Ufrivillig fastholdelse af det angste, urolige barn

Lars Falcon Anæstesisygeplejerske, Cand. Cur., Master i Klinisk Sygepleje

Rigshospitalet

Definition

Ufrivillig fastholdelse, (engelske begreb: Restraining):

Når barnet mod dets vilje fastholdes af forældre og/eller sundhedspersonale

med det formål, at få barnet til at holde sig i ro under en pleje- og behand-

lingsprocedure

(Juliane Marie Centret R. Samarbejde med børn om pleje- og behandlingsprocedure 2010)

TILGRUNDLIGGENDE

ÅRSAG

TIL

UFRIVILLIG

FASTHOLDELSE

Børns frygt og angst

Børn er bange for fysisk ubehag f.eks. smerter og kvalme, at blive holdt

fast/fysisk magtanvendelse (”blive taget til fange”), at miste selvkontrollen

Børn er angste for det ukendte: Et fremmed sterilt miljø, fremmede men-

nesker, fremmede lyde, død, lemlæstelse (”hvad vil De gøre ved mig?”)

Børns frygt og angst

Børns reaktion på frustration og magtesløshed:

Frygt og angst hos barnet medførende manglende evne til samarbejde med forældre og personale

Gråd

Verbal protest (skrigen, råben)

Regression

Apati

Psykomotorisk uro

Manglende samarbejdsvilje

Behøver vi bekymre os ?

Behøver vi bekymre os ?

I et kvalitativt studie foretaget i Finland i 2014 rapporterede børnesygeplejersker, at ufrivillig fastholdelse dagligt anvendes som et værktøj ifm. pleje- og behandlingsprocedurer på børn

(Kangasniemi, Mari et al, Nursing Ethics 2014)

I en spørgeskemaundersøgelse fra 2004 svarede 94 % af de adspurgte radiografer (n=130/139), at de anvendte ufrivillig fastholdelse i forbindelse med røntgenundersøgelser af børn

(Graham , P. et al, Radiography 2004)

Spørgeskemaundersøgelse foretaget i USA, med deltagelse af 453/852 anæstesiologer, viste brug af fastholdelse i op til 44 % af børneanæstesierne, størst frekvens hos de mindste børn

(Lewis, Ian et al, Pediatric Anesthesia 2007)

Engelsk undersøgelse blandt 310/596 anæstesiologer viste at op til 30 % af børn der skulle have anlagt venflon til anæstesi eller maskeinduceres blev fastholdt, størst frekvens hos de mindste børn

(Homer, J. Rachel et al, Pediatric Anesthesia 2010)

I et prospektivt observationsstudie udført i 2011 blev der anvendt ufrivillig fastholdelse på 72 % af børn mellem ½ og 3½ år, som fik udført en standard behandlingsprocedure

(Crellin, D et al, Pediatr. Emerg.Care 2011)

Behøver vi bekymre os ?

(Børnerådet, 2017)

Anvendelse af tvang ved indlagte børn med langvarig somatisk sygdom

Barnet har ikke oplevet brugaf tvang (53 %)

Barnet har oplevet brug aftvang (38 %)

Ved ikke (9 %)

Behøver vi bekymre os ?

(Børnerådet, 2017)

Stik med nål mod barnets vilje

Ja, nogle få gange (26 %)

Ja, mange eller en del gange(43 %)

Nej, aldrig (31 %)

Et komplekst problem

Fastholdelsesproblematikken

Fastholdelsesproblematikken kan inddeles i 3 hovedtemaer:

Etiske og juridiske overvejelser

Påvirkning af barnet og familien

Professionelle overvejelser

(Hull K. et al, Eur J Oncol Nurs 2011)

Etiske og juridiske overvejelser

Juridisk findes der hverken lovgivning (Sundhedsloven) eller bekendtgørelser (Sundhedsstyrelsen), der fastsætter regler for brug af fysisk tvang overfor børn indenfor det somatiske felt i sundheds-sektoren i Danmark!!!

I Danmark foreligger der ingen kliniske retningslinjer indenfor området!!! Statements:

FN´s Børnekonvention

Det Etiske Råd og Børnerådet har startet en proces, hvor problemstillingen bliver debatteret

mellem fagfolk, politikere og brugere. Processen har dog ikke ført til nogen officielle erklæ-ringer fra disse nationale råd endnu

De Sygeplejeetiske Retningslinjer: Ifølge de sygeplejeetiske retningslinjer skal sygeplejersken beskytte patienten mod krænkende

handlinger, også i situationer som indebærer brug af tvang, tilbageholdelse eller anden rettig-hedsbegrænsning

(Retsinformation, 2014) (Det Etiske Råd, 2017)

(Børnerådet, 2017) (De Sygeplejeetiske Retningslinjer, 2004)

Påvirkning af barnet

De glemmer det hurtigt …… eller ???

I situationer med ufrivillig fastholdelse vil barnet opleve følelsen af afmagt og tab af kontrol hvilket

kan føre til traumatiske efterreaktioner som separationsangst, grådlabilitet, sårbarhed, koncentra-

tionsbesvær, søvnforstyrrelser, regression, ændringer i barnets personlighed, frygt for hospitals-

personale og sengevæderi

(Dyregrov, A., Hans Reitzels Forlag 2011)

(Voepel-Lewis, Terri et al, Journal of PeriAnesthesia Nursing 2000)

I en deskriptiv interviewundersøgelse udført af Demir i 2007 rapporterede 24,8 % af de adspurgte

pædiatriske sygeplejersker, at fysisk fastholdelse havde medført komplikationer hos børnene som

ødemer, hudcyanoser, agitation, aspiration og vejrtrækningsbesvær

(Demir, A., Int Nurs Rev 2007)

Påvirkning af forældrene

McGrath et al undersøgte i 2002 den psykologiske påvirkning af forældre, som var

involveret i fastholdelse af deres børn ved medicinske procedurer. Forældrene var

emotionelt stressede og følte ikke, de havde muligheden for at modsætte sig deres

egen deltagelse overfor personalet

(McGrath, P. et al, J Law Med 2002)

Påvirkning af forældrene

kvalitativt studie:

Hvorledes indgår forældre i beslutningsprocessen, når der skal gennemføres

en klinisk procedure på deres angste, urolige barn, og hvilken funktion

varetager de i situationer, hvor der anvendes ufrivillig fastholdelse?

(Falcon, L., Kandidatspeciale v. Aarhus Universitet 2017)

Påvirkning af forældrene

Forældrenes ”ekspertviden” om deres barn bliver ikke vægtet og anvendt i den kliniske beslutningsproces og de bliver ikke taget med på råd, når der skal lægges en plan for den foranstående procedure

Forældrene er personalet underdanig qua personalets faglige viden og autoritet hvilket medfører at de overskrider egne normer og etiske principper i forhold til deres angste, urolige barn

Forældrene får ikke tilstrækkelig information til at kunne forholde sig kritisk til personalets faglige prioriteringer i de svære situationer og tildeles en underlegen, passiv rolle hvor de bliver ekskluderet fra beslutningsprocessen

I forbindelse med ufrivillig fastholdelse varetager forældrene en dobbeltrolle, hvor de dels fungerer som barnets advokat dels indgår som personalets hjælper. En dobbeltrolle hvor de skal træffe nogle svære valg grundet en interessekonflikt mellem de involverede parter. Dette stiller forældrene overfor et etisk dilemma

(Falcon, L., Kandidatspeciale v. Aarhus Universitet 2017)

Professionelle overvejelser

Ufrivillig fastholdelse er en ubehagelig oplevelse for såvel barnet og forældrene som for

det personale, der træffer beslutning om at effektuere handlingen!

Brug af fysisk tvang overfor børn opfattes af personalet som ”den sidste udvej”

Effektive interventionsmetoder til at reducere børns angstniveau

ikke desto mindre…

Høj incidens af episoder med ufrivillig fastholdelse !!!

Pleje- og behandlingsforløbene af de urolige børn takles meget forskelligt afhængig af

personalets prioriteringer og valg af metode

Interviewundersøgelse

6 variable faktorer som har indflydelse på anæstesisygeplejerskens prioritering ved det urolige,

angste barn:

Barnets ønsker og behov

Forældrenes ønsker og forventninger

Samarbejdspartneres prioriteringer

Organisationens krav til produktion

Afdelingens kultur

Egne normer og etiske værdier

Graduering af disse faktorer samt prioritering afhænger af den konkrete situation samt personalet

(Falcon, L., Masterspeciale v. Aarhus Universitet 2014)

WHAT TO DO ?

Interventionsmetoder

Pharmakologiske interventioner:

Dormicum (oralt, rectalt, iv), catapresan (oralt, iv), tiopental (rectalt, iv)

N₂O-inhalation

Sufentanil/ketamin-næsespray

Dexmedetomidin (næsespray, iv)

Non-pharmakologiske interventioner:

Systematisk litteratursøgning fra 2012: 3 overordnede non-pharmakologiske interventionsmetoder som

havde signifikant angstreducerende effekt ved anæstesiindledning af børn i alderen 3-7 år:

Distraktion

Præoperativt forberedelsesprogram (information, kontinuitet med personalet, leg med remedier, fremvisning af operationsstue mm.)

Inddragelse af velinformerede og rolige forældre i forløbet

(Falcon, L., Børns angst for anæstesi 2012)

Hvor skal ansvaret placeres ?

Hos politikkerne (lovgivning og regelsæt)

(Folkevalgte politikere, Sundhedsstyrelsen)

Fagpolitisk (statements, målsætninger)

(Faglige organisationer, regioner, hospitalsledelser, afdelingsledelser)

Klinisk praksis (kliniske retningslinjer, stillingtagen, uddannelse, ændre praksis)

Klinisk personale = JER !!!

Har I et ansvar ?

Er proceduren absolut nødvendig, alternative løsninger, kompetent personale ?

Anvendelse af pharmakologiske og non-pharmakologiske interventioner

Forholde Jer til egne etiske værdier og normer. Turde stå ved dem og leve op til disse i klinisk praksis !

Debattere problemstillingen vedrørende ufrivillig fastholdelse med Jeres kollegaer/på afdelingen

Få skabt en fælles kultur omkring og tilgang til det angste urolige barn

Få fastlagt nogle fælles rammer og regelsæt gældende for anvendelse af ufrivillig fastholdelse

Dokumentation af forløbet og efterflg. evaluering med barn og forældre

Målet

Ufrivillig fastholdelse bør udelukkende anvendes som sidste mulighed og kun på tvingende medicinsk indikation !!!

Spørgsmål ?