CONDADO DE HENDRY HOJA DE REGISTRO PARA PERSONAS CON NECESIDADES ESPECIALES

Entrega esta forma a: Hendry County Emergency Management, Special Needs Shelter, PO Box 2340, LaBelle, FL 33975

***ENTREGA ESTA FORMA ANUALMENTE**

NOMBRE: (Imprente por favor)______________________________ FECHA DE NACIMIENTO:________________

DIRECCIÓN:___________________________________________________________# APT/LOTE:____________

CIUDAD:________________ CODIGO POSTAL: _________ TELÉFONO: _________________

HOMBRE MUJER ESTATURA ____ft. _____in. PESO: __________ libras AÑOS: ______________

IDIOMA PRIMARIO: Ingles Español Otra – Specifique: ___________________________

CUIDADOR - LA SIGUIENTE PERSONA ME ASISTIRÁ EN EL REFUGIO:NOMBRE: ________________________________________________ RELACIÓN: ___________________ NÚMERO DEL CUIDADOR - DEL DIA:__________________ DE LA NOCHE: ____________________MÉDICO / PROVEEDORESDOCTOR PRIMARIO (Nombre completo) TELÉFONO __________________________________________________ __________________________AGENCIA DE SALUD EN EL HOGAR/HOSPICIO (Nombre completo) TELÉFONO ___________________________________________________ __________________________

PROVEEDOR DE OXÍGENO (Nombre completo) TELÉFONO ___________________________________________________ __________________________

TELÉFONO______________________________________________________________________________

OTRAS PROVEEDORES DE SOPORTE MÉDICOFARMACIA: _______________________________________ EQUIPO MÉDICO DE LA CASA:________________________ DIÁLISIS__________________________________________ CUIDO EN SU CASA

Yo me cuido en mi casa Necesito cuido parte del tiempo en mi casa No me puedo cuidar sola en casa Necesito a tiempo completo en mi casa

Ultima Revisión Enero 2018

**No se le proporcionara agua para tomar. Si tiene dieta especial, favor de traerla con usted. Cualquiera de los productos que traiga para su consumo tiene que ser productos no precederos, tienen que mantenerse por lo menos 72 horas. No habrá congelador, estufa u horno de microondas.

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TIPO DE RESIDENCIA Casa/Duplex Casa móvil Apartamento/Condo

Nombre de Subdivisión/Complejo/Parque:_________________________ Número de Oficina:__________________

REQUISITOS DE TRANSPORTE Tengo (tenemos) propia transporte y podemos manejar hasta el refugio Tengo (tenemos) que pedir transporte Tengo (tenemos) que pedir transporte que este equipada para levantar una silla de ruedas. Tengo (tenemos) que pedir transporte en ambulancia y camilla.

Si usted está pidiendo transportación, contesta las siguientes preguntasSi usa una silla de ruedas, ¿puede trasladarse a un asiento de van? Sí No Si necesita una camilla, explique por qué________________________________________ ___________________________________________________________________________ Lista cualquier equipo del que depende y que necesite llevar contigo como (oxigeno u cualquier otro):_______________________________________________________________ Cuantas personas van a ir al refugio: _______ Número de personas que se van a recoger: _______

Otra – Especifique____________

NECESIDADES ESPECIALES / MÉDICAS: marque todas las que correspondan

Cuidado de heridas diariamente o más a menudo Tipo de herida: ____________________

Asistencia de cuidado de ostomía Asistencia de cuidado del catéter Equipo de succión Bomba de alimentación Enfermera para ayudar con medicamentos o

inyecciones diarias Requiere asistencia con insulina y control de

azúcar en la sangre Enfermera para ayudar con IV' - *Incluir copia

Dependiente del ventilador (estable) Medicamentos que requieren refrigeración Equipo eléctrico médico requerido para

mantener el estado de salud: ___ CPAP ___ Nebulizer ___

Otro _____________________ Dependiente del oxígeno:

___ 24 hora ___ Noche ___ PRN ___ Alto flujo ___ Bajo flujo Litros por minuto:________

Prescripción o instrucciones escritas *

OTRAS NECESIDADES: marque todas las que correspondan Discapacidad visual - marque: ____ Uso de gafas/lentes correctivo ____ Ciego

Si está ciego, verifique: ____ Ojo izquierdo _____ Ojo derecho _____ Ambos ojos Personas con problemas de audición: si usan audífono____ Oido Derecho ____ Oido Izquirerdo _____ Ambos

Oidos Uso de bastón / andador * Uso de silla de ruedas * Uso de silla de ruedas eléctrica Animal de servicio capacitado: si está marcado, por favor especifique:________________________________ Necesidades dietéticas especiales: si está marcado, por favor especifique: ________________________________

** Asegúrate de que tu nombre esté en el artículoINFORMACIÓN MÉDICA Y ADICIONAL: marque todas las que correspondan

Convulsiones Diabetes Cardíaco: si está marcado, por favor especifique

Artritis / osteoporosis

Dispositivo cardíaco: si está marcado, por favor especifique:_______________________________________

___ Insuficiencia cardíaca congestiva ___ Angina ___ Alta presion sanguinea ___ Carrera Cuadripléjico o parapléjico: si está marcado, por favor especifique:__________________________ Alzhéimer: si está marcada, por favor especifique: ___ Temprano ___ Moderado ___ Avanzado Diálisis: si está marcada, especifique ___ Hemodiálisis ___ Peritoneal Demencia y / o confusión: si está marcada, por favor especifique: _________________________ Problemas del sistema inmunitario: si está marcado, especifique:___________________________ Enfermedad mental: si está marcada, especifique: ______________________________________ Cama atado No se puede transferir la cama a la silla No se puede retener la orina hasta que se alcanza el baño Incapaz de mantener las evacuaciones hasta que se alcanza el baño Más confundido por la noche Ataca cuando está confundido Problemas del habla: si está marcado, por favor especifique:______________________________

**No se le proporcionara agua para tomar. Si tiene dieta especial, favor de traerla con usted. Cualquiera de los productos que traiga para su consumo tiene que ser productos no precederos, tienen que mantenerse por lo menos 72 horas. No habrá congelador, estufa u horno de microondas.

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MEDICAMENTOS Indique sus medicamentos, su dosis, el nombre completo del médico que le recetó el medicamento y el número de teléfono del médico. Adjunte papel adicional si es necesario.

NOMBRE DE MEDICAMENTO DOSIFICACIÓN

NOMBRE & APPELIDODE MÉDICO

PRESCRIBIENDO

NUMERO DE TELÉFONO DE MEDICO:

(incluya el código de área)

ALERGIAS

Haga una lista de las alergias a los medicamentos que pueda tener. Adjunte papel adicional si es necesario.

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**No se le proporcionara agua para tomar. Si tiene dieta especial, favor de traerla con usted. Cualquiera de los productos que traiga para su consumo tiene que ser productos no precederos, tienen que mantenerse por lo menos 72 horas. No habrá congelador, estufa u horno de microondas.

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ARREGLOS ALTERNATIVOSSi su casa sufre daños y no puede volver a su hogar de inmediato, indique cuáles son sus planes y con quién puede contactar para que pueda quedarse. Por favor, enumere sus nombres y números de teléfono (incluidos los números de las células). Por favor, enumere al menos un contacto "no local" en el caso de que nuestra área necesite ser evacuada.

Plan de refugio después de un evento:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

Persona de contacto: ____________________________ Números de teléfono:________________

Persona de contacto: ____________________________ Números de teléfono:________________

Persona de contacto (no local)): ___________________ Números de teléfono:________________

FIRMAHe leído, comprendido y recibido una copia del "Aviso importante y la Declaración de entendimiento".

Otorgo permiso a proveedores de servicios de salud, agencias de transporte y otros, según sea necesario para brindar atención y divulgar cualquier información que sea necesaria para responder a mis necesidades.

Entiendo que este registro es voluntario y solicito la inscripción para el Refugio de Necesidades Especiales.

_______________________________________________________ ____________________ Firma del Registrante o Guardián Fecha * LA FORMA DEBE TENER UNA FIRMA*

TO BE COMPLETED BY COUNTY HEALTH DEPARTMENT STAFF

Meets criteria for Special Needs Shelter Nursing Home/Assisted Living Facility Hospital General Shelter

Signature: _______________ Date:________

**No se le proporcionara agua para tomar. Si tiene dieta especial, favor de traerla con usted. Cualquiera de los productos que traiga para su consumo tiene que ser productos no precederos, tienen que mantenerse por lo menos 72 horas. No habrá congelador, estufa u horno de microondas.

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AVISO IMPORTANTE Y DECLARACIÓN DE ENTENDIMIENTO

***MANTENGA ESTA HOJA PARA REFERENCIA FUTURA. NO REGRESE CON EL FORMULARIO DE SOLICITUD DE REGISTRO DE REFUGIO. GRACIAS. ***

Entiendo que:

Los refugios de emergencia, incluido el refugio para personas con necesidades especiales, estándisponibles para brindarme protección y deben considerarse como un refugio de último recurso (si no hay otras opciones disponibles).

Se proporcionará asistencia médica y de enfermería limitada en el Refugio de NecesidadesEspeciales para ayudar a mí y / o a mi cuidador.

Debido a la limitación de servicios y condiciones en un refugio, el nivel de servicios no será igual a lo querecibo en el hogar; y las condiciones en el refugio pueden ser estresantes y / o inadecuadas para mis necesidades.

Los clientes y cuidadores son responsables de proporcionar sus propias necesidades básicas y especiales

Los clientes serán alojados en cunas simples. No se proporcionará ropa de cama. No se pueden permitir

Una persona debe acompañar al paciente como cuidador. Lamentablemente, no se pueden proporcionarcatres a los cuidadores porque esto limitaría la capacidad de albergue para los clientes.

Los clientes deben traer medicamentos, todos los suministros médicos y equipos médicos (incluido eloxígeno concentradores) con ellos al refugio. Los medicamentos deben estar en sus envases originales.

No se proporcionarán alimentos y agua. Se pueden traer artículos dietéticos especialesnecesarios. Los artículos deben ser no perecederos y durar hasta 72 horas. No habrá acceso a un refrigerador, estufa o microondas.

Los clientes y los cuidadores deben llevar artículos de higiene personal y ropa adicional durante 72 horas.Tenga en cuenta que el espacio mínimo está disponible. Asegúrate de que tu nombre esté en todos los artículos traídos al refugio. Los clientes / cuidadores son responsables de sus propios artículos.

A los clientes no se les permitirá fumar en el refugio o en el refugio. No se permiten animales en el refugio y los arreglos para su cuidado, mientras estén en el refugio, deben

organizarse con anticipación. Los animales de servicio entrenados son admitidos en el refugio y un suministro de 72 horas de alimentos no perecederos es para acompañar al animal.

Los clientes con testamentos en vida, un Poder notarial y formularios de No resucitar (DNRO) deben traer una

El transporte se coordina a través del Manejo de Emergencias del Condado de Hendry. Se harán todos losintentos para avisar con anticipación por teléfono, la fecha y la hora a la espera de ser recogidos para el transporte a un refugio. Si rechazo el transporte cuando llega el transportista, entiendo que es posible que no tenga otra oportunidad para solicitar este servicio

Seré responsable de los cargos y costos asociados con la hospitalización u otras instalaciones médicas, incluida la atención y el transporte médico, en caso de que sean necesarios.

Tendré que hacer arreglos alternativos en caso de que no pueda regresar a mi hogar después de latormenta.

Doy permiso a los proveedores de atención médica, agencias de transporte y otros, según sea necesario para proporcionar atención, y para divulgar cualquier información que sea necesaria para responder a mis necesidades.

Entiendo que este registro es voluntario.

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mientras están en el refugio

colchones de aire, camas de hospital, sillas de jardín y tumbonas debido a la falta de espacio.

copia.