Üreme Sağlığının Korunmasında Neredeyiz?

Doç. Dr. Ulun ULUĞÜreme Sağlığını Koruma Derneği (ÜRSAK)

İstanbul

Kadere bırakmakCerrahi müdahale a) over transpozisyonu

b) over dokusu transplanyasyonu

Medikal müdahale a) ovaryen stimülasyon

b) Kemoproteksiyon

A.B.D’de her yıl yaklaşık 800000 kadına kanser tanısı konmaktadır

Kanser tanısı alan kadınların %10’u üreme çağındadır

Üreme çağında kanser olan olgularda 5 yıllık sağ kalım oranları %80 ve üzeridir

Üreme çağında en sık izlenen malignansi türleri:

1- Hematolojik malignansiler (Lösemi, Hodgkin, Non-Hodgkin)

2- Meme kanseri

3- Genital kanserler (Serviks, endometrium ,over)

Hematolojik Malignansiler 5 yıllık sağ kalım oranları yıllara göre

Meme kanserinde 5 yıllık sağ kalım oranları yıllara göre

1- Primordial foliküllerde apoptozis2- Over kan akımı azalması3- Over korteks harabiyeti

Radyoterapi

• Primordial folikül havuzunu azaltır

• Uterus morfolojik olarak etkilenir

Erken düşükErken doğum

Kemoterapi ve/veya Radyoterapi sonrası over rezervi

Tanı

Cerrahi Kemoterapi * Radyoterapi

Fertilitenin Korunma aşamaları

* GnRH

Neler Yapabiliriz ?

Tanı

Bekar Evli

Oosit dondurma

Over dokusu dondurma

Over transpozisyonu Embriyo dondurmaGnRH analog tedavisi

ÜREMEYE YARDIMCI TEDAVİ UYGULAMALARI VE ÜREMEYE YARDIMCI TEDAVİ MERKEZLERİ HAKKINDA YÖNETMELİK

Resmi Gazete:6.3.2010-27513

11) Aşağıda belirtilen tıbbi zorunluluk halleri dışında üreme hücreleri ve gonad dokularının saklanması yasaktır. Üreme hücreleri ve gonad dokularının saklanmasını gerektiren tıbbî zorunluluk halleri şunlardır.              a) Erkeklerde;                         1) Cerrahi yöntemlerle sperm elde edilmesi halinde,              2) Kemoterapi ve radyoterapi gibi gonad hücrelerine zarar veren tedaviler öncesinde,              3) Üreme fonksiyonlarının kaybedilmesine yol açacak olan ameliyatlar (testislerin alınması vb.) öncesinde,              4) Çok az sayıda sperm olması (kriptozoospermi) durumunda.              b) Kadınlarda;                         1) Kemoterapi ve radyoterapi gibi gonad hücrelerine zarar veren tedaviler öncesinde,              2) Üreme fonksiyonlarının kaybedilmesine yol açacak olan ameliyatlar (yumurtalıkların alınması gibi operasyonlar) öncesinde,

Fertilite koruyucu ovaryen stimülasyon

Kanser tanısından hemen sonraCerrahiden hemen sonraTedavi sırasındaKemoterapi veya radyoterapi sonrası

Kemoterapi veya radyoterapi sonrası

Ne kadar beklemeli (1 yıl)Konjenital anomali riskiZayıf yanıt vermeRekürrens

Kontrollü ovaryen hiperstimülasyon

Menstruel siklusun döngüsü

Estrojene hassas neoplasm

GnRH agonistleri Protokol olarak tercih

edilmez Ovülasyon tetiklemesi

GnRH antagonistleri Protokol olarak tercih

edilir Siklus döngüsünü

kırmak için

Hangi GnRH anoluğu ?

Hangi Gonadotropin ?

Üriner LH içerdiğinden dolayı

özellikle geç folliküler ve luteal dönemde tercih edilmez

Rekombinant Tercih edileni

Medikal problemler

1. Solunum sistemi

2. Anemi

3. Trombositopeni

4. Nötropeni

5. Venöz tromboembolizm

MultidisiplinerYaklaşım:•Dahiliye•Onkoloji•Anesteziyoloji•Jinekolog

Kanserli olgularda kemo/radyoterapi öncesi ovaryen rezerv değişirmi?

1. Hiperkatabolizma

2. Malnütrisyon

3. Kortizol yükselmesi

4. BRCA-1 mutasyonu

X

KOH Stratejileri

1. OKS + Depo GnRH antagonist (Noyes ve ark)

2. Letrozol + Günlük GnRH antagonist (Oktay ve ark)

3. Direk hCG + In vitro maturasyon

Non-ET siklusFrozen

Devam eden kohort

• Tanıyı koyan onkolog veya hekimin direk OKS başlaması

OKS

GnRH antagonist 0.25

Rec-FSH

Günler

GnRH antagonist 0.25

3mg GnRH antagonist

Günler

Rec-FSH

0.25 mg GnRH antagonist

Günler

Erken Foliküler Dönem

• Önde giden folikül ≤12mm• Siklus günü ≤7• Progesteron ≤2 ng-ml

Standart multipl dozGnRH antagonist protokol

Geç Foliküler Dönem

• Dominant folikülü takip eden kohort ≤12mm

• Dominant folikülü takip eden kohort >12mm

Letrozole 5mg + r-FSH

Letrozole 5mg + r-FSH

+ GnRH antagonist

+ GnRH antagonist

Luteal Dönem

Letrozole 5mg + r-FSH

+ GnRH antagonist

(2008)

1. Zamana gerek yok

2. Estrojen yükselmesi yok

3. Daha fazla oosit havuzu

• Hızlı başlangıç

• Meme ca

• MII oosit sayısında artış

(Oktay et al)

IVM

Süre Dondurulan Hasta sayısı ET sayısı Gebelik

Noyes ve ark 8 yıl Oosit + Embriyo 124 8 3

Corubieri ve ark

13 yıl Embriyo 56 10 3

Sonuç:

Kanser tanısı almış olgularda oosit ve embriyo dondurma işlemleri yüz güldürücüdür.

Zamanlama kısıtlaması olması doğal fizyolojiden çıkarak daha farklı stimülasyon stratejileri yaratmıştır

İlerleyen yıllarda daha fazla embriyo transferleri yapılmasıyla gebelik sonuçları daha net anlaşılacaktır