO .......................................................................................................... 19
REFERÊNCIAS .......................................................................................................... 20
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1 INTRODUÇÃO
1.1 Temática
Os primeiros trabalhos que relatam sobre a respiração bucal datam de 1932 descritas por
Howard e em 1943 por Johnson.
Howard afirmou, após a sua pesquisa com 500 pacientes com problemas nas tonsilas
faríngeas, que uma função anormal pode causar crescimento anormal.
Johnson considerou a respiração como sendo um hábito comum e que os pacientes que
mantinham a boca aberta não respiravam necessariamente pela boca. Além disso, o autor apontou
que a obstrução das vias aéreas por tecido adenoideano ou por algum outro tipo de obstrução nasal,
são os principais fatores que levam à respiração bucal.
A teoria da “Matriz Funcional de Moss” relaciona o crescimento craniofacial à sua
respectiva atividade funcional. A face por ser uma região mais dinâmica do corpo, tem seu
crescimento/desenvolvimento diretamente interligado com o adequado funcionamento das funções
de respiração, mastigação, deglutição, sucção, fonoarticulação e atividade muscular. Em resumo,
“as funções têm a capacidade de determinar ou não, em sua melhor forma, o potencial que a
hereditariedade determinou” (MOSS,1969, citado por FAYYAT, 1999).
O hábito da respiração bucal possui alta prevalência em crianças em idade escolar, ou seja,
cerca de 53,3%, sendo o segundo hábito mais comum em crianças nesta mesma idade
(KHARBAND et al, 2003, citado por FERES et al, 2009).
A respiração nasal interage com as funções de mastigação e deglutição, além de propiciar o
crescimento e desenvolvimento do complexo craniofacial (PRATES et al., 1997).
A fisiologia nasal é dinâmica, variando de acordo com os mecanismos autônomos e em
resposta a estímulos externos. As cavidades nasais apresentam extensa superfície mucosa,
determinada pelas saliências e reentrâncias conferidas pelos cornetos e septo nasal (SENNES &
SANCHEZ, 2003).
O nariz faz a limpeza do ar inspirado, filtrando as bactérias em suspensão. Os pêlos no
interior da cavidade nasal filtram uma certa quantidade de poeira, porém as partículas menores são
varridas para a frente do nariz por um cobertor mucoso. Os pacientes que respiram pela boca
desviam as funções normais de umidificação e aquecimento, supridas pela respiração nasal.
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Respiração bucal é uma forma ineficiente de respirar. Quando se discute obstrução nasal,
deve-se lembrar de que não se está somente se referindo ao conforto do paciente, mas também que
isso afeta outras funções do corpo. (WEIMERT, 1986).
1.2 Objetivos
O objetivo dessa revisão bibliográfica foi relatar sobre o padrão esquelético e características
oclusais de crianças respiradoras bucais e nasais. Este servirá de embasamento para
profissionais da área da saúde e demais interessados no assunto, bem como para
aprimoramento próprio.
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2 DESENVOLVIMENTO
2.1 Hábitos bucais
A respiração nasal produz estímulo de crescimento e desenvolvimento facial pela ação da
musculatura que estimula os ossos de modo correto. Na respiração bucal, essa estimulação ocorre
de modo inadequado, favorecendo um crescimento e desenvolvimento desarmônico. Assim, a boca
deve ser o canal para a respiração apenas quando se torna impossível a respiração nasal.
A respiração nasal é inata e deverá permanecer até a fase adulta, se não houver
intercorrências neste percurso. A respiração bucal destaca-se como hábito deletério na definição de
forma e contornos dos arcos dentários, bem como de todo o processo nasomaxilar (LINO, 1994).
Uma vez instalada esta respiração, de suplência ou de substituição, serão grandes as
possibilidades do indivíduo em crescimento vir a desenvolver distúrbios miofuncionais, pois são
intensas as adaptações funcionais e musculares decorrentes da instalação desta respiração incorreta,
e que a manutenção constante da boca aberta altera todo o equilíbrio neuromuscular da face
(BARROSO, 1997, citado por FAYYAT, 1999).
MASSLER (1983) descreveu que, em geral, os hábitos resultam da repetição de um ato que,
em sua essência primordial, tem uma determinada finalidade. O hábito se implantaria por ser
agradável e resultar em alguma satisfação para os indivíduos. (citado por FAYYAT, 1999).
MEDEIROS (1992) classifica os hábitos bucais em dois tipos: intra e extra-orais. Os hábitos
intra-orais são os de mordedura e sucção de língua, polegar, bochechas, lábios, objetos, onicofagia,
bruxismo e respiração oral. Os extra-orais são os de sustentação do queixo, posições anormais de
travesseiro (citado por FAYYAT, 1999).
Para MOYERS (1979), todos os hábitos são padrões de contração muscular aprendidos, de
natureza complexa, alguns deles servindo como estímulo para crescimento normal dos maxilares, o
que ocorre na ação normal do lábio e na correta mastigação. Os hábitos anormais podem interferir
no padrão regular do crescimento facial e devem ser diferenciados dos hábitos normais desejáveis,
estes que fazem parte da função bucofaríngea normal, além de exercerem papel importante no
crescimento craniofacial e na fisiologia oclusal. Os padrões anormais habituais e deletérios de
conduta muscular frequentemente estão associados com o crescimento ósseo anormal, malposições
dentárias, distúrbios na respiração e na fala, perturbação no equilíbrio da musculatura facial e
problemas psicológicos.
O autor citado acima complementa ainda que, assim como variam os fatores que originam os
hábitos, variam também as faces. É a combinação do hábito mais a face em crescimento que origina
o problema clínico.
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LINO (1994) destacou que há padrões esqueléticos faciais mais propensos a desvios, por
exemplo, os dolicofaciais, os quais são mais difíceis de serem tratados. Em contraste, os
braquifaciais apresentam-se mais resistentes a sofrerem deformações induzidas por más funções.
Figura 01. Perfil dolicofacial.
(Fonte: DIFRANCESCO et al., 2006)
2.2 Causas da respiração bucal
CARVALHO (1996) descreveu que uma das causas da respiração bucal é a ausência de
amamentação natural por pelo menos três meses. O autor ressalta ainda que a amamentação é a
prevenção da “Síndrome do Respirador Bucal”.
A respiração pode se tornar bucal devido a obstruções nasais ou apenas por hábito vicioso.
As causas podem ser muitas e foram classificadas por MOCELLIN (1997), descritas abaixo, de acordo
com a faixa etária.
Recém nascidos: atresia de coana (fechamento da parte posterior do nariz por uma
membrana mucosa ou placa óssea) e tumores nasais (cisto dermóide, hemangioma, tumor
neurogênico).
Infância: hipertrofia das adenóides (aumento do tecido linfóide existente na rinofaringe, com
o fechamento ou diminuição do espaço para a passagem da coluna de ar), hipertrofia das
amígdalas palatinas (aumento excessivo nos pólos superiores das amígdalas que se
comprimem na região da úvula), rinite alérgica (caracteriza-se por obstrução nasal, coriza,
espirros e prurido nasal intenso), desvio de septo nasal (causado por traumatismo nasal),
hematoma do septo nasal, fratura nasal, corpos estranhos, rinite vestibular (infecção na
região de pelos da fossa nasal).
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Figura 02. Hipertrofia adenóide.
(Fonte: COSER, 2011)
Figura 03. Hipertrofia tonsilas palatinas.
(Fonte: DELL’ARINGA et al., 2005)
Puberdade: angiofibroma juvenil (tumor benigno com característica invasiva), pólipo nasal
(massa única ou multilobulada que se forma na fossa nasal com crescimento progressivo da
obstrução), rinite medicamentosa (complicação devido ao uso excessivo de vasoconstritores
nasais tópicos). E os demais anteriormente citados: desvio de septo nasal, rinite alérgica,
hipertrofia das adenóides e amígdalas palatinas.
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Figura 04. Pólipo nasal.
(Fonte: GOSLING & NOLETO, 2009)
Pode-se adicionar, também, às causas da respiração bucal a hipertrofia de cornetos
inferiores, segundo DIFRANCESCO (2006).
Figura 05. Hipertrofia cornetos inferiores.
(Fonte: DIFRANCESCO et al., 2006)
MOTONAGA (1999) avaliou as causas da respiração bucal crônica em crianças e suas
alterações no complexo craniodentofacial. Cento e quatro crianças participaram do estudo e
observou-se que as causas mais freqüentes da respiração bucal foram rinite alérgica, hipertrofia das
tonsilas faríngeas e/ou palatinas, deformidades septais e hábito. As alterações craniofaciais
encontradas foram boca entreaberta em repouso, palato ogival, face estreita e com predomínio
vertical, mandíbula na posição abaixada e má oclusão dentária (citado por MATTAR, 2002).
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Figura 06. Hipertrofia adenóide.
(Fonte: DIFRANCESCO et al., 2006)
Figura 07. Palato ogival.
(Fonte: DIFRANCESCO et al., 2006)
JOSEPH (1982) descreveu que as alergias são frequentemente responsáveis pelo bloqueio
nasorrespiratório, tanto pela congestão das membranas da mucosa nasal quanto pela hipertrofia das
tonsilas.
2.3 Alterações oclusais e esqueletais
MARCHESAN (1994) afirmou que a respiração bucal pode provocar alterações
morfológicas na região dentofacial, como por exemplo, uma mordida aberta anterior. Estas
alterações ocorrem durante o crescimento e são conseqüências de pressões musculares inadequadas
sobre o esqueleto craniofacial. A respiração bucal interfere negativamente na postura adequada da
língua em repouso e em ação.
12
Figura 08. Mordida aberta anterior.
(Fonte: MÜLLER, 2011)
Durante a respiração bucal deixa-se de ter a necessária massagem e pressionamento de ar
junto à região bucossinusal (nariz e seios paranasais), que são os principais fatores estimuladores do
crescimento e desenvolvimento do terço médio da face.
Os fatores que podem desenvolver uma oclusão anormal são vários, estes são divididos de
acordo com a origem hereditária, congênita ou adquirida.
O padrão de crescimento e desenvolvimento apresenta um forte componente hereditário,
como por exemplo, as mordidas abertas esqueletais, classe III esquelética, anomalias dentárias de
número e tamanho.
As anomalias congênitas são as que se formam desde a fecundação até o nascimento.
Destacam-se entre as várias alterações congênitas as fissuras labiopalatinas.
As anomalias adquiridas são caracterizadas pelas diversas alterações dentofaciais que
surgem pela ação de fatores locais ou gerais. Os hábitos viciosos como sucção de chupeta e dedo,
interposição de lábio e de língua, respiração oral, causam alterações nas arcadas dentárias. Pode ser
adicionada ainda como fator geral a desnutrição (FAYYAT, 1999).
MOFFATT (1963) descreveu as características da face adeoideana: maxila estreita, às vezes
acompanhada pelo estreitamento mandibular, desenvolvimento vertical, protrusão dos incisivos
superiores, erupção aumentada de incisivos inferiores, posição distal da mandíbula em relação à
maxila, lábio superior fino e encurtado, narinas subdesenvolvidas, hipotonicidade da musculatura
facial e face inexpressiva.
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Figura 09. Face adenoideana. Mesma criança aos 6 e 9 anos que não realizou cirurgia.
(Fonte: SARMENTO, 2010)
RICKETTS (1968) determinou que o conjunto de alterações dentoesqueléticas associadas à
respiração, tratava-se da síndrome da obstrução respiratória, apresentando os seguintes sintomas:
mordida cruzada posterior uni ou bilateral, mordida cruzada funcional unilateral, com desvio
mandibular, para mesial de um lado e para distal do outro, presença de tonsilas faríngeas ou
adenóides aumentadas, mordida aberta anterior, posição geniana da língua, deglutição atípica,
perímetro do arco superior encurtado, respiração bucal crônica, inclinação da cabeça para trás,
plano palatal voltado para cima e para frente, em casos com hábito de sucção, cavidade nasal
estreita, possível abertura do ângulo mandibular e condições pseudo classe III, em mordidas
cruzadas bilaterais, com rotação anterior da mandíbula.
OULIS et al. (1994) fizeram um trabalho relacionando a presença de mordida cruzada com a
severidade de obstrução das vias aéreas superiores. Os resultados do estudo indicaram que 47% das
crianças examinadas apresentavam mordida cruzada posterior. Esse achado foi maior em crianças
com severa obstrução das vias aéreas, principalmente naquelas com hipertrofia de adenóide e de
tonsilas faríngeas e palatinas. Quando examinadas tonsilas e adenóides, verificou-se que 80% das
crianças com graus 3 e 4 de obstrução desenvolveram mordida cruzada posterior, porém apenas
13% das crianças com obstrução graus 1 e 2 adquiriram esse mesmo tipo de má oclusão.
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Figura 10. Mordida cruzada posterior.
(Fonte: RODRIGUEZ, 2010)
MOCELLIN & CIUFF (1999) afirmaram a relação entre face longa e respiração bucal.
Devido aos pacientes respiradores bucais manterem a boca constantemente aberta, a língua fica
rebaixada, impedindo que esta fique em contato com o palato. Com isso, há a compressão externa
da maxila pelos músculos externos da boca. O palato duro tende a aprofundar e pressionar o septo
cartilaginoso para cima e para frente, desviando-o, provocando o aspecto alongado e estreito da
face.
Figura 11. Compressão da maxila.
(Fonte: DIFRANCESCO et al., 2006)
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Figura 12. Atresia maxilar.
(Fonte: DIFRANCESCO et al.,2006)
Vários pesquisadores demonstraram diferença estatística significante em relação a maior
freqüência de mordida cruzada posterior em respiradores bucais (BRESOLIN et al.,1984; MELSEN
et al., 1987; VENETIKIDOU, 1993; OULIS et al., 1994, citado por FERES et al., 2009).
Evidências que determinassem diferenças na proporção de indivíduos com respiração bucal e nasal
considerando a relação anteroposterior dos molares não foram encontradas (FERES et al., 2009)
Porém observou-se que a distância intermolares foi menor nos respiradores bucais; não houve
diferença estatística significante na distância intercaninos quanto ao padrão respiratório; a
profundidade do palato foi maior nos respiradores bucais; não há diferença entre os respiradores
nasais e bucais quando se considera a classificação de ANGLE e a presença de mordida cruzada
posterior.
MARCHESAN E KRAKAUER (1995) listaram uma variedade de características da
síndrome do respirador bucal. Para ser realizado o diagnóstico vale lembrar que não precisam estar
presentes todos os sintomas descritos a seguir:
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Corroboram a mesma afirmação ARAGÃO (1991), COOPER (1989), FAYYAT (1999).
Segundo ALMEIDA & WEBER (1990), na respiração bucal, a mandíbula é posicionada
inferiormente com a língua em repouso no assoalho da boca e seria essa alteração postural que
induziria as modificações dentárias e esqueléticas semelhantes às causadas pela sucção digital.
Devido à postura da língua, ocorre também a erupção contínua dos dentes posteriores, aumentando
as dimensões verticais do paciente (citado por FAYYAT, 1999). O mesmo é afirmado por
PRINCIPATO (1991), acrescentando ainda que crianças com predisposição a faces longas são mais
afetadas. Essas tendências podem ser encontradas em bebês de 36 meses, porém são comumente
detectadas a partir dos cinco anos.
Além das características dentárias e esqueléticas anteriormente citadas, YAMADA et al.
(1997) acrescenta que há rotação mandibular para baixo e para trás, crescimento do côndilo para
cima e para trás, ângulo goníaco divergente e arco dental espaçado na região anteroinferior. É da
mesma opinião FARIA (2000) e MATTAR (2002).
UNG et al. (1990) realizaram um estudo com 45 crianças, em crescimento, as quais não
haviam realizado tratamento ortodôntico ou ainda estavam no início. Para poderem participar do
estudo os pacientes deveriam ser de origem branca, não ter hábitos de sucção de dedo ou chupeta,
após os cinco anos de idade, e nenhuma história de trauma facial. De acordo com os resultados, a
comparação dos modos respiratórios medidos e características dentofaciais revelou fraca tendência
entre respiradores bucais para um padrão esqueletal de classe II e retroinclinação de incisivos da
maxila e mandíbula. Em contraste, a percepção subjetiva de respiradores bucais estava associada
com o aumento da altura facial anterior e do ângulo do plano mandibular.
BIANCHINI et al. (2007) realizaram um estudo com 119 adolescentes, relacionando o tipo
facial ao modo respiratório e ao sexo. Foi encontrado que em relação ao tipo facial e modo
respiratório no sexo feminino, predominaram as leptoprósopas (rosto estreito e longo) no grupo de
respiradoras nasais (18,52%) e as hiperleptoprósopas no grupo das respiradoras orais (16,66%).
Porém na relação entre tipo facial e modo respiratório no sexo masculino, em ambos os grupos, de
respiradores nasais e o de bucais, encontrou-se predominantemente o tipo facial hiperleptoprósopo,
29,23% e 21,53%, respectivamente.
PRINCIPATO et al. (1986) propuseram um estudo para determinar se pacientes com
deformidades ortodônticas apresentavam maior resistência das vias aéreas nasais, o que
relacionavam com um aumento da altura facial anteroinferior. Observou-se que 67% dos pacientes
ortodônticos, com aumento anormal na altura facial anteroinferior, demonstraram maior resistência
nasal. Ficou claro que a resistência nasal varia inversamente com a idade
COHEN & KONAK (1985) descreveram um método para avaliação das tonsilas faríngeas,
em radiografias laterais. Esta avaliação consiste em comparar a espessura do palato mole com a
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porção anterosuperior da coluna aérea, posterior ao palato (ponto de maior convexidade da
adenóide), traçando-se uma linha perpendicular ao palato mole, a um centímetro abaixo do limite
superior do palato mole, em crianças maiores do que três anos e a meio centímetro para crianças
menores que três anos. Se a coluna aérea for mais espessa que o palato mole, é classificada como
normal; se mais estreita, porém mais espessa que a metade da espessura do palato, é classificada
como média; quando mais estreita do que a metade da espessura do palato, a tonsila faríngea é
considerada hipertrófica.
Figura 13. Raio X de perfil para avaliação das adenóides. Método Cohen e Konak.
(Fonte: LOURENÇO et al., 2005)
Figura 14. Esquema ilustrando o método Cohen e Konak, que compara a espessura do palato mole
com a coluna de ar, entre o ponto de maior convexidade da adenóide.
(Fonte: LOURENÇO et al., 2005)
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3 CONCLUSÃO
A respiração pode se tornar bucal devido a obstruções nasais ou apenas por hábito vicioso.
Quando é observado um hábito bucal deletério em uma criança que esteja em um período de grande
crescimento e desenvolvimento da face, esse hábito pode gerar forças musculares anormais
conduzindo para uma morfologia incorreta.
Os principais fatores que podem conduzir à respiração bucal são hipertrofia das adenóides,
hipertrofia das tonsilas palatinas, rinite alérgica, desvio de septo e pólipo nasal.
Após a instalação da respiração bucal (de substituição ou de suplência), são grandes as
possibilidades do indivíduo vir a desenvolver distúrbios miofuncionais, além de alterações
cranianas, dentárias, faciais e corporais.
Se removidos os fatores causadores da respiração bucal e se promover a reversão dos
sintomas, pode-se readquirir o padrão normal de desenvolvimento craniofacial do indivíduo.
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