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UNIVERSIDAD DEL ROSARIO Análisis del comportamiento de la mortalidad materna y los factores relacionados en el departamento del Atlántico en el año 2017 Trabajo de Grado para Optar por el Titulo de Magister en Administración en Salud Jessica Jojana Hernández Jaimes Vanessa Alexandra Gómez Castillo Bogotá 2019
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UNIVERSIDAD DEL ROSARIO
Análisis del comportamiento de la mortalidad materna y los factores relacionados en el
departamento del Atlántico en el año 2017
Trabajo de Grado para Optar por el Titulo de Magister en Administración en Salud
Jessica Jojana Hernández Jaimes
Vanessa Alexandra Gómez Castillo
Bogotá
2019
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UNIVERSIDAD DEL ROSARIO
Análisis del comportamiento de la mortalidad materna y los factores relacionados en el
departamento del Atlántico en el año 2017
Trabajo de Grado para Optar por el Titulo de Magister en Administración en Salud
Jessica Jojana Hernández Jaimes
Vanessa Alexandra Gómez Castillo
Tutor
Javier González Rodríguez
Doctor en Economía y Gestión de Salud
Maestría en Administración en Salud
Bogotá
2019
3
Agradecimientos
A Dios quien es la fuente de todo lo que somos y lo que seremos, por darnos la vida y la
oportunidad de crecer personal y profesionalmente.
4
Dedicatoria
A quienes tienen la gran responsabilidad y el privilegio de velar por el bienestar de los más
vulnerables.
En memoria de las mujeres que han fallecido estando en estado de embarazo, durante el parto
o el puerperio.
5
Tabla de Contenido
Pág.
1. Descripción del Problema ............................................................................................ 17
1.1 Planteamiento del Problema ........................................................................................ 17
1.2 Pregunta de Investigación ............................................................................................ 19
1.2.1 Objetivo General. ........................................................................................................ 20
1.3 Justificación ................................................................................................................ 21
2. Marco Referencial ....................................................................................................... 28
2.2 Marco Conceptual ....................................................................................................... 31
2.3 Marco Teórico ............................................................................................................. 34
2.3.2 Modelo de Garantía de Calidad de la Atención en Salud. ............................................. 35
2.3.2.1 La Habilitación. ........................................................................................................... 35
2.3.2.2 La Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad, PAMEC ......................................... 36
2.3.2.3 La Acreditación en Salud ............................................................................................ 36
2.3.3 Demoras o Retrasos en la Atención de Morbilidad Materna. ........................................ 37
2.3.3.1 Demora I ..................................................................................................................... 38
2.3.3.2 Demora II. ................................................................................................................... 38
2.3.3.3 Demora III. ................................................................................................................. 38
2.3.3.4 Demora IV. ................................................................................................................. 39
6
2.3.4 Mortalidad Materna. .................................................................................................... 39
2.3.5 Causas de Mortalidad Materna. ................................................................................... 40
2.3.6 Vigilancia en salud pública de la mortalidad materna. ................................................. 41
2.3.7 Causas básicas de riesgo para la Mortalidad Materna. .................................................. 42
2.4 Marco Legal ................................................................................................................ 44
2.5 Marco Epidemiológico ................................................................................................ 45
2.5.1 Indicadores Demográficos en Colombia. ..................................................................... 46
3. Metodología ................................................................................................................ 48
3.2 Población y Muestra .................................................................................................... 49
3.2.1 Universo...................................................................................................................... 49
3.2.2 Muestra. ...................................................................................................................... 49
3.2.3 Muestreo. .................................................................................................................... 49
3.2.4 Criterios de selección. ................................................................................................. 49
3.2.4.1 Criterios de inclusión................................................................................................... 50
3.2.4.2 Criterios de exclusión. ................................................................................................. 50
3.3 Procesamiento y Plan de Análisis Estadístico .............................................................. 51
3.3.1 Operacionalización de Variables ................................................................................. 51
3.4 Alcances y Limitaciones del Proyecto ......................................................................... 57
3.5 Consideraciones Éticas ................................................................................................ 57
4. Resultados ................................................................................................................... 59
7
4.1.1 Municipio de residencia. ............................................................................................. 59
4.1.2 Edad. ...................................................................................................................... 60
4.1.3 Escolaridad.................................................................................................................. 60
4.1.4 Antecedentes maternos. ............................................................................................... 62
4.1.5 Factores de riesgo. ....................................................................................................... 62
4.1.6 Antecedentes prenatales. ............................................................................................. 64
4.1.7 Antecedentes del embarazo y puerperio. ...................................................................... 68
4.1.8 Causas de muerte......................................................................................................... 71
5. Análisis de las demoras ............................................................................................... 75
6. Conclusiones ............................................................................................................... 81
7. Recomendaciones ........................................................................................................ 84
8. Bibliografía ................................................................................................................. 88
8
Listado de Figuras
Pág.
Figura 1. Razón de mortalidad materna por cada 100.000 nacidos vivos, 2005-2016, proyecciones
2017-2021................................................................................................................................. 30
Figura 2. Causas básicas CIE MM, clasificadas en directas e indirectas (WHO, 2012). ............. 41
Figura 3. Ciclo de vigilancia epidemiológica de la MM (WHO, 2012). ..................................... 42
Figura 4. Distribución de la mortalidad materna según municipio de residencia ........................ 59
Figura 5. Distribución de la mortalidad materna por grupos etarios, Atlántico, 2017. ................ 60
Figura 6. Distribución de la mortalidad materna según escolaridad de la gestante, Atlántico, 2017.
................................................................................................................................................. 61
Figura 7. Distribución de la mortalidad materna según el tipo de convivencia. Atlántico, 2017. 61
Figura 8. Distribución de la mortalidad por sitio de defunción, Atlántico. 2017. ........................ 61
Figura 9. Distribución de la mortalidad materna según la regulación de la fecundidad, Atlántico,
2017. ......................................................................................................................................... 62
Figura 10. Distribución de la mortalidad materna por los antecedentes de riesgo de las gestantes,
Atlantico.2017 .......................................................................................................................... 63
Figura 11. Distribución de la mortalidad materna según las complicaciones presentes en el
transcurso del embarazo, Atlántico, 2017. ................................................................................. 64
Figura 12. Mortalidad según número de controles prenatales. Atlántico, 2017 ........................... 65
Figura 13. Mortalidad según trimestres de ICPN, Atlántico, 2017. ............................................ 65
Figura 14. Mortalidad según los controles realizados en el embarazo, Atlántico, 2017. ............. 66
Figura 15. Mortalidad según nivel de atención recibido, Atlántico, 2017. .................................. 66
9
Figura 16. Según remisiones oportunas, Atlántico, 2017. .......................................................... 67
Figura 17. Mortalidad según complicaciones del feto y RN, Atlantico,2017. ............................. 68
Figura 18. Momento en que ocurrió la muerte, Atlántico, 2017. ................................................ 69
Figura 19. Semana de gestación para la MM, Atlántico, 2017 ................................................... 69
Figura 20. Mortalidad Materna según tipo de parto, Atlántico, 2017 ......................................... 70
Figura 21. Parto atendido según profesional que lo asiste, Atlántico, 2017. ............................... 70
Figura 22. Mortalidad materna según nivel de atención, Atlántico, 2017 ................................... 71
Figura 23. Mortalidad materna según evitabilidad de la muerte, Atlántico, 2017. ...................... 73
Figura 24. Mortalidad materna según causa de defunción, Atlántico, 2017. ............................... 74
Figura 25. Descripción de demoras .......................................................................................... 74
Figura 26. Frecuencias de demoras, Atlántico, 2017 .................................................................. 80
10
Listado de Tablas
Pág.
Tabla 1. Causas básicas de riesgo .............................................................................................. 43
Tabla 2. Marco Legal ................................................................................................................ 44
Tabla 3. Indicadores poblaciones en Colombia 2017. (DANE, 2017) ........................................ 46
Tabla 4. Variables Sociodemográficas....................................................................................... 51
Tabla 5. Variables de Antecedentes maternos ............................................................................ 52
Tabla 6. Variables de Factores de riesgo y complicaciones ........................................................ 53
Tabla 7. Variables de Antecedentes prenatales .......................................................................... 54
Tabla 8. Variables de Antecedentes de embarazo y puerperio .................................................... 55
Tabla 9. Variables de Causas de muerte .................................................................................... 56
Tabla 10. Análisis Tipo de Demora I ......................................................................................... 75
Tabla 11. Análisis Tipo de Demora II ....................................................................................... 76
Tabla 12 Análisis Tipo de Demora III ....................................................................................... 76
Tabla 13. Análisis Tipo de Demora IV ...................................................................................... 77
11
“Declaramos bajo gravedad de juramento, que hemos escrito el presente tesis de maestría por
nuestra propia cuenta, y que por lo tanto, su contenido es original. Declaramos que hemos
indicado clara y precisamente todas las fuentes directas e indirectas de información, y que este
tesis de maestría no ha sido entregado a ninguna otra institución con fines de calificación o
publicación”.
“Declaramos que la responsabilidad intelectual del presente trabajo es exclusivamente de
su(s) autores. La Universidad del Rosario no se hace responsable de contenidos, opiniones o
ideologías expresadas total o parcialmente en él”.
Vanessa Alexandra Gomez Castillo
Jessica Jojana Hernandez Jaimes.
Bucaramanga. 24 de febrero de 2019
12
Listado de Abreviaturas
ASIS. Análisis de Situación en Salud
CIE. Clasificación Internacional de Enfermedades
CONPES. Consejo Nacional para la Planeación de la Educación Superior
CPN. Control Prenatal
DANE. Departamento Administrativo Nacional de Estadística
EA. Evento Adverso
EAPB. Empresas Administradoras de Planes de Beneficios
ECO. Ecografías
HELLP. Enzimas Hepáticas Elevadas
HTA. Hipertensión Arterial
IC. Intervalo de confianza
IEC. Información, Educación y Comunicación
INS. Instituto Nacional de Salud
IPS. Institución Prestadora de Salud
LCE. Lesiones de Causa Externa
MM. Muertes Maternas
MME. Morbilidad Materna Extrema
NV. Nacidos Vivos
ODM. Objetivos del Desarrollo del Milenio
OIT. Organización Internacional del Trabajo
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OMS. Organización Mundial de la Salud
ONU. Organización de Naciones Unidas
RMM. Razón Mortalidad Materna
RUAF-D Registro Único de Afiliados en Salud- Módulo defunciones
RX. Rayos X
SISPRO. Sistema de Información en Salud del Ministerio de Salud y Protección
Social
SIVIGILA. Sistema de Vigilancia den Salud Pública
SOGC. Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad
SSD. Secretaria de Salud Departamental
SR. Salud Reproductiva
UA. Unidades de Análisis
UNFPA. Fondo de Población de las Naciones Unidas
VIH. Virus de Inmunodeficiencia Humana
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Resumen
La mortalidad materna generalmente evitable, se ha considerado la máxima expresión de
desigualdad en salud en la que primordialmente son afectadas las mujeres con mayores
dificultades socio-económicas, y en la que existe una gran diferencia entre las tasas de
mortalidad de los datos suministrados por la Secretaría de Salud Departamental, con el fin de
ofrecer un insumo que permita plantear acciones que contribuyan a disminuir dichos desenlaces
fatales en el territorio que presentan los países desarrollados comparados con los países en vías
de desarrollo.
Así bien, la motivación de esta investigación fue analizar los casos presentados de las muertes
maternas en el departamento del Atlántico en el año 2017, el comportamiento del evento y las
demoras asociadas a la determinación de la clasificación de dichas muertes a través de la revisión
sistemática.
La presente investigación se realizó a través de un estudio descriptivo transversal, en el cual
se determina las características de la mortalidad materna de 22 casos de mujeres que fallecieron
durante la gestación o en puerperio en el año 2017 y a quienes se les realizaron unidades de
análisis a partir de los datos sociodemográficos ofrecidos por la Secretaria de Salud
Departamental del Atlántico, las cuales no fueron por causas externas o violentas.
Se identificó que la demora más frecuente en los 22 casos de muertes maternas fue de tipo I,
que se refiere a la demora en la identificación del riesgo y los deberes y derechos en salud sexual
y reproductiva representando el (95.45%), la mayoría de las muertes fueron evitables con un
(64%) y en el puerperio (50%) se presentó el evento.
15
Palabras claves: Mortalidad maternal, preclampsia, puerperio, sepsis, evitabilidad, demoras
16
Abstract
Generally avoidable maternal mortality has been considered the highest expression of
inequality in health, in which primarily women with greater socioeconomic difficulties are
affected, and in which there is a great difference in the mortality rates presented by developed
countries compared to developing countries.
Thus, the motivation of this research is to present the deaths of pregnant women in the
department of Atlántico during the year 2017, through a systematic review of the units of
analysis provided by the Departmental Health Secretary carried out in Atlántico, in order to offer
input that allows the proposal of actions that would contribute to diminish these fatal outcomes
in the territory.
The present investigation was carried out through a cross-sectional descriptive study, in which
the characteristics of the maternal mortality of 22 cases of women who died during the
pregnancy or in the puerperium in the year 2017 and to whom units of analysis were performed
were determined. Based on the sociodemographic data provided by the Department of
Departmental Health of the Atlantic, which were not due to external or violent causes.
It was identified that the most frequent delay in the 22 cases of maternal deaths was type I,
which refers to the delay in the identification of the risk and the duties and rights in sexual and
reproductive health representing the (95.45%), the majority of the deaths were avoidable with
one (64%) and in the puerperium (50%) the event was presented.
Keywords: Maternal mortality, pre-eclampsia, puerperium, sepsis, preventability, delays.
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1. Descripción del Problema
1.1 Planteamiento del Problema
Según el artículo 42 de la Constitución Política de 1991 la familia es definida como la
columna vertebral de la sociedad, pero puede inferirse bajo este concepto que el papel de una
madre para esta asociación es fundamental, ya que es el eje principal de su funcionalidad.
Por esta razón, el significado de maternidad para las mujeres puede ser apreciada como una
experiencia significativa que genera expectativas acerca de cumplimiento del concepto social de
familia, donde se espera terminar de manera satisfactoria, sin embargo, también puede ser
percibida de manera negativa, relacionan con sufrimiento, enfermedad y muerte, donde las
principales víctimas de estos eventos son las mujeres en condiciones de vulnerabilidad, siendo
así, ¿qué pasa si por factores económicos, sociales, públicos y estatales esa madre muere en
puerperio o gestación?
En la actualidad la Mortalidad Materna (MM) es un tema de interés en cuanto a políticas
públicas, puede incluso evidenciarse que en la última década han ido disminuyendo
paulatinamente los casos de MM registrados en Colombia, el Instituto Nacional de Salud, INS
(2017), afirma que “en Colombia entre 2000 y 2008, la mortalidad materna se redujo en 44.3
muertes por cada 100.000 nacidos vivos, con una razón que paso de 104.9 a 60.7 muertes
maternas por cada 100.000 nacidos vivos entre 2008 y 2011”. (p.4).
Estos datos, aunque son alentadores, se alejan de lo propuesto en los objetivos del desarrollo
milenio (ODM) para el 2015 y los cursantes objetivos de desarrollo sostenible (ODS) para el
18
2030 ya que este fenómeno ha seguido cobrando, cada año, la vida de cientos de mujeres por
causas asociadas a la gestación, el parto y el postparto, tal como lo indica el Ministerio de Salud
y Protección (2014).
De acuerdo con la OMS en el mundo a diario mueren 800 mujeres por eventos relacionadas
con el embarazo y el parto, que pueden prevenirse, y en su mayor parte se presentan en los países
en vías de desarrollo, en zonas rurales y en comunidades pobres, esta aseveración es respaldada
por el Ministerio de Salud y de la Protección Social (MINSALUD, 2016) que afirma que “el
60% de la mortalidad materna se concentra en el 50% de la población más pobre
multidimensionalmente, y alcanza un índice de concentración de 0-17, es decir que es una
desigualdad a favor de los más favorecidos.
Así mismo, la Organización Mundial de la Salud, en la Cumbre de las Naciones Unidas sobre
los ODM, celebrada en septiembre de 2010, a través del Secretario General Ban Ki-Moon
presentó una Estrategia mundial de la salud de las mujeres y los niños cuyo objetivo es salvar la
vida de más de 16 millones de mujeres y niños durante los siguientes cuatro años (WHO, 2015).
En el CONPES 140 de 2011 que incluye las metas de Colombia para los objetivos del milenio
estableció que para el año 2015 esta sería de 48.8 muertes maternas por cada 100.000 nacidos
vivos; sin embargo, de acuerdo con información del Instituto Nacional de Salud, (MINSALUD,
2015) la media nacional preliminar de la razón de mortalidad materna, a semana epidemiológica
52 de 2015 fue de 52 por cada 100.000 nacidos vivos y según el último dato oficial registrado
por el DANE en 2013 la RMM en Colombia fue de 55 por 100.000 Nacidos vivos. (Ministerio
de Salud, 2012-2021)
Mientras que en el Departamento del Atlántico, la tasa de mortalidad materna es de 73,09 por
cada 100.000 Nacidos Vivos (NV) para el año 2010, para el año 2011 fue de 45,48 por cada
19
100.000 NV y para el año 2014 es de 40,84 por cada 100.000 NV, estos datos reportados a pesar
de que resultan ser alentadores ya que se logra identificar una reducción de 32,25 por cada
100.000 NV, no dejan de ser preocupantes que ya se alejan completamente de los objetivos del
desarrollo del milenio (ODM) ya que para la Organización de Naciones Unidas debe haber una
reducción de tres cuartas partes de lo que se presentaba anteriormente (Organización de las
Naciones Unidas, 2015).
Se estableció a partir del año 2016 los nuevos objetivos para el desarrollo sostenible en donde
se describe una nueva meta para la salud materna, la cual tiene como finalidad para el año 2030
reducir la razón de mortalidad materna RMM a menos de 70 por cada 100.000 nacidos vivos en
el mundo. (INS, 2017).
Por las razones anteriores se hace apremiante analizar los casos de mortalidad materna
presentados en el año 2017 con el fin determinar las demoras asociadas a la muerte materna en el
Departamento del Atlántico para que con base se detecten a tiempo los factores de riesgo y las
partes interesadas puedan intervenir de manera efectiva y lograr llegar a la meta de cero muertes
evitables.
1.2 Pregunta de Investigación
¿Cuál es el comportamiento del evento de mortalidad materna y sus factores de riesgo
relacionados, en el departamento del Atlántico en el año 2017?
20
1.3 Objetivos
1.3.1 Objetivo General.
Analizar los casos de Mortalidad Materna en el Atlántico en el año 2017 y el comportamiento
de los factores relacionados, para formular una propuesta de plan de acción dirigido a los
servicios de maternidad orientados a la disminución de los índices de mortalidad.
1.3.2 Objetivos Específicos.
• Describir los datos sociodemográficos de las maternas que fallecieron en el Departamento
del Atlántico durante el año 2017
• Estudiar el comportamiento de la mortalidad materna en el año 2017, identificando las
principales causas y el impacto sobre la salud publica en el Atlántico.
• Proponer sugerencias y recomendaciones mediante un plan de acción, donde se involucre
a las instituciones interesadas, tales como: la secretaria de Salud Departamental, al sector
educativo y las entidades promotoras de salud.
21
1.4 Justificación
No se puede desconocer que el Gobierno Nacional por medio de las diferentes secretarias de
salud Departamentales han enfocado sus esfuerzos para que siga reduciendo la tasa de
mortalidad materna a nivel nacional, por su parte el Ministerio de Protección Social expidió la
Resolución 412 del año 2000, en la cual se estableció la Norma Técnica para la Protección
específica en la atención del parto y la detección temprana de alteraciones en el embarazo como
actividades de prevención, así mismo en ella se establecen las intervenciones y procedimientos
que deben cumplirse obligatoriamente de acuerdo con lo convenido en el Acuerdo 117 del
Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, cuyo objetivo principal es establecer los
estándares mínimos para garantizar la calidad de la atención a las gestantes dentro del control
prenatal (Otero Wandurraga, 2012).
La anterior normatividad que entro en vigencia desde el año 2000 ha sido el lineamiento
principal que han seguido los diferentes actores que intervienen dentro del proceso de gestación,
parto y puerperio de las mujeres en este estado, pero a pesar de estos esfuerzos no se ha podido
hacer la reducción tal como lo plantea el plan decenal donde indica que se debe tener “cero (0)
Tolerancia con las muertes maternas” (Ministerio de Salud y Protección , 2012). La mayoría de
estas muertes son prevenibles. De acuerdo con los datos de 2003 a 2009, las hemorragias fueron
la causa del mayor número de muertes maternas. Esta fue la causa de más del 27% de las
muertes maternas en las regiones en desarrollo y aproximadamente el 16% en las regiones
desarrolladas. Otras complicaciones principales incluyen infecciones, presión arterial alta
durante el embarazo, complicaciones en el parto y abortos en condiciones de riesgo. No obstante
estudiar los distintos factores puede permitir establecer las acciones de mejora que deben tenerse
22
en cuenta para evitar en mayor proporción las muertes maternas que ocurren no solo en
Departamento del Atlántico, sino también a nivel Nacional.
Es importante indicar que independiente de la localización y duración del embarazo las MM
son tenidas en cuenta como tal solo si están vinculadas o agravadas por el embarazo y su manejo
y no por causas accidentales o incidentales (CIE MM, 2012). Además están subdivididas en dos
grupos: muertes obstétricas directas: “las muertes obstétricas directas son aquellas que resultan
de complicaciones obstétricas del estado gravídico (embarazo, trabajo de parto y puerperio), de
intervenciones, omisiones, tratamiento incorrecto, o de la cadena de eventos que llevó a
cualquiera de los arriba mencionados y muertes obstétricas indirectas: las muertes obstétricas
indirectas son aquellas que derivan de enfermedad previamente existente o enfermedad que
apareció durante el embarazo y que no fue debida a causas obstétricas directas, pero que se
agravó por los efectos fisiológicos propios del embarazo” (CIE MM, 2012, p.9), el interés de esta
investigación es determinar las demoras asociadas a las muertes maternas evitables para que se
produjera este desenlace fatal, ya que se ha podido comprobar que las intervenciones sanitarias a
tiempo pueden prevenir o manejar muchas de las situaciones que se presentan dentro de la
gestación, dentro de las cuales se puede resaltar acciones como la atención prenatal temprana, las
capacitaciones para que la gestante reconozca a tiempo los signos y síntomas de alarma, la
asistencia capacitada para la atención del parto y el puerperio, etc.
Siendo la motivación de esta investigación analizar los casos presentados de las muertes
maternas en el departamento del Atlántico en el año 2017, el comportamiento del evento y las
demoras asociadas a la determinación de la clasificación de dichas muertes a través de la revisión
sistemática, es importante reconocer el papel fundamental de la política en la formulación y
adaptación de acciones dirigidas a garantizar el goce efectivo del derecho en salud a las mujeres
23
en estado de gestación, asegurando la coordinación armónica de las acciones de todos los agentes
del Sistema (Minsalud, 2016).
Por lo cual el Minsalud (2016) resalta el papel protagónico de los agentes del Sistema de
Seguridad Social, quienes deben subordinarse a ese modelo regulado e implantarse dentro del
Sistema de Salud como mecanismo central del Estado para operar la garantía del Derecho,
teniendo como objetivo general de la Política de Atención Integral en Salud, orientar el Sistema
hacia la generación de las mejores condiciones de la salud de la población mediante la regulación
de las condiciones de intervención de los agentes hacia el “acceso a los servicios de salud de
manera oportuna, eficaz y con calidad para la preservación, el mejoramiento y la promoción de
la salud”(Min salud, 2016, p. 30), la integralidad de la política comprende la igualdad de trato y
oportunidades en el acceso (principio de equidad) y el abordaje integral de la salud y la
enfermedad, consolidando “las actividades de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento,
rehabilitación y paliación para todas las personas” (Ley 1751 de 2015).
Así mismo, La Política de Atención Integral en Salud requiere un modelo operacional que, a
partir de las estrategias definidas, adopte herramientas para garantizar la oportunidad,
continuidad, integralidad, aceptabilidad y calidad en la atención en salud (Minsalud, 2016);
teniendo claro esta demanda, se genera el Modelo Integral de Atención en Salud, cuyo propósito
es la integralidad en el cuidado y bienestar de la población, lo que requiere la armonización de
los objetivos y estrategias del sistema alrededor del ciudadano como objetivo del mismo
(Minsalud, 2016).
El Modelo pone en el centro a las personas, su bienestar y desarrollo, para darle cumplimiento
a esto propone.
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Intervenciones que comprenden acciones de promoción de la salud, cuidado,
protección específica, detección temprana, tratamiento, rehabilitación y paliación a
lo largo del curso de su vida, con oportunidad, aceptabilidad, pertinencia,
accesibilidad, eficiencia, eficacia y efectividad. Es por ello que incluye tanto las
acciones orientadas a generar bienestar, como las dirigidas hacia el mantenimiento
de la salud, la detección de riesgos y enfermedad, la curación de la enfermedad y la
reducción de la discapacidad (Minsalud, 2016, p. 96).
Esto implica que modelo garantice la atención integral en salud y sea guiados a través de
acciones orientadas a las familias y comunidades a partir de intervenciones de valoración integral
de la salud, detección temprana, protección específica, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación,
paliación y educación para la salud, teniendo en cuenta el mejoramiento de la calidad en todo el
continuo de atención, el logro de los resultados esperados en salud, la seguridad y aumento de la
satisfacción del usuario y la optimización del uso de los recursos, por medio de las Ruta Integral
de Atención en Salud RIAS (Minsalud, 2016).
Así mismo, bajo la Política de atención integral en salud (PAIS) y la aplicación del Modelo de
atención integral en salud (MIAS) el ministerio de salud y protección social en procura de
mejorar las atenciones e intervenciones en salud para el grupo de riesgo materno perinatal
plantea la Ruta de Atención Integral en Salud (RIAS) como una metodología que establece las
acciones que le corresponden a la promoción de la salud, prevención de la enfermedad, detección
temprana, protección específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de manera individual y
colectiva en la comunidad.
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Los diferentes actores del SGSSS (desde los ciudadanos, los gobiernos territoriales, las EPS,
los prestadores de servicios, los proveedores, y el sector educativo) de manera técnica y
metodológica deben valorar, analizar y abordar la situación de calidad y humanización de la
atención integral en salud con el fin de gestionar procesos de mejora continua del servicio de
salud en cumplimiento de los atributos de calidad:
La accesibilidad que consiste en la facilidad para acceder a los diferentes servicios y
atenciones requeridas según la condición individual y particular del ciudadano, es decir es la
garantía donde el sistema de salud le asegura los mecanismos para que acceda a todos los
servicios que garantizan el mantenimiento de la salud.
La oportunidad que hace referencia al momento en que la gestante, el recién nacido los niños
y las niñas gozan de las diferentes atenciones, intervenciones, medidas de detección temprana y
protección específica dentro de la ruta integral de salud que garantice el pleno ejercicio del
derecho.
La Pertinencia consiste en garantizar que las atenciones recibidas son las necesarias y
requeridas para la garantía del derecho a la salud, así como para hacer la debida gestión del
riesgo, de acuerdo a las condiciones individuales y clínicas requeridas.
La Seguridad consiste en garantizar todos los mecanismos, medidas y acciones preventivas
necesarias para la prestación del servicio, asegurando la disminución del riesgo y evitando los
eventos adversos durante la atención, que pondrían en peligro las condiciones y vida de las
gestantes, recién nacidos, niños y niñas menores de diez años que demandan los servicios de
salud.
La Continuidad, implica que los servicios de detección temprana y protección específica
dados a las mujeres gestantes, niños y niñas fueron prestados y ejecutados en orden cronológico
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y son los requeridos de acuerdo a las condiciones individuales y particulares de cada uno de los
sujetos en garantía del derecho a la salud con enfoque de riesgo
La humanización es la condición esencial que garantiza que los servicios de detección
temprana y protección específica dados a las mujeres gestantes, niños y niñas se dieron partiendo
del respeto a la dignidad y condición humana de sus creencias, costumbres, credo, raza y todo
aquello que hace al ser humano único e irrepetible” (Minsalud, 2015, p.8).
Se toman los siguientes servicios trazadores que valoran la calidad y humanización en
atenciones de detección temprana y protección específica:
• Control Prenatal: Teniendo en cuenta las atenciones que especifica la guía de atención y
la norma técnica.
• Atención del Parto y Puerperio.
• Atención del Recién Nacido de acuerdo a lo establecido en la norma técnica.
• Programa de Inmunizaciones para niños y niñas menores de cinco años y para la mujer
gestante.
• Control de crecimiento y desarrollo de acuerdo a los requerimientos de la norma técnica.
• Programas de estimulación temprana y/o puericultura.
• Consejería en cuidados del embarazo (curso psicoprofilactico o de maternidad y
paternidad) (Minsalud, 2015, p.9).
Es por eso que la investigación está dirigida también a la comunidad académica, médicos,
estudiantes y auditores interesados en el tema. Por otra parte, se espera que el tema sea de
interés de las maternas e instituciones prestadoras de salud, para que reconozcan la aparición de
características asociadas a patologías propias del embarazo, enfermedades que pueden
27
complicarse de diferentes maneras en las etapas gestacional, como son, por ejemplo, las demoras
en la atención y otras deficiencias de los diferentes sistemas de salud.
28
2. Marco Referencial
2.1 Marco Histórico
Debido al impacto que genera en el entorno social, la economía y en lo político, la mortalidad
materna es un tema de salud publica que merece la atención de todos los sectores ya que afecta
directamente en los indicadores que denotan desarrollo humano, desigualdad y que miden
índices de desarrollo en países desarrollados o en vías a conseguirlo, La OMS y Unicef estiman
que en el mundo alrededor de 830 mujeres mueren diariamente debido a complicaciones
prevenibles durante el embarazo, parto y puerperio, convirtiéndose entonces en un evento que
merece de búsqueda de soluciones integrales en todo sistema de salud. (Cortez, 2010).
Los objetivos de desarrollo del milenio (ODM) plantean como meta en el año 2000 reducir
los índices de MM en un 75%, además de garantizar el acceso universal a la salud reproduciva,
mediante el desarrollo de diferentes iniciativas, aprovechando estas y el proceso ya adelantado
los objetivos de desarrollo sotenible (ODS) establece acabar la mortalidad materna prevenible, la
meta es reducir la RMM a menos de 70 por cada 100.000 nacidos vivos para el 2030
(Organización Mundial de la Salud, 2015).
Los esfuerzos para materializar las metas por parte de los países van mucho mas allá de la
ejecución de los planes y políticas, de manera progresiva y mediante sistemas de registro y
notificaciones obligatorias se logra cuantificar y analizar los casos de MM que se presentan y en
la necesidad de obtener datos exactos y estandarizar el evento de MM el Grupo Interinstitucional
para la Estimación de la Mortalidad Materna (MMEIG), realizaron estimaciones comparables
para el periodo 1990 – 2015 evidenciando que la razón de mortalidad materna descendió en un
29
44 % en los últimos 25 años, pasando la RMM de 385 por 100.000 nacidos vivos a una RMM de
216 por 100.000 nacidos vivos y el numero anual de MM paso de 532.000 a 303.000 con una
reducción de 43% aproximadamente en el 2015; El 99% de las muertes se registran en países en
desarrollo y cerca del 66% estas se presentaron en África Susahariana, seguida de Asia
meridional, la mayor reducción de las regiones de los ODM se presentó en Asia Oriental (72%),
un tercio de estas: los países con mayor estimado de MM a lo largo de la historia son Sierra
Leona (1 por 17) y el Chad (1por 18), mientras que en países con economías sostenibles el riesgo
estimado es significativamente menor (1 por 3300), mientras que en sistemas de salud
descompuestos debido a situaciones de conflicto o desastres el riesgo estimado aumenta (1 por
54); Para lograr los objetivos propuestos en los ODS a 2030 en donde la RMM deberá ser menor
a 70 se requerirá que la tasa anual reduccion media sea del 7,5%, es decir 3 veces mayor que la
lograda en el periodo del 2000 al 2015 (OMundialS, 2015).
En la reunión del Consejo Económico y Social de las Naciones Unidas, llevada a cabo en el
año de 1993 en Bolivia, se reconoció en los apartados 23 y 43, la inquietante situación de los
derechos de la mujer con relación a su salud reproductiva, sobre todo en cuanto a la mortalidad
materna. Cabe señalar que, en esos años, ese país tenía la cifra más alta de mortalidad materna en
América Latina, básicamente atribuida a abortos ilegales y a la falta de asistencia médica. En
dicha reunión se sugirió que cada Estado siguiera de cerca la mortalidad de las mujeres y, en
particular, que adoptara medidas para reducir la incidencia de las muertes causadas por abortos
ilegales y partos mal asistidos. Se recomendó que los Estados Miembros intensificaran la
aplicación de sus programas nacionales de salud sexual y reproductiva, que se organizaran
campañas educativas sobre la salud sexual y reproductiva de la mujer e incluyeran estos temas en
los planes de estudio escolar. (Organización de Naciones Unidas, 1995)
30
Villegas, & Cianelli (2017) afirman que a pesar de los esfuerzos en América Latina y el
Caribe se presenta un numero elevado de muertes debido a causas relacionas con la maternidad,
alejando así las metas propuestas en los ODS de reducir en un 70% la MM, en su gran mayoría
las causas son prevenibles, de acuerdo al Análisis de Situación en Salud Publicado en 2017,
(ASIS, 2017) en Colombia la tasa de mortalidad se redujo en 51,3 es decir 54 muertes menos por
cada 100.000 nacidos vivos en un periodo comprendido entre el 2000 – 2016, es asi como se
proyecta que para el 2021 la razón de mortalidad descienda hasta 24,7 (ver figura 1).
Figura 1. Razón de mortalidad materna por cada 100.000 nacidos vivos, 2005-2016, proyecciones 2017-2021
Fuente: redactado por las autoras según datos analizados.
En linea punteada se presentan las proyecciones de las razones de mortalidad y sus intervalos
de cofianza 95%, Modelo: ARIMA 0,1,0.
Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de EEVV del DANE, dispuestos en el cubo
de EEVV, defuciones del MSPS, consultado el 16 de abril de 2018.
31
Cortés, (2010) describe que en Colombia la MM es un reflejo claro de la inequidad para el
acceso a los servicios ya que se evidencian mayor numeros de casos en departamentos agrupados
en el quintil mas pobre del pais (choco, vichada, guajira, guainia, cordoba, vaupes, putumayo)
presentado razones de mortalidad en algunos casos 3,02 mas que en departamentos con menores
indices de pobreza, asi mismo la MM es un 80% mas en el area rural dispersa que en las
cabeceras y son las poblaciones indigenas y afrodecsendienetes quienes alcanzan las RMM mas
altas con numeros de hasta 195,89 por cada 100.000 nacidos vivos.
2.2 Marco Conceptual
Antecedentes médicos: Registro con información sobre la salud de una persona. Los
antecedentes médicos personales pueden incluir información acerca de las alergias, las
enfermedades, las cirugías, las inmunizaciones y los resultados de los exámenes físicos y las
pruebas. También pueden incluir información acerca de los medicamentos que se tomaron y los
hábitos de salud, como el régimen de alimentación y el ejercicio. Los antecedentes médicos
familiares incluyen información sobre la salud de los familiares cercanos (padres, abuelos, hijos,
hermanos y hermanas). Esto incluye sus enfermedades actuales y pasadas. Los antecedentes
médicos familiares pueden mostrar cómo se presentan ciertas enfermedades en una familia
(Instituto Nacional de Cancer, 2014).
Causas de muerte: La causa de la muerte es definida como el factor que necesariamente
conduce a la misma sin que pudiera tener lugar en la ausencia de ese factor. Algunos de estos
factores pueden siempre coincidir con la muerte, y algunos otros no (Enciclopedia Médica, s.f).
32
Control prenatal: Toda mujer embarazada debe asistir a controles periódicos con el fin de
que el especialista se asegure que todo va bien tanto para la madre como para su hijo. Estos
chequeos se llaman controles prenatales y son de suma importancia para el bienestar de la mujer
embarazada y su hijo (Arcila, 2015).
Morbilidad materna: La morbilidad materna extremadamente grave es la complicación que
ocurre durante el embarazo, el parto y el puerperio, que pone en riesgo la vida de la mujer y
requiere de una atención inmediata con el fin de evitar la muerte (Toste, et al., 2011).
Muerte materna directa: es aquella resultante de complicaciones del embarazo, cualquiera
que sea su momento (embarazo, parto y puerperio), de las intervenciones motivadas por el
mismo, omisiones, tratamientos incorrectos o derivada de una cadena de eventos o resultado de
cualquiera de los anteriores antes mencionados. Ejemplo: será la presencia de Pre- eclampsia o
Eclampsia, Hemorragia y sus secuelas como los Trastornos de la Coagulación; la Anestesia y sus
complicaciones motivadas por una indicación obstétrica como la Cesárea o el manejo inadecuado
o deficiente de esos eventos. (Elías, 2009).
Muerte materna indirecta: son aquellas generadas como consecuencia de enfermedades
preexistentes o de otras que aparecen en el curso del embarazo y que sin estar relacionadas con
éste provocan la muerte al ser agravadas por el efecto fisiológico del embarazo (Salud Capital,
2012).
Muerte materna evitable: La muerte evitable se define como aquella muerte que dado los
conocimientos médicos actuales y la tecnología, podría evitarse por el sistema de salud a través
de prevención y/o tratamiento. (López, 2016)
33
Muerte materna no evitable: Son aquellas que por su patología no pueden ser evitables
independientemente del actor que intervenga en ellas, ya que el desarrollo de su enfermedad es la
muerte (Salud Capital, 2012).
Muerte materna: La mortalidad materna es la defunción de una mujer gestante durante el
embarazo, parto o puerperio, hasta 40 días, por causas no accidentales ni incidentales. La
preeclampsia es la aparición de hipertensión inducida por el embarazo, es decir, no existente
antes, durante la segunda mitad del embarazo, acompañada de proteínas en orina, a veces con
edemas en piernas, cara o manos. La eclampsia es la preeclampsia que se acompaña de
convulsiones (Salud Capital, 2012).
Necropsia: La Necropsia es aquel estudio realizado a un cadáver con la finalidad de
investigar y determinar las causas de su muerte, por lo general, el término utilizado como
sinónimo de autopsia, ya que en ambos casos se procede al estudios de cadáveres, sin embargo,
se puede acotar que la necropsia es usada en el área de criminalística más que en cualquier otra
rama de la investigación ya que la necropsia comprende todo lo relacionado al lugar del hecho,
todo lo concerniente a los indicios y herramientas que se usaron para realizar el asesinato y su
posterior levantamiento del lugar (Ángel, 2011).
Necropsia verbal: La autopsia verbal es una metodología para reconstruir la historia y el
camino recorrido por una persona desde que enferma hasta que fallece. Es una estrategia de
vigilancia epidemiológica de gran utilidad en el quehacer de la salud pública, un instrumento de
estudio del proceso enfermedad-atención-muerte (Ángel, 2011).
Patología: Parte de la medicina que estudia los trastornos anatómicos y fisiológicos de los
tejidos y los órganos enfermos, así como los síntomas y signos a través de los cuales se
manifiestan las enfermedades y las causas que las producen (López, 2016).
34
Programas de prevención y promoción: El propósito de los programas de Promoción y
Prevención es ofrecer servicios integrales que potencialicen la salud de los afiliados y sus
familias, y promuevan en ellos una vida sana, feliz, placentera y productiva.�Por su naturaleza,
estos programas son una responsabilidad compartida entre las personas, las familias, las
organizaciones, las IPS y la EPS (López, 2016).
Razón de mortalidad materna: INEGI (2012) define la razón de mortalidad materna
(RMM) como el “número defunciones maternas durante un periodo de tiempo dado por cada 100
000 nacidos vivos en el mismo periodo”
2.3 Marco Teórico
2.3.1 Sistema de Vigilancia en Salud Pública.
La vigilancia en salud pública de la MM se realiza en Colombia desde el año 1996 (Sistema
Alerta-Acción, actual SIVIGILA) de manera individual y se correlaciona con el certificado de
defunción que, desde el año 1998, contiene información específica referente al antecedente de
embarazo en muerte de mujeres en edad fértil
35
2.3.2 Modelo de Garantía de Calidad de la Atención en Salud.
El modelo de garantía de calidad de la atención en salud, se estructuro en el año de 1993
como uno de los principios rectores del sistema y se ordenó la definición del Sistema obligatorio
de garantía de calidad (SOGC) (Ministerio de Salud y Protección Social, 2006)
Este modelo de garantía debe establecerse bajo cuatro componentes integrales que harán
optimizar los procesos de calidad dentro de las instituciones prestadoras de salud.
2.3.2.1 La Habilitación.
Un estándar de habilitación se describe como la declaración que define la expectativa de
desempeño, estructura o proceso que son esenciales en una institución o servicio para mejorar la
calidad en la atención (Ministerio de Salud y Protección Social, 2006) Los estándares que
plasman las condiciones mínimas que se deben garantizar en la prestación de los servicios por
componentes son los de recurso humano, infraestructura, instalaciones físicas y su
mantenimiento; dotación y su mantenimiento; medicamentos, dispositivos médicos y su gestión;
procesos prioritarios asistenciales; historia clínica y registros clínicos; interdependencia de
servicios; de referencia y contra referencia de pacientes, y de seguimiento a riesgos en la
prestación de servicios.
36
2.3.2.2 La Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad, PAMEC
Esta auditoria construye un puente directo entre la habilitación y lo que se espera realmente de
la prestación de los servicios en salud, en esta etapa se verifica de forma directa y analítica los
procesos, la atención y la calidad de los servicios que se le ofrecen a los pacientes dentro de las
diferentes instituciones prestadoras de salud.
Vale la pena resaltar que las auditorias son obligatorias para las siguientes entidades:
• Instituciones prestadoras de servicios de salud
• Las entidades promotoras de salud del régimen contributivo y subsidiado
• Las entidades adaptadas
• Las empresas de medicina prepagada.
2.3.2.3 La Acreditación en Salud
Son los procesos y acciones voluntarias encaminadas a desarrollar, demostrar, evaluar y
comprobar el cumplimiento de niveles superiores de calidad. Los procesos de acreditación toman
los elementos de seguridad y cultura organizacional como fundamentales para demostrar los
niveles requeridos. (Ministerio de Salud y Protección , 2014).
2.3.2.4 El Sistema de Información para la Calidad.
Este sistema busca de forma directa convertir a los diferentes agentes del sector competentes
en las prácticas de salud; de otra forma también integra a los diferentes usuarios del sistema con
37
capacitaciones en torno a las diferentes características, derechos, deberes y niveles de calidad
que deben de esperar de las diferentes entidades a cargo de la salud en Colombia.
En cuanto a maternidad el sistema de información brindará un modelo de seguridad para la
atención de la emergencia obstétrica en instituciones de salud está alineado con el Sistema
obligatorio de garantía de la calidad de la atención en salud (SOGC) como un sistema propio del
área en el que existe un “conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos,
deliberados y sistemáticos, que desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar la
calidad de los servicios de salud en el país” (Ministerio de Salud y Protección , 2011) Busca dar
cumplimiento a varios de los propósitos del Sistema general de seguridad social en salud
(SGSSS) definido por la Ley 100 de 1993, entre otros el de “fortalecer una red de servicios de
salud que brinde la atención básica y compleja en todas las regiones, bajo un modelo integral de
prestaciones de servicios preventivos, asistenciales y colectivos”.
2.3.3 Demoras o Retrasos en la Atención de Morbilidad Materna.
Estas demoras son una herramienta de ayuda para cada uno de los casos de Morbilidad
materna o posterior muerte materna, los cuales permitirán identificar los determinantes
biológicos y médicos asociados con el evento.
38
2.3.3.1 Demora I.
Retraso para reconocer el problema y la necesidad de atención en salud relacionada con falta
de información sobre complicaciones del embarazo, señales de peligro y desconocimiento de
deberes y derechos en salud sexual y reproductiva. (Ministerio de Salud y Protección , 2014).
2.3.3.2 Demora II.
Tardanza en la toma de decisiones para la búsqueda de atención por parte de la gestante y su
familia desde el sitio de habitación. Se relaciona con barreras sociales, culturales o económicas,
o con experiencias previas negativas frente a los servicios de salud. (Ministerio de Salud y
Protección , 2014).
2.3.3.3 Demora III.
Retardos para acceder a una atención oportuna, relacionada con vías, transporte, sistemas de
remisión de pacientes entre la comunidad y los proveedores de asistencia sanitaria. (Ministerio
de Salud y Protección , 2014).
39
2.3.3.4 Demora IV.
Asociada a todos los eventos que determinan una calidad de atención deficiente en los
servicios de salud. Incluye el acto médico, las relacionadas con la calidad de la referencia y las
actividades administrativas que inciden en la prestación del servicio. Se tiene en cuenta desde la
preconcepción y la atención prenatal hasta el parto y puerperio, lo que comprende las tardanzas
relacionadas con la falta de oportunidad en la referencia cuando la gestante accede a los servicios
de salud. (Ministerio de Salud y Protección , 2014).
2.3.4 Mortalidad Materna.
La OMS (1992) define a la mortalidad materna como "la muerte de una mujer mientras está
embarazada o dentro de los 42 días después de la terminación del embarazo, independientemente
de la duración y lugar del mismo, producida por cualquier causa relacionada o agravada por el
embarazo o su manejo, pero no por causas accidentales o incidentales".
Según la Organización Panamericana de la Salud (2016):
Sus causas, en su mayoría, son evitables y se ha considerado como la máxima
expresión de injusticia social, dado que en los países de menor desarrollo económico
existen las cifras más altas de muertes maternas; son las mujeres pobres las que tienen
mayor riesgo de morir por el embarazo, parto y puerperio” (p.11).
40
2.3.5 Causas de Mortalidad Materna.
Las causas de mortalidad materna se pueden clasificar en causas obstétricas y accidentales o
incidentales, de acuerdo con la clasificación internacional de enfermedades CIE - MM,(ver
figura 2) se agrupan de la siguiente manera:
41
Figura 2. Causas básicas CIE MM, clasificadas en directas e indirectas (WHO, 2012).
Fuente: redactado por las autoras según datos analizados.
2.3.6 Vigilancia en salud pública de la mortalidad materna.
Mediante la observación sistemática de la frecuencia, distribución y los determinantes de los
eventos de salud y sus tendencias en la población, el proceso de la vigilancia consta de unas
etapas básicas como lo son la identificación de los casos, la recolección de los datos, el análisis
de la información, la interpretación de la información y la difusión de la información, los cuales
42
se encuentran armonizados en el ciclo de la vigilancia epidemiológica de la mortalidad materna
basada en la web.(OPS, 2016). Ver figura 3
Figura 3. Ciclo de vigilancia epidemiológica de la MM (WHO, 2012).
Fuente:
2.3.7 Causas básicas de riesgo para la Mortalidad Materna.
La CIE MM (2012) con el fin de plantear un marco común agrupa las causas básicas de riesgo
de la siguiente manera:
43
Tabla 1.
Causas básicas de riesgo
Aborto, pérdida de embarazo, embarazo ectópico y otras afecciones que llevan a la muerte
materna y a un embarazo que termina en aborto
Edema, proteinuria y trastornos hipertensivos en el embarazo, parto y puerperio
Enfermedades obstétricas o afecciones directamente asociadas con hemorragia
Enfermedades o afecciones inducidas por infecciones, vinculadas al embarazo
Todas las demás afecciones obstétricas directas no incluidas en los grupos 1–4
Efectos adversos severos y otras complicaciones no previstas de los cuidados médicos y
quirúrgicos brindados durante el embarazo, parto o puerperio
Afecciones no obstétricas
• Cardiopatías (incluyendo hipertensión preexistente) • Afecciones endócrinas • Afecciones
gastrointestinales • Afecciones del sistema nervioso central • Afecciones respiratorias •
Afecciones genitourinarias • Trastornos autoinmunes • Afección esquelética • Trastornos
psiquiátricos • Neoplasias • Infecciones que no derivan directamente del embarazo
Muerte materna que ocurre durante el embarazo, parto y puerperio en la que no se conoce o
no se ha determinado la causa básica
Muerte durante el embarazo, parto y puerperio debida a causas externas
44
2.4 Marco Legal
Tabla 2.
Marco Legal
Constitución Política de 1991 Art. 11 El derecho a la vida es inviolable. No habrá pena de
muerte.
Art. 43 Durante el embarazo y después del parto gozará de
especial asistencia y protección del Estado, y recibirá de éste
subsidio alimentario si entonces estuviere desempleada o
desamparada.
Ley 100 de 1993 Art. 166 El Plan Obligatorio de Salud para las mujeres en
estado de embarazo cubrirá los servicios de salud en el
control prenatal, la atención del parto, el control del
posparto y la atención de las afecciones relacionadas
directamente con la lactancia.
Resolución 412 del 2000 y
Acuerdo 117 de 1998
El acuerdo 117 de 1998 y la resolución 412 de 2000
determinan las acciones de protección específica, detección
temprana y atención de enfermedades de interés en salud
pública, determina procedimientos, condiciones técnicas,
frecuencia, personal a cargo, población objeto, indicadores de
medición de avances y resultados, con acciones que son de
obligatorio cumplimiento para las EPS (MINSALUD, 2000).
45
Ley 1438 de 2011
Resolución 3202 2016
Art.3 Prevalencia de derechos. Es obligación de la familia,
el Estado y la sociedad en materia de salud, cuidar, proteger
y asistir a las mujeres en estado de embarazo y en edad
reproductiva.
Por la cual se adopta el Manual Metodológico para la
elaboración e implementación de las Rutas Integrales de
Atención en Salud – RIAS, se adopta un grupo de Rutas
Integrales de Atención en Salud desarrolladas por el
Ministerio de Salud y Protección Social dentro de la Política
de Atención Integral en Salud - PAIS y se dictan otras
disposiciones
2.5 Marco Epidemiológico
De acuerdo al Análisis de Situación en Salud Publicado en 2017, (ASIS, 2017) en Colombia,
la tasa de mortalidad materna hasta los 42 días post parto para el año 2005 fue de 69,73 y se
incrementó hasta el año 2007 cuando llego a 71,34; posteriormente, se evidencia un decremento
de 10,96 muertes por cada 100.000 nacidos vivos para el año 2008 para luego iniciar un
incremento progresivo que la posiciona en 71,64 para el año 2010. La mortalidad materna tardía,
presentó un incremento pasando de 73,06 en el año 2005 a 75,31 en el año 2010 y luego un
descenso durante el año 2008 llegando a 62,34 y posteriormente un nuevo incremento llevando a
46
75,31 la razón de mortalidad materna para el año 2010. (DANE, Sistema de Información en
Salud del Ministerio de Salud y Protección Social SISPRO, 2005-2010).
En mayo de 2010, la Oficina en Colombia del Fondo de Población de las Naciones Unidas
(UNFPA) publicó un comunicado sobre mortalidad materna, en el que señaló que 98% de las
muertes de mujeres embarazadas en el país son evitables. La Oficina refiere que, aunque en
nuestro país, el 97% de los partos son atendidos en Instituciones de Salud, persisten problemas
de calidad en los servicios.
De acuerdo al Análisis de Situación en Salud Publicado en 2013, en Colombia, la tasa de
mortalidad materna hasta los 42 días post parto para el año 2005 fue de 69,73 y se incrementó
hasta el año 2007 cuando llego a 71,34; posteriormente, se evidencia un decremento de 10,96
muertes por cada 100.000 nacidos vivos para el año 2008, para el año 2010 inicia un incremento
progresivo que la posiciona en 71,64. La mortalidad materna tardía, presentó un incremento
pasando de 73,06 en el año 2005 a 75,31 en el año 2010 y luego un descenso durante el año 2008
llegando a 62,34 y posteriormente un nuevo incremento llevando a 75,31 la razón de mortalidad
materna para el año 2010.
En aras de calcular la razón de mortalidad materna para el año 2017, se referencia los
indicadores poblaciones para el mismo año (ver tabla 3).
2.5.1 Indicadores Demográficos en Colombia.
Tabla 3.
Indicadores poblaciones en Colombia 2017. (DANE, 2017)
Indicadores poblacionales, Colombia, 2017.
47
Población total 49.564.411
Cabecera 38.295.351
Resto 11.538.889
Hombres 24.605.796
Mujeres 25.228.444
48
3. Metodología
3.1 Tipo de Estudio
Se trata de un estudio descriptivo, de corte transversal, de carácter cuantitativo en el cual se
hace una descripción de las causas de la mortalidad y se establecen categorías de riesgo, etc. en
el cual se investigó el evento mortalidad materna en el departamento del Atlántico ocurrida
durante el año 2017.
Danhke referido por Hernández, Fernández y Baptista (2003), precisa que “Los Estudios
Descriptivos buscan especificar las propiedades, las características y los perfiles importante de
personas, grupos, comunidades o cualquier otro fenómeno que se someta a un análisis” (p. 117).
Villa, Moreno, García (2011) “El diseño transversal recibe este nombre por ser un
procedimiento de investigación sin continuidad en el eje del tiempo. Suele ser llamado estudio de
prevalencia, ya que con este diseño es posible estimar la prevalencia de la enfermedad. Se puede
estudiar la totalidad de una población, pero en esencia se estudia una muestra representativa de
ésta en un momento y lugar determinados” (p. 7)
49
3.2 Población y Muestra
3.2.1 Universo.
Población de maternas fallecidas en el Departamento del Atlántico durante el año 2017.
Equivalente a: 29 según DANE
3.2.2 Muestra.
Serán las muertes que reportó la secretaria de salud como muerte materna durante el año 2017
Equivalente a 22 analizadas una a una
3.2.3 Muestreo.
El estudio no requirió realizar muestreo.
3.2.4 Criterios de selección.
Se tomaron las muertes maternas ocurridas en el Departamento del Atlántico durante el año
2017.
50
3.2.4.1 Criterios de inclusión.
• Casos reportados de mujeres que fallecieron en estado de embarazo, parto o puerperio
durante el año 2017 en el Departamento del Atlántico
• Muertes Maternas que hayan sido reportadas al SIVIGILA durante el año 2017 que cuenten
información en la Secretaría de Salud Departamental.
3.2.4.2 Criterios de exclusión.
• Casos reportados de mujeres que fallecieron debido a causas externas o no documentadas
en la base de datos Base 2017 MM Rad20180500243822 de la Secretaria de Salud en el
departamento del Atlántico durante el año 2017. (ver anexo 1).
• Siete (7) casos de los que no se encuentra información en la secretaria Departamental.
3.2.5 Variables.
Las variables a considerar para el análisis, se operacionalizan y subdividen de acuerdo con los
lineamientos de la ficha de mortalidad materna código INS: 550 INS (ver anexo 2), establecida
en la Ley 1273 del 09 y 1266 del 09 de la siguiente manera:
• Variables sociodemográficas
• Antecedentes maternos
• Factores de riesgo
• Antecedentes prenatales
51
• Antecedentes del embarazo y puerperio
• Causas de muerte
3.3 Procesamiento y Plan de Análisis Estadístico
Se realizó la recolección de la información de cada una de las muertes maternas ocurridas en
el año 2017, que registrarán las variables de interés. Esta información es realizada por referentes
de la Secretaría de Salud del Departamento del Atlántico; a partir de esta base de datos se
construyó una ficha (ver anexo 3) para cada uno de los casos de muerte materna notificados. Se
conducirá un análisis univariado presentando los datos de acuerdo a la naturaleza de las variables
estudiadas.
3.3.1 Operacionalización de Variables
Tabla 4.
Variables Sociodemográficas
Variable Definición Indicador Naturaleza de la
Variable
Edad
Años cumplidos de la
materna que fallece
• Años Cuantitativo
Sitio de
defunción
Lugar donde ocurrió el
fallecimiento
• IPS (hospital/clínica)
• IPS (centro/puesto de
salud)
• Lugar de trabajo
Cuantitativo
52
• Vía publica
• Durante el traslado
• Domicilio
• Otro
Convivencia Condición de convivencia • Cónyuge
• Familia
• Sola
• Otro
Cuantitativo
Escolaridad Nivel de educación
alcanzado
• Ninguno
• Primaria
• Secundaria
• Superior
• Sin información
Cuantitativo
Municipio de
residencia
Lugar donde residía la
materna
• Área urbana
• Cabecera municipal
• Rural disperso
• Indeterminado
Cuantitativo
Tabla 5.
Variables de Antecedentes maternos
Variable Definición Indicador Naturaleza
de la
Variable
Regulación de
la fecundidad
Método de planificación
familiar que estaba
utilizando al momento del
embarazo
• No uso métodos por
desconocimiento
• No uso métodos por
acceso
• No métodos por que no
deseaba
Cuantitativo
53
• Natural
• Dispositivo intrauterino
• Hormonal
• Barrera
• Quirúrgico
• Otro
Paridad Numero de gestaciones # Cuantitativo
Tabla 6.
Variables de Factores de riesgo y complicaciones
Variable Definición Indicador Naturaleza de la
variable
Antecedentes de
riesgo
Aspectos presentes en la
madre antes de la
gestación actual
Ninguno, hipertensión
crónica, cardiopatías,
diabetes, mola
hidatiforme, RN
pretermino, RN de bajo
peso, RN macrosomico,
trastorno mental,
obesidad, desnutrición
crónica, Intergénesis
menor a dos años, ITS
distintas a VIH – sífilis –
HB, VIH – SIDA, otras
infecciones, RH negativo,
tabaquismo, alcoholismo,
sustancias psicoactivas,
deficiencias
socioeconómicas, sífilis,
Cuantitativo
54
hepatitis B, otros factores
de riesgo, gingivitis y/o
periodontitis
Complicaciones
del actual
embarazo
Complicaciones visibles
durante el periodo de
gestación del embarazo
actual
Preeclampsia, eclampsia,
síndrome HELLP,
diabetes gestacional,
sepsis, hemorragia 1er
trimestre, hemorragia 2do
trimestre, hemorragia 3er
trimestre, desproporción
céfalo pélvica, retardo
crecimiento intrauterino,
enfermedad autoinmune,
Malaria, embarazo no
deseado, violencia contra
la gestante, otras
complicaciones,
gestación producto de
violencia sexual, feto
incompatible con la vida,
síntomas depresivos
Cuantitativo
Tabla 7.
Variables de Antecedentes prenatales
Variable Definición Indicador Naturaleza de la
variable
No. CPN Número de controles
prenatales realizados
# Cuantitativo
55
Semana de
inicio CP
Semana en la que inicio el
control prenatal del
embarazo actual
# Cuantitativo
Controles
realizados por
Indica la persona que
realizo el o los controles
prenatales
• Médico general
• Medico obstetra
• Enfermera
• Auxiliar de
enfermería
• promotor
Cuantitativo
Nivel de
atención
Nivel de complejidad de la
institución prestadora del
servicio, donde ocurrieron
los CP
• I
• II
• III
• IV
Cuantitativo
Remisiones
oportunas
Necesidad de remisión
durante el embarazo
• Si
• No
• No aplica
Cualitativo
Complicaciones
del feto y RN
CIE 10
CIE 10 del diagnóstico de
la complicación del feto y
/o el RN
CIE 10 Cuantitativo
Tabla 8.
Variables de Antecedentes de embarazo y puerperio
Variable Definición Indicador Naturaleza de la
variable
Momento en
que ocurrió la
muerte materna
Momento del embarazo en
el que ocurrió la muerte
• Gestación
• Parto
• Puerperio < 24 horas
• Puerperio > 24 horas
Cuantitativo
56
Semana de
gestación para
la mortalidad
materna
Valor absoluto de la
semana de gestación en la
que se encontraba la
madre
#
Tipo de parto Procedimiento para
desembarazar a la madre
• Vaginal
• Cesárea
• Instrumentado
• Ignorado
Cuantitativo
Parto atendido
por
Persona o profesional que
realiza el desembarazo
• Médico general
• Medico obstetra
• Enfermera
• Auxiliar de
enfermería
• Promotor
• Partera
• Otro
Cuantitativo
Nivel de
atención
Nivel de complejidad de la
institución prestadora del
servicio
• I
• II
• III
• IV
Cuantitativo
Tabla 9.
Variables de Causas de muerte
Variable Definición Indicador Naturaleza de la
variable
Causa de
defunción
CIE 10 de las causas que
ocasionaron la muerte
CIE 10 Cuantitativo
Causa de
muerte
Extracción de datos a
partir de:
• Historia clínica
• Autopsia Verbal
Cuantitativo
57
determinada
por • Necropsia
Descripción de
demoras
encontradas
Clasificación de las
demoras halladas
• Demora 1
• Demora 2
• Demora 3
• Demora 4
Cuantitativo
Fuente: Autores del proyecto
3.4 Alcances y Limitaciones del Proyecto
Para el control de sesgos y posibles errores dentro de la presente investigación, no se permitió
el acceso a los datos extraídos de la secretaría de salud Departamental a ninguna persona
diferente a las autoras, evitando que se pudiera generar algún tipo de tipo de manipulación
intencionada de las estadísticas.
Solo fueron objeto de análisis los 22 casos reportados por parte de la Secretaria de Salud
Departamental del Atlántico, sin tener en cuenta la disparidad numérica al confrontarlos frente a
bases de datos de otras entidades de orden nacional encargadas del manejo de las estadísticas del
país.
3.5 Consideraciones Éticas
Esta investigación se rige por los lineamientos establecidos por el Ministerio de Salud de
Colombia, definidos en la Resolución Nº 008430 del 4 de octubre de 1993, por la cual se
establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud.
58
Se considera una investigación sin riesgo ya que analiza eventos ya ocurridos de gestantes
fallecidas, sin intervenir ni modificar las variables biológicas, fisiológicas, o psicosociales de las
participantes en este estudio. Se emplearon métodos de investigación documental retrospectivos;
los datos se manejaron con altos estándares de confidencialidad. No se requirió firma de
consentimiento informado de acuerdo a lo consignado en dicha resolución.
Los resultados obtenidos no pretenden hacer señalamientos de culpabilidad administrativa o
asistencial, ni podrán ser utilizados como pruebas de carácter legal o disciplinario.
59
4. Resultados
La Secretaria de Salud del Departamento del Atlántico reporto al Sistema Nacional de
Vigilancia en Salud Pública mediante la ficha de notificación de Mortalidad Materna INS:550
para el año 2017 un total de 22 casos de maternas fallecidas durante el embarazo, parto y
puerperio (ver anexo 5)
4.1 Variables sociodemográficas.
4.1.1 Municipio de residencia.
De acuerdo al análisis de los datos sociodemográficos la razón de mortalidad materna para el
2017 es de 51,04 por cada 100.000 nacidos vivos y se encontró que de los 22 municipios del
departamento del Atlántico la mayor incidencia ocurrió en Soledad con el 54% de los
fallecimientos (ver figura 4)
Figura 4. Distribución de la mortalidad materna según municipio de residencia
Fuente: redactado por las autoras según datos analizados.
60
4.1.2 Edad.
El mayor número de casos de mortalidad materna se registró en las gestantes en edades
comprendidas entre los 22 y los 35 años con una razón de mortalidad de 20,16 por cada 100.000
nacidos vivos mientras que el grupo etario con menos casos reportados es el comprendido entre
los 10 y 16 años (ver figura 5).
Figura 5. Distribución de la mortalidad materna por grupos etarios, Atlántico, 2017.
Fuente: redactado por las autoras según datos analizados.
4.1.3 Escolaridad.
La escolaridad hasta la secundaria fue un factor común en el 63% de los casos (ver figura 6);
en relación a la convivencia el 72% de las maternas vivía con sus parejas (ver figura 7), la
totalidad de las muertes se presentaron en centros asistenciales, así entonces no hubo
fallecimientos durante el traslado, en el domicilio, ni en vías públicas (ver figura 8).
61
Figura 6. Distribución de la mortalidad materna según escolaridad de la gestante, Atlántico, 2017.
Fuente: redactado por las autoras según datos analizados.
Figura 7. Distribución de la mortalidad materna según el tipo de convivencia. Atlántico, 2017.
Fuente: redactado por las autoras según datos analizados.
Figura 8. Distribución de la mortalidad por sitio de defunción, Atlántico. 2017.
Fuente: redactado por las autoras según datos analizados.
62
4.1.4 Antecedentes maternos.
En el análisis de los antecedentes maternos, se evidenció que las que cursaban el segundo
embarazo tuvieron mayor índice de mortalidad representando el 41% del total, seguido de las
primigestantes y de quienes estaban en su tercer embarazo con un 23% cada uno y que su
mayoría las maternas no usó métodos de anticoncepción por que no deseaba (ver figura 9).
Figura 9. Distribución de la mortalidad materna según la regulación de la fecundidad, Atlántico, 2017.
Fuente: redactado por las autoras según datos analizados.
4.1.5 Factores de riesgo.
De las 22 muertes maternas al 54,54% registraban antecedentes de riesgo establecidos, dentro
de los cuales la obesidad es el factor de riesgo que predomina en 3 casos, seguido de la
Intergénesis menor a dos años y el RN pretérmino así como otras infecciones, piodermítis,
microangiopátia respiratoria, embarazo anterior con preeclampsia y lupus sin tratamiento hace
más de una año, mientras que 10 de los casos no cuentan con antecedentes determinados (ver
figura 10).
63
Figura 10. Distribución de la mortalidad materna por los antecedentes de riesgo de las gestantes,
Atlantico.2017
Fuente: redactado por las autoras según datos analizados.
En cuanto a las complicaciones del actual embarazo se presentaron en 18 maternas de los 22
casos en estudio, siendo la sepsis el evento que predomina en 7 pacientes, seguido de los
trastornos hipertensivos tales como la preeclampsia que fue la constante en 5 pacientes, además
se presentan otro tipo de eventos tales como dengue, tumor, desproporción céfalo pélvica,
anemia, enfermedad autoinmune, en 4 maternas no se determinó complicación del embarazo (ver
figura 11).
64
Figura 11. Distribución de la mortalidad materna según las complicaciones presentes en el transcurso del
embarazo, Atlántico, 2017.
Fuente: redactado por las autoras según datos analizados.
4.1.6 Antecedentes prenatales.
Ozorno (2008) afirma que ¨la historia clínica prenatal permite identificar las características
psicosociales de la mujer en estado de embarazo, sus antecedentes médicos, obstétricos del
embarazo y del parto actual, detectar los que se describen como factores de riesgo de mortalidad
neonatal¨ (p.90), es por ello que analizar la variable de antecedentes prenatales es vital para esta
investigación, ya que permite determinar los aspectos que se asocian a la mortalidad materna en
el departamento del Atlántico.
De las MM reportadas, 16 mujeres, que representan el 72% de la muestra se realizó Control
Prenatal en relación a las 6 mujeres que representan un 27%. De este 72% un 36% (ver figura
12). Inició su control prenatal en el primer trimestre y el 36% (ver figura 13). restante inició su
control a partir del segundo trimestre En este mismo orden de ideas se evidencia que solo un
18% de gestantes recibió asistencia por parte de un médico obstetra (ver figura 14).
65
Figura 12. Mortalidad según número de controles prenatales. Atlántico, 2017
Fuente: redactado por las autoras según datos analizados.
Figura 13. Mortalidad según trimestres de ICPN, Atlántico, 2017.
Fuente: redactado por las autoras según datos analizados.
No se realizó CPN Si se realizó CPN Indeterminado
Numero de casos 6 16 0
Porcentaje 27% 72% 0%
6
16
027% 72% 0%0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Indeterminado
PrimerTrimestre
SegundoTrimestre
TercerTrimestre
Sin CPN
Numero de casos 0 8 8 0 6
Porcentaje 0 36% 36% 0 27%
0
8 8
0
6
0 36% 36% 0 27%
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
66
.
Figura 14. Mortalidad según los controles realizados en el embarazo, Atlántico, 2017.
Fuente: redactado por las autoras según datos analizados.
Con relación a los niveles de atención recibidas durante el proceso de gestación se evidenció
que un alto porcentaje de gestantes (50%) recibió asistencia de I (primer) nivel como
consecuencia de accesibilidad de a otros niveles de asistencia especializada, en contraste con un
18% que recibió asistencia en un centro de II (segundo) nivel, y por último un 5% representado
por 1 gestante recibió asistencia en un centro de III (tercer) nivel (ver figura 15)
Figura 15. Mortalidad según nivel de atención recibido, Atlántico, 2017.
Fuente: redactado por las autoras según datos analizados.
Medicogeneral
Medicoobstetra
EnfermeraAuxiliar deenfermería
Sin CPN
Numero de casos 11 4 1 0 6
Porcentaje 50% 18% 5% 0 27%
11
4
10
6
50% 18% 5% 0 27%0
2
4
6
8
10
12
I II III IV Sin CPN
Numero de casos 11 4 1 0 6
Porcentaje 50% 18% 5% 0% 27%
11
4
10
6
50% 18% 5% 0% 27%0
2
4
6
8
10
12
67
Y en lo que refiere a remisiones oportunas el (27%) de las pacientes se realizó en el tiempo
indicado, mientras que el (32%) no tuvo remisión oportuna y el (41%) es indeterminado. (Ver
figura 16).
Figura 16. Según remisiones oportunas, Atlántico, 2017.
Fuente: redactado por las autoras según datos analizados.
De las 22 gestantes se registraron 3 complicaciones, representando un 15% de las MM, no
obstante, no se evidencia un registro adecuado de las posibles complicaciones del feto y RN pues
en el registro un 86% de las MM no muestran datos específicos en este ítem. (ver figura 17).
1 2 3
Numero de casos 6 7 9
Porcentaje 27% 32% 41%
6
7
9
27% 32% 41%
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
68
Figura 17. Mortalidad según complicaciones del feto y RN, Atlántico, 2017.
Fuente: redactado por las autoras según datos analizados.
4.1.7 Antecedentes del embarazo y puerperio.
El momento en el que se muestran más MM es el puerperio con un 68%, es decir 15 de los 22
casos y es el puerperio mayor a 24 horas donde se presentan el mayor número de muertes con 11
muertes equivalente al 50% del total de los casos, mientras que durante la gestación fallecieron 6
maternas y durante el parto hubo un evento reportado (ver figura 18).
Neumonía noespecificada
Muerte fetal noespecificada
Trabajo de partoprolongado no
especificadoSin información
Numero de casos 1 1 1 19
Porcentaje 5% 5% 5% 86%
1 1 1
19
5% 5% 5% 86%
02468
101214161820
Gestación Parto Puerperio
menor de 24horas
Puerperiomayor de 24
horas
Numero de casos 6 1 4 11
Porcentaje 27% 5% 18% 50%
6
1
4
11
27% 5% 18% 50%0
2
4
6
8
10
12
69
Figura 18. Momento en que ocurrió la muerte, Atlántico, 2017.
Fuente: redactado por las autoras según datos analizados.
Independientemente de si la madre esta desembarazada o si aún se encuentra en estado de
gestación el 32% de las muertes se presentan entre las semanas 37 – 40, seguida de lo
comprendido entre las semanas 33 – 36 tiempo en el cual se presentaron el 18% de los casos
equivalentes a 4 MM, durante las semanas 5 – 8 y 9 – 12 se registraron 2 casos en cada periodo y
los casos restantes se presentaron en semanas dispersas de a un caso por periodo (ver figura 19)
Figura 19. Semana de gestación para la MM, Atlántico, 2017
Fuente: redactado por las autoras según datos analizados.
El 59% de los partos fueron atendidos por el medico obstetra y el 9% por el médico general
(ver figura 21), de estos 9 casos fueron cesárea, 5 por vía vaginal, 2 instrumentados para un total
del 73% (ver figura 20), del 27 % restante aparece como ignorado ya que la MM se dio en
gestación.
1 - 4 5 - 8 9 - 12 13 - 16 17 - 20 21 - 24 25- 28 29 – 32 33 - 36 37 - 40 > 41
Numero de casos 1 2 2 1 1 1 1 1 4 7 1
Porcentaje 5% 9% 9% 5% 5% 5% 5% 5% 18% 32% 5%
1
2 2
1 1 1 1 1
4
7
1
5% 9% 9% 5% 5% 5% 5% 5% 18% 32% 5%0
1
2
3
4
5
6
7
8
70
Figura 20. Mortalidad Materna según tipo de parto, Atlántico, 2017
Fuente: Redactado por las autoras según datos analizados.
Figura 21. Parto atendido según profesional que lo asiste, Atlántico, 2017.
Fuente: Redactado por las autoras según datos analizados.
El nivel de atención más asistido para realizar estos procedimientos fue el III para el 50 % de
los casos, seguido del II y el IV con un 9% cada uno, un caso para el nivel I y no se tienen datos
de 6 de las 22 maternas fallecidas. (ver figura 22).
Vaginal Cesárea Instrumentado Ignorado
Numero de casos 5 9 2 6
Porcentaje 23% 41% 9% 27%
5
9
2
6
23% 41% 9% 27%0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Medico general Medico obstetra EnfermeraAuxiliar deenfermería
Sin CPN
Numero de casos 11 4 1 0 6
Porcentaje 50% 18% 5% 0 27%
11
4
10
6
50% 18% 5% 0 27%0
2
4
6
8
10
12
71
Figura 22. Mortalidad materna según nivel de atención, Atlántico, 2017
Fuente: redactado por las autoras según datos analizados.
4.1.8 Causas de muerte.
Todos los datos de la causa de muerte fueron obtenidos de la historia clínica de los pacientes
para alimentar la ficha de notificación Mortalidad Materna código INS: 550, fuente primaria para
la realización de este trabajo, con esta herramienta pretendemos hacer un juicio ceñido a lo que
la bibliografía describe como muerte materna directa e indirecta, además de su evitabilidad, es
probable que al realizar el análisis de las HC estas apreciaciones varíen ya que no se encuentran
datos específicos tales como tiempos de atención, estadio de la enfermedad, tiempos de
hospitalización, entre otros….
Definición de muertes en el embarazo, parto y puerperio: CIE-10 Se entiende por “Muerte que
ocurre durante el embarazo, parto y puerperio” a la muerte de una mujer que ocurre estando
embarazada o dentro de los 42 días de haber terminado un embarazo, independientemente de la
causa de muerte (obstétrica y no obstétrica).
I II III IVSin
información
Numero de casos 1 2 11 2 6
Porcentaje 5% 9% 50% 9% 27%
12
11
2
6
5% 9% 50% 9% 27%0
2
4
6
8
10
12
72
Muerte materna Una muerte materna es la muerte de una mujer mientras que está
embarazada o dentro de los 42 días de terminar un embarazo, independientemente de
la duración y la localización del embarazo, por cualquier causa vinculada o agravada
por el embarazo o su manejo, pero no por causas accidentales o incidentales. Las
muertes maternas se subdividen en dos grupos: • muertes obstétricas directas: las
muertes obstétricas directas son aquellas que resultan de complicaciones obstétricas
del estado gravídico (embarazo, trabajo de parto y puerperio), de intervenciones,
omisiones, tratamiento incorrecto, o de la cadena de eventos que llevó a cualquiera
de los arriba mencionados. • muertes obstétricas indirectas: las muertes obstétricas
indirectas son aquellas que derivan de enfermedad previamente existente o
enfermedad que apareció durante el embarazo y que no fue debida a causas
obstétricas directas, pero que se agravó por los efectos fisiológicos propios del
embarazo. (OMS, 2012, p.9).
Para el 2017 en el departamento del Atlántico se considera que el 63,63% de las muertes
pudieron haber sido evitables y de estas eran 59% directas y el 51% indirectas (ver figura 23).
73
Figura 23. Mortalidad materna según evitabilidad de la muerte, Atlántico, 2017.
Fuente: redactado por las autoras según datos analizados.
La sepsis y las infecciones relacionadas con el embarazo son un factor común en un 23% de
las muertes, seguido de los trastornos hipertensivos y las hemorragias obstétricas, a otras causas
de muerte como paro cardiaco, fiebre del dengue, choque hipovolémico, anemia de células
falciformes, lupus y complicaciones de la coagulación se le atribuyen el 55% de los eventos,
basándose en la literatura médico clínica se considera que el (32%) no eran evitables, y el (64%)
eran evitables.(ver figura 24).
0
13
9
059% 41%
0
2
4
6
8
10
12
14
Indeterminada Directa Indirecta
Numero de casos
Porcentaje
74
Figura 24. Mortalidad materna según causa de defunción, Atlántico, 2017.
Fuente: Redactado por las autoras según datos analizados.
A 2 de los 22 casos le fueron identificadas Demoras, el caso número 8 presento las Demoras I
(reconocimiento de la alarma), II (inconvenientes familiares), III (remisión no oportuna) y IV
(programa de prevención), el caso número 11 presenta la Demora número IV (ver figura 25).
Figura 24. Descripción de demoras
Fuente: redactado por las autoras según datos analizados.
1
14
7
5%64% 32%
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Indeterminada Evitable No Evitable
Numero de casos
Porcentaje
Demora I Demora II Demora III Demora IV Sin información
Numero de veces que se presento 1 1 1 2 20
Porcentaje 5% 5% 5% 9% 91%
0
5
10
15
20
25
Caso No. 8 Demora I - II - III - IVCaso No. 11 Demora IV
75
5. Análisis de las demoras
Tabla 10.
Análisis Tipo de Demora I
Demora Tipo I
Características
Nº %
Reconocimiento del problema por parte del paciente
Si (Se presenta la demora) 6 27%
No (No presenta la demora) 16 72%
Total 22 100%
Reconocimiento de los factores de riesgo (signos y síntomas de peligro)
Si (Se presenta la demora) 5 22%
No (No presenta la demora) 17 77%
Total 22 100%
Desconocimiento de derechos y deberes por parte del paciente
Si (Se presenta la demora) 10 45%
No (No presenta la demora) 12 54%
Total 22 100%
Fuente: Datos procesados por la autoras
El 72% de los casos, no presentaron inconvenientes a la hora de reconocer los problemas
relacionados con el embarazo, el 77% no tuvieron dificultad para reconocer los factores de riesgo
durante de la gestación, y el 12% conocían los derechos y deberes sexuales y reproductivos.
76
Tabla 11.
Análisis Tipo de Demora II
Demora Tipo II
Presencia de inconvenientes familiares, culturales, económicos para tomar la decisión
oportuna para solicitar atención médica
Si 3 13%
Indeterminado 19 89%
Total 22 100%
Experiencias negativas en los servicios de salud demoran la decisión de solicitar los
servicios de salud
Si
Indeterminado 22 100%
Total 22 100%
Fuente: Datos procesados por la autoras
El 89% de los casos no presentaron inconvenientes familiares, culturales, económicos para
tomar la decisión oportuna de solicitar atención médica, no se determinó si el total de los casos
tuvieron experiencias negativas en los servicios de salud.
Tabla 12
Análisis Tipo de Demora III
Demora Tipo III
Inaccesibilidad geográfica o de orden público
Si
No 22 100%
Falta de estructura vial y de comunicaciones
Si
77
No 22 100%
Factores económicos que dificultan el traslado
Si
No 22 100%
Falta de acceso de atención debido a que se solicitó el pago por un servicio
Si
No 22 100%
Remisión oportuna
Si (Se presentó demora en la remisión) 4 18%
No (No se presentó demora en la remisión)
Indeterminado 18 81%
Fuente: Datos procesados por las autoras
El 18% de los casos no tuvieron remisión oportuna, el 81% no se determinó si presentaron
otros factores de la misma demora III.
Tabla 13.
Análisis Tipo de Demora IV
Demora Tipo IV
Tratamiento médico adecuado y oportuno
Si (Se presentó demora)
No (No se presentó demora)
Indeterminado 22 100%
Calidad de la atención en cuanto a identificación del riesgo y clasificación del caso
Si (Se presentó demora) 2 90%
No (No se presentó demora)
Indeterminado 22 100%
Personal suficiente y capacitado para la atención
78
Si (Se presentó demora)
No (No se presentó demora)
Indeterminado 22 100%
Evaluación y cumplimiento de protocolos
Si (Se presentó demora)
No (No se presentó demora)
Indeterminado 22 100%
Deficiencia en recursos tales como medicamentos, hemoderivados, etc.
Si (Se presentó demora)
No (No se presentó demora)
Indeterminado 22 100%
Programas de promoción y prevención ineficientes
Si (Se presentó demora) 7 31%
No (No se presentó demora)
Indeterminado 15 68%
Inconvenientes en la oportunidad del servicio de Salud para atender al paciente
Si (Se presentó demora) 1 4%
No (No se presentó demora)
Indeterminado 21 96%
Atención en nivel no acordes a su gravedad
Si (Se presentó demora) 2 9%
No (No se presentó demora)
Indeterminado 20 90%
Calidad de los apoyos (Rx, Eco, etc.)
Si (Se presentó demora)
No (No se presentó demora)
Indeterminado 22 100%
Deficiente historia clínica
Si (Se presentó demora)
No (No se presentó demora)
79
Indeterminado 22 100%
Niveles de atención que no garantizan en forma permanente servicios que se habilitan o
acreditan
Si (Se presentó demora)
No (No se presentó demora)
Indeterminado 22 100%
Fuente: Datos procesados por las autoras, basadas en el estudio de las unidades de análisis.
En esta demora se encontró que el 90% de los casos tuvieron demora en cuanto a la calidad
de la atención e identificación del riesgo y clasificación del caso, siendo este el retraso o tipo de
demora de mayor frecuencia seguido a esta, el 31% de los casos se encontró deficiencia en la
participación en los programas de promoción y prevención, , seguida de la atención en niveles o
acordes a su gravedad con el 9%, e inconvenientes en la oportunidad del servicio de salud para
atender al paciente con el 4%
Para el análisis de los datos presentados en la tabla 10 de frecuencia de consolidado de
Demoras es necesario aclarar que:
• Varios tipos de demora se pueden presentar en un solo caso de muerte materna, por
ejemplo: la demora I, la demora II y la demora IV se presentaron en la paciente x, es decir que
para el análisis de los datos se contó la paciente x=demora I, demora II, y demora IV; por lo cual
el porcentaje se calculó de la siguiente manera: (ver figura 26).
- La demora I se presentó en 21 muertes maternas de las 22 analizadas
- La demora II se presentó en 3 muertes maternas de las 22 analizadas
- La demora III se presentó en 4 muertes maternas de las 22 analizadas
- La demora IV se presentó en 12 muertes maternas de las 22 analizadas
80
Figura 25. Frecuencias de demoras, Atlántico, 2017
Fuente: redactado por las autoras según datos analizados.
Fuente: Datos procesados por las autoras en Microsoft Excel®
En la tabla 10 y en las figuras anteriores se puede observar que la demora que más se presenta
es la demora tipo I en un 54% de los casos, que corresponde a lo registrado en 12 de las 22
unidades de análisis, seguida de la demora tipo IV, la demora tipo III ocupa el tercer lugar y en
último lugar se encuentra la demora tipo II encontrada en un 13% de los casos
Demora I Reconoer el problema
Demora II Decidir sobre la busqueda de atencion
Demora III en llegar al serviio de salud
Demora IV En recibir tratamiento adecuado yoportuno
95%
13%
18%
54%
21
3
4
12
N %
81
6. Conclusiones
En esta investigación se logró plasmar los resultados sociodemográficos, clínicos y de las
demoras o retrasos de la atención que recibieron los 22 casos reportados por la secretaría de
Salud del Atlántico, de las mujeres registradas en las unidades de análisis de mortalidad materna
realizadas por la secretaria de salud departamental del Atlántico en el año 2017.
A pesar de que la educación en derechos sexuales y reproductivos en Colombia ha venido
mejorando a través de los años, aún persiste el desconocimiento de la importancia de la
realización del control prenatal en las primeras 12 semanas de gestación, encontrando en esta
investigación que en el 27% de los casos investigación no se realizó dicho control y por ende no
se tuvo la oportunidad de tomar conductas de prevención de la muerte.
Si bien es cierto que en Colombia la normatividad relacionada con el mejoramiento de la
calidad en la atención en salud contempla fortalecer las acciones necesarias para disminuir la
inequidad y la exclusión y que dentro de las estrategias de la atención primaria en salud (APS),
definidas en la Ley 1438 de 2011, se indica la generación de indicadores de resultados para los
sectores relacionados, los resultados obtenidos en este estudio, demuestran que aún hay
dificultades para que los lineamientos establecidos cumplan a cabalidad los objetivos, ya que se
ve claramente las deficiencias en los programas de promoción y prevención, así como la mayor
prevalencia de la muerte en mujeres afiliadas al régimen subsidiado, de continuar así, la meta
contemplada en el plan decenal de salud pública (Ministerio de Salud, 2012-2021) definida como
“cero tolerancia con la morbilidad y la discapacidad evitable”, distaría mucho de lograrse.
82
Por otra parte, los resultados del análisis de las demoras indican que aunque la Ley Estatutaria
en Salud (1451 de 2015), ordena definir procesos de atención intersectoriales para garantizar las
mejores condiciones de acceso a los servicios y atención en salud a las mujeres durante y
después del embarazo, las falencias relacionadas con dichas demoras reflejan la necesidad de
acciones más contundentes; por ejemplo, la demora tipo I, consistente en el reconocimiento del
problema se presentó en el 95 % de los casos.
Además, implementar la estrategia de la consejería genética permitiría prever los riesgos
asociados al embarazo y/o iniciar la gestación de la manera más óptima posible. La demora tipo
II consistente en la decisión de buscar atención médica, se presentó en el 13% de los casos.
La demora tipo III, consistente en el retraso para llegar a los servicios de salud, se presentó en
el 18% de los casos registrados en las unidades de análisis.
Finalmente, la demora tipo IV, consistente en el retraso del tratamiento adecuado y oportuno
(netamente asistencial), se presentó en el 54% de los casos. De igual forma se puede concluir que
no se disponía de los recursos necesarios para la atención, e incluso que no se priorizan las
necesidades reales de dotación en los centros asistenciales.
Se encontró que en 18.18 % de los 22 casos, no se pudo establecer el nivel de escolaridad de
las mujeres debido a que no se registró este dato en la mayoría de las unidades de análisis,
porque no existió estandarización en el formato de recolección de datos, particularmente al
momento del registro de este ítem en la mayoría de los casos no se considera necesario; lo cual
sería importante para implementar apropiadamente las estrategias de información, educación y
comunicación (IEC) de acuerdo a dicho nivel de escolaridad, aspectos relevantes en los procesos
formativos y culturales, en la divulgación de los derechos y deberes en general, y por supuesto
en los derechos sexuales y reproductivos.
83
En el 12% de las pacientes existían antecedentes médicos, en su orden de carácter patológico
alérgicos farmacológicas-toxicológicos, Por otra parte, la causa de muerte que se presentó en el
13% de los casos fue agrupada a patologías que estaban asociadas al embarazo (causas directas)
y en el 9 % a causas no asociadas al mismo (indirectas), lo que sugiere que al ser mas las causas
de muerte asociadas a la gestación, posiblemente se presta especial cuidado a la atención de las
complicaciones por el embarazo o de origen Gineco-obstétrico y que las mujeres tienen mayor
educación frente al reconocimiento de signos y síntomas de alarma en la gestación. Sin embargo,
es necesario que el equipo multidisciplinario que atiende mujeres por otras causas, tenga presente
interrogar antecedentes Gineco obstétricos, ofrecer la educación respectiva y la atención que
amerita cada caso en particular. Estos aspectos están relacionados con el 18% de los casos que
desarrollaron patologías debidas a la gestación tales como hipertensión arterial asociada al
embarazo, sepsis de origen Gineco-obstétrico y complicaciones hemorrágicas, por lo que es
prioritaria la permanente capacitación del personal que aborda a las gestantes en todos los
niveles de atención en salud del departamento del Atlántico en la modalidad de educación
continuada y supervisada especialmente para los tres tipos de patologías descritas anteriormente.
Finalmente y a pesar de los esfuerzos realizados, aún el 63.63% de las muertes fueron
evitables, y de acuerdo al análisis de demoras se debe seguir educando a las mujeres, a sus
parejas y al núcleo familiar en el reconocimiento de sus derechos sexuales y reproductivos,
incluida la consulta preconcepcional, insistiendo en la importancia de los controles prenatales,
así como el reconocimiento temprano de los diferentes signos o síntomas de alarma en la
gestación y velando porque las entidades prestadoras y promotoras de salud implementen
efectivamente protocolos de manejo.
84
7. Recomendaciones
Los hallazgos encontrados en el desarrollo de la investigación resaltan la necesidad de
establecer para el departamento del Atlántico metas y estrategias que mitiguen los factores
asociados a la mortalidad materna prevenible, dirigiendo las acciones de mejora a la salud y
bienestar integral de la madre principalmente aquellas que tienen perfiles de vulnerabilidad,
dando relevancia a los primeros meses de gestación, así mismo, mejorar la aplicabilidad de las
políticas públicas orientando las acciones hacia la disminución de la desigualdad en el acceso a
los servicios de salud, mejorando a su vez la calidad del servicio y generando impacto en el
desarrollo del país.
Según la secretaria de salud departamental del Atlántico (2019), el departamento den cabeza
de sus entes gubernamentales establece la vida de las gestantes como prioridad y se adhiere
fielmente al proceso de implementación de la Ruta Integral de Atención Materno perinatal,
mediante la capacitación del personal asistencial se pretende a partir de la identificación y
evaluación de los riesgo biológicos y sicosociales ofrecer un diagnóstico y tratamiento oportuno,
los pasos dispuestos para dar cumplimiento a la RIA son la atención preconcepciones, el control
prenatal, la atención del parto y la atención del recién nacido.
Pese a los esfuerzos realizados por las diferentes entidades responsables de garantizar la salud
integral en Colombia para reducir los índices de mortalidad materna, cada año este evento sigue
cobrando vidas que en la mayoría de los casos podrían ser evitables; dentro de las estrategias
empleadas para el manejo de la mortalidad materna, debe considerarse el mejoramiento de los
registros clínicos y las estadísticas vitales de las mismas, con el fin de dejar precedentes que
85
contribuyan al control epidemiológico conllevando a su vez que los próximos embarazos lleguen
a feliz término, lo que en caso de manejarse permitiría alcanzar las metas de los objetivos del
desarrollo sostenible eliminando la brecha existente en los grupos poblacionales de menor acceso
a los servicios de salud.
La atención especializada antes, durante y después del parto puede salvar la vida de las
embarazadas y recién nacidos Algunas de las mejorías necesarias para asegurar una mejor salud
materna incluyen el acceso a servicios sanitarios que promuevan la prevención y detección
precoz de problemas durante el embarazo, parto y post parto y que además proporcionen
intervenciones oportunas en caso de emergencias. Un aspecto fundamental a considerar en los
servicios de salud es mejorar el acceso y la calidad de los servicios, junto con implementar
educación sexual y reproductiva, en especial con los grupos más vulnerables de la población (4).
Reconociendo este problema, el Departamento de Sistemas y Servicios de Salud / Recursos
Humanos para la Salud (HSS / HRH) de la Organización Panamericana de la Salud /
Organización Mundial de la Salud (OPS / OMS), en asociación con Global Affairs Canadá
(GAC) están implementado un programa para personal de salud que entrega cuidados a las
madres con el objetivo de desarrollar competencias basadas en la evidencia. Esta iniciativa está
siendo implementada en la región de las Américas en ocho países: Bolivia, Colombia, Ecuador,
Guatemala, Haiti, Honduras, Perú y Nicaragua
Ahora bien, Las sugerencias que se derivan de esta investigación están orientadas a favorecer
el cumplimiento a la resolución 412 del 2000; a continuación, se describen situaciones
encontradas, actividades sugeridas, responsable de ejecución, manera de implementar y
responsable del seguimiento (ver anexo 4).
86
Figura 26. Plan de Acción
capacitación al personal de salud para mejorar la adherencia a los
protocolos y a las guías de manejo para optimizar y mejorar el
registro de historia clínica y la atención de las gestantes
Mejorar los formatos de historia clínica y de control prenatal donde
se logre indagar sobre aspectos sociodemográficos importantes para
el personal de salud
Realización de actividades de formación al núcleo familiar,
donde se pueda evidenciar los problemas que pueden tener antes
de la ocurrencia de una muerte materna, en cuanto a la presencia
de inconvenientes familiares, culturales y económicos
No se registran aspectos clínicos como: antecedentes médicos, tipos de antecedentes y
la clasificación del riesgo obstétrico
ASPECTOS SOCIODEMO
GRÁFICOS
Desconocimiento del nivel educativo de las
gestantes
inconvenientes familiares, culturales,
económicos para tomar la decisión oportuna
para solicitar atención médica
El paciente no reconoce a cabalidad su problema, no reconoce los factores de riesgo (síntomas y signos de alarma) y desconoce sus derechos y deberes.
forma óptima y adecuada de enseñarle al paciente los
diferentes riesgos de la gestación, como identificar los síntomas o
signos y exponerles los derechos y deberes de la mujer gestante.
Inaccesibilidad geográfica o de orden público, falta de estructura vial y de
comunicaciones, factores económicos que dificultan
el traslado
Tratamiento médico inadecuado y oportuno, inadecuada
identificación del riesgo y clasificación del caso, personal
insuficiente y no capacitado para la atención, no evaluación e
incumplimiento de protocolos, deficiencia en recursos tales como
medicamentos, hemoderivados.
Detectar a las gestantes con riesgos altos y garantizar que recibirán atención en niveles acorde a su condición sin las barreras que
establece esta demora
Seguimiento preciso y sanciones en caso
de no acatar las recomendaciones.
ASPECTOS CLÍNICOS
RESPONSABILIDAD
INTERSECTORIAL
DEMORAS
Análisis de información obtenida por
SIVIGILA.
Diseño e implementación de planes y políticas públicas que se
ajusten a las necesidades encontradas.
INSTITUTO NAL DE SALUD
MINISTERIODE SALUD Y PROTECCION SOCIAL
SECRETARIA
DEPARTAMENTAL
SECRETARIA MUNICIPAL
Liderar la investigación por unidad de análisis
de los casos presentados
Establecer programas de orden territorial que
ayuden a mitigar la incidencia
Vigilancia y control del evento
Realizar actividades que incluyan a las
familias., verificación de
historias clínicas
ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD
Institución prestadora de salud
Participación activa en el
estudio de las unidades de
análisis,
Participación en las estrategias departamentales y
municipales para la promoción y prevención
Notificación detallada de las unidades de análisis,
Actividades extramurales que permitan el acceso integral
de salud a las maternas
SITUACIÓN ENCONTRADA
ACTIVIDAD SUGERIDA
Seguimiento y capacitación a las entidades
locales
Vigilancia y control del
evento
87
Finalmente, se recomienda para futuras investigaciones, con el fin de hacer más claro el
análisis de las demoras y dada la situación que se encontró al momento de establecer la presencia
o ausencia de las mismas, que sean modificados los formatos de registro, eliminando las
opciones sí o no en el encabezado, aclarando los ítems, para evitar un factor de confusión en el
diligenciamiento y la interpretación de los resultados y se reemplace por “Se presentó la demora/
No se presentó la demora”.
Por lo anterior, se propone que las variables podrían ser recopiladas de manera estandarizada
para que el diligenciamiento de las unidades de análisis que se realice en el departamento
permita realizar un análisis más completo en futuras investigaciones bajo los formatos creados
por las autoras. (Ver anexo 4).
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