UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS ...repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/35372/1/CD...

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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

TEMA

FACTORES DE RIESGO DE DIABETES GESTACIONAL EN MATERNIDAD

ENRIQUE SOTOMAYOR PERIODO 2014 -2015

TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR

EL GRADO DE MEDICO

NOMBRE DEL ESTUDIANTE

MARIA VIZUETA VIZUETE

NOMBRE DEL TUTOR

DR. FERNANDO LAZO JOHNSON

Guayaquil – Ecuador

Año 2015

2

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a la Srta. María Verónica

Vizueta Vizuete, ha sido aprobada, luego de su defensa publica, en la forma

presente por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de

Medicina como requisito parcial para optar por el título de médico.

PRESIDENTE DEL TRIBUNAL

MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL

SECRETARIA

ESCUELA DE MEDICINA

3

II

CERTIFICADO DEL TUTOR

EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA OPTAR

EL TITULO DE MEICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS.

CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE

TITULACIÓN DE GRADO PRESENTADA POR EL Srta. MARIA VERONICA

VIZUETA VIZUETE CON C.I. 0930175310

CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES FACTORES DE

RIESGO DE DIABETES GESTACIONAL EN MATERNIDAD ENRIQUE

SOTOMAYOR PERIODO 2014 -2015

REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE

APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO:

TUTOR

4

III

DEDICATORIA

Esta tesis dedico a mi Dios quien supo guiarme por el buen camino, darme

fuerzas para seguir adelante y no desmayar en los problemas que se presentaban,

enseñándome a encarar las adversidades sin perder nunca la dignidad ni

desfallecer en el intento.

A mi familia quienes por ellos soy lo que soy.

A mi madre por su apoyo, consejos, compresión, amor, ayuda en los momentos

difíciles, y por ayudarme con los recursos necesarios para estudiar. Me ha dado

todo lo que soy como persona, mis valores, mis principios, mi carácter, mi

empeño, mi perseverancia, mi coraje para conseguir mis objetivos.

A mis hermanos por estar siempre presentes, acompañándome para poderme

realizar

5

IV

AGRADECIMIENTO

El presente trabajo de tesis primeramente me gustaría agradecer a Dios por

bendecirme para llegar hasta donde he llegado, porque hiciste realidad este

sueño anhelado.

A la UNIVERSIDAD ESTATAL DE GUAYAQUIL por darme la oportunidad

de estudiar y ser na profesional.

A mi madre, que con su demostración de una madre ejemplar me ha enseñado

a no desfallecer ni rendirme ante nada y siempre perseverar a traces de sus

sabios consejos.

A mis hermanos, tías y abuelos por su apoyo incondicional y por demostrarme

la gran fe que tiene en mí.

Para ellos: muchas gracias y que Dios los bendiga

6

V

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA

FICHA DE REGISTRO DE TESIS

TÍTULO Y SUBTÍTULO: Factores de riesgo de Diabetes Gestacional en Maternidad Enrique

Sotomayor periodo 2014 -2015

AUTOR/ ES: María Verónica Vizueta Vizuete

REVISORES: Dr.

INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil FACULTAD: Medicina

CARRERA: Medicina

FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS: 56

ÁREAS TEMÁTICAS:

PALABRAS CLAVE: diabetes gestacional, detección, tratamiento

RESUMEN: La diabetes gestacional (DMG) es la tercera gran categoría clínica en la clasificación actual de la diabetes, y representa un factor de riesgo para la mujer y un problema de salud para el producto. La diabetes mellitus puede ocurrir en dos situaciones durante el embarazo: 1) en mujeres que ya padecían diabetes Tipo 1 o Tipo 2 desde antes del embarazo, y 2) mujeres con diabetes durante el embarazo. Las complicaciones maternas más importantes incluyen hipertensión arterial durante el embarazo, preclamsia y eclampsia. En condiciones ideales, el éxito en el manejo de la DMG depende de la capacidad y motivación, y recursos de la paciente para alcanzar las metas del control de la glucemia. El plan de autocuidado de la DMG incluye plan de nutrición y ejercicio, automonitoreo de glucosa, examen de cetonas en orina y esquemas de aplicación de insulina en caso de que no se alcancen las metas con las medidas no farmacológicas.

Nº DE REGISTRO (en base de datos):

Nº DE CLASIFICACIÓN:

DIRECCIÓN URL (tesis en la web):

ADJUNTO PDF: SI x NO

CONTACTO CON AUTOR/ES:

Teléfono: 0968598661

E-mail:

ma_verito5hotmsil.com

CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN:

Nombre: Universidad de Guayaquil-Facultad de Ciencias Medicas

Teléfono: 0422390311

E-mail: http://www,ug.edu.ec

7

VI

RESUMEN

La diabetes gestacional (DMG) es la tercera gran categoría clínica en

la clasificación actual de la diabetes, y representa un factor de riesgo

para la mujer y un problema de salud para el producto. La diabetes

mellitus puede ocurrir en dos situaciones durante el embarazo: 1) en

mujeres que ya padecían diabetes Tipo 1 o Tipo 2 desde antes del

embarazo, y 2) mujeres con diabetes durante el embarazo. Las

complicaciones maternas más importantes incluyen hipertensión

arterial durante el embarazo, preclampsia y eclampsia. En

condiciones ideales, el éxito en el manejo de la DMG depende de la

capacidad y motivación, y recursos de la paciente para alcanzar las

metas del control de la glucemia. El plan de autocuidado de la DMG

incluye plan de nutrición y ejercicio, automonitoreo de glucosa,

examen de cetonas en orina y esquemas de aplicación de insulina en

caso de que no se alcancen las metas con las medidas no

farmacológicas.

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VII

ABSTRACT

Gestational Diabetes (DMG) is the third clinical category in the

current clasification of Diabetes and it represents a risk factor for

women and a health problem for the baby. Diabetes Mellitus can be

developed in two situations during pregnancy: 1) Women who

already had Type 1 or Type 2 Diabetes Mellitus before pregnancy,

and 2) Women with Diabetes during pregnancy. The most important

mother complications include arterial hypertension during pregnancy,

preclampsia, and eclampsia. In good conditions, the success in

dealing with DMG depends on the ability, motivation, and patient's

resources to reach the goals of glucemia control. Self-care plan of

DMG includes nutritional and exercise plan, self-monitoring glucose,

ketone test in urine and application programs of insulin in case of not

reaching the goals with nopharmacological steps.

9

VIII

CONTENIDO

ÍNDICE GENERAL

DEDICATORIA…………………………………………………………………………………………………………4

AGRADECIMIENTO……………………………………………………………………………………………… 5

RESUMEN……………………………………………………………………………………………………………..7

ABSTRACT…………..…………………………………………………………………………………………………8

ÍNDICE DE TABLAS ....................................................................................................... 11

ÍNDICE DE ILUSTRACIONES ........................................................................................... 12

INTRODUCCIÓN ........................................................................................................... 13

CAPÍTULO I .................................................................................................................. 15

1.EL PROBLEMA ........................................................................................................... 15

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .................................................................................. 15

1.2 JUSTIFICACIÓN .............................................................................................................. 16

1.3 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ..................................................................................... 17

1.4 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA .................................................................................. 17

1.5PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ....................................................................................... 18

1.6 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECIFICOS........................................................................ 18

1.6.1 OBJETIVOS GENERALES ........................................................................................... 18

1.6.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .......................................................................................... 19

CAPÍTULO II ................................................................................................................. 20

2. MARCO TEÓRICO ..................................................................................................... 20

2.2 BASES TEORICAS DIABETES GESTACIONAL ...................................................................... 23

DEFINICIÓN......................................................................................................................... 23

ANTECEDENTES ................................................................................................................... 23

FISIOPATOLOGIA ................................................................................................................. 25

CUADRO CLINICO ................................................................................................................ 27

DIAGNÓSTICO ..................................................................................................................... 27

TRATAMIENTO .................................................................................................................... 29

CAPÍTULO III ................................................................................................................ 34

10

3. MATERIALES Y METODOS ........................................................................................ 34

3.1 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO (NACIONAL, ZONAL, PROVINCIAL, CANTONAL

Y LOCAL) ............................................................................................................................. 34

3.2 UNIVERSO ..................................................................................................................... 35

3.3 MUESTRA .................................................................................................................. 35

3.4 VIABILIDAD ................................................................................................................ 35

3.5 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION……………………………………………………………………..36

3.6 VARIABLES…………………………………………………………………………………………………………………36

3.7 RECOLECCION DE DATOS…………………………………………………………………………………………..37

3.8 ANALISIS DE DATOS……………………………………………………………………………....……………….38

3.9 CRONOGRAMA.............................................................................................................. 38

CAPITULO IV…………………………………………………….…………………………………………………………….41

4.1 RESULTADOS……………………………….…………………………………………………………………………..….41

4.2 DISCUSIÓN ........................................................................................................................ 51

CAPÍTULO V ............................................................................................................... 522

5. CONCLUSIONES ............................................................................................................. 522

CAPÍTULO VI .............................................................................................................. 533

6. 1RECOMENDACIONES .................................................................................................. 5353

BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................... 544

Bibliografía .................................................................................................................. 57

11

ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1. Distribución de los 120 pacientes con diabetes gestacional, en el Hospital Gineco-

Obstetra Enrique Sotomayor. 2014-2015, según: Año de ingreso………………………..41

Tabla 2. Distribución de los 120 pacientes con diabetes gestacional, en el Hospital Gineco-

Obstetra Enrique Sotomayor. 2014-2015. Grupos de edad………………………………..43

Tabla 3. Distribución de los 120 pacientes con Diabetes gestacional, en el Hospital Gineco-

Obstetra Enrique Sotomayor. 2014-2015, según: Antecedentes patológicos personales..…44


Obstetra Enrique Sotomayor. 2014-2015, según: Tipos de Antecedentes patológicos

personales…………………………………………………………………………………..45


Obstetra Enrique Sotomayor. 2014-2015, según: Factores de riesgo…….………………..46

Tabla 6. Distribución de los 120 pacientes Diabetes gestacional, en el Hospital Gineco-

Obstetra Enrique Sotomayor. 2014-2015, según: Tipo de factores de riesgo……………..47

Tabla 7. Distribución de los 120 pacientes Diabetes gestacional, en el Hospital Gineco-

Obstetra Enrique Sotomayor. 2014-2015, según: Manifestaciones clínicas………………..48


Obstetra Enrique Sotomayor. 2014-2015, según: Inicio de atención médica……………..49


Obstetra Enrique Sotomayor. 2014-2015, según Tipo de complicaciones………………..50

12

ÍNDICE DE ILUSTRACIONES

Ilustración 1. Distribución de los 120 pacientes con diabetes gestacional, en el Hospital

Gineco-Obstetra Enrique Sotomayor. 2014-2015, según: Año de ingreso……………….42


Gineco-Obstetra Enrique Sotomayor. 2014-2015. Grupos de edad……………………….43

Ilustración 3. Distribución de los 120 pacientes con Diabetes gestacional, en el Hospital

Gineco-Obstetra Enrique Sotomayor. 2014-2015 según: Antecedentes patológicos

personales…………………………………………………………………………………..44


Gineco-Obstetra Enrique Sotomayor. 2014-2015, según: Antecedentes patológicos

personales…………………………………………………………………………………45


Gineco-Obstetra Enrique Sotomayor. 2014-2015, según: Factores de riesgo……………46


Gineco-Obstetra Enrique Sotomayor. 2014-2015, según: Tipo de factores de riesgo….47


Gineco-Obstetra Enrique Sotomayor. 2014-2015, según: Manifestaciones clínicas……48

Ilustración 8.Distribución de los 120 pacientes con Diabetes gestacional, en el Hospital

Gineco-Obstetra Enrique Sotomayor. 2014-2015, según: Inicio de atención médica……49


Gineco-Obstetra Enrique Sotomayor. 2014-2015, según Tipo de complicaciones……….50

13

INTRODUCCIÓN

La diabetes gestacional por definición es un estado hiperglicémico que se diagnostica por

primera vez durante la gestación independientemente de su severidad, requerimiento

insulinico o persistencia post parto. De todas las complicaciones del embarazo la Diabetes

Gestacional es una de las más frecuentes y se da en 1-3% de todos los embarazos

(Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes en el Embarazo. Guía de Práctica Clínica, 2010)

La Diabetes Gestacional es diagnosticada por lo general en el segundo o tercer trimestre del

embarazo, si es diagnosticada en el primer trimestre apunta más a una diabetes preexistente

La hiperglicemia es considerada teratogena; incluso leves elevaciones de glicemia pueden

tener serios efectos adversos en el desarrollo del feto, razón por la cual se recomienda un

screening agresivo durante el embarazo, en especial a las pacientes con factores de riesgo

como antecedentes de diabetes gestacional, antecedentes familiares de diabetes mellitus tipo

1 y 2, obesidad, etc Es importante el diagnostico precoz de esta enfermedad para así poder

evitar las complicaciones tanto fetales como maternas que se pueden dar debido a la falta de

manejo de esta enfermedad. Se debe realizar un screening diagnostico a todas las gestantes

en las semanas 24-28. El diagnostico de Diabetes Gestacional se realiza por medio del Test

de O’Sullivan, que consiste en la determinación de la glicemia 1 hora después de administrar

una carga de 100 g de glucosa por vía oral (García)

El diagnostico precoz lleva a un mejor manejo, y un manejo riguroso es indicado en estas

pacientes para protegerlas de la morbilidad fetal asociada a la hiperglicemia. Muchas

responden a la dieta, pero la farmacoterapia también es requerida, siendo la insulina el

tratamiento estándar en estos pacientes. Un control pobre en glicemias maternas, tienen como

consecuencia un aumento de la morbimortalidad perinatal (Font López K, 2010)

La Asociación Americana de Diabetes (ADA) señala que la Diabetes Gestacional causa

complicaciones en un 7% de todos los embarazos, con un rango que va entre el 1% y el 14%,

dependiendo de la población que se investiga y del método de tamizaje que se utiliza,

llegando a representar 200.000 casos al año en EE.UU. La Diabetes Gestacional puede llegar

a estar dentro de un 10% a 20% de los casos al año en poblaciones de alto riesgo. La Diabetes

14

Gestacional se asocia tanto con riesgos para la madre como para el feto. Los abortos, la

preeclampsia y el parto pretérmino son más comunes en mujeres con diabetes preexistente.

Adicionalmente, la retinopatía diabética puede empeorarse rápidamente durante el embarazo.

Los mortinatos, las anomalías congénitas (AC), la macrosomía, las lesiones durante el

nacimiento, la morbilidad perinatal y los problemas de adaptación posnatal, como la

hipoglucemia, son más comunes en niños nacidos de mujeres con diabetes preexistente. El

incremento de diabetes, que se diagnostica en mujeres a edades más tempranas, favorece la

presencia de Diabetes Gestacional. Los cambios fisiológicos que impone el embarazo

dificultan el control de la misma y se asocian con morbilidad y mortalidad perinatal (ALAD,

2007)

Las razones para identificar a estas mujeres durante la gestación, pueden resumirse de la

siguiente manera: 1.- Algunas mujeres gestantes presentan una hiperglucemia importante y

requieren tratamiento insulínico de inmediato. 2.- Los fetos de madres hiperinsulínicas

tienden a presentar macrosomía, además de alteraciones tales como: hipoglucemia neonatal,

hipocalcemia, policitemia e hiperbilirrubinemia lo que se traduce en una mayor

morbimortalidad perinatal. 3.- Los recién nacidos tienen tendencia a la obesidad,

dislipidemia y diabetes en la edad adulta 4.- Las madres presentan un mayor incremento de

diabetes en años posteriores: entre un 25 y un 70 % de mujeres diabéticas gestacionales

padecerán diabetes mellitus a los 25 años de seguimiento los fetos grandes para la edad

gestacional, la hipoglicemia neonatal e hipertensión del embarazo, traumatismo obstétrico,

asfixia neonatal y tasas de cesárea pueden representar un problema de salud pública y la meta

es disminuirla en el País (E Albert Reece, 2010).

15

CAPÍTULO I

1. EL PROBLEMA

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Según la OMS se estima que la diabetes gestacional tiene una incidencia que va de un 3 al

10%, siendo de interés para las autoridades sanitarias en la medida en que su presencia genera

riesgo de efectos adversos maternos, fetales y neonatales que aumentan continuamente en

función de la glucemia materna en las semanas 24 a 28, incluso dentro de los rangos que

antes se consideraban normales para el embarazo. Para la mayoría de las complicaciones, no

hay umbral de riesgo que conlleve riesgos de morbilidad para la madre y el feto

(Organización Mundial de la Salud , 2014)

Aun cuando no se disponen de mayores cifras, se estima que la diabetes gestacional se

encuentra entre un 3 al 10%, siendo de interés para las autoridades sanitarias en la medida

en que su presencia genera riesgo de efectos adversos maternos, fetales y neonatales que

aumentan continuamente en función de la glucemia materna en las semanas 24 a 28, incluso

dentro de los rangos que antes se consideraban normales para el embarazo. Para la mayoría

de las complicaciones, no hay umbral de riesgo que conlleve riesgos de morbilidad para la

madre y el feto (B. Buckley, 2011)

16

1.2 JUSTIFICACIÓN

En el presente trabajo se pretende investigar los factores de riesgo implicados en la aparición

de la Diabetes Gestacional ya que en el Ecuador son múltiples los estudios que han evaluado

el incremento de embarazo en adolescentes, sin embargo no se han determinado otras

variables como la diabetes gestacional en nuestro medio siendo pocos los estudios

publicados, y ninguno del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos. En estudios realizados

en Quito se estableció la presencia de diabetes gestacional y se determinó la sensibilidad del

Test de O Sullivan, en otro estudio realizado en Ambato en el año 2010 se establecieron los

principales factores de riesgo, dentro del cual el socioeconómico fue uno de los principales,

sin embargo el tamaño muestral fue poco significativo careciendo de validez externa. En un

estudio realizado en el 2003 en la Maternidad Enrique Sotomayor con un tamaño muestral

significativo se determinó los principales factores de riesgo y resultante neonatal, sin

embargo es un estudio antiguo, sin realizarse ensayos actuales que identifiquen a las mujeres

en periodo de gestación con diabetes y se determine la resultante neonatal.

Debido a la elevada frecuencia de Diabetes Gestacional en el Ecuador y la escasez de estudios

que determinen los factores de riesgo de la misma, se pretende realizar un estudio de tipo

transversal en el cual se valoren los factores de riesgo y la resultante neonatal en mujeres con

diabetes gestacional que presentan control glicémico con dieta o terapéutica, de aquellas que

no lo han realizado. (Ministerio de Salud Pública del Ecuador, 2014)

El incremento de paciente con diagnóstico de diabetes, que se diagnostica en mujeres a

edades más tempranas, favorece la presencia de Diabetes Gestacional. Los cambios

fisiológicos que impone el embarazo dificultan el control de la misma y se asocian con

morbilidad y mortalidad perinatal. (Campo , Posada, Betancur, & Jaramillo, 2012)

Las principales beneficiarias del presente estudio son las gestantes ya que mediante la

educación y el conocimiento de los principales factores de riesgo podrán prevenir la presencia

de Diabetes gestacional.

17

1.3 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

¿Cuáles son los principales factores de riesgo de la Diabetes Gestacional, y cuál es la

influencia que presentan dichos factores en las gestantes de la Maternidad Enrique

Sotomayor?

1.4 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la diabetes mellitus (DM) es el tercer

problema de salud pública más importante en el mundo, en donde la diabetes gestacional

hace parte de uno de los cuatro grupos de esta patología; los otros grupos son la diabetes tipo

1 (DM1), la diabetes tipo 2 (DM2) y otros tipos específicos de diabetes. (E Valdez R, 2011)

Diversos estudios han demostrado que la diabetes gestacional puede repetirse en el 15 al 30

% de las pacientes y el 47% de las mujeres que sufren DG y que pertenecen al grupo étnico

hispano-latinoamericano desarrollarán diabetes mellitus tipo II después de los 5 años. La

frecuencia de Diabetes Gestacional suele variar según el criterio que se utilice, sea de la OMS

o de la ADA y más recientemente del IASDPG y puede estar entre un 3-10% de las mujeres

embarazadas (García)

La Diabetes gestacional varía de 1 a 14% en las distintas poblaciones del planeta. Se ha

estimado que en Estados Unidos puede existir un valor 1.6%; Taiwán 0.6%, Inglaterra 1.2%,

en Australia se observa hasta un 15%, Venezuela 2.75%, en México se registra un valor que

varía según los estudios, y va de 1.6 hasta 12%.Colombia registra un 1.43%. Sin embargo,

se cree que estas cifras pueden estar basadas en subregistros, el Estudio HAPO mostró que

en Estados Unidos el 18% de la población embarazada puede tener diagnóstico de Diabetes

Gestacional

18

De acuerdo a estadísticas oficiales del Instituto Ecuatoriano de Estadística y Censos (INEC),

la Diabetes Gestacional ocupó, en el año 2009, el sexto puesto entre las causas de

morbimortalidad materno fetal. En el 2012, el sobrepeso al nacer se ubica dentro de las 10

primeras causas de morbilidad infantil en el Ecuador

1.5 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN

1¿Cuáles son los principales factores de riesgo de Diabetes Gestacional?

2. ¿Cuáles son las características clínico-epidemiológicas de la diabetes gestacional?

3. ¿Cuáles son las complicaciones de la Diabetes Gestacional?

4. ¿Cuáles son los signos y síntomas que presentan las pacientes con Diabetes

Gestacional?

5. ¿Cuál es la influencia que presentan los factores de riesgo en la Diabetes Gestacional?

6. ¿Cuál es la edad promedio que presentan las pacientes con Diabetes Gestacional?

7. ¿Cuáles son los hábitos de las pacientes con Diabetes Gestacional?

1.6 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECIFICOS

1.6.1 OBJETIVOS GENERALES

- Establecer los factores de riesgo de diabetes gestacional en la maternidad enrique

Sotomayor periodo 2014 – 2015 mediante recursos, historias clínicas para

disminución de las complicaciones durante el embarazo

19

1.6.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Determinar los principales factores de riesgo de Diabetes Gestacional

2. Evaluar las características clínico-epidemiológicas de la Diabetes Gestacional

3. Identificar las complicaciones de la Diabetes Gestacional

4. Determinar los signos y síntomas que presentan las pacientes con Diabetes

Gestacional

5. Identificar la influencia que presentan los factores de riesgo en la Diabetes

Gestacional

6. Determinar la edad promedio que presentan las pacientes con Diabetes

Gestacional

7. Identificar los principales hábitos de las pacientes con Diabetes Gestacional

20

CAPÍTULO II

2. MARCO TEÓRICO

2.1 FUNDAMENTOS DE DIABETES GESTACIONAL

La Diabetes Gestacional (DG), se define como toda intolerancia a los hidratos de carbono,

de severidad variable que se inicia o se reconoce por primera vez durante el embarazo. Esta

patología ocurre cuando el organismo materno no es capaz de sintetizar y utilizar toda la

insulina que necesita, por lo que la glucosa se acumula en sangre, y ocurre lo que se denomina

resistencia a la insulina; ocurre aproximadamente en 2- 5% de los embarazos y se considera

en algunos países (EEUU, España, entre otros) la complicación médica más común durante

la gestación. En 1970 se incorpora el manejo interdisciplinario de la gestante diabética; sin

embargo, persisten dificultades en el conducción de esta entidad, ya que se asocia a un

aumento en la morbilidad materna (preclampsia, hidramnios y parto por cesárea) y fetal

(macrosomía, traumatismos perinatales y alteraciones metabólicas). La DG también se

acompaña de un mayor riesgo de DM a largo plazo en la madre y de diabetes, obesidad y

alteración en el desarrollo psicomotor en los hijos. Dado que tanto las repercusiones

perinatales como a largo plazo son adversas es tan importante su diagnóstico precoz como su

tratamiento oportuno (Jessy Caiafa, 2010)

En Europa, l la Diabetes Gestacional se estima que se encuentra entre el 2,5 y el 7,3% en la

población obstétrica general, lo que representa un 90% de todos los embarazos de riesgo. En

España con el objetivo de conocer el grado de cumplimiento de esta recomendación se

efectuó un estudio retrospectivo de las mujeres gestantes en el año 2003 en el área III del

Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA), el cual abarca una población

aproximada de 160.000 habitantes. A partir de los registros del Servicio de Bioquímica del

Hospital San Agustín de Avilés (único laboratorio clínico del SESPA en el área), se

identificaron los tests de cribado (O´Sullivan TOS) y de diagnóstico (Sobrecarga Oral de

Glucosa SOG) de la DMG efectuados entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2003. El

número de nacimientos (o de madres) en el área sanitaria entre el 1 de abril de 2003 y el 31

de marzo de 2004 fue de 981 (población diana). El número de TOS que por protocolo se

efectúa de modo universal entre las semanas 24 y 28 de gestación fue de 899, lo que

21

constituye un 91,6% de la población diana (Carmen Maciá Bobes, 2010) La diabetes mellitus

gestacional es una condición potencialmente seria que afecta a muchos embarazos. La

evidencia sugiere la detección y el tratamiento temprano mejora los resultados, pero esto se

ve obstaculizada por el continuo desacuerdo y falta de coherencia con respecto a muchos

aspectos de su diagnóstico. En España esta es una de las complicaciones de mayor frecuencia

en las mujeres embarazadas españolas, según un estudio realizado por Micalo y

colaboradores en 1998 en el Hospital de Viladecans, Barcelona, que concluyó que el 4 y el

7% de las embarazadas la habían padecido (Carmen Maciá Bobes, 2010)

El editorial The Lancet 2008 sugirió que la diabetes gestacional es una espiral, que afecta

hasta un 5% de todos los embarazos. Según la Asociación Americana de Diabetes (ADA) se

estima que el 7% de todos los embarazos son afectados Sin embargo, la estimación del

incremento de la diabetes gestacional se ve dificultada por la falta de criterios diagnósticos

aceptados universalmente, un factor que también dificulta su diagnóstico y manejo

consistente en la práctica clínica. Varios protocolos diferentes están en uso regular a nivel

internacional, cada uno con sus propias recomendaciones sobre lo que las mujeres

embarazadas deben ser seleccionados para las pruebas bioquímicas, cómo se debe realizar el

examen y qué umbrales glucémico debe considerarse el diagnóstico (Catherine, 2010)

En Estados Unidos, la diabetes gestacional se encuentra entre el 6.4 % de acuerdo con el

reporte del Center for Disease Control de 2011, y el riesgo de repetir en el siguiente embarazo

es de 41.6 %; además, los factores de riesgo predominantes son la edad, la obesidad y la

diabetes familiar. Por otro lado se estima que la Diabetes Gestacional en los EE.UU. es del

4%, con valores máximos que oscilan entre 1 y 14%, dependiendo de la población estudiada

y los test utilizados para el diagnóstico. Las cifras son variables a lo largo del mundo entero.

Es interesante el hecho que, diferentes grupos étnicos modifican drásticamente la presencia

de Diabetes Gestacional según se estudian en sus países de origen o en comunidades

radicadas en países más desarrollados. (ALAD, 2007) Se estima que en Mexico el 10% de

las mujeres embarazadas desarrollan Diabetes Gestacional problema relacionado de manera

directa con la edad de la madre, y su sobrepeso y obesidad (Gonzalez M, 2014)

En Suramérica, las cifras parecen comportarse de manera similar y los estudios chilenos

han mostrado que la Diabetes Gestacional va de 3,18 % a 11,2 % (B. Buckley, 2011)

22

En Colombia la diabetes es una importante causa de morbimortalidad materna y perinatal,

con elevados costos para el sistema de salud, los datos son diferentes y se reporta una

frecuencia menor a los descritos en la literatura que van desde 0,34 % a 2,03 %, aunque los

estudios realizados son pocos y de tipo descriptivos. En Cali, en el Hospital Universitario del

Valle entre 1989 y 1996, se encontró un valor de 0,34 %; existen reportes previos y

posteriores a este estudio donde este dato se aproxima a 1 % (9). De otro lado, en el Instituto

de Seguros Sociales en Medellín en los años 1999 y 2000, la diabetes gestacional se encuentra

en el 1,43 % y aumentó hasta 2,03 % si se usaban los criterios diagnósticos de Carpenter y

Coustan (Velásquez P, 2010), La cual es considerada baja en comparación con la población

mundial.

En Brasil la Diabetes Gestacional se encuentra en torno al 7.6%, en Venezuela es del 2.75%,

en Perú es del 7%. (Sociedad brasileña de Endocrinologia, 2011) En Ecuador según el

sistema de notificación epidemiológica anual del MSP, la Diabetes Gestacional presentó un

incremento en el período comprendido entre 1994 y 2009, ascenso notablemente más

pronunciado en los tres últimos años. La tasa se incrementó de 142 por 100.000 habitantes a

1084 por 100.000 habitantes, con mayor frecuencia en mujeres de la costa ecuatoriana, y en

especial de la provincia de Manabí, fenómeno que se repitió entre 2009 y 2013. Según datos

del Instituto Ecuatoriano de Estadística y Censos (INEC), la Diabetes Gestacional presentó

en el año 2009, el sexto puesto entre las causas de morbimortalidad materno fetal. (Ministerio

de Salud Pública del Ecuador, 2014)

23

2.2 BASES TEORICAS DIABETES GESTACIONAL

DEFINICIÓN

La diabetes gestacional es la intolerancia de los hidratos de carbono, de severidad variable,

que comienza y se diagnostica por primera vez durante el embarazo. La diabetes gestacional

no es causada por la carencia de insulina, sino por los efectos bloqueadores de las otras

hormonas en la insulina producida, una condición denominada resistencia a la insulina, que

se presenta generalmente a partir de las 20 semanas de gestación.

ANTECEDENTES

La diabetes gestacional es un tipo de diabetes que normalmente ocurre sólo durante el

embarazo, en la cual las hormonas del embarazo limitan la capacidad de la insulina para hacer

su trabajo. Se desconoce la causa por la cual se da; pero se cree que es a partir del segundo

del segundo trimestre de gestación, que es cuando la placenta comienza a funcionar.

La placenta a más de realizar el intercambio de nutrientes entre la madre y el feto realiza una

función endocrina gracias a la liberación de esteroides, que tienen acción

hiperglucemiante, bloqueando la función de la insulina en los órganos diana. Otra hormona

que favorece la nutrición del feto es el lactógeno placentario que lleva a cabo un proceso de

gluconeogénesis para mantener niveles basales de glucemia, fundamentales para el desarrollo

del feto. Estos dos factores, la esteroidogénesis y el

lactógeno placentario, son los que hacen que una mujer pueda debutar con una diabetes

durante el embarazo, y en la gran mayoría de los casos, desaparece en cuanto sepresenta el

parto.

En el embarazo normal hay aportaciones metabólicas destinadas para corregir el

desequilibrio que se da por el aumento del aporte nutritivo para el feto, uno de estos

desequilibrios consiste en que el organismo necesita un mayor aporte de insulina al utilizar

en más cantidad la glucosa. Esto se evidencia en los cambios que se da en toda embaraza que

suele notar por las mañanas los desagradables síntomas de la hipoglucemia tales: nauseas,

somnolencia, cansancio, debilidad, etc.

24

Médicos del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) en Jalisco señalaron que la

diabetes gestacional se genera de manera principal por el esfuerzo metabólico que realiza el

cuerpo durante el embarazo, lo que conlleva a trastornos hormonales, entre ellos el de la

insulina.

Manifestaron que es la primera causa de complicación metabólica en el embarazo; se estima

que la diabetes gestacional se registra en cinco de cada 100 embarazos, y el sobrepeso y la

obesidad son los primeros factores de riesgo para desarrollar esta variante de diabetes.

La prevalencia media de Diabetes Gestacional en los E.E.U.U., es de 4%, con valores que

oscilan entre 1 y el 14%, dependiendo de la población estudiada y del test utilizado para el

diagnóstico; en la India hay una prevalencia del 0,6%; en la argentina según su estudio

realizado en 2010 fue el 5%.

En el Ecuador la prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 es de 4.1 a 5%. La incidencia/por

año de 115.19 casos/100.000 habitantes.

De acuerdo a estadísticas oficiales del Instituto de Estadísticas y Censo (INEC), la

Diabetes Gestacional ocupó en el 2009 el sexto puesto entre las causas de morbimortalidad

materno-fetal de la población Ecuatoriana.

FACTORES DE RIESGOS

Edad materna mayor a 30 años.

Historia obstétrica pasada (pasado de diabetes gestacional, enfermedad

hipertensiva específica del embarazo, abortos a repetición, neo-mortalidad fetal,

macrosomía y malformaciones fetales).

Uso de medicamentos con acción hiperglucemiante (corticoides y otros)

Obesidad central IMC >30.

Historia familiar de diabetes especialmente entre los familiares de 1º grado.

25

Por lo general la diabetes gestacional desaparece después del embarazo, pero una

vez

que se ha presentado hay posibilidad de que dos de cada tres mujeres presente

nuevamente esta enfermedad en futuros embarazos. Hasta un 30 a 40% de las

mujeres

con diabetes gestacional desarrollan una diabetes mellitus manifiesta dentro de 5 a

10

años. El riesgo puede incrementar si la obesidad está presente.

FISIOPATOLOGIA

Durante el embarazo se producen cambios importantes en el metabolismo materno, de

manera que se favorece una reserva nutricional al inicio de la gestación para satisfacer el

incremento de las demandas materno fetales de las etapas más avanzadas del embarazo y de

la lactancia. El embarazo normal se caracteriza por ser un estado “diabetogénico”, debido al

aumento progresivo de los niveles de glucosa posprandiales y la respuesta a la insulina en las

etapas tardías de la gestación. A pesar de esto, en los primeros meses la embarazada va a

presentar un estado anabólico de su metabolismo, el cual se caracteriza por: mayor

almacenamiento de grasa materna, disminución en la concentración de ácidos grasos libres y

una significativa disminución en las necesidades de insulina Este descenso se debe a que va

a haber una mejor sensibilidad a la insulina a nivel de los tejidos diana y un decremento en

los alimentos disponibles, secundario a las náuseas, actividad fetal y la eliminación de

glucosa o secreción materna de insulina. Sin embargo, ya a finales del primer trimestre

muestran una significativa y progresiva alteración en todos los aspectos del metabolismo de

la glucosa. (3,5). El eje central de la fisiopatología de la Diabetes Gestacional es que en el

embarazo normal hay una resistencia insulínica, la cual se contrarresta en condiciones

normales aumentando la secreción de insulina; pero cuando esto no ocurre y no se puede

vencer la insulinoresistencia (en especial por defectos en el transportador GLUT4) aparece

la Diabetes Gestacional (Almirón Monica, 2012)

La Diabetes Gestacional es una alteración de la tolerancia a la glucosa de severidad variable

que comienza o es reconocida por primera vez durante el embarazo en curso. Esta definición

es válida independientemente del tratamiento que requiera, de si se trata de una diabetes

26

previa al embarazo que no fue diagnosticada o si la alteración del metabolismo

hidrocarbonado persiste al concluir la gestación. (ALAD, 2007)

El incremento de los malos hábitos alimentarios y la inactividad física que existe en la

actualidad en la población general, y específicamente en la población en edad reproductiva,

ha aumentado la presencia de obesidad, dislipidemias, trastornos del metabolismo de

carbohidratos, elementos que se encuentran ligados al incremento de la diabetes gestacional

con todas las complicaciones maternofetales que esto conlleva (Feldman R, 2015).

Dado que la intolerancia a los carbohidratos durante el embarazo es asintomática en la

mayoría de los casos, solamente la búsqueda minuciosa del estado bioquímico con relación

al metabolismo de los carbohidratos, determinara un diagnostico precoz de diabetes

gestacional, y de esta forma se podría reducir la morbilidad materno fetal que esta influye.

Es sabido que la Diabetes Gestacional se asocia con incremento del riego materno-fetal, por

lo que el presente trabajo de investigación descriptivo y analítico tiene la finalidad dar a

conocer y concientizar a los pacientes sobre los principales factores de riesgo y así evitar

complicaciones futuras (Linder N, 2015)

La Diabetes Gestacional es considerada como un importante problema de salud pública

puesto que se encuentra relacionada con alteraciones materno-fetales. Se estima que a nivel

mundial se encuentra entre el 1% y el 14% según la población evaluada. (Voto, 2012).

Los principales factores de riesgo relacionados con la Diabetes Gestacional son: Antecedente

patológico personal de Diabetes gestacional, hispanos, antecedentes familiares de Diabetes

Gestacional, macrosomía fetal, sobrepeso previo al embarazo, edad materna > 25 años,

antecedente obstétrico adverso, y multiparidad. Además se han evaluado otros factores de

riesgo como síndrome de ovario poliquístico, factores maternos, ganancia de peso en el

embarazo, estatura baja etc. sin embargo no existen datos concluyentes sobre la asociación

entre estos factores de riesgo con la Diabetes Gestacional. (Campo , Posada, Betancur, &

Jaramillo, 2012).

Los cambios metabólicos que se producen durante el embarazo como la hipoglucemia en

ayuno, hiperglicemia postprandial, hiperinsulinemia por resistencia a la insulina mediada por

27

hormonas como el lactógeno placentario son mecanismos que en la mayoría de las gestantes

corresponde a un proceso fisiológico, sin embargo en otras se encuentra una intolerancia a la

glucosa. En diversos estudios se ha tratado de determinar el mecanismo patogénico de la

Diabetes Gestacional, así pues el estudio (Yicong & cols, 2014) se ha encontrado una relación

entre la disminución de las tasas de captación de la serotonina en el trofoblasto se encuentra

relacionada con las complicaciones de la Diabetes Gestacional, sin embargo no son datos

concluyentes y se deben valorar posteriores estudios.

CUADRO CLINICO

Dentro del cuadro clínico se encuentran síntomas como poliuria, polidipsia, polifagia

disestesias, fatiga, visión borrosa incremento de infecciones recurrentes o graves.

DIAGNÓSTICO

La Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD, 2007) recomienda que todas las

gestantes tengan o no factores de riesgo para Diabetes Gestacional, deben realizarse glicemia

en ayunas y si el resultado es >100mg/dl se repite el examen en una semana con 3 días de

dieta libre previa y si se repite el resultado se establece el Diagnóstico de Diabetes

Gestacional. Por el contrario si los valores de glucosa plasmática en ayunas son <100 mg/dl

se considera normal y se realiza una Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa con 75 g de

glucosa en la semana 24-28 de gestación, y si esta se encuentra normal pero la paciente

presenta factores de riesgo, se repite la PTOG en la semana 31 y 33 de gestación (Diagnóstico

y Tratamiento de la Diabetes en el Embarazo. Guía de Práctica Clínica, 2010)

Según el tamizaje de Diabetes Gestacional se realizará en base a la estratificación de los

factores de riesgo, así pues un riesgo alto determinado por gestantes con obesidad,

antecedentes de diabetes gestacional, partos con productos macrosómicos, glucosuria,

síndrome de ovario poliquístico, historia familiar de Diabetes Mellitus tipo 2, hiperglucemia

en ayunas, óbito fetal de causa inexplicable, deben realizar un tamizaje con glucemia en

ayunas en la primera consulta la cual se interpretará: > 126 mg/dl: Diabetes preexistente,

Entre 92 a 126 mg/dl: Diabetes Gestacional, <92 mg/dL: Realizar Prueba de tolerancia Oral

28

a la glucosa en la semana 24-28 de gestación. Las gestantes con un riesgo medio de Diabetes

Gestacional determinado por sobrepeso previo al embarazo, e historia de resultados

obstétricos adversos serán evaluadas mediante una Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa

entre la semana 24 y 28 de Gestación. Los puntos de corte de esta prueba son: basal < 92

mg/dL, en la primera hora: < 180 mg/dl, en la segunda hora: < 153 mg /dL, cualquier

alteración de estos valores son considerados como Diabetes Gestacional. (ALAD, 2007)

Es importante conocer los efectos adversos materno-fetales que presenta la Diabetes

Gestacional, así pues se ha determinado un mayor riesgo en las gestantes de presentar

preeclampsia, infección de vías urinarias, polihidramnios, además de desarrollar a lo largo

de su vida Diabetes Mellitus tipo 2, obesidad, dislipidemia, síndrome metabólico e

incremento de riesgo cardiovascular (Rivas, 2015); además existe un mayor riesgo perinatal

de macrosomía fetal, distocia de hombros, mayores porcentajes de masa magra fetal, mayor

tasa de cesárea e incremento de la mortalidad neonatal (Voto, 2012)

PLAN NUTRICIONAL Es un recurso fundamental en el manejo de la diabetes gestacional y debe de iniciarse a

partir de que se confirma el diagnóstico. En condiciones ideales el plan de nutrición debe

ser implementado por profesionales de la nutrición, como nutriólogos o dietistas.

La meta principal del plan de nutrición en el embarazo es contribuir al nacimiento sin

complicaciones de un niño sano.

La Asociación Americana de Diabetes recomienda que el plan de nutrición sea individual,

en vista de que las recomendaciones de consumo de alimentos se deben basar en el peso

y la talla que la paciente tenía antes del embarazo

El plan de nutrición incluye:

1) evaluación basada en historia clínica, exámenes de laboratorio, hábitos, preferencias

recursos destinados a la alimentación

2) estrategias para controlar el consumo de hidratos de carbono para promover hábitos de

nutrición que permitan alcanzar las metas de glucemia, aumentar de peso en forma

razonable y evitar la aparición de cetonurias.

3) programar consultas subsecuentes para vigilar el aumento de peso, las cifras de

glucemia y la capacidad de la paciente para llevar el plan de alimentación.18

29

Se ha demostrado que la restricción de 30 a 35% en el consumo de calorías (25Cal/kg

peso prenatal por día) reduce la hiperglucemia y la concentración de triglicéridos en

mujeres obesas (IMC > 30 kg/m2), sin aumentar la cetonuria; también se ha informado

que restricciones mayores en el consumo de calorías (35–40%) reducen las cifras de

glucemia materna y mejoran el pronóstico fetal .19

La mejor manera de mejorar su alimentación es consumir una variedad de alimentos

saludables. Usted debe aprender a leer las etiquetas de los alimentos y revisarlas al tomar

decisiones con respecto a ellos. Hable con su médico o nutricionista si usted es

vegetariana o sigue alguna otra dieta especial.

Ser moderada en grasa y proteínas suministrarle carbohidratos a través de los alimentos,

lo que abarca frutas, verduras y carbohidratos complejos (tales como pan, cereal, pasta y

arroz).

Ser baja en alimentos que contengan mucho azúcar, tales como bebidas gaseosas, jugos

de fruta y panes dulces.

Si el manejo de la dieta no controla los niveles de azúcar (glucosa) en la sangre, se le

pueden prescribir medicamentos orales para la diabetes o terapia con insulina.

La mayoría de las mujeres que desarrollan diabetes gestacional no necesitarán

medicamentos o insulina para esta enfermedad, pero algunas sí.

TRATAMIENTO

Referente al tratamiento de las pacientes con Diagnóstico de Diabetes Gestacional existen 4

pilares básicos que incluyen la educación, plan nutricional adecuado, actividad física y

tratamiento farmacológico. Hay que recalcar que la educación de la gestante es fundamental

para su correcto control glucémico, así pues es obligación del personal de salud informar a

la paciente sobre la alimentación adecuada, cambios en el estilo de vida, abandono de tabaco,

alcohol, drogas, objetivos del control glucémico, entre otros como el abordaje psico-social

de las gestantes.

La meta en la glucosa sanguínea durante el embarazo es lograr una glicemia central en ayuno

inferior a 90 mg/dL, y dos horas postprandial inferior a 120 mg/dL. Es recomendable un

control más estricto si el crecimiento fetal es mayor o igual al percentil 90, donde el control

30

glucémico será en ayuno inferior a 80 mg/dL, y una hora postprandial inferior a 130 mg/dL

(Ministerio de Salud Pública del Ecuador, 2014). Respecto al plan nutricional es

controversial en cuanto al contenido de carbohidratos, aceptándose entre 45-55 %, con no

menos de 160 gramos/día y alta cantidad de fibra, 20-25 % de proteínas y 25-30 % de grasas

(a predominio de las grasas insaturadas), distribuido en tres comidas principales y tres

meriendas. En el meta análisis (Alwan, Tuffnell, & West, 2010) se encontró que el

asesoramiento dietético y a la insulina para la diabetes gestacional reduce el riesgo de

morbilidad materna y neonatal

Además es importante establecer una moderada actividad física antes, durante y después del

embarazo como se observó en los resultados encontrados en el estudio (Rono, 2014). La

actividad física recomendada son los ejercicios no isotónicos de las extremidades superiores,

ya que son los que menos afectan al útero, con menor riesgo de desencadenar contracciones

o de disminuir su oxigenación. . En otro estudio (Ruifrok, Althuizen , & Van Poppel, 2014)

se evalúa la relación entre la actividad física, el comportamiento sedentario con la ganancia

de peso gestacional y el peso al nacimiento, no se encontró una relación significativa, por lo

que se recomienda actividad física de intensidad moderada en las gestantes ya que no existe

ningún efecto adverso sobre el peso neonatal.

En cuanto al tratamiento farmacológico se indica insulinoterapia a las gestantes cuando

después de 1 semana con un plan de alimentación adecuado no se alcance el control

glucémico en el 80% de los controles solicitados. La dosis de insulina con la que se inicia el

tratamiento es con 0.1 a 0.2 UI/kg/peso actual/día de Insulina NPH o con insulinas prandiales

(regular o análogos ultrarrápidos) con un esquema personalizado en base al monitoreo

glucémico. (ALAD, 2007). Los agentes orales que suelen usarse son la glibenclamida,

metformina que no presentan riesgo de teratogenicidad. En el meta análisis (Alwan, Tuffnell,

& West, 2010) se encontró que el asesoramiento dietético además del tratamiento con

insulina son esenciales para disminuir el riesgo de morbi - mortalidad perinatal. En el mismo

meta análisis se encontró que existió una reducción estadísticamente significativa de las tasas

de cesáreas al comparar los

31

hipoglicemiantes orales versus insulina, sin embargo no se mostraron diferencias entre la

macrosomía fetal, ni complicaciones obstétricas como la distocia de hombros, síndrome de

dificultad respiratoria o necesidad de asistencia respiratoria.

EVALUACIÓN POSTPARTO TRAS DIABETES GESTACIONAL: A las seis semanas tras el parto o al finalizar la lactancia se practicará sobrecarga

oral de glucosa (SOG) con 75 gr, para reclasificar a la paciente como normal,

glucemia basal alterada, intolerante a la glucosa o diabética.

Si presentan glucemia basal alterada o intolerancia a la glucosa se aconseja repetir

anualmente la (SOG) y se recomendará evitar sobrepeso, realizar ejercicio y dieta

equilibrada.

Si la sobrecarga y la glucemia basal son normales, se realizarán glucemias basales

cada tres años.

COMPLICACIONES DE LA DIABETES GESTACIONAL

PRINCIPALES EFECTOS SOBRE EL ORGANISMO MATERNO

Hidramnios: aumento del volumen de líquido amniótico. Se sospecha que está provocado

por la presión osmótica, hiposecreción de líquido amniótico y diuresis a causa de

hiperglucemia fetal. Puede ser un problema la rotura prematura de membranas y la iniciación

del trabajo de parto, pero sólo en ocasiones plantea una amenaza verdadera. Puede recurrirse

a la amniocentesis para disminuir el volumen sanguíneo; sin embargo, este procedimiento

predispone a la infección, a la posible iniciación del trabajo de parto prematuro, separación

prematura de la placenta a causa de manipulación y a la hemorragia por heridas placentarias.

propia diabetes (pre eclampsia)

hiperglucemia causada por cantidades insuficientes de insulina puede

culminar en un estado de cetoacidosis como resultado del aumento de los cuerpos cetónicos

32

(que son ligeramente ácidos) en la sangre que se liberan durante el metabolismo de los ácidos

grasos. La cetoacidosis se desarrolla lentamente pero puede acabar en coma. El riesgo de

mortalidad fetal se incrementa en un 50% o más sino se trata con prontitud, ya que dejan de

funcionar los sistemas enzimáticos fetales en un ambiente acidótico. La medición de las

concentraciones sanguíneas de glucosa permitirá distinguir fácilmente entre cetosis por

iniciación (estado hipoglucémico que se trata con solución de glucosa) y la cetosis diabética

(hiperglucémico que se trata con insulina)

ada por la desproporción cefalopélvica por macrosomía.

hormonales.

PRINCIPALES COMPLICACIONES SOBRE EL FETO:

Macrosomía: aumento de peso en el momento del nacimiento superior a 4 Kg. Es debido

a que el aumento de la glucosa materna pasa al feto a través de la placenta, paso que no puede

realizar la insulina materna. Por este motivo, el feto se encuentra con más cantidad de glucosa

que la habitual, lo que sirve para estimular su páncreas y segregar abundante cantidad de

insulina que contribuye a incrementar el crecimiento y desarrollo fetal.

produce por vía vaginal, se opta por la realización de cesárea para terminar el embarazo, o la

utilización de fórceps, etc.

neonatal: en el momento del nacimiento, al ser interrumpido el paso de la

glucosa desde la madre a través de la placenta, el niño continúa consumiendo glucosa debido

al exceso de su insulina, por lo que en algún momento puede encontrarse con el hecho de que

los niveles glucosa descienden en exceso (hipoglucemia).

33

neonatales.

Mayor posibilidad de padecer una intolerancia a la glucosa: en especial con una diabetes tipo

II en el futuro.

gestacionales se aproxima a la de la población no diabética porque la diabetes gestacional

por lo general se desarrolla después de las 20 semanas de embarazo, cando ya ha pasado el

período crítico de organogénesis. Sin insulina durante el embarazo pueden tener un riesgo

elevado de efectos mayores del sistema cardiovascular, síndrome e dificultad respiratoria y

mortalidad perinatal.

Todas estas desventajas perinatales pueden mejorarse con un manejo adecuado, por lo que

es importante identificar a las mujeres afectadas.

Dado que cuando la diabetes se encuentra descompensada existe un mayor riesgo de

morbilidad y mortalidad natal o perinatal, es muy importante detectar cuanto antes, en

aquellos casos en que se desconoce con anterioridad la existencia de diabetes en mujeres

gestantes. Para ello existen programas de detección que pueden ser aplicados a todas las

mujeres embarazadas.

La evaluación diagnóstica de la diabetes debe emprenderse en la primera consulta de

embarazadas que estén en alto riesgo de padecerla, repitiéndose la prueba utilizada para el

diagnostico en la semanas 24 y 32 de gestación.

Sin importar el estado de riesgo, se requiere tan evaluación al término del segundo trimestre,

en la semana 26, en todas las mujeres. En caso de surgir glucosuria puede repetirse de nuevo

la prueba.

34

CAPÍTULO III

3. MATERIALES Y METODOS

3.1 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO (NACIONAL,

ZONAL, PROVINCIAL, CANTONAL Y LOCAL)

Guayaquil, es la ciudad más grande y poblada de la República de Ecuador, con una población

en su área metropolitana cercana a los 3.113.725 habitantes. El área urbana de Guayaquil,

también conocido como Gran Guayaquil, se alinea entre las ciudades más grandes de

América Latina. Es además un importante centro de comercio con influencia a nivel regional

en el ámbito comercial, de finanzas, político, cultural y de entretenimiento. La ciudad es

la cabecera cantonal del cantón homónimo y la capital de la provincia del Guayas. Localizada

en la costa del Pacífico en la región litoral de Ecuador, el este de la ciudad está a orillas del río

Guayas, a unos 20 kilómetros de su desembocadura en el Océano Pacífico, mientras está

rodeada por el Estero Salado en su parte suroccidental y el inicio de la Cordillera Chongón-

Colonche, una cadena de montañas de media altitud, en el noroeste. El golfo de Guayaquil es

la entrante de agua más grande del Océano Pacífico en Sudamérica. Sus salientes extremas

se fijan en Cabo Blanco en el Perú y la Provincia de Santa Elena en Ecuador, cubriendo una

distancia de 230 km.

El Hospital Gineco-Obstétrico Enrique C. Sotomayor es el principal centro, sin fines de lucro,

que cuida de la salud sexual, reproductiva, perinatal y neonatal de la mujer embarazada y en

etapa de reproducción, con calidad y calidez desde 1948. Atiende a más de 80 recién nacidos

por día y brinda atención médica a las madres a costos subsidiados y, en ciertos casos, de

forma gratuita. El hospital se especializa en brindar servicios de atención gineco-obstétrica

en las áreas de emergencia, consulta externa, hospitalización, medicina crítica a la madre y

al recién nacido, docencia e investigación.

La misión de la Maternidad es el de brindar asistencia médica solidaria sin fines de lucro,

con el más alto nivel de calidad y calidez, a las personas más necesitadas y de aquellas que

https://es.wikipedia.org/wiki/Ecuador

https://es.wikipedia.org/wiki/%C3%81rea_metropolitana

https://es.wikipedia.org/wiki/Conurbaci%C3%B3n_de_Guayaquil

https://es.wikipedia.org/wiki/Anexo:Ciudades_m%C3%A1s_grandes_del_mundo

https://es.wikipedia.org/wiki/Anexo:Ciudades_m%C3%A1s_grandes_del_mundo

https://es.wikipedia.org/wiki/Comercio

https://es.wikipedia.org/wiki/Finanzas

https://es.wikipedia.org/wiki/Pol%C3%ADtica

https://es.wikipedia.org/wiki/Cultura

https://es.wikipedia.org/wiki/Entretenimiento

https://es.wikipedia.org/wiki/Cabecera_cantonal

https://es.wikipedia.org/wiki/Guayaquil_(cant%C3%B3n)

https://es.wikipedia.org/wiki/Provincia_de_Guayas

https://es.wikipedia.org/wiki/Oc%C3%A9ano_Pac%C3%ADfico

https://es.wikipedia.org/wiki/Regi%C3%B3n_Litoral_del_Ecuador


https://es.wikipedia.org/wiki/R%C3%ADo_Guayas

https://es.wikipedia.org/wiki/R%C3%ADo_Guayas


https://es.wikipedia.org/wiki/Estero_Salado

https://es.wikipedia.org/wiki/Cordillera_Chong%C3%B3n_Colonche

https://es.wikipedia.org/wiki/Cordillera_Chong%C3%B3n_Colonche

https://es.wikipedia.org/wiki/Golfo_de_Guayaquil


https://es.wikipedia.org/wiki/Sudam%C3%A9rica

https://es.wikipedia.org/wiki/Cabo_Blanco_(Talara)

https://es.wikipedia.org/wiki/Per%C3%BA

https://es.wikipedia.org/wiki/Provincia_de_Santa_Elena


35

requieran nuestros servicios, contribuyendo al mejoramiento de la calidad de vida de la

población.

La visión es ser reconocido como el Hospital referente en el país y Latinoamérica, en la

prestación de servicios de excelencia en ginecología, obstetricia, neonatología y

relacionados.

3.2 UNIVERSO

El Universo está conformado por todas las gestantes que acudieron a la Maternidad Enrique

Sotomayor durante el periodo 2011 – 2015. Con un estudio de aproximadamente 100

historias clínicas

3.3 MUESTRA

La muestra está conformado por las pacientes que presentaron diagnóstico de Diabetes

Gestacional

El tamaño muestral se realizará considerando un 5% de margen de error, un nivel de

confianza del 95%, la distribución de la muestra del 50%.

En el presente estudio se van a emplear los siguientes datos estadísticos: Medidas de

tendencia central (media, mediana) y de dispersión (desviación estándar o error estándar). Se

usarán además gráficos de pastel, diagrama de barras y diagrama de cajas para la explicación

de los resultados.

3.4 VIABILIDAD

El presente estudio es viable por cuanto la Diabetes Gestacional es una patología con elevada

morbilidad.

36

3.5 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION

3.5.1 CRITERIOS DE INCLUSION

Pacientes con diagnóstico de diabetes gestacional atendidas en el Hospital Gineco-Obstétrico

Enrique C. Sotomayor durante el periodo comprendido de 2014-2015.

3.5.2 CRITERIOS DE EXCLUSION

Pacientes que no presentaron diagnóstico de diabetes gestacional atendidas en el Hospital

Gineco-Obstétrico Enrique C. Sotomayor durante el periodo comprendido de 2014-2015

3.6 VARIABLES

VARIABLE INDEPENDIENTE:

Antecedentes familiares.

Antecedentes personales.

Peso de la última gesta.

Estado nutricional.

VARIABLE DEPENDIENTE: Embarazadas

VARIABLES INTERVINIENTES:

Sexo.

Inicio de atención médica.

Tiempo de evolución clínica.

Manifestaciones clínicas.

Factores de riesgo.

Antecedentes patológicos personales.

Complicaciones.

37

OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE

INVESTIGACION

VARIABLES DEFINICION INDICADORES ESCALA VALORATIVA

FUENTE

V. Independientes Factores de Riesgo de Diabetes Gestacional

Factores que aumentan el riesgo de presentar Diabetes Gestacional

Edad materna Índice de masa corporal

Edad: < 20 años 20 – 30 años > 30 años IMC: Sobrepeso > 25 – 29.9 Obesidad I: 30 – 34.9 Obesidad II: 35 – 39.9 Obesidad III: > 40

Historia Clínica

V. Dependientes Pacientes con Diabetes Gestacional

Intolerancia a los hidratos de carbono de severidad variable

Presencia de Diabetes Gestacional según edad Gestacional

< 28 semanas 28 – 36 semanas > 36 semanas

Historia Clínica

V. Interviniente

Condiciones que pueden influir en la presencia de Diabetes Gestacional

Factores de Riesgo asociados

Predisposición genética a presentar Diabetes Gestacional

Historia Clínica

3.7 RECOLECCION DE DATOS

Se utilizará la observación indirecta, se elaborará una hoja de recolección de datos, donde se

ingresaran las variables de estudio, recogidas de los archivos clínicos de cada paciente. La

información recogida será ingresada en el programa estadístico SPSS versión 19.0 para el

análisis estadístico. Para realizar este estudio de investigación, se contará con los recursos

materiales bibliográficos, estadísticos, económicos, metodológicos necesarios para el

desarrollo y ejecución del mismo.

38

3.8 ANALISIS DE DATOS

Posterior a la recolección de datos obtenidos con el formulario antes descrito la información

fue procesada, para esto utilizamos el programa Microsoft Excel, se realizó la presentación

de la información en gráficos de acuerdo a cada variable, logrando identificar pacientes con

Diabetes Gestacional

3.9 CRONOGRAMA

CRONOGRAMAD DE ACTIVIDADES

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 2015-2016 NOV DIC ENE FEB MAR

DISEÑO DEL PROYECTO X

APROBACIÓN DEL PROYECTO X

EJECUCIÓN DEL PROYECTO X

RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN X X

ANALISIS ESTADÍSTICO X

RESULTADOS X

PRESENTACION DEL PROYECTO X

39

3.10 RECURSOS HUMANOS Y FISICOS

3.10.1 RECURSOS HUMANOS

Investigador

Tutor de tesis

3.10.2 RECURSOS FISICOS

Historias clínicas

Libros de Ginecología

Bibliografía de internet.

Computadora, papel bond, bolígrafos.

Impresora.

Pendrive

Fotocopias

3.11 INSTRUMENTO DE EVALUACION

La información requerida se obtuvo mediante del departamento de archivo clínico y

estadística del Hospital Gineco-Obstétrico Enrique C. Sotomayor que proporcionó el

número de historia clínica de todos los pacientes que fueron atendidos en el Servicio de

Ginecología con diagnóstico de Diabetes Gestacional. Se recabo la información necesaria

en una hoja de recolección de datos. Con la información recabada se conformó una base de

datos de los pacientes en una hoja de cálculo de Microsoft Excel.

40

3.12 METODOLOGIA PARA ANALISIS DE LOS RESULTADOS

Para el análisis de los resultados se realizó en hojas de cálculo del programa de Microsoft

Excel, donde todos los datos se expresaron como frecuencia absoluta y porcentaje.

Posteriormente la información fue analizada en el programa estadístico SPSS 19.0 (Statistical

Product and Service Solutions para Window) para la confección de tablas y gráficos. Para la

descripción de las variables se emplearon frecuencias simples, porcentajes, promedios,

desviación estándar e intervalos de confianza al 95%. Para la determinar la relación entre

variables cualitativas se empleó la prueba de Chi cuadrado considerándose significativos

valores de P < 0.05. Se utilizó Odd Ratio para establecer los factores protectores y de riesgo

de esta enfermedad.

41

CAPITULO IV

4. RESULTADOS Y DISCUSION

4.1 RESULTADOS

La presente investigación ha sido planteada con el objetivo de correlacionar los hallazgos

clinicos de la diabetes gestacional con los factores de riesgo en el Hospital Gineco-Obstetrico

Enrique C. Sotomayor en el periodo 2014-2015, a través de la información obtenida de las

historias clínicas y cuestionarios entregados a los pacientes.

Obtenida la información se procedió al recuento, clasificación, tabulación y representación

gráfica, proceso que permitió conocer los resultados de la investigación de campo. La

información recopilada hemos resumido en tablas y gráficos. En función de los objetivos y

de la hipótesis se procedió al análisis e interpretación de resultados.

Tabla 1. Distribución de los 120 pacientes con diabetes gestacional, en el

Hospital Gineco-Obstetra Enrique Sotomayor. 2014-2015, según: Año de ingreso.

Año de ingreso Frecuencia Porcentaje

2014 42 40,6%

2015 78 59,4%

Total 120 100%

Fuente: Hospital Gineco-Obstetra Enrique Sotomayor Autor: María Verónica Vizueta Vizuete

42


Gineco-Obstetra Enrique Sotomayor. 2014-2015, según: Año de ingreso.


Interpretación: Del total de la muestra estudiada (120 pacientes) el 40,6% (42) ingresaron

en el año2014 y 59,4% (78) ingreso en el año 2015.

42(40,6%)

78(59,4%)

Año de ingreso

2014

2015

43

Tabla 2. Distribución de los 120 pacientes con diabetes gestacional, en el Hospital

Gineco-Obstetra Enrique Sotomayor. 2014-2015. Grupos de edad.

Grupos de edad Frecuencia Porcentaje

< 20 años 42 37,8%

20-30 años 54 39,9%

> 30 años 24 22,4%

Total 120 100



Gineco-Obstetra Enrique Sotomayor. 2014-2015. Grupos de edad.


Interpretación: Del total de la muestra estudiada (120 pacientes) el 39,9% (54) correspondió

al grupo etario de 20-30 años. La edad media fue de 18-25 años (Rango: 15-35 años)

42(37,8%)

54(39,9%)

24(22,4%)

Grupos de edad

< 20 años

20-30 años

> 30 años

44

Tabla 3. Distribución de los 120 pacientes con Diabetes gestacional, en el Hospital


personales.

Antecedentes patológicos

personales

Frecuencia Porcentaje

Si 32 22,4%

No 88 77,6%

Total 120 100%



Gineco-Obstetra Enrique Sotomayor. 2014-2015 según: Antecedentes patológicos

personales.

Fuente: Hospital Gineco-Obstetra Enrique Sotomayor

Autor: María Verónica Vizueta Vizuete

Interpretación: Del total de la muestra estudiada (120 pacientes) el 77,5% (88) tenían

antecedentes patológicos personales de importancia.

32(22,4%)

88(77,5%)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Si No

Antecedentes patológicospersonales.

Antecedentes patológicos personales.

45


Gineco-Obstetra Enrique Sotomayor. 2014-2015, según: Tipos de Antecedentes

patológicos personales.




personales.


Interpretación: Del total de pacientes que tienen APP el 37.5%(45) tenían Diabetes

Mellitus.

Tipos de Antecedentes patológicos

personales


Diabetes Gestacional 18 15%

Diabetes Mellitus I y II 27 22,5%

Sin antecedentes de diabetes 75 62,5%

Total 120 100%

050

100150

Diabetes GestacionalDM I y II

Sin antecedentes DM

Tipos de antecendentes patológicos personales

Serie 1 Serie 2 Serie 3

46


Gineco-Obstetra Enrique Sotomayor. 2014-2015, según: Factores de riesgo.

Factores de

riesgo


Si 40 14%

No 80 86%

Total 120 100%




Gineco-Obstetra Enrique Sotomayor. 2014-2015, según: Factores de riesgo.


Interpretación: Del total de la muestra estudiada (120 pacientes) el 86% (80) no

presentaron factores de riesgo asociados.

40(14%)

80(86%)

Factores de riesgo

Si No

47

Tabla 6.Distribución de los 120 pacientes Diabetes gestacional, en el Hospital Gineco-

Obstetra Enrique Sotomayor. 2014-2015, según: Tipo de factores de riesgo.

Tipo de factores de

riesgo


Historia familiar DM II 10 50%

Raza 4 20%

Diabetes gestacional en

otro embarazo

3 15%

Obesidad 3 15%

Total 20 100%



Gineco-Obstetra Enrique Sotomayor. 2014-2015, según: Tipo de factores de riesgo.


Interpretación: El factor de riesgo más frecuente en la serie de pacientes estudiados fue el

de historia familiar DM II con el 50% (10)

10(50%)

4(20%)

3(15%)

3(15%)

0

2

4

6

8

10

12

Historia familiar DM II RazaDiabetes Gestacional en otro embarazoObesidad

Tipo de factores deriesgo

Historia familiar DM II

Raza

Diabetes Gestacionalen otro embarazo

Obesidad

48

Tabla 7.Distribución de los 120 pacientes Diabetes gestacional, en el Hospital Gineco-

Obstetra Enrique Sotomayor. 2014-2015, según: Manifestaciones clínicas.

Manifestaciones clínicas Frecuencia Porcentaje

Fatiga 86 76,2%

Poliuria, polidipsia, polifagia 27 18,9%

IVU recurrentes 7 4,9%

Total 120 100%


Ilustración 7. Distribución de los 120 pacientes con Diabetes gestacional, en el

Hospital Gineco-Obstetra Enrique Sotomayor. 2014-2015, según: Manifestaciones

clínicas.


Interpretación: La fatiga fue la manifestación clínica más frecuente, predominó con el

76,2% (86).

Fatiga

Poliuria,Polidipsea,Polifagia

IVU recurrentes

050

100

86(76,2%)

27(18,9%)

7(4,9%)

Manifestaciones clínicas

49


Gineco-Obstetra Enrique Sotomayor. 2014-2015, según: Inicio de atención médica.

Inicio de atención médica Frecuencia Porcentaje

1 a 13 semanas 77 69,9%

14 a 26 semanas 29 20,3%

27 a 39 semanas 12 8,4%

>39 semanas 2 1,4%

Total 120 100%



Ilustración 8.Distribución de los 120 pacientes con Diabetes gestacional, en el

Hospital Gineco-Obstetra Enrique Sotomayor. 2014-2015, según: Inicio de atención

médica.


Interpretación: Del total de la muestra estudiada (120 pacientes) el 69,9% (77) recibieron

atención médica entre 1 a 13 semana.

100(69,9%)

29(20,3%)

12(8,4%)

2(1,4%)

Inicio de atención médica

1 a 13semanas14 a 26semanas27 a 39semanas>39 semanas

50


Gineco-Obstetra Enrique Sotomayor. 2014-2015, según Tipo de complicaciones.

Tipo de complicaciones Frecuencia Porcentaje

Macrosomía 37 45%

Hipoglucemia neonatal 16 25%

Hiperbilirrubinemia 10 20%

Muerte fetal 7 10%

Total 70 100%


Ilustración 9. Distribución de los 120 pacientes con Diabetes gestacional, en el

Hospital Gineco-Obstetra Enrique Sotomayor. 2014-2015, según Tipo de

complicaciones.


Interpretación: La macrosomia (45%) fue la complicación que prevaleció en nuestra

investigación, le siguieron en orden de frecuencia la hipoglucemia neonatal (25%),

hiperbilirrubinemia (20%) y la muerte neonatal (10%).

9 (45%)

5 (25%)

4 (20%)

2 (10%)

macromosia

hipoglucemia neonatal

hiperbilirrubinemia

muerte fetal

0 10 20 30 40Tipo de complicaciones

51

4.2 DISCUSIÓN

El objetivo principal de nuestro estudio fue identificar los factores de riesgos maternos y

fetales en madres que padecen diabetes gestacional, según la bibliografía consultada reporta

un riesgo incrementado para el parto pretérmino en gestantes con diabetes. Esto puede estar

relacionado con la predisposición de estas gestantes al desarrollo de enfermedades colaterales

que provocan daños placentarios en su microcirculación, que favorece a la prematuridad y a

veces al bajo peso.

En nuestro estudio se reportó un alto porcentaje para partos pretérminos.

En cuanto a los factores de riesgos fetales tenemos que presentan complicaciones, entre las

más frecuente tenemos a la macrosomía fetal con un porcentaje del 45%. En la bibliografía

consultada se dice que en las gestantes diabéticas, la macrosomía fetal resulta frecuente y

constituye un factor de riesgo para el parto, asfixia intraparto y trauma obstétrico; sin

embargo, dado que se trata de un pronóstico adverso bien reconocido, el mantenimiento de

un buen control metabólico de la diabetes mellitus durante el embarazo debe eliminar ese

problema.

El objetivo específico fue identificar los antecedentes patológicos familiares y personales

como factor de riesgo predisponente para la diabetes gestacional. En nuestro estudio tuvimos

que el mayor porcentaje fue para las pacientes sin antecedentes patológicos familiares de

diabetes gestacional con un (86%). Según la literatura se dice que el riesgo elevado de

diabetes gestacional es significativamente mayor en personas que tienen antecedentes de

diabetes en familiares de primer grado (padres, hermanos, hijos o abuelos) y también de

segundo grado (tíos, sobrinos).

A pesar de que la diabetes gestacional está amparada por nuestra constitución de la república

vemos que no se cumple con ella. Estas consideraciones hicieron necesario fomentar charlas

educativas, para que proporcione conocimientos a las pacientes así como información acerca

del manejo que se le debe dar a una persona con tendencia a padecer esta patología o que ya

la presente, todo ello acompañado de un control prenatal optimo.

52

CAPÍTULO V

5. CONCLUSIONES

La Diabetes Gestacional es una entidad que genera mayor riesgo feto-neonatal, teniendo

como característica ser sintomática en la madre. Por esta razón es importante el conocimiento

de los factores de riesgo para realizar la detección y diagnóstico de DG y poder de esta

manera instaurar el tratamiento y seguimiento multidisciplinario de la mujer embarazada, a

fin de disminuir la morbimortalidad materna y perinatal. Cabe resaltar la importancia de la

reclasificación posparto puesto que un porcentaje de mujeres tienen mayor probabilidad a

desarrollar diabetes gestacional en el próximo embarazo y predisposición en el futuro de

desarrollar diabetes mellitas tipo II, razón por la cual se insiste en el seguimiento de dichas

pacientes.

53

CAPÍTULO VI

6. 1RECOMENDACIONES

Se recomienda que las pacientes gestantes de alto riesgo tengan un control prenatal

óptimo para evitar posibles complicaciones maternas y fetales

Con una mejor recolección de datos de las historias clínicas se podría tener datos

más concretos que tendríamos mejores diagnósticos.

6.2 PROPUESTA

La diabetes gestacional constituye la complicación más frecuente en el embarazo, lo que

incide no solo en la madre sino también al feto. Por lo que es necesario fomentar charlas

educativas para prevenir posibles complicaciones maternas y fetales en gestantes con

diabetes gestacional.

54

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