UNIVERIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS ... · EN EL PRONÓSTICO DE LA PANCREATITIS...

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UNIVERIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESPECIALIZACIÓN EN GASTROENTEROLOGÍA Y

ENDOSCOPÍA DIGESTIVA

Dímero D en el pronóstico de la pancreatitis aguda

Trabajo de Investigación previo a la obtención del Título de Especialista en

Gastroenterología y Endoscopía digestiva

Autor: Dra. Verónica Ayala Ventura

Tutor: Dr. Jaysoom Williem Abarca Ruiz

Quito, 2018

i

© DERECHOS DE AUTOR

Yo, Verónica Ayala Ventura en calidad de autor del trabajo de tesis: DÍMERO D EN

EL PRONÓSTICO DE LA PANCREATITIS AGUDA, autorizo a la Universidad

Central del Ecuador a hacer uso del contenido total o parcial que me pertenece, con

fines estrictamente académicos o de investigación.

Los derechos que como autor me corresponde, con excepción de la presente

autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los

artículos 5, 6, 8, 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su

Reglamento.

También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la digitalización y

publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de conformidad

a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior.

Firma:

Verónica Ayala Ventura

CC.N° 1707063606

ii

ACEPTACIÓN DEL TUTOR

Por la presente dejo constancia que he leído el Proyecto de Trabajo de Tesis,

presentado por la Dra. Verónica Ayala Ventura cuyo título tentativo es DÍMERO D

EN EL PRONÓSTICO DE LA PANCREATITIS AGUDA; y en tal virtud acepto

asesorar al estudiante, en calidad de Tutor, durante la etapa de desarrollo del trabajo

de grado hasta su presentación y evaluación.

En la ciudad de Quito a los siete del mes de diciembre de 2016.

___________________________________________

Dr. Jaysoom Wileem Abarca

CI: 0602328155

iii

DEDICATORIA

Este proyecto de tesis quiero dedicarle a una persona maravillosa que ha estado en

cada etapa de mi vida incondicionalmente. A ese hombre maravilloso que es amigo

fiel y con quien camino soñando en cosas bellas.

A mi padre…

iv

CONTENIDO GENERALES

RESUMEN: .................................................................................................................. x

ABSTRACT: ................................................................................................................ xi

CAPITULO I ................................................................................................................. 1

1. INTRODUCCION .................................................................................................... 1

1.1 Impacto epidemiológico ..................................................................................... 1

1. 2 Factores de riesgo y causas de la pancreatitis aguda .......................................... 2

1.2.1 Obstrucción ampular mecánica ..................................................................... 2

1.2.2 Alcohol.......................................................................................................... 4

1.2.3 Cigarrillo ....................................................................................................... 4

1.2.4 Hipertrigliceridemia ...................................................................................... 4

1.2.5 Complicación de colangiopancreatografía retrograda endoscópica ............. 5

1.2.6 Hipercalcemia ............................................................................................... 5

1.2.7 Mutaciones genéticas .................................................................................... 5

1.2.8 Drogas y fármacos ........................................................................................ 6

1.2.9 Infecciones y toxinas .................................................................................... 6

1.2.10 Trauma ........................................................................................................ 7

1.2.11 Páncreas divisum ........................................................................................ 7

1.2.12 Enfermedad vascular .................................................................................. 7

1.2.13 Embarazo .................................................................................................... 8

1.2.14 Idiopática .................................................................................................... 8

v

1.3 Diagnóstico .......................................................................................................... 8

1.3.1 El Diagnostico de Pancreatitis Aguda .......................................................... 9

1.3.2 La imagen en pancreatitis aguda ................................................................... 9

1.4 Evaluación de la severidad ................................................................................ 10

1.5 Manejo Inicial .................................................................................................... 11

1.5.1 Terapia Antibiótica ..................................................................................... 12

1.5.2 Nutrición ..................................................................................................... 13

1.5.3 Rol de la cirugía .......................................................................................... 13

CAPITULO II ............................................................................................................. 14

2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................... 14

2.1 Definición del Problema ................................................................................... 14

2.2 Justificación ....................................................................................................... 16

2.3 Hipótesis ............................................................................................................ 17

2.4. Objetivos .......................................................................................................... 17

2.4.1 Objetivo General ......................................................................................... 17

2.4.2 Objetivo Específico..................................................................................... 17

CAPÍTULO III ............................................................................................................ 18

3. METODOLOGÍA DEL ESTUDIO ........................................................................ 18

3.1 Diseño y muestreo ............................................................................................. 18

3.2 Definición de variable e indicadores ................................................................. 18

3.2.1 Matriz de variables...................................................................................... 18

3.2.2 Operacionalización de las variables ........................................................... 19

3.3 Población y Muestra .......................................................................................... 21

vi

3.3.1 Universo ..................................................................................................... 21

3.3.2 Criterios de Inclusión ................................................................................. 21

3.3.3 Criterios de Exclusión ................................................................................ 21

3.3.4 Muestra ..................................................................................................... 22

3.3.5 Asignación ................................................................................................. 22

3.4 Instrumentos, Técnicas y Estandarización ....................................................... 22

3.4.1 Instrumentos................................................................................................ 22

3.4.2 Técnicas ...................................................................................................... 23

3.4.3 Estandarización: Descripción de los instrumentos .................................... 24

3.4.3.1 BISAP (Bedside Index of Severety in Acute Pancreatitis) ...................... 24

3.4.3.2 Determinación del Dímero D ................................................................... 26

3.4.4 Procedimiento ............................................................................................. 26

CAPITULO IV ............................................................................................................ 28

4. RESULTADOS ....................................................................................................... 28

4.1 Características demográficas ............................................................................. 28

4.2 Características de factores de riesgo.................................................................. 30

CAPITULO V

5. DISCUSIÓN, CONCLUSIÓN, RECOMENDACIÓN…………………………34

5.1 Discusión………………………………………………………………………..34

5.2 Conclusión…………………………………………………………………….35

5.3 Recomendación ………………………………………………..…………….36

6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS…………………………………………..37

vii

LISTA DE TABLAS

Tabla.1 Operacionalización de las variables………………………………………..19

Tabla 2. Distribución porcentual de la edad a pacientes con pancreatitis aguda que

ingresaron en el Hospital Eugenio Espejo………………………………..………….29

Tabla 3. Consumo de alcohol a pacientes con pancreatitis aguda que ingresaron en el

Hospital Eugenio Espejo……………………………………………………….……30

Tabla 4. Prevalencia de la pancreatitis aguda severa según el score de BISAP a las 24

horas y 48 horas……………………………………………………………………..31

Tabla 5. Relación entre el Dímero D y el BISAP para determinar pancreatitis severa

a las 24 horas de evaluación…………………………………………………………32

Tabla 6. Relación entre el Dímero D y el BISAP para determinar pancreatitis severa

a las 48 horas de evaluación…………………………………………………………32

viii

LISTA DE GRÁFICOS

Grafico 1. Distribución porcentual de sexo a pacientes con pancreatitis aguda que

ingresaron en el Hospital Eugenio Espejo ................................................................ 288

Gráfico 2. Distribución de la edad a pacientes con pancreatitis aguda que ingresaron

en el Hospital Eugenio Espejo .................................................................................. 289

Gráfico 3. Correlación entre valores absolutos del Dímero D frente a los valores

absolutos del BISAP……………………………………………………………33

ix

LISTA DE ANEXOS

7. ANEXOS. ............................................................................................................... 47

7.1 Curriculum vitae del autor .................................................................................... 47

7.2 Recolección de datos ............................................................................................. 53

7.3. Escala de Glasgow: .............................................................................................. 54

7.4 Anexo de documentos .......................................................................................... 56

x

TÍTULO: DÍMERO D EN EL PRONÓSTICO DE LA PANCREATITIS

AGUDA

Autor: Dra Verónica Ayala

Tutor: Dr. Jaysoom Abarca

RESUMEN:

INTRODUCCIÓN: La pancreatitis aguda siempre ha sido un reto médico por la

complejidad de la misma según su severidad, por ello se han formulado varias

herramientas para determinar con una aproximación si nos enfrentamos a una

pancreatitis leve versus una moderada o severa. Así en los últimos años se ha

utilizado el score de BISAP (Bedside Index of Severety in Acute Pancreatitis) como

una herramienta de alta sensibilidad para determinar la severidad de la pancreatitis

aguda.

OBJETIVO: El objetivo del estudio fue determinar que un dímero D mayor a

0,5ug/dl es altamente sensible para identificar pancreatitis moderada o severa

comparada con el score de BISAP.

METODOLOGÍA: Se realizó un estudio de diseño epidemiológico analítico

transversal de periodo. Se evaluaron 60 pacientes con diagnóstico de pancreatitis

aguda que ingresaron al Hospital Eugenio Espejo, y se les realizó el score de BISAP

y la determinación de Dímero D a las 24 horas y 48 horas de su ingreso.

RESULTADOS: Dentro de los resultados se encontró que la determinación del

Dímero D en relación con el BISAP tuvo una sensibilidad del 100% en identificar

pancreatitis severa con una especificidad a las 24 horas del 26% y a las 48horas una

sensibilidad del 100% con una especificidad del 76%, además de un valor predictivo

negativo del 100%.

CONCLUSION: Se concluye que el dímero D es una herramienta altamente sensible

para determinar pancreatitis moderada a severa y es de gran utilidad como valor

predictivo negativo.

Palabras Claves: PANCREATITIS AGUDA, DÍMERO D, BISAP

SCORE.

xi

TITLE: D DIMER IN IN THE PROGNOSIS OF ACUTE PANCREATITIS

Author: Dra Verónica Ayala

Tutor: Dr. Jaysoom Abarca

ABSTRACT:

INTRODUCTION: Acute pancreatitis has always represented a medical challenge

because of its complexity according to severity; thus, several tools have been

proposed to more accurately determine whether we are facing a mild versus a

moderate or severe pancreatitis. Consequently, in recent years, the BISAP (Bedside

Index of Severe in Acute Pancreatitis) scoring system has been used as a highly

sensitive tool to determine the severity of acute pancreatitis. OBJECTIVE: The aim

of the study will is to determine that a D-dimer marker greater than 0.5ug / dL is

highly sensitive in the identification of a moderate or severe pancreatitis in relation to

a BISAP score. METHODOLOGY: An epidemiological analytic cross-sectional

time-period design study was carried out. Sixty patients admitted to the Hospital

Eugenio Espejo with an acute pancreatitis diagnosis were evaluated, and were

submitted to the BISAP scoring system and the D-Dimer test 24 and 48 hours after

admission. RESULTS: The results found included the observation that the D-Dimer

test in relation to the BISAP scoring system had a 100% sensitivity in the

identification of severe pancreatitis, with a 26% specificity in 24 hours and 100%

sensitivity in 48 hours, with a 76% specificity, in addition to a 100% negative

predictive value. CONCLUSION: In conclusion, the D-dimer marker is a highly

sensitive tool to determine severe and moderate pancreatitis, and it is considerably

helpful as a negative predictive value.

CLUE WORDS: ACUTE PANCREATITIS, D-DIMER, BISAP SCORE.

1

CAPITULO I

1. INTRODUCCION

1.1 Impacto epidemiológico

La pancreatitis aguda es un tema de importante estudio en varios países, este tema

cautiva a muchos investigadores por su epidemiología, por los gastos

intrahospitalarios y por su mortalidad. Por otro lado, es una patología en la que toda

la población tiene riesgo de adquirir por su gran abanico de etiologías que la pueden

causar. A pesar de que han existido varias investigaciones hay todavía algunos retos

en la pancreatitis aguda que se presenta como severa.

La pancreatitis aguda es una enfermedad de alta incidencia en centros hospitalarios y

de alta mortalidad por lo que es un tema de gran importancia a nivel internacional.

En los Estados Unidos la incidencia de pancreatitis aguda tiene un rango 4.9 a 35 por

100,000 habitantes1,

y es la causa de hospitalizaciones más frecuente en el área de

gastroenterología 2.

En Europa y en países escandinavos la incidencia de pancreatitis aguda va en

aumento por el aumento del consumo de alcohol viéndose en casi un 28 a% entre los

años 1985 a 1995 3

.

2

Avances en el diagnóstico, herramientas de pronóstico e intervenciones terapéuticas

se siguen estudiando para disminuir la mortalidad de esta enfermedad, especialmente

en los casos de pancreatitis aguda severa. Las primeras dos semanas de pancreatitis

aguda conllevan una mortalidad debido a la respuesta inflamatoria y posterior a ese

tiempo la mortalidad se debe a causas de complicaciones de la pancreatitis4.

En un estudio multicéntrico prospectivo de 1005 pacientes se reportó una mortalidad

del 5% de los cuales 1,5% se presentó en los casos de pancreatitis aguda leve y el

17% en pacientes que desarrollaron pancreatitis aguda severa5.

1. 2 Factores de riesgo y causas de la pancreatitis aguda

Existen múltiples etiologías en la pancreatitis aguda, de las cuales las más frecuentes

son la enfermedad biliar, la ascaridiasis, el consumo alto de alcohol, la

hipertrigliceridemia severa y posterior a una colangiopancreatografía retrógrada

endoscópica (CPRE). Otras etiologías menos frecuentes son la relacionada a drogas o

medicamentos, las alteraciones genéticas, las alteraciones hereditarias del páncreas

como son el páncreas divisum y el páncreas anular, pancreatitis autoinmunes,

hipercalcemia, enfermedades vasculares, el embarazo, neoplasias y causa idiopática.

1.2.1 Obstrucción ampular mecánica

La obstrucción mecánica de la ámpula puede ser inducida por la migración de

cálculos de la vesícula al conducto biliar común. Este mecanismo se cree que causa

reflujo biliar al conducto pancreático por la migración de un cálculo o por el edema

ampular secundario a la obstrucción de la vía biliar. En el mundo se documenta que

entre el 35 al 40% de los casos de pancreatitis son causados por litiasis o

microlitiasis15

, pero en otros países como los latinoamericanos esta incidencia puede

3

ser mayor. Por otro lado, solamente el 3 al 7% de personas con enfermedad litiásica

pueden presentar pancreatitis aguda6.

Existen factores de riesgo en pacientes con enfermedad biliar para desarrollar

pancreatitis aguda como es el género masculino, aunque se presenta más en mujeres

ya que esta población es más prevalente de la enfermedad biliar7.

El tamaño de los

cálculos biliares son importantes ya que se conoce que los litos menores de 5mm

pueden pasar con mayor facilidad la vía biliar y por ello causar la obstrucción

ampular8.

La microlitiasis es también una causa importante de pancreatitis aguda. El lodo biliar

como también se lo conoce, se ha demostrado hasta en un 20 a 40% de los pacientes

con pancreatitis aguda que no tenían inicialmente una causa demostrada9. La

microlitiasis se observa con gran frecuencia en pacientes con ayunos prolongados,

pacientes sometidos a nutrición parenteral o incluso en pacientes expuestos a la

ceftriaxona10

.

La ascaridiasis es otra causa de pancreatitis aguda que en nuestro medio es de gran

importancia por las condiciones socioeconómicas de nuestro país, aunque en

ocasiones es difícil este diagnóstico en un estudio cuencano se identificó como causa

etiológica de pancreatitis esta parasitosis en el 2,5% de los casos11

.

Otras causas a considerar como etiologías obstructivas ampulares son los divertículos

ampulares, tumores periampulares y la neoplasia intraductal mucinosa12,13,14

.

4

1.2.2 Alcohol

El alcohol es responsable en los Estados Unidos del 30% de casos como etiología

para desarrollar pancreatitis aguda y el 10% de los alcohólicos crónicos presentan

ataques de pancreatitis que son difíciles de diferenciar de los casos agudos de

pancreatitis15

. En un estudio del Ecuador de 407 pacientes el 5% se debió a este

tóxico11

.

El alcohol puede incrementar la síntesis de enzimas por las células acinares

pancreáticas y aumentar la sensibilidad de los acinos a la colecistoquinina16,17

.

Aunque esta teoría del aumento de enzimas liposomales y digestivas se han postulado

no se conoce con claridad la injuria de este mecanismo.

1.2.3 Cigarrillo

Existen múltiples estudios que determinan que el cigarrillo es un tóxico directo

pancreático y se lo propone como un factor de riesgo independiente para causar

pancreatitis aguda aunque hasta ahora no se conoce el mecanismo de su injuria 18-22

.

1.2.4 Hipertrigliceridemia

La hipertrigliceridemia mayor a 1000 mg/dL puede precipitar pancreatitis aguda y se

ha reportado como causa de la misma entre el 1 al 4% de los casos23-27

. En el estudio

de Cuenca ya mencionado, se observaron hasta un 2,7% de casos de pancreatitis por

esta causa metabólica11

.

5

1.2.5 Complicación de colangiopancreatografía retrograda endoscópica

Posterior a una colangiopancreatografía retrograda endoscópica se puede esperar

como complicación a la pancreatitis aguda hasta en el 5% de los casos que se realizan

por endoscopistas expertos y hasta en el 25% de los pacientes que fueron sometidos a

una evaluación manométrica para valorar la disfunción del esfínter de oddi28

.

1.2.6 Hipercalcemia

Esta etiología no es muy común para ocasionar pancreatitis aguda, pero se piensa que

los depósitos de calcio dentro de los canalículos pancreáticos son los que ocasionan

que el tripsinógeno se active dentro del parénquima pancreático29

.

El

comportamiento de los pacientes con hipercalcemia crónica o hiperpartiroidismo no

siempre se relaciona con pancreatitis aguda, por lo que se piensa deben de haber otros

factores que incidan en cierto tipo de personas para que se desarrolle una pancreatitis

aguda30

.

1.2.7 Mutaciones genéticas

Este es un campo de gran estudio en la actualidad ya que se han identificado algunos

genes relacionados a la ocurrencia de pancreatitis agudas y todavía se piensa hay

otros genes que no se han identificado hasta el momento. Dentro de este grupo se

encuentra la mutación del gen de la proteasa 1 de serina (PRSS1) en el cromosoma

7q35, el cual involucra el tripsinógeno catiónico que es el responsable de la

pancreatitis hereditaria y se expresa como una enfermedad autosómica dominante. El

gen de la fibrosis quística CFTR es el que se asocia con la pancreatitis hereditaria

recesiva. También hay otras causas genéticas con menor penetrancia como es el gen

inhibidor de la proteasa de serina Kazal tipo 1 (SPINK1) y la mutación de la

quimotripsina (CTRC) 31

.

6

1.2.8 Drogas y fármacos

El consumo de drogas o fármacos es una causa rara para pancreatitis aguda, que se ha

documentado entre el 0,3% al 1,4% de los casos. Este tipo de etiología es difícil de

determinar con precisión, ya que hay un subregistro y porque los fármacos pueden

ser los causantes incluso si se ha dejado de consumir32-35

.

Por ello, los fármacos han sido clasificados en 4 grupos del I al IV basados en el

número de casos reportados y en el periodo de latencia que se lo mide desde el

tiempo de inicio de toma de la medicación hasta el aparecimiento de la enfermedad36

.

Dentro de los medicamentos conocidos que pueden causar pancreatitis aguda están

aquellos que producen una reacción inmunológica como ocurre con la 6-

mercaptopurina, aminosalicilatos, sulfonamidas entre otros; aquellos fármacos con

efecto tóxico directo como son los diuréticos y las sulfonamidas; los medicamentos

con un metabolito tóxico acumulativo como es el ácido valproico, la didanosina, la

pentamida y la tetraciclina; aquellos que pueden producir isquemia como la

azatioprina y diuréticos; los que producen trombosis intravascular como los

estrógenos, y el incremento de la viscosidad con los diuréticos y esteroides37

.

También los agonistas del péptido 1 glucagón- like (GLP-1) se han reportado como

causantes de pancreatitis38

.

1.2.9 Infecciones y toxinas

La pancreatitis aguda se asocia a enfermedades infecciosas ya conocidas como virales

en las que se ha determinado al virus de la parotiditis, coxsackievirus, hepatitis B,

7

citomegalovirus, varicella-zoster, herpes simple y el VIH. Dentro de los

microorganismos bacterianos están el micoplasma, legionella, leptospira y

salmonella; y el aspergillus como causa micótica; y parasitarias como el toxoplasma,

criptosporidium y el áscaris lumbricoides anteriormente mencionado39-40

.

El veneno de los arácnidos como la araña reclusa café y algunos escorpiones, y

reptiles como la lagartija monstruo de Gila se han asociado a pancreatitis aguda.

1.2.10 Trauma

Todo trauma contuso abdominal puede injuriar el tejido pancreático, pero en casos de

politrauma este diagnóstico en ocasiones es complejo. El trauma pancreático puede

ser leve o incluso causar ruptura de este órgano ocasionando una ascitis

pancreática41,42

.

1.2.11 Páncreas divisum

Esta variedad anatómica se ha observado en el 7% de las autopsias. Este defecto en el

que el conducto wirsung emerge a través de la papilla menor y el conducto

pancreático secundario por la papila mayor puede ser causante de pancreatitis aguda,

aunque su incidencia ha sido controversial43

.

1.2.12 Enfermedad vascular

La isquemia pancreática está reportada como causa de inflamación aguda la cual

puede darse por cuadros de vasculitis por enfermedades autoinmunes como son el

8

lupus eritematoso y la poliarteritis nodosa; la ateroembolia, la hipotensión

intraoperatoria y el choque hemorrágico43-48

.

1.2.13 Embarazo

Esta entidad se ha planteado como causa primaria de pancreatitis aguda debido a

varios estudios en los que se observa un gran número de casos de mujeres

embarazadas en las que no se determinó la etiología. Esta posible causa de

pancreatitis se está asociando a hiperlipidemia gestacional o a coagulación vascular

diseminada49,50

.

1.2.14 Idiopática

En los casos en los que no se identifica la causa se determina pancreatitis idiopática,

pero es importante considerar que dentro de este grupo pueden estar casos de

microlitiasis o disfunción del esfínter de oddi, por lo que debe existir un estudio

riguroso que puede incluir ecoendoscopia, colangiopancreatografía retrógrada,

resonancia magnética y hasta manometría del esfínter de oddi.

1.3 Diagnóstico

El diagnóstico de la pancreatitis aguda generalmente se realiza por la presencia de 2

de 3 de los siguientes criterios: dolor abdominal consistente con la enfermedad,

amilasa o lipasa sérica elevada más de tres veces del límite superior normal e

imágenes fuertemente sugestivas6. El dolor usualmente es severo, se presenta en

epigastrio o hipocondrio izquierdo con irradiación a espalda o flancos, sin embargo

esta descripción es poco específica para la enfermedad. Los valores de amilasemia

por sí solos no son confiables para el diagnóstico, ya que en 20% de los casos se

9

mantiene dentro de límites normales51

. A pesar de lo que se menciona en guías

previas, la lipasa pancreática también tiene problemas en cuanto al valor predictivo en

ciertas poblaciones, por lo que tampoco es un marcador ideal de esta patología. Por

ejemplo hay pacientes diabéticos en los cuales el nivel de lipasa tiende a ser elevado.

En general se toma para el diagnóstico una elevación de lipasa o amilasa sérica de 3 a

5 veces el límite superior, sin embargo se debe considerar la clínica, y en caso de

duda realizar una tomografía axial computarizada con medio de contraste o una

colangioresonancia6. La tomografía axial computarizada o la resonancia magnética

deben ser reservadas para pacientes en los que el diagnóstico es poco claro, o que no

mejoran su clínica luego de 48-72 horas de la admisión hospitalaria o para evaluar

complicaciones52

.

1.3.1 El Diagnostico de Pancreatitis Aguda

Se establece con la presencia de 2 de los 3 siguientes criterios:

- Dolor abdominal consistente con la enfermedad

- Amilasa y/o lipasa sérica elevada de 3 veces sobre el límite superior normal

- Hallazgos característicos en la imagen abdominal

1.3.2 La imagen en pancreatitis aguda

La tomografía computada con contraste y/o la resonancia magnética nuclear del

páncreas, deben ser usadas solo en pacientes en el que el diagnóstico es incierto o que

no hay mejoría clínica en las primeras 48-72 horas después de la admisión del

hospital53

.

10

1.4 Evaluación de la severidad

El sistema de clasificación de Atlanta revisado divide a la pancreatitis aguda en dos

categorías según su fisiopatología y esta categorización marca un comportamiento

diferente clínico que debe ser determinado en un paciente durante su evolución58,59

.

La pancreatitis aguda intersticial o edematosa que se caracteriza por un

proceso inflamatorio del parénquima pancreático y de los tejidos

peripancreáticos sin presencia de tejido necrótico.

La pancreatitis aguda necrotizante, la cual se caracteriza por un proceso

inflamatorio pancreático o peripancreático con presencia de necrosis.

En relación a la severidad de la pancreatitis esta se divide en:

1. Leve: Caracterizada por la ausencia de falla orgánica, o complicaciones

locales o sistémicas.

2. Moderada: Es aquella pancreatitis aguda caracterizada por la falla

orgánica transitoria que se resuelve en un periodo de 48 horas

3. Severa: Se caracteriza por la persistencia de falla orgánica que puede

envolver uno o más órganos.

Las complicaciones locales que pueden presentarse en la pancreatitis aguda pueden

localizarse en el tejido pancreático o peripancreático e incluyen las colecciones de

fluido agudas, el pseudoquistepancreático, la colección aguda necrótica y la necrosis

con pared59

.

La falla orgánica según los criterios de Marshall engloban los sistemas respiratorio,

cardiovascular y renal. La falla orgánica se define como un puntaje de 2 o más del

Score de Marshall, según los criterios de Atlanta revisados, sin embargo en las guías

actuales del American College of Gastroenterology se menciona que usar los criterios

de severidad antiguos es igual de útil, adecuado y más sencillo52

. Estos criterios son:

11

presión arterial sistólica menor de 90, presión parcial de oxigeno menor a 60 mmHg,

creatinina mayor a 2 luego de la hidratación y/o sangrado gastrointestinal mayor a

500cc en 24 horas54

.

Para poder predecir la condición clínica de los pacientes se desarrollaron múltiples

herramientas como son los scores según la clínica de los pacientes, exámenes de

laboratorio e incluso predicción con recursos de imagen.

Los sistemas de cálculo para predecir el riesgo de mortalidad en un paciente que

inicia una pancreatitis han sido desarrollados y modificados a través de los años.

Dentro de las escalas más utilizadas se encuentran el Score de Ramson, la escala de

Imrie, la escala de Glasgow para pancreatitis aguda, APACHE I, APACHE II,

BISAP, criterios de Marshall, índice tomográfico de severidad y el score tomográfico

de Baltazar. Se han realizado múltiples estudios de los mismos y se ha demostrado

que APACHE II, BISAP y criterios de Marshall son los de mayor utilidad. De ellos

los dos últimos son rápidos y fáciles de ejecutar.

La validación de la escala de BISAP fue estudiada en 17992 pacientes. Así, el BISAP

tiene una precisión de predicción de mortalidad del 82% con un intervalo de

confianza de 95% con un intervalo de 79 a 84%67

.

En un estudio de 185 pacientes con pancreatitis aguda en el 2010 comparan el uso de

BISAP, APACHE II y el índice tomográfico de severidad se demuestra que la escala

de BISAP es una herramienta relevante y equivalente a las otras dos escalas68

.

1.5 Manejo Inicial

La muerte producida por pancreatitis aguda se ha relacionado con la presencia de

falla orgánica secundaria a síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), por

12

lo que pacientes con SRIS persistente deben ser admitidos en unidades de cuidados

intensivos o un lugar equivalente para monitoreo y rehidratación intravenosa

agresiva52

.

La mayoría de los episodios son leves y auto limitados, requiriendo una estancia

hospitalaria corta. La pancreatitis leve se define como la que no tiene falla orgánica ni

necrosis pancreática52

. La pancreatitis aguda severa ocurre en 15-20% de los casos54

.

Hidratación agresiva, definida como 250-500 ml solución cristaloide isotónica, se

debe brindar a todos los pacientes, con la excepción en comorbilidades renales o

cardiovasculares. En pacientes taquicárdicos e hipotensos se requiere hidratación aún

más agresiva en bolo. El objetivo de la hidratación es reducir el nitrógeno ureico,

disminuir el hematocrito y normalizar la creatinina52

.

1.5.1 Terapia Antibiótica

Los antibióticos deben indicarse cuando hay infecciones extrapancreáticas como

neumonías, infecciones de tracto urinario, colangitis, bacteremia, infección de sitio de

catéter, y no deben usarse de rutina profilácticamente. En necrosis infectadas se debe

realizar una punción guiada por TAC para tomar un cultivo, y si no existe la opción

de punción por aguja fina, mientras se obtiene el resultado de cultivos, se debe iniciar

terapia empírica (carbapenémicos, quinolonas, metronidazol o cefalosporinas a altas

dosis). La necrosis infectada se debe sospechar en pacientes con necrosis pancreática

o extrapancreática que se deterioran o no mejoran luego de 7-10 días de

hospitalización52

.

13

1.5.2 Nutrición

La vía enteral es la ideal tanto en pancreatitis leves como severas, excepto cuando no

sea tolerada o no alcance los requerimientos nutricionales, en cuyo caso se utiliza la

vía parenteral. La sonda nasogástrica o naso-yeyunal es igualmente efectiva y segura

que la vía oral. En el pasado se recomendaba nada por la vía oral para darle descanso

al páncreas. Esto ya no es imperativo. Se puede iniciar la dieta de inmediato, si ya no

hay vómitos o dolor, tanto con líquidos claros, dieta blanda o baja en grasas, lo cual

resulta en una estadía hospitalaria más corta52

.

1.5.3 Rol de la cirugía

En pacientes con pancreatitis de causa biliar se debe realizar una colecistectomía

antes del egreso para prevenir recurrencia. Cuando la causa es biliar y la pancreatitis

es necrotizante, se retrasa la colecistectomía hasta que la inflamación disminuya y las

colecciones desaparezcan o se estabilicen52

.

14

CAPITULO II

2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

2.1 Definición del Problema

La pancreatitis aguda es una enfermedad inflamatoria con gran importancia por su

riesgo de mortalidad en un grupo de pacientes. No se conoce con precisión la

prevalencia de esta enfermedad por su variabilidad en cuanto a su severidad, es decir

existe un sub registro de la misma, ya que no todas las pancreatitis agudas requieren

asistencia médica y pueden pasar por un problema digestivo sin relevancia. Esta

enfermedad se caracteriza por una presentación de dolor abdominal en epigastrio que

se instaura rápidamente entre 10 a 20 minutos de iniciado el cuadro y es por esta

molestia abdominal por la que los pacientes acuden a las emergencias de las unidades

de salud.

En una investigación realizada en el Hospital Vicente Corral Moscoso de Cuenca, se

calculó una prevalencia de 9,6 casos por cada 10000 ingresos hospitalarios en un

estudio que incluyó a los pacientes con esta patología en los periodos del 2007 al

201111

.

En el año 2014 se documentaron en el Hospital Eugenio Espejo de Quito 758

pacientes que ingresaron al servicio de gastroenterología de los cuales 124 fueron

diagnósticos de pancreatitis aguda, lo que indica una probabilidad de ocurrencia del

16%.

15

Por otro lado, en la base de datos intrahospitalarios del Instituto Nacional de

Estadísticas y Censos (INEC), no hay un registro de prevalencia de esta enfermedad,

pero se conoce que en el año 2013 existieron 233 defunciones con el diagnóstico de

pancreatitis aguda59

. Estas estadísticas nacionales demuestran la relevancia de este

problema médico a nivel nacional. La pancreatitis aguda es una enfermedad en el que

el 15 al 25% se presenta como severa y de ellas se ha observado que la mortalidad

puede manifestarse en un 12 al 20% 55

.

La pancreatitis aguda varía en su presentación desde leve, en la cual no hay una

repercusión local o sistémica con una inflamación del páncreas intersticial o

edematosa, pero la pancreatitis aguda puede tener una inflamación que se asocia con

la necrosis del tejido pancreático y peri pancreático, por ende se acompaña de

complicaciones locales o sistémicas que se deben de evaluar en un paciente al ingreso

de toda unidad de salud.

En la actualidad la pancreatitis aguda se clasifica en una presentación leve, si no hay

evidencia de complicaciones sistémicas o locales, moderada si hay complicaciones

transitorias que se corrigen en el transcurso de 48 horas, y severa si las

complicaciones son persistentes y duran más de 48 horas60

.

Para la evaluación del tipo de pancreatitis aguda a la que se enfrenta el médico se han

propuesto varias escalas clínicas y bioquímicas, pero sigue siendo la determinación

del APACHE II ( Acute Physiology And Cronic Health Evaluation ) un score que

mide 12 parámetros fisiológicos y el BISAP (Bedside Index of Severety in Acute

Pancreatitis) un score que mide 5 parámetros que son de gran utilidad para la

determinación de la severidad de esta enfermedad y que han demostrado la misma

validación en predicción de mortalidad.

16

El Dímero D son productos de degradación de la fibrina que se forman en

alteraciones trombóticas como la tromboembolia pulmonar y la trombosis venosa y

en estas entidades es de gran ayuda para el diagnóstico 56

. Las pancreatitis severas

llevan a la isquemia del páncreas y posteriormente a la necrosis del mismo por

alteración en la microcirculación y a su vez puede existir daño multiorgánico, así

planteo la hipótesis de que hay formación de microtrombos en la fisiopatología de la

pancreatitis severa y por ello el dímero D pudiera ser una herramienta pronóstica en

los pacientes con este padecimiento.

La medición del dímero D como herramienta diagnóstica para la severidad de la

pancreatitis aguda se ha planteado en algunos estudios64, 65

e incluso se ha propuesto

que un Dímero D mayor a 500ug/L es el punto de corte para determinar la presencia

de gravedad en la pancreatitis aguda58,65

. En el laboratorio del Hospital Eugenio

Espejo donde se realizó la determinación del dímero D , el inserto de esta prueba,

Dímero D, es considerado positivo a partir de 0,5ug UEF/ml validado así en estudios

de trombosis venosa profunda y tromboembolia pulmonar.

El planteamiento del problema fue: Es la determinación del dímero D mayor a

0,5ug/ml altamente sensible para determinar pancreatitis moderada o severa

comparada con el BISAP?.

2.2 Justificación

La pancreatitis aguda es una enfermedad de alta prevalencia a nivel hospitalario en la

que el costo de atención médica puede alcanzar rubros altos por el tiempo de

hospitalización. Por ello, se sigue proponiendo una herramienta pronóstica en la que

17

se identifique el paciente que se presentará una pancreatitis aguda moderada o severa,

y sea bien manejado para evitar así la posibilidad de mayor tiempo de hospitalización

en un paciente. Este estudio buscó proponer una herramienta pronóstica efectiva

comparable con el score de BISAP y con un menor costo.

2.3 Hipótesis

La determinación del dímero D mayor a 0,5ug/ml es altamente sensible para

determinar pancreatitis moderada o severa comparada con el score de BISAP en

pacientes que ingresan a la hospitalización del Hospital Eugenio Espejo del Ecuador.

2.4. Objetivos

2.4.1 Objetivo General

Determinar que un dímero D mayor a 0,5ugUEF/ml es altamente sensible para

identificar pancreatitis moderada o severa comparada con score de BISAP en


2.4.2 Objetivos Específicos

Determinar la sensibilidad de un dímero D mayor a 0,5 ugUEF/ml

para determinar una pancreatitis aguda moderada o severa.

Determinar la especificidad de un dímero D mayor a 0,5 ugUEF/ml

para determinar una pancreatitis aguda moderada o severa.

18

CAPÍTULO III

3. METODOLOGÍA DEL ESTUDIO

3.1 Diseño y muestreo

Para la demostración de la hipótesis se aplicará un diseño epidemiológico analítico

transversal de periodo.

3.2 Definición de variable e indicadores

3.2.1 Matriz de variables

VARIABLE

MODERADORA

EDAD

CONSUMO DE ALCOHOL

TIEMPO DE INICIO

TIEMPO DE EVALUACIÓN

PANCREATITIS

AGUDA MODERADAO

SEVERA (BISAP)

VARIABLE

DEPENDIENTE

DÍMERO D

VARIABLE CAUSAL

19

3.2.2 Operacionalización de las variables

Tabla.1 Operacionalización de las variables

VARIABLE CONCEPTO DIMENSION INDICADOR ESCALA

EDAD Tiempo

transcurrido desde

la fecha de

nacimiento

Tiempo Años Numérica y con

intervalos

˂ 65 años

≥ 65 años

Consumo

de alcohol63

Ingesta de

bebidas

alcohólicas en

individuos

medidos por

cantidad

frecuencia

Frecuencia

y cantidad

Vasos

semana

Consumo

ocasional o leve

Consumo

moderado o

alto:

Mujer: más de 2

vasos por día o

7 a la semana

Hombre: más de

3 vasos al día o

14 a la semana

20

Tiempo de

inicio

Tiempo

transcurrido desde

que inicia con

dolor abdominal

Tiempo Horas Menos de 24

horas

Más de 24 horas

Tiempo de

evaluación

Tiempo

transcurrido desde

la primera

valoración

Tiempo Horas En las primeras

24 horas y a las

48 horas

Tipo de

pancreatitis

Subtipo de

pancreatits según

severidad

Escala de

BISAP

Número Leve: BISAP 0

a 2 puntos

Moderada :

BISAP mayor a

2 a las 24horas

y menor a 2 a

las 48horas

Severa: BISAP

mayor de 2 a las

24 y 48 horas

Dímero D Prueba que valora

productos de

degradación de

fibrina

Cantidad Microgramo

s por

decilitro

Negativa

0,5ugUEF/ml

Positiva > o

igual a

0,5ugUEF/ml

21

3.3 Población y Muestra

3.3.1 Universo

El universo se compone por todos los pacientes que ingresan a hospitalización al

Hospital Eugenio Espejo con diagnóstico de pancreatitis aguda que cumplan con los

criterios de inclusión y los criterios de exclusión.

3.3.2 Criterios de Inclusión

- Pacientes hombres o mujeres mayores a 18 años

- Pacientes que ingresen a hospitalización con diagnóstico de pancreatitis

aguda que cumplan con dos criterios de 3:

a) Dolor abdominal agudo menos de 5 días de evolución

b) Amilasa o lipasa mayor a 3n

c) Imagen que sugiera pancreatitis aguda

- Pacientes que acepten ingresar al estudio

3.3.3 Criterios de Exclusión

- Pacientes con colecistitis aguda, colangitis aguda

- Pacientes con pancreatitis aguda posterior a una colangiografía retrógrada

endoscópica

- Pacientes que no deseen participar del estudio

- Pacientes menores a 18 años

22

3.3.4 Muestra

Para estudiar la validez del Dímero D en el pronóstico de pancreatitis aguda se

estudiaron a 60 pacientes que cumplan con los criterios de inclusión al Hospital

Eugenio Espejo a su ingreso. Esta muestra es suficiente y está de acuerdo con

bibliografía internacional.

3.3.5 Asignación

Para seleccionar la muestra se aplicó la asignación secuencial, cumpliendo los

criterios de inclusión y exclusión.

3.4 Instrumentos, Técnicas y Estandarización

3.4.1 Instrumentos

Determinación de BISAP

a) Escala de Glasgow

b) Termómetro de mercurio

c) Pulsómetro

d) Biometría hemática la cual se realizó en el Equipo hematología XN 3000

e) Urea la cual se realizó en el Equipo de Química clínica Cobas e 501

f) Radiografía simple posteroanterior del tórax realizada en el servicio de

imagen del Hospital Eugenio Espejo

Determinación de Dímero D: esta determinación se realizó en el Equipo Cobas s

6000. Se utilizó el reactivo D-DI2 Tina-quant dímero D, segunda generación.

23

Las pruebas de laboratorio se realizaron en el Laboratorio del Hospital Eugenio

Espejo del Ecuador, el cual es un laboratorio que cumple con medidas de estándares

internacionales en su variabilidad biológica deseable tanto para precisión como para

exactitud y error de sus pruebas.

Recurso humano: La recolección de los datos se realizó por dos médicos los cuales

fueron capacitados para la evaluación del BISAP y estuvieron pendientes de la

elaboración de la base de datos.

Recurso financiero: El estudio fue apoyado por el laboratorio del Hospital Eugenio

Espejo quienes nos dieron acceso a los resultados de laboratorio que se realizaron en

pacientes de pancreatitis aguda para la determinación del score de BISAP. La prueba

del dímero D que se realizó a los pacientes y que no es una prueba que se realiza

rutinariamente en pacientes con pancreatitis aguda fue financiada por la autora de esta

investigación.

3.4.2 Técnicas

Determinación de BISAP

a) Escala de Glasgow: se realizó en el paciente en posición acostado. La escala

está compuesta por la exploración y cuantificación de tres parámetros: la

apertura ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora. Dando un puntaje

24

dado a la mejor respuesta obtenida en cada categoría.1 El puntaje obtenido

para cada uno de los tres se suma, con lo que se obtiene el puntaje total.

b) Toma de la temperatura: Se colocó un termómetro de mercurio dentro de la

axila por 1 minuto y se dió lectura al valor en grados centígrados.

c) Frecuencia cardiaca: Se tomó el registro en la medición de la frecuencia con

un pulsómetro en uno de los dedos de la mano con mejor señal

d) Biometría hemática: Se tomó una muestra de 5ml de sangre venosa colocada

en un tuvo lila en la que se determinó en el laboratorio central del Hospital

Eugenio Espejo

e) Urea: Se tomó una muestra de 5ml de sangre venosa en la que se colocó en un

tubo rojo y se determinó el valor en el laboratorio del Hospital Eugenio

Espejo

f) Radiografía simple posteroanterior del tórax: En posición de pie o sentado se

tomó una placa de Rx posteroanterior en el servicio de imagen del Hospital

Eugenio Espejo

g) Determinación de Dímero D: Se tomó una muestra de 5ml de sangre venosa

en la que se colocó en un tubo celeste y se determinó el valor en el laboratorio

del Hospital Eugenio Espejo

3.4.3 Estandarización: Descripción de los instrumentos

3.4.3.1 BISAP (Bedside Index of Severety in Acute Pancreatitis)

Es un sistema simple que engloba características clínicas, de laboratorio e

imagen para predecir la mortalidad en pacientes con pancreatitis aguda.

25

La validación de la escala de BISAP fue estudiada en 17992 pacientes. Así, el

BISAP tiene una precisión de predicción de mortalidad del 82% con un

intervalo de confianza de 95% con un intervalo de 79 a 84%67

.

Para la determinación del score de BISAP se estudian 5 parámetros en las que

incluyen:

1) La edad mayor a 60 años (1 punto)

2) El estatus mental calificado por el autor con la escala de Glasgow menor a

15 (1 punto)

3) Evidencia de Síndrome de Respuesta Inflamatoria (SIRS) (1 punto)

Los criterios de SIRS: Es una herramienta que valora la respuesta inmune de

un individuo a una injuria patológica. Para ello se requiere tener en el

momento de la evaluación dos o más criterios.

Temperatura > 38°C o ˂ 36°C

Frecuencia cardiaca >90

Frecuencia respiratoria > 20

Leucocitos > 12000 o ˂ 4000

4) Urea mayor a 8,9mmol/L (1 punto)

Urea: Es un valor de laboratorio sérico que refleja la posibilidad de un daño

renal o la volemia intracelular de una persona.

26

5) Imagen con derrame pleural (1 punto)

Para evaluar el derrame pleural se deberá realizar una radiografía de

tórax posteroanterior simple y fue evaluada por el investigador.

3.4.3.2 Determinación del Dímero D

La prueba sérica del dímero D se tomó a cada paciente al ingreso y a las 48

horas. Esta prueba se procesó en el laboratorio del Hospital Eugenio Espejo.

Se determinó como corte 0,5ugUEF/ml para la positividad de la misma la cual

en trombosis venosa profunda tiene una sensibilidad del 99,3% con un valor

predictivo positivo del 99,4%.

3.4.4 Procedimiento

Pasos para la realización del estudio:

1. Se receptaron a los pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda de la

emergencia.

2. Se aplicaron los criterios de inclusión y exclusión ya descritos

3. Se calculó el score de BISAP a todos los pacientes posterior a la

determinación del diagnóstico de pancreatitis aguda con los parámetros

clínicos de edad, estatus mental calculado con en score de Glasgow y la

determinación de biometría hemática, urea en sangre y una radiografía de

tórax posterolateral. Este score se realiza en todos los pacientes al ingreso y a

las 48 horas como parte del manejo de los pacientes de manera rutinaria.

4. Se determinó el valor de dímero D a todos los pacientes que ingresaron a la

investigación

27

5. Se llenaron los datos de cada paciente según las variables propuestas. Ver

Anexos

6. A las 48 horas se recalculó el score de BISAP y la determinación del Dímero

D

7. Se estudiaron 60 pacientes

28

CAPITULO IV

4. RESULTADOS

4.1 Características demográficas

Este estudio se realizó a 60 sujetos que ingresaron a hospitalización del Hospital

Eugenio Espejo en el año 2017 entre los meses de enero a julio con el diagnóstico de

pancreatitis aguda cumpliendo los criterios de inclusión, a quienes se determinó el

score de BISAP y la determinación de dímero D a las 24 horas del ingreso y 48 horas

después los resultados encontrados fueron los siguientes:

Grafico 1. Distribución porcentual de sexo a pacientes con pancreatitis aguda

que ingresaron en el Hospital Eugenio Espejo entre enero y julio 2017

Fuente: Datos de la investigación

Elaboración: Dra. Verónica Ayala

73%

27%

MUJER HOMBRE

29

Gráfico 2. Distribución de la edad a pacientes con pancreatitis aguda que

ingresaron en el Hospital Eugenio Espejo desde enero a julio 2017



En el gráfico 2 se observa que de los 60 sujetos estudiados se encontró un rango de

edad desde los 18 hasta los 94 años con un promedio de 50,6±21,7 años.

Tabla 2. Distribución porcentual de la edad a pacientes con pancreatitis aguda

que ingresaron en el Hospital Eugenio Espejo desde enero a julio 2017

EDAD Número Porcentaje

< 65 AÑOS 42 70

≥ 65 AÑOS 18 30

TOTAL 60 100



0

5

10

15

20

25

0 a 18 18 a 38 38 a 58 58 a 78 78 a 98 mayor 98

FREC

UEN

CIA

S A

BSO

LUTA

S

INTERVALOS DE EDADES

30

En la tabla 2 se observa una distribución porcentual de la edad en dos grupos de edad

constituidos por los menores de 65 años que ocuparon el 70% de los sujetos y un

grupo de mayores e iguales a 65 años que correspondieron al 30%.

4.2 Características de factores de riesgo

Tabla 3. Consumo de alcohol a pacientes con pancreatitis aguda que ingresaron

en el Hospital Eugenio Espejo, 2017

CONSUMO DE ALCOHOL Número Porcentaje

Leve o ninguno 57 95

Moderado o alto 3 5

TOTAL 60 100



En el consumo de alcohol se seleccionaron dos grupos, un grupo con consumo

ocasional o leve quienes ocuparon el 95% de los sujetos en el estudio, y otro con

consumo de moderado a alto, quienes representaron un 5%.

El tiempo de inicio de los síntomas de pancreatitis hasta que acuden a hospitalización

del Hospital Eugenio Espejo tuvo un promedio de 38± 35,8horas.

31

Tabla 4. Prevalencia de la pancreatitis aguda severa según el score de BISAP a

las 24 horas y 48 horas

SEVERIDAD DE PANCREATITIS

SEGÚN BISAP

Número Porcentaje

A LAS 24 HORAS

MODERADOS O SEVEROS 10 16,6

LEVES 50 83,33

A LAS 48 HORAS

SEVEROS 5 8,3

LEVES 55 91



En la tabla 4 se puede observar la prevalencia de la pancreatitis severa que se

establece a las 48 horas en un 8,3% de los sujetos en estudio y un 91% de sujetos con

pancreatits leve. A las 24 horas los sujetos establecidos como pancreatitis severa o

moderada ocuparon el 16,6% de los sujetos en el estudio y de los pacientes con un

grado leve fue del 83,33%.

32

Tabla 5. Relación entre el Dímero D y el BISAP para determinar pancreatitis

severa a las 24 horas de evaluación

BISAP

DIMERO D POSITIVO NEGATIVO

POSITIVO 10 37

NEGATIVO 0 13

SENSIBILIDAD: 100%, ESPECIFICIDAD:26%, VPP: 21% y VPN:100%



Tabla 6. Relación entre el Dímero D y el BISAP para determinar pancreatitis

severa a las 48 horas de evaluación

DIMERO D BISAP

POSITIVO NEGATIVO

POSITIVO 5 42

NEGATIVO 0 13

SENSIBILIDAD: 100%, ESPECIFICIDAD :76%, VPP: 10% y VPN:100%



En la relación entre el dímero D y el BISAP para determinar pancreatitis severa se

observa que el dímero D a las 24 horas tiene una sensibilidad del 100% con una

especificidad del 26% y un valor predictivo negativo del 100%. A su vez, a las 48

horas el dímero D tiene una sensibilidad del 100% con una especificidad del 76% y

un valor predictivo negativo del 100%.

33

Gráfico 3. Correlación entre valores absolutos del Dímero D frente a los valores

absolutos del BISAP



Al realizar una correlación entre los valores obtenidos de dímero D y el valor

absoluto del score BISAP se observa una tendencia en ascenso en el que a mayor

puntaje de BISAP, mayor será el valor del dímero D.

Es importante comentar que dos pacientes fueron retirados del estudio por muerte de

los mismos en las primeras 24 horas.

y = 1,0335x + 1,032 R² = 0,2855

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

0 1 2 3 4 5

Val

ore

s d

el D

íme

ro D

Valor del BISAP

Lineal (Valores delDímero D)

34

CAPITULO V

5. DISCUSIÓN, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

5.1 Discusión

La pancreatitis aguda sigue siendo una patología de preocupación debido a sus

posibles complicaciones, por ello se han creado algunas herramientas que determinen

el pronóstico de mortalidad o la predicción de una pancreatitis aguda severa. En este

estudio se evaluaron 60 pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda que

ingresaron al Hospital Eugenio Espejo y se les realizó el score de BISAP y la

determinación de Dímero D a las 24 horas y 48 horas de su ingreso.

Los sujetos estudiados estuvieron en una edad promedio de 50,6±22 años de los

cuales el 70% estuvieron en una edad menor a 60 años.

De los sujetos estudiados el 16% a las 24 horas presentaron pancreatitis aguda severa

a comparación con el estudio de Radencovic58

quienes tuvieron un 22% y este

número en los dos estudios baja a las 48 horas de evaluación, según el criterio para

definir pancreatitis aguda severa60

.

Dentro de los resultados encontrados en este estudio se observó que la determinación

del Dímero D en relación con el BISAP como la prueba de oro, presentó una alta

sensibilidad del 100% en identificar pancreatitis severa con una especificidad a las

24 horas del 26% y a las 48horas una sensibilidad del 100% con una especificidad del

35

76%. En comparación con estudios publicados Boskovic et al, en un estudio

publicado en el 2014 realizado a 35 pacientes encontraron una sensibilidad similar al

determinar dímero d en busca de falla multiorgánica con una sensibilidad del 100%,

con una especificidad del 62.1%69

.

El valor predictivo negativo del dímero D fue del 100%, por lo que este estudio

sugiere que al determinar dímero d en pacientes con pancreatitis aguda, si el valor

obtenido es menor a 0,5ugUEF/ml hay una gran seguridad para predecir que este

grupo de pacientes no desarrollarán pancreatitis severa.

Aunque el estudio no buscaba determinar la correlación de los valores del dímero D

y del puntaje de BISAP, los valores obtenidos al correlacionarlos demuestran valores

elevados en pacientes con pancreatitis severa frente a los pacientes con pancreatitis

aguda leve.

5.2 Conclusiones

La determinación del dímero D mayor a 0,5ugUEF/ml es altamente sensible para

identificar pancreatitis moderada o severa comparada con el score de BISAP en


La utilidad del dímero D como valor predictivo negativo en pacientes con

pancreatitis aguda sugiere que al determinar dímero D, si el valor obtenido es menor a

0,5ug/ml hay una gran seguridad para predecir que este grupo de pacientes no

desarrollarán pancreatitis severa ni moderada.

36

5.3 Recomendaciones

Es importante determinar que la una de las limitaciones de este estudio fue el número

de muestra para poder evaluar a un número mayor de paciente con pancreatitis aguda

severa.

Es recomendable el estudio de dímero D en pacientes que ingresan a la emergencia

con pancreatitis aguda, ya que el valor negativo del mismo predice que el paciente no

desarrollará una pancreatitis aguda severa

37

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47

CAPITULO VII

7. ANEXOS

7.1 CURRICULUM VITAE DEL AUTOR

NOMBRE: Verónica Ayala Ventura

CEDULA DE IDENTIDAD: 1707063606

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Quito 13 de junio de 1979

ESTUDIOS:

• Pregrado: Doctor en Medicina y Cirugía en Universidad Católica del Ecuador

con Beca Académica en 2000. (1997-2004)

• Posgrado: Medicina Interna en Universidad Internacional del Ecuador

CURSOS O SEMINARIOS

• Curso de Fisiología Digestiva en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y

Nutrición Salvador Zubirán. México DF. Febrero 2012

Participación de Congresos en calidad de Expositora:

• XVI Jornadas Médicas del Hospital General de las FFAA

TEMA: Revisión de literatura y experiencia del Laboratorio de Genética-PUCE en el

Síndrome de Cri Du Chat ( 17/11/1999)

48

• I Jornadas Médicas de la PUCE

TEMA: La Fibrosis Quística y la deleción f508 en el Ecuador

• X Congreso Nacional, X Simposium Internacional Eduardo Luna Yépez

TEMA LIBRE: Mal Rotación Intestinal y Trombosis Venosa (Julio 2008)

• Taller de Esófago de la Sociedad de Gastroenterología Capítulo Pichincha

CASOS ABIERTOS: Acalasia esofágica

• Taller de Colon de la Sociedad de Gastroenterología Capítulo Pichincha Enero

2010

CASO CERRADO: Paniculitis mesentérica

• Taller de Páncreas y vía biliar de la Sociedad de Gastroenterología Capítulo

Pichincha Abril 2010

CASO CERRADO: Cáncer de páncreas y colangitis

• Encuentro Latino Americano de Intestino Delgado. Septiembre 2011

Caso Clínico: Sangrado por Dieulafoy en el Ileon

• Congreso Update Gastro Noviembre 2012.

Caso Clínico: Tumor neuroendócrino

Experiencia de Manometría Esofágica de Alta Resolución. Hospital Metropolitano

• Curso Update Gastro Febrero 2014

49

Caso clínico: Resección endoscópica de tumor GIST

Participación de Congresos en Nacionales:

• II Jornadas Académicas de la PUCE (2002)

• I Congreso Nacional de Actualización en Medicina y Cirugía (2004)

• Congreso Nacional de Atención Primaria de Salud (2004)

• II Curso Taller de Actualización en Diabetes (2005)

• X Congreso Ecuatoriano de Reumatología (2005)

• Habilidades Gerenciales Efectivas y Liderazgo Mediante influencia (2006)

• 8vo. Curso de Educación Médica Continuada en Reumatología (2007)

• Congreso Neurociencias (2007)

• Simposio De la Inmunología al diagnóstico Molecular (2008)

• X Congreso Nacional, X Simposium Internacional Eduardo Luna Yépez

(2008)

• VI Simposio de la asociación de Colombia de Medicina Crítica y cuidado

Intensivo Regional Suroccidente (Cali- Colombia 2008)

• Progresos y Controversias en Endocrinología, Diabetes y Metabolismo (2009)

• IX Jornadas SOLACI (2009)

50

• Talleres de la Sociedad de Gastroenterología Capítulo Pichincha (Quito,

Enero 2009 a Abril 2010, finaliza en Junio del 2010)

• 20vo. Curso de Endoscopía Digestiva de la Universidad de Sao Paolo.

Transmisión en vivo (Julio 2011).

• XVII Congreso Ecuatoriano de Gastroenterología. Cuenca (octubre 2012)

• Congreso Update Gastro. Quito (Noviembre 2012)

• Curso de Update Gastro Quito (Febrero 2014)

• Programa de Formación continua: Taller de Patología de Esófago, Taller de

Patología Gástrica, Taller de fisiología digestiva, Taller de Enfermedad inflamatoria

intestinal, Taller de hemorragia digestiva, Taller de Infecciones Gastrointestinales,

Taller de patología Oncológica Gastrointestinal, 2013 – 2014.

• Congreso nacional, Semana de Aparato Digestivo. Quito (noviembre 2013)

Participación de Congresos en Internacionales:

• Sexto Encuentro latinoamericano de Cápsula Endoscópica y Quito Encuentro

Latinoamericano de Enteroscopía con Balón. Septiembre 2011

• DDW Digestive Disease Week. SanDiego-USA ( Mayo 2012)

• DDW Digestive Disease Week. Orlando-USA(Mayo 2013)

• DDW Digestive Disease Week. Chicago-USA (Mayo 2014)

• AGA Spring Postgraduate Course: Best Practices al the Bedside: Critical

Thinking for Common Conditions. (Mayo 3-4, 2014).

51

• XXVI CONGRESO SUDAMERICANO DE CARDIOLOGÍA. Quito

(Agosto 2014).

EXPERIENCIA LABORAL

Becaria en el Laboratorio de Genética de la PUCE (1999-2000)

Chequeos Médicos Gimnasio Fitcenter (2001)

Medicatura Rural SCS Pugacho-Ibarra (2004-2005)

Coordinadora General del X Congreso Ecuatoriano de Reumatología (2005)

Trabajo de Investigación con el Laboratorio Pfizer Ecuador (2005)

Corrección de la información de producto en español e inglés en Laboratorios

Pfizer Ecuador (2006)

Médico residente en Hospital Metropolitano de Quito (Enero 2007-

Diciembre 2009)

Médico Asociada del Hospital Metropolitano de Quito desde Julio 2010

Fisiología Digestiva y Endoscopía en el Servicio de Gastroenterología del

Hospital Metropolitano de Quito desde el 2011

Consulta privada en el Edificio Meditrópoli oficina 610

Docente de la Cátedra de Gastroenterología en la Universidad Internacional

del Ecuador 2012-2014

Tutora docente del posgrado de Medicina Interna de la Pontificia Universidad

Católica del Ecuador 2011-2014

Coordinadora del Posgrado de Medicina Interna de la PUCE en el Hospital

Metropolitano 2012-2014

NOMBRAMIENTOS Y CARGOS

• Presidenta del Consejo Estudiantil - Colegio Los Pinos (1996-1997)

• Vicepresidenta de la Asociación de Escuela de Medicina (PUCE 2000-2001)

52

• Representante de estudiantes en el Consejo de Facultad de Medicina (PUCE

2001 – 2002)

• Miembro del Colegio Médico de Pichincha (Desde el 2005)

• Jefe de residentes de Medicina Interna del Hospital Metropolitano de Quito

año 2009

• Mejor egresada del Posgrado de Medicina Interna de la Universidad

Internacional del Ecuador, 2007-2009

• Miembra de la Sociedad de Gastroenterología capítulo pichincha desde el

2013.

• Miembra de la Comisión de Investigación del Hospital Metropolitano de

Quito, 2014.

PUBLICACIONES

• Bursitis por Nocardia, Metrociencia vol 12 mayo 2003

• La asociación de la dismotilidad manométrica y la fundoplicatura

laparoscópica, Metrociencia vol 14 julio 2005

• Dolor torácico no cardiogénico, Revista de gastroenterología VolI, 2009

• Raynaud y Vasculitis, Revis

UNIVERIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS ... · EN EL PRONÓSTICO DE LA PANCREATITIS...

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