PROGR AM FOR KOL-PATIENTER, DER INDLÆGGES MED AKUT FORVÆRRING,

SAMT PROGR AM FOR FOREBYGGELSE AF INDLÆGGELSE OG AMBUL ANT BEHANDLING

DEL 1 : FORLØBSBESKRIVELSE

KOL - PROGRAMLEDELSEN VEJLE AMT, NOVEMBER 2006

BEHANDLING OG REHABILITERINGAF PATIENTER MED KOL

SIDE �

Indledning ............................................................................................................ 4

Baggrund - kol er en folkesygdom ..................................................................................... 4

Formål med ”program for kol-patienter, der indlægges med

akut forværring samt program for forebyggelse af indlæggelse

og ambulant behandling” ....................................................................................................... 4

Resumé af anbefalingerne ..................................................................................................... 6

Forløbsbeskrivelse .............................................................................................. 8

Forebyggelse af akut indlæggelse ...................................................................................... 8

Patientens 1. Døgn ved indlæggelse ................................................................................. 9

Patientens ankomst og ophold på sengeafsnittet ......................................................... 13

Tværfagligt i lungeteamet ...................................................................................................... 14

Forestående udskrivelse .......................................................................................................... 17

Kvalitetssikring ............................................................................................................................ 20

Indholdsfortegnelse

SIDE 4

BAGGRUND - KOL ER EN FOLKESYGDOM

Mindst 200.000 mennesker i Danmark har KOL. Tallet er stigende og det menes, at

mindst det samme antal mennesker har sygdommen, uden at diagnosen endnu er

blevet stillet.

85 - 90 % af alle KOL-tilfælde skyldes rygning; 10 - 15 % skyldes bl.a. arbejdsmiljøet.

KOL er årsag til ca. 20%1) af alle akutte indlæggelser på intern medicinske afdelinger.

KOL er en sygdomstilstand, karakteriseret ved luftvejsobstruktion (begrænsning i

luftstrømningshastigheden), der ikke er fuldt reversibel. KOL er til stede, når det vo-

lumen, der kan udåndes i det 1. sekund (forceret ekspiratorisk volumen i 1 sekund

= FEV1) er mindre end 70% af hele det volumen, der kan udåndes (den forcerede

vitalkapacitet = FVC.) Sværhedsgraden af luftvejsobstruktionen for en person defi-

neres herefter som nedsættelsen af FEV1 i forhold til den forventede normalværdi

for personen. Obstruktionen er progredierende og associeret med en abnorm

inflammatorisk luftvejsrespons over for skadelige partikler, røg og dampe.

Beregninger fra 2002 viste, at behandling af KOL kostede 1,9 mia. kr. om året og

at 97 % af omkostningerne gik til behandling på sygehus, dvs. hovedsagelig til

behandling af patienter med KOL i svær og meget svær grad.

Jo tidligere sygdommen diagnosticeres og behandles, des større er mulighederne

for at bremse sygdommen og sikre patientens livskvalitet og tilknytning til arbejds-

markedet.

FORMÅL MED ”PROGR AM FOR KOL-PATIENTER, DER INDLÆGGES

MED AKUT FORVÆRRING SAMT PROGR AM FOR FOREBYGGELSE AF

INDLÆGGELSE OG AMBUL ANT BEHANDLING”

Målet er at give sygehusene en række anbefalinger for behandling af patienter,

der indlægges med akut forværring af KOL og for forebyggelse af indlæggelse og

ambulant behandling. Der er som oftest tale om patienter med svær og meget

svær KOL.

Når patienter med KOL indlægges på sygehuset, er det afgørende, at deres behand-

ling er i overensstemmelse med evidensbaserede retningslinjer og best practise på

området.

Dette program følger internationale evidensbaserede retningslinjer vedrørende

håndtering af patienter med KOL, og anbefalinger fra Netværk af Forebyggende

Sygehuse.

Endvidere anvendes Kronikermodellen2) som evidensbaseret reference.

Arbejdsgange, arbejdsopgaver og kliniske retningslinjer er udførligt beskrevet for

at gøre det let at implementere programmet.

Programmet indeholder tips i fodnoterne til integration af programmet i såvel

Indledning

1) Kilde:Netværkaffore­

byggendesygehuse

2) Sebl.a.Kronisksygdom,

Patient,sundhedsvæsenog

samfund,redaktionSvend

JuulJørgensen,Sundheds­

styrelsen2005

SIDE �

IBMs udgave af den elektroniske patientjournal (EPJ,) som den fungerer på Kolding,

Fredericia, Vejle og Give Sygehuse, som i CSC´s udgave af EPJ, som den fungerer på

Horsens og Brædstrup Sygehus.

Det anbefales, at programmet bliver integreret i EPJ så tværfagligt, som det er

teknisk muligt i de 2 systemer.

SUP (standardiseret udtræk fra patientjournaler) kan anvendes til udtræk af patien-

tens journal fra de sygehuse, der er med i SUP.

Programmet er opdelt i:

1) Forløbsbeskrivelse.

2) Kliniske retningslinjer, checklister og vejledninger.

De kliniske retningslinjer er af praktiske årsager opdelt i monofaglige retningslinjer,

men bør læses og kendes af alle medlemmer i det tværfaglige lungeteam.

Patientforløb:

Denmarkerededelafforløbet

erinkluderetidetteprogram,

mensdeøvrigeforløberi

KOL­Programledelsensandre

publikationer.

Se mere på:

www.kol­programledelse.dk.

Hjemmesidenerinteraktivog

deenkelteelementeripro­

grammetkanfindesvedklik

detrettestedpåbillederne.

Behandlingsindsats: Vejledning følges. Praktiserende læger er tovholder

SIDE �

RESUMÉ AF ANBEFALINGERNE

Med henblik på at give et hurtigt overblik er samtlige anbefalinger samlet i det

følgende:

Forebyggelse af indlæggelse:

Det anbefales,

• at patienter med svær og meget svær KOL skal have mulighed for at få ambulant

vejledning og kontrol på sygehuset ved speciallæge i lungemedicin/det tvær-

faglige lungeteam, frem for en indlæggelse.

• at der etableres en case manager funktion på sygehuset3).

• at praktiserende læger skal kunne få telefonisk rådgivning fra sygehusets

speciallæge i lungemedicin på alle hverdage.

• at praktiserende læge inden for 48 timer på hverdage, kan henvise patienter til

speciallægeambulatoriet.

• at alle sygehuse har en lungesygeplejerske med udadgående funktion.

Patientens 1. døgn ved indlæggelse:

Det anbefales,

• at vagthavende læge tilser patienter med KOL indenfor 1/2 time efter indlæg-

gelse.

• at speciallæge i lungemedicin eller anden læge i tæt samarbejde med lunge-

medicineren, senest 24 timer efter patientens indlæggelse, har foretaget en

revurdering af patientens tilstand og udarbejdet den lægelige del af behand-

lingsplanen.

• at patienterne screenes af en fysioterapeut inden for det første døgn.

• at der udarbejdes en tværfaglig behandlings- trænings- og plejeplan senest 24

timer efter patientens indlæggelse4).

3) seogså”KroniskSygdom

–Patient,sundhedsvæsen

ogsamfund”,Sundheds­

styrelsendec.2005.

4) EPJ­Horsens:Rapportkan

lavessomudskriftfraEPJ

ogdetkanovervejesat

gøredeti”Fællesark”.

SIDE �

Patientens ankomst og ophold på sengeafsnittet:

Det anbefales,

• at behandlingen udføres af et lungeteam, der består af:

• Speciallæge i lungemedicin,

• Fysioterapeut,

• Ergoterapeut,

• Plejepersonale med speciel interesse for lungemedicin,

• Lungesygeplejerske med udgående funktion,

• Diætist og/eller ernæringssygeplejerske.

• at patienter med KOL samles på 1 sengeafsnit, hvor personalet har specialviden

og kompetence i forhold til denne patientgruppe.

• at der er mulighed for at få Lomholt ved alle sengepladser,

• at der er mulighed for at tilbyde behandling med NIV.

• at patienten undervises i egenomsorg og mestringsstrategier under

indlæggelsen.

• at lungeteamet afholder mindst 1 ugentlig tværfaglig konference.

Forestående udskrivelse:

Det anbefales

• at patienter med KOL i svær og meget svær grad mindst 1 gang får tilbud om

opfølgende undervisning svarende til indholdet på sygehusets lungeskole.

• at lungesygeplejersken udfører følg-hjem sygepleje efter individuel vurdering af

patienterne.

• at inddrage primær sektor direkte i planlægning af patientens udskrivelse.

• at der udarbejdes en fælles tværfaglig rapport om forløbet til patienten, hvor det

tydeligt fremgår hvad den opfølgende indsats består af5).

• at epikrisen sendes til egen læge på udskrivningsdagen og at patienten får kopi

med hjem.

5) Rapportkanlavessomud­

skriftfrafællesjournaliEPJ

påHorsensogBrædstrup.

SIDE 8

FOREBYGGELSE AF AKUT INDLÆGGELSE:

Mange patienter med svær og meget svær KOL er i dag i ambulante forløb på

sygehuset, tilknyttet en lungemedicinsk speciallæge. De får endvidere vejledning,

behandling og kontrol hos øvrige fagpersoner fra lungeteamet, når det er relevant.

Muligheden for ambulante forløb er med til at forebygge indlæggelser og langt de

fleste patienter bør fortsætte i dette regi.

Det anbefales derfor, at patienter med svær og meget svær KOL fortsat får

mulighed for at få ambulant vejledning og kontrol på sygehuset ved special-

læge i lungemedicin/det tværfaglige lungeteam.

Med henblik på yderligere at styrke forebyggelse af akut indlæggelse anbefales det,

at nogle patienter med svær og meget svær KOL ud fra en individuel vurdering kan

tilknyttes en case manager og at patienten følges ambulant i hospitalsregi6).

Derfor anbefales det, at der etableres en case managerfunktion på sygehuset7).

Case managerfunktionen kan varetages af en sundhedsprofessionel, typisk en

sygeplejerske. Case manageren er en del af sygehusets tværfaglige lungeteam.

Speciallægen i teamet har det behandlingsmæssige ansvar for patienten.

Hovedopgaven er, i samarbejde med patienten og ud fra patientens behov at koor-

dinere tværfaglig og tværsektoriel behandling og rehabilitering, samt sikre opfølg-

ning og justering af initiativerne.

Nogle af patienterne med svær og meget svær KOL, som tilses ambulant på syge-

huset behøver ikke dette tilbud, men kan i stedet behandles af den praktiserende

læge. Hvis det er tilfældet, er det vigtigt for den praktiserende læge at have mulig-

hed for at rådføre sig med en speciallæge i lungemedicin.

Derfor anbefales det, at praktiserende læger skal kunne få telefonisk rådgiv-

ning fra sygehusets speciallæge i lungemedicin på alle hverdage.

Med henblik på at undgå unødige indlæggelser og sikre en optimal behandling,

bør den praktiserende læge hurtigt kunne få patienten tilset af speciallægen/det

tværfaglige lungeteam.

Forløbsbeskrivelse

6) seogså”KroniskSygdom

–Patient,sundhedsvæsen

ogsamfund”,Sundheds­

styrelsendec.2005.

7) Sebeskrivelseafcase

managerfunktioniDel

2,Kliniskeretningslinjer,

checklisterogvejledninger.

SIDE �

Derfor anbefales det, at praktiserende læge kan henvise patienten til en

speciallæge på sygehuset inden for 48 timer på hverdage.

Patienter i kontinuerlig iltbehandling, skal regelmæssigt have besøg af en lun-

gesygeplejerske8) . Ved forværring i patientens tilstand skal lungesygeplejersken

tilkaldes og i samarbejde med speciallæge i lungemedicinen vurdere, hvorvidt der

er behov for indlæggelse. Patientens praktiserende læge involveres efter behov.

I dag har mange sygehuse en lungesygeplejerske med udgående funktion tilknyt-

tet.

Det anbefales, at alle sygehuse har en lungesygeplejerske med udadgående

funktion.

PATIENTENS 1. DØGN VED INDLÆGGELSE

Før patientens ankomst:

Patienten indlægges på Visitationsafsnittet gennem praktiserende læge/vagtlæge

og i nogle tilfælde gennem skadestuen. Ved indlæggelse går besked til medicinsk

vagthavende læge på Visitationsafsnittet, der giver den ansvarshavende sygeple-

jerske besked. Der vælges en kontaktsygeplejerske9) . Denne sygeplejerske sender

bud efter patientens eventuelle tidligere papirjournal/henter journaloplysningerne

i EPJ.

Plejepersonale gør en plads klar til patienten.

Tværfaglig indsats er nødvendig:

Allerede ved indlæggelsen på Visitationsafsnittet er det vigtigt at sikre en tvær-

faglig vurdering af KOL-patienten. Der er behov for en tværfaglig indsats, der som

minimum inddrager lægens, sygeplejerskerens og fysioterapeutens kompetencer.

Det er kontaktsygeplejersken, der sikrer den tværfaglige koordinering.

Når patienten er ankommet til Visitationsafsnittet:

Plejepersonalets opgaver:

Patienten modtages ved ankomsten til Visitationsafsnittet af kontaktsygeplejer-

sken.

Mange KOL patienter og deres pårørende er angste og urolige i den akutte situa-

tion. Derfor lægger personalet i sin kommunikation stor vægt på præcis og enkel

information og gentagelse heraf.

Checklister for sygepleje til patienter med KOL på Visitationsafsnit og de kliniske

retningslinjer for sygepleje til patienter med KOL anvendes.

8) SeVejledningtiloxygen

behandlingiegethjem.

9) SeVejledningforKontakt­

personerogforløbsansvar­

ligelæge.

SIDE 10

Patientens fysiske og psykiske tilstand vurderes af sygeplejersken. De Kliniske

retningslinjer for modtagelse og behandling af patienter med akut forværring af

KOL, samt Checkliste for sygepleje10) anvendes. Vurderingen danner udgangspunkt

for information til patienten, kontakt til vagthavende læge og prioritering af de

handlinger, der skal iværksættes.

Kontaktsygeplejerskeren sikrer, at den ordinerede medicinske behandling iværk-

sættes. Der skrives sygeplejejournal/dokumenteres i EPJ11).

Patienten observeres, Kliniske retningslinjer og checkliste for sygepleje af patienter

med KOL bruges fortsat.

Når patienten er i stand til at modtage information, foretages der indlæggelses-

samtale og patient samt evt. pårørende informeres om behandlingsplanen på kort

sigt/det forventede forløb. Er patienten ude af stand til at opfatte informationen,

skal den gives til eventuelle pårørende og gentages senere.

Lægens opgaver:

Det anbefales, at vagthavende læge tilser patienter med KOL indenfor 1/2 time

efter indlæggelse.

Vagthavende læge optager journal, iværksætter akut behandling og bestiller rønt-

gen af thorax, og andre akutte undersøgelser. Kliniske retningslinjer følges.

Det anbefales, at speciallæge i lungemedicin eller anden læge i tæt samarbej-

de med lungemedicineren, har foretaget en revurdering af patientens tilstand

og udarbejdet den lægelige del af behandlingsplanen, senest 24 timer efter

patientens indlæggelse.

Behandlingsplanen skal også indeholde overvejelser angående udskrivning og

efterbehandling, i henhold til kliniske retningslinjer.

Fysioterapeutens opgaver:

Det anbefales, at patienterne screenes af en fysioterapeut inden for det første

døgn.

Kliniske retningslinjer og checklister for fysioterapi anvendes.

Kort tværfaglig morgenkonference på Visitationsafsnittet:

Morgenkonferencen er et tværfagligt forum med deltagelse af stuegangslæger,

sygeplejersker i Visitationsafsnittet, fysio- og ergoterapeut.

Målet er at sikre en tværfaglig vurdering af det videre forløb med udgangspunkt i

patientens behandlingsplan.

10) SeChecklisterforSygepleje

tilpatientermedKOLpå

visitationsafsnit.

11) Plejeplanogchecklister

kanlavessamletiEPJ,Vejle

&Give,Kolding&Fredericia

sygehuse.

SIDE 11

Væsentlige emner på morgenkonferencen er behandling og pleje af patient i

forhold til, hvordan man kan bidrage til den pågældende patients mestring af egen

sygdom efter udskrivning. Samarbejdsaftalen12) om træning og træningsplaner

inddrages.

Målet er, at såvel involveret personale som patient og pårørende lettere kan over-

skue den samlede behandlingsplan, samt at sikre effektiv opfølgning

Afslutning af forløbet i Visitationsafsnittet:

Der er 3 muligheder:

1. Patienten udskrives til egen læge. Checkliste for det tværfaglige team – kriterier

for udskrivelse anvendes. Epikrise sendes til patientens egen læge og udleveres i

kopi til patienten med det samme.

Er patienten i kontakt med hjemmeplejen kontaktes denne med henblik på

at sikre videre opfølgning. Det samme gælder naturligvis, hvis det vurderes at

patientens rehabilitering kan styrkes ved hjælp fra kommunen og patienten ikke

tidligere har været tilknyttet kommunen.

2. Hvis personalet, ved fælles gennemgang inden morgenkonferencen, vurderer

at patienten skal være indlagt mere end et døgn, kan patienten overflyttes til

sengeafsnittet.

Forudsætningen er,

• at der er udarbejdet en foreløbig behandlingsplan,

• at den følger med på sengeafsnittet,

• at det er sikret, at plejepersonalet på sengeafsnittet har modtaget besked om

patientens ankomst og,

• at eventuelle pårørende er informeret om flytningen.

3. Patienten overflyttes til sengeafsnit efter morgenkonferencen. Ansvarshavende

sygeplejerske fra Visitationsafsnittet sikrer, at sengeafsnittet får besked og at

eventuelle pårørende informeres om flytningen.

12) Samarbejdsaftaleom

træningogtræningsplaner

Håndbogenomsamar­

bejdeomtræningogtræ­

ningsplanerpåsygehusene

ogiprimærsektoriVejle

Amtbeskriverenaftale

somVejleAmtogamtets

16kommunerharindgået

omansvarsogopgavefor­

delingenafentrænings­

indsatsiforbindelsemed

lovenomgenoptrænings­

planerfra2001.

SIDE 12

Program for behandling på sygehus, patienter med akut forværring af KOL

Patientens modtagelse på visitationsafsnit

Patient/

pårørende

praktiserende

læge, hjemme-

pleje

Visitations-

afsnit, pleje-

personale

Visitations-

afsnit, læger

Visitations-

afsnit,fysio/

ergoterapi,

rygestop-

instruktør,

røntgen

Start Kontakt syge-

plejerske:

Se ”kliniske

retningslinjer”

og”checkliste

forsygepleje

påvisitations­

afsnit”.

Vagthavende

læge, se ”Klini­

skeretningslin­

jerforlægens

modtagelse

mv.” Røntgenaf

thorax,hvis

indikation.

Pt./pårø-

rende

kontakter

praktiserende

læge

Pat./pårøren-

de kontakter

Falck

Iværksættelse

af behandling,

observa-

tion mm. Se

”Checklistefor

sygeplejepå

visitationsaf­

snit”.

Mulighed 3:

Pt. overflyttes

til sengeafsnit,

som får besked

om overflytning,

klargør af stue,

lungeteam parat.

Mulighed 1:

Pt. udskri-

ves, får kopi

af epikrise

og epikrise

sendes med

det samme til

praktiserende

læge

Kommune

kontaktes evt.

Pt. ’s tilstand

revurderes, be-

handlingsplan

udarbejdes in-

den 24 t. efter

indlæggelse

(pt. flyttes

evt. direkte til

sengeafsnit).

Behandlingsplan/revurderet behandlingsplan,

tværfagligt.

Rygestop­

instruktør

kontakteshvis

behov.

Fysiotera-

peut (og evt.

ergoterapeut)

screener pt.,

Se ”Kliniske

retningslinjer

forfysioterapi”

og”Checkliste

forfysiote­

rapipåVA”og

”Checklistetil

fysioterapeutisk

undersøgelseaf

KOLpt.”

Patientens tilstand behandles på tværfaglig morgen konference på VA: Se checkliste for det tværfaglige team, kriterier for udskrivelse

Sygeplejerske Andre rele-vante fagpers.

LægerEvt. ergo-terapeut

Fysio-terapeut

SIDE 1�

PATIENTENS ANKOMST OG OPHOLD PÅ SENGEAFSNIT TET

Best practise13) viser, at organisering i et tværfagligt team optimerer behandlingen

af KOL-patienter.

Derfor anbefales det, at behandlingen udføres af et lungeteam, hvor følgende

faggrupper indgår:

• Speciallæge i lungemedicin,

• Fysioterapeut,

• Ergoterapeut,

• Plejepersonale med speciel interesse for lungemedicin,

• lltsygeplejerske med udgående funktion,

• Diætist og/eller ernæringssygeplejerske.

• Rygestopinstruktører.

For at det tværfaglige team kan fungere bedst muligt er det hensigtsmæssigt at

KOL-patienterne samles på 1 sengeafsnit.

Det anbefales derfor, at patienter med KOL samles på et sengeafsnit, hvor per-

sonalet har specialviden og kompetence i forhold til denne patientgruppe.

Akut indlagte KOL-patienter har tit brug for ilt. Det anbefales, at der er mulig-

hed for at give patienter med akut forværring behandling med Non Invasiv

Ventilation(NIV)14).

Det anbefales derfor at der er mulighed for at få Lomholtudstyr ved alle senge-

pladser, og mulighed behandling med NIV.

Kontaktsygeplejerskens opgaver:

Når patienten ankommer, modtages patienten af kontaktsygeplejersken i overens-

stemmelse med vejledning for kontaktsygeplejerske og forløbsansvarlig læge.

Kontaktsygeplejersken varetager sygeplejen i overensstemmelse med checkliste

for patienter med KOL, og de kliniske retningslinjer for sygepleje til KOL patienter.

Kontaktsygeplejersken sikrer, at der er kontinuitet i behandlingen. Det vil bl.a. sige,

at der følges op på de ordinationer og den behandlingsplan, der er fulgt med fra

Visitationsafsnittet. Der tages kontakt til hjemmeplejen med henblik på drøftelse af

udskrivelsestidspunkt m.m.

Diætister/ernæringssygeplejerske adviseres med henblik på tilsyn.

13) AnbefalesogsåafNetværk

afForebyggendeSygehuse:

Rehabiliteringafpatienter

medKroniskObstruktiv

Lungesygdom,maj2004,s.

23”…Professionelorgani­

sering…erdetnødvendigt

atinddrageflerefaggrup­

per,derkanbidragemed

hverdereskompetence…”

HøringsudgaveafSund­

hedsstyrelsensanbefalin­

gerfortidligopsporing,

opfølgningogrehabilite­

ringafKOL…”KOL­reha­

biliteringudføressomen

multidisciplinærindsats

påtværsaffaggrænserog

sektorer…”s.22

14) Selinkpåwww.kol­

programledelse.dk­Ret­

ningslinjerforbehandling

medNon­invasivVentila­

tion.Citatherfra:”…Der

erbetydeligevidensforat

KOLpatientermedakut

respirationsinsufficiens

kanprofitereafNIV,idet

detervistiflerekontrol­

leredeundersøgelserat

behandlingenreducerer

såveldødelighedenunder

indlæggelsesomrisikoen

foratpatientenmårespi­

ratorbehandlesinvasivt…”

SIDE 14

Opgaver for speciallæge i lungemedicin:

Vurderer patienten og ordinerer behandling i overensstemmelse med den kliniske

retningslinje for lægens modtagelse og behandling.

Speciallægen i lungemedicin indgår i det tværfaglige team og varetager kontakt-

lægefunktionen/er forløbsansvarlig læge i overensstemmelse med vejledning for

kontaktsygeplejerske og forløbsansvarlig læge .

Det vil bl.a. sige, at lungemedicineren har det overordnede ansvar for patientens

undersøgelser og behandlingsforløb og for varetagelse af information og drøftelse

med patient og pårørende om væsentlige forhold vedrørende behandling og

opfølgning herpå.

Fysio- og ergoterapeuternes opgaver:

Fysio- og ergoterapeuterne ordinerer selv og iværksætter behandling i overens-

stemmelse med de kliniske retningslinjer og checklister for fysio- og ergoterapeu-

ter.

Krav om lægeordination af fysio- og ergoterapeutisk behandling, kan være en unø-

dig formel hindring for hurtig indsats overfor patienten. Er dette tilfældet, anbefales

det, at der laves en rammeaftale mellem terapeuterne og lægerne vedrørende

ordination af fysio- og ergoterapeutisk behandling.

Stuegang efter faglig vurdering af patienterne:

Kontaktlæge og kontaktsygeplejerske går stuegang efter en faglig vurdering af

patienterne. Kliniske retningslinjer og checklister følges.

Personalet kan eventuelt opfordre patienterne (og deres pårørende) til at skrive en

lille dagbog/gæstebog. Målet er, at de bagefter kan huske deres forløb og samtidig

får skrevet spørgsmål til personalet ned, så de husker at stille dem.

T VÆRFAGLIGT I LUNGETEAMET

Undervisning af patienten:

Det anbefales, at patienten guides i egenomsorg og mestringsstrategier under

indlæggelsen.

Den ordinerede behandlingsplan, checklister og kliniske retningslinjer følges.

Der koordineres mellem faggrupperne.

Der arbejdes ud fra metoden ”Patientens egen handleplan.”

Angst og depression er velkendte følger af KOL. Det er vigtigt, at personalet har

fokus på psykisk pleje af patienten. Det synliggøres og dokumenteres tværfagligt,

hvad der gøres mht. patientens psykiske pleje.

SIDE 1�

Ugentlig tværfaglig konference:

Der er daglig kontakt mellem fysioterapeut/ ergoterapeut og sygeplejersker, gerne

på andre tidspunkter end stuegang. Det vurderes hvilke komplicerede patientfor-

løb, der skal tages op på den ugentlige tværfaglige konference.

Kontaktsygeplejersken er koordinator for forløbet og samler det tværfaglige team,

indkalder til konferencer m.m. Udover den ugentlige tværfaglige konference afhol-

des korte konference (som regel om morgenen), med det formål at koordinere og

sikre effektiv opfølgning af behandlingen af patienterne. Konferencerne bør ligge

på fastlagte tidspunkter.

Det anbefales at lungeteamet afholder mindst 1 ugentlig tværfaglig

konference.

De komplicerede og ofte langvarige patientforløb gennemgås ugentligt på den

tværfaglige konference med deltagelse af stuegangsgående læge, sygeplejerske,

ergoterapeut, fysioterapeut og diætist/ernæringssygeplejerske, samt rygestop-

instruktør hvis relevant. På konferencen udarbejdes henvisninger og tværfaglige

planer med henblik på patientens behandling og rehabilitering.

Den (de) tværfaglige konference(r) bør ligge på et skemalagt tidspunkt.

Under indlæggelsen kontrolleres patientens inhalationsteknik, saturation og evt.

arteriepunktur. Ændret inhalationsmedicinering og kontinuerlig iltbehandling drøf-

tes ved stuegang mellem patient, læge og sygeplejerske. Ved hjemmeiltbehandling

vurderes patienten i samarbejde med lungesygeplejerskeren.

SIDE 1�

Program for behandling på sygehus, patienter med akut forværring af KOL

Patientens ankomst og ophold på sengeafsnit

Patient/ pårørendepraktiserende læge, hjemmepleje

Sengeafsnit, plejepersonale

Sengesafsnit, læger

Sengeafsnit, fysio/ergoterapi, rygestop-instruktør,røntgen

Pt. overflyttes/er blevet overflyt-tet, modtages af plejepersonale.

Stuegang: Tilser patienten, revur-dering af behand-lingsplan fra VA, ordinationer. Se ”Kliniskeretnings­linjerforlægensmodtagelsemv.”og”Vejledningforkontaktsygeplejer­skeogforløbsan­svarliglæge”.

Hjemmepleje:Drøftelse af mulig udskrivel-sestidspkt. med mere. ”Checklisteforsygeplejepåsengeafsnit” og ”Checklistefordettværfagligeteamvedr.udskrivelse”.

Kontaktsyge-plejerske følger kliniske retnings-linjer. Se ”Check­listeforsygeplejepåsengeafsnit”og ”Vejledningforkontakt­sygeplejerskeogforløbsansvarliglæge”.

Undervisning af patienter: Inhalationsteknik, mestringsstrate-gier mm.

Se ”Checklisteforsygeplejepåsengeafsnit”.

Hjælp til rygestop, hvis ordineret.

Fysioterapeut vurderer pt. og iværksætter behandling. Se ”Kliniskeretnings­linjerforfysioterapiogChecklisteforfysioterapipåsengeafsnit”og ”ChecklistetilfysioterapeutiskundersøgelseafKOLpt.”

Løbende kontakt, koordinering vedr. behandlingsindsats.

Sygeplejerske Speciallæge i lungemedicin Ergo-

terapeut

Fysio-terapeut

Lungesygeplejer-ske, hvis behov. Se ”Kliniskeretnings­linjerforlægensmodtagelsemv”.

Behandling, ob-servation, evt. kon-takt til hjemmeple-jen. Se ”Checklisteforsygeplejepåsengeafsnit”.

Behandlingsplan følges, revurderes løbende. Se ”Klini­skeretningslinjerforlægensmodta­gelsemv.”

Ergoterapeut vurderer pt. og iværksætter be-handling. Se ”Kli­niskeretningslinjerforergoterapi”.

Fysioterapeut: Undervisning af pt. træning, træ-ningsplaner, mes-tringsstrategier, ”Kliniskeretnings­linjerforfysiotera­pi” og ”Fysioterapipåsengeafsnit”.

Forestående udskrivelse

Ergoterapeut: Undervisning af pt., ADL-træning, træningsplaner, mestringsstrate-gier. Se”Kliniskeretningslinjerforergoterapi”.

SIDE 1�

FORESTÅENDE UDSKRIVELSE

Det anbefales at inddrage primær sektor direkte i planlægning af patientens ud-

skrivelse

Udskrivelse skal forberedes løbende og starte ved patientens indlæggelse.

Primær sektor skal involveres fra indlæggelsen starter og skal ved udskrivelse have

kopi af Patientens egen handleplan, rapport m.m.

Teamet anvender Checkliste for det tværfaglige team - kriterier for udskrivelse af

patienter med KOL og evt. Vejledning til oxygen behandling i eget hjem

Samarbejdsaftaler mellem kommuner og sygehus om udskrivelse følges ligeledes.

Det tværfaglige team forbereder patienten psykisk til udskrivelse.

Blandt andet skal det overvejes,

• hvordan der fortsat kan støttes op om patientens styrkelse af egenomsorg og

mestring, eksempelvis med udarbejdelse af ”Patientens egen handleplan”15),

selvadministration af medicin m.m.

• om patienten har behov for en kontaktperson (care manager)og anden opfølg-

ning i kommunalt regi.

• om patienten har behov for følg-hjem sygepleje ved lungesygeplejersken.

• om patienten har behov for en case manager.

• om der er behov for en udskrivningskonference med deltagelse af pårørende,

relevante fagpersoner fra kommune, praktiserende læge m.m.

• om patienten skal fortsætte på lungeskole.

Lungeskol tilbydes som hovedregel hver patient en gang.

I enkelte tilfælde henviser man dog patienten igen, hvis det skønnes at kunne have

effekt. Der kan være mulighed for opfølgning i kommunalt regi i patientens hjem-

kommune16).

Det anbefales at sikre, at patienter med KOL i svær og meget svær grad mindst

en gang får tilbud om opfølgende undervisning svarende til indholdet på

sygehusets lungeskole.

Det anbefales at lungesygeplejersken udfører følg-hjem sygepleje efter indivi-

duel vurdering af patienterne.

Ved udskrivelsessamtalen skal det blandt andet sikres, at patienten får information

om, hvordan den opfølgende rehabilitering kommer til at foregå.

Det anbefales, at der udarbejdes en fælles tværfaglig rapport om forløbet til

patienten, hvor det tydeligt fremgår hvad den opfølgende indsats består af.

15) Beskrivelseogskabelon

kanfindesidel2,Kliniske

retningslinjer,checklister

ogvejledninger

16) seIdékatalogtilkommu­

nernepåwww.kol­

programledelse.dk

SIDE 18

Den tværfaglige rapport skal indeholde den lovpligtige plan for genoptræning.

Kopi gives til primær sektor og patienten selv.

Med henblik på at sikre optimal koordinering får patienten med det samme kopi

med hjem af epikrisen og sygehuset sender den samtidig til egen læge.

Det anbefales altså, at epikrisen sendes til egen læge på udskrivningsdagen og

at patienten får kopi med hjem.

Det skal fremgå af epikrisen, hvilke opfølgende handlinger, den praktiserende læge

bør iværksætte17). Endvidere bør epikrisen indeholde vejledning om undersøgelser

og kontroller samt om fortsat medicinering.

17) Sevejledningtildeprak­

tiserendelægerpåwww.

kol­programledelse.dk

SIDE 1�SIDE 1�

Program for behandling på sygehus, patienter med akut forværring af KOL

Forestående udskrivelse

Praktiserende læge, hjemmepleje

Sengeafsnit, pleje-personale

Sengeafsnit, lunge-mediciner

Fysioterapi, ergo-terapi, rygestop-instruktør

Hjemmesygepleje involveres i udskri-velse, forbereder pt. hjemkomst.

Løbende kontakt, koordinering vedr. behandlingsindsats.

Andet relevant

personale

Kontaktsygeplejerske

Ergo-terapeut

Fysio-terapeut

Udskrivningssam-tale: Gennem-gang af forløbet, udlevering af træningsplaner, kostplan med mere information om opfølgning i primær og/eller i ambulant regi. Se ”Checklistefordettværfagligeteam,kriterierforudskri­velse”og”Kliniskeretningslinjer”.

Følg hjemsyge-pleje.

Opfølgning på behandlingsplan, plan for udskri-velse, opfølgning efter udskrivelse. Se ”Checklistefordettværfagligeteam,kriterierforudskrivelse”.

Terapeuter: Evt. hjemmebesøg før udskrivelse. Se ”Checklistefordettværfaligeteam,kriterierforudskrivelse”.

Evt. diætist/ernæringssp.

lungemediciner

Evt. rygestop-instruktør

Pt. udskrives, får kopi af epikrise og epikrise sendes med det samme til praktiserende læge. Kommun-nen får info om udskrivelse.

Revurderet behandlingsplan, tværfagligt

Opfølgende tilbud om rehabilitering:• Lunge/KOL-skole på sygehuset• Kommunale tilbud om træning og rehabilitering• Kommunale tilbud om kontaktperson/care manager• Ophold på Livsstilscentret, Brædstrup Sygehus• Opfølgning hos egen læge.• Ambulant opfølgning på sygehus

SIDE 20

KVALITETSSIKRING

Audit:

Der afholdes en tværfaglig og tværsektoriel audit mindst en gang årligt med delta-

gelse af lungeteamet og samarbejdspartnere i praksis og i kommunerne.

Audit kan evt. laves i fællesskab mellem flere sygehuse.

Det anbefales, at lungeteamet tager initiativ til afholdelse af audit.

Forebyggelse af indlæggelse:

Den forebyggende indsats vurderes ved fokusgruppeinterviews blandt de praktise-

rende læger med henblik på evaluering af lægernes brug af mulighed for:

• rådgivning hos sygehusets speciallæger og

• ambulant tilsyn af patienter inden for 48 timer

Til audit udvælges 10 journaler, som gennemgås med henblik på vurdering af, i

hvilken grad Programledelsens anbefalinger er fulgt.

Følgende indikatorer vedrørende behandlingen vurderes:

Under indlæggelse:

• Har alle patienter fået målt O2 saturation og ved sat. < 92% fået målt A-punktur?

• Har alle patienter fået udført spirometri?

• Er medicinering gennemført i henhold til GOLD guidelines?

• Er alle patienter ernæringsscreenet ?

• Er der handlet på ernæringsscreeningen for alle patienter?

• Er alle patienters inhalationsteknik kontrolleret?

• Har de patienter, der har behov, fået undervisning i inhalationsteknik?

• Er alle patienters funktionsevne vurderet?

• Er alle patienters åndenød vurderet efter MRC-skalaen?

• Har alle patienter med behov for det fået udarbejdet træningsplan?

• Har rygere fået tilbud om hjælp til rygestop?

• Er alle patienter vurderet af en fysio- og ergoterapeut?

• Har alle patienter fået vurderet eventuel comorbiditet?

Ved udskrivelse:

• Har der været telefonisk kontakt mellem sygehus og hjemmepleje under

indlæggelsen?

• Har den praktiserende læge fået epikrisen med det samme?

• Har patienterne fået tilbud om opfølgende rehabilitering?

Ved måling markeres enten ja, nej eller ikke relevant

Kvantitative registreringer for alle indlagte patienter med KOL:

• Antal indlæggelser/år

• Antal genindlæggelser

• Mortalitet – indlæggelse og 1 + 3 års mortalitet

Forslaget til kvalitetssikring indeholder ikke en omfattende kvantitativ evaluering.

Dette skyldes blandt andet, at KOL i løbet af 2006/2007 kommer til at indgå i det

Nationale Indikator Projekt (NIP).

14840 - Mediasyd, Vejle Am

t

UDGIVET AF VEJLE AMT, KOL -PROGR AMLEDELSENKONTAKT: PROGR AMCHEF ANNA BIRTE SPARVATHabs@hs.vejleamt.dk

FLERE OPLYSNINGER: www.kol-pro gramledelse,dk