1

ULUSAL VERİLERLE HASTANEDE GELİŞEN

PNÖMONİLERDr. Ebru Çakır Edis

Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi

2

Pubmed Ulusal Atıf Dizini Tüberküloz Toraks Dergisi Toraks Dergisi Solunum Hastalıkları Dergisi İnfeksiyon Hastalıkları Dergisi

Yöntem

3

Türkiye Klinikleri Dergisi Yoğun Bakım Dergisi arşivleri YÖK Tez veri tabanı Google AkademiHastane kökenli pnömoni, hastanede gelişenpnömoni, ventilatör ilişkili pnömoni kelimeleri

Yöntem-II

4

Bu konularda yapılmış Ulusal ve uluslar arası dergilerde yayınlanan

çalışmalar, tezler incelenmiştir. 1994’den itibaren yapılan toplam 64 çalışmanın verileri derlenmiştir. Derleme ve olgu sunumları

değerlendirmeyealınmamıştır.

Yöntem-III

5

Sunumda sadece HGP veya VIP üzerine yapılan çalışmalar irdelenmiş olup genel hastane infeksiyonları içinde HGP’yi değerlendiren çalışmalar seçilmemiştir.

Sadece Leblebcioğlu ve ark. Alet ilişkili infeksiyon oranları ile çalışması International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) bulguları olarak Türkiye verisi olarak sunulduğu için değerlendirilmeye alınmıştır.

Yöntem-IV

6

Daha çok İnfeksiyon ve Mikrobiyoloji Uzmanları tarafından yapılan, mikrobiyoloji labaratuvar verilerine dayanan ve klinik olarak HGP veya VIP olup olmadıkları kesin olmayan çalışmalar değerlendirilmemiştir.

Yöntem-V

7

Yoğun bakım dışı kliniklerde yapılan HGP çalışmaları

Yoğun bakımda yapılan HGP çalışmaları YBÜ ve YB dışı ünitelerdeki VIP çalışmaları YB ünitesinde HGP ve VIP’yi birlikte değerlendiren

çalışmalar Hastane genelinde yapılan HGP çalışmaları Acinetobacter-HGP çalışmaları

Sunum planı

8

YOĞUN BAKIM DIŞI KLİNİKLERDE YAPILAN

HGP ÇALIŞMALARI

9

10

11

12

Çalışma n E(n,%) Yaş İnsidens Dahili servisler

Edis 154 97(%63) 64.53 3.3/1000hasta %71.4

Alev 99 72(%73) 58.7 2/1000 hasta %68

Demografik veriler

13

Risk faktörleri Edis ve ark. Alev ve ark.

Serebrovasküler hastalık %52.6 %41

Kardiyovasküler hastalık %27.9 %47

Kronik böbrek yetmezliği %20.8 %20

Diyabet %18.8 %36

KOAH %7.1 %15

65 yaş üstü %55.8 -

Hipoalbuminemi %79.9 -

Sigara kullanımı %41.6 -

Alkol kullanımı %9.1 -

Hasta ile ilişkili risk faktörleri

14

Risk Faktörleri Edis ve ark. Alev ve ark.Medikal risk faktörleriAntibiyotik kullanımı %70.8 %81H2 bloker kullanımı %42.9 %37Steroid kullanımı %39 -PPİ kullanımı %35.7 -Antiasit kullanımı %4.5 -İnvaziv risk faktörleriÜriner sonda %75.3 -NG sonda %56.5 %38Nebulizatör %44.2 -TPN %18.8 -SVK %17.5 -Cerrahi girişim %9.1 %34Trekeotomi %6.5 %9Bronkoskopi %1.9 -

Medikal ve İnvaziv Risk Faktörleri

15

Etkenler Edis (n=88, 136 etken) Alev (n=99, 106 etken)

Acinetobacter spp. %36 %11Enterobacteriaceae %20 %49Pseudomonas spp. %9 %12S.aureus %12 %18Kuagulaz (-)staf. - %3Enterococcus spp. %6 -H.influenzae %5 -Proteus spp. %3 %1S.maltophilia %3 %5S.pneumoniae %2 %1Diğer %4 -

Etyoloji

16

Edis ve ark: Altı haftalık mortalite: %49 Mortalite ile ilişkili faktörler: Yaş (1.02), KBY(1.8), aspirasyon riski (2.8), steroid

kullanımı (2.3), multilober infiltrasyon (2.1) Alev ve ark: Kaba mortalite: %25 Yaşayan ve ölen hastalar arasında MDR

patojenle infekte olma ve uygunsuz antibiyotik kullanımı anlamlı bulunmuş.

Mortalite

17

Etken tespitinin klinik başarıya etkisi

Toplam 154 hasta

Ampirik tedavi başlanılan136 hasta (%88.3)TeB: 76 hasta (%55.9)TaB: 64 hasta (%47.1)

Etken başlangıçta tespit edilip spesifik tedavi başlanılan 18 hasta (%11.7)TeB: 13 hasta (%72.2)TaB: 12 hasta (%66.7)

Etkene göre tedavi değişen 36 hastaTeB: 18 hasta(%50)TaB: 14 hasta(%38.9)

İzole edilen etken duyarlı 24 hastaTeB:13 hasta(%54.2)TaB:10 hasta(%41.7)

Etken geç izole edilen 10 hastaTeB: yokTaB: yok

Etken yok66 hastaTeB: 45 hasta(%68.2)TaB: 40 hasta(%60.6)

18

Ortalama($) pYatak maliyeti HGP 631.11 <0.0001

Kontrol 153.45Refakatçi HGP 117.27 <0.0001

Kontrol 46.21Pnömoni dışı antibiyotik

HGP 434.63 0.11Kontrol 212.90

Antibiyotik dışı tıbbi tedavi

HGP 2789.32 <0.0001Kontrol 543.39

Mikrobiyoloji HGP 310.00 <0.0001Kontrol 84.30

Radyoloji HGP 269.29 <0.0001Kontrol 152.94

Laboratuar HGP 729.68 <0.0001Kontrol 187.27

Konsultasyon HGP 63.42 <0.0001Kontrol 29.98

Toplam maliyet HGP 6240.95 <0.0001Kontrol 1117.26

YBÜ dışı HGP’de Maliyet

19

Yata

k

Refak

atçi

P.dı

şı A

B

M.te

davi

Mikro

b.

Radyo

loji

Lab.

Kons

ult.

Topl

am0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

HGPKontrol

20

HGP Yatış süresini yaklaşık 3.5 Yatak maliyetini 4 kat Toplam maliyeti 5.5 kat arttırmakta Yoğun bakım dışı tüm klinikleri içeren HGP’li

hastaların maliyetini gösteren tek çalışma

YBÜ dışı HGP’de Maliyet-II

21

VENTİLATÖR İLİŞKİLİ PNÖMONİ ÇALIŞMALARI

22

Anestezi yoğun bakım (16) Solunum yoğun bakım (12) Dahili Bilimler yoğun bakım(8) Cerrahi yoğun bakım(4) Tüm yoğun bakımlar(3) 13 merkezi içeren çok merkezli bir çalışmaToplam 44 çalışma analiz edildi.

Ventilatör ilişkili pnömoni çalışmaları

23

•O.Akça (1996)

•K. Gürdoğan (1997)

•PE. Özcan(1997-99)

•G.Meyancı (1998)

•S.Şimşek (1999)

•M.Aybar(99-2000)

•MA.Türkoğlu (99-2000)

•G.Meyancı (1999-2001)

•BM. Ertuğrul(1999-2001)

•G. Yılmaz(2000-2001)

•A.Topeli (2000-2001)

•Y.Dikmen (2001)

•A.Yıldırım (2000-2002)

•RH.Erbay (2000-2002)

•H.Erdoğan (2003)

•M.Namiduru(2001-2003)

•G.Gürsel (2000-2003)

•S.Karaca(2003)

•S.Öktem(2003)

•G.Gürsel(2002-2004)

•TN.Öziş (2002-2004)

•D.Çelik (2003-2004)

•K.Gündoğan (2003-2004)

•FE.Uysal(2003-4)

24

•H.Leblebicioğlu(2002-2005)

•H.Karaoğlan (2004-2005)

•MT.Aydoğmuş(2005)

•G.Şenol(2005)

•İ.Erdem(2004-2006)

•Y.Özkan(2006)

•M.Yahyaoğlu (2006)

•G.Gürsel (2002-2006)

•M.Aydoğdu (2003-2006)

•F.Bacakoğlu(2004-2006)

•EC.Edis(2005-2006)

•H.Gedik(2006-2007)

•MS.Taşbakan(2006-2007)

•M.Aydoğdu (2008)

•G.Arsu (2005-2008)

•M.Uslu(2007-2008)

•N.Gündoğdu

•M.Erdem(2007-2008)

•G.Gürsel (2010)

•S.Kılınçalp(208-2010)

25

VİP İNSİDENSİ

26

VIP Hızı (VIP sayısı/ventilatör günü)

RH.Erbay (2000-2002) 8.9/1000 ventilatör günü Genel

G. Yılmaz(2000-2001) 15/1000 ventilatör günü Genel

S.Şimşek (1999) 16.4/1000 ventilatör günü

KVC

İ.Erdem(2004-2006) 22.6/1000 ventilatör günü

Genel

M.Uslu(2007-2008) 23.3/1000 ventilatör günü

Genel

H.Leblebicioğlu(2002-2005)

26.5/1000 ventilatör günü

Çokmerkezli

BM. Ertuğrul(1999-2001)

28.7/1000 ventilatör günü

Acicerrahi

Y.Özkan(2006) 32.36/1000 ventilatör günü

7 YBÜ

G.Arsu(2005-2006) 45.73/1000 ventilatör günü

Nöroloji YBÜ

27

Komorbidite

Komorbidite

SAK Travma Postop KOAH SVH KBY DM KKY Ht Ca

G.yılmaz 32.5 21 11.6 16.3 7

S.Karaca 10 15 10 5

Y.Özkan 16.5 35.6 13 12.1 13 23.4

EC.Edis 9.3 53.5 16.3 18.6 34.9

M.Uslu 58.7 62.3 48.7 43.3

28

RİSK FAKTÖRLERİ

29

Aybar Topeli Erbay Gündoğan Dikmen Erdoğan Uslu

Kalp hızı 1.04Enteral beslenme

2.83 5.3 3.59

GKS 1.1 17.2(9)Sedayon 3.5 3.72Yatış günü 1.3

NG 2.6Resp.yetm 11.8

Bilinç bzk 8.8H2Blok. 3Abd.cerrahi 1.8

Sepsis 6.29Aspirasyon sayısı

2.11

Entübasyonsüre

1.05

APACHE II 1.19Kan trans. 3.69KOAH 3.05DM 3.46SVK 8.6

30

Erken VIP için risk faktörü OR MDR-erken VIP ORAcil entübasyon OR: 6.02 Acil entübasyon OR: 6.42Aspirasyon OR: 11.51 Aspirasyon OR: 12.69Toraks travması OR: 3.10 GKS<9 OR: 3.8660 yaş üstü olmak OR: 0.98 ARDS OR:2.42Acil cerrahi OR: 8.13ABY OR: 1.98

31

İleri yaş: OR:1.07 Lenfositopeni: OR:7.48 Yüksek kan glikoz seviyesi(>120): OR: 4.75 Kronik pulmoner infeksiyon skoru yüksekliği(CPIS):OR: 1.64

South Med J. 2008

Predictive factors for septic shock in patients with ventilatior-associated pneumonia-M.Aydoğdu

32

İnsidans: %38 Mortalite: ABY %76-Kontrol: %37 (p=0.0001) Hemodializ uygulananlarda mortalite: %92 MV’de kalış günü: 20-15(p=0.023) ABY gelişimi risk faktörleri

MDR: OR: 5 • ACEİ:OR: 4.3

APACHE II: OR: 1.1 • Vazoprösör:OR: 1.4

Sepsis: OR: 5.6 • G.peptid: OR: 1.2

33

Etkenler Pseudomonas Acinetobacter MRSA Polimikrobiyal DiğerleriŞimşek 34% 17% 9% 38%Meyancı 10% 11% 11% 50.6% 17.4%Ertuğrul 11% 21% 39% 29%Yılmaz 31.4% 19.9% 15.7% 15.7% 17.6%Dikmen 13.5% 37.8% 10.8% 16.2% 21.7%Erbay 21.4% 12.5% 30.4% 35.7%Erdoğan 20% 27.5% 22.5% 30%Namiduru 33.9% 26.1% 30% 10%Karaca 15% 30% 5% 35%Öktem 25% 62.5% 12.5%Gürsel 35% 22.2% 22.2% 6.3% 14.3%Leblebicioglu 26.7% 29.2% 24.2% 19.9%Erdem 23.2% 37% 27.8% 12%Özkan 18% 47% 20% 15%Aydogdu 13% 44% 21% 22%

Etkenler

34

Sorumlu Patogenler Erken VIP (n=25)%30.9 Geç VIP (n=56)%69.1MSSA 6(22.3) 3(4.9)MRSA 0 2(3.3)S.pneumonaiae 1(3.7) 1(1.6)H.influenzae 3(11.1) 1(1.6)M.catarrhalis 1(3.7) 2(3.3)K.pneumoniae 4(14.8) 5(8.2)K.oxytoca 1(3.7) 3(4.9)P.aeruginosa 2(7.4) 25(41.1)Acinetobacter baumanni 3(11.1) 11(18.1)Acinetobacter spp. 1(3.7) 1(1.6)E.Coli 3(11.1) 3(4.9)Citrobacter coseri 0 1(1.6)Citrobacter spp. 1(3.7) 0Proteus mirabilis 1(3.7) 0E.cloocae 0 3(4.9)Total 27(100) 61(100)

Cost analysis of ventilator-associated pneumonia in Turkishmedical-surgical intensive care units-H.Karaoğlan

35

Pseudomonas direnç oranları

Şimşek Türkoğlu Yılmaz Erdoğan Namiduru Özkan Erdem

Piperasilin 5 80 75 40Pip-Tazo 44 50 22 41Ceftazidime 58 86 63 92 47 59Cefepime 40 63 68 41Aztrenam 48 63 88İmipenem 9 53 26 74 44 32Meropenem 33 75 44Cefaperozon 37 75 92Cefo-sulbaktam 2 41 30Tik-klavulanik asit 29 39 33Gentamisin 69 58 75 94 45Amikasin 12 66 45 25 33 7 16Ciprofloksasin 15 100 55 25 85 37 62Ofloksasin 34Tobramisin 93 65 50 92Netilmisin 50 41

Pseudomonas direnç oranları

36

Acineto direnç oranları Türkoğlu Yılmaz Erdoğan Namiduru Özkan Erdem

Piperasilin 93 91 92Pip-tazo 75 29 95Ceftazidime 86 91 92 90Cefepime 91 72 86Aztreonam 91İmipenem 73 8 17 62 64Meropenem 36 68Cefoperozon 40 91Cef-sulbaktam 75 20 37 11Gentamisin 91 93Amikasin 86 75 91 83 64 43Ciprofloksasin 93 50 75 70 96 80Netilmisin 27 14Ampisilin-sulbaktam 95 80

Acinetobacter direnç oranları

37

ETA MiniBAL Korelas.k Uyum Sensitive SpesiviteGedik 0.804Bacakoğlu %67.7Yahyaoğlu 0.739Çelik BAL %95.5 100Karaca BAL 0.523

VIP’de Tanı

38

39

Tedavi ile ilgili yapılan çalışmalar sınırlı Daha çok olgu serileri şeklinde, az hastayı

kapsayan, kontrolsüz çalışmalar Panrezistan bakterilerde Kolistin MRSA’da Linezolid

Tedavi

40

Komorbidite: OR: 4.4 APACHE II (>16): OR:6.4 Lenfositopeni(<1000): OR: 4.1 Günlük kh alımı (<190 mg/dl):OR: 3

J Crit Care. 2008

Risk factors for treatment failure in patients with ventilator-associated pneumonia

receiving ppropriate antibiotic therapy- G.Gürsel

41

MV süresi YBÜ'de kalış süresi Mortalite

Akça 14-4 gün (p<0.001) 17-5 gün(p<0.001) %31-%23 (AD)

Özcan 22-6 (p<0.0001) 30-10 (p<0.0001) %41.3-%3.6

Aybar 16-6 gün (p<0.001) 18-11.6 gün (p<0.005) 87%

Yılmaz 28-12 gün (p<0.05) 30-13 gün(p<0.05) %23.5

Erbay 8-2.5 gün (p<0.001) %70-%35(p<0.002)

Öktem 13-0.5 saat(p=0.017) 17-3 gün (p<0.001) %87.5-%7.9 (p<0.001)

Karaoğlan 12-3 gün (p<0.0001) 15-4 gün(p<0.0001) %32-%19.7(p<0.05)

Uslu 32-8(p<0.001) 38-10(p<0.001) %81-%80(p=0.9)

MV Süreleri ve Mortalite

42

ICU yatışı: 6 kat Hastane yatışı: 4 kat MV süresini 11 kat arttırmakta

Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2008

Ventilator-associated pneumonia caused by high risk microorganisms: A matched case-

control studyMA. Türkoğlu

43

Prognoz APACHE II>16 OR: 5İleri yaş OR: 1.1Komorbidite OR: 1.2Sepsis OR: 3

44

VIP’DE MALİYET ÇALIŞMALARI

45

46

VAP group (n = 37)$ Control group(n=60)$

Mean (± SD) Mean (± SD) P-value

ICU bed cost 230.2 ± 120.2 113.5 ± 72.2 <0.0001

Antibiotics 576.7 ± 362.4 219.2 ± 458.2 <0.002

Laboratory 435.0 ± 273.4 112 ± 134.2 <0.0001

Other drugs 497.4 ± 553.5 204.3 ± 288.4 0.032

Mechanical ventilation 108.9 ± 51.2 11.9 ± 23.6 <0.0001

Respiratory circuit. filters 59.7 ± 36.4 10.7 ± 21.5 <0.0001

Tracheal aspiration 321.9 ± 159.8 21.7 ± 40.8 <0.0001

IV infusion sets 97.3 ± 37.9 40.2 ± 23.7 <0.0001

CVC 29.9 ± 11.6 21.3 ± 11.3 0.021

Enteral nutritional products

137.3 ± 211.5 13.0 ± 37.4 0.002

Parenteral nutritional products

76.1 ± 111.5 12.9 ± 42.2 0.008

Urinary catheters 6.4 ± 3.4 5.0 ± 1.5 0.028

Monitorization 131.3 ± 54.6 49.9 ± 27.4 <0.0001

Wound dressing 38.8 ± 17.5 11.6 ± 8.4 <0.0001

Blood transfusion 90.3 ± 177.1 21.3 ± 51.9 0.038

Total 2832.2 ± 1329.0 868.5 ± 428.0 <0.0001

47

48

Maliyet başlıkları VIP($) Kontrol($) p

Yatak 1193 381 <0.0001Antibiyotik 837 8 <0.0001

İlaç ve medikasyon 2305 816 <0.0001

Labaratuvar 1647 546 <0.0001

Radyoloji 269 156 <0.0001

Operasyon 628 302 <0.05

Girişim 1024 254 <0.0001

Bakım 696 155 <0.0001

Toplam 8602 2621 <0.0001

49

Yatak AB İlaç Lab. Rady. Bakım Total0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

VIPKontrol

50

VIP GELİŞİMİNDEN KORUNMA YÖNTEMLERİ

51

52

Öziş ve ark. Isıtıcılı nemlendirici ile ısı-nem değişimi yapan filtreyle Booster kullanımının etkinliğini değerlendirdikleri çalışmada ısıtıcılı nemlendiricileri özellikle sekresyonu yoğun olan hastalarda ve altta yatan kronik akciğer hastalığı olanlarda önermişler.

Nemlendiriciler

53

Aydoğmuş ve ark. Tez çalışmasında enteral beslenme, TPN ve glutamin destekli TPN verilen 3 grup hasta randomize edilip izlenmiş, VIP gelişimi açısından gruplar arası anlamlı fark izlenmemiş.

Beslenme

54

Şenol ve ark. Stabilize hidrojen peroksit Klorhexidine glukonoate GLL(glukoz oksidaz,laktoperoksidaz,lizozim

ve laktoferrin içeren ticari ürün) karşılaştırmışlar.

GLL antibakteryel etkinliği en zayıf olarak bulunmuş.

Am J Infect Control. 2007

Oral Bakım ürünleri

55

N.Gündoğdu: Tez çalışmasında kaf basıncının alt ve üst normal değerlerinin VIP gelişimi üzerine etkisini değerlendirdikleri çalışmada kaf basıncının VIP sıklığına anlamlı etkisini tespit edememişler.

Kaf basıncı

56

S.Kılınçalp: Tez çalışmasında Hacettepe Üniversitesi İç Hastalıkları YBÜ’de eğitim öncesi ve sonrası VIP önlem paketine uyumun arttığını, VIP sıklığında anlamlı azalma olduğunu bildirmişlerdir (14.7→3.28/1000 ventilatör günü)

Eğitim

57

YOĞUN BAKIMDA YAPILAN, HGP VE VIP’Yİ BİRLİKTE DEĞERLENDİREN

ÇALIŞMALAR

58

59

60

61

Akkoyunlu ve ark. Yaş: OR: 1.09 YBÜ’de yatış süresi: OR: 1.275 Yatış sırasında pulmoner inf: OR: 6.735 Yatışta idrar sondası:OR:3.235 Kan transfüzyonu:OR:4.042 Hastanede AB kullanımı: OR: 3.298

Risk faktörleri

62

H.Tanrıverdi: Tez çalışmasında YBÜ’de yatan ve HKP gelişen olgularda 1,3,7. gün PCT ve CRP bakmışlar. 3. ve 7. gün PCT değerlerinin mortalite ile ilişkili olduğunu (1ng/ml için OR: 22.6) göstermişlerdir.

Prokalsitonin

63

HASTANE GENELİNDE YAPILAN HGP

64

65

66

67

68

69

ACİNETOBACTER- HGP ÇALIŞMALARI

70

71

72

73

Acinetobacter spp.duyarlılığı

Duyarlılık Edis Bacakoğlu DizbayPiperasilin-tazobactam 65 0 5Ceftazidime 50 45 5Cefepime 69 22 28İmipenem 39 22 20Meropenem 36 45 29Cefaperozon-sulbaktam 57 32Ciprofloksasin 5Kolistin 100Tigesiklin 74Amikasin 35 37Amp-sulbaktam 48 0 28Netilmisin 93 65 70

74

F.Abbas: Tez çalışmasında Acinetobacter’in etken olduğu VIP’de CPIS 3.gün değerlerini yaşayan ve ölen hastalar arasında anlamlı bulup prognostik faktör olarak bildirmişlerdir.

VIP-Acinetobacter

75

HGP ve VIP’lerde özellikle gr(-)’lere karşı yıllar içinde artan antibiyotik dirençleri panrezistan suşların oluşmasına neden olmuştur.

Mortalitesi ve maliyeti çok yüksek olan bu hastalığın gelişimini önlemek için daha fazla çaba harcanmalıdır.

Sonuç

76

Kronik pulmoner infeksiyon skoruna göre monoterapi-kombine antibiyoterapi ile ilgili karşılaştırmalı prospektif çalışmalar

Kronik pulmoner infeksiyon skoruna göre antibiyotik süreleri ile ilgili prospektif çalışmalar

Tedavi ve tanı yöntemleri ile ilgili maliyet-etkinlik araştırmaları

Önerilen çalışma konuları