UHN/PHN Système de clous pour humérus.

UHN/PHN Système de clous pour humérus.

Téchniqueopératoire

358.590 Règle radiographique pour UHN

292.260 Broche de Kirschner de � 2.5 mm avec pointe detrocart, longueur 280 mm, acier

351.120 Poinçon perforé avec poignée en T, droit

358.540 Vis de connexion pour UHN

321.160 Clé à fourche et à oeil de � 11.0 mm

358.689 Viseur pour verrouillage standard pour UHN

358.692 Arceau d'enclouage pour UHN et PHN

355.750 Trocart de � 8.0 mm355.700 Douille protectrice 11.0/8.0

359.026 Guide-mèche 8.0/2.7

462.950-965 Vis d'obturation pour UHN, alliage de titane(TAN), bleu

355.722 Guide-mèche 8.0/3.2, bleu

462.416-460 Boulon de verrouillage de � 3,4 mm, autotaraudant, alliage de titane (TAN), violet

462.619-932 UHN - Clou solide pour humérus, alliage de titane (TAN), violet

462.969-971 PHN - Clou proximal pour humérus de � 7,5 mm, alliage de titane (TAN), doré

458.160-800 Boulon de verrouillage de � 3,9 mm, autotaraudant, alliage de titane (TAN), bleu

359.031 Mèche de � 2,7 mm, calibrée, longueur 210/185 mm, à trois tranchants, pour mandrin à verrouillage rapide

314.240 Tournevis hexagonal petit, de � 2,5 mm, avec rainure, longueur 250 mm

315.330 Mèche de � 3,2 mm, calibrée, longueur 210/185 mm, à trois tranchants, pour mandrin à verrouillage rapide

314.270 Tournevis hexagonal grand, de � 3,5 mm, avec rainure, longueur 240 mm

355.790 Jauge de profondeur pour boulons de verrouillage, étendue d'échelle jusqu'à 90 mm

462.660-667 Vis d'obturation pour lame hélicoïdale pour UHN et PHN, dorée

358.679 Viseur pour verrouillage avec lame hélicoïdale,pour UHN et PHN

462.634-652 Lame hélicoïdale pour UHN et PHN, alliage de titane (TAN), dorée

358.686 Trocart de � 2,0 mm, pour No. 358.694358.694 Guide-mèche 4.5/2.0, pour No. 358.688358.688 Douille protectrice 14.0/4.5

292.650 Broche conductrice de � 2,0 mm avec pointe filetée avec trocart, longueur 230 mm, acier

358.698 Jauge de longueur pour lames hélicoïdales, pour UHN et PHN

358.691 Mèche de � 4,5 mm, perforée, pour lame hélicoïdale pour UHN et PHN

358.696 Instrument d'insertion pour lame hélicoïdale, pour UHN et PHN

358.697 Vis de connexion pour lames hélicoïdales, pour UHN et PHN

310.440 Mèche de � 4,5 mm, longueur 145/120 mm, à deux tranchants, pour mandrin à verrouillage rapide

358.682 Fraise en forme de projectile, pour mandrin à verrouillage rapide

358.680 Fraise conique de � 8,5/3,5 mm, longueur 80 mm, pour mandrin à verrouillage rapide

332.062 Fraise à chambrer, longueur 130 mm, pour mandrin à verrouillage rapide (option)

358.681 Fraise conique de � 8,5/3,5 mm, longueur 110 mm, pour mandrin à verrouillage rapide

314.280 Douille-pincette grande, pour Nos. 314.190,314.240, 314.260, 314.270 et 314.750 (option)

511.790 Embout à verrouillage rapide pour broches de Kirschner

511.701 Compact™ Air Drive II

511.750 Embout à verrouillage rapide AO/ASIF

358.610 Vis de connection pour dispositif de compression,pour No. 358.600

358.600 Dispositif de compression supplémentaire pour UHN

359.021 Pièce de connexion pour extraction de l'UHN

356.490 Instrument d'insertion et d'extraction pour UTN/CTN et UHN

332.200 Marteau diapason

319.970 Brucelles autoserrantes pour vis

Synthes 1

Indications 2

Implants 4

UHN: insertion rétrograde 6

Compression (option) 14

UHN: insertion antégrade 16

Verrouillage proximal par boulons 22(verrouillage standard)

Verrouillage distal 20

Compression (option) 26

Verrouillage proximal par lame hélicoïdale 28

PHN: insertion antégrade 34

Extraction des implants 42

Cas cliniques 43

Bibliographie 48

UHN/PHN – Système de clous pour humérus

Table de matières

Contrôle par amplificateur de brillance

AvertissementCette description est insuffisante pour l’application immédiatede l’instrumentation. Il est vivement recommandé de suivredes cours d’introduction à la manipulation de l’instrumenta-tion, dispensés par un chirurgien expérimenté.

2


Indications

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UHN: verrouillage par boulons ou par lame hélicoïdale

Le clou plein pour humérus UHN peut être introduit dans ladiaphyse humérale selon une procédure antégrade ou rétro-grade et il s’utilise de manière universelle tant pour l’humérusgauche que pour l’humérus droit.

La géométrie spéciale des trous du clou garantit une positionoptimale des boulons de verrouillage pour les deux voies d’abord. Les multiples possibilités de verrouillage permettentune bonne fixation des fragments, même dans le cas de fragments courts proximaux ou distaux. Lors de la procédureantégrade, le verrouillage proximal par une lame hélicoïdalepermet d’améliorer la fixation dans l’os ostéoporotique.Le verrouillage par boulons offre la possibilité de réaliser unecompression interfragmentaire, qui augmente la capacitéde stabilisation en cas de fractures transversales et de frac-tures obliques courtes.

Le clou UHN est indiqué dans les fractures diaphysaires del’humérus jusqu’à environ 5 cm en amont de la fossette olé-cranienne, les cartilages de conjugaison ayant disparu. Lagamme d’indications comprend:

– les fractures stables ou instables

– les fractures pathologiques

– les refractures, fractures à consolidation lente et pseud ar-throses

Synthes 3

PHN: verrouillage standard par lame hélicoïdale

Le clou proximal pour humérus PHN s’insère dans la zoneproximale de la diaphyse humérale selon une procédure anté-grade. Il s’utilise de manière universelle tant pour l’humérusgauche que pour l’humérus droit. Le verrouillage proximal parlame hélicoïdale, qui constitue la technique standard pourle clou PHN, offre un ancrage suffisant dans la tête humérale,même dans le cas d’os ostéoporotique.

Le clou PHN est indiqué dans les fractures sous-capitales del’humérus chez l’adulte (types A2 et A3 de la classificationAO) ou avec détachement du trochiter (fractures bifocalesextra-articulaires de type B1 ou B2 de la classification AO). La gamme d’indications comprend:

– les fractures stables ou instables

– les fractures pathologiques

– les refractures, fractures à consolidation lente et pseud ar-throses

Dans des cas précis, cette technique permet également l’os-téo synthèse de fractures intra-articulaires de la tête humérale(type C de la classification AO) lorsque le fragment dela calotte céphalique est assez grand et qu’il ne présente pasde fracture.

PHN

4


Implants

1Clou plein pour humérus UHN

Pour verrouillage standard ou avec lame hélicoïdale

violet: diamètre 6,7 mmbleu: diamètres 7,5 et 9,5 mm

Longueurs: 190, 205, 220, 230, 240, 250, 260, 270, 280,295, 310 et 325 mm

Verrouillage standard

Vis d'obturation pour UHN(462.950-965), bleue

Boulon de verrouillage violet de � 3,4 mm, autotaraudant(462.416-460), pour clou de � 6,7 mm

Boulon de verrouillage bleu de � 3,9 mm, autotaraudant(458.160-800), pour clous de � 7,5 et 9,5 mm

Verrouillage avec lame hélicoïdale

Vis d'obturation pour lame hélicoïdale pour UHN et PHN(462.660-667), dorée

Lame hélicoïdale pour UHN et PHN (462.634-652), dorée



Verrouillage de la pointe du clou



Synthes 5

2Clou proximal pour humérus PHN

Pour verrouillage avec lame hélicoïdale

Diamètres 7,5 et 8,0 mm

Longueur 150 mm

Verrouillage avec lame hélicoïdale

Vis d'obturation pour lame hélicoïdale pour UHN et PHN (462.660-667), dorée

Lame hélicoïdale pour UHN et PHN (462.634-652), dorée

Boulon de verrouillage de � 3,9 mm, autotaraudant (458.160-800), bleu

Verrouillage de la pointe du clou

Boulon de verrouillage de � 3,9 mm, autotaraudant (458.160-800), bleu

6


UHN: insertion rétrograde

1Installer le patient

Le patient est de préférence en décubitus ventral avec cous-sins et près du rebord ipsilatéral de la table. Le bras fracturérepose sur un appuie-bras ou une tablette de chirurgie dubras, fixés à la table. L’articulation du coude est fléchie à 90°,avec possibilité de fléchir le coude jusqu’à 120° environ. Cetteposition permet une excellente visualisation de la zone chirur-gicale depuis le côté dorsal. En outre, on doit pouvoir obtenirune image complète de tout le bras, y compris du coude et dela tête humérale, dans deux plans par amplificateur debrillance. En règle générale, l’avant-bras pendant librementadopte automatiquement la rotation correcte.

Si l’état général du patient ou le type de lésions ne permet-tent pas un décubitus ventral, l’intervention est égalementpossible en décubitus latéral ou en décubitus dorsal.

Si le patient est en décubitus latéral, placer le bras fracturé surun coin en mousse. S’assurer que le coude peut être fléchijusqu’à 120° environ. Utiliser les supports nécessaires à l’im-mobilisation correcte du patient.

Si le patient est en décubitus dorsal, se servir de coussins demanière à obtenir une position proche de celle du décubituslatéral. Le coude étant fléchi, l’assistant maintiendra l’humé-rus sous traction.

S’assurer avant l’opération que l’amplificateur de brillancepermet de visualiser tout l’humérus, ce qui est nettement plusdifficile en décubitus latéral et en décubitus dorsal qu’endécubitus ventral.

UHN 2

Synthes 7

2Déterminer la longueur du clou

La longueur approximative du clou se détermine avant l’inter-vention. Pour ce faire, mesurer la longueur de l’humérus sain,de la pointe de la tête humérale à la partie supérieure dela fossette olécranienne, puis retirer 5 ou 6 cm de la distanceobtenue.

On ne peut déterminer la longueur correcte au bras fracturéqu’une fois que la fracture a été réduite correctement.

Placer l’amplificateur de brillance de manière à obtenir uneprojection antéro-postérieure de l’humérus distal (position 1).S’aider d’une pince pour tenir la règle radiographique pourUHN (358.590) parallèlement à l’humérus, de sorte que lestrous de verrouillage désignés par «PROXIMAL LOCKINGHOLES» sur la règle se trouvent au bon endroit sur l’humérusdistal. Faire un repère sur la peau au-dessus de l’humérus distal, à l’extrémité de la règle.

Positionner l’amplificateur de brillance au-dessus de l’humé-rus proximal (position 2), placer l’extrémité distale de la règleprès du repère sur la peau et réaliser une projection antéro-postérieure. Contrôler la réduction de la fracture et lire la lon-gueur du clou sur l’image de la règle.

Remarque: la pointe du clou ne devrait pénétrer que légère-ment dans la tête humérale.

3Déterminer le diamètre du clou

Disposer l’amplificateur de brillance de manière à obtenir uneprojection latéro-médiale de l’humérus distal. Placer la règleradiographique parallèlement ou perpendiculairement à l’hu-mérus de sorte que les repères carrés désignés par «NAIL DIA-METER» (6.7, 7.5, 9.5) se trouvent au-dessus de la cavitémédullaire. Le carré interne de ces repères correspond au dia-mètre du clou. Choisir le diamètre du clou de manière à voirencore à l'amplificateur de brillance la limite interne des deuxcorticales près du carré intérieur.

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corticale

corticale

diamètre du clou

Position 1Position 2

8

5Monter le clou sur l’arceau d’enclouage

Monter le clou choisi sur l’arceau d’enclouage (358.692), ens’assurant que le sommet de la courbure du clou pointe dansla direction opposée à celle de l’arceau d’enclouage. Visserla vis de connexion (358.540) dans le clou, à travers l’arceaud’enclouage, et la serrer à fond au moyen du cliquet de� 11,0 mm (321.200) ou de la clé à fourche et à œil de� 11,0 mm (321.160).

Remarque: si, en cas de fractures transversales ou de frac-tures obliques courtes, on désire recourir à la compressioninterfragmentaire pour réduire la largeur du trait de fracture,on vissera dès maintenant le dispositif de compression(358.600) et la vis de compression pour dispositif de compres-sion (358.610) sur l’arceau d’enclouage (voir le point «Mettreen compression», page 15).

4Ouvrir la cavité médullaire

L’incision cutanée longitudinale commence légèrement dista-le ment de l’olécrane avec le coude fléchi à 90°. Diviser le tendon tricipital dans le prolongement de la diaphyse distalede l’humérus. Il est ainsi possible d’exposer visuellementune zone de l’os de 25 mm de long dans le sens proximal àpartir du bord supérieur de la fossette olécranienne. Ne pasouvrir l’articulation du coude.

Le point d’entrée dans la cavité médullaire se trouve au centred’un triangle imaginaire entre les bords supra-condyliensinterne et externe, et le toit de la fossette olécranienne.

Utiliser la mèche de � 3,2 mm (315.330) pour percer en pre-mier lieu trois orifices perpendiculaires à la cavité médullaire.Ensuite, se servir de la mèche de � 4,5 mm (310.440) pourélargir les orifices. Poursuivre le méchage et descendre pro-gressivement la mèche jusqu’à ce qu’elle soit alignée avec lecanal médullaire en vue latérale (voir l’illustration). Pour finir,utiliser les fraises pour obtenir une ouverture d’entrée de10 mm de large et de 20 mm de long. La fraise conique de� 8,5/3,5 mm (358.681) permet un fraisage rapide; la fraiseen forme de projectile (358.682) facilite le modelage de l’ou-verture.

Chanfreiner et lisser le bord distal de l’ouverture d’entrée demanière à pouvoir introduire le clou sans difficulté.

1 cm

2 cm

Synthes 9

6Insérer le clou

Insérer le clou en imprimant de légers mouvements de rotationà l’arceau d’enclouage. Il est déconseillé d’utiliser un marteaupour insérer le clou UHN car il augmenterait le risque de fis-sures ou fractures iatrogènes à l’ouverture d’entrée. Introduirele clou jusqu’au trait de fracture, réduire la fracture et contrô-ler par amplificateur de brillance le passage à travers le trait defracture. Manipuler le clou avec précaution afin d’éviter unelésion du nerf radial, en particulier dans le cas de fractures destiers moyen et distal de la diaphyse humérale.

En cas de paralysie préopératoire du nerf radial, il peut êtrenécessaire d’explorer le nerf par une petite incision antéro- latérale effectuée au point de transition entre le tiers moyen etle tiers distal de la diaphyse humérale.

S’il est très difficile de faire avancer le clou, il peut s’avérernécessaire d’élargir la cavité médullaire au moyen de l’alésoir àmain (351.920/930/940). Cela réduit le risque de fracturesiatrogènes. N’utiliser en aucun cas le marteau pour introduirele clou.

La pointe du clou ne doit pénétrer que légèrement dans la têtehumérale. On peut ainsi introduire un boulon de verrouillagelatéro-médial dans la tête humérale en distal par rapport à lacoiffe des rotateurs.

Contrôler la position du clou à l’amplificateur de brillance.

Remarque: en exerçant une pression sur la tête huméraledurant l’insertion du clou, on pourra éviter le risque de diasta-sis des fragments et les problèmes de consolidation qui enrésulteraient.

UHN/PHN – Système de clous pour humérusUHN: insertion rétrograde

10

7Verrouillage proximal

Une fois que la pointe du clou a atteint sa position définitivedans la tête humérale, commencer par le verrouillage proxi-mal à l’aide de l’engrenage angulaire perméable aux rayons X(511.300) (voir les points 7 à 10, pages 20 et 21) ou par latechnique classique de verrouillage manuel par tâtonnements.

Contrôler la position du fragment proximal car l’insertion duclou peut avoir provoqué un trait de fracture. Utiliser lamèche de � 3,2 mm (315.330) pour les boulons de 3,9 mmou bien la mèche de � 2,7 mm (359.031) pour les boulonsde 3,4 mm. Déterminer la longueur du boulon de verrouillageà l’aide de la jauge de profondeur pour vis (319.010), de lajauge de profondeur pour boulons de ver rouillage (355.790)ou la lire directement à partir des marques circulaires de lamèche calibrée. En cas d’utilisation d’une jauge de profon-deur, ajouter 2 mm à la longueur déterminée pour être sûrque le boulon de verrouillage pénétrera bien dans la corticaleantérieure.

Remarque: une fois l’incision cutanée pratiquée, il estconseillé, afin d’éviter des lésions du nerf circonflexe ou deses ramifications, de procéder à la dissection mousse dela musculature sous-jacente et de l’écarter avec précaution.

Synthes 11

9Percer et déterminer la longueur du boulon deverrouillage

Utiliser la mèche appropriée (mèche de � 3,2 mm pour lesboulons de � 3,9 mm; mèche de � 2,7 mm pour les boulonsde � 3,4 mm) pour percer dans les deux corticales jusqu’àce que la pointe de la mèche traverse à peine la corticaleantérieure. Pour connaître la longueur adéquate du boulon deverrouillage, la lire sur la mèche calibrée ou la mesurer aumoyen de la jauge de profondeur pour vis (319.010) ou de lajauge de profondeur pour boulons de ver rouillage (355.790).En cas d’utilisation d’une jauge de profondeur, ajouter 2 mmà la longueur déterminée pour être sûr que le boulon de ver-rouillage pénétrera bien dans la corticale antérieure.


Verrouillage distal

Le verrouillage distal se fait à l’aide de l’arceau d’enclouage etdu viseur monté sur l’arceau. La technique standard consisteen un double verrouillage distal en parallèle, c’est-à-dire quele trou de verrouillage statique et le trou de compressiondynamique sont tous deux occupés.

8Monter le viseur et introduire l’ensemble à trocart

Monter le viseur pour verrouillage standard (358.689) sur l’ar-ceau d’enclouage. Contrôler la connexion entre l’arceau d’enclouage et le clou puis resserrer la vis de connexion le caséchéant. Contrôler également la réduction de la fracture.

Introduire l’ensemble à trocart à deux pièces (douille protec-trice 11.0/8.0 [355.700], trocart de � 8,0 mm [355.750])à travers le trou désiré du viseur et, après avoir effectué uneincision à la pointe du bistouri, l’insérer jusqu’à l’os. Retirerle trocart et introduire le guide-mèche correspondant au dia-mètre du boulon ou de la mèche à utiliser (le guide-mèche8.0/3.2 [355.722] pour les boulons de � 3,9 mm; le guide-mèche 8.0/2.7 [359.026] pour les boulons de � 3,4 mm).

12

11Introduire la vis d’obturation dans le clou

La vis d’obturation empêche les tissus de combler le tarau-dage du clou et facilite l’extraction ultérieure de l’implant. Lavis d’obturation est disponible en quatre longueurs (rallongede 0, 5, 10 ou 15 mm), de sorte que le chirurgien peut augmenter la longueur du clou s’il le désire. Elle augmente laliberté de positionnement des boulons de verrouillage dansdes zones de meilleure qualité osseuse.

Poser la vis d’obturation au moyen d’un tournevis hexagonal(utiliser le petit tournevis hexagonal de � 2,5 mm [314.240]pour la vis d’obturation sans rallonge et le grand tournevishexagonal de � 3,5 mm [314.270] pour toutes les autres visd’obturation).

10Introduire les boulons de verrouillage

Introduire le premier boulon de verrouillage à travers la douilleprotectrice et le serrer à l’aide du grand tournevis hexagonalde � 3,5 mm (314.270) jusqu’à ce que la tête du boulon deverrouillage touche la corticale postérieure. La pointe du bou-lon de verrouillage devrait dépasser de la corticale antérieurede 1 ou 2 mm.

Introduire de manière identique le second boulon de ver-rouillage.

Remarquesinsérer deux boulons dans chaque fragment principal, en par-ticulier dans les fragments courts.

L’introduction d’un boulon de verrouillage par le trou de ver-rouillage oblique empêche l’introduction d’un second boulonde verrouillage par les trous transversaux et, partant, la miseen compression.

Synthes 13


12Traitement post-opératoire

Après l’intervention, poser un pansement stérile avec com-presse en coton hydrophile ; l’immobilisation du bras par uneattelle n’est pas nécessaire.

Vérifier le fonctionnement du nerf radial une fois que leseffets de l’anesthésie générale ont disparu.

Retirer le drain de Redon le deuxième jour post-opératoire.

On pourra commencer les exercices de mobilisation passive etde traction musculaire de l’épaule et du coude le jour mêmede l’intervention chirurgicale. Toutefois, on évitera les exer-cices de rotation avec résistance jusqu’à la consolidation de lafracture.

13Contrôle radiologique

Effectuer les premiers contrôles radiologiques dès la fin del’intervention chirurgicale. Répéter les contrôles radiologiquesau bout de deux, six et douze semaines et au-delà, en fonc-tion de l’évolution de la consolidation.

14

Comparé au fémur et au tibia, l’humérus est soumis à moinsde contraintes de compression mais à plus de contraintesde rotation. C’est pourquoi, certains types de fractures qui seréduisent automatiquement sous l’effet de la charge dyna-mique chez le fémur ou le tibia peuvent, dans certains cas,poser des problèmes de consolidation de la diaphyse humé-rale.

Le dispositif de compression permet de réunir les fragmentsde manière contrôlée afin de fermer le trait de fracture oud’exercer une compression interfragmentaire.

La compression interfragmentaire est donc indiquée dans lestypes suivants de fractures diaphysaires de l’humérus :

– les fractures transversales

– les fractures obliques courtes

La compression interfragmentaire est contre-indiquée dans lestypes suivants de fractures diaphysaires de l’humérus, carelle entraînerait une diminution de longueur et présenteraitun risque de luxation:

– les fractures spiroïdes

– les fractures obliques longues

– les fractures à instabilité longitudinale

UHN/PHN – Système de clous pour humérus UHN: insertion rétrograde

Compression (option)

Synthes 15

Mettre en compression

Visser le dispositif de compression (358.600) avec la vis deconnexion pour dispositif de compression (358.610) et l’arceau d’enclouage sur le clou, en utilisant le cliquet de� 11,0 mm (321.200) ou la clé à fourche et à œil de� 11,0 mm (321.160). Introduire le clou dans le canal médul-laire puis procéder à son verrouillage distal dans le trou decompression dynamique. Ensuite, procéder au verrouillagedans le fragment proximal sous contrôle par amplificateur debrillance. Serrer l’écrou situé à l’extrémité de la vis deconnexion pour dispositif de compression pour que le boulonsitué dans le trou de compression, et avec lui tout le fragmentdistal, se déplace en direction proximale (déplacement maxi-mum: 8 mm). Vérifier le rapprochement des fragmentspar amplificateur de brillance. Tenir compte du fait que la ren-contre des fragments provoque le déplacement de la basedu clou en direction distale (risque de télescopage).

Pour maintenir la réduction, introduire un boulon supplémen-taire dans le trou de verrouillage statique. Ensuite, retirer ledispositif de compression et introduire une vis d’obturation àl’extrémité libre du clou.

16


UHN: insertion antégrade


Le patient est en position demi-assise ; le thorax étant à 30°environ par rapport à l’horizontale. L’épaule repose surun coussin. La table d’opération doit être perméable auxrayons X dans la zone de l’épaule ou la partie correspondantede la table devra être retirée. En outre, on doit pouvoir obte-nir une image complète de tout l’humérus, y compris ducoude et de la tête humérale, dans deux plans par amplifica-teur de brillance. Le bras fracturé repose sur un appui latéral.

2Déterminer la longueur du clou

La longueur approximative du clou se détermine avant l’inter-vention. Pour ce faire, mesurer la longueur de l’humérus sain,de la pointe de la tête humérale à la partie supérieure de lafossette olécranienne, puis retirer 3 ou 4 cm de la distanceobtenue.

On ne peut déterminer la longueur correcte au bras fracturéqu’une fois que la fracture a été réduite correctement.

Placer l’amplificateur de brillance de manière à obtenir uneprojection antéro-postérieure de l’humérus proximal (posi -tion 1). Tenir la règle radiographique pour UHN (358.590)parallèlement à l’humérus, de sorte que les trous de ver-rouillage désignés par «PROXIMAL LOCKING HOLES» sur larègle se trouvent au bon endroit sur l’humérus proximal. Faireun repère sur la peau près de l’extrémité proximale de larègle.

Placer l’amplificateur de brillance au-dessus de l’humérus dis-tal (position 2), placer l’extrémité proximale de la règle prèsdu repère sur la peau et réaliser une projection antéro-posté-rieure. Contrôler la réduction de la fracture et lire la longueurdu clou sur l’image de la règle.

Remarque: la distance entre la pointe du clou et la limitesupérieure de la fossette olécranienne devrait être de 20 mmau minimum.

�

Position 1Position 2

corticale

corticale

diamètre du clou

Synthes 17


Placer l’amplificateur de brillance de manière à obtenir uneprojection latéro-médiale de l’humérus distal. Placer la règleradiographique parallèlement ou perpendiculairement à l’hu-mérus de sorte que les repères carrés désignés par «NAIL DIA-METER» (6.7, 7.5, 9.5) se trouvent au-dessus de la cavitémédullaire. Le carré interne de ces repères correspond au dia-mètre du clou. Choisir le diamètre du clou de manière à voirencore à l'amplificateur de brillance la limite interne des deuxcorticales près du carré intérieur.


Après avoir pratiqué une incision cutanée antéro-latéralementpar rapport à l’acromion, diviser le deltoïde dans le sens longi-tudinal. Palper le trochiter et identifier le tendon du supra- épineux, sans l’exposer. Pratiquer une incision longitudinaledans la partie médiane du tendon. Eviter à tout prix de léserla coiffe des rotateurs. Le bras peut être placé en adductionsur le thorax pour faciliter l’accès à l’humérus proximal.

Le point d’entrée du clou UHN pour son insertion antégradese trouve dans le prolongement de l’axe central de la dia-physe humérale, dans la zone de transition entre l’os et le car-tilage de la tête humérale et non pas dans le trochiter, sinonla zone d’insertion du tendon du supra-épineux sera affectée.Lorsque la tête humérale est en position correcte, le pointd’entrée se trouve juste devant ou dessous la pointe de l’acro-mion. Chercher le point d’entrée sous contrôle par amplifica-teur de brillance à l’aide d’une broche de Kirschner de� 2,5 mm avec pointe de trocart (292.260). Pour se repérer,afin d’éviter une position trop ventrale ou trop dorsale de labroche de Kirschner, considérer l’intersection de la brochede Kirschner et de la ligne de la tête humérale. Si la broche deKirschner est au centre de la tête humérale, elle se trouvedans la bonne position.

Utiliser le poinçon perforé avec poignée en T (351.120) pourfaire avancer la broche de Kirschner dans la cavité médullaire.Contrôler la position de la broche de Kirschner par ampli fica-teur de brillance tant dans le plan frontal que dans le plansagittal. Desserrer l’écrou de blocage de la broche de Kirschner et ouvrir la cavité médullaire au moyen du poinçon.

�

18


Monter le clou choisi sur l’arceau d’enclouage (358.692), ens’assurant que le sommet de la courbure du clou pointe dansla direction opposée à celle de l’arceau d’enclouage. Visserla vis de connexion (358.540) dans le clou, à travers l’arceaud’enclouage, et la serrer à fond au moyen du cliquet de� 11,0 mm (321.200) ou de la clé à fourche et à œil de� 11,0 mm (321.160).

Remarque: si, en cas de fractures transversales ou de frac-tures obliques courtes, on désire recourir à la compressioninterfragmentaire pour réduire la largeur du trait de fracture,on vissera dès maintenant le dispositif de compression(358.600) et la vis de compression pour dispositif de compres-sion (358.610) sur l’arceau d’enclouage (voir le point «Mettreen compression», page 27).

Synthes 19

6Insérer le clou

Insérer le clou en imprimant de légers mouvements de rota-tion à l’arceau d’enclouage. Il est déconseillé d’utiliser un mar-teau pour insérer le clou UHN car il augmenterait le risque defissures ou fractures iatrogènes à l’ouverture d’entrée. Intro-duire le clou jusqu’au trait de fracture, réduire la fracture etcontrôler par amplificateur de brillance le passage à travers letrait de fracture. Manipuler le clou avec précaution afin d’évi-ter une lésion du nerf radial, en particulier dans le cas de frac-tures des tiers moyen et distal de la diaphyse humérale.

En cas de paralysie préopératoire du nerf radial, il peut êtrenécessaire d’explorer le nerf par une petite incision antéro-latérale effectuée au point de transition entre le tiers moyenet le tiers distal de la diaphyse humérale.

Contrôler la position du clou par amplificateur de brillance.

RemarquesS’il est très difficile de faire avancer le clou, il peut s’avérernécessaire d’élargir la cavité médullaire au moyen de l’alésoirà main (351.920/930/940). Cela réduit le risque de fracturesiatrogènes. N’utiliser en aucun cas le marteau pour introduirele clou.

En exerçant une pression sur l’olécrane durant l’insertion duclou, on pourra éviter le risque de diastasis des fragments etles problèmes de consolidation qui en résulteraient. Introduireentièrement le clou dans la tête humérale, afin d’éviter uneirritation des structures anatomiques de l’épaule, même avecle bras en abduction (risque de télescopage).

UHN/PHN – Système de clous pour humérusUHN: insertion antégrade

20

Si le trait de fracture est bien fermé, il est possible d’effectuerle verrouillage distal après le verrouillage proximal. Dans lecas contraire, il est recommandé, une fois que la pointedu clou a atteint sa position finale, de réaliser tout d’abord leverrouillage distal puis de faire reculer le clou en frappant etenfin de procéder au verrouillage proximal.

En cas d’utilisation de la lame hélicoïdale, on commenceratoujours par le verrouillage proximal afin de pouvoir choisirl’emplacement optimal de la lame hélicoïdale.

Verrouillage distal

Le verrouillage distal, qui est de type double en parallèle dansles conditions normales, se fait à l’aide de l’engrenage angu-laire perméable aux rayons X ou par la technique classique deverrouillage manuel par tâtonnements.

La technique de verrouillage distal décrite ci-après utilise l’en-grenage angulaire perméable aux rayons X (511.300).

7Positionner l’arceau d’enclouage et ajuster l’image

Contrôler la connexion entre l’arceau d’enclouage et le clouet resserrer la vis de connexion le cas échéant. En cas de ver-rouillage proximal par lame hélicoïdale, faire pivoter l’arceaud’enclouage avec le viseur d’environ 20° en direction ventraleafin de respecter la rétrotorsion de la tête humérale. Ainsi, lalame hélicoïdale sera positionnée au centre de la tête humé-rale.

Contrôler la position du fragment distal car l’introduction duclou peut avoir produit un trait de fracture.

Aligner l’amplificateur de brillance et les trous distaux du clou,de sorte que les trous apparaissent parfaitement ronds surl’image.

8Pratiquer une incision cutanée

Déterminer le point d’entrée sur la peau et pratiquer une inci-sion à la pointe du bistouri.

Remarque: pratiquer une dissection mousse jusqu’à l’ospour éviter de léser l’artère humérale ou le nerf médian.


Verrouillage distal

Incorrect Correct

Synthes 21

9Percer

Monter sur l’engrenage angulaire perméable aux rayons X lamèche correspondante (mèche de � 3,2 mm [315.330] pourles boulons de � 3,9 mm; mèche de � 2,7 mm [359.031]pour les boulons de � 3,4 mm). Introduire la mèche souscontrôle radiologique à travers l’incision jusqu’à l’os.

Incliner l’engrenage angulaire de manière à bien centrer lapointe de la mèche par rapport au trou de verrouillage.La mèche devrait remplir la quasi-totalité du cercle du trou deverrouillage. Maintenir la mèche dans cette position et percerdans les deux corticales jusqu’à ce que la mèche traverse àpeine la corticale postérieure.

10Déterminer la longueur du boulon de verrouillage etvisser le boulon

Pour connaître la longueur adéquate du boulon de ver-rouillage, la lire directement sur la mèche calibrée à partir desmarques circulaires ou la mesurer au moyen de la jauge deprofondeur pour vis (319.010) ou de la jauge de profondeurpour boulons de verrouillage (355.790). En cas d’utilisationd’une jauge de profondeur, ajouter 2 mm à la longueur déter-minée pour être sûr que le boulon de verrouillage pénétrerabien dans la corticale postérieure.

22

11aMonter le viseur et introduire l’ensemble à trocart

Monter le viseur pour verrouillage standard (358.689) sur l’arceau d’enclouage. Contrôler à nouveau la réduction de lafracture.

Introduire l’ensemble à trocart à deux pièces (douille protec-trice 11.0/8.0 [355.700], trocart de � 8,0 mm [355.750])à travers le trou désiré du viseur et, après avoir effectué uneincision à la pointe du bistouri, l’insérer jusqu’à l’os. Retirerle trocart et introduire le guide-mèche correspondant au diamètre du boulon ou de la mèche à utiliser (le guide-mèche8.0/3.2 [355.722] pour les boulons de � 3,9 mm; le guide-mèche 8.0/2.7 [359.026] pour les boulons de � 3,4 mm).

Remarque: n’inciser que la peau; en profondeur, pratiquerune dissection mousse afin d’éviter des lésions du nerf circon-flexe et de ses ramifications.

Le verrouillage proximal se fait à l’aide de l’arceau d’en-clouage et du viseur monté sur l’arceau; le viseur doit se trou-ver exactement dans le plan médio-latéral.

Le verrouillage oblique simple est considéré comme étantle verrouillage standard pour l’insertion antégrade, car il res-pecte la calotte céphalique de l’humérus et il offre unemeilleure prise en médial compte tenu de la plus grande soli-dité de la corticale.

Le verrouillage proximal par lame hélicoïdale est décrit auxpages 28 à 32 (points 11b à 17b).


Verrouillage proximal par boulons(verrouillage standard)

Synthes 23

12aPercer et déterminer la longueur du boulon deverrouillage

Utiliser la mèche appropriée (mèche de � 3,2 mm pour lesboulons de � 3,9 mm; mèche de � 2,7 mm pour les boulonsde � 3,4 mm) pour percer dans les deux corticales jusqu’àce que la pointe de la mèche traverse à peine la corticalemédiale. Pour connaître la longueur adéquate du boulon deverrouillage, la lire directement sur la mèche calibrée oula mesurer au moyen de la jauge de profondeur pour vis(319.010) ou de la jauge de profondeur pour boulons de ver-rouillage (355.790). En cas d’utilisation d’une jauge de pro-fondeur, ajouter 2 mm à la longueur déterminée pour être sûrque le boulon de verrouillage pénétrera bien dans la corticalemédiale.

13aIntroduire les boulons de verrouillage

Introduire un boulon de verrouillage à travers la douille pro-tectrice et le serrer à l’aide du grand tournevis hexagonal de� 3,5 mm (314.270) jusqu’à ce que la tête du boulon de verrouillage touche la corticale latérale. La pointe du boulonde verrouillage devrait dépasser de la corticale médiale de1 ou 2 mm.

En cas de verrouillage double en parallèle, introduire demanière identique le second boulon de verrouillage.

Remarque: l’introduction d’un boulon de verrouillage par letrou de verrouillage oblique empêche l’introduction d’unsecond boulon de verrouillage par les trous transversaux et,partant, la mise en compression.

24

14aIntroduire la vis d’obturation dans le clou

La vis d’obturation empêche les tissus de combler le tarau-dage du clou et facilite l’extraction ultérieure de l’implant. Lavis d’obturation est disponible en quatre longueurs (rallongede 0, 5, 10 ou 15 mm), de sorte que le chirurgien peut augmenter la longueur du clou s’il le désire. Elle augmente laliberté de positionnement des boulons de verrouillage dansdes zones de meilleure qualité osseuse.

Poser la vis d’obturation au moyen d’un tournevis hexagonal(utiliser le petit tournevis hexagonal de � 2,5 mm [314.240]pour la vis d’obturation sans rallonge et le grand tournevishexagonal de � 3,5 mm [314.270] pour toutes les autres visd’obturation).

S’assurer que le clou et la vis d’obturation sont entièrementnoyés dans la tête humérale, afin de garantir le fonctionne-ment sans problème de l’épaule même avec le bras en abduc-tion. C’est pourquoi on utilisera, dans la mesure du possible,une vis d’obturation sans rallonge.

Remarque: en cas d’utilisation du dispositif de compression,on notera que la base du clou se rapprochera de la surfacede la calotte céphalique. Il est préférable d’introduire la basedu clou plus profondément dans la tête humérale et, le caséchéant, d’utiliser une vis d’obturation adéquate pour com-penser une trop grande distance entre le clou et la surfacede la calotte céphalique. Eviter absolument une saillie du cloucar elle pourrait entraîner un télescopage.

Synthes 25

UHN/PHN – Système de clous pour humérusUHN: insertion antégradeVerrouillage proximal par boulons (verrouillage standard)

16aContrôle radiologique


15aTraitement post-opératoire





26

Comparé au fémur et au tibia, l’humérus est soumis à moinsde contraintes de compression mais à plus de contraintesde rotation. C’est pourquoi, certains types de fractures qui seréduisent automatiquement sous l’effet de la charge dyna-mique chez le fémur ou le tibia peuvent, dans certains cas,poser des problèmes de consolidation de la diaphyse humé-rale.

Le dispositif de compression permet de réunir les fragmentsde manière contrôlée afin de fermer le trait de fracture oud’exercer une compression interfragmentaire.

La compression interfragmentaire est donc indiquée dans lestypes suivants de fractures diaphysaires de l’humérus :

– les fractures transversales

– les fractures obliques courtes

La compression interfragmentaire est contre-indiquée dans lestypes suivants de fractures diaphysaires de l’humérus, car elleentraînerait une diminution de longueur et présenterait unrisque de luxation:

– les fractures spiroïdes

– les fractures obliques longues

– les fractures à instabilité longitudinale

Le dispositif de compression est conçu principalement pour latechnique d’insertion rétrograde puisqu’il faut deux boulonsparallèles à la base du clou, alors qu’en technique antégradele verrouillage se fait normalement avec un seul boulonoblique. Toutefois, il est possible d’utiliser le dispositif de com-pression également avec la technique d’insertion antégrade.Cependant, on tiendra compte du fait que la prise des deuxboulons parallèles est moins bonne du fait de l’épaisseurminimale de la corticale et que le boulon de compressiondans l’os spongieux transmet la compression moins bien quedans la technique d’insertion rétrograde.


Compression (option)

Synthes 27

Mettre en compression

Visser sur le clou le dispositif de compression (358.600) avecla vis de connexion pour dispositif de compression (358.610)et l’arceau d’enclouage, en utilisant le cliquet de � 11,0 mm(321.200) ou la clé à fourche et à œil de � 11,0 mm(321.160). Introduire le clou dans le canal médullaire puis pro-céder à son verrouillage proximal dans le trou de compressiondynamique. Ensuite, procéder au verrouillage dans le frag-ment distal sous contrôle par amplificateur de brillance. Serrerl’écrou situé à l’extrémité de la vis de connexion pour disposi-tif de compression pour que le clou, et avec lui tout le frag-ment distal, se déplace en direction proximale. Vérifier le rap-prochement des fragments à l’amplificateur de brillance. Tenircompte du fait que la rencontre des fragments provoque ledéplacement de la base du clou en direction proximale (risquede télescopage).

Pour maintenir la réduction, introduire un boulon supplémen-taire dans le trou de verrouillage statique. Ensuite, retirer ledispositif de compression et introduire une vis d’obturation àl’extrémité libre du clou.

28

Le verrouillage proximal par lame hélicoïdale permet d’obte-nir, dans le fragment proximal, une stabilité bien meilleureque celle du verrouillage par boulons, en particulier dans lescas suivants : fractures diaphysaires qui se prolongent loinen direction proximale, fractures diaphysaires associées à unefracture sous-capitale ipsilatérale de l’humérus, et dans le casd’os ostéoporotique.


Verrouillage proximal par lamehélicoïdale

11bMonter le viseur et introduire l’ensemble à trocart

Monter le viseur pour verrouillage par lame hélicoïdale(358.679) sur l’arceau d’enclouage.

Si l’on commence par le verrouillage proximal, on resserre lavis de connexion le cas échéant. Contrôler également laréduction de la fracture. Faire pivoter l’arceau d’enclouageavec le viseur d’environ 20° en direction ventrale afin de res-pecter la rétrotorsion de la tête humérale. Ainsi, la lame héli-coïdale sera positionnée au centre de la tête humérale.

Après avoir effectué une petite incision cutanée, introduirel’ensemble à trocart à trois pièces (douille protectrice 14.0/4.5[358.688], guide-mèche 4.5/2.0 [358.694], trocart de� 2,0 mm [358.686]) à travers le trou désigné par «SPIRALBLADE» sur le viseur puis l’insérer jusqu’à l’os.

Retirer le trocart.


Synthes 29

13bMonter la lame hélicoïdale sur l’instrument d’insertionpour lame hélicoïdale

Introduire la vis de connexion (358.697) dans l’instrumentd’insertion pour lame hélicoïdale (358.696). Fixer la lame héli-coïdale dorée (462.634–654) pour UHN de 7,5/9,5mm etPHN de 7,5/8,0mm ou la lame hélicoïdale rose (462.672–688)pour UHN de 6,7mm de la longueur déterminée aux ergotsde l’instrument d’insertion et bien serrer la vis de connexion.S’assurer de la bonne fixation.

12bDéterminer la longueur de la lame hélicoïdale et percer

C’est à travers le guide-mèche 4.5/2.0 (358.694) que l’oninsère une broche de Kirschner de � 2,0 mm (292.650) dansla tête de l’humérus. Utiliser l’amplificateur de brillance pourcontrôler la position définitive dans la zone de transition entreles tiers médian et inférieur de la tête humérale ; la pointede la broche devant être proche de la corticale opposée sanstoutefois perforer l’espace sous-cartilagineux. Après avoirglissé la jauge de longueur pour lames hélicoïdales (358.698)sur la broche de Kirschner, lire la longueur adéquate de lalame hélicoïdale directement sur l’échelle de la jauge de lon-gueur. Retirer le guide-mèche et la jauge de longueur maislaisser la broche de Kirschner dans l’os.

Glisser la mèche perforée de � 4,5 mm pour lame hélicoïdale(358.691) sur la broche de Kirschner et percer dans l’os jusqu’à la butée sous contrôle radiologique par amplificateurde brillance.

30

14bInsérer la lame hélicoïdale

C’est à travers le viseur que l’on glisse la lame hélicoïdale etl’instrument d’insertion sur la broche de Kirschner jusqu’à lacorticale latérale.

Orienter la poignée en T de l’instrument d’insertion parallèle-ment au viseur. Donner des petits coups de marteau sur la visde connexion pour faire avancer la lame hélicoïdale dansla position désirée. Au fur et à mesure que la lame hélicoïdaleavance, la poignée en T tourne de 90°. Vérifier la position dela lame hélicoïdale à l’amplificateur de brillance.

Dévisser l’instrument d’insertion et la vis de connexion puisretirer la broche de Kirschner.

Si cela est nécessaire, on pourra insérer également un boulonde verrouillage transversal à travers le second trou proximal(en rouge sur l’illustration).

Retirer l’arceau d’enclouage.

Remarque: en cas de fractures avec détachement du trochi-ter (fractures du type B), il faut toujours réduire le trochiteret le fixer à la tête. On procèdera selon la technique couverteou par extension de l’incision supérieure. La fixation du trochiter peut être réalisée au moyen d’une vis perforée entitane de � 4,0 mm ou par ostéosynthèse à hauban. Danscette dernière technique, on pourra ancrer par exemple unesuture ou une boucle de fil de cerclage dans les orifices prévus à cet effet dans la lame hélicoïdale ou bien au boulonde verrouillage le plus proximal.

Synthes 31

15bIntroduire la vis d’obturation dans le clou

La vis d’obturation empêche les tissus de combler le tarau-dage du clou et facilite l’extraction ultérieure de l’implant.Pour le verrouillage proximal par lame hélicoïdale, utiliser unevis d’obturation spéciale, dorée (462.660/665/666/667), quiimmobilise la lame hélicoïdale. Lors de la pose de la vis d’ob-turation, les derniers tours offrent une résistance accrue grâceà une entaille dans le filetage; en effet, cette entailleempêche un desserrement ultérieur de la vis. Serrer à fond lavis d’obturation.

La vis d’obturation est disponible en quatre longueurs (ral-longe de 0, 5, 10 ou 15 mm), de sorte que le chirurgien peutprolonger la longueur du clou s’il le désire. Elle augmente laliberté de positionnement des boulons de verrouillage dansdes zones de meilleure qualité osseuse.

S’assurer que le clou et la vis d’obturation sont entièrementnoyés dans la tête humérale, afin de garantir le fonctionne-ment sans problème de l’épaule même avec le bras en abduc-tion. C’est pourquoi on utilisera, dans la mesure du possible,une vis d’obturation sans rallonge.

Remarque: en cas de verrouillage proximal par lame hélicoï-dale, il faut toujours introduire la vis d’obturation dorée(462.660/665/666/667) dans le clou, sans quoi la lame héli-coïdale ne serait pas immobilisée correctement.

UHN/PHN – Système de clous pour humérusUHN: insertion antégradeVerrouillage proximal par lame hélicoïdale

32

16bTraitement post-opératoire





UHN/PHN – Système de clous pour humérusUHN: insertion antégradeVerrouillage proximal par lame hélicoïdale

17bContrôle radiologique


corticale

corticale

diamètre du clou

34


PHN: insertion antégrade


Le patient est en position demi-assise ; le thorax étant à 30°environ par rapport à l’horizontale. L’épaule repose sur uncoussin. La table d’opération doit être perméable auxrayons X dans la zone de l’épaule ou la partie correspondantede la table devra être retirée. En outre, on doit pouvoir obte-nir une image complète de l’humérus, y compris de la têtehumérale, dans deux plans par amplificateur de brillance. Lebras fracturé repose sur un appui latéral.


Compte tenu de sa faible longueur, le clou PHN dispose géné-ralement d’une cavité médullaire relativement large, de sorteque l’on utilise le clou PHN de � 7,5 mm comme clou stan-dard et le clou PHN de � 8,0 mm dans le cas d’os ostéoporo-tique à cavité médullaire très large. En cas de doute, recourirau procédé de détermination du diamètre du clou décritepour le clou UHN.

Placer l’amplificateur de brillance de manière à obtenir uneprojection latéro-médiale de l’humérus proximal. Placer larègle radiographique pour UHN (358.590) parallèlement ouperpendiculairement à l’humérus de sorte que les repères carrés désignés par «NAIL DIAMETER» (7.5 ou 9.5 [qui corres-pond au clou PHN de 8,0 mm]) se trouvent au-dessus de lacavité médullaire. Le carré interne de ces repères correspondau diamètre du clou. Choisir le clou de manière à voirencore à l’amplificateur de brillance la limite interne des deuxcorticales près du carré intérieur.

�

Synthes 35


Dans certains cas, il peut être nécessaire, après une réductionfermée, de fixer temporairement la tête humérale à l’aided’une rugine ou d’une broche. La tête humérale est en posi-tion correcte lorsqu’elle a son diamètre maximum sur la projection antéro-postérieure.

Ensuite, effectuer l’incision cutanée antérieure dans la régionacromiale ; diviser le deltoïde et la coiffe des rotateurs.

Utiliser le poinçon perforé avec poignée en T (351.120) pourintroduire une broche de Kirschner de � 2,5 mm (292.260)dans le point d’entrée correct dans l’humérus proximal etpour la faire avancer dans la cavité médullaire. Contrôler laposition de la broche de Kirschner par amplificateur debrillance tant dans le plan frontal que dans le plan sagittal.Desserrer l’écrou de blocage de la broche de Kirschner etouvrir la cavité médullaire au moyen du poinçon.


Monter le clou choisi sur l’arceau d’enclouage (358.692), ens’assurant que le sommet de la courbure du clou pointe dansla direction opposée à celle de l’arceau d’enclouage. Visserla vis de connexion (358.540) dans le clou et la serrer à fondau moyen du cliquet de � 11,0 mm (321.200) ou de la clé àfourche et à œil de � 11,0 mm (321.160).

36

5Insérer le clou

Insérer le clou en imprimant de légers mouvements de rotationà l’arceau d’enclouage. Introduire le clou jusqu’au trait de frac-ture, réduire la fracture et contrôler par amplificateur debrillance le passage de la pointe du clou à la hauteur de lafracture.

Verrouillage proximal

Après avoir inséré le clou, toujours commencer par effectuerle verrouillage proximal. Pour ce faire, il faut noyer le clousous la surface de la tête humérale, de sorte qu’il ne dépassepas de la calotte céphalique même après insertion de lavis d’obturation mais aussi que la lame hélicoïdale ne soit paspositionnée trop en distal.

6Monter le viseur et introduire l’ensemble à trocart

Monter le viseur pour verrouillage par lame hélicoïdale(358.679) sur l’arceau d’enclouage. Contrôler la connexionentre l’arceau d’enclouage et le clou puis resserrer la vis deconnexion le cas échéant. Contrôler également la réductionde la fracture.

Faire pivoter l’arceau d’enclouage avec le viseur d’environ 20°en direction ventrale afin de respecter la rétrotorsion de latête humérale. Ainsi, la lame hélicoïdale sera positionnée aucentre de la tête humérale.

Après avoir effectué une petite incision cutanée, introduirel’ensemble à trocart à trois pièces (douille protectrice14.0/4.5 [358.688], guide-mèche 4.5/2.0 [358.694], trocartde � 2,0 mm [358.686]) à travers le trou désigné par «SPIRALBLADE» sur le viseur puis l’insérer jusqu’à l’os.

Retirer le trocart.


Synthes 37

7Déterminer la longueur de la lame hélicoïdale et percer

C’est à travers le guide-mèche 4.5/2.0 (358.694) que l’oninsère une broche de Kirschner de � 2,0 mm (292.650) dansla tête de l’humérus. Utiliser l’amplificateur de brillance pourcontrôler la position définitive dans la zone de transition entreles tiers médian et inférieur de la tête humérale ; la pointede la broche devant être proche de la corticale opposée sans toutefois perforer l’espace sous-cartilagineux. Après avoirglissé la jauge de longueur pour lames hélicoïdales (358.698)sur la broche de Kirschner, lire la longueur adéquate de lalame hélicoïdale directement sur l’échelle de la jauge de lon-gueur. Retirer le guide-mèche et la jauge de longueur maislaisser la broche de Kirschner dans l’os.

Glisser la mèche perforée de � 4,5 mm pour lame hélicoïdale(358.691) sur la broche de Kirschner et percer dans l’osjusqu’à la butée sous contrôle radiologique par amplificateurde brillance.

8Monter la lame hélicoïdale sur l’instrument d’insertionpour lame hélicoïdale

Introduire la vis de connexion (358.697) dans l’instrumentd’insertion pour lame hélicoïdale (358.696). Fixer la lame héli-coïdale choisie (462.634–654) aux ergots de l’instrument d’insertion et bien serrer la vis de connexion. S’assurer de labonne fixation.

UHN/PHN – Système de clous pour humérusPHN: insertion antégrade

38

9Insérer la lame hélicoïdale

C’est à travers le viseur que l’on glisse la lame hélicoïdale etl’instrument d’insertion sur la broche de Kirschner jusqu’à lacorticale latérale.

Orienter la poignée en T de l’instrument d’insertion parallèle-ment au viseur. Donner des petits coups de marteau sur lavis de connexion pour faire avancer la lame hélicoïdale dans laposition désirée. Au fur et à mesure que la lame hélicoïdaleavance, la poignée en T tourne de 90° dans le sens desaiguilles d’une montre. Vérifier la position de la lame hélicoï-dale à l’amplificateur de brillance.

Dévisser l’instrument d’insertion et la vis de connexion puisretirer la broche de Kirschner.

En outre, on peut fixer le fragment de corticale latéral par unboulon de verrouillage oblique (en rouge sur l’illustration).Introduire ce boulon comme indiqué aux points 10, 11 et 12(pages 39 et 40). Lors du perçage de l’os, on veillera à ce quela mèche n’entre pas en contact avec la lame hélicoïdale.

Important: le boulon inséré en oblique ne doit pas mesurerplus de 50 mm de long, sinon il risque d’entrer en contactavec la lame hélicoïdale.

Remarque: en cas de fractures avec détachement du trochi-ter (fractures du type B), il faut toujours réduire le trochiteret le fixer à la tête. On procèdera selon la technique couverteou par extension de l’incision supérieure. La fixation du trochiter peut être réalisée au moyen d’une vis perforée entitane de � 4,0 mm ou par ostéosynthèse à hauban. Danscette dernière technique, on pourra ancrer par exempleune suture ou une boucle de fil de cerclage dans les orificesprévus à cet effet dans la lame hélicoïdale ou bien au boulon

Synthes 39

Verrouillage distal

Vérifier la réduction de la fracture. Si cela est nécessaire, fermer le trait de fracture par compression. Le verrouillage sefait à l’aide du viseur pour verrouillage par lame hélicoïdale(358.679).

10Introduire l’ensemble à trocart

Introduire l’ensemble à trocart à deux pièces (douille protec-trice 11.0/8.0 [355.700], trocart de � 8,0 mm [355.750])à travers le trou désiré du viseur et, après avoir effectué uneincision à la pointe du bistouri, l’insérer jusqu’à l’os. Retirerle trocart et introduire le guide-mèche 8.0/3.2 (355.722).

11Percer et déterminer la longueur du boulon deverrouillage

Utiliser la mèche de � 3,2 mm (315.330) pour percer dans lesdeux corticales jusqu’à ce que la pointe de la mèche traverseà peine la corticale médiale. Pour connaître la longueur adéquate du boulon de verrouillage, la lire directement sur lamèche calibrée ou la mesurer au moyen de la jauge de pro-fondeur pour vis (319.010) ou de la jauge de profondeur pourboulons de verrouillage (355.790). En cas d’utilisation d’unejauge de profondeur, ajouter 2 mm à la longueur déterminéepour être sûr que le boulon de verrouillage pénétrera biendans la corticale médiale.


40

12Introduire les boulons de verrouillage

Introduire le premier boulon de verrouillage à travers la douilleprotectrice et le serrer à l’aide du grand tournevis hexagonalde � 3,5 mm (314.270) jusqu’à ce que la tête du boulon deverrouillage touche la corticale latérale. La pointe du boulonde verrouillage devrait dépasser de la corticale médiale de1 ou 2 mm.

Introduire de manière identique le second boulon de ver-rouillage.

13Introduire la vis d’obturation dans le clou

La vis d’obturation empêche les tissus de combler le tarau-dage du clou et facilite l’extraction ultérieure de l’implant.Pour le verrouillage proximal par lame hélicoïdale, utiliser unevis d’obturation spéciale, dorée (462.660/665/666/667), quiimmobilise la lame hélicoïdale. Lors de la pose de la vis d’ob-turation, les derniers tours offrent une résistance accrue grâceà une entaille dans le filetage; en effet, cette entailleempêche un desserrement ultérieur de la vis. Serrer à fond lavis d’obturation.

La vis d’obturation est disponible en quatre longueurs (ral-longe de 0, 5, 10 ou 15 mm), de sorte que le chirurgien peutaugmenter la longueur du clou s’il le désire. Elle augmente laliberté de positionnement des boulons de verrouillage dansdes zones de meilleure qualité osseuse.

S’assurer que le clou et la vis d’obturation sont entièrementnoyés dans la tête humérale, afin de garantir le fonctionne-ment sans problème de l’épaule même avec le bras en abduc-tion.

Retirer la vis de connexion mais laisser l’arceau d’enclouagesur le clou. C’est à travers l’arceau d’enclouage que l’on placela vis d’obturation sans rallonge (462.660) à l’extrémité proximale du trou au moyen du petit tournevis hexagonal de� 2,5 mm (314.240 ou 314.570). Si l’on décide d’utiliser unevis d’obturation avec rallonge, on la posera directement àl’aide du grand tournevis hexagonal de � 3,5 mm (314.270).

Remarque: il faut toujours introduire la vis d’obturationdorée (462.660/665/666/667) dans le clou, sans quoi lalame hélicoïdale ne serait pas immobilisée correctement.

Synthes 41

14Traitement post-opératoire

Après l’intervention, poser un pansement stérile avec com-presse en coton hydrophile. Dans le cas de fractures stables(fractures de type A), une immobilisation n’est pas nécessaire.La physiothérapie peut commencer immédiatement. Les exercices de rotation ne devront commencer qu’à la fin de latroisième semaine. Dans le cas de fixation du trochiter à latête (fractures de type B ou C) ou en cas de mauvaise qualitéde l’os, une immobilisation est recommandée pendant lestrois premières semaines.

15Contrôle radiologique



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Extraction des implants

1Extraire la vis d’obturation et les boulons deverrouillage ou la lame hélicoïdale

Retirer les tissus qui ont envahi l’empreinte hexagonale de lavis de verrouillage, les boulons de verrouillage ou le taraudagede la lame hélicoïdale. Extraire la vis de verrouillage sans ral-longe à l’aide du petit tournevis hexagonal de � 2,5 mm(314.240 ou 314.570). Pour les vis de verrouillage avec ral-longe (de 5 à 15 mm), utiliser le grand tournevis hexagonal de� 3,5 mm (314.270). Extraire tous les écrous, sauf un, à l’aidedu grand tournevis hexagonal et de la douille-pincette(314.280 ou 314.060).

En cas de verrouillage par lame hélicoïdale, fixer l’instrumentd’insertion à la lame hélicoïdale avec la vis de connexion pourlame hélicoïdale et extraire la lame au marteau.

Avant d’extraire le boulon de verrouillage restant, fixerla pièce de connexion pour extraction (359.021) (a) auclou avec la vis de connexion (358.540) (b) afin d’éviter larotation du clou ou son déplacement.

Visser sur le clou l’instrument d’insertion et d’extraction pourUTN/CTN et UHN (358.490 ou 314.060).

2Extraire le clou

Retirer le dernier boulon de verrouillage et extraire le clou endonnant des petits coups de marteau diapason (332.300).

b

a

Synthes 43


Cas cliniques

1a Fracture oblique courte de la diaphyse humérale, radio gra-

phies antéro-postérieure et latérale avant l’intervention.

b Insertion rétrograde d’un clou UHN de � 7,5 mm, compres-sion interfragmentaire, verrouillage statique, radiographiesantéro-postérieure et latérale immédiatement après l’interven-tion.

c Consolidation osseuse au bout de 13 semaines, radiographiesantéro-postérieure et latérale.

a

c

b

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2a Fracture spiroïde de la diaphyse humérale après un trauma-

tisme banal chez un patient ayant suivi un traitement à la cortisone durant des années. On notera la largeur importantede la cavité médullaire, radiographies antéro-postérieure etlatérale avant l’intervention.

b Insertion rétrograde d’un clou UHN de � 9,5 mm, ver-rouillage statique, radiographies antéro-postérieure et latéraleimmédiatement après l’intervention.

c Consolidation osseuse au bout de 16 semaines, radiographiesantéro-postérieure et latérale.

a b

c

Synthes 45

3a Fracture pathologique de la diaphyse humérale avec méta-

stase osseuse due à un carcinome mammaire, radiographieantéro-postérieure.

b Insertion antérieure d’un clou UHN de � 7,5 mm, verrouillagestatique oblique proximal, radiographies antéro-postérieureet latérale immédiatement après l’intervention.

c Situation au bout de 6 mois, radiographies antéro-postérieureet latérale.

a b

c

UHN/PHN – Système de clous pour humérusCas cliniques

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4a Fracture spiroïde de la diaphyse humérale avec prolongement

du trait de fracture vers le trochiter, radiographies d’urgence.

b Ostéosynthèse avec un clou UHN de � 7,5 mm et une lamehélicoïdale, radiographies directement après l’intervention.

c Consolidation osseuse au bout de 5 mois.

a b

c

Synthes 47

5a Fracture sous-capitale de l’humérus, radiographies d’urgence.

b Ostéosynthèse avec un clou PHN et une lame hélicoïdale,radiographies directement après l’intervention.

c Consolidation osseuse au bout de 3 mois.

a

b c

UHN/PHN – Système de clous pour humérusCas cliniques

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Bibliographie

Blum J, Rommens PM, Janzing H, Gahr R, Langendorff H(1998) Retrograde Nagelung von Humerusschaftfrakturen mitdem UHN – Eine internationale multizentrische Studie. Unfallchirurg; 100: 342–352

Blum J, Machemer H, Baumgart F, Schlegel U, Wahl D, Rommens PM (1999) Biomechanical Comparison of Bendingand Torsional Properties in Retrograde Intramedullary Nailingof Humeral Shaft Fractures. J. Orthop. Trauma 13: 344–350

Blum J, Högner M, Baumgart F, Schlegel U, Wahl D,Rommens PM (1999) Die retrograde Eröffnung der Oberarm- markhöhle. Biomechanische Untersuchung zur Stabilitäts än-derung des Humerusschaftes. Unfallchirurgie; 25: 207–214

Blum J, Rommens PM (2000) Unaufgebohrte Humerus nage-lung – Klinische und biomechanische Untersuchungen einesneuen Titan-Marknagelsystems zur Behandlung von Hume-russchaftfrakturen. Hefte zu Der Unfallchirurg 279, Springer,Heidelberg

Blum J, Janzing H, Gahr R, Langendorff HS, Rommens PM(2001) Clinical Performance of a New Medullary Humeral Nail: antegrade versus retrograde insertion. J. Orthop. Trauma 15:342–349

Blum J, Rommens PM (2001) Interfragmentäre Kompressionbei der Humerusschaftnagelung mit einem speziellen Kom-pressionsgerät. Akt Traumatol 31: 90–94

Rommens PM, Blum J, Runkel M (1998) Retrograde Nailing ofHumeral Shaft Fractures. Clin. Orthop; 350: 26–39

Rommens PM, Blum J (1998) Retrograde Nailing of Fresh and Pathologic Humeral Shaft Fractures with a New Unreamed Humeral Nail (UHN). Techniques in Orthopaedics; 13: 51–60

Rommens PM, Blum J (1999) Die retrograde Verriegelungs -marknagelung von Humerusschaftfrakturen mit dem Unauf-gebohrten Humerus Nagel (UHN). Operative Orthopädie &Traumatologie; 11: 268–77

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