ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ FEN BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ YÜKSEK ... · ışınlarına dirençlilik...

ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ FEN BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ

YÜKSEK LİSANS TEZİ

Feride SIĞIRCI

KLEBSIELLA sp. SUŞLARINDA CEFTRIAXONE VE IMIPENEM DİRENÇLİLİK FREKANSININ SAPTANMASI

BİYOLOJİ ANABİLİM DALI

ADANA, 2010

ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ FEN BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ

KLEBSIELLA sp. SUŞLARINDA CEFTRIAXONE VE IMIPENEM

DİRENÇLİLİK FREKANSININ SAPTANMASI

Feride SIĞIRCI


BİYOLOJİ ANABİLİM DALI Bu Tez 17/09/2010 Tarihinde Aşağıdaki Jüri Üyeleri Tarafından Oybirliği ile Kabul Edilmiştir. ………………................ ………………………….. ……................................ Prof. Dr. Burhan ARIKAN Doç. Dr. Hatice K. GÜVENMEZ Doç. Dr. Fuat BUDAK DANIŞMAN ÜYE ÜYE Bu Tez Enstitümüz Biyoloji Anabilim Dalında hazırlanmıştır. Kod No:

Prof. Dr. İlhami YEĞİNGİL Enstitü Müdürü

Bu Çalışma Ç. Ü. Araştırma Projeleri Birimi Tarafından Desteklenmiştir. Proje No: FEF2010YL7 Not: Bu tezde kullanılan özgün ve başka kaynaktan yapılan bildirişlerin, çizelge ve fotoğrafların

kaynak gösterilmeden kullanımı, 5846 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri Kanunundaki hükümlere tabidir.

I

ÖZ


KLEBSIELLA sp. SUŞLARINDA CEFTRIAXONE VE IMIPENEM DİRENÇLİLİK FREKANSININ SAPTANMASI

Feride SIĞIRCI

ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ FEN BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ BİYOLOJİ ANABİLİM DALI

Danışman : Prof. Dr. Burhan ARIKAN Yıl: 2010, Sayfa:83 Jüri : Prof. Dr. Burhan ARIKAN : Doç. Dr. Hatice KORKMAZ GÜVENMEZ : Doç. Dr. Fuat BUDAK

Bu çalışmada Çukurova Üniversitesi Balcalı Hastanesi kanalizasyon suyundan izole edilen 145 adet Klebsiella sp. suşlarında ceftriaxone, imipenem, tetracycline, streptomycine, ve augmentin antibiyotiklerine karşı gelişen dirençlilik frekansı saptanarak dirençlilik gelişimi ve yayılmasındaki rolü araştırılmıştır.

Klebsiella sp. suşlarında antibiyotik direnç oranları ceftriaxone %55.86, streptomycine %57.93, tetracycline %50.33, augmentin %48.27 ve imipenem %7.58 olarak bulunmuştur. Elde edilen veriler, Klebsiella sp. suşlarında dirençliliğin büyük ölçüde çoklu antibiyotik dirençliliği şeklinde olduğunu göstermektedir Bütün antibiyotiklere dirençli olan suşlar toplam izolatların yaklaşık %44.13’ünü oluştururken bunların %10.93’ü bütün antibiyotiklere, %82.81’i dört antibiyotiğe, %18.75’i üç antibiyotiğe ve %9.37’si aynı anda iki antibiyotiğe dirençlilik göstermektedirler.

Klebsiella sp. suşlarındaki antibiyotik dirençliliğinin ceftriaxone için %88.89, streptomycine %79.77 ve tetracycline %79.46 oranında kromozomal kökenli olduğu gözlenmiştir.

Augmentin antibiyotiğine hassas suşlarda eliminasyon testleri sonunda dirençlilik gözlenmiştir. Özellikle ethidium bromide ile yaklaşık %33.33 düzeyinde eksizyon gerçekleşmesi izole edilen Klebsiella sp. suşlarının bu antibiyotiğe büyük ölçüde transpozabl elemanlar taşıdığı saptanmıştır. En yüksek eliminasyon düzeyi imipenem antibiyotiği için elde edilirken, bu sonuç imipenem dirençliliğinin önemli oranda plazmid kökenli olduğu saptanmıştır.

Kullanılan eliminatörler içerisinde ceftriaxone, streptomycine ve tetracycline için 100 µg/mL konsantrasyonda ethidium bromide, augmentin ve imipenem için 100 µg/mL konsantrasyonda acridin orange daha etkili bulunmuştur.

Anahtar Kelimeler: Antibiyotik dirençliliği, Klebsiella sp., Plasmid.

II

ABSTRACT

M.Sc. THESIS

DETERMINATION OF ANTIBIOTIC RESISTANCE OF FREQUANCE CEFTRIAXONE, IMIPENEM IN KLEBSIELLA sp. STRAINS

Feride SIĞIRCI

ÇUKUROVA UNIVERSITY INSTITUTE OF NATURAL AND APPLIED SCIENCES

DEPARTMENT OF PLANT PROTECTION

Supervisor :Prof. Dr. Burhan ARIKAN Year: 2010, Pages: 83 Jury : Prof. Dr. Burhan ARIKAN : Assoc. Prof. Dr. Hatice K. GÜVENMEZ : Assoc. Prof. Dr. Fuat BUDAK

In this study, resistance frequency of 145 Klebsiella sp. strains which were

isolated from sewer water of Balcalı Hospital was determined against to the ceftriaxone, imipenem, tetracycline, streptomycin, augmentin and the role in developing of antibiotic resistance and spreading was researched.

Antibiotic resistance of Klebsiella sp. strains were found as ceftriaxone %55.86, streptomycine %57.93, tetracycline %50.33, augmentine % 48.27 and imipenem % 7.58. According to results, it showed that Klebsiella sp. Strains resistance is like multiple antibiotic resistance. While strains which are resistance to all antibiotics compose %44.13 of all isolates were studied, %10.93 of them to all antibiotic, %82.81 of them to 4 antibiotics, %18.75 of them to 3 antibiotics and %9.37 of them shows resistant to 2 antibiotics.

Antibiotic resistance on Klebsiella sp. strains was observed based on chromosomal in the rate of %88.89 for ceftriaxone, %79.77 for streptomycin and %79.46 for tetracycline.

On the result of elimination tests, it was observed that strains sensitive to augmentin has turned in to resistance and especially becoming resistance in the rate of %33, 33 with ethidium bromide showed that Klebsiella sp. strains trans huge amount transpozable element to this antibiotic.

Maximum elimination frequency has been observed for imipenem antibiotic. This result showed that resistance to imipenem is based on plasmid in important rate.

In the eliminator used, 100 µg/mL concentration of ethidium bromide for ceftriaxone, streptomycin and 100 µg/mL concentration of acridine orange has been found more effective for augmentin and imipenem. Key Words: Antibiotic Resistance, Klebsiella sp., Plasmid.

III

TEŞEKKÜR

Çalışmam sırasında benden yardımlarını esirgemeyen, tez konumun

seçiminde ve yapım aşamasında her türlü desteği bana sağlayan Saygıdeğer

danışman hocam Prof. Dr. Burhan ARIKAN´a deneylerim ve ölçümlerim

sırasında benden yardımlarını esirgemeyen tüm hocalarıma ve arkadaşlarıma

teşekkürü bir borç bilirim.

Yüksek lisans eğitimim süresince benden yardımlarını esirgemeyen Tıp

Fakültesi Anatomi Anabilim dalındaki Saygıdeğer hocam Prof. Dr. Özkan

OĞUZ’a, Bitki Koruma Anabilim dalındaki Saygıdeğer hocam Dr. Behçet Kemal

ÇAĞLAR’a, Su Ürünleri Fakültesi Avlama ve İşleme Bölümündeki Saygıdeğer

hocam Araştırma Görevlisi Ayşe ŞİMŞEK’e içtenlikle teşekkürlerimi sunuyorum.

Hayatım boyunca her zaman yanımda olan maddi ve manevi desteklerini

esirgemeyen annem Saadet SIĞIRCI’ya, babam Hasan SIĞIRCI’ya, ablalarım ve

ağabeyime, sevgisiyle daima motive olduğum yeğenlerime sonsuz teşekkürler

sunuyorum.

IV

İÇİNDEKİLER SAYFA

ÖZ……………………………………………………………………...........…... I

ABSTRACT ......................................................................................................... II

TEŞEKKÜR ......................................................................................................... III

İÇİNDEKİLER………………………………………………………………….. IV

ÇİZELGELER DİZİNİ ………………………………………………………… VI

ŞEKİLLER DİZİNİ …………………………………………………………….. VIII

SİMGELER VE KISALTMALAR …………………………………………….. X

1. GİRİŞ ………………………………………………………………………... 1

1.1. Klebsiella Cinsi…………………………………………………………......... 2

1.1.1. Biyokimyasal Özellikleri………………………………………….. 3

1.1.2. Virulans Faktörleri………………………………………………… 4

1.2. Antibiyotikler …………………………………………………………. 5

1.2.1 Penisilinler ………………………………………………………… 6

1.2.2. Sefalosporinler…………………………………………………….. 7

1.2.3. Karbapenemler ……………………………………………………. 8

1.2.4. Tetrasiklinler ……………………………………………………… 8

1.2.5. Aminoglikozitler ………………………………………………….. 9

1.3. Antibiyotiklere Karşı Direnç Gelişimi ………………………………. 9

1.3.1. Doğal (İntrensek) Direnç………………………………………… 10

1.3.2. Kazanılmış Direnç…………………………………………………. 10

1.3.3. Çapraz Direnç…………………………………………………… 12

1.3.4. Direnç Mekanizmaları……………………………………………... 12

1.3.4.1. Antibiyotiklerin Bağlandığı Reseptör veya Bağlanma

Bölgesinde Oluşan Değişiklikler ...............................................

12

1.3.4.2. Antibiyotiğin Enzimatik İnaktivasyonu ..................................... 13

1.3.5. Bakteriyel Membran Değişiklikleri……………………………….. 13

1.3.5.1. İç ve Dış Membran Permeabilitesinde Azalma………………... 13

1.3.5.2. İlacın Dışarı Atılması (Aktif Pompa Sistemi)………………... 14

V

1.3.5.3. Alternatif Bir Metabolik Yolun Kullanılması…………………. 15

1.4. Ekstra Kromozomal Genetik Elamanlar…………………….................

1.4.1. Plazmidler.........................................................................................

15

15

1.4.1.1. F Faktörleri ………………………………………….......... 17

1.4.1.2. F’ Faktörleri …………………………………………..…..... 17

1.4.1.3. Col Plazmidleri (Kolisinojenik Faktörleri) ……………..….. 17

1.4.1.4. R Plazmidleri.......................………………………………..... 17

1.4.1.5. Staphylococcus Plazmidleri ……………………………........ 18

1.4.1.6. Virülans Plazmidleri ……………………………..………....

1.4.2. Transpozonlar....................................................................................

18

19

1.5. Mikroorganizmalar Arası Genetik Madde Aktarımı………………….. 19

1.5.1. Transformasyon…………………………………………………… 20

1.5.2. Transdüksiyon…………………………………………………….. 20

1.5.3. Konjugasyon ……………………………………………………… 22

1.6. Çalışmanın Amaçları………………………………………………….. 23

2. ÖNCEKİ ÇALIŞMALAR……………………………………………………. 25

3. MATERYAL ve METOD……………………………………………………. 31

3.1. Materyal……………………………………………………………….. 31

3.2. Metod………………………………………………………………….. 33

3.2.1. Bakteri İzolasyonu ve İdentifikasyonu…………………………… 33

3.2.2. Antibiyogram Testi………..........………………………………… 34

3.2.3. Plazmid Eliminasyon Testi……………………………………….. 34

4. BULGULAR ve TARTIŞMA………………………………………………... 35

5. SONUÇ ve ÖNERİLER……………………………………………………… 67

KAYNAKLAR………………………………………………………….............. 73

ÖZGEÇMİŞ…………………………………………………………………….. 83

VI

ÇİZELGELER DİZİNİ SAYFA

Çizelge 1.1. Antibiyotiklerin Ana Sınıfları ve Örnekleri ................................. 6

Çizelge 1.2. Penisilinlerin Sınıflandırılması…………………………………. 7

Çizelge 1.3. Türkiye’de Bulunan Sefalosporinler……………………………. 8

Çizelge 4.1. Hastane kanalizasyonundan izole edilen Klebsiella sp.

suşlarının antibiyotik dirençlilik frekansı……………………….

36

Çizelge 4.2. Hastane kanalizasyon suyundan izole edilen Klebsiella sp.

suşlarının dirençlilik ve dirençlilik eliminasyon test sonuçları

(30µg/ml AO)…………………………………………………...

39



(30µg/ml AO)…………………………………………………...

43



(30µg/ml AO)…………………………………………………...

45



(30µg/ml AO)…………………………………………………...

46


suşlarında 30 µgr/ml AO uygulaması sonucu gerçekleşen

dirençlilik eliminasyon frekansı………………………………..

47



(100µg/ml AO)………………………………………………….

49



(100µg/ml AO)………………………………………………….

50



(100µg/ml AO)………………………………………………….

52

VII



(100µg/ml AO)………………………………………………….

53


suşlarında 100 µgr/ml AO uygulaması sonucu gerçekleşen

dirençlilik eliminasyon frekansı………………………………...

54



(100µg/ml EB)…………………………………………………..

56



(100µg/ml EB)……………………………………………..........

58



(100µg/ml EB)…………………………………………………..

60



(100µg/ml EB)…………………………………………………..

61

Çizelge 4.16. Hastane kanalizasyonundan izole edilen Klebsiella sp. suşlarında 100 µgr/ml EB uygulaması sonucu gerçekleşen dirençlilik eliminasyon frekansı………………………………...

62

VIII

ŞEKİLLER DİZİNİ SAYFA

Şekil 4.1. Hastane kanalizasyon suyundan izole edilen Klebsiella sp.

suşlarının imipenem (imp), tetracycline (tet), ceftriaxone (cro),

streptomycine (str), augmentine (aug) ve imipenem (imp)

antibiyotik dirençlilikleri…………………………………………

38

Şekil 4.2. Antibiyotik dirençliliği gösteren ve acridine orange

uygulamasından sonra hassas duruma geçen suşlar……………...

42

Şekil 4.3. Acridine orange uygulamasından önce augmentin antibiyotiğine

hassas olan suş 1 numaralı şekilde (36, 37), 3 numaralı şekilde 6.

Acridine orange’dan sonra direnç kazanmışlardır………………

44

X

SEMBOLLER VE KISALTMALAR

MDCLS : Modifiye Desoxycholat- Citrat - Laktoz - Saccharose- Agar

CRO : Ceftriaxone

IMP : İmipenem

TET : Tetracyline

STR :Streptomycine

AUG : Augmentin

AZT : Aztreonam

AMP: : Ampicillin

CAZ :Ceftazidime

CXT :Cefotaxime

SXT : Trimethoprim-Sulfamethaxazole

ZOX : Ceftizoxime

CF : Cefazol

AO : Akridin Oranj

EtBr : Ethidium bromide

1.GİRİŞ Feride SIĞIRCI

1

1. GİRİŞ

Antibiyotiklerin klinik kullanıma girmesinden kısa bir süre sonra bakterilerde

direnç ortaya çıkmıştır. Geliştirilen her yeni antibiyotikle birlikte bakterilerde de yeni

direnç mekanizmaları tanımlanmıştır. Bugün çok iyi bilinmektedir ki antibiyotiklerin

bilinçsiz kullanılması dirençli bakterilerin hızla yaygınlaşmasına yol açan en önemli

faktördür (Ulusoy, 1999; Özgüneş, 2005).

Bakterilerdeki plazmide bağlı antibiyotik dirençliliğinin kromozomal

dirençlilikten çok daha yaygın ve önemli olduğu kanıtlanmıştır. Plazmid ve

transpozonlardaki genler kromozomdaki genlerden çok daha hareketlidirler. Bu

yapılar aracılığı ile bu genler tür içi, türler arası ve cinsler arasında taşınmaktadırlar

(Saunders, 1984).

Plazmidler ve transpozonlar konak hücreye normalde bulunmayan çeşitli

yetenekler kazandırırlar. Bu yeteneklerini özellikle konjugasyon mekanizması ile

(transpozonlar doğal konjugatif yapılardır) diğer mikroorganizmalara aktararak

taşıdıkları özelliklerin yayılmasına neden olurlar (Arda, 1995).

Bakteri populasyonları içinde antibiyotiklere direnç gelişimi, özellikle

kliniklerde tedavi amacıyla antibiyotik kullanımına bağlı olarak ortaya çıkmıştır.

Dirençlilik gelişimi plazmid ve transpozon şeklinde adlandırılan ekstrakromozomal

DNA yapılarının taşımış olduğu dirençlilik determinantının büyüklüğüne bağlıdır

(Poppe ve Gyles, 1998).

Plazmidler, bakterilere kendilerinde olmayan bazı özellikler kazandırırlar.

Bunlar antibiyotiklere, ilaçlara, kematörapötiklere, ağır metallere ve ultraviyole

ışınlarına dirençlilik ile toksijenite, patojenite, proteolitik aktivite, virülenslik gibi

özelliklerdir. Böyle etkinliği olan plasmidler bakterilerden çıkarılırsa, bakteriler eski

orijinal formlarına, diğer bir deyişle bu özel markerlar açısından negatif duruma

gelirler. (Akman, 1983; Gay ve ark, 1985; Keen ve ark, 1985; Barrow ve ark, 1987;

Arıkan, 1990; Sarand ve ark, 1993).


2

1.1. Klebsiella Cinsi

Klebsiella cinsi bakteriler Enterobacteriacea ailesinin genel karakterlerini

gösteren bazen ikişer ikişer, bazen kısa zincirler oluşturan 0.7-1.5 x 2.0-5.0 μm

boyutlarında Gram negatif hareketsiz, sporsuz, genellikle kapsüllü çomakcıklardır

(Bilgehan, 2000).

Klebsiella cinsi adını, 19. yy`ın sonlarında yaşamış, Alman mikrobiyoloğu

Edwin Klebs’den almıştır. Daha sonraları Klebsiella pneumoniae’nın yaptığı ağır

öldürücü pnömoni tablosunu, araştırmacı Carl Friedlander ayrıntılı bir biçimde

tanımlanmıştır. Bundan dolayı Klebsiella pneumonae yıllarca ‘Friedlander basili’

olarak adlandırılmıştır. (Koneman ve ark, 1997; Ustaçelebi ve ark, 1999).

Klebsiella cinsi bakteriler, insan ve hayvan bağırsak, üst solunum yolları

florası ile toprak ve sularda bulunurlar. İnsanlarda, genellikle pnömoni, idrar yolu

infeksiyonları, otitis media, sinuzit, menenjit, prostatit, kolesistit, peritonit, daha az

olmak üzere sepsis, karaciğer absesi gibi birçok hastalığa yol açmaktadır (Bilgehan,

2000).

Nozokomiyal ve fırsatçı infeksiyonların en başta gelen etkenleri

arasındadırlar (Usta Çelebi Ş.Ed. ve ark., 1999).

Klebsiella cinsinde 7 tür bulunmaktadır: Klebsiella peumoniae, K. oxytoca, K.

ozanae, K. rhinoscleromatis, K. planticola, K. terrigena, K. ornithinolytica.

Hareketsiz türler içerir. Klebsiella cinsi bakterilerin önemli bir özelliği, gram boyama

ile geniş kapsüllü görüntüsüdür. Bu özelliği ve katı besiyerinde büyük, mukoid

koloniler yapması polisakkarit kapsülüne bağlıdır. Klebsiella cinsi bakteriler, ısıya

dayanıksız olup nemli ortamda 55°C’de 30 dakikada ölürler, oda sıcaklığında tutulan

kültürlerde haftalarca, + 4°C’de aylarca canlı kalırlar (Koneman ve ark, 1997;

Ustaçelebi ve ark, 1999).

Kuruluğa oldukça dirençlidirler. Özellikle organik maddelerde kurutulurlarsa

aylarca canlı kalabilmektedirler. Üremeleri için kan, serum, asit sıvısı, glikoz gibi

özel besin maddelerine gereksinim duymazlar. (Usta Çelebi Ş.Ed. ve ark., 1999)


3

1.1.1. Biyokimyasal Özellikleri

Klebsiella cinsi bakterilerin tür düzeyinde tanımlamalarında kullanılan

özellikler şunlardır; Klebsiella’lar fermentatif bakterilerdir. Birçok şekeri fermente

etmelerine rağmen bu konuda türler arasında farklılık vardır. D-glukoz, laktoz ve

sukrozu fermente etmelerinin yanında mannitol, adonitol, trehalozu da fermente

ederler. Örneğin Klebsiella rhinoscleromatis, laktozu fermente edemez. (Koneman

ve ark, 1997)

Karbon kaynağı olarak sitratı kullanırlar. K. rhinoscleromatis ise sitratı

kullanamaz. Diğer tüm Enterobacteriacea ailesi üyelerinde olduğu gibi oksidaz

etkinlikleri yoktur. Klebsiella cinsi bakteriler deoksiribonükleaz enzim aktivitesine

sahip değildir. K. oxytoca, K. ornithinolytica ve K. planticola triptofanı indol, piruvik

asit ve amonyak oluşturarak metabolize ederler. Karbonhidrat metabolizmalarının ara

ürünü olarak asetil-metil-karbinol (asetoin) oluştururlar (K. ozaenae ve K.

rhinoscleromatis hariç). Üreyi yavaş hidrolize eder ve Christensen’in üre agarında

parlak pembe renk oluştururlar (K. rhinoscleromatis ve K. terrigena hariç)

(Koneman ve ark, 1997).

Klebsiella cinsi bakterilerden yalnızca K. rhinoscleromatis’de lizin

dekarboksilaz enzimi yoktur. Bu nedenle lizini kadeverine dönüştüremez. Klebsiella

ozaenae arjinin dihidrolaz enzimi ile ornitini putresine dönüştürebilme yeteneği K.

ornithinolytica, K. ozaenae ve K. terrigena’da da gözlenir. Klebsiella cinsi bakteriler,

H2S üretmezler, fenilalanini deamine etmezler (Koneman ve ark, 1997).

Klebsiella pneumoniae, Klebsiella ozaenae ve Klebsiella rhinoscleromatis

laktozdan gaz oluştururlar. Klebsiella cinsi bakterilerin Enterobacter, Hafnia ve

Serratia cinsi bakterilerden ayrımında hareket yetenekleri ve DNAaz enzim

aktiviteleri araştırılır. Klebsiella’lar hareketsiz, diğerleri hareketlidir (Bilgehan,

2000).

Enterobacter üyelerinden E. asburiae, E. dissolvens ve E. nimipressuralis

hareketsiz olup Klebsiella’lardan lizini dekarboksile etme yeteneklerinin olmayışı ile

ayrılırlar. Serratia cinsi bakterileri Klebsiella’lardan ayıran diğer özellik

deoksiribonükleaz enzimi aktivitesine sahip olmalarıdır.


4

Klebsiella cinsi bakteriler, tüm bağırsak bakterileri gibi genel kullanım

besiyerlerinde ürerler. Optimal 37° C ve pH 7’de üreme gösterirler. Aerob ve

fakültatif anaerobturlar. Sıvı besiyerlerinde homojen bir bulanıklık ve dipte mukoz

bir çökelti yaparak üremektedirler. Üredikleri ortama bol kapsül maddesi salarlar.

Katı besiyerlerindeki kolonileri, tipik mukoid nitelikte, büyük, sarımtırak gri renkte

ve akıcı kolonilerdir. Uygunsuz koşullarda S ve R kolonilerine dönüşebilirler. Yatık

jelozdaki birikme sıvısı gri-beyaz mukoid bir kitle şeklini alır. Buyyonda birkaç

günlük kültürlerde bir kıvamlaşma oluşarak besiyeri eritilmiş jelatin kıvamında bir

görünüm alır (Bilgehan, 2000). MacConkey agarda koloniler tipik olarak büyük,

mukoid ve kırmızıdır (Koneman ve ark, 1997)

1.1.2. Virülans Faktörleri

Klebsiella cinsi bakterilerin geniş polisakkarit kapsülü, bakteri hücresini

fagositozdan koruyan önemli bir virulans faktörüdür. Ayrıca infekte bölgeye lökosit

göçünü geciktirir. Klebsiella’larda kapsül ve lipopolisakkaritlerde bulunan

endotoksin dışında moleküler düzeyde herhangi bir virülans faktörü

tanımlanmamıştır.

Klebsiella’larda konak organizmadan demir iyonu sağlayabilen sideroforların

varlığı gösterilmiştir. Sideroforlar yayılıcı sistemik infeksiyon oluşturmada esansiyel

bir faktör olan demir kaynağını sağlayarak mikroorganizmaların işini

kolaylaştırmaktadırlar. Ayrıca ‘adhezyon’ denen yapışma yeteneği de virulans ile

ilgilidir. Fimbrialar yapışmadan sorumlu en önemli yüzey adhezinleri ya da

ligantlarıdır. Fimbrialar genellikle gram negatif bakterilerde bulunurlar fakat bazı

gram pozitif bakterilerde de bulunabilirler. Çevre şartları fimbriaların oluşumunu

etkiler. Oksijen, sıcaklık, pH ve bakterinin içinde bulunduğu ortam bunlar

arasındadır. Bakteri sitoplazmik membranından kaynaklanıp dışa doğru uzanan

fimbrialar, protein yapısında olup ‘pilin’ adı verilen ve birbirleri ile sarmal şekilde

birleşmiş alt ünitelerden meydana gelmektedirler (Akan, 1992; Tunçkanat, 1993).

Çok kırılgan olan fimbrialar, sürekli olarak kaybedilir ve yerlerine yenileri yapılır.


5

Üriner sistem infeksiyonuna yol açan bazı bakteriler, yeni fimbrialar yaparak

konağın immun yanıtını aşabilirler (Koneman ve ark, 1997).

1.2. Antibiyotikler

Mantar ve diğer mikroorganizmalar tarafından üretilen mikroorganizmaların

veya başka canlıların gelişmesini durduran ve öldüren doğal ya da kimyevi

maddelere "antibiyotik" denir (Öner, 1992).

Antibiyotikler tıpta kullanılan tüm ilaçlar içinde “mucize ilaç” olarak

isimlendirilmektedirler. Kullanıma girmelerinden günümüze kadar uzun bir süreç

geçmemesine rağmen bu ilaçlar ile ilgili gelişmeler hızla artmış aynı zamanda

kullanımları sırasında ve sonrasında ortaya çıkan önemli sorunlar da gündeme

gelmiştir. Bu sorunların başında ise antibiyotiklere karşı gelişen bakteriyel direnç yer

almaktadır (Akalın, 1994).

Antibiyotikleri çeşitli kriterlere göre sınıflandırmak mümkündür.

Antibiyotikler, mikroorganizmalar üzerindeki etki derecelerine, etki

mekanizmalarına, kimyasal yapılarına ve farmakokinetik özelliklerine göre olmak

üzere çeşitli şekillerde sınıflandırılabilirler. Vücut sıvılarında oluşturdukları

konsantrasyonlarda, mikroorganizmalar üzerindeki etki derecelerine göre

bakteriyostatikler ve bakterisidler olmak üzere iki şekilde sınıflandırılırlar. (Ulusoy,

1999; Aktuğlu, 1997; Chambers, 2001; Anonymous, 2000).


6

Çizelge 1.1. Antibiyotiklerin ana sınıfları ve örnekleri (Gangle, 2005)

1.2.1. Penisilinler

Yapılarında bulunan beta-laktam halkası nedeniyle beta-laktam antibiyotikler

olarak adlandırılırlar. Bakterilerde hücre duvarı sentezini seçici olarak inhibe ederler.

Penisilinler en yüksek etkiyi aktif olarak çoğalan bakteriler üzerinde gösterirler.

Bölünmeyen bakterilerde etkileri ya çok azdır ya da hiç yoktur. Bakterisid etkilidirler

(Strohl ve ark, 2006).

Hüc

re D

uvar

ı

Sent

ezin

i

İnhi

be E

denl

er β-laktamlar

Penisilinler

Sefalosporinler

Karbapenemler

Glikopeptidler

Vankomisin

Avoparsin

Teikoplanin

Prot

ein

Sent

ezin

i

İnhi

be

Eden

ler

Aminoglikozidler Tetrasiklinler Makrolidler Streptograminler

Kloram

fenikol

Streptomisin

Neomisin

Kanamisin

Gentamisin

Klortetrasiklin

Oksitetrasiklin

Eritromisin

Azitromisin

Klaritromisim

Virginiamisin

Quinupristin-

Dalfopristin

Pristinamisin

Nük

leik

Asi

t

Sent

ezin

i

İnhi

be E

denl

er Kinolonlar Sülfonamidler Rifamisin

Siprofloksasin

Norfloksasin

Sülfamethoksazol

-Trimetoprim


7

Çizelge 1.2. Penisilinlerin sınıflandırılması (Öncül, 2002) PENİSİLİNLER

Doğal Penisilinler

Penisilinaza Dirençli Penisilinler

Amino Penisilinler

Karboksi Penisilinler

Üreido Penisilinler

Beta-Laktamaz İnhibitörü taşıyanlar

1. Doğal

Penisilinler

a)Kristalize

Penisilin G

b)Prokain

Penisilin G

c)Benzatin

Pensilin G

2. Penisilin

1. Metisilin

2. Nafsilin

3. Isokazolil

Penisilinler

a) Oksasilin

b) Kloksaslin

c) Dikloksasilin

d)Flukloksasilin

1.Ampisilin

2. Amoksisilin

3. Ampisilin

Esterleri

a)Bakampisilin

b) Pivampisilin

c) Talampisilin

1.Karbenisilin

2. Tikarsilin

1.Meziosilin

2. Azlosilin

3.Piperasilin

1.Amoksisilin

Klavulanik

Asit

2. Ampisilin -

Sulbaktam

3. Tikarsilin-

Klavulanik

Asit

1.2.2. Sefalosporinler

Sefalosporinler, Cephalosporicum acremonium isimli bir mantardan elde

edilen sürekli geliştirilerek antibakteriyel tedavide yaygın kullanılan antibiyotik

türlerinden biridir (Öncül, 2002). Gerek yapısal gerekse işlevsel olarak penisilinlere

çok yakın beta-laktam antibiyotikler olup bakterisid etkilidirler (Strohl ve ark, 2006).

Bakterisid etkilerini penisilinlerde olduğu gibi hücre duvar sentezinde rolü olan PBP

(penisilin bağlayıcı protein)’leri inhibe ederek otolitik enzimleri de aktive ederek

gösterirler (Öncül, 2002). Bunlar, bazı bakteriler tarafından üretilen beta-laktamaz

enzimlerinin inaktive edici etkilerine karşı daha dayanıklıdırlar. Sefalosporinler

birinci, ikinci, üçüncü ve dördüncü kuşak olarak sınıflandırılırlar (Strohl ve ark,

2006).


8

Çizelge 1.3. Türkiye’de bulunan sefalosporinler (Çalangu, 1997)

SEFALOSPORİNLER

1. Kuşak 2. Kuşak 3. Kuşak

Sefalotin

Sefazolin

Sefaleksin

Sefradin

Sefadroksil

Sefaklor

Sefuroksim

Sefuroksim aksetil

Sefradin

Sefoktoksin

Sefotaksim

Seftizoksim

Seftriakson

Sefoperazon

Seftazidim

Sefiksim

Sefoperazon + sulbaktam

1.2.3. Karbapenemler

Beta laktam grubu antibiyotiklerden olan karbapenemler, bugüne kadar

geliştirilen en geniş spektrumlu antibiyotiklerdir. Hem gram-pozitif hem de gram

negatif aerob ve anaerob bakterilere etkilidirler. Klinik kullanımda bulunan iki üyesi

imipenem ve meropenemdir. Streptomyces cattleya’dan üretilen tienamisin bu

grubun ilk etken maddesidir (Öncül, 2002).

1.2.4. Tetrasiklinler

Tetrasiklinler, aminoglikozitler ve makrolitler gibi bazı antibiyotikler, yapısal

olarak memeli ribozomlarından farklı alt birimlerden oluşan bakteri ribozomlarını

hedef alan etki mekanizmalarına sahiptirler. Tetrasiklinler, bakterilerde ribozomların

30S alt birimine bağlanarak bakteride protein sentezini inhibe ederler. Bunlar geniş

spektrumlu antibiyotikler olup bakteriyostatik etki gösterirler (Strohl ve ark, 2006).


9

1.2.5. Aminoglikozidler

Aminoglikozitler, bakterilerde protein sentezini engelleyerek etki

göstermektedirler. Duyarlı bakterilerde oksijene bağımlı bir sistemle hücre içine

alınırlar. Tüm aminoglikozitler bakterisid etkilidir ve sadece aerob bakterilere

etkilidirler (Strohl ve ark, 2006).

1.3. Antibiyotiklere Karşı Direnç Gelişimi

Direnç, bir bakterinin antimikrobiyal ajanın öldürücü veya üremeyi durdurucu

etkisine karşı koyabilme yeteneğidir. Direnç gelişimi ve yayılımı, genellikle gereksiz

ve uygunsuz antibiyotik kullanımına bağlanmakla birlikte, 1940’lı yıllarda

antibiyotiklerin kullanılmadığı bazı adalarda toprak ve dışkı örneklerinde tetrasiklin

ve streptomisine dirençli bakterilerin bulunması, antibiyotik dirençliliğinin yalnızca

yaygın antibiyotik kullanımı sonucu değil, bakterilerin olumsuz çevre koşullarında

yaşamını sürdürmek için kullandığı mekanizmanın parçası olduğunu da

göstermektedir. Ancak antibiyotiklerin yoğun şekilde kullanıma girmesi ile birlikte

yıllar içinde çoklu dirençli mikroorganizmalar ortaya çıkmış ve bunlarla oluşan

enfeksiyonların tedavisinde büyük sorunlar yaşanmaya başlamıştır. Günümüzde tüm

dünyada bir yandan hızla yeni ilaçlar geliştirilmekte iken, öte yandan bunlara süratle

direnç kazanan mikroorganizmalarla oluşan enfeksiyonlar bildirilmekte ve sorunun

boyutları giderek büyümektedir (Tenover ve Hugles, 1996; Cohen, 1992).

Antibiyotiklere karşı gelişen dirençlilik, hücre zarı geçirgenliğinin değişimi,

metabolik yol ve enzimlerin değişim göstermesi veya antibiyotiklerin etki edecekleri

molekülün kaybolması şeklinde de gelişebilmektedir.

Antibiyotik tedavisi sırasında, kullanılan bazı antibiyotiklere hassas olan

suşların dirençli hale geçtiği bilinmektedir. Bu durum, patojen bakterilerin

antibiyotiğe direnç geliştirmesi olup, çok değişik ortamlarda bakteriler arasında

genetik bilgi aktarımından kaynaklandığı şeklinde açıklanabilmektedir (Viljanen ve

Boratynski, 1991).


10

1.3.1. Doğal Direnç

Bakteriler, antibiyotiklere doğal olarak direnç gösterebilirler. Bu şekilde

gözlenen direnç, bakterinin temel özelliği olup ilaç kullanımı ve kalıtsal ilişkisi

yoktur. Doğal direnç, bu mikroorganizmaların tür özelliği olarak ilacın hedefi olan

yapıyı taşımamalarının veya ilacın yapısal bir özellikten dolayı hedefine

ulaşamamasının bir sonucudur. Örneğin ilacın dış membrandan geçememesi nedeni

ile Gram-negatif bakteriler vankomisine doğal olarak dirençlidir veya bakterilerin L

formları ve Mycoplasmalar gibi hücre duvarsız mikroorganizmalar, penisilin gibi

hücre duvar sentezi inhibitörlerine doğal dirençlidir. Aynı şekilde metabolik olarak

inaktif olan bakteri sporları doğal dirençlidir. Çünkü bir çok ilacın etkili olabilmesi

için bakterinin aktif üreme döneminde olması gereklidir (Jawetz ve ark, 1995;

Eliopoulos, 1992).

1.3.2. Kazanılmış Direnç

Bir bakteri genetik özelliklerindeki değişimlere bağlı olarak eskiden duyarlı

olduğu bir antibakteriyel ajandan etkilenmeyebilir. Bu durumda o bakteri direnç

kazanmış olur. Genetik kaynaklı direnç kromozomal veya kromozom dışı elemanlara

bağlı olabilir. Kromozomal direnç, bakteri kromozomunda kendiliğinden (spontan)

oluşan mutasyonlar sonucu ortaya çıkar. Spontan mutasyonlar bazı fiziksel ve

kimyasal faktörlerle oluşabilir ve sonuçta bakteri hücresinde yapısal değişimler

oluşur. Böylece hücrenin ilaca karşı geçirgenliği azalabilir veya hücre içinde ilacın

hedefinde değişiklikler olabilir. Streptomisin, aminoglikozidler, eritromisin ve

linkomisine karşı bu tür direnç görülebilir. Spontan kromozomal mutasyon oranı 10-

7-10-12 dir. Bu nedenle klinikte bu tip direnç az olup, nadiren sorun yaratır. Ancak

rifampisine karşı gözlenen spontan mutasyon olasılığı 10-5 civarında olup direnç

gelişme frekansı oldukça yüksektir (Jawetz ve ark, 1995).

Ekstrakromozomal direnç, çeşitli yollarla aktarılan plazmid ve transpozon

gibi hareketli genetik yapılar aracılığı ile ortaya çıkmaktadır.


11

Plazmidler, bakterilerde bulunabilen ve kromozomdan bağımsız olarak

replike olabilen ekstrakromozomal DNA parçacıklarıdır. R (rezistans) faktörleri bir

ya da birkaç antibiyotiğe ve ağır metallere karşı direnç genlerini taşıyan

plazmidlerdir. Plazmid genleri, genellikle ilaçları parçalayan enzimlerin

üretilmesinden sorumludurlar.

Transpozonlar ise bakteri kromozomunun değişik yerlerine yerleşebilen veya

kromozomdan plazmide, plazmidden plazmide, plazmidden DNA veya bakteriyofaja

aktarılabilen, kendi kendilerine replike olamayan, bu nedenle kromozom, plazmid

veya bakteriyofaj gibi bir replikon üzerinde bulunan DNA dizileridir. Direnç

genlerini taşıyan ekstrakromozomal hareketli genetik yapılar, bir bakteriden diğerine

transdüksiyon, transformasyon, konjugasyon ve transpozisyon gibi mekanizmalarla

aktarılırlar.

Kromozom veya plazmid üzerindeki direnç genleri, bakterinin bölünmesi ile

yavru hücrelere aktarılır. Bu yeni hücrelerin çoğalması ile de dirençli suşun ve direnç

genlerinin yayılımı gerçekleşir (klonal yayılım)

Plazmidler konjugasyon yolu ile yatay olarak da aktarılabilir. Konjugasyon,

iki bakteri hücresinin teması sonucunda genetik eleman aktarımı olup, türler arası

plazmid aktarımının in vivo koşullarda da oluşabilmesi açısından önem taşımaktadır.

Ayrıca dirençlilik plazmidleri Gram-pozitif ve Gram-negatif bakteri türleri arasında

da aktarılabilirler.

Direnç genlerinin yeni konaklara aktarımında tek mekanizma plazmid

transferi değildir. Transpozisyon ile transpozon veya transpozabl elementler diye

bilinen kısa DNA sekansları aktarılabilir. Özellikle Gram-pozitif bakterilerde

bulunan konjugatif transpozonlar, plazmid olmaksızın gen aktarımını

sağlayabilmektedirler. Son yıllarda yapılan çalışmalar, direnç genlerinin özellikle

transpozonlarca taşındıklarını göstermiştir. Bir diğer önemli nokta ise bu tip aktarım

olaylarındaki transfer frekansının antibiyotik konsantrasyonu düşük olduğunda

hızlanmasıdır.

Transformasyon, ortamda serbest (çıplak, saf) durumda bulunan DNA’nın

bakteri hücresi içine alınması olup hassas organizmaya dirençlilik genlerinin

aktarılmasıdır. Neisseria türleri ve Streptokoklarda patojen ve nonpatojen türler


12

arasında gen aktarımının transformasyon ile gerçekleştiği düşünülmektedir.

Transdüksiyon ise direnç genlerinin bakteriyofaj aracılığı ile transferi olup, sıklıkla

laboratuar koşullarında direnç aktarımı için uygulanır (Jawetz E., 1995; Eliopoulos

GM., 1992).

Kromozom veya plazmid üzerindeki antibiyotik direnç genlerinin birbirleri ile

bağlantılı olduğu ve başlangıç bölgesinin yakınında özel integrasyon birimleri

bulunduğu gözlenmiştir. Bunlara integron adı verilir. İntegronlar rekombinasyonun

çok sık görüldüğü sıcak noktaları oluştururlar.

1.3.3. Çapraz Direnç

Belli bir antibiyotiğe karşı dirençli olan bazı mikroorganizmaların, aynı veya

benzer mekanizma ile etki eden diğer antibiyotiklere karşı da dirençli olması

durumudur. Bu durum genellikle yapıları benzer antibiyotikler arasında

gözlenmektedir. Eritromisin, Oleandomisin, Neomisin ve Kanamisin gibi. Ancak

bazen bazı durumlarda tamamen ilgisiz antibiyotikler arasında da görülebilir.

Eritromisin-linkomisin arasındaki çapraz direnç, buna verilebilecek en güzel

örnektir. Çapraz direnç gelişimi kromozomal veya ekstrakromozomal orijinli de

olabilir (Jawetz, 1995; Eliopoulos, 1992).

1.3.4. Direnç Mekanizmaları

1.3.4.1. Antibiyotiğin Bağlandığı Reseptör veya Bağlanma Bölgesinde Oluşan

Değişiklikler

Antibiyotiğin bağlandığı hedef bölgeler farklılık göstermektedir. Bunlar

ribozomlar ve çeşitli enzimler olabilir. Bu hedeflerde bazen tek bir mutasyon sonucu

ilaca bağlanma özelliği düşük yeni bir hedef oluşumu söz konusu olabilir. Örneğin,

30S ribozomal altbirimin S12 proteinindeki mutasyonlar streptomisin direncine yol

açmaktadır. Ribozomal dirençlilik en fazla makrolid grubu antibiyotiklerde

gözlenmektedir. Makrolidlere dirençli klinik suşlarda 50S ribozomal alt birimde


13

bulunan 23S ribozomal RNA’yı metilleyen bir enzim sentezlenmekte ve sonuçta

ilacın bağlanması azalarak direnç gelişmektedir.

Tek basamaklı bir değişim söz konusu olduğundan bu tip dirençliliklerin

ortaya çıkması ve yayılması daha hızlı olmaktadır (Mayer ve ark, 1995).

Bazı durumlarda bir dizi mutasyon veya yabancı bir DNA’nın kromozoma

eklenmesi sonucu hedef değişimi olabilmektedir. Örneğin, PBP’lerdeki mutasyonlar

ile Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis ve

Enterococcus faecium suşlarında penisilin direnci ortaya çıkmaktadır (Ayliffe, 1997;

Spratt, 1994).

Hedef yapısındaki değişiklikler, β-laktam, kinolon, glikopeptid, makrolid,

tetrasiklin ve rifampisine direnç gelişmesinde oldukça önemlidir.

1.3.4.2. Antibiyotiğin Enzimatik İnaktivasyonu

Gerek Gram-pozitif, gerekse Gram-negatif bakterilerin birçoğu değişik

anibiyotikleri parçalayan enzimler sentezlemektedirler. Bu yol antibiyotik direncinde

en önemli mekanizmalardan biridir. Enzimler arasında β-laktam antibiyotikleri

parçalayan ve sayıları her gün artan β -laktamazlar, aminoglikozidlerin yapısını

modifiye eden asetilaz, adenilaz ve fosforilaz enzimleri, kloramfenikolü parçalayan

kloromfenikol asetil transferaz ve eritromisini inaktive eden eritromisin esteraz

sayılabilir (Mayer ve ark, 1995; Davies, 1994).

1.3.5. Bakteriyel Membran Değişiklikleri

1.3.5.1. İç ve Dış Membran Permeabilitesinde Azalma

İç ve dış membran permeabilitesindeki değişikliklere bağlı olarak ya ilacın

hücre içine alımındaki azalmadan veya hızla dışarı atılmasını sağlayan aktif pompa

sistemlerinden kaynaklanan dirençtir. Antibiyotiklerin etkili olabilmesi için bakteri

içine girmesi zorunludur.


14

Örneğin β-laktam ajanların stoplazmik zarın dış yüzeyine, aminoglikozidlerin

ise hücre içine ulaşması gerekmektedir. Peptidoglikan tabaka geniş aralıkları ile

antibiyotiklerin bakteri hücresi içine girmesini engellemez. Gram negatif bakterilerde

bulunan dış membran, lipitten zengin bir tabaka olup antibiyotiklerin hücreye

girmesini engelleyen bir bariyer görevi yapar ki, bu tabaka gram pozitif bakterilerde

yoktur. Gram negatif bakterilerde ilaçların hücre içine girmesi, dış membrandaki

porinler aracılığıyla gerçekleşmektedir. Ancak bazı bakteriler bazı koşullarda

ortamın ozmolaritesine göre farklı porinler sentezleme yeteneğindedir.

Mutasyonlar ile membran porin proteinlerindeki değişim sonucu geçirgenlik

azalarak dirençli suşlar ortaya çıkabilir. Örneğin Pseudomonas aeruginosa suşlarında

OprD olarak adlandırılan porin proteinindeki değişimin karbapenem direncine yol

açtığı saptanmıştır. Dış zar geçirgenliğinin kinolon ve aminoglikozid direncinde de

önemli rol oynadığı belirtilmektedir. ( Mayer ve ark, 1995; Nikaido, 1994)

İç membran (stoplazmik zar) permeabilitesindeki değişiklerle kazanılan

dirence örnek olarak aminoglikozidleri verebiliriz. Gerek gram pozitif, gerekse gram

negatif bakterilerde aminoglikozidlerin ribozomlara ulaşabilmesi için stoplazmik zarı

geçmesi gerekmektedir. Aminoglikozidlerin stoplazmik zarı geçmesi ise enerji ve

oksijene bağımlı olarak aktif transport mekanizması ile gerçekleşir. Hiperozmolarite,

düşük PH ve anaerop koşullar bu olayı engellemektedir. Bu nedenle anaerop

mikroorganizmalar aminoglikozidlere doğal olarak dirençlidir. Mutasyon sonucu

membran yapısında oluşan değişiklikler sonucunda da direnç gelişebilir. Esherichia

coli, S. Aureus, Salmonella spp. de elektron transport sistemlerini örnek verebiliriz

(Mayer ve ark, 1995).

1.3.5.2. İlacın Dışarı Atılması (Aktif Pompa Sistemi)

İlacın hücre dışına atılmasını sağlayan aktif pompa sistemlerinin varlığı

yaklaşık 20 yıl önce tetraksiklinler için saptanmıştır. Tetrasiklin, enerjiye bağımlı bir

aktif pompalama sistemi ile dışarı atılır ve hücre içinde birikemez. Bu dirençlilik

davranışı plazmid veya kromozom kontrolündedir. Bununla birlikte, dirençliliği

sağlayan genlerin büyük ölçüde transpozonlar üzerinde bulunduğu ve düşük


15

tetrasiklin konsantrasyonları ile genlerin indüklenebildiği saptanmıştır. Direnç

genleri özel membran proteinleri (tet proteini) sentezlenmekte ve bu proteinler

aracılığı ile katyonlar ve tetrasiklin hücre dışına atılmaktadır. Aktif pompa sistemi

kinolonlar, makrolidler, azolid ve streptograminler, kloramfenikol ve β-laktamlara

dirençte de etkili olup birçok bakteride bulunur. Örneğin S. aureus ‘un norA geni bu

mekanizmayla kinolonlara dirençli duruma gelirken, E.coli aynı mekanizmayla

norfloksasin antibiyotiğine direnç kazanmaktadır (Mayer ve ark, 1995; Nikaido,

1994).

1.3.5.3. Alternatif Bir Metabolik Yolun Kullanılması

Bazı bakteriler hedef değişimlerinden farklı olarak ilaca duyarlı hedefe

gereksinimi ortadan kaldıracak yeni bir metabolik yol geliştirirler. Sülfonamid ve

trimetroprim direncinde böyle bir olay söz konusudur. Bakteriler folat sentez etme

yerine ortamdan hazır folat alma özelliği kazanabilir.

1.4. Ekstrakromozomal Genetik Yapılar

1.4.1. Plazmidler

Kromozom dışında, bakterilerin içinde bulunan, çift iplikli çoğunlukla

sirküler DNA yapısında, bulunduğu hücreye bazı önemli özellikler kazandıran,

replikasyon bölgesi nedeniyle bakteriden bağımsız replikasyon yapabilen ve bu

özellikleri başka organizmalara aktarma yeteneğinde olan ekstrakromozomal yapılara

plazmid adı verilmektedir (Bilgehan, 2000).

Plazmidler antibiyotikler ve ağır metallere direnç genlerinin yanında değişik

virülans faktörlerini de taşıyabilirler. R-plazmidi aynı anda bir veya daha çok sayıda

antibiyotiğe karşı direnç genlerini taşımaktadır. Direnç plazmidleri diğer duyarlı

bakterilere transformasyon veya konjugasyon mekanizmaları aracılığı ile geçerek

dirençliliğin yayılmasına neden olur (Gür, 1994).


16

Plazmid büyüklükleri taşımış oldukları genetik bilgiye göre değişmekle

birlikte 10 Kbaz’dan daha küçük kriptik plazmidlerin yanı sıra megabaz büyüklükte

plazmidlerde vardır (Olgun ve Topal, 1999).

Plazmidlerin hepsi kendini replike edebilme yeteneğinde olup, üzerinde bir

ya da daha fazla dirençlilik geni taşıyabilirler. Plazmidlerin bazıları bakteriden

bakteriye kendinin transferini sağlayacak transfer genleri taşırlar (F-plazmidi gibi).

Bu tip plazmidlere konjugatif plazmidler denilmektedir. Bu tür genleri

bulundurmayan plazmidlere ise konjugatif olmayan plazmidler adı verilir. Plazmidler

kromozom dışında sitoplazmada serbest halde bulunabileceği gibi bakteri

kromozomuyla bütünleşmiş halde epizomik olarak da bulunabilir. F-plazmidleri

özelikle konjugasyon olaylarında bulundukları hücreye erkeklik ve dişilik özelliği

kazandırır. F-plazmidi bulunan bakterilere verici (erkek), F plazmidi bulunmayan

bakterilere alıcı (dişi) bakteriler denilmektedir. Plazmidler taşıdıkları dirençlilik

genlerini bir bakteriden başka bir bakteriye plazmidlerin aktarılması yolu ile

taşımaktadırlar (Akman, 1983; Bilgehan, 2000).

Plazmidlerin bir genom olmaları bulundukları bakterilerde bazı genetik

olayların kontrolünü yapma özelliği vermektedir. Bazı plazmidlerin hücredeki

fonksiyonları bilinmeyebilir bu tür plazmidlere kriptik plazmid denilmektedir.

Plazmidler bir bakteride kendiliğinden oluşabildiği gibi bir başka bakteriden

aktarılma yolu ile meydana gelebilirler. Bir plazmid hücrede kendiliğinden

kaybolabileceği gibi kimyasal ve fiziksel yollarla da yok olabilirler (Bilgehan, 2000).

Bilinen başlıca plazmidler şunlardır:

1. F-plazmidi

2. F’-lac plazmidi

3. Col plazmidleri (Kolisinojenik faktörleri)

4. R plazmidleri (Dirençlilik)

5. Stafilokok plazmidleri

6. Virülans plazmidleri


17

1.4.1.1. F Faktörleri

Kromozom dışında bağımsız olarak bulunabildiği gibi kromozomla

bütünleşmiş olarak da (epizomik durum) bulunabilmesi, bakteride cinsel olarak

verici (erkek) hücre olma özelliğini kontrol altında tutması ve bakteriden bakteriye

aktarılması gibi özellikleri vardır.

1.4.1.2 F’ Faktörleri

Kendi genleri ile bakteriye ait genleri taşıyan F faktörleridir. Bu durum hfr

bakterilerde F faktörü epizomik durumdan bağımsız duruma geçerken beraberinde

bakteri DNA’sından bazı genleri de kendine yapışmış olarak alabildiği durumlarda

gözlenir. F faktörünü taşıyan bakteriye F-prime ya da F’ hücresi denir.

1.4.1.3. Col Plazmidleri (Kolisinojenik Faktörleri)

Koli basillerinin bazı kökenlerinde yine başka koli basillerini eriten maddeleri

(kolisin) oluşturma özellikleri hücrelerin içinde bulunabilen DNA yapısında ve tipik

plazmid niteliği gösteren elementler tarafından sağlanır. Bu elementlere "col

plazmidleri" adı verilir.

1.4.1.4. R Plazmidleri (Dirençlilik)

Bakterilerde antibiyotiklere ve kemoterapötik ilaçlara karşı ekstra

kromozomal dirençliliğin bakteriden bakteriye aktarılmasını yöneten kromozom dışı

elementlerin bulunduğu belirlenmiştir. Bu faktörlere kısaca "RTF (rezistans transfer

faktörü)" adı verilir. Bakteri hücresi içinde çembersel ya da düz olarak bulunurlar.

(Bilgehan, 1994). Bakteri kromozomu ile de integre olabilirler (Arda, 1995). RTF

faktörü bulunduran bakterilerden bu faktörü olmayanlara kemoterapötiklere karşı

direnç genlerinin aktarılması, bu faktörlerin kontrolü altında yapılır (Bilgehan, 1994).

R faktörleri iki bölümden oluşurlar. Biri konjugasyonu ve aktarılmayı yöneten


18

transfer faktörü (TF) ve diğeri de çeşitli ilaçlara karşı dirençliliği tayin eden

rezistanslık faktörü (RF) veya R determinanttır. Bu faktörler birbirinden bağımsız

olarak aktarılabilirler. Eğer RF transfer edilirse alıcı hücre ilaçlara karşı dirençli hale

gelir. Ancak, RF’nin, TF olmadan tek başına aktarılması olanaksızdır. Bu nedenle

RF’nin aktarılması diğer mekanizmalar tarafından yönetilir. R faktörünün bir kısmı,

zamanla, spontan olarak veya antibiyotik baskısının kalkması sonu, konakçı

bakteriden ayrılabilir. Spontan kaybolmalarda R faktörünün, kromozomla aynı anda

bölünerek kardeş hücrelere aktarılması da rol oynar.

Mutasyonlar sonu da, antibiyotiklere karşı dirençlilik oluşabilmektedir.

Ancak, bu tarz rezistanslık, ekstrakromozomal değil, kromozomaldir. Bazı

durumlarda, yabancı DNA segmentleri hücrelere girer ve kromozomla da birleşebilir

ve mutasyonlara yol açabilir (Arda, 1995).

1.4.1.5. Staphylococcus Plazmidleri

İçerdikleri plazmidler yönünden Staphylococcus bazı değişik durumlar

göstermektedirler. Genellikle bu plazmidler tek genli plazmidler olup, sık sık bakteri

kromozomu ile bütünleşebilme ve yine ayrılma özelliği gösterebilirler. Bu plazmidler

bakteriyofajlar aracılığı ile transdüksiyon yoluyla bir bakteriden diğerine aktarılırlar.

Bilinen Staphylococcus plazmidlerinin başlıcaları penisilinaz plazmidleri, tetrasiklin

plazmidleri, kloramfenikol plazmidleri, neomisin, kanamisin plazmidleridir

(Bilgehan, 1994).

1.4.1.6. Virülans Plazmidleri

Bakterilerin sahip oldukları virülans faktörlerin bir kısmı kromozomlarında

kodlanmasına karşın bazıları da plazmid orjinlidir (Arda,1995). Virülans plazmidleri

bakterilerin virülansını etkilerler (Bilgehan, 1994).


19

1.4.2. Transpozonlar

Transpozonlar bir DNA molekülünden diğerine (kromozomdan plazmide,

plazmidden kromozoma) geçebilen DNA dizileridir (sıçrayıcı gen). Plazmidden

farklı olarak bağımsız olarak replike olamazlar. Ampicilin, kloramfenikol,

kanamisin, tetrasiklinler ve trimetoprim’e karşı direnç gelişiminden sorumludurlar.

Özellikle çok kısa süre içerisinde çoklu antibiyotik direncinin (multiple-drug

resistance) ortaya çıkmasında ve yayılmasında transpozonların rolü vardır. R-

plazmidleri ve transpozonlar sadece aynı tür bakteriler arasında değil başka cins

bakterilere de geçerler. Örnek olarak gonokoklarda penisilinaz yapımını yöneten

plazmidlerin Haemophilus infulenza’ya, Shigella cinsi bakterilerde tetrasiklin,

kloramfenikol, streptomisn ve ampicilin direncinden sorumlu plazmidin E.coli’ye

gecişi verilebilir (Öztürk, 1997).

1.5. Mikroorganizmalar Arası Genetik Madde Aktarımı

Bakterilerde genetik materyalin küçük veya büyük bir bölümü bir bakteriden

diğerine çeşitli mekanizmalar aracılığı ila aktarılıp, sonunda önemli genetik

değişiklikler oluşabilmektedir. Verici bakteriden alıcı bakteri hücresine, bakteri

genomunun aktarılması sonucu her iki bakteri hücresinin genetik özelliklerini birlikte

içeren melez bakteriler meydana gelirler. Bakterilerde görülen bu olaylar sırasında,

yüksek canlılarda olduğundan farklı olarak, iki hücrenin çekirdeklerinin tümü

birleşmemekte, alıcı bakterinin kromozomu yalnız belli bir bölüm için diploid

(benzer genlerden çift dizi taşınması) duruma geçmektedir. Kısmi bir zigot olarak da

nitelendirilen melez bakteride, verici hücreden alınan genetik materyale ekzogenot,

bunun alıcı hücredeki karşılığına ise "endogenot" denir. Alıcı bakteri DNA’sının

replikasyonu sırasında, "ekzogenot" da replike olur ve aralarında meydana gelen

çaprazlaşmalar sonucu, alıcının DNA’sına vericiden gelen "ekzogenot" eklenir. Bu

bakteriden oluşacak yavru bakteriler, alıcı hücrenin genomuna taşırlar. Verici

bakteriden aktarılan bir DNA segmentinin alıcının genomuna girip, alıcı bakteriye


20

birtakım yeni özellikler kazandırması mümkündür. Böylece meydana gelen olaya

"rekombinasyon" (yeni bileşim), oluşan bakteriye "rekombinant" adı verilir.

Bakteride rekombinasyon olayları üç ana mekanizma ile meydana

gelmektedir.

1.5.1. Transformasyon

Saf veya rekombinant DNA’nın alıcı bakteriye aktarılması olayına

transformasyon adı verilir. Verici bakterinin DNA’sı ortama, genellikle bakterinin

kendiliğinden parçalanıp erimesi veya bazı kimyasal maddeler aracılığı ile

ekstraksiyonu sonucu salınır. Bu genetik materyalin alıcı hücre tarafından

alınabilmesi için, deoksiribonükleaz enziminin etkisinden korunmuş olması ve alıcı

hücrenin DNA moleküllerini hücre içine alabilecek yeteneğinin bulunması

gerekmektedir. Transformasyon olayının mekanizması çok iyi bilinmemekle birlikte,

gözlemler alıcı bakterinin ancak büyük DNA segmentlerini (4x105’den büyük)

ortamdan alabildiğini, çift iplikli DNA’nın tek iplikli DNA’ya oranla daha büyük bir

sıklıkla hücre içine alınabildiğini göstermiştir. Ayrıca bu olayda, alıcı bakterileri

duvarında Ca+2 gibi metal iyonları tarafından oluşturulan hassaslaştırma DNA nın

hücreye girmesini kolaylaştırmaktadır (Brown, 1997).

Bu konu ile ilgili çalışmaların çoğu pnömokoklar üzerinde yapılmış olmakla

birlikte, Haemophilus influenzae, Bacillus subtilis, Neisseria gonorrhoeae,

Escherichia coli gibi bakterilerde de transformasyon gözlendiği bildirilmiştir.

1.5.2. Transdüksiyon

Bir bakteriye ait DNA yapısının, bakteriyofaj aracılığı ile diğer bir bakteriye

aktarılması olayıdır.

Bakteriyofajlar, bakterilerin zorunlu parazitleri olup, ancak canlı bakteri

hücreleri içinde replike olabilirler ve bu ilişki sonucu çoğunlukla içinde çoğaldıkları

bakterinin parçalanıp erimesine yol açarak, bir başka bakteriyi enfekte etmek üzere

serbest kalırlar.


21

Bakteriyofajlar genellikle kendileri için spesifik olan bakteri hücrelerine

kuyrukları ve kapsidleri ile yapıştıktan sonra (adsorbsiyon), faj genomu (DNA veya

daha az sıklıkla RNA yapısında) bakteri içine girer. Bunu takiben, bakteri hücresinin

biyolojik fonksiyonları yeni fajların yapımı doğrultusunda yönlendirilir. Yani bir

yandan faj DNA’sı (veya RNA genomu), diğer taraftan da fajın yapısal proteinleri

bakteri hücresi tarafından, bakteriyofaj genomundaki bilgiler doğrultusunda

sentezlenir. Kısa sürede bakteri hücresinin içinde, yeni sentezlenen faj birimleri

birbiriyle birleşip olgun bakteriyofajları oluştururlar. Sonunda bakteri hücresinin

erimesiyle, fajlar serbest hale geçerler ve yeni bakterileri enfekte ederler.

Bazı bakteriyofajlar ise konak bakteri hücresini eritmeyip onunla birlikte

ortak bir yaşam sürdürürler. Bu yaşam biçiminde faj DNA’sı, bakteri DNA’sı ile

birleşip bütünleşmiştir (profaj). Bakteri DNA’sının replikasyonu sırasında, onunla

bütünleşmiş olan faj DNA’sı da replike olur ve meydana gelen yavru bakterilerin

genomu ana bakterilerinkine benzer. Genomlarında profaj taşıyan bakteriler

hayatlarını bu şekilde sürdürebilirler. Ancak profajın bakteri DNA’sından ayrılıp,

bakteri hücresi içinde bağımsız olarak replike olması sonucu, yeni oluşan faj

partikülleri nedeniyle konak bakterilerin eridikleri de gösterilmiştir. Profaj ile

biyolojik bir denge içinde yaşayan ancak dengenin herhangi bir nedenle bozulması

halinde, sonunda kendisini de ölümüne yol açacak olan bakteriyofajları oluşturabilen

böyle bakterilere "lizojenik bakteri", konak bakteri ile birlikte ortak bir yaşam süren

bakteriyofaja da "temperent (ılımlı=iyi huylu) faj" adı verilmektedir.

Özetle belirtmek gerekirse, transdüksiyonda bir bakteriyofaj aracılığı ile

bakteriden bakteriye genetik materyal veya bir DNA segmenti aktarılmakta böylece

alıcı bakteri, verici bakteriye ait bazı özellikleri kazanmaktadır.

Salmonella, Shigella, Escherichia, Pseudomonas, Vibrio, Proteus cinsleri

başta olmak üzere birçok gram negatif bakteri ile bazı gram pozitif bakterilerde

(Bacillus, Corynebacterium cinsleri, stafilokok ve streptokokların bazılarında)

transdüksiyon sonucu rekombinasyon oluşmaktadır. Transdüksiyonun değişik iki tipi

bilinmektedir (Brown, 1997).


22

1.5.3. Konjugasyon

Genetik materyalin bir bakteriden diğerine iki bakteri arasında oluşturulan

sitoplazmik köprü veya sex pilusu aracılığı ile aktarılmasıdır. Birçok enterik

bakterinin konjugasyon yaptığı bilinmektedir. E.coli bakterisinin K12 suşunda

yapılan ilk gözlemlerde, bu olayda bazı bakterilerin daima verici, diğerinin ise alıcı

özellik gösterdiği saptanmıştır.

Bakteriye verici özelliğini, ekstrakromozomal DNA özelliğine sahip olan "F

(fertilite=seks)" faktörü kazandırmaktadır. F faktörünün bulunduğu F+ bakteri, bu

faktörü taşımayan (F-) bakteri ile yan yana gelip F faktörünü aktarabilmektedir. F

faktörü bir replikondur. Yani sitoplâzma içinde, bakteri kromozomundan bağımsız

olarak replike olmakta ve yeni oluşan yavru bakterilere geçebilmektedir. Sonraları F

faktöründen başka genetik yapılarında bu çeşit aktarmalarla bakteriden bakteriye

geçip, aktarıldığı bakteriye değişik birtakım özellikler kazandırdığı anlaşılmıştır.

Bakterilerde kromozoma eklenmeden bulunan, replike olabilen ve aktarıldığı

bakteriye birtakım biyolojik özellikler kazandıran DNA segmentlerine "plazmid" adı

verilir. F faktörü de bir plazmid olup, dairesel biçiminde ve çift iplikli DNA

yapısındadır. Bakteri kromozomu gibi bir ucu ile lateral mezozoma tutunur,

kromozomla eş zamanlı fakat ondan bağımsız olarak replike olur. F faktörüne sahip

olan bakteri, bu faktörü taşımayan bakteri hücreleri ile yan yana gelip, aralarında

köprüler oluşturarak, alıcı hücreye F faktörünü veya aynı zamanda bakterinin

kromozomundan bir parçayı aktarabilme yeteneğine sahiptir. Bakteriden bakteriye

genetik madde aktarılmasını yöneten ve "tra" şeklinde adlandırılan genler, F

faktöründe bulunan operon tarafından düzenlenirler. Konjugasyon bu operondaki

bazı genlerin yönetimi altında, bakteride "seks pilusu (F fimbriası) " adı verilen bir

pilusun oluşturulması ile başlar.

İki bakterinin yan yana gelip birleşmesi sırasında, F faktörü de bakteri

kromozomu gibi replike olur ve DNA’nın çift iplikçikleri birbirinden ayrılır. DNA

iplikçiklerinden biri F- olan alıcı bakteriye geçer, diğeri verici bakteri de kalır. Bunu

takiben her iki bakteride de bu iplikçiklerin karşıtı olan iplikçikler sentezlenerek iki

hücre de F+ özellik kazanmış olur. F+ bakteriden F- bakteriye, F-faktörünün


23

aktarılması oldukça yüksek frekansta gerçekleşebilir. Yapılan çalışmalar, bazı

organizmalarda F- hücrelerin tamamının F+ özellik kazandıklarını göstermiştir.

Bununla birlikte, verici bakteriye ait kromozomal DNA segmentlerinin, alıcı

bakteriye aktarılma sıklığı oldukça düşük düzeyde (10-4-10-5) gerçekleşmektedir.

Bunun için F faktörünün verici bakteri DNA’sında uygun bir bölgeye yerleşmesi

gerekmektedir; böylece F faktörü bakteri DNA’sı ile bütünleşmektedir. Yüksek

sıklıkla rekombinasyon yapan (Hfr=high frequency of recombination) hücreler bu

şekilde oluşmaktadır. Bu durumda bakteri kromozomunu harekete geçirerek alıcı

bakteriye birçok genetik özellik kazandırabilmektedir.

1.6. Çalışmanın Amaçları

Bu çalışmada, Çukurova Üniversitesi Balcalı Hastane kanalizasyon suyundan

izole edilen Klebsiella sp. suşlarında Ceftriaxone, Imipenem, Streptomycine,

Tetracycline, Augmentin antibiyotiklerine karşı gelişen dirençlilik frekansını

saptamaktır.


24

2. ÖNCEKİ ÇALIŞMALAR Feride SIĞIRCI

25

2. ÖNCEKİ ÇALIŞMALAR

Knothe ve ark (1983), Geniş spektrumlu cephalosporin dirençliliğinin

plasmid kodlu olduğunu ve Klebsiella pneumonia suşlarından izole edilen plasmidin

cefotaxime, cefuroxime, penicillin ve gentamycine dirençliliklerini hassas suşlara

aktarabildiğini belirtmişlerdir.

Saunders (1984), Dirençlilik informasyonu taşıyan plasmidin bir bakteride

yüksek düzeyde transfer edilebilme yeteneğinde olması hastane atık suyunda bulunan

bakterilerdeki dirençlilik genlerinin korunması ve dirençliliğin yayılmasında birinci

derecede önemli olduğunu belirtmiştir.

Kliebe ve ark (1985), Klebsiella sp. Suşlarında cephalosporin antibiyotiklere

karşı ortaya çıkan dirençliliğin büyük ölçüde konjugasyonla transfer edildiğini ve

dirençliliğe AHV-2 şeklinde tanımlanan β-laktamaz enziminin neden olduğunu

belirtmiştir.

Durmaz ve ark. (1997), Enterobacteriaceae üyeleriyle yaptıkları çalışmada

E.coli için ceftazidime, imipenem, cefotaxime, ceftriaxone, ve cefoxitin’in;

Enterobacter türleri için imipenem, cefotaxime’in; Proteus türleri için imipenem,

cefotaxime, ceftazidime ve ceftriaxone’un; Klesbsiella türleri için imipenem,

ceftazidime, cefotaxime ve ceftriaxone’un; Citrobacter türleri için imipenem ve

ceftazidime’in ve Pseudomonas türleri için sefaperazon-sulbactam ve imipenem’in

en etkili olduğunu tespit etmişlerdir. Liu ve ark (1997), Klebsiella spp. klinik izolatlarında bulunan beta laktamaz

direnç genlerinin plazmidlerle taşındığını, konjugasyon ve transformasyon

analizleriyle test etmişlerdir. Klebsiella oxytoca‘ya ait 39 izolatının ampicillin, 17

izolatın aztreonam’a, geniş spektrumlu sefalosporinlere dirençli ya da az duyarlı

olduklarını bulmuşlardır. İndol pozitif Klebsiella donorları ve E.coli JP990’ ı

konjugasyon deneyi ile test ettiklerinde 3 verici suşun ampisilin direnç

konjugantlarını oluşturduklarını belirlemişlerdir. Araştırmada bir adet Klebsiella

planticola vericisinin ise SHV-5 genini içeren bir plazmide sahip olduğunu ve bu

plazmidin ceftriaxone, ceftazidime, aztreonam, aminoglikozid antibiyotik direncini

transfer ettiğini gözlemlemişlerdir.


26

Bujd.Kova ve ark (2001), 0-3 yaş grubu çocuklardan izole ettikleri Serratia

marcescens, Citrobacter, Enterobacter spp. Klebsiella spp. ve E.coli suşlarında

multiple dirençlilik bulunduğunu ve beta laktam direncinin oluşumu ve transferinde

bunun sorumlu olduğunu göstermişlerdir. Suşları ampicillin (%30), cefoxitine (%22),

ceftriaxone (%30), ceftazidime (%30) ve aztreonam’a (%28) dirençli, Cefepim

(%30) ve imipenem (%26) duyarlı bulmuşlardır. Bu antibiyotiklerin tedavide daha

sık kullanımının dirençli suşların yayılımını etkilediğini belirtmişlerdir.

Akçam ve ark (2004), Hastane infeksiyonu tanısı almış olan hastaların çeşitli

klinik örneklerinden izole ettikleri 135 gram-negatif bakterilerin (83 E.coli, 40

Klebsiella sp., 12 Proteus sp.) antibiyotik duyarlılıkları ve ESBL oranlarını

araştırdıkları çalışmada Escherichia coli kökenlerinin 6 (%7.2)'sında, Klebsiella

kökenlerinin 14 (%35)'ünde; ESBL üretimi saptandığını, Proteus kökenlerinde ESBL

pozitifliği saptanmadığını, tüm suşlarda en dirençli beta-laktam antibiyotik %20

oranı ile ampicilline (AMP) iken imipenem (IPM)'e direnç görülmediğini

bildirmişlerdir.

Dağlar ve ark (2005), İdrar örneklerinden izole ettikleri bakterilerden En sık

izole edilen E. coli ve Klebsiella sp. izolatları için en etkili antibiyotikler kar-

bapenemler (her ikisi için de %100) ve amikacin (sırası ile %97.5, %88.5);

Pseudomonas sp. izolatları için piperacillin-tazobactam (%94) ve meropenem (%89)

olarak bulunmuştur. Enterococcus sp. ve S. aureus izolatları için glikopeptidlerin

(%100) en etkili antimikrobiyal ajanlar olduğunu saptamışlardır.

Lima-Bittencourt ve ark (2007), Tatlı sulardan izole ettikleri Enterobacte’ler

de çoklu antibiyotik direncin biyotik ve abiyotik faktörlerle etkileşimine bağlı olarak

değiştiğini, kurak mevsimde alınan örneklerde yağmurlu mevsimde alınan öneklere

göre Klebsiella spp. izolatları ve direnç frekansının en yüksek olduğunu

bildirmişlerdir. En az çoklu direnç gösteren tür E.coli, bütün antibiyotiklere en hassas

örneğin Kluyvera, en fazla çoklu direnç gösterenin ise Proteus spp. olduğunu

saptamışlardır.

Jones ve ark (2004), Amerika, Kanada, Fransa, Almanya ve İtalya’da yapılan

araştırma bulguları kullanılarak 2000-2002’de analiz edilen yoğun bakım ünite


27

patojenlerinin in vitro duyarlılığını belirlemişler ve 5 ülkedeki direnç örneklerinde

geniş bir dağılım olduğunu bildirmişlerdir.

Kiffer ve ark (2006), Brezilya’da 133 adet ESBL üreten Klebsiella spp. ve

E.coli suşlarına karşı Etest ve Disk difüzyon testi kullanarak imipenem, meropenem

ve ertapenemin bakterisidal etkisini araştırmışlardır. Araştırma sonunda Klebsiella

spp. izolatlarının ertapeneme %96.15 dirençli bulunmasına rağmen imipenem ve

meropeneme %100 hassas, E.coli izolatlarının bütün karbapenemlere %100

hassasiyet gösterdiğinisaptamışlardır.

Çatal ve ark (2008), 8 yıllık periyotda Üriner sistem infeksiyonlu çocuklardan

izole ettikleri üriner patojenlerinden Klebsiella spp. suşlarında ampicillin ve

cefuroxime direncinin, E.coli suşlarında ise ampicillin, cefotaxime, imipenem ve

piperacillin direncinin belirgin olarak arttığını bildirmişlerdir.

Al-Tawfig ve Antony (2007), Suudi Arabistan’da 1998-2003 yılları arasında

geriye dönük 6 yıllık Klebsiella pneumoniae izolatlarının hastane kökenli olanlarında

ceftriaxone, gentamiycine ve ciproflaxine direncinde önemli artış tespit etmişlerdir.

Hastane dışından alınan örneklerde 12 antibiyotikten 9’una (cefazoline, cefoxitin,

cefuroxime, ceftriaxone, ceftazidime, gentamycine, tobramycin, ciprofloxacin ve

trimethoprim-sulfamethaxazole yüksek direnç gösterildiğini bulmuşlardır. Genel

olarak tikarcillin direncinin yüksek, amikacin direncinin düşük, imipeneme ise hem

hastane içi hemde hastane dışından alınan tüm izolatların duyarlılık gösterdiğini

bildirmişlerdir.

Jazani ve ark (2008), İran eğitim hastanesinde idrar örneklerinden aldıkları

Klebsiella izolatlarındaki dirençlilik dağılımının gentamycine (%46.1), tobramycin

(%48.7), ceftizoxime (%41), co-trimoxazole (%46.1), amikacin (%33.3), ceftazidime

(%51.3), ciprofloxacin (%30.8), kanamycin (%53.8), nalidixic acid (% 30.8),

ampicillin (%79.5), nitrofurantoin (%41) olarak saptamışlar ve antibiyotik direnci ve

plazmid varlığı arasında kaydadeğer korelasyon olduğunu bildirmişlerdir.

Tolmasky ve ark (1988), Arjantin’ de yenidoğanlardan izole edilmiş

Klebsiella pneumoniae suşlarının streptomycine, kanamycine, ampicillin, amikacin

ve tobramycin dirençliliğinin 48 kbaz büyüklüğünde plazmid kökenli olduğunu

belirtmişlerdir.


28

Tolmasky ve ark (1988); Gaynes ve ark (1988); Nikbin ve ark (2007),

Klebsiella sp. Suşlarında bazı antibiyotiklere karşı direnç ve plazmidlerin varlığı

arasındaki ilişkinin daha önce gösterildiğini bildirmişlerdir.

Chadwick ve Niell (1973), Yaptıkları çalışmaya göre iki ya da daha fazla

antibiyotiğe dirençli olan 23 Esherichia coli ve 25 Klebsiella pneumoniae

suşlarından hassas olan Esherichia coli K12 kültürüne direnç geni transfer edildiğini

göstermişlerdir. Esherichia coli suşlarında, transfer edilme sıklığına göre sırasıyla

kanamycin, neomycin, karbecillin, ampicillin, tetracycline ve chloramphenicol,

Klebsiella suşlarında, ampicillin, tetracycline, kanamycin neomycin direncinin

transfer edildiğini bulmuşlardır. Cepholoridine, nalidixic acid ve nitrofurantoin

direncinin ise hiçbir suşta transfer edilmediğini saptamışlardır.

Knothe ve ark (1983), Cephalosporin dirençliliğinin plazmid kökenli

olduğunu ve Klebsiella pnemoniae izolatlarından izole edilen plazmidin, Cefotaxime,

Cefuroxime diğer Cephalosporin’ler, Penicillin ve Gentamycin dirençliliğini hassas

izolatlara aktarabildiğini bildirmişlerdir.

Altındiş ve Tanır (2001), idrar yolu enfeksiyonlarından izole ettikleri

Klebsiella suşlarında cefepim (%95), ceftriaxone (%76), ceftazidime (%46),

gentamycin (%23), aztreonam (%68), imipenem (%97), amikacin (%92) oranında

kullanılan antibiyotiklere karşı hassasiyet bulmuşlardır.

Tekeroğlu ve ark (1998), idrar yolu enfeksiyonlarından izole edilen

Klebsiella suşlarının ceftriaxone (%7), ceftazidime (%4), gentamycin (%14),

amikacin (%2) ve trimethoprime-sulfamethoxazole (%27) oranında antibiyotik

dirençliliği gösterdiğini saptamışlardır.

Altoparlak ve ark (2001), Gram-negatif bakterilere antibiyotiklerin

etkinlikleri sırasıyla; imipenem (%98), isepamicin (%96.1), amikacin (%89.7),

netilmycin (%84.3), meropenem (%84.3), gentamycin (%69.6), levofloxacin

(%68.6), tobramycin (%67.6), ceftriaxone (%65.7), cefepim (%59.8), cefotaxime

(%53.9), cefoperazon-sulbactam (%53.0), cefoperazon (%49.0), tetracycline

(%43.1), amokcicillin-clavulanik acid (%42.2), trimethoprim-sulfamethaxazole

(%42.2), cefazolin (%38.2), ciprofloxacin (%37.3), cefuroxime sodium (%31.4),

aztreonam (%29.4), ampicillin (%1) olarak bulunmuştur. Bu sonuçlara göre Gram-


29

negatif bakterilere en etkili antibiyotikler sırasıyla; imipenem ve isepamycin

olduğunu bildirmişlerdir.

Hinshaw ve ark (1969), Klebsiella ve Aerobacter suşlarından E.coli CSH-2

çoklu direnç transferi üzerine yaptıkları çalışmada Klebsiella suşlarında

streptomycine (%80), chloramphenicol (%78.5), kanamycin (%76.4), neomycin

(%75.9) gibi yüksek frekansta dirençlilik transfer edilmiş. Aerobacter suşlarında

nadiren chloramphenicol, neomycin, kanamycin, en yüksek frenkansta streptomycine

(%14.8) direnç frekansı transfer edildiğini rapor etmişlerdir.

Orak (2005), Hastanede yaptığı çalışmada çoğunluğu üriner sistem

enfeksiyonlu hastadan izole edilen Klebsiella spp. ve E. coli suşlarının sırasıyla %

85.10 ve % 80.88 ile en çok SXT’e dirençli, buna karşın % 95.74 ve % 100 ile de en

çok IMP’e duyarlı olduklarını saptamıştır. Üçüncü kuşak sefalosporinlere direnç

oranları ise, Klebsiella spp. suşları için; CRO % 65.95, CTX % 61.7, CAZ % 53.19

ve AZT için % 59.57’dir. E. coli suşlarının üçüncü kuşak sefalosporinlere direnç

oranlarını; CRO % 61.76, CTX % 57.35, CAZ % 51.47 ve AZT % 58.82 olarak

bulmuştur. Hem ESBL pozitif ve hem negatif izolatların IMP’e duyarlı bulunması,

karbapenemlere direncin farklı mekanizmalarla gerçekleşmesinden kaynaklandığını

belirtmiştir.

Karayakar ve Ay (2006), Enterobactericeae grubu bakterilerle yaptıkları

çalışmada inceledikleri antibiyotiklere karşı geliştirilen dirençliliğin plasmid kökenli

olduğu ve bu dirençliliğin en fazla cefazol (CF) antibiyotiğine karşı geliştiğini bunu

sırasıyla ceftizoxime (ZOX) ve ceftriaxone (CRO) izlediğini saptamışlardır.

Plazmide bağlı dirençlilik gelişiminin, rezervuar örneklemesinin yapıldığı bölgenin,

atık su deşarj istasyonuna yakın ve su sirkülasyonunun çok düşük düzeyde olması,

ekstrakromozomal yapıların bakteriler arasında konjugasyon yolu ile transferine

olanak sağlamasından kaynaklandığının olası olduğunu belirtmişlerdir.

Özbilge ve ark (2004), Üriner sistem enfeksiyonlu hastaların idrar

örneklerinden izole ettikleri 48 klebsiella pnemoniae, 14 klebsiella oxytoca

suşlarında amokcicillin/ clavulanik acid (%66), ampisilin/sulbaktam (%69),

sefuroksim (%52), trimethoprim-sulfamethaxazole (%44), ceftazidime (%34),

ceftriaxone (%32), gentamycin (%23), aztreonam (%15), cefepim (%8),


30

cefoperazon-sulbactam (%6), ofloxacin (%6), isepamycin (%3), amikacin (%3)

dirençli bulmuşlardır.

3. MATERYAL METOD Feride SIĞIRCI

31

3. MATERYAL METOD

3.1. Materyal

Bu çalışmanın deneysel sürecinde, Çukurova Üniversitesi Balcalı Hastanesi

kanalizasyon suyu örneklerinden izole edilen Klebsiella sp. suşları kullanılmıştır.

Klebsiella sp. suşlarının izolasyonu ve identifikasyonu için MDCLS

(Modifiye Desoxycholat- Citrat - Laktoz - Saccharose- Agar) kullanılmıştır (Çolak

ve Arıkan, 1990).

İzole edilen bakterilerin üretimi, stok kültürün saklanması ve çizgi yöntemi

kullanılarak yapılan antibiyogram testlerinde N1 Agar kullanılmıştır (Anonymous,

1978).

Antibiyogram testlerinde: Imipenem (IMP 10 μg/mL), Ceftriaxone (CRO 30

μg/mL), Tetracycliyne (TET 30 μg/mL), Streptomycine (STR 10 μg/mL),

Augmentin (AUG 30 μg/mL) antibiyotikleri kullanılmıştır.

Bakterilerden plazmid eliminasyonu için akridin oranj ve ethidium bromid

kullanılmıştır (Arıkan, 1990).

N1 Agar: Bakteri stok kültürlerinin üretilmesi, antibiyotik hassasiyet ve

transpozon eliminasyon testlerinin yapılmasında kullanılmıştır (Anonymous,1978).

Bileşimi g/L

Et özütü 1.5

Glukoz 1

Pepton 10

Maya özütü 3

Agar 15


32

MDCLS-Agar: Kanalizasyon suyundan alınan bakterilerin izolasyonları için

kullanılmıştır (Çolak ve Arıkan, 1990).

Bileşimi g/L

Pepton 10

Glukoz 1

Laktoz 10

Sodyum dezoksikolat 0.5

Sodyum tiyosülfat 0.5

Amonyum demir(III) sitrat 0.5

NaCl 3

Nötral kırmızısı 0.04

Agar 15

SİM Besiyeri: Hidrojensülfür ve indol testleri için kullanılmıştır (Anonymous,

1978).

Bileşimi g/L

Kazein peptonu 20

Pepton 6

Amonyum demir(III)sitrat 0.2

Sodyum tiyosülfat 0.2

Agar 3

Clark-Lubs Besiyeri: Metil kırmızısı ve Voges-proskauer testleri için

kullanılmıştır (Çetin, 1973).

Bileşimi g/L

Pepton 7

Glucose 5

K2HPO4 5


33

Üre Besiyeri: Ürenin hidroliz testleri için kullanılmıştır (Çetin, 1973).

Bileşimi g/L

Maya özütü 0.1

KH2PO4 9.1

K2HPO4 9.5

Fenol kırmızısı 0.01

Bu karışım otoklavda steril edildikten sonra 50°C’ye kadar soğutulur ve

üzerine üre ilave edilerek kullanılır.

Sitrat Buyyon: Bakterilerin sitratı karbon kaynağı olarak kullanıp

kullanmadıklarını saptamak amacıyla kullanılmıştır (Anonymous, 1978).

Bileşimi g/L

Sodyum sitrat 3

Sodyumamonyumdihidrojenfosfat 1.5

MgSO4 0.2

KH2PO4 1

3.2. Metod

3.2.1. Bakteri İzolasyonu ve İdentifikasyonu

Balcalı Hastanesi kanalizasyon suyundan 1 mL örnek alınıp 9 mL MDCLS

sıvı besiyerine aşılanarak 37ºC’de 24 saat inkübasyon yapılmıştır. Kültür seri

sulandırma yapılarak MDCLS agara yayma ekim yöntemiyle tek koloni oluşması

için 37 ºC’ de 24 saat inkübasyon gerçekleştirilmiştir. Üreyen koloniler içerisinden

koloni morfolojisine göre Klebsiella sp. olanlar (145 suş) N1 agar ortamına çizgi

şeklinde ekilerek 37 ºC’de 24 saat inkübasyona bırakılmıştır. İzolasyonu


34

gerçekleştirilen suşlar antibyogram testlerinde kullanılmıştır (Anonymous, 1978;

Çolak ve Arıkan, 1990).

İzole edilen örnekler laktoz, indol, H2S, metil kırmızısı, voges-proskauer, üre,

sitrat gibi biyokimyasal testler ile kapsül boyaması yapılarak test edilmişlerdir.

3.2.2. Antibiyogram Testi

Balcalı Hastanesi kanalizasyon suyundan alınan su örneklerinden izole

edilmiş Klebsiella sp. suşları içerisinde Streptomycine (SF 10 μg/ml), Imipenem

(IPM 10 μg/ml), Augmentin (AUG 30 μg/ml), Tetracyclyine (TET 30 μg/ml),

Ceftriaxone (CRO 30 μg/ml), antibiyotikleri bulunan N1 agar besiyerine çizgi

şeklinde ekilmişlerdir. Örnekler 37 ºC’de 24 saat inkübasyona bırakılarak

besiyerinde üreyen suşlar dirençli, üremeyenler hassas şeklinde

değerlendirilmişlerdir.

3.2.3. Plazmid Eliminasyon Testi

Dirençliliğin genetik kökenini araştırmak amacı ile izole edilen bütün suşlar

içerisinde 30 ve 100µg/mL Acridine orange (AO) ve antibiyogram analizinde

kullanılan konsantrasyonda antibiyotikler içeren N1 besiyerlerine çizgi şeklinde

ekilerek 37°C de 24 saat inkübasyon gerçekleştirilmiştir. Antibiyogram testinde

dirençli olan suşlar AO ve antibiyotik içeren besiyerinde ürememişse, suşun taşıdığı

dirençlilik plazmid kaynaklıdır şeklinde değerlendirilmiştir.

Plazmid eliminasyon testi 100µg/ml Ethidium bromide kullanılarak

tekrarlanmış ve iki eliminatör arasındaki frekans farkı saptanmaya çalışılmıştır.

Dirençli suşlar ethidium bromide ve antibiyotik içeren besiyerinde ürememişse

dirençlilik plazmid kökenli, üremişse kromozomal kökenli şeklinde

değerlendirilmiştir.

4. BULGULAR VE TARTIŞMA Feride SIĞIRCI

35

4. BULGULAR VE TARTIŞMA

Özellikle antibiyotiklerin bulunmasıyla birlikte enfeksiyon hastalıklarının

tedavisinde büyük başarılar sağlanmıştır. Bununla birlikte kullanıma bağlı olarak

bakteriler arasında yüksek düzeyde ve hızlı bir direnç gelişimi meydana gelmiştir.

Bakterilerdeki antibiyotik dirençliliğinin hızla artmasında yaygın antibiyotik

kullanımı önemli bir rol oynamıştır. Tek bir antibiyotiğe veya birden fazla

antibiyotiğe dirençlilik gelişimi özellikle plazmid ve transpozon gibi

ekstrakromozomal genetik yapıların bakteriler arasında transfer edilmesiyle

yaygınlaşmıştır. Özellikle son 20 yılda insan ve hayvanlardaki bakteri

enfeksiyonlarının tedavisi ile tarım ve hayvancılık alanında antibiyotik kullanımının

hızla yaygınlaşması bakteriler arasındaki antibiyotik dirençliliğini de artırmıştır

(Levy, 1998; Guardabassi ve ark, 1998). Hayvan işletmeleri ve şehir atıksularının

kontrolsüz şekilde boşaltılmaları su ortamındaki antibiyotik dirençliliğinin

artmasında etken olmuştur (Huys ve ark, 2001).

Plazmidler ve transpozonlar konak hücreye normalde bulunmayan çeşitli

yetenekler kazandırırlar. Bu yeteneklerini özellikle konjugasyon mekanizması ile

(Transpozonlar doğal konjugatif yapılardır) diğer mikroorganizmalara aktararak

taşıdıkları özelliklerin yayılmasına neden olurlar (Arda, 1995).

Bakterilerin değişik çevrelere gösterdikleri adaptasyonlar sonucunda,

günümüzde, yeni kullanıma girmiş antibiyotiklerin çoğuna dirençlilik gelişmiştir

(Kish ve lambky, 1983; Saunders,1984). Dirençlilik gelişimi plasmid ve transposon

şeklinde adlandırılan ekstrakromozomal DNA yapılarının taşımış olduğu dirençlilik

determinantının büyüklüğüne bağlıdır (Poppe ve Gyles, 1988).

Acridine orange ve ethidium bromide DNA bazları arasına interkalasyon

şeklinde yerleşerek ekstrakromozomal yapıların eliminasyonuna neden olmaktadırlar

(Poppe ve Gyles, 1988; Hardy, 1993).


36

4.1. Bakterilerin Tanımlamasına Ait Bulgular

Hastane kanalizasyonundan izole edilen 145 Klebsiella suşu tanımlamanın

yapılması için biyokimyasal testler ve kapsül boyaması ile analiz edilmişlerdir. İzole

edilen suşlar laktoz pozitif, indol negatif, hidrojen sülfür negatif, metil kırmızısı

negatif, voges-proskauer pozitif, üre pozitif, sitrat pozitif ve kapsül bayama pozitif

şeklinde değerlendirilmişlerdir. Biyokimyasal analizler sonunda izole edilen

bakteriler Klebsiella sp. olarak tanımlanmışlardır.

4.2. Hastane kanalizasyonundan izole edilen Klebsiella sp. Suşları ve Antibiyotik

Dirençlilik Dağılımı

Balcalı hastanesi kanalizasyon suyundan izole edilerek tanımlaması yapılan

toplam 145 Klebsiella sp. suşunun Ceftriaxone (CRO), Streptomycine (Str),

Tetracycline (Tet), Augmentine (Aug) ve İmipenem (İmp) antibiyotikleri

kullanılarak antibiyotik dirençlilik frekansları saptanmıştır. İzole edilen suşlar ve

dirençlilik frekansları ile ilgili bulgular Çizelge 4.1 ve Şekil 4.1’de gösterilmiştir.

Çizelge.4.1. Hastane kanalizasyonundan izole edilen Klebsiella sp. suşlarının

antibiyotik dirençlilik frekansı Antibiyotik Toplam

suş Dirençli suş Dirençlilik % Hassas

suş Hassaslık

% CRO 145 81 55.86 64 44.14 STR 145 84 57.93 61 42.07 TET 145 73 50.34 72 49.66 AUG 145 70 48.27 75 51.73 İMP 145 11 7.58 134 92.42

İzole edilen toplam 145 suşun antibiyotik dirençlilik dağılımları Ceftriaxone

(%55.86), Streptomycine (%57.93), Tetracycline (%50.33), Augmentine (%48.27) ve

Imipenem (%7.58) olarak saptanmıştır. En yüksek dirençlilik frekansı %57.93 ile

streptomycine de gözlenirken, en düşük dirençlilik %7.58 ile imipenem’de

saptanmıştır. İmipenem dışındaki diğer antibiyotiklerde ortalama %53.1

düzeyindedir. Ceftriaxone, streptomycine ve tetracycline antibiyotiklerinde %50 nin

üzerinde dirençlilik söz konusu iken, augmentine’de %48.27 direnç gelişimi vardır.


37

Arıkan ve Aygan (2009), hastane kanalizasyonundan izole edilen Klebsiella

pneumoniae suşlarında ceftriaxone %38.8, ceftizoxime %47 ve cefotaxime %44

dirençlilik geliştiğini belirtmişlerdir.

Silva ve ark (2006), Şili, Antafogata atıksu arıtma tesisinden izole ettikleri

Enterobacter örnekleri arasında en yüksek antibiyotik dirençliliği gösteren suşların

Klebsiella sp. olduğunu, streptomycine dirençliliğinin %55, tetracycline

dirençliliğinin ise %75 düzeyinde saptandığını belirtmişlerdir. Çalışmamızda izole

edilen Klebsiella sp. suşlarında streptomycine dirençliliği %57.93, tetracycline

dirençliliği %50.33 olarak bulunmuştur.

Yapılan testler sonunda 7 suşun kullanılan bütün antibiyotiklere direnç

gösterdikleri bulunmuştur. Dört antibiyotiğe (ceftriaxone, streptomycine, augmentine

ve tetracycline) aynı anda dirençli olan 23 suş saptanmıştır. Üç antibiyotiğe dirençli

olan suşların sayısı (ceftriaxone, streptomycine, augmentine) 12 olarak

bulunmuştur. İkili antibiyotik dirençliliği gösteren suşların sayısı ceftriaxon’da 7,

streptomycin’de 8, tetracyclin’de 7 ve augmentine’de 2 olarak saptanmıştır. Tek

antibiyotiğe dirençli olan suşlar ceftriaxone 4, streptomycine 8, tetracycline 5,

augmentine 1 ve imipenem 2 şeklinde bulunmuştur. Özellikle imipenem antibiyotiği

en düşük dirençlilik frekansına sahipken %70 oranında bütün antibiyotiklere

dirençlilik göstermesi oldukça önemlidir.

Klebsiella pneumoniae çoklu antibiyotik dirençliliği taşıyan ve bunu transfer

olabilen plazmidler aracılığı ile diğer organizmalara aktaran rezervuar organizma

şeklinde olup, yeni enfeksiyonların ortaya çıkmasında etkendir (Sirot ve ark, 1987;

Van Elsas ve ark, 2000).

Millar ve ark (2008), Yeni doğan yoğun bakım ünitesinden izole edilen

Escherichia coli suşlarının %27 sinde iki ve daha fazla antibiyotiğe dirençlilik

saptarken, Klebsiella sp. suşlarında ikiden fazla antibiyotiğe dirençlilik frekansını

%56 olarak bulmuşlardır.

Kullanılan antibiyotiklere dirençlilik gösteren suşlar, dirençliliğin kökenini

araştırmak amacı ile plasmid eliminatörü olarak kullanılan Acridine orange (30 ve

100 µg/mL) ve Ethidium bromide (100 µg/mL) kullanılarak test edilmişlerdir.


38

4.3. Klebsiella sp. Suşlarına Ait Antibiyotik Dirençliliklerinin Eliminasyon

Dağılımı (30µg/mL Acridine Orange)

Acridine orange (30 µg/mL) kullanılarak yapılan çalışmalardan elde edilen

sonuçlar Çizelge 4.2, 4.3, 4.4 ve 4.5’te gösterilmiştir. Dirençlilik eliminasyonu

uygulaması sırasında, başlangıçta hassas olan suşlar içerisinde direnç kazananlar

saptanmıştır.

a b

C d

d e

Şekil 4.1. Hastane kanalizasyon suyundan izole edilen Klebsiella sp. suşlarının imipenem (imp), tetracycline (tet), ceftriaxone (cro), streptomycine (str), augmentine (aug) ve imipenem (imp) antibiyotik dirençlilikleri


39

Çizelge 4.2. Hastane kanalizasyon suyundan izole edilen Klebsiella sp. suşlarının dirençlilik ve dirençlilik eliminasyon test sonuçları (30µg/mL AO)

Suş CRO CRO+AO Str Str+AO Aug Aug+AO Tet Tet+AO İmp İmp+AO 1 D D D D D D D D D D 2 H H H H H H H H H H 3 H H H H H H H H H H 4 H H D D H H D D H H 5 H H H H H H H H H H 6 H H D D H D* D D H H 7 H H H H H H H H H H 8 H H H H H H H H H H 9 H H D D H H H H H H 0 H H H H H H H H H H 11 H H H H H H H H H H 12 D D D D D D H H H H 13 H H H D* H H D D H H 14 H H H H H H H H H H 15 H H H H H H H H H H 16 H H H H H H H H H H 17 D D H D* D D H H H H 18 D D D D D D D D H H 19 D D D D D D D D H H 20 H D* H H H H H H D H 21 D D H H H D* D D H H 22 H H H H H H H H H H 23 H H D D H H D D H H 24 H H H H H H H H H H 25 H H H H H D* H H H H 26 H H H H H H H H H H 27 H H H H H H H H H H 28 H H H H H H H H H H 29 H H H H H H H H H H 30 H D* D H H H H H H H 31 D D H H H H H H H H 32 D D D D D D D D H H 33 D D D H H H H H H H 34 H H H H H H D D H H 35 H H H H H H H H H H 36 H H H H H D* H H H H 37 H H H H H D* H H H H 38 H H D H H H H H H H 39 H H H H H H H H H H 40 H H H H H D* H H H H %D 22.5 0 30 25 15 0 25 0 5 50 *% 6.45 7.14 17.64 0 0 *:Hassas iken dirençli duruma geçenler

Test edilen 1-40 numaralı suşlar başlangıçta ceftriaxone %22.5,

streptomycine %30, augmentine %15, tetracycline %25 ve imipenem %5 dirençli

bulunmuşlardır. Çizelge 4.2’de acridine orange (30µg/mL) kullanılarak


40

gerçekleştirilen eliminasyon testleri sonunda, 1-40 arasındaki suşlar içerisinde

ceftriaxone dirençliliği %22.5 olarak saptanırken hiç dirençlilik eliminasyonu

gözlenmiştir. Buna karşılık hassas suşların %6.45 i dirençli duruma geçmişlerdir.

Millar ve ark (2008), çoklu antibiyotik dirençliliği gösteren Enterobacter

üyelerindeki antibiyotik dirençlilik frekansını incelemişlerdir.

Araştırmacılar yeni doğan yoğun bakım ünitesinden izole ettikleri Klebsiella

sp. suşlarında tetracycline %57, augmentine %34, amoxicilline %78, trimethoprim

%45 ve piperacilline-tazobactam antibiyotiklerine %42 dirençlilik geliştiğini

belirtmişlerdir. Aynı çalışmada Enterobacter spp. de ki çoklu cephalosporin

dirençliliğinin %24-34 arasında değiştiğini saptamışlardır (Millar ve ark, 2008).

Streptomycine antibiyotiğindeki dirençlilik %30 iken, dirençli suşlarda %25

oranında eliminasyon saptanmıştır. Bu antibiyotikte de hassas suşlar arasında %7.14

oranında direnç gözlenmiştir.

Tetracycline antibiyotiğine karşı suşların %15’i dirençli iken, dirençlilik

eliminasyonu meydana gelmemiştir. Bu antibiyotiğe hassas olan suşlar arasında

%17.64 oranında dirençli duruma geçiş saptanmıştır.

Augmentine antibiyotiği ile yapılan testlerde suşlardaki dirençlilik oranı %25

olarak bulunmuştur. Kullanılan dirençli ve hassas suşlarda eliminasyon ve direnç

kazanma davranışı saptanmamıştır.

İmipenem antibiyotiği ile yapılan çalışmalarda suşlarda %5 dirençlilik

saptanmıştır. Eliminasyon testlerinde dirençli suşlarda %50 eliminasyon meydana

gelmiştir. Buna karşılık hassas suşlarda herhangi bir direnç gelişmesi

gözlenmemiştir.

Tablodan da görüleceği gibi 1-40 numaralı suşların kullanıldığı

çalışmalarında en yüksek eliminasyon frekansı %50 ile imipenem antibiyotiğinde

gerçekleşirken, ceftriaxone, tetracycline ve augmentine’de hiç eliminasyon

saptanmamıştır.

Bu sonuçlar imipenem dirençliliğinin %50 streptomycine dirençliliğinin %25

oranında plazmidik, buna karşılık ceftriaxone, tetracycline ve augmentine

dirençliliklerinin ise kromozomal olduğunu göstermektedir.


41

Diğer taraftan 1-40 numaralı suşlar içerisinde hassas olanlardan %17.64 ü

augmentine antibiyotiğine direnç kazanırken bunu %7.14 ile streptomycine ve %6.45

ile ceftriaxone izlemiştir. Tetracycline ve imipinemde ise herhangi bir değişiklik

gözlenmemiştir.

Eliminasyon çalışmaları sonunda hassas suşların direnç kazanmasında

transpozable yapıların sorumlu olabileceği düşünülmektedir. Bu yapıların

kromozomdan çıkması sonucunda kromozomda yerleşmiş dirençlilik geni orijinal

yapısına dönerek organizmanın ilgili antibiyotiğe karşı dirençli duruma gelmesine

neden olmaktadır.

Hassas suşların dirençli duruma gelmeleri eksizyon şeklinde gerçekleşen bir

olayla kromozom üzerindeki transpoze olabilen yapının ayrılmasından

kaynaklanmaktadır. Buna bağlı olarak transpozon nedeniyle inaktif durumda bulunan

kromozomal gen orijinal yapısına kavuşmakta ve normal aktivitesini göstermektedir.

Streptococcus faecalis suşunda tetracycline hassas suşun dirençli duruma gelmesinde

15 Kb büyüklüğe sahip transpozabl yapı sorumludur (Burke ve Clewell, 1984).

Elde edilen bulgular literatürle uygunluk göstermektedir. Acridine orange

uygulamasından sonra dirençlilik eliminasyonu gerçekleşen suşlara ait örnekler Şekil

4.2.’de gösterilmiştir.


42

Şekil 4.2. Antibiyotik dirençliliği gösteren ve acridine orange uygulamasından

sonra hassas duruma geçen suşlar


43


Suş CRO CRO+AO Str Str+AO Aug Aug+AO Tet Tet+AO İmp İmp+AO 41 H H H H D D D D H H 42 D D D D D D D D H H 43 D D D D D D D D H H 44 H H H H H H H H D H 45 D D D D D D D D D H 46 H H H D* H H D H H H 47 H H D D H D* D D H H 48 H H H H H D* H H H H 49 H H H H H H H H H H 50 H H H H H H H H H H 51 H H H H H H H H H H 52 H H H H H H H H H H 53 D D D H H H H H H H 54 D D D D D D D D H H 55 D D D D H H D D H H 56 H D* H H H H H H H H 57 H H H H H H H H H H 58 D D H H H D* D D H H 59 H H D H H D* H H H H 60 H H D H H D* H H H H 61 H D* H H H D* H H H H 62 H H D D H H H H H H 63 D D H H H H H H H H 64 H D* D D H D* H H H H 65 H H H D* H D* H H H H 66 D D D D D H H H H H 67 D D H H H D* H H H H 68 D D D D H H H H H H 69 H H H H D H H H H H 70 D D D D H D* H H H H 71 H H H H H H H H H H 72 H H H H H H H H H D* 73 D D D D D D H H D H 74 D D D D D D H H H H 75 D D D D D D H H H H 76 H D* H H H H H H H H 77 H H D D H D* D D H H 78 H H H H H H H H H H 79 H D* H D* H D* H H H H 80 D H D H D D H D* H H %D 40 6.25 47.5 21.05 27.5 0 25 10 7.5 100 *% 20.83 14.28 41.37 3.33 2.70

Tablo 4.3’te 41-80 numaralı suşlara ait sonuçlar yer almaktadır. Tabloda

değerlendirmesi yapılan 41-80 numaralı suşlardaki başlangıç antibiyotik dirençlilik

frekansı ceftriaxone %40, streptomycine %47.5, augmetine %27.5, tetracycline %25

ve imipenem %7.5 olarak belirlenmiştir. Acridine orange (30µg/mL) eliminatörün


44

kullanıldığı araştırmalarda ceftriaxone antibiyotiğinde %6.25 eliminasyon

saptanırken hassas suşların %20.83’ünün direnç kazandıkları belirlenmiştir.

Streptomycine antibiyotiği ile yapılan eliminasyon deneylerinde 41-80

numaralı suşlardan dirençli olanlar arasında yaklaşık %21.05 oranında eliminasyon

meydana geldiği bulunmuştur. Hassas suşlar arasında ise %14.2 oranında direnç

gelişimi gerçekleştiği gözlenmiştir.

Augmetine antibiyotik dirençliliğinde ise herhangi bir eliminasyon

gerçekleşmemiştir. Bununla birlikte aynı antibyotiğe hassas olan suşların

eliminasyon denemeleri sonunda %41.37 oranında direnç kazandıkları bulunmuştur.

Tetracycline antibiyotiği ile gerçekleştirilen eliminasyon çalışmalarında %10

oranında dirençlilik eliminasyonu meydana gelmişti. Aynı antibiyotiğe başlangıçta

hassas olan suşlardan %3.33ü nün eliminasyon deneyleri sonunda dirençli duruma

geldikleri bulunmuştur.

İmipenem antibiyotiği ile yapılan deneylerde 41-80 numaralı suşlarda

başlangıçta saptanan dirençliliğin %100 oranında elimine olduğu bulunmuştur. Aynı

antibiyotiğe başlagıçta hassas olan suşlar arasında %2.70 oranında direnç gelişimi

meydana gelmiştir.

1 2

3 4 Şekil 4.3. Acridine orange uygulamasından önce augmentine antibiyotiğine hassas

olan suş 1 numaralı şekilde (36, 37), 3 numaralı şekilde 6. Acridine orange’dan sonra direnç kazanmışlardır


45


Suş CRO CRO+AO Str Str+AO Aug Aug+AO Tet Tet+AO İmp İmp+AO 81 D D D D D D D D H H 82 D D D H D D D D H H 83 D D D H D D D D H H 84 D D D D D D D D H H 85 D D D H D D D D H H 86 D D D D D D D D H H 87 D D D D D D D D H H 88 D D D D D D D D H H 89 D D D D D D D D H H 90 D D D H D D D D H H 91 D D D D D D D D H H 92 D D D D D D D D H H 93 D D D D D D D D H H 94 D D D D D D D D H H 95 D D D D D D D D H H 96 D D D D D D D D H H 97 D D D D D D D D D H 98 H D* H H H H H H H H 99 D D D D D D H H H H 100 D D D H H D* H H H H 101 H H H H H D* H H H H 102 H H H H H H H H H H 103 H H H H H H D D H H 104 H H H H H H D D H H 105 D D H H D D D D H H 106 D D D D D D H H H H 107 H H H H H H D D H H 108 D D H H D D D D H H 109 H H D D H H H H H H 110 D D D D D D D D H H 111 D D H H H H H H H H 112 D D D D D D D D H H 113 D D D D D D D D H H 114 D D D D D D D D H H 115 D D D H H H D D H H 116 D D D H D D D D H H 117 D D D D D D D D H H 118 D D D D D D H H H H 119 H H H H H H H H H H 120 H H H H H H H H H H %D 75.5 0 72.5 24.13 70 0 72.5 0 2.5 100 *% 11.11 0 16.66 0 0

İzole edilen 81-120 numaralı suşlar arasında kullanılan antibiyotiklerden

ceftriaxone %75.5, streptomycine %72.5, augmentine %70, tetracycline %72.5 ve

imipenem’e karşı %2.5 düzeyinde dirençlilik saptanmıştır.


46

Acridine orange’ın (30 µg/mL) kullanıldığı çalışmalar sonunda ceftriaxone

dirençliliğinde hiç eliminasyon meydana gelmezken, bu antibiyotiğe hassas suşlar

arasında %11.1 oranında direnç gelişmesi saptanmıştır.

Streptomycine antibiyotik dirençliliği %24.13 oranında elimine olurken,

hassas suşlar arasında direnç kazanan saptanmamıştır. Augmetine ve tetracycline

antibiyotik dirençliliklerinde eliminasyon meydana gelmemiştir.

İmipenem antibiyotiğinde ise %100 eliminasyon gerçekleşmiştir. Kullanılan

antibiyotikler arasında başlangıçta hassas olan suşlardan augmentine antibiyotiğine

%16.66, ceftriaxone antibiyotiğine %11.11 direnç gelişimi gözlenmiştir.

Bu sonuçlar 81-120 numaralı suşlardaki antibiyotik dirençliliklerinin

streptomycine (%24.13) ve imipenem (%100 plazmidik) hariç diğer antibiyotikler

için kromozomal olduğunu göstermektedir

Çizelge 4.5. Hastane kanalizasyon suyundan izole edilen Klebsiella sp. suşlarının

dirençlilik ve dirençlilik eliminasyon test sonuçları (30µg/mL AO) Suş CRO CRO+AO Str Str+AO Aug Aug+AO Tet Tet+AO İmp İmp+AO 121 D D D D D D D D H H 122 D D D D D D D D H H 123 D D D D D D D D H H 124 D D D H D D D D D D 125 D D D D D D D D H H 126 D D D D D D D D D D 127 D D D D D D D H H H 128 D D D D D D D D D D 129 D D D D D D D D D D 130 D D D D D D D D H H 131 D D D D D D D D H H 132 D D D D D D D D H H 133 D D D D D H D D H H 134 D D D D D D D D H H 135 D H D D D H D H H H 136 D D D H D D D H H H 137 D D H H D D D H D D 138 D D D D D D D H H H 139 D D D D D H D D H H 140 D D D D D D D D H H 141 D D D D D D D D H H 142 D D D D D D D H H H 143 D D D D D D D D H H 144 D D D D D D D D H H 145 D D D D D D D D H H %D 100 4 96 8.33 100 12 100 24 20 0 *% 0 0 0 0 0


47

İzole edilen 121-145 numaralı suşlar arasında kullanılan antibiyotiklerden

ceftriaxone %100, streptomycine %96, augmentine %100, tetracycline

antibiyotiğine %100 direnç gelişimi gözlenirken, imipenem’e karşı %20 dirençli

oldukları bulunmuştur. Acridiene orange’ın (30 µg/mL) kullanıldığı çalışmalar

sonunda ceftriaxone antibiyotik dirençliliğinde %4 eliminasyon gerçekleştiği

bulunmuştur.

Streptomycine antibiyotik dirençliliği %8.33, augmentine dirençliliği %12 ve

tetracycline dirençliliği ise %24 oranında elimine olmuştur. İmipenem dirençliliğinde

eliminasyon gözlenmemiştir. Bu sonuçlar 121-145 numaralı suşlardaki antibiyotik

dirençliliğinin büyük ölçüde kromozomal olduğunu düşündürmektedir.

Çizelge 4.6. Hastane kanalizasyonundan izole edilen Klebsiella sp. suşlarında 30 µg/mL AO uygulaması sonucu gerçekleşen dirençlilik eliminasyon frekansı

Antibiyotik Toplam suş

Dirençli suş

Direnç. %

Hassas suş

Hassas %

Elim %

Dir. Kaz %

CRO 145 81 55.86 64 44.14 2.46 12.5 STR 145 84 57.93 61 42.07 19.04 8.19 TET 145 73 50.34 72 49.66 6.84 1.38 AUG 145 70 48.27 75 51.73 8.57 25.33 IMP 145 11 7.58 134 92.42 45.45 0.74

Çizelge 4.6’da 30 µgr/mL acridine orange kullanılarak izole edilen 145 suşla

yapılan eliminasyon testlerine ait sonuçlar topluca verilmiştir.

Ceftriaxone antibiyotiğine karşı %55.86 (81 suş) dirençlilik saptanmıştır.

Dirençli suşlarla gerçekleştirilen eliminasyon testleri sonunda ortalama %2.46

oranında dirençliliğin kaybolduğu bulunmuştur. Buna karşılık aynı antibiyotiğe karşı

hassas olan suşlar arasında %12.5 oranında direnç gelişimi görülmüştür. Bu sonuçlar

145 klebsiella sp. suşundaki ceftriaxone dirençliliğinin ortalama %97.54 oranında

kromozomal özellik gösterdiğini ifade etmektedir.

Streptomycine antibiyotiğine karşı %57.93 oranında (84 suş) dirençlilik

belirlenmiştir. Dirençli suşlar kullanılarak yapılan eliminasyon çalışması sonunda

yaklaşık %19.04 düzeyinde eliminasyon gerçekleşmiştir. Aynı antibiyotiğe hassas

olan 61 suş içerisinde %8.19 düzeyinde direnç gelişimi gerçekleşmiştir. Elde edilen


48

sonuçlar analiz edilen 145 suştaki streptomycine dirençliliğinin %80.96 düzeyinde

kromozomal olduğunu göstermektedir.

Tetracycline antibiyotiğine %50.34 oranında (73 suş) dirençlilik frekansı elde

edilmiştir. Eliminasyon testleri sonunda %6.84 oranında dirençliliğin kaybolduğu

bulunmuştur. Hassas olan 72 suşta ise ortalama %1.38 düzeyinde direnç gelişmesi

gözlenmiştir. Eliminasyon testleri dikkate alındığında dirençli suşlardaki tetracycline

dirençliliğinin ortalama %93.16 oranında kromozomal olduğu saptanmıştır.

Augmentine antibiyotiği kullanılarak yapılan çalışmalarda analiz edilen 145

suşta %48.27 (70 suş) dirençlilik belirlenmiştir. Eliminasyon testleri sonucunda

dirençli suşlarda %8.57 oranında dirençliliğin kaybolduğu bulunmuştur. Aynı

antibiyotiğe hassas olan suşlarda ise %25.33 düzeyinde dirençlilik gelişimi

saptanmıştır. Elde edilen sonuçlar augmentine dirençliliğinin %91.43 oranında

kromozomal olduğunu, ayrıca %25.33 düzeyinde transpozabl yapıların bulunduğunu

göstermektedir.

İmipenem antibiyotiği ile yapılan analizlerde 145 suşun 11’inde (%7.58)

dirençlilik belirlenirken, örneklerin %92.42 sinin hassas olduğu bulunmuştur.

Dirençli suşlar kullanılarak yapılan eliminasyon çalışmaları sonunda %45.45

oranında dirençliliğin kaybolduğu bulunmuştur. Bu sonuç imipenem dirençliliğinin

diğer antibiyotiklerdekinin aksine önemli düzeyde plazmid kodlu olduğunu

göstermektedir.

Hastane kanalizasyonundan izole edilen 145 Klebsiella sp. suşundaki

ceftriaxone, streptomycine, augmentine, tetracycline ve imipenem dirençliliklerinin

genetik kökenini araştırmak amacıyla 100µg/mL AO kullanılarak yapılan

eliminasyon testlerine ait sonuçlar ve değerlendirmeler Çizelge 4.7, 4.8, 4.9, ve

4.10’da gösterilmiştir.


49


Dağılımı (100 µg/mL Acridine Orange)


Suş CRO CRO+AO Str Str+AO Aug Aug+AO Tet Tet+AO İmp İmp+AO 1 D D D D D D D H D D 2 H H H H H H H H H H 3 H H H H H H H H H H 4 H H D H H H D D H H 5 H H H H H H H H H H 6 H H D D H D* D D H H 7 H H H H H H H H H H 8 H H H H H H H H H H 9 H H D D H H H H H H 0 H H H H H H H H H H 11 H H H H H H H H H H 12 D D D D D D H H H H 13 H H H D* H H D D H H 14 H H H H H H H H H H 15 H H H H H H H H H H 16 H H H H H H H H H H 17 D D H H D D H H H H 18 D D D D D D D D H H 19 D D D D D D D D H H 20 H D* H H H H H H D H 21 D D H H H D* D D H H 22 H H H H H H H H H H 23 H H D D H H D D H H 24 H H H H H H H H H H 25 H H H H H D* H H H H 26 H H H H H H H H H H 27 H H H H H H H H H H 28 H H H H H H H H H H 29 H H H H H H H H H H 30 H D* D H H H H H H H 31 D D H H H H H H H H 32 D D D D D D D D H H 33 D D D H H H H H H H 34 H H H H H H D D H H 35 H H H H H H H H H H 36 H H H H H D* H H H H 37 H H H H H D* H H H H 38 H H D H H H H H H H 39 H H H H H H H H H H 40 H H H H H D* H H H H %D 22.5 0 30 25 15 0 25 10 5 50 *% 6.45 3.57 17.64 0 0 *:Hassas iken dirençli duruma geçenler


50

Çizelge 4.7’de dirençlilik eliminasyonu açısından 30 µg/mL ile 100µg/mL

AO arasında fark olmadığı saptanmıştır. Hassas suşların direnç kazanmalarında

streptomycine antibiyotiğinde %3.57 lik bir frekans saptanmıştır.


Suş CRO CRO+AO Str Str+AO Aug Aug+AO Tet Tet+AO İmp İmp+AO 41 H H H D* D D D D H H 42 D D D D D D D D H H 43 D D D D D D D D H H 44 H D* H H H D* H H D H 45 D D D D D D D D D H 46 H H H D* H H D H H H 47 H H D D H D* D H H H 48 H H H H H H H H H H 49 H H H H H H H H H H 50 H H H H H H H H H H 51 H H H H H H H H H H 52 H H H H H H H H H H 53 D D D H H H H H H H 54 D D D D D D D D H H 55 D D D D H H D D H H 56 H D* H H H D* H H H H 57 H H H D* H H H H H H 58 D D H H H D* D D H H 59 H D* D H H H H H H H 60 H H D H H H H H H H 61 H H H D* H D* H H H H 62 H H D D H D* H H H H 63 D D H D* H D* H H H H 64 H D* D H H D* H H H H 65 H H H D* H H H H H H 66 D D D D D D H H H H 67 D D H H H D* H H H H 68 D D D D H D* H H H H 69 H H H H D D H H H H 70 D D D D H D* H H H H 71 H D* H H H H H H H H 72 H H H H H H H H H D* 73 D D D D D D H H D H 74 D D D D D D H H H H 75 D D D D D D H H H H 76 H H H D* H H H H H H 77 H D* D D H D* D D H H 78 H H H H H H H H H H 79 H D* H D* H D* H H H H 80 D H D D D D H D* H H %D 40 0 47.5 21.05 27.5 0 25 20 7.5 100 *% 29.16 38.09 44.82 3.33 2.70


51

Eliminatör olarak 100 µg/mL konsantrasyonda acridine orange kullanılarak

41-80 numaralı suşlar analiz edildiği zaman ceftriaxone antibiyotiğinde hiç

dirençlilik eliminasyonu saptanmamıştır. Hassas suşlarda ise ortalama %29.16

oranında direnç gelişimi gözlenmiştir.

Streptomycine dirençliliği ile gerçekleştirilen testler sonunda yaklaşık

%21.05 oranında eliminasyon meydana gelirken, aynı antibiyotiğe başlangıçta hassas

olan suşlar içerisinde %38.09 düzeyinde direnç gelişimi meydana gelmiştir.

Augmentine dirençliliği taşıyan 41-80 numaralı suşlar ile yapılan eliminasyon

çalışmaları sonunda dirençli suşların hiç birinde eliminasyon saptanmamıştır. Aynı

antibiyotiğe hassas olan suşlar arasında yaklaşık %44.82 direnç gelişimi

belirlenmiştir.

Tetracycline antibiyotiğine dirençli suşlarla yapılan eliminasyon testleri

sonunda %20 eliminasyon gerçekleşmiştir. Tetracycline hassas olan suşlar da ise

%3.3 oranında direnç gelişimi saptanmıştır.

İmipenem antibiyotiğine dirençli olan suşlarda %100 eliminasyon meydana

gelmiştir. Hassas suşlar içerisinde ise yaklaşık %2.7 oranında direnç gelişimi

belirlenmiştir.

100 µg/mL acridine orange kullanılan çalışmalarda en yüksek eliminasyon

frekansı %100 ile imipenem antibiyotiğinde gözlenmiştir. Buna karşılık ceftriaxone

ve augmentine dirençliliklerinde hiç eliminasyon saptanmamıştır. Bu sonuçlar 41-80

numaralı suşlarda imipenem dirençliliğinin tamamen plasmid kodlu olduğunu

göstermektedir. Diğer taraftan augmentine (%44.82) ve ceftriaxone (%29.16)

antibiyotiklerine hassas olan suşlarda eliminasyon testlerinden sonra direnç

gelişmesi, 41-80 numaralı hassas suşlarda önemli düzeyde transpozon bulunduğunu

göstermektedir.

Streptomycine antibiyotiğinde %21.05 dirençlilik eliminasyonu ve %38.09

direnç gelişimi 41-80 numaralı suşlarda özellikle streptomycine antibiyotiği ile ilgili

%59.14 oranında hareketli genetik yapı bulunduğunu düşündürmektedir. Daini ve

Adesemowo (2008), klinikten izole edilen 105 Escherichia coli suşunun augmentine

%77.05, tetracycline %88.52, gentamicine %54.10 ve amokcicillin antibiyotiğine

%90.16 direnç geliştirdiklerini belirtmişlerdir. Dirençlilik eliminasyon


52

çalışmalarında yaklaşık %40 eliminasyon sağlamışlar ve hassas suşlarla yapılan

transformasyon çalışması sonunda aynı oranda dirençlilik aktarımının

gerçekleştirdiğini belirtmişlerdir.


Suş CRO CRO+AO Str Str+AO Aug Aug+AO Tet Tet+AO İmp İmp+AO 81 D D D D D D D D H H 82 D D D D D D D D H H 83 D D D D D D D D H H 84 D D D D D D D D H H 85 D D D D D D D D H H 86 D D D D D D D D H H 87 D D D D D D D D H H 88 D D D D D D D D H H 89 D D D D D D D D H H 90 D D D D D D D D H H 91 D D D D D D D D H H 92 D D D D D D D D H H 93 D D D D D D D D H H 94 D D D D D D D D H H 95 D D D D D D D D H H 96 D D D D D D D D H H 97 D D D D D D D D D D 98 H H H H H H H H H H 99 D H D D D D H H H H 100 D D D H H D H H H H 101 H H H H H H H H H H 102 H H H H H H H H H H 103 H H H H H H D D H H 104 H H H H H H D D H H 105 D D H H D D D D H H 106 D D D D D D H H H H 107 H H H H H H D D H H 108 D D H H D D D D H H 109 H D D D H H H H H H 110 D H D D D D D D H H 111 D D H H H H H H H H 112 D D D D D D D D H H 113 D D D D D H D D H H 114 D D D D D D D D H H 115 D D D H H H D D H H 116 D D D D D D D D H H 117 D D D D D D D D H H 118 D D D D D D H H H H 119 H H H H H H H H H H 120 H H H H H H H H H H %D 77.5 6.45 75 6.66 70 3.57 72.5 0 2.5 0 *% 0 0 8.33 0 0


53

Acridine orange’ın (100 µg/mL) kullanıldığı çalışmalarda ceftriaxone

dirençliliğinde %6.45 oranında eliminasyon meydana gelirken, aynı antibiyotiğe

başlangıçta hassas olan suşlarda her hangi bir direnç gelişimi saptanmamıştır.

Streptomycine antibiyotik dirençliliğinde %6.66 eliminasyon gerçekleşirken,

hassas suşlarda direnç gelişimi gözlenmemiştir. Augmentine antibiyotik

dirençliliğinde %3.57 eliminasyon saptanırken, hassas olan suşlar arasında %8.33

oranında direnç kazanımı meydana gelmiştir. Tetracycline ve imipenem

antibiyotiklerinde hem dirençlilik eliminasyonu hem de direnç kazanma şeklinde

farklılaşma saptanmamıştır. Bu sonuçlara göre sadece augmentine antibiyotiğinde

transpozabl yapıların varlığından söz edilebilir. Aynı suşlar kullanılmasına rağmen

30 µg/mL AO dirençlilik eliminasyonu ve transpozabl yapıların ortaya çıkarılması

bakımından 100 µg/mL AO’a göre daha etkili bulunmuştur.


Suş CRO CRO+AO Str Str+AO Aug Aug+AO Tet Tet+AO İmp İmp+AO 121 D D D D D D D D H H 122 D D D D D D D D H H 123 D D D H D D D D H H 124 D D D H D D D D D H 125 D D D D D D D D H H 126 D D D D D D D D D H 127 D D D D D D D D H H 128 D D D D D D D D D D 129 D D D D D D D D D D 130 D D D H D D D D H H 131 D D D H D D D D H H 132 D D D H D D D D H H 133 D D D D D D D D H H 134 D D D D D D D D H H 135 D D D D D H D H H H 136 D D D D D D D H H H 137 D D H H D D D H D D 138 D D D D D D D H H H 139 D D D D D D D D H H 140 D D D D D D D D H H 141 D D D D D D D D H H 142 D D D D D D D H H H 143 D D D D D D D D H H 144 D D D D D D D H H H 145 D D D D D D D D H H %D 100 0 96 20.83 100 4 100 24 20 40 *% 0 0 0 0 0


54

Acridiene orange’ın (100 µg/mL) konsantrasyonlarda kullanıldığı çalışmalar

sonunda ceftriaxone antibiyotik dirençliliğinde hiç eliminasyon saptanmamıştır.

Bununla birlikte streptomycine %20.83, augmentine %4, tetracycline %24 ve

imipenem dirençlilikleri %40 elimine olmuşlardır. Bu sonuçlara göre ceftriaxone ve

augmentine dışındaki antibiyotik dirençlilikler yaklaşık %20-40 arasında plazmid

kökenlidir.

Ceftriaxone %100 kromozomal augmentine ise %96 kromozomal dirençlilik

göstermektedir.

Acridiene orange’ın 30 ve 100 µg/mL konsantrasyonlarının etkisi

karşılaştırıldığında özellikle imipenem dirençliliği açısından 100 µg/mL

konsantrasyonun daha etkili olduğu görülmüştür.

Çizelge 4.11. Hastane kanalizasyonundan izole edilen Klebsiella sp. suşlarında 100 µgr/mL AO uygulaması sonucu gerçekleşen dirençlilik eliminasyon frekansı

Antibiyotik Toplam suş

Dirençli suş

Direnç. %

Hassas suş

Hassas %

Elim. %

Dir. Kaz. %

CRO 145 81 55.86 64 44.14 2.46 9.37 STR 145 84 57.93 61 42.07 17.85 13.11 TET 145 73 50.34 72 49.66 12.32 1.38 AUG 145 70 48.27 75 51.73 2.85 26.66 İMP 145 11 7.58 134 92.42 54.54 0.74

Eliminatör olarak acridine orange (100 µg/mL) kullanılan ve 145 suşun analiz

edildiği çalışma sonuçları çizelge 4.11 de toplu olarak verilmiştir.

Ceftriaxone antibiyotik dirençliliği %2.46 oranında elimine edilirken, aynı

antibiyotiğe hassasiyet gösteren suşlarda ise %9.37 oranında direnç gelişimi

meydana gelmiştir.

Streptomycine antibiyotiği ile gerçekleştirilen eliminasyon çalışmaları

sonunda dirençli suşlarda %17.85 düzeyinde hassaslaşma gerçekleşmiştir. Aynı

antibiyotiğe başlangıçta hassas olan suşlarda eliminasyon çalışması sonunda %13.11

düzeyinde direnç gelişimi saptanmıştır.

Tetracycline antibiyotik dirençliliği %12.32 oranında elimine olurken, hassas

suşlarda %1.38 düzeyinde direnç gelişimi saptanmıştır. Augmentine antibiyotik

dirençliliğine sahip suşlarla gerçekleştirilen çalışmalarda %2.85 oranında


55

eliminasyon saptanmıştır. Aynı antibiyotiğe hassas suşlarda ise eliminasyon testleri

sonunda yaklaşık %26.66 oranında direnç gelişmesi gözlenmiştir.

İmipenem antibiyotik dirençliliği taşıyan suşlarda eliminasyon testleri

sonunda %54.54 düzeyinde dirençliliğin kaybolduğu bulunmuştur. Aynı antibiyotiğe

hassas olan suşlardaki direnç gelişimi %0.74 bulunmuştur.

Bu sonuçlar dikkate alındığında analiz edilen 145 suştaki özellikle imipenem

dirençliliğinin önemli düzeyde %54.54) plazmid kodlu olduğu görülmektedir. Bu

antibiyotiği %17.85 ile streptomycine ve %12.32 ile tetracycline izlemektedir.

Ceftriaxone ve augmentine dirençliliklerinin ise yaklaşık %97 oranında

kromozomal kökenli olduğu düşünülmektedir.

Augmentine antibiyotiğine hassas olan suşlarda ise ortalama %26.66 oranında

transpozabl hareketli genetik yapı bulunduğu söylenebilir.


56


Dağılımı (100 µg/mL Ethidium Bromide)


dirençlilik ve dirençlilik eliminasyon test sonuçları (100µg/mL EB) Suş CRO CRO+EB Str Str+EB Aug Aug+EB Tet Tet+EB İmp İmp+EB

1 D D D D D D D H D D 2 H D* H D* H D* H H H H 3 H H H H H H H H H H 4 H H D D H H D D H H 5 H H H H H H H H H H 6 H H D D H D* D D H H 7 H H H H H H H H H H 8 H H H H H D* H H H H 9 H H D D H H H H H H

10 H H H H H H H H H H 11 H H H H H H H H H H 12 D D D D D D H H H H 13 H H H H H H D D H H 14 H H H H H H H H H H 15 H H H H H D* H H H H 16 H H H H H H H H H H 17 D D H D* D D H H H H 18 D D D D D D D D H H 19 D D D D D D D D H H 20 H D* H D* H H H H D H 21 D D H D* H D* D D H H 22 H H H H H H H H H H 23 H H D D H H D D H H 24 H H H H H H H H H H 25 H H H H H D* H H H H 26 H H H H H H H H H H 27 H H H H H H H H H H 28 H H H H H H H H H H 29 H H H H H H H H H H 30 H H D H H H H H H H 31 D H H H H H H H H H 32 D D D D D D D D H H 33 D H D H H D* H H H H 34 H H H D* H H D D H H 35 H H H H H D* H H H H 36 H H H D* H H H H H H 37 H H H D* H D* H H H H 38 H H D H H H H H H H 39 H H H H H H H H H H 40 H H H D* H H H H H H %D 22.5 22.22 30 25 15 0 25 10 5 50 *% 6.45 28.57 26.47 0 0

*:Hassas iken dirençli duruma geçenler


57

Çizelge 4.12’de 1-40 numaralı suşların 100µg/mL EB ile yapılan eliminasyon

test sonuçları verilmiştir. Ceftriaxone antibiyotik dirençliliği %22.22 oranında

elimine olurken, bu antibiyotiğe başlangıçta hassas olan suşlardan %6.45 i

eliminasyon deneyi sonunda dirençli duruma geçmişlerdir.

Streptomycin antibiyotiği ile yapılan çalışmalarda dirençli suşların %25 inde

eliminasyon meydana gelmiştir. Buna karşılık başlangıçta hassas olan suşlar arasında

%28.57 oranında direnç gelişimi meydana gelmiştir.

Augmentine antibiyotiğinde hiç dirençlilik eliminasyonu saptanamamıştır. Bu

antibiyotiğe hassas olan suşlar arasında ise %26.47 düzeyinde direnç gelişimi

meydana gelmiştir.

Tetracycline antibiyotiğine dirençli olan suşlardan yaklaşık %10’u

eliminasyon testleri sonunda hassas duruma geçerken, başlangıçta hassas olan

suşlarda herhangi bir dirençlilik gelişimi saptanmamıştır.

İmipenem antibiyotiğinde yaklaşık %50 dirençlilik eliminasyonu

gerçekleşmiştir.

Ethidium bromide ile yapılan çalışmalarda en yüksek eliminasyon frekansı

imipenem (%50) gözlenirken bu antibiyotiği sırası ile streptomycine (%25) ve

ceftriaxone (%22.22) izlemiştir. Hassas suşlar arasında dirençli duruma gelenler

dikkate alındığında ise en yüksek frekans streptomycine de (28.57)’de

gerçekleşirken, bu antibiyotiği augmentine (%26.47) ve ceftriaxone (%6.45)

izlemiştir.

Bütün antibiyotikler dikkate alındığında başlangıç dirençlilik frekansı düşük

olsa da imipenem dirençliliğinin %50 oranında plazmid kökenli olduğu

görülmektedir.

Bununla birlikte streptomycine dirençliliğinin %25 plazmidik kökenli olması,

%28.57 transpozabl yapılar içermesi dikkate alındığında ortam koşullarındaki

değişikliğe bağlı olarak toplamda %53.57 oranında hareketli genetik yapıların

sorumlu olduğu dirençlilik söz konusudur.


58

Çizelge 4.13. Hastane kanalizasyon suyundan izole edilen Klebsiella sp. suşlarının dirençlilik ve dirençlilik eliminasyon test sonuçları (100µg/mL EB)

Suş CRO CRO+EB Str Str+EB Aug Aug+EB Tet Tet+EB İmp İmp+EB 41 H D* H D* D D D D H H 42 D D D D D D D D H H 43 D D D D D D D D H H 44 H H H H H D* H H D H 45 D D D D D D D D D H 46 H H H D* H D* D H H H 47 H H D D H D* D D H H 48 H H H H H D* H H H H 49 H H H H H H H H H H 50 H H H H H H H H H H 51 H H H H H D* H H H H 52 H H H H H D* H H H H 53 D D D H H H H H H H 54 D D D D D D D D H D* 55 D D D D H D* D H H H 56 H H H H H D* H H H H 57 H H H H H H H H H H 58 D H H H H D* D D H H 59 H H D H H D* H D* H H 60 H H D H H H H H H H 61 H H H H H H H H H H 62 H H D H H H H H H H 63 D H H H H D* H H H H 64 H H D H H D* H H H H 65 H H H H H H H H H H 66 D D D D D D H H H H 67 D D H H H D* H H H H 68 D H D D H D* H H H H 69 H H H H D H H H H H 70 D D D D H D* H H H H 71 H H H H H H H H H H 72 H H H D* H H H H H H 73 D D D D D D H H D D 74 D D D D D D H H H H 75 D D D D D D H H H H 76 H H H D* H D* H H H H 77 H H D D H D* D D H H 78 H H H H H H H H H H 79 H H H H H H H H H H 80 D D D D D D H H H H %D 40 18.75 47.5 26.31 27.5 0 25 20 7.5 66.66 *% 4.16 19.04 58.62 3.33 2.70

Hastane kanalizasyonundan izole edilen 41-80 numaralı Klebsiella sp.

suşlarındaki dirençlilik eliminasyonu çalışmalarında 100 µg/mL ethidium bromide

kullanıldığında ceftriaxone antibiyotik dirençliliğinin %18.75 elimine olduğu


59

saptanmıştır. Aynı antibiyotiğe hassas olan suşlar arasında ise yaklaşık %4.16 direnç

gelişimi meydana gelmiştir.

Streptomycine antibiyotiğine dirençli suşlar arasında yaklaşık %26.31

düzeyinde eliminasyon gözlenirken, aynı antibiyotiğe hassas suşlar arasında %19.04

direnç gelişim belirlenmiştir.

Augmentine antibiyotik dirençliliği taşıyan suşlarda eliminasyon testleri

sonunda herhangi bir eliminasyon meydana gelmemiştir. Buna karşılık aynı

antibiyotiğe hassas olan suşlar arasında yaklaşık %58.62 direnç gelişimi saptanmıştır.

Aynı suşların kullanıldığı tetracycline dirençlilik eliminasyon çalışmalarında

ortalama %20 eliminasyon meydana gelirken, hassas suşlardan %3.33’ünde direnç

gelişmesi meydana gelmiştir.

İmipenem antibiyotik dirençliliği taşıyan 41-80 numaralı suşlar arasında

%66.66 oranında dirençlilik eliminasyonu gerçekleşmiştir. Aynı antibiyotiğe hassas

suşlar arasındaki direnç gelişimi ise %2.70 olarak saptanmıştır.

Ethidium bromide ile yapılan çalışmalar dikkate alındığı zaman en yüksek

dirençlilik eliminasyonunun %66.66 ile imipenem antibiyotiğinde gerçekleştiği bunu

%26.31 ile streptomycine, %20 ile tetracycline ve %18.75 ile ceftriaxon’un izlediği

görülmektedir. Augmentine antibiyotiğinde hiç eliminasyon meydana gelmemiştir.

Kullanılan antibiyotiklere hassas olan suşlar arasında augmetine

antibiyotiğine karşı %58.62 direnç gelişimi saptanırken bunu sırasıyla %19.04 ile

streptomycine, %4.16 ile ceftriaxone, %3.33 ile tetracycline ve %2.70 ile imipenem

izlemiştir.

Bu sonuçlar 41-80 numaralı suşlarda %58.62 oranında transpozon

bulunduğunu, koşulların değişmesi ile birlikte transpozonların bulundukları bölgeden

(kromozomdan) çıkarak ilgili genin orijinal şekle dönmesine bağlı olarak augmentine

antibiyotiğine karşı direnç gelişebileceğini göstermektedir.


60


dirençlilik ve dirençlilik eliminasyon test sonuçları (100µg/mL EB) Suş CRO CRO+EB Str Str+EB Aug Aug+EB Tet Tet+EB İmp İmp+EB 81 D D D H D D D D H H 82 D D D D D D D D H H 83 D D D D D D D D H H 84 D D D D D D D D H H 85 D D D D D D D D H H 86 D D D D D D D D H H 87 D D D D D D D D H H 88 D D D D D D D D H H 89 D D D D D D D D H H 90 D D D D D D D D H H 91 D D D D D D D D H H 92 D D D D D D D D H H 93 D D D D D D D D H H 94 D D D D D D D D H H 95 D D D D D D D D H H 96 D D D D D D D D H H 97 D D D D D D D D D H 98 H D H H H H H H H H 99 D D D D D D H H H H 100 D D D H H D H H H H 101 H H H H H D H H H H 102 H H H H H H H H H H 103 H H H H H H D D H H 104 H H H H H H D D H H 105 D D H H D D D D H H 106 D D D D D D H H H H 107 H H H H H H D D H H 108 D D H H D D D D H H 109 H H D D H H H H H H 110 D D D D D D D D H H 111 D H H H H H H H H H 112 D D D D D D D D H H 113 D D D H D D D D H H 114 D D D H D D D D H H 115 D D D H H H D D H H 116 D D D D D D D D H H 117 D D D D D D D D H H 118 D D D D D D H H H H 119 H H H H H H H H H H 120 H H H H H H H H H H %D 77.5 3.22 72.5 17.24 70 0 72.5 0 2.5 100 *% 0 0 16.66 0 0

Ethidium bromide’in (100 µg/mL) kullanıldığı çalışmalar sonunda

ceftriaxone antibiyotik dirençliliğinde %3.22 eliminasyon gerçekleşmiştir.


61

Streptomycine antibiyotik dirençliliğinde yaklaşık %17.24 eliminasyon meydana

gelirken imipenem dirençliliği %100 elimine olmuştur.

Augmentine ve tetracycline dirençliliklerinde ise herhangi bir eliminasyon

saptanmamıştır. Buna karşılık antibiyotiklere hassas olan suşlardan augmentine

antibiyotiğine %16.66 direnç gelişimi meydana gelirken diğer antibiyotiklerde

herhangi bir farklılaşma görülmemiştir.

Bu sonuçlara göre 81-120 numaralı suşlardaki dirençlilik eliminasyonunda

100 µg/mL ethidium bromide’in daha etkili olduğu görülmektedir. Test edilen

suşlardaki imipenem dirençliliğinin tamamen plazmid kökenli olduğu

düşünülmektedir. Test edilen (81-120) numaralı suşlarda farklı acridine orange

konsantrasyonlarında olduğu gibi ethidium bromide de transpozabl yapıların sadece

augmentine antibiyotiği için bulunduğu belirlenmiştir.

Çizelge 4.15. Hastane kanalizasyon suyundan izole edilen Klebsiella sp. suşlarının dirençlilik ve dirençlilik eliminasyon test sonuçları (100µg/mL EB)

Suş CRO CRO+EB Str Str+EB Aug Aug+EB Tet Tet+EB İmp İmp+EB 121 D D D D D D D D H D 122 D D D D D D D H H H 123 D D D D D D D D H H 124 D D D D D D D D D D 125 D D D D D D D D H D 126 D D D D D D D D D D 127 D D D D D D D H H H 128 D D D D D D D H D D 129 D D D D D D D H D D 130 D D D D D D D D H H 131 D D D D D D D D H H 132 D D D D D D D D H H 133 D H D D D D D H H H 134 D D D H D D D H H H 135 D H D H D D D H H H 136 D D D H D D D H H H 137 D D H H D D D H D D 138 D D D D D D D H H H 139 D D D D D D D D H H 140 D D D D D D D D H H 141 D D D D D D D D H H 142 D D D D D D D H H H 143 D D D D D D D D H H 144 D H D H D D D H H H 145 D D D D D D D D H H %D 100 12 96 16.66 100 0 100 48 25 0 *% 0 0 0 0 10


62

Ethidium bromide’in (100 µg/mL) kullanıldığı çalışmalar sonunda

ceftriaxone antibiyotik dirençliliğinde yaklaşık %12, streptomycin’de %16.66,

tetracyclinde %48 eliminasyon gerçekleştiği saptanmıştır.

Bununla birlikte augmentine ve imipenem dirençliliklerinde herhangi bir

eliminasyon meydana gelmemiştir.

Ceftriaxone ve özellikle tetracycline antibiyotiklerindeki dirençlilik

eliminasyonu farklı acridine orange konsantrasyonlarından elde edilen değerlere göre

daha yüksektir. Bu sonuçlar 121-145 numaralı suşlarda ethidium bromide’ in daha

etkili olduğunu göstermektedir.

Çizelge 4.16. Hastane kanalizasyonundan izole edilen Klebsiella sp. suşlarında 100 µgr/mL EB uygulaması sonucu gerçekleşen dirençlilik eliminasyon frekansı

Antibiyotik Toplam

suş

Dirençli suş

Direnç. %

Hassas suş

Hassas %

Elim %

Dir. Kaz %

CRO 145 81 55.86 64 44.14 11.11 4.68 STR 145 84 57.93 61 42.07 20.23 19.67 TET 145 73 50.34 72 49.66 20.54 1.38 AUG 145 70 48.27 75 51.73 0.00 33.33 IMP 145 11 7.58 134 92.42 36.36 2.23

Çizelge 4.16 da 100 µgr/mL ethidium bromide kullanılarak izole edilen 145

suşla yapılan eliminasyon testlerine ait sonuçlar topluca verilmiştir.

Ceftriaxone antibiyotiğine dirençli suşlarla gerçekleştirilen eliminasyon

testleri sonunda yaklaşık %11.11 oranında dirençliliğin elimine olduğu bulunmuştur.

Buna karşılık aynı antibiyotiğe karşı hassas olan suşlar arasında %4.28 oranında

direnç gelişimi görülmüştür. Bu sonuçlar dirençli Klebsiella sp. suşlarındaki

ceftriaxone dirençliliğinin ortalama %88.89 oranında kromozomal kökenli olduğunu

ifade etmektedir. Arıkan ve Aygan (2009) hastane kanalizasyon suyundan haziran

ayında izole edilen Klebsiella pneumoniae suşlarındaki antibiyotik dirençliliğinin

ceftriaxone da %14.54, ceftizoxime de %10 ve cefotaxime de %16.36 oranında

elimine olduğunu belirtmişlerdir. Çalışmamızda elde ettiğimiz bulgular literatür

verilerine oldukça yakındır.


63

Streptomycine antibiyotiğine dirençli suşlar kullanılarak yapılan eliminasyon

çalışması sonunda yaklaşık %20.23 düzeyinde eliminasyon gerçekleşmiştir. Aynı

antibiyotiğe hassas suşlar içerisinde %19.67 düzeyinde direnç gelişimi

gerçekleşmiştir. Elde edilen sonuçlar analiz edilen suşlardaki streptomycine

dirençliliğinin %79.77 düzeyinde kromozomal kökenli olduğunu göstermektedir.

Tetracycline antibiyotiğine dirençli suşlarda gerçekleştirilen eliminasyon

çalışmaları sonunda %20.54 oranında dirençliliğin kaybolduğu bulunmuştur. Aynı

antibiyotiğe başlangıçta hassas olan suşlarda ise eliminasyon deneyleri sonunda

ortalama 1.38 düzeyinde direnç gelişmesi gözlenmiştir. Eliminasyon testleri dikkate

alındığında dirençli suşlardaki tetracycline dirençliliğinin ortalama %79.46 oranında

kromozomal olduğu değerlendirilmektedir. Urriza ve ark (2000), Enterobacter ve

Aeromonas suşlarındaki antibiyotik dirençliliği üzerine şehir atıklarının etkisini

araştırmışlardır. Enterobacter üyelerinin Nalidixic acide %20, tetracycline %18.2 ve

beta-lactam antibiyotiklere %13.6 direnç gösterdiklerini saptamışlardır. Aeromonas

ise nalidixic acide %72, tetracycline %21, co-trimoxazole %14 dirençli olduğunu

saptamışlardır. Aeromonas suşlarında %3.4 oranında çoklu antibiyotik dirençliliği

belirlemişlerdir.

Augmentine antibiyotiğine dirençli olan Klebsiella sp. suşları ile

gerçekleştirilen eliminasyon çalışmaları sonunda herhangi bir dirençlilik kaybı

saptanmamış ve orijinal yapının korunduğu gözlenmiştir. Bu durum augmentine

dirençliliğinin tamamen kromozomal olduğunu düşündürmektedir. Urriza ve ark

(2000), Enterobacter ve Aeromonas antibiyotik dirençliliğinin büyük ölçüde

kromozomal olduğunu belirtmişlerdir.

Aynı antibiyotiğe hassas olan suşlarda ise eliminasyon çalışmaları sonunda

%33.33 düzeyinde dirençlilik geliştiği saptanmıştır. Elde edilen veriler hassas

suşlarda %33.33 düzeyinde augmentine dirençliliği ile bağlantılı transpozable

yapıların bulunduğunu göstermektedir. Enterobacter üyelerinde ethidium bromidin

daha yüksek frekansta eksizyon meydana getirdiği bununla birlikte streptomycine

antibiyotiğine karşı hem acridine orange hemde ethidium bromidin %100 oranında

eksizyona neden olduğu bulunmuştur (Poppe ve Gyles, 1988). Çalışmamızda elde

edilen sonuçları literatür verileri desteklemektedir.


64

İmipenem antibiyotiğine dirençli olan suşlardaki dirençliliğin eliminasyon

deneyleri sonunda yaklaşık %36.36 düzeyinde elimine olduğu bulunmuştur.

Başlangıçta aynı antibiyotiğe hassas olan suşlarda ise %2.23’lük direnç gelişimi

saptanmıştır. Bu sonuç imipenem dirençliliğinin diğer antibiyotiklerdekinin aksine

önemli düzeyde (%36.36) plasmid kodlu olduğunu göstermektedir.

Eliminasyon çalışmalarında kullanılan acridine orange’ın 30 ve 100 µg/mL

ve ethidium bromide’in 100 µg/mL konsantrasyonları karşılaştırıldığı zaman;

Ceftriaxone antibiyotik dirençliliğinin eliminasyonunda farklı acridine orange

konsantrasyonları arasında herhangi bir fark gözlenmezken ethidium bromide

%11.11 ile daha etkili olmuştur. Streptomycine antibiyotik dirençliliğinin

eliminasyonunda %20.23 ile ethidium bromide daha etkili bulunmuştur. Bu

eliminatörü %19.85 ile 30 µg/mL ve %17.85 ile 100 µg/mL acridine orange

izlemiştir.

Tetracycline antibiyotik dirençliliğinin eliminasyonunda ethidium bromide

%20.54 ile daha etkili görülürken, acridine orange’ın etkisi her iki konsantrasyonda

da yaklaşık %12.32 düzeyinde gerçekleşmiştir. Buna göre ethidium bromide yaklaşık

%60 daha etkilidir.

Augmentine dirençliliğinin eliminasyonunda acridine orange 30 µg/mL

konsantrasyonda %8.57 etkili bulunurken ethidium bromid herhangi bir etki

göstermemiştir.

İmipenem dirençliliğinin eliminasyonunda acridine orange 100µg/mL

konsantrasyonda %54.54 ile daha etkili olurken bunu %45.45 ile 30 µg/mL

konsantrasyonda acridine orange ve %36.36 ile ethidium bromide izlemiştir.

İmipenem dirençliliğinin eliminasyonunda aynı konsantrasyondaki ethidium bromide

göre acridine orange’ın etkisi yaklaşık %67 daha yüksektir.

Bütün antibiyotikler dikkate alındığında, kullanılan her iki eliminatör de

imipenem dirençliliğinin eliminasyonunda diğer antibiyotiklere göre oldukça etkili

bulunmuşlardır. Örneğin, 100 µg/mL ethidium bromide imipenem dirençliliği

üzerinde, ceftriaxon a dirençlilik eliminasyonuna göre %350, streptomycine göre

%180 ve tetracycline göre %177 daha etkili bulunmuştur. 30 µg/mL acridine


65

orange’ın imipenem dirençliliği üzerinde augmentin dirençlilik eliminasyonu dikkate

alındığı zaman %530 daha etkili olduğu saptanmıştır.

Transpozabl hareketli genetik elamanların eliminasyonu incelendiğinde,

ceftriaxone antibiyotiğinde %12.5 ile 30 µg/mL acridine orange daha etkili

bulunmuştur. Streptomycine antibiyotiğinde %19.67 ile ethidium bromide daha etkili

olurken bunu %13.11 ile 100 µg/mL acridine orange izlemiştir. Tetracycline

antibiyotiğinde kullanılan bütün eliminatörler aynı oranda /1.38) etkili olmuşlardır.

Augmentine antibiyotiğinde en yüksek etkiyi %33.33 ile ethidium bromide

gösterirken konsantrasyonları farklı olsa da kullanılan acridine orange’lar birbirine

yakın etki göstermişlerdir (30 µg/mL %25.33, 100 µg/mL %26.66).

İmipenem antibiyotiğinde en yüksek etkiyi %2.23 ile ethidium bromide

gösterirken, 30 ve 100 µg/mL konsantrasyondaki acridine orange’lar %0.74 gibi

oldukça düşük etkili bulunmuşlardır.

Transpozabl hareketli genetik elemanlar özellikle augmentine antibiyotiğinde

koşulların değişmesine bağlı olarak Klebsiella sp. bakterilerinin dirençli duruma

gelmelerinde (yaklaşık %33) oldukça önemli etki gösterirlerken, bu durum imipenem

antibiyotiği için yok denecek kadar düşük etkiye sahiptir. Literatürde plazmidden

eksizyon şeklinde ayrılan transpozonun alıcı kromozomu içine insersiyon şeklinde

girdiği belirtilmiştir (Burke ve Clewell, 1984). İntegrasyon sonucu hassas olan alıcı

suşlar, eksizyon sonucu tekrar dirençli duruma gelmişlerdir. Bu sonuç eksizyon ve

integrasyona neden olan yapının transpozon olduğunu göstermektedir. Çalışmamızda

başlangıçta kullanılan antibiyotiklere hassas olan suşların ethidium bromide ile

muameleden sonra direnç kazanmalarının temelinde transpozabl yapının insersiyon-

eksizyon davranışı olduğu düşünülmekte olup, literatür verisi ile uygunluk

göstermektedir.


66

5.SONUÇLAR VE ÖNERİLER Feride SIĞIRCI

67

5. SONUÇLAR VE ÖNERİLER

Tarımsal uygulamalar, veterinerlik ve tıp alanında tedavi amacı ile kullanılan

antibiyotiklerin giderek yaygınlaşması ve antibiyotik dirençliliği taşıyan bakteriler ile

önemli miktarda antibiyotiğin kanalizasyon suları aracılığı ile çevreye boşaltılması

antibiyotik dirençliliğinin yayılmasında önemli role sahiptir. Özellikle bilinçsiz ve

rastgele antibiyotik kullanımı bakterilerde antibiyotiklere direnç gelişimini

yaygınlaştırmaktadır. Daha da önemlisi antibiyotik dirençliliğinin plazmid ve

transpozon gibi ekstrakromozomal hareketli genetik elemanlar tarafından hassas

suşlara aktarılması, bakteriler arasında antibiyotik dirençliliğinin yayılma hızı ve

frekansını olumsuz yönde etkilemektedir (Sorensen ve ark, 1998).

Hastaneler tedavi amacı ile yoğun antibiyotik kullanılan birimlerdir. Tedavi

sırasında kanalizasyon suyuna geçen antibiyotik dirençli gram negatif ve gram

pozitif bakteriler taşıdıkları plazmidler aracılığı ile dirençliliği hassas organizmalara

aktararak direnç kazanmasına neden olmaktadırlar. Birçok Enterobacter üyesi bakteri

plazmidler nedeniyle aynı anda birden fazla sayıda antibiyotiğe dirençlilik

gösterebilmektedir. Enterobacterler arasında özellikle Klebsiella sp. çoklu antibiyotik

dirençliliğinin yayılmasında dominant özellik göstermektedir. Klebsiella sp.

bakterilerinde betalaktamaz enzimi üreten plazmidlerin özellikle konjugasyon

mekanizmasını kullanarak dirençliliği diğer bakterilere aktardıkları belirtilmektedir

(Arda, 1995; Arikan ve Aygan, 2009)

Literatürlerde birçok araştırıcı özellikle su ortamlarındaki antibiyotik

dirençliliğinin fekal orijinli bakterilerden kaynaklandığını belirtmişlerdir. Bu

bakteriler enfeksiyonlar için indikatör organizmalar şeklinde değerlendirilirler

(Urriza ve ark, 2000).

Hastane kanalizasyon suyundan toplam 145 Klebsiella sp. suşu izole edilerek

ceftriaxone (30µg/ml), tetracycline (30µg/ml), streptomycine (30µg/ml), augmentine

(10 µg/ml) ve imipenem (10µg/ml), antibiyotiklerine karşı dirençlilik frekansları

araştırılmıştır.

Elde edilen verilere göre Klebsiella sp. suşlarının kullanılan antibiyotiklere

sırası ile ceftriaxone, streptomycine, tetracycline, augmentine ve imipenem’e


68

%55.86, %57.93, %50.33, %48.27 ve %7.58 oranında direnç geliştirdikleri

saptanmıştır.

Hastane kanalizasyonundan izole edilen Klebsiella pneumoniae suşlarında

ceftriaxone %38.8, ceftizoxime %47 ve cefotaxime %44 dirençlilik geliştiğini

belirtmişlerdir. Çalışmada elde edilen bulgular yaklaşık 10 yıl önce aynı

kanalizasyon suyundan izole edilen Klebsiella sp. bakterisindeki dirençlilik

değerlerine göre (Ceftriaxone için) artış gösterdiğini ifade etmektedir. (Arikan ve

Aygan, 2009), Bu sonuç bakteriler arasındaki antibiyotik dirençliliğinin ne denli hızlı

yayıldığının bir göstergesidir.

Elde edilen veriler Klebsiella sp. bakterisinde dirençliliğin büyük ölçüde

çoklu antibiyotik dirençliliği şeklinde olduğunu göstermektedir. Bütün

antibiyotiklere dirençli olan suşlar toplam izolatların yaklaşık %44.13’ünü

oluştururken bunların %10.93’ü bütün antibiyotiklere, %82.81’i dört antibiyotiğe,

%18.75’i üç antibiyotiğe ve %9.37’si aynı anda iki antibiyotiğe dirençlilik

göstermektedirler.

İmipenem antibiyotik dirençliliği genel dirençlilikte yaklaşık %11 iken %70

oranında bütün antibiyotiklere dirençli olduğu saptanmıştır. Literatürlerde

Enterobacter suşlarında çoklu antibiyotik dirençliliğinin yaygın bir özellik olduğu ve

antibiyotik dirençliliğinin yayılmasında oldukça etkili olduğu belirtilmektedir.

Klebsiella pneumonia çoklu antibiyotik dirençliliği taşıyan ve bunu transfer olabilen

plazmidler aracılığı ile diğer organizmalara aktaran reservuar organizma şeklinde

olup, yeni enfeksiyonların ortaya çıkmasında etkendir (Sirot ve ark, 1987; Van elsas

ve ark, 2000).

Millar ve ark (2008), Yeni doğan yoğun bakım ünitesinden izole edilen

Escherichia coli suşlarının %27 sinde iki ve daha fazla antibiyotiğe dirençlilik

saptarken, Klebsiella sp. suşlarında ikiden fazla antibiyotiğe dirençlilik frekansını

%56 olarak bulmuşlardır. Urriza ve ark (2000), Aeromonas suşlarında %3.4 oranında

çoklu antibiyotik dirençliliği olduğunu belirtmişlerdir. Çalışmamızda elde ettiğimiz

veriler literatür değerlerinin oldukça üzerindedir. Literatürde Enterobacter spp.deki

çoklu cephalosporin dirençliliğinin %24-34 arasında değiştiğini saptamışlardır


69

(Millar ve ark, 2008), Çalışmamızda elde edilen sonuçlar literatür bilgileri ile

uygunluk göstermektedir.

30 µg/mL konsantrasyonda acridine orange kullanılarak yapılan dirençlilik

eliminasyon testleri sonunda ceftriaxone dirençliliği %2.46, streptomycine %19.04,

tetracycline %6.84, augmentine %8.57 ve imipenem %45.45 oranında elimine

olmuştur. En yüksek eliminasyon düzeyi imipenem antibiyotiği için elde edilirken,

bu sonuç imipenem dirençliliğinin önemli oranda plazmid kökenli olduğunu

göstermektedir.

100 µg/mL konsantrasyonda acridine orange kullanılarak yapılan dirençlilik

eliminasyon testleri sonunda ceftriaxone dirençliliği %2.46, streptomycine %17.85,

tetracycline %12.32, augmentine %2.85 ve imipenem %54.54 oranında elimine

olmuştur. Dirençlilik eliminasyonu açısından 100 µg/mL konsantrasyonda acridine

orange tetracycline ve imipenem üzerinde 30 µg/mL acridine orange’a göre daha

etkili bulunmuştur. Buna karşılık her iki konsantrasyonda ceftriaxone üzerinde aynı

etki gözlenmiştir.

100 µg/mL konsantrasyonda ethidium bromide kullanılarak yapılan

dirençlilik eliminasyon testleri sonunda ceftriaxone dirençliliği %11.11,

streptomycine %20.23, tetracycline %20.54 ve imipenem %36.36 oranında elimine

olmuştur. Buna karşılık augmentine antibiyotiğinde hiç eliminasyon

gerçekleşmemiştir.

Eliminatörler içerisinde ceftriaxone, streptomycine ve tetracycline için 100

µg/mL konsantrasyonda ethidium bromide, augmentine ve imipenem için 100 µg/mL

konsantrasyonda acridine orange daha etkili bulunmuştur.

Bu sonuçlar dirençli Klebsiella sp. suşlarındaki antibiyotik dirençliliğinin

ortalama olarak ceftriaxone için %88.89, streptomycine %79.77 ve tetracycline

%79.46 oranında kromozomal kökenli olduğunu ifade etmektedir. Streptomycine ve

tetracycline dirençlilik frekansı birbirine oldukça yakındır. Urriza ve ark, (2000),

Aeromonas’lardaki tetracycline dirençliliğinin yaklaşık %79 oranında kromozomal

olduğunu belirtmişlerdir. Çalışmamızda tetracycline için elde ettiğimiz kromozomal

dirençlilik frekansı literatür ile tam bir uyum göstermektedir.


70

Eliminasyon deneylerinde başlangıçta kullanılan antibiyotiklere hassas olan

birçok suşun dirençli duruma geçtikleri saptanmıştır. 30 µg/mL konsantrasyon

kullanılan acridine orange testlerinde ceftriaxone antibiyotiğine hassas olan suşların

%12.5, streptomycine %8.19, tetracycline %1.38, augmentine %25.33 ve imipenem

%0.74 oranında direnç kazanmışlardır.

100 µg/mL acridine orange kullanılan testlerde ceftriaxone antibiyotiğine

hassas suşların %9.37, streptomycine %13.11, tetracycline %1.38, augmentin

%26.66 ve imipenem %0.74 oranında direnç kazanmışlardır. 100 µg/mL ethidium

bromide kullanılan çalışmada ceftriaxone antibiyotiğine hassas suşların %4.68,

streptomycine %19.67, tetracycline %1.38, augmentine %33.33 ve imipenem %2.23

oranında direnç kazanmıştır.

Hassas suşların dirençli duruma gelmeleri incelendiği zaman ceftriaxone

antibiyotiğinde en etkili ajanın 30 µg/mL acridine orange olduğu bulunmuştur. Her

iki acridine orange konsantrasyonunda elde edilen değer ethidium bromide göre (30

µg/mL yaklaşık 3 kat, 100 µg/mL da 2 kat) daha etkilidir.

Tetracycline hassas organizmalarda her iki ajanında aynı etkiyi gösterdiği

bulunmuştur. Elde edilen sonucun oldukça düşük olması (%1.38) bu antibiyotiğe

hassas olan organizmalarda transpozable yapıların olmadığını göstermektedir.

Diğer bütün antibiyotikler 100 µg/mL konsantrasyonda ethidium bromide

oldukça yüksek bir etki göstermiştir. Özellikle imipeneme hassas suşlarda yaklaşık

dört kat daha etkili olmuştur. Elde edilen bulgular literatür bilgileri ile örtüşmektedir.

Enterobacterde ethidium bromide’in daha yüksek frekansta eksizyon meydana

getirdiği bununla birlikte streptomycine antibiyotiğine karşı hem acridine orange

hemde ethidium bromide’in %100 oranında eksizyona neden olduğu bulunmuştur

(Poppe ve Gyles, 1988). Augmentine antibiyotiğine hassas suşlarda bütün ajanlarla

büyük ölçüde eksizyon meydana geldiği saptanmakla birlikte özellikle ethidium

bromide ile yaklaşık %33.33 düzeyinde eksizyon gerçekleşmesi izole edilen

Klebsiella sp. suşlarının bu antibiyotiğe büyük ölçüde transpozabl elemanlar

taşıdığını göstermektedir.

Literatürlerde Hassas suşların dirençli duruma gelmeleri eksizyon şeklinde

gerçekleşen bir olayla kromozom üzerindeki transpoze olabilen yapının


71

ayrılmasından kaynaklanmaktadır. Buna bağlı olarak transpozon nedeniyle inaktif

durumda bulunan kromozomal gen orijinal yapısına kavuşmakta ve normal

aktivitesini göstermektedir. Literatürde plazmidden eksizyon şeklinde ayrılan

transpozonun alıcı kromozomu içine insersiyon şeklinde girdiği belirtilmiştir (Burke

ve Clewell, 1984). İntegrasyon sonucu hassas olan alıcı suşlar, eksizyon sonucu

tekrar dirençli duruma gelmişlerdir. Bu sonuç eksizyon ve integrasyona neden olan

yapının transposabl eleman olduğunu göstermektedir.

Bu çalışmanın sonuçları dikkate alındığı zaman;

1. Klebsiella başta olmak üzere özellikle Enterobacter üyesi bakterilerde

çoklu antibiyotik dirençliliğinin hızı bir gelişim gösterdiği görülmektedir. Hastane

gibi yoğun antibiyotik kullanımının olduğu birimlerde kanalizasyon suyu ile alıcı su

ortamlarına geçen dirençli bakteriler taşıdıkları plazmidler aracılığı ile hassas

bakterilerin dirençli duruma geçmelerine neden olmaktadır. Bu nedenle hastane atık

sularının mutlaka uygun bir arıtma sistemi kullanılarak arıtılması ve daha sonra alıcı

ortama verilmesi zorunludur.

2. Antibiyotik dirençliliğinin yayılmasında etken olan faktörler arasında

bilinçsiz ve rastgele antibiyotik kullanımı önemli bir yer tutmaktadır. Bu sorunun

hekimlerin ve kullanıcıların bilinçlendirilmesi ve var olan tehlikenin yeterince

anlatılması yolu ile çözüme kavuşturulması yönünde özellikle kullanıcılar açısından

eğitici çalışmalar yapılmalıdır.

3. Antibiyotik kullanımı hayvan beslemede oldukça yaygın bir uygulamadır.

Hayvanların dışkıları ile alıcı ortama (gübre olarak) aktarılan dirençli bakteriler çoğu

zaman besin zinciri aracılığı ile insanlarda salgın enfeksiyonlara neden olmakta ve

sonuçta antibiyotik dirençliliğinin yayılmasına önemli katkı yapmaktadırlar. Hayvan

gübrelerinin kompost üretme sistemlerinde mineralize edilip olgunlaştırıldıktan sonra

kullanılması, kompostun olgunlaşması sırasındaki yüksek sıcaklık nedeni ile

(80°C’de ortalama 10 gün) dirençli patojenlerin eliminasyonunu sağlayacağı için

tercih edilmesi gereken bir yöntemdir.


72

73

KAYNAKLAR AKALIN, H. E., 1994. Antibiyotiklere Direnç Gelişmesi ve Antibiyotik Kullanımı (H.

E. AKALIN Editör). Klinik Uygulamalarda Antibiyotikler ve Diğer

Antimikrobiyal İlaçlar. Güneş Kitabevi Limitet Şirketi, Ankara, 38–39.

AKAN E., 1992. Genel Mikrobiyoloji ve İmmunoloji, Çukurova Üniversitesi Tıp Fak.,

ADANA, 16: 56-89.

AKÇAM, F. Z., GÖNEN, İ., KAYA, O., ve YAYLI, G., 2004. Hastane infeksiyonu

etkeni enterobakterilerde beta-laktam antibiyotiklere duyarlılık ve ESBL

sıklığının araştırılması. Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi

Dergisi, 11(1): 6-9.

AKMAN, M., 1983. Bakteri Genetiği. II. Baskı. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi

Yayını, SİVAS, No.8.

AKTUĞLU, Y., 1997. Giriş ve Genel Bilgiler Ed: Aktuğlu Y. Pratikte Antibiyotik

Kullanımı. Sempozyum Dizisi Yayın, 1: 11-53.

Al-TAWFIQ, J. A., and ANTONY, A., 2007. Antimicrobial resistance of Klebsiella

pneumoniae in a Saudi Arabian hospital: results of a 6-year surveillance study,

1998–2003. J. Infect Chemother. 13: 230–234.

ALTINDİŞ M., and TANIR H. M., 2001. İdrar yolu enfeksiyonu belirtileri olan

kadınların idrar örneklerinin mikrobiyolojik değerlendirilmesi ve izole edilen

gram-negatif çomakların çeşitli antibiyotiklere duyarlılıkları. Türk

Mikrobiyoloji Cemiyeti Dergisi, 31(3-4): 192-7.

ALTOPARLAK, Ü., ÖZBEK, A., VE AKTAŞ, F., 2002. Üriner sistem

infeksiyonlarından izole edilen bakterilerin çeşitli antibiyotiklere

duyarlılıkları. Türk mikrobiyoloji Cem Derg., 32: 167-173

ANONYMOUS, 1978. Microbiolojischen Handbuch. Merck. Darmstadt.

ANONYMOUS, 2000. Antibiyotik Kullanımı. Enfeksiyon Kontrol Komitesi Yayını,

Ankara Gata Basımevi, No.3

ARDA, M., 1995. Biyoteknoloji. Kükem Derneği Bilimsel Yayınları, ANKARA, No.3, s.

67-76.

74

ARIKAN, B., ve AYGAN. A., 2009. Resistance variations of third generation of

cephalosporins in some of the Enterobacteriaceae members in hospital

sewage. İnternational Journal of Agriculture&Biology, 11:93-96.

ARIKAN, B., 1990. Hastane ve şehir atıksularından izole edilen Enterobacteriacea grubu

bakterilerde III. Kuşak Cephalosporin dirençliliğinin dağılımı ve farklı

sıcaklardaki hareketli ve durgun besi ortamları ile Zoogloea ramigra’ nın

plasmid transferine etkileri. Ç.Ü. Fen Bilimleri Enst. Doktora Tezi, ADANA.

AYLIFFE, G. A., 1997. The progressive intercontinental spread of methicillin-resistant

Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis 24(Suppl 1):S74-9.

BİLGEHAN, H., 1994. Temel Mikrobiyoloji ve Bağışıklık Bilimi. Fakülteler Kitap Evi

Barış Yayınları, 589: 145-178.

BİLGEHAN, H., 2000. Klinik Mikrobiyoloji, Özel Bakteriyoloji ve Bakteri

İnfeksiyonları, 10. baskı, Barış Yayınları, İZMİR, 59-69.

BROWN, T. A., 1997. Gene Cloning: an introduction. Published by Chapman&Hall,

London, UK.

BARROW, P. A., SIMPSON, J. M., LOVELL, M. A., and BINS, M. M., 1987.

Contribution of Salmonella gallinarum large plasmid toward virulance in fowl

typhoid. İnfection and Immunity. 55: 388-392.

BUJDÁKOVÁ, H., HANZEN J., JÁNKOVIČOVÁ S., KLIMÁČKOVÁ, J.,

MORAVČÍKOVÁ, M., MILOŠOVÍČ, P., MICHÁLKOVÁ-PÁPÁJOVÁ, D.,

KÁLLOVÁ, J., JAKAB, A., and KEITNER M., 2001. Occurrence and

Transferability of 13-Lactam Resistance in Enterobacteriaceae Isolated in

Children's University Hospital in Bratislava. Folia Microbiol, 46(4): 339-344.

BURKE, G. C., and CLEWELL, D. B., 1984. Regeneration of insertionaly inactivated

Streptococcal DNA fragments after exision of transposon Tn916 in

Escherichia coli: strategi for targeting and cloning of genes from gram

positive bacteria. J. Bacteriol, 159:214-221.

CHADWICK, P., and NİEL, M., 1973. Transferable antibiotic resistance in E. coli and

Klebsiella pneumoniae. CMA JOURNAL/OCTOBER 20, 109: 691-696.

75

CHAMBERS, F.H., 2001. Goodman LS, Gilman A. Goodman and Gilman’s

Pharmacological Basis of Therapeutıcs 10th edition. The McGraw-Hill

Company, USA. Antimikrobial Agents. 1143-1169.

COHEN, ML., 1992. Epidemiology of drug resistance: implications for a post-

antimicrobial era. Science. 257:1050-5.

ÇALANGU, S., 1994. Sefalosporinler. Klinik Uygulamalarda Antibiyotikler ve Diğer

Antimikrobiyal İlaçlar. Güneş Kitabevi Limitet Şirketi, Ankara, 103-122.

ÇATAL, F., BAVBEK, N., BAYRAK, Ö., KARABEL, M., KARABEL, D., ODEMİS,

E., VE UZ, E., 2008. Antimicrobial resistance patterns of urinary tract

pathogens and rationale for empirical therapy in Turkish children for the

years 2000–2006. Int Urol Nephrol, DOI 10.1007/s11255-008-9445-5.

ÇETİN, E. T., 1973. Pratik Mikrobiyoloji. İstanbul Üniversitesi. İkinci Baskı, menteş

Matbaası, İstanbul.

ÇOLAK, Ö. VE ARIKAN, B., 1990. Laktoz pozitif Enterobacteriaceae üyelerinin

teşhisi için geliştirilmiş yeni bir selektif agar besiyeri. KÜKEM Dergisi, 13

(12):15-21.

DAĞLAR, D., DEMİRBAKAN, H., YILDIRIM, Ç., ÖZTÜRK, F., ÖZCAN, A.,

SİPEN, N., ÖĞÜNÇ, D., ve ÇOLAK, D., 2005. İdrar Örneklerinden izole

Edilen Bakteriler ve Antibiyotiklere Duyarlılıkları. Türk Mikrobiyoloji Cem.

Derg., 35:189-194.

DAVİES, J., 1994. Inactivation of antibiotics and the dissemination of resistance genes.

Science, 264:375-82.

DURMAZ, B., ÖZEROL, İ.H., ŞAHİN, K., TEKEROĞLU, M.S., ve KÖROĞLU, M.,

1997. Enterobacteriaceae Üyesi ve Pseudomonas Cinsi Bakterilerin β-

Laktam Antibiyotiklere Direnci. Journal of Turgut Özal Medical Center,

4(2):193-196.

ELIOPOULOS, G. M., 1992. Mechanisms of bacterial resistance to antimicrobial drugs.

In: Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow N, eds. Infectious Diseases.

Philadelphia: WB Saunders Co. 280-6.

76

GAY, P., COQ, L., STAINMETZ, M., BERKELMAN, T., and KADO, J. I., 1985.

Positive selection prosedure for entrapment of insertion sequence elements in

gram negative bacteria. J. Bacteriol, 164:918-921.

GANGLE B.J., 2005. Sources and Ocurence of Antibiotic in The Environment, Master of

Science, Universty of Maryland, Baltimore, USA.

GUARDABASSI, L., PETERSEN, A., OLSEN, J., and DALSGAARD, A., 1998.

Antibiotic resistance in Acinetobacter spp. Isolated from sewers receiving

waste effluent from hospital and a pharmaceutical plant. Appl. And environm.

Microbiology, 64 (9): 3499-3502.

GÜR, D., 1994. Antibiyotiklere Direnç Gelişmesi. Klinik Uygulamalarda Antibiyotikler

ve Diğer Antimikrobiyal İlaçlar. Güneş Kitabevi Limitet Şirketi, Ankara,

s.19–37.

HARDY, K. G., 1993. Plasmids. A practical Approach. Oxford University Press.

Oxford. New-York.

HINSHAW, V., PUNCH, J., ALLISON, M.J., and DALTON, H. P., 1969. Frequency of

R Factor-mediated Multiple Drug Resistance in Klebsiella and Aerobacter.

Applied Microbiology, Virginia,USA 17(2): 214-218

HUYS, G., GEVERS, D., TEMMERMAN, R., CNOCKAERT, M., DENYS, R.,

RHODES, G., PICKUP, R., MCGANN, P., HINEY, M., SMITH, P., and

SWINGS, J., 2001. Comparison of the antimicrobial tolerans of

oxitetracycline resistant heterothropic bacteria isolated from hospital sewage

and fresh water fishfarm water in Belgium. Sysytematic and Applied

Microbiology, 24 (1): 122-130..

JAWETZ, E., MELNICK, J. L., and ADELBERG, E. A., 1995. Medical Microbiology.

East Norwalk, CT: Appleton & Lange, 137-67.

JAZANI, N. H., OMRANI, M. D., SABAHI, Z., MOSAVI, M., and ZARTOSHTI, M.,

2008. Plasmid Profilling of Klebsiella sp. and its Relation with Antibiotic

Resistance at two Hospitals of Urmia (Iran). Journal of Applied Sciences,

8(15): 2781-2784.

77

JONES, M. E., DRAGHI, D. C., THORNSBERRY, C., KARLOWSKY, J. A., SAHM,

D. F., AND WENZEL, R. P., 2004. Emerging resistance among bacterial

pathogens in the intensive care unit–a European and North American

Surveillance study. Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials,

Virginia,USA. 3: 14.

KARAYAKAR, F., AY, Ö., 2006. Mersin Balıkçı Barınağından Yakalanan Sparus

aurata (Linnaeus 1758)'dan İzole Edilen Enterobacteriaceae Grubu

Bakterilerin Bazı III. Kuşak Sefalosporinlere Karşı Plazmid Kökenli

Dirençliliğin Saptanması. Ekoloji Dergisi, 15(59): 32-36.

KEEN, M. G., STREET, E.D., and HOFFMAN, P.S., 1985. Broad-host range plasmid

Prk340 delivers Tn5 in to the Legionella pneumophila chromosome. J.

Bacteriol, 162:1332-1335.

KISH, A.C., and LAMPKY, J. R., 1983. Survival evidence of antibiotic resistance

coliforms in a lagon system. JWPCF, 55: 506-511.

KIFFER, C. R.V., KUTI, J. L., EAGYE, K. J., MENDES, C., and NICOLAU, D. P.,

2006. Pharmacodynamic profiling of imipenem, meropenem and ertapenem

against clinical isolates of extended-spectrum β-lactamase-producing

Escherichia coli and Klebsiella spp. from Brazil. International Journal of

Antimicrobial Agents, 28: 340–344.

KLIEBE, C., NIES, B. A, and MEYER, J. F., 1985. Evolution of plasmid coded

resistance to broad spectrum Cephalosporins. Antimicrob. Agents.

Chemother. 28: 302-307.

KNOTHE, P., SHAH,P., KREMERY, V., ANTAL.M., and MITSUHASHI, S., 1983.

Transferable resistance to Cefotaxime, Cefoxitime, Cefomandole and

Cefuroxime in clinical isolates of Klebsiella pneumoniae and Cerratia

marcenses. Infection, 11: 315-317.

KONEMAN, E.W., ALLEN, S.D., JONDA, W. M., SCHRECKENBER., P. C., and

WINN W.C., JR., 1997. Enterobacteriaceae, Color Atlas and Textbook of

78

Diagnostic Microbiology, 5thed., Lippincott Company, Philadelphia,

Newyork, 171.

LEVY, S.B., 1998. The challange of antibiotic resistance. Scientific American, 278

(3):46-53

LIU, Y., MEE, B. J., and MULGRAVE, L., 1997. Identification of Clinical Isolates of

Indole-Positive Klebsiella spp., Including Klebsiella planticola, and a

Genetic and Molecular Analysis of Their b-Lactamases. Journal of Clinical

Microbiology, 35(9): 2365–2369.

LIMA-BITTENCOURT, C. I., CURSINO L., GONÇALVES-DORNELAS, H.,

PONTES, D. S., NARDI, R. M. D., CALLISTO, M., CHARTONE-SOUZA,

E., and NASCIMENTO, A. M. A., 2007. Multiple antimicrobial resistance in

Enterobacteriaceae isolates from pristine freshwater. Genetics and Molecular

Research, FUNPEC-RP www.funpecrp.com.br, 6 (3): 510-521.

MAYER, K. H., OPAL, S. M., and MEDEIROS, A. A., 1995. Mechanisms of antibiotic

resistance. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas, and

BennettÕs Principles and Practice of Infectious Diseases. Fourth ed. New

York: Churchill Livingstone, 212-25.

MILLAR, M., PHILPOTT, A., WILKS, M., WHILEY, A., WARWICK, S.,

HENNESSY, E., COEN, P., KEMPLEY, S., STACEY, F., and COSTELOE,

K., 2008. Colonizations and persistance of antibiotic-resistance

Enterobacteriaceae strains in infants nursed in two neonatal intensive care

units in east London, United Kingdom, Journal of clinical microbiology, 46

(2):560-567.

NIKAIDO, H., 1994. Prevention of drug access to bacterial targets: permeability barriers

and active efflux. Science, 264:382-8.

OLGUN, A., ve TOPAL, A., 1999. DNA’nın analizi. (Ed: G. Temizkan, N. Arda)

Moleküler Biyolojide Kullanılan Yöntemler. Nobel Kitap Evi, 236s.

http://www.funpecrp.com.br

79

ORAK, F. F., 2005. Hastane enfeksiyonuna neden olan gram-negatif bakterilerde direnç

paterni ve genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz tayini. Ç. Ü. Tıp Fak.

Mikrobiyoloji Anabilim Dalı. Uzmanlık Tezi, ADANA, 74s. ÖNCÜL, O., 2002. Antibiyotikler 1.İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi

Etkinlikleri, akılcı Antibiyotik Kullanımı ve Erişkinlerde toplumdan

Edinilmiş Enfeksiyonlar Sempozyumu, 31: 23-28.

ÖNER, M., 1992. Genel Mikrobiyoloji, Ege Üniversitesi Fen Fakültesi Kitaplar Serisi,

İzmir, 94: 231- 245.

ÖZBİLGE, H., ZEYREK F. Y., MIZRAKLI A. U., and İNANÇ Y., 2004. İdrar

Örneklerinden İzole Edilen Klebsiella Suşlarının Çeşitli Antibiyotiklere

Direnç Durumu. HrÜ. Tıp Fak. Dergisi, 1:24-28.

ÖZGÜNEŞ, İ., Akılcı Antibiyotik Kullanımında Hastane Pratiğinde Sorunlar. ANKEM

Derg 2005; 19(2):185-189.

ÖZTÜRK, R., 1997. Antibiyotiklerin Etki Mekanizmaları, Antimikrobik İlaçlara Karşı

Direnç Gelişmesi ve Günümüzde Direnç Durumu. İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp

Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri. Pratikte Antibiyotik Kullanımı

Sempozyumu, 27–51.

POPPE, C., and GYLES,C.L., 1988. Tagging and elimination of plasmids in Salmonella

of avian origine. Veterinary Microbiology, 18:73-87.

SARAND, I., MAE, A., VILU, R., and HEINARU, A., 1993. New derivates of TOL

plasmid Pwwo. J. General Microbiyology. 139:2379-2385.

SAUNDERS, J.R., 1984. Genetics and evolution of antibiotic resistance. British Medical

Bulletin, 40: 54-60.

SILVA, J., CASTILLO, G., CALLEJAS, L., LOPEZ, H., and OLMES, J., 2006.

Frequency of transferable multiple antibiotic resistance amongs coliform

bacteria isolated from a treated sewage effluent in antofagasta, Chile.

Ejbiotechnology, 9 (5):1-7.

SIROT, D. J., SIROT, L., LABIA, A., MORAND, P., COURVALIN, A.,

DARFENILLE-MICHAUDE, R., and CLUZEL, R., 1987. Transferable

80

resistance to third-generation cephalosporins in clinical isolates of Klebsiella

pneumoniae: Identification of CTX-a novel beta-lactamases. J. Antimicrobial

Chemother. 20: 320-334.

SPRATT, B. G., 1994. Resistance to antibiotics mediated by target alterations. Science,

264: 388-93.

STROHL, W. A., ROUSE, H., and FISHER, B. D., 2006. Lippincott’s Illustrated

Reviews: Microbiology (R. A. HARVEY ve P. A. CHAMPE editör). Nobel

Tıp Kitapevleri, 516:44-47.

SORENSEN-HALLING, B. S., NORS NIELSEN, P., LANZKY, F., INGERSLEV,

H.C., and JERGENSEN, E. 1998. Occurens fate and effects of

pharmaceutical substances in the environment-a review. Chemospher, 36:

357-393.

TEKEROĞLU, M.S., DURMAZ, B., SÖNMEZ E., KÖROĞLU, M., ve ŞAHİN, K.

1998. Üriner sistem enfeksiyonlarında kullanılan antibiyotiklere karşı in-vitro

direnç durumu. İnfeg Dergisi, 12(3): 375-9.

TENOVER, F. C., and HUGLES, J. M., 1996. The challenges of emerging infectious

diseases development and spread of multiply resistant bacterial pathogens.

JAMA, 275: 300-4.

TOLMASKY, M.E., CHAMORRO, R.M., CROSA, J.H., and MARINI, P.M., 1988.

Transposon-mediated amikacin resistance in klebsiella pneumoniae. Agents.

Chemother. 32: 1416-1420.

TUNÇKANAT, F., 1993. Üriner Sistem İnfeksiyonu Patogenezinde Bakteriyel Virulans

Faktorleri, Klimik Dergisi, 6:3.

ULUSOY, S., 1999. Antibiyotikler. Solunum Sistemi Enfeksiyonları. Toraks Dergisi,

125-163.

USTAÇELEBİ, Ş. ED ., MUTLU G., İZMİR T., CENGİZ A., TUMBAY E., ve METE

O., 1999. Temel ve Klinik Mikrobiyoji. 91-109, 509-511.

URRIZA, M.G., CAPTEPUY, M., ARPIN, C., RAYMOND, N., CAUMETTE, P., and

CUENTIN, C., 2000. Impact of an urban effluent on antibiotic resistance of

81

riverine Enterobacteriaceae and Aeromonas spp. Appl. And Environm.

Microbiology, 66 (1): 125-132.

VAN ELSAS, J. D., FRIY, J., HIRSCH, P., and POLIN, S., 2000. Ecology of plasmid

transfer and spread. In: Thomas, C.M. (ed.), The horizontal gene pool. p:175-

206. Harwood the Netherlands.

VILJANEN, P. and BORATYNSKI, J., 1991. The Suspectibility of Conjugative

Resistance Transfer in Gram-negative Bacteria to Physicochemical and

Biochemical Agents. FEMS Microbiology Rev, 88: 43–54.

83

ÖZGEÇMİŞ

03/12/1981 yılında Adana Tufanbeyli’de doğdu. İlk öğrenimini Tufanbeyli

Cumhuriyet İlkokulu’nda, orta öğrenimini Tufanbeyli Ortaokulu’nda, lise öğrenimini

Adana Mehmet Kemal Tuncel Lisesi’nde tamamladı. Lisans eğitimini 2007 yılında

Karadeniz Teknik Üniversitesi Fen-Edebiyat Fakültesi Biyoloji Bölümü’nde

tamamladıktan sonra Çukurova Üniversitesi Fen Bilimleri Enstitüsü Biyoloji

Anabilim dalında yüksek lisans eğitimine başladı.

ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ FEN BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ YÜKSEK ... · ışınlarına dirençlilik...

Documents

Transcript of ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ FEN BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ YÜKSEK ... · ışınlarına dirençlilik...