Universidad Nacional Autonoma de Mexico

Facultad de Medicina

Instituto Nacional De Cancerologia

TESIS

Manejo de las masas retroperitoneales residuales

Posquimioterapia en pacientes con tumores de

células germinales del testículo y recurrentes a

cirugía primaria (Redo).

QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DEL CURSO DE

POSTGRADO DE ALTA ESPECIALIDAD EN UROLOGIA

ONCOLOGICA

PRESENTA

Dra. Anna Scavuzzo

TUTOR

Dr. Miguel Angel Jiménez Ríos

Antecedentes:

El manejo de las masas residuales postquimioterapia en el

retroperitoneo, en pacientes con cancer de testiculo (GCTT) ha

evolucionado en los últimos tres decenios. Un enfoque

multidisciplinario que involucra la quimioterapia basada en

cisplatino, la reseccion de las masas residuales y la disección de

los ganglios linfáticos retroperitoneales después de la

quimioterapia (PC-LRP) ha aumentado las tasas de

supervivencia a largo plazo por arriba del 80%. La mejor

selección de los pacientes y el momento de la cirugía han

reducido la morbilidad y mejorado los resultados oncológicos (1)

.

Sin embargo, aún existen áreas de controversia dentro del

campo. Un punto critico es el manejo de las masas recurrentes

posteriores a cirugia retroperitoneal.

Justificación:

Evaluar los resultados oncológicos en la resecion de las masas

retroperitoneales residuales en pacientes con tumores germinales

de testiculo y de los tumores recurrentes post-cirugia.

Objetivo :

Presentar la experiencia en pacientes seleccionados para la

disección de masas residuales en retroperitoneo post-

quimioterapia y en un subgrupo sometido a disección de

ganglionar retroperitoneal, secundario a recurrencia del tumor

después de linfadenectomia retroperitoneal inicial (Cirugia

Redo).

Material y Métodos:

Se evaluaron 181 hombres con GCTT retroperitoneal residual

que fueron diagnosticados entre 2007 y 2012. Todos se

agruparon en tres grupos pronósticos basados en la Clasificación

de Cell International Germ (IGCCCG‟s). Los datos clínicos y

patológicos fueron obtenidos de forma retrospectiva. Se

registraron los datos de manejo, seguimiento y mortalidad. El

análisis estadístico se realizó con el programa SPSS 20 (SPSS

Inc., Chicago, IL, EE.UU.). La mortalidad y supervivencia

cancer específica se estimaron utilizando el método de Kaplan-

Meier, a partir de la fecha de la orquiectomía (diagnóstico).

Resultados:

De los 181 procedimientos, 25 fueron seminomas y 156 no

seminomas; 30 casos requirieron de cirugía Redo. 61/156

pacientes (39.2 %) fueron considerados en el grupo de buen

pronóstico y 49 (27 %) en el grupo pobre (fig.1). De los

pacientes con seminoma, 15 fueron considerados de buen

pronóstico,10 intermedio.

13 pacientes no recibieron quimioterapia; 33 (18 %) habían

recibido quimioterapia adicional con vepeside, ifosfamida y

cisplatino (VIP ) debido a la elevación persistente de los

marcadores séricos (fig.1) .

93.4 % (N = 169) tuvieron niveles normales de marcadores

tumorales previos a la disección retroperitoneal.

Después de la quimioterapia, el tamaño de las masas residuales

varió de 0 a 20 cm.

Las masas retroperitoneales con tumor viable fueron 9.9 % (n =

18 pts ), con teratoma fueron 43.1 % (n = 78) y con necrosis

completa 40.3 % (n = 73).

De los 78 pacientes con teratoma post-quimioterapia, 33

pertenecían al grupo de buen pronóstico, 21 al intermedio y 24

al de pobre.

La resección completa se realizo en 85.6 % de los casos, 17 (9.4

%) casos se consideraron irresecables : 4 de buen pronóstico, 6

intermedio y 7 de mal pronóstico; 37 pacientes recibieron

quimioterapia adyuvante después de la cirugía retroperitoneal

residual y el 15.5% (n = 28 ) de los pacientes fueron sometidos a

resección quirúrgica adicional para las metástasis no

retroperitoneales (pulmón, mediastino, hígado y sistema

nervioso central); 10 de 28 pacientes murieron.

Hubo 36 (19.9 %) pacientes con recidiva retroperitoneal después

de la cirugía primaria el 25% de los casos tenían teratoma en

histología retroperitoneal inicial. Se hubo significancia

estadística entre la histología del retroperitoneo después de la

cirugía retroperitoneal-QT residual y recurrencia retroperitoneal

( p.002 ).

Veintiocho (93.3%) pacientes con recurrencia retroperitoneal se

sometieron a la cirugía. De los 30 pacientes que fueron

sometidos a cirugía Redo, 8 tuvieron enfermedad de riesgo

favorable, 9 y 13 con intermedio y alto riesgo, respectivamente.

Existio tumor viable en la cirugía Redo en 7 casos. En 3 casos

solo se encontro necrosis, 18 con teratoma, 2 sin tumor y tres

con histología completamente diferente a la el tumor primario y

masa retroperitoneal (Fig.1). La mediana de observación fue

42.6 meses (rango 8-180 meses), 31 (17 %) de los 181 pacientes

murieron por la enfermedad; 8,5 % estaban en el grupo de buen

pronóstico,11.5% en grupo intermedio y 36 (7 %) en el de

pobre. Diez de 31 que fallecieron (17.2 %), tuvieron masas

retroperitoneales con tumor viable. Las probabilidades de

sobrevida cancer especifica a los 5 años fueron respectivamente

del 90 % (IC 77-93%) y 79% para los pacientes con seminoma y

no seminoma .

Las probabilidades de sobrevida cancer especifica a los 5 años

en los casos con tumor residual viable y con teratoma fueron del

35 % ( IC del 27,4 al 44 %) y 85 % respectivamente.

La mortalidad cancer específica para los pacientes que fueron

sometidos a cirugía Redo fue del 23% (n= 7) y la supervivencia

del 70 % ( Fig. 2).

Discusion:

Los avances en los enfoques médicos y quirúrgicos en el cáncer

de testículo han reducido la mortalidad de más de 50% a menos

del 20%(2)

.

Despues de la orquiectomia, las guias de la NCCN (National

Cancer Center Network) y del EGCCCG (European Germ Cell

Cancer Consortium Group) recomiendan la quimioterapia de

inducción para la etapa IIC o para las grandes masas

retroperitoneales tanto en el seminoma como en el no seminoma (3)

. Al final de la quìmioterapia, en el 70% se observa una

respuesta completa, definida como la normalización de los

marcadores tumorales séricos y la resolución radiológica de las

masas retroperitoneales(4)

. El 30% presenta una masa residual

que podría corresponder a cualquiera de las cuatro entidades

patológicas: necrosis / fibrosis, teratoma o tumor viable(1)

. La

frecuencia de estas histologías varían en los reportes de la

literatura.

En caso de seminoma, las masas retroperitoneales residuales

post-quimioterapia o radioterapia, segun la EGCCG, no deben

nesariamente ser resecadas, sino pueden ser vigiladas con

estudios de imagen y marcadores tumorales(5)

. El PET con 18-

fluoro-deoxyglucosa (FDG-PET) juega un papel muy

importante en el seguimiento del semimoma, debido a que tiene

una sensibilidad y especificidad del 80 % y 90%

respectivamente, permitiendo distinguir tumor viable de las

masas con reacion desmoplasica. Se recomienda solo la

vigilancia activa en caso de que el estudio con FDG- PET sea

negativo; en caso de ser positivo, se recomienda que, despues de

4-6 semanas post-quimio o radioterapia, se obtenga una muestra

de la masa residual por biopsia o resecion para establecer la

histologia que defina el tratamiento posterior (5)

. En nuestra

serie de resecion de masas residuales en pacientes con

diagnostico inicial de seminoma, solo en un caso tenia tumor

viable y en 3 casos se encontro teratoma; en ningun paciente se

realizo FDG-PET.

Por otro lado, en caso de masas retroperitoneales no

seminomatosas, las indicaciones de la cirugia post-

quimioterapia, incluyen a) aquellos pacientes que no presentan

ningún cambio o que desarrollan un incremento de la masa

tumoral con marcadores normales; y b) las masas resecables

quimiorrefractarias, indipendentemiente del tamaño(6,7)

. La

distribucion de la histologia post reseccion (PC-LRP) reportada

por Steyerberg et al fue : 45% necrosis, 43% teratoma y 13%

tumor viable(8)

. En otra serie de 87 casos, se reportaron 67% de

necrosis, 23% teratoma maduro y 7% tumor viable(9)

los mismos

autores sugerien realizar la cirugia retroperitoneal post-quimio

en patientes con lesiones ≤ 20 mm(9)

. Los porcentajes de

necrosis, teratoma y tumor viable descritos en nuestra serie es

similar a las descritas en la literatura, con una sobrevida cancer

especifica ligeramente mayor.

Una política ideal sería la resección quirúrgica de todas las

masas retroperitoneales con tumor viable (teratoma maduro o

cáncer) y un tratamiento conservador de las masas con necrosis,

sin embargo no tenemos estudios de imagen ni modelos

predictivos que permitan la selecion adecuada de estos

pacientes(8,9)

.

La cirugia de las masas retroperitoneales residuales (PC-LRP) es

todo un “reto” quirúrgico que requiere un conocimiento

detallado de la anatomía retroperitoneal, entrenamiento con las

técnicas quirúrgicas vasculares e intestinales, así como una

profunda experiencia en el manejo de los pacientes con cáncer

testicular(10)

. La tasa de complicaciones es de ≈20%. Debe

realizarse de manera inmediata para aumentar la sobrevida

cancer-especifica, sin esperar la progresion de la enfermedad (11)

.

La cirugía de retroperitoneo en cancer de testiculo ha sido objeto

de controversia: en los años 80 se realizaba la disección

ganglionar bilateral completa; Wood et all describen una

incidencia solo del 8% de extensión contralateral en 113

pacientes con enferemedad voluminosa sometidos a diseccion

(PC-LRP) bilaterales(12)

. Fossa (13)

et al y Rabbani (7)

et al

reportaron, respectivamente, una incidencia del 5,7% y del 2,6%

de teratoma residual fuera de los límites de una disección

modificada. Beck et al(14)

sugieren que la disección

retroperitoneal modificada en pacientes con baja carga tumoral

no se asocia a una tasa de recurrencia superior. Nuestra serie

demuestra que la resección completa de las masas

retroperitoneales residuales es oncologicamente eficaz y no

aumenta el riesgo de recurrencia. No realizamos ninguna

linfadenectomia retroperitoneal bilateral.

El 25 % de los casos que recurrieron tenian teratoma. A pesar

del carácter histológicamente benigno del teratoma, hay ventajas

importantes en la resección completa porque los teratomas no

resecados pueden crecer, obstruir, o invadir estructuras

adyacentes y ademas tienen un riesgo del 3% de transformarse

en sarcoma o carcinoma(15)

; en nuestra serie hubo un solo caso

de teratoma que despues de cirugia Redo se reporto como

sarcoma.

La cirugia Redo es un procedimiento que se realiza con poca

frecuencia. Las indicaciones incluyen: masa residual

retroperitoneal después linfadenectomia retroperitoneal y la

quimioterapia, marcadores tumorales normales y evidencia de

que la masa es resecable. La historia natural de las masas

retroperitoneales recurrentes en tumores no seminomatosos no

es bien definida y no hay estudios que describen la evolucion a

largo plazo en caso de no dar tratamiento; sin embargo datos

retrospectivos nos indican que las masas recurrentes deben ser

manejadas quirurgicamente(16)

. El tipo histológico mas

reportado en „cirugia Redo‟, segun las series de casos de

McKiernan et al. y de Willis et al., fue el teratoma(17,18)

.

Al contrario de cuanto hemos descrito en nuestro estudio, la

mayoria de las series no demuestran ninguna correlación

estadistica entre los hallazgos histológicos de la resección

retroperitoneal post -QT y de la recurrencia post cirugia

Redo(19)

.

Conclusiones:

En caso de masas residuales en seminomas, se puede llevar a

cabo vigilancia activa o resecion completa de la masa. En los

tumores no seminomatosos, un tercio de las masas

retroperitoneales residuales a quimioterapia tienen teratoma o

tumor viable , mientras el 2/3 necrosis o fibrosis, por lo tanto es

necesaria la cirugia debido a que no hay hasta ahora criterios

clinicos, radiologicos o serologicos para predecir la histologia.

Hemos demostrado un resultado clínico excelente en los

pacientes sometidos a disección retroperitoneal residual post-

quimioterapia en sustitucion de la linfadenectomia

retroperitoneal estándar. Nuestra serie actual muestra que el

teratoma residual en la cirugía retroperitoneal residual a QT es

factor de riesgo de recurrencia de la enfermedad, por lo que

creemos que en estos casos se requiere una disección

retroperitoneal ampliada. La mortalidad en pacientes sometidos

a cirugía Redo fue alta debido a que la mayoria de ellos se

encotraban en los grupos de riesgo intermedio y alto, y el

hallazgo de tumor viable.

Bibliografia

1. Hugh J. Lavery, Robert R. Bahnson, David S. Sharp, and

Kamal S. Pohar. Management of the residual post-

chemotherapy retroperitoneal mass in germ cell tumors.

Ther Adv Urol. 2009 October

2. Carver B.S., Serio A.M., Bajorin D., Motzer R.J., Stasi J.,

Bosl G.J., et al. (2007a) Improved clinical outcome in

recent years for men with metastatic nonseminomatous

germ cell tumor? J Clin Oncol 25: 5603–5608.

3. Krege S., Beyer J., Souchon R., Albers P., Albrecht W.,

Algaba F., et al. (2008) European consensus conference

on diagnosis and treatment of germ cell cancer: a report of

the second meeting of the European germ cell cancer

consensus group (EGCCCG): Part I? Eur Urol 53: 497–

513.

4. Donohue J.P., Leibovitch I., Foster R.S., Baniel J.,

Tognoni P. (1998) Integration of surgery and systemic

therapy: results and principles of integratio? Semin Urol

Oncol 16: 65–71.

5. Schmoll HJ, Souchon R, Krege S, et al. European

consensus on diagnosis and treatment of germ cell cancer:

a report of the European Germ Cell Cancer Consensus

Group (EGCCCG). Ann Oncol 2004;15:1377–99.

6. Aprikian AG, Herr HW, Bajorin DF, Bosl GJ. Resection

of postchemotherapy residual masses and limited

retroperitoneal lymphadenectomy in patients with

metastatic testicular nonseminomatous germ cell tumors.

Cancer 1994;74:1329–34

7. Rabbani F, Goldenberg SL, Gleave ME, Paterson RF,

Murray N,Sullivan LD. Retroperitoneal lymphadenectomy

for post-chemotherapy residual masses: is a modified

dissectionand resection of the

residual mass sufficient?BrJUrol 1998;81:29. 5–300.

8. Steyerberg, HJ Keizer, SD Fossa, Resection of residual

retroperitoneal masses in testicular cancer: evaluation and

improvement of selection criteria. Britsh Journal of

Cancer (1996) 74, 1492-1498

9. Oldenburg J, Alfsen GC, Lien HH, Aas N, Waehre H,

Fossa SD. Postchemotherapy retroperitoneal surgery

remains necessary in patients with nonseminomatous

testicular cancer and minimal residual tumor masses. J

Clin Oncol 2003;21:3310 7.

10. A.Heidenreich, D. Thu¨er , S. Polyakov.

Postchemotherapy Retroperitoneal Lymph Node

Dissection in Advanced Germ Cell Tumours of the Testis.

European Urology 53 ( 2008 ) 260–274.

11. Hendry WF, Norman AR, Dearnaley DP, et al. Metastatic

nonseminomatous germ cell tumors of the testis: results of

elective and salvage surgery for patients with residual

retroperitoneal masses. Cancer 2002;94:1668–76.

12. Wood DP, Herr HW, Heller G, et al. Distribution of

retroperitonealmetastases after chemotherapy in patients

with nonseminomatous germ cell tumors. J Urol

1992;148: 1812–6.

13. Fossa SD, Ous S, Lien HH, Stenwig AE. Post-

chemotherapy lymph node histology in radiologically

normal patients with metastatic nonseminomatous

testicular cancer. J Urol 1989;141:557–9.

14. Beck SFR, Bihrle R, Donohue J.Is full bilateral

retroperitoneal lymph node dissection always necessary

for post chemotherapy residual tumor? J Urol2005; 173

(Suppl.): 117.

15. Brett S. Carver, Bobby Shayegan, Angel Serio, Robert J.

Motzer, George J. Bosl, and Joel Sheinfeld A B. Long-

Term Clinical Outcome After Postchemotherapy

Retroperitoneal Lymph Node Dissection in Men With

Residual Teratoma. Journal of Clinical Oncology, 2007;

1033:37 -25

16. Alana M. Murphy · James M. McKiernan. Reoperative

retroperitoneal lymph-node dissection for testicular germ

cell tumor. World J Urol (2009) 27:501–506

17. McKiernan JM, Motzer RJ, Bajorin DF, Bacik J, Bosl GJ,

Sheinfeld J (2003) Reoperative retroperitoneal surgery for

nonseminomatous germ cell tumor: clinical presentation,

patterns of recurrence, and outcome. Urology 62:732.

18. Willis SF, Winkler M, Savage P, Seckl MJ, Christmas TJ

(2007) .Repeat retroperitoneal lymph-node dissection after

chemotherapy for metastatic testicular germ cell tumour.

BJU Int 100:809.

19. Heidenreich A, Ohlmann C, Hegele A, Beyer J (2005)

Repeat retroperitoneal lymphadenectomy in advanced

testicular cancer. Eur Urol 47:64.