T.C. Sağlık Bakanlığı

Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Aile Hekimliği Koordinatörlüğü

Şef: Doç.Dr. Mustafa YENİGÜN

Tez Danışmanı: Doç.Dr. Mehmet KENDİR

ÜLSERATİF KOLİT ve CROHN HASTALARINDA YAŞAM KALİTESİ, ANKSİYETE ve DEPRESYON

UZMANLIK TEZİ

Dr. Merva BİBER TANRISEVER

İstanbul-2009

II

ÖNSÖZ

Uzmanlık eğitimim süresince gösterdiği ilgi ve yardımlarından

ötürü Aile Hekimliği Kliniği Koodinatörü 4.Dahiliye Kliniği Şefi Sn.

Doç.Dr. Mustafa YENİGÜN'e, yaptığım rotasyonlarda klinik bilgi ve

tecrübelerinden faydalandığım değerli hocalarım;

1.Dahiliye Klinik Şefi Sn.Doç.Dr. Mehmet KENDİR ve Şef

Muavini Sn. Dr. Taner ALİOĞLUN'a, 1.Dahiliye Kliniği Başasistanı Sn.

Dr. Zeynep Ermiş KARAAALİ'ye, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Klinik

Şefi Sn. Prof.Dr. Murat ELEVLİ'ye ve Şef Muavini Sn. Dr. Nilgün

SELÇUK'a, Kadın Hastalıkları ve Doğum Klinik Şefi Sn. Op. Dr. Ahmet

ÇETİN'e, 1.Cerrahi Klinik Şef Vekili Sn. Prof. Dr. Mehmet

MİHMANLI'ya ve Şef Muavinleri Sn. Doç.Dr. Haldun SUNAR ve Op.

Dr. Muzaffer AKINCI'ya, Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi

Başhekimi ve Psikiyatri Şefi Doç.Dr. Medaim YANIK'a ve Şef Muavini

Sn. Dr. Kırkor KAMBERYAN'a, tüm rotasyonlarım süresince birlikte

çalıştığım Uzmanlarıma, asistan arkadaşlarıma, hemşirelerimize ve

personellerimize teşekkürlerimi sunarım.

Bugünlere gelmemde büyük emeği olan aileme, desteğini

herzaman yanımda hissettiğim sevgili eşime ve neşe kaynağım olan

biricik oğluma sonsuz teşekkür ederim.

Dr. Merva BİBER TANRISEVER

İstanbul 2009

III

İÇİNDEKİLER

1. KISALTMALAR ...................................................................................... IV

2. GİRİŞ ve AMAÇ ....................................................................................... V

3. GENEL BİLGİLER ................................................................................. 1

3.1. Ülseratif Kolit ..................................................................................... 4

3.2. Crohn Hastalığı............................................................................... 10

3.3. Tedavi ............................................................................................. 16

3.4. Yaşam Kalitesi ................................................................................ 21

3.5. Depresyon ...................................................................................... 25

3.6. Anksiyete ........................................................................................ 31

4. MATERYAL VE METOD ........................................................................ 37

5. BULGULAR ............................................................................................ 40

6. TARTIŞMA .............................................................................................. 53

7. SONUÇ ..................................................................................................... 60

8. EKLER .................................................................................................... 62

9. KAYNAKLAR .......................................................................................... 70

IV

KISALTMALAR:

5-ASA: 5- Amino Salisilik Asit

ALP: Alkalen Fosfataz

ASCA: Antisaccharomyces Cerevisiase Antikor

CH: Crohn Hastalığı

CRP: C Reaktif Protein

GGT. Gama Glutamil Transferaz

GM-CSF: Granülosit Makrofaj Koloni sitimüle edici faktör

HAD: Hastane Anksiyete ve Depresyon ölçeği

HLA: İnsan lokosit antijeni

IL: İnterlökin

İBH: İnflamatuvar Barsak Hastalığı

KS: Kortikosteroid

P-ANCA: Perinükleer Anitnötrofil Sitoplazmik Antikor

SD: Standart Sapma

SF- 36: Short Form 36

TGF-B: Transforming Growth Faktör-B

TNF: Tümör Nekroz faktör

ÜK: Ülseratif Kolit

WHO: Dünya Sağlık Örgütü

V

GİRİŞ ve AMAÇ

İnflamatuar Barsak Hastalığı (İBH) idiopatik ve kronik bir barsak

enflamasyonu olup, remisyon ve relapslarla seyreder. İBH 15-35 yaşları

arasında en yüksek insidansa sahip olup yaşam sürecinin çok aktif bir dönemini

kapsamaktadır. Bu dönemde insanların hayatında eğitim, kariyer ve evlilik gibi çok

önemli olaylar yer almaktadır. Bu nedenle İBH, hastaların, iş, aile, evlilik yaşamı,

sosyal ilişkileri, sosyal faaliyetleri, emosyonel fonksiyonlarını ve yaşam kalitesini

etkilemektedir. Artık semptomlardan arınma ve fonksiyonların tam olarak

yapılabilmesi, yaşam kalitesini belirleyen yeni bir kavram olarak kronik

hastalıkların değerlendirilmesinde önemli bir yer tutmaktadır. İBH’nın kronikliği ve

hastaların yaşam kalitesini etkilediği birçok çalışmada gösterilmiştir.

İBH’nın tipik semptomları olan diyare, rektal kanama, karın ağrısı, şişkinlik,

gibi semptomların hem hastaların kontrolü dışında olması hem de özellikle

aktivasyon dönemlerinde hastayı aşırı rahatsız etmesi ve toplumla olan

ilişkilerinde karşılaştıkları güçlükleri artırması vb. nedenlerle yaşam kalitesi,

anksiyete ve depresyon üzerinde etkisi olduğu birçok araştırmada gözlemlenmiştir.

Yapılan çalışmalarda hastalığın kronik bir seyir izlemesi, hastalarda

hastalığın her an aktive olabileceği endişesinin olması ve ileride cerrahi

müdahalelere maruz kalabileceği düşüncesinin olması hastada yoğun anksiyete

duygularının yaşanmasına ve gelecekle ilgili düşüncelerinde karamsar bir tutum

sergilemesine neden olmaktadır. Bu durum ise hastayı anksiyete ve depresyon

açısından riskli bir sürece sokmaktadır.

Bu çalışmada İBH’lı hastalarda yaşam kalitesinin ölçülmesi ve

değerlendirilmesi, anksiyete ve depresyonun varlığının ve düzeylerinin

saptanması, bunların birbirleriyle etkileşimleri, Ülseratif Kolit ve Crohn arasındaki

farkların, sigara ve alkol gibi alışkanlıkların yaşam kalitesi, anksiyete ve

depresyon üzerindeki etkileri ve demografik faktörlerle nasıl bir ilişki içerisinde

oldukları konusundaki bilimsel literatüre katkıda bulunmak amaçlanmıştır.

1

GENEL BİLGİLER

İNFLAMATUVAR BARSAK HASTALIKLARI

Tanım; İnflamatuvar barsak hastalıkları (İBH), idiyopatik ve kronik bir barsak

enflamasyonudur. Bu hastalıklar klinik, endoskopik ve histolojik özellikleri ile tespit

edilebilir. Ülseratif Kolit (ÜK) genel olarak kolonu tutar, mukoza ve submukozaya

sınırlı kalır ve gerektiğinde cerrahi olarak tedavi edilir. Crohn hastalığı ise ağızdan

anüse kadar tüm sindirim kanalını tutabilir, barsağın tüm tabakaları hastalığa katılır ve

cerrahi tedavi sadece komplikasyonların giderilmesinde geçerlidir (1, 2, 3, 4).

EPİDEMİYOLOJİ

ÜK ve Crohn hastalığının insidans ve prevalansı coğrafi bölgelere göre büyük

farklılıklar gösterir. Her iki hastalık da coğrafi bölge olarak Kuzey Avrupa ve Kuzey

Amerika’da etnik köken olarak Yahudilerde, ırk olarak beyazlarda daha fazla

görülmektedir. Her iki hastalık için insidans 5/100.000 ve prevalans 50/100.000

arasında değişir (2, 5, 6).

Her yaşta görülebilmekle birlikte en sık 15-25 yaşları ve 55-65 yaşları arasında

daha yaygındır (2, 5).

ETİYOLOJİ VE PATOGENEZ

Etiyolojide bazı faktörler üzerinde durulsa da her iki hastalığın etiyoloji ve

patogenezi henüz tam olarak bilinmemektedir (7).

A. Genetik Faktörler

Etiyolojide spesifik gen ilişkisi bulunamamıştır. Ancak insidensin monozigot

ikizlerde, beyaz ırk ve Musevilerde artmış olması ve ayrıca alevi yatkınlık olması

genetik faktörlerin etiyolojiden sorumlu olmasını destekleyen bulgulardır. Eğer bir

hastada IBH varsa birinci derece akrabada görülme riski % 10, eğer iki ebeveyninde

IBH varsa, her bir çocukta görülme riski % 36’dır. Monozigot ikizlerde CH için % 67 ve

ÜK için % 20 birliktelik vardır (8, 9, 10, 11, 12).

B. Defektif İmmün Regülasyon

Her iki hastalıkta inflamasyon kaskatının regülasyonunda, özellikle

baskılanmasında defekt olduğu düşünülmektedir.

2

İnflamatuvar barsak hastalığında barsakların dışında belirtilerin bulunması,

hastalığa katılan mukozada gözlenen belirgin lenfosit infiltrasyonu, sitotoksik T

hücrelerin ve kolon epitel hücrelerine karşı oluşan antikor varlığının bildirilmiş olması,

barsak hasarının immünolojik kökenli olabileceğini akla getirmiştir. Araştırmacıların

büyük kısmı immün düzenleyici aktiviteler üzerinde durmaktadır (13).

Her iki hastalıkta da CD4+T hücreleri mukozada bunların sekrete ettikleri

sitokinler de hem mukozada hem de periferik kanda artış göstermiştir. CD4+T

hücrelerinin Th1 ve Th2 olmak üzere 2 major tipi vardır. Th1 hücreler interferon

gamma, TNF ve IL-12, Th2 hücreler de IL-4, IL-5 ve IL-13 oluştururlar. Th1 tipi

sitokin profili CH’da, Th2 tipi sitokin profili de ÜK’de bulunur. Bu sitokinlerin bazıları

diğer inflamasyon hücrelerini aktive ederken (makrofaj ve B hücreler), bazıları da

dolaylı olarak diğer lenfosit, lökosit ve mononükleer hücrelerin hasta bölgeye

toplanmasını sağlar. CD+4 T hücreleri inflamasyonun baskılanmasında rol oynayan

IL-10,TGF-B gibi inhibitör sitokinler de salgılarlar.

Normalde pek çok patojen (salmonella, shigella gibi) inflamasyon cevabını

başlatabilir. Ayrıca barsakta allerjik nedenlere veya nonsteroidal antiinflamatuar ilaç

kullanımına bağlı olarak oluşan mukoza hasarı sonucu enterik bakterilere (özellikle

Bacteroid suçları) bağlı inflamasyon oluşabilir ama bu inflamasyon ardından

baskılanır.

İBH’li olgularda inflamasyon kaskadının regülâsyonunda, özellikle

baskılanmasında defekt olduğu akla gelmektedir. Böylece inflamasyon artarak sürer

ve hasar da devam eder.

Tedavide kullanılan ilaçların immunsupresif etkileri vardır. (kortikosteroidler,

azothioprine gibi). Proinflamatuvar stokin TNF – alfa’ya karşı oluşturulan anti –

TNF alfa son yıllarda CH’nin tedavisinde başarı ile kullanılmaktadır. İnhibitör sitokin

IL-10 da tedaviye girmiştir (14).

C. İnfeksiyon Ajanları

Bu konuda pek çok araştırma yapılmasına rağmen hastalığın etiyolojik etkeni

olarak kabul edilebilecek bir spesifik infeksiyon ajanı saptanamamıştır (1). Örneğin

bazı çalışmalarda Mycobacterium paratüberculosis CH’li hastalardan izole edilmiştir

fakat uygun antibiyoterapi ile hastalığın geçmediği görülmüştür (14).

3

İnflamatuvar barsak hastalığı ile ilgili herhangi bir etken kesin olarak izole

edilememiştir ya da ilişkilendirilememiştir. Ancak HLA-B27 transgenik sıçanların

normal ve germsiz ortamlarla yapılan karşılaştırılmalı çalışmalarında inflamatuvar

barsak hastalığı oluşumu için barsak florasının gerekli olduğu gösterilmektedir (13).

D. Psikolojik Faktörler

Emosyonel etkenlerin etiyolojide rol oynadığına inanan gastroenterolog

sayısı azdır, ancak birçoğu emosyonel stresin inflamatuvar barsak hastalığında

semptomları ağırlaştırabileceğine inanır. Hastalığın direnme gücünü kıran doğası

nedeniyle emosyonel sorunlar, uzun dönemde tedaviyi de güçlendirebilir (13).

Hastalığın başlaması veya aktivasyonlarının stresle (aile yakını kaybı, boşanma

gibi) ilişkisi bulunmuştur (14).

E. Diğer Faktörler

Sigara, margarin, appendektomi, oral kontraseptifler, rafine şeker bu

hastalıkların potogenezinde suçlanan faktörlerdir. Sigara içilmesi muhtemelen CH’nın

gelişiminde en önemli çevresel risk faktörü olarak karşımıza çıkmaktadır ve sigara

içenlerde hastalığın seyri daha kötü olmaktadır. Buna karşın sigara ÜK için koruyucu bir

faktör olarak ortaya çıkmakta ve sigara içmeyen/bırakanlarda daha fazla görülmektedir

(15). Appendektominin de ÜK için koruyucu bir faktör olduğu çeşitli çalışmalarla

gösterilmiştir. Oral kontraseptif kullanımı CH için risk faktörüdür (14).

Asyalı göçmenlerde İBH’ın yerli halkla aynı derecede görülmesi ve batılılaşan

Asyalı bölgelerde insidansın artması, çevresel faktörlerin hastalığı tetiklemede etkili

olduğuna işaret etmektedir (16).

Patoloji

Ülseratif kolit ve Crohn hastalığı için karakteristik histopatolojik özellikler

olmasına rağmen, bir hastalığa özgü spesifik bulgular söz konusu değildir. Ülseratif

kolitte barsağın mukoza ve submukozası etkilenir, fulminan vakalarda muskularis

propria da hastalanmıştır. Mononükleer hücre infiltrasyonuna, aktiviteyle parelellik

gösteren nötrofil infiltrasyonu eşlik eder, nötrofiller kript lümenlerini doldurmuştur (kript

abseleri). Yüzey epitelinin ülserasyonu ile birlikte Goblet hücre kaybı meydana gelir.

Crohn hastalığında ise inflamasyon transmuraldır, ancak yine de histolojik

anormallikler lamina propria ve submukozada görülür. Yoğun mononükleer hücrelerden,

çok az nötrofillerden ibaret bir iltihabi hücre infiltrasyonu vardır. Kript abseleri çok

4

seyrektir. Granülomlar %10-50 vakada meydana gelir, genellikle submukozadadırlar

ve hemen daima kazeifikasyon nekrozu göstermezler (11).

ÜLSERATİF KOLİT

Kolon mukozasının ve submukozasının yüzeyel bölümünde inflamasyon vardır.

Daha derin kısımlar fulminan hastalık dışında tutulmaz. Hastalık %95 olguda

rektumdan başlar, proksimale doğru yayılır, lezyonun başladığı ve bittiği yer

arasında sağlam alan bulunmaz, tutulum devamlıdır (10).

Ülseratif Kolitte hedef organ kolondur. Sadece rektum tutulursa ülseratif proktit

veya hemorajik proktit diye de isimlendirilir. Sadece rektum ve sigmoid kolon

tutulursa distal tutulumlu ülseratif kolit denir. Splenik fleksuraya kadar olan bölge

(rektum+sigmoid+inen kolon) tutulursa sol kolon tutulumlu, transvers kolon da

tutulursa (rektum+sigmoid+inen kolon+transvers kolon) yaygın tutulumlu ülseratif

kolit, çekuma kadar olan tüm kolon tutulursa pankolit denir. Vakaların %40-50’de

distal, %40’da sol kolon tutulumu ve %20’de pankolit görülür. Pankolitli hastaların pek

az bir kısmında, “backwash ileitis” tarzında terminal ileumda inflamasyon görülebilir.

Ülseratif kolitte barsak dışı organ tutulumu da görülebilir (17).

Klinik Belirtiler

Klinik belirtiler, hastalığın şiddeti ve yaygınlık derecesi ile orantılıdır. Hastalık,

olguların %68’inde hafif, %26’sında orta şiddette ve %6’sında şiddetli seyreder.

Kanlı diyare, diyare ve karın ağrısı en sık rastlanan belirtilerdir (18).

Kanlı diyare: Yalnız rektum tutulduğunda kanama, rektal kanama

şeklindedir. Anal bölgenin tutulması ile inkontinans belirir ve tenezm şiddetlenir.

Lezyon proksimale doğru yayıldıkça, önce üzerine kan bulaşmış feçes, daha sonra

kanla karışık feçes çıkartılır.

Diyare: Hastalığın başlangıcında ve aktivitenin az olduğu durumda diyare

vardır. Genellikle müküslü feçes çıkartılır. İnaktif evrede diyare ve/veya konstipasyon,

spastik kolon belirtisidir. Konstipasyonu olan hastada defekasyon sırasında anal

bölgenin irritasyonuna bağlı rektal kanama olabilir.

Karın ağrısı: Süregen ağrıya seyrek rastlanır. Abdominal kramp daha sık

görülür.

5

Şiddetli olgularda, adı geçen klinik belirtilere ek olarak sistemik hastalık

belirtileri ortaya çıkar. Ateş, gece terlemesi, halsizlik ve artraljiye sık rastlanır. Ateş

taşikardi, bulantı, kusma ve abdominal distansiyon karşısında toksik megakolon

akla gelmelidir.

Remisyondaki ÜK’li hastada ya hiç klinik belirti yoktur veya kansız, müküslü veya

müküssüz diyare ve karın ağrısı gibi irritabl kolon belirtileri bulunabilir.

Klinik aktivite: Çeşitli yazar ve grupların belirlediği aktivite indeksi formülleri

vardır. Ülseratif kolit için Truelove ve Witts kriterleri, Rachmilewitz ve Japon Seo

tarafından geliştirilen aktivite indeksleri sıkça kullanılan aktivite indeksleridir. Bütün

bunlarda dışkılama sayısı, dışkıda kan olup olmadığı, ateş nabız dakika sayısı,

hemoglobin ve sedimentasyon hızı genellikle vardır; karın ağrısı, hastanın genel

durumu ve barsak dışı tutulumlar bazen eklenir. Genel anlamda ciddi aktiviteli

atakta günde altıdan fazla kanlı-mukuslu ishal, ateş, taşikardi, anemi, yüksek

sedimentasyon hızı ve zayıflama; fulminan kolitte ise bunlara ek olarak toksik bir

görünüm eşlik eder (13).

Laboratuar Bulguları

Fe eksikliği anemisi, ağır olgularda lökositoz, sola koyma ve trombositoz

bulunur. Akut faz reaktanlarından, eritrosit sedimentasyon hızı ağır olgularda

yükselir, C-reaktif protein (CRP) seviyeleri artar. CRP proktit ve proktasigmoidit de

nadiren yükselir. Trombosit sayısı yükselir.

Protein kaybettiren bir hastalık olduğu için albumin seviyesi düşer (pankolitte).

Ağır olgularda hipokalemi gelişir.

Sklerozan kolonjit gelişmiş ise: Alkalen fosfataz (ALP), gama glutamil

transpeptidaz (GGT) ve bilirübinlerde artış bulunur.

Son yıllarda 2 serolojik markır ÜK ve CH için anlamlı bulunmuştur. Perinuclear

antineutrophil cytoplasmic antibody (pANCA) ÜK’de, anti Saccharomyces

cerevisiase antibody (ASCA) ise CH’li hastalarda daha yüksek oranlarda pozitif

bulunmaktadır (14, 19).

Endoskopik Bulgular

Evreye göre: Erken evrede mukozada sadece konjesyon vardır. Kronik evrede

mukoza granüler ve frajil durumda olabilir. Aktif evrede artmış vaskülaritenin belirtisi

6

olarak mukozadan kan sızmaktadır. Daha ileri evrede ülserler gelişir. Hastalığın

uzun sürdüğü durumda mukoza, atrofi belirtisi olarak soluk ve düzleşmiş görülür. Uzun süre

devam eden ve ağır seyreden olgularda, kolonda psödopolipler gelişir. İnflamatuvar

polip adı da verilen bu polipler, rejenere olmuş hücrelerden oluşurlar, adenomatöz

polip değillerdir ve malign dejenerasyon potansiyelleri yoktur. Hastalık mukoza ve

submukozaya kısıtlı kalmaktadır. Bu nedenle kolon duvarı genellikle normal

görünümdedir. Seyrek olarak ağır ve kronik olgularda kolonun çapı ve uzunluğu,

müskülaris mukoza ve müskülaris propriyanın kontraksiyonu sonucu küçülebilir. Seroza

genellikle normaldir (8, 20).

Hastalığın başlangıç evresinde vasküler konjesyon, lamina propriada yangısal

hücrelerde artış ve Lieberkühn kripterinde distorsiyon vardır. Hastalığın aktivite

durumuna göre histolojik bulgularda farklılıklar görülür. İnaktif evrede ülserozada

inflamatuvar hücre infiltrasyonu daha azdır; fakat mukoza bütünlüğü genellikle

bozulmuştur. Kriptler sayıca azalmıştır ve dallanmıştır. Aktif evrede akut

inflamatuvar hücreler epitelde kümelenirler, kriptleri invaze ederler ve kript lümeninde

toplanarak kript abselerini oluştururlar. Daha ileri evrede kript epitelinde

dejenerasyon veya nekroz olur, kript abseleri birleşerek lamina propriaya dek

uzanan yüzeyel ülserler gelişir. Seyrek olarak, şiddetli ÜK’de yangısal reaksiyon ve

nekroz lamina proprianın ötesine uzanarak sirküler ve longitudinal kas tabakasını

tutabilir (8, 20).

Rektum biyopsisinin histolojik incelemesi, ÜK’in kendi kendini sınırlayan akut

kolit ve Crohn hastalığından ayrılmasında yararlı olabilir. Kript yapısında bozulma,

lamina propriada akut ve kronik inflamasyon karışımı, villöz mukoza ve kript atrofisi

bulguları kendi kendini sınırlayan akut kolitten daha çok ÜK’de görülür. ÜK ve CH arasında

ayrıcı tanı yönünden en önemli bulgu, granülomların varlığıdır. Bunlar, CH’nda çok daha

sık görülür (1).

Radyolojik Bulgular

Düz karın grafisi: hastalığın iki önemli komplikasyonu olan toksik megakolon

ve perforasyon tanısında yardımcı olur. Toksik megakolonda kolon çapı 6 cm’den

fazla ölçülür, ayakta çekilen grafide diyafragma altında serbest hava bulunması

perforasyonu gösterir.

7

Baryum lavmanı: Çift kontrast barium lavmanı ile mukozal değişiklikler

gösterilebilir. Ama ağır olgularda hazırlık ve işlemin kendisine bağlı olarak toksik

megakolon ve perforasyon gelişebileceği unutulmamalıdır (ağır olgularda kolon

grafisi istenmemelidir). Erken bulgu olarak kolon cidarın tam olarak

belirginleşmemesi; ödem, artmış sekresyon, granülite sonucudur. Cidarın düzensiz

olması yüzeysel erozyonlar, küçük ülserasyonlar ve psödopoliplere bağlıdır, psödopolipler

sayısız lümen içi dolum defektleri şeklinde gözlenirler. Tekrarlayan inflamasyonlar

sonucu gelişen fibroz ve longitudinal retraksiyon haustra kaybına, kurşun boru

görünümüne, neden olur.

Bazen fibroza bağlı konsantrik darlıklar gözlenebilir. Darlıklar uzun süren

hastalığın komplikasyonu olan kanser gelişiminde de gözlenir ama bu darlıklar

ekzantriktir (14).

Lokal Komplikasyonlar

Ülseratif Kolit:

1. Perforasyon: Perforasyon genellikle toksik megakolonlu hastada gelişirse de,

seyrek olarak toksik megakolon olmadan da gelişebilir. Perforasyon daha çok ilk ÜK

atağında ve sol kolonda gelişir.

2. Striktür: Crohn hastalığının aksine ÜK’de seyrek gelişir. Remisyona girmeden

uzun süre devam eden olgularda gelişebilir ve müsküler tabakanın hipertrofisi ve

kalınlaşmasına bağlıdır. Biyopsi ile kanıtlanmayan malign lezyona bağlı olabilir; bu

nedenle ilke olarak rezeke edilmelidir.

3. Toksik megakolon: ÜK’nin en sık rastlanan ve en ciddi komplikasyonudur.

Şiddetli ve yaygın hastalığı olan olgularda gelişir ve yangısal olayın submukozayı

aşarak müsküler tabakaya dek ulaşması sonucunda gelişir. Klinik tablo hızla bozulur.

Radyolojik olarak kolon dilatasyon ve distansiyonuna ek olarak ateş, taşikardi,

lökositoz ve anemi vardır. Antikolinerjikler, narkotik analjezikler ve antidiyareikler,

toksik megakolon gelişmesine zemin hazırlar. Kuşkulu olgularda 12-24 saat

aralıklarla karın grafisi çekilerek hasta izlenmelidir. Kolon dilatasyonu saptanır; çapı

6 cm’yi geçer.

4. Kolon kanseri: ÜK’nin komplikasyonu olarak kolon kanseri gelişmesi uzun

süreden beri bilinir. Erken yaşta başlayan ve uzun süre devam eden yaygın ÜK’li

olgularda gelişir. Başlangıcından beri 20 yıl geçmiş olan olguların % 7,2’sinde, 30

8

yıl geçmiş olanların %16,5’inde kolon kanseri geliştiği görülmüştür. Erken tanı güçlüğü vardır

zira kolon kanserinin klinik belirtileri ÜK belirtileri ile maskelenir. Periyodik ciddi

kolonoskopi incelemesi yapılması ve multipl biyopsiler alınması gerekir. Literatürde

seyrek de olsa ÜK’nin böbrek hücreli karsinom ile birlikteliğine rastlanmaktadır (21).

5. Masif kanama ve psödopolipozis gelişebilir. (1)

Sistemik Komplikasyonlar

A- Beslenme bozuklukları sonucunda

Kilo kaybı (kronik hastalık, anoreksia)

Hipoalbuminemia (protein kaybı)

Fe eksikliği anemisi (hasta mukozadan kan kaybı)

Folik asid yetmezliği (tedavide kullanılan sulfasalazine folat emilimini

engeller

Hipokalemi (diyare)

B- Ekstraintestinal manifestasyonlar

Bazı küçük farklılıklar dışında hem ÜK hem de CH’de görülürler. Pankolitiste ve ağır

aktivasyonlu olgularda daha sık gözlenmektedir (22, 23).

1- Romatoloji:%15-20

Periferik artrit: periferik eklemleri tutar, hasta eklem şiş ve ağrılıdır.

Deformasyon yapmaz, seronegatiftir, mono veya poliartiküler olup gezici özelliktedir.

En sık diz, topuk, bilek eklemlerinde gözlenir. Artritin şiddeti hastalığın aktivitesi ile

ilişkilidir. Ankilozan spondilit (AS) CH’de sık, Sakroileit, CH ve ÜK’de aynı sıklıkta

gözlenir. AS’li olguların 2/3’ünde HLA B27 pozitifliği vardır. Her ikisinde de artritin

derecesi hastalığın şiddeti ile ilişkili değildir, yıllar önce başlayabilir.

2- Deri: % 15

İBH’da en sık görülen deri belirtileri eritema nodozum ve piyoderma

gangrenozumdur. Ancak literatürde seyrek olarak Sweet sendromu ile birlikteliği

görülebilmektedir (24).

9

Eritema nodozum: Daha çok bacağın ön yüzünde gözlenen, ağrılı, sıcak, çapları 1-5

cm arasında değişen nodüllerdir. Hastalığın aktivitesi ile ilişkilidir. Skar bırakmadan

iyileşirler.

Piyoderma gangrenozum: Nekrotizan ülseratif lezyonlardır. Ağrılı nodül veya

püstül şeklinde başlayan lezyonlardan kenarları deriden kabarık, dokunmakla

hassas, kenar kısımlarının altı oyuk, giderek genişleme eğilimi gösteren ülser gelişir

(25). Bir veya birden fazla olabilirler. Çapları 30 cm’ye kadar büyüyebilir. ÜK’de daha sık

gözlenirler. Hastalığın aktivitesi ile ilişkili olmayıp, yıllar önce gelişebilirler. Tedavisi

bazen çok güç olabilir. Skar bırakarak iyileşirler, kolektomiden sonra da devam

edebilirler. Diğer dermatolojik manifestasyonlar arasında pyoderma vejetans,

pyostamatitis vegetans ve CH’nin deri metastasları sayılabilir (4).

3- Göz %5

Konjuktivit, episklerit, tekrarlayan irit, üveit, korneal subepitelyal opasiteler,

makulada pigment epitely defekti bu grupta sayılabilir (26). Lokal kortikosteroidler

kullanılır. Üveit, hasta remisyonda iken veya kolon rezeksiyonundan sonra da

görülebilir, sistemik kortikosteroid gerekebilir.

4- Hepatik ve Biliyer

Yağlı karaciğer: Kötü beslenme, steroid tedavisi sonucu gelişir.

Perikolonjit: Küçük safra kanallarının inflamasyonudur. %30’a yakın gözlenir,

hastalar genellikle asemptomatiktir. ALP yüksek olabilir, bilirübin değerleri nadiren

yükselir.

Primer sklerozan kolonjit (%3-5): Ekstrahepatik ve intrahepatik safra

yollarının inflamasyonu ve fibrozudur. Tanı ALP, GGT, bilirubin yüksekliğinin

yanında endoskopik retrograd kolanjio pankreatografi ile konur. Bilyer siroza

neden olabilir, kolonijiokarsinom gelişebilir. CH’de daha az sıklıkla özellikle kolon

tutulumlarında görülmektedir.

Kolelityazis: CH’de özellikle safra tuzu emiliminin etkilendiği terminal ileum

tutulumlarında veya rezeksiyonunda gelişir.

5- Renal

Nefrolityazis: CH’de steatore varlığında gözlenir. Normalde okzalat,

gastrointestinal kanalda Ca ile birleşerek emilmeyen Ca okzalat halinde atılır. Yağ

10

malabsorpsiyonunda emilememiş yağ asidleri Ca ile birleşir, bağlanamamış

okszalat da emilir ve okzalat taşları oluşur.

Enteroureteral veya enterovezikal fistül: CH’de gözlenir, pyeloneftit gelişir.

Amiloidoz: Uzun süren CH’de gelişebilir.

6- Tromboemboli: Hastalığının aktif devresinde görülür. Serebrovasküler,

pulmoner, derin ven trombozları şeklinde karşımıza çıkar.

7- Osteoporoz: İBH’da Ca alımının azalması, Ca ve vitamin D’nin

malabsorpsiyonu, azalmış aktivite ve amenore nedeniyle, ayrıca steroid

kullanımına bağlı olarak sık gözlenen bir durumdur (27).

8. Kardiyopulmoner: Endokardit, miyokardit, plöroperikardit ve interstisyel

akciğer hastalığı da nadir gözlenen ekstraintestinal manifestasyonlardandır (14).

Literatürde ÜK’nin bronşiektazi, bronşiyolitis obliterans ve invaziv pulmoner

aspergilloz ile seyreden akciğer tutulumu bildirilmektedir (28).

CROHN HASTALIĞI

Sıkça terminal ileum da olaya katıldığı için, Crohn hastalığı rejyonal ileit adıyla

da anılır. Crohn hastalığına özgü inflamasyon, hastalığa katılan alanlarla katılmayan

alanlar arasında devamlılığın olmaması ve transmüral inflamasyonla ülseratif kolitten

ayrılır. Bunun ötesinde rektum, Crohn hastalığı gelişen olguların yarısından azında

tutulur, ülseratif kolitte ise hepsinde rektum tutulur. Crohn hastalığı ağızdan anüse,

gastrointestinal yolun herhangi bir yerinde gelişebilir; olguların yaklaşık üçte birinde

kalın barsak, üçte birinde ileum, üçte birinde de ileokolik bölge tutulur. Nadiren proksimal

incebarsak, mide veya ağız da tutulabilir. İnflamasyon tüm duvar katlarında geliştiği

için, bitişik olmayan kalın barsak ansları birbirine yapışabilir ve kitle, fistül ya da

tıkanıklığa yol açabilir. Crohn hastalığında mukoza normal görünüşte ya da kaldırım

taşı veya ülserli görünümde olabilir. Ülserler bazen derin ve çizgiseldir; ülserin uzun ekseni

barsağın uzun ekseni ile paraleldir. Kalınlaşmış ve sertleşmiş duvarlarda

lenfositler, makrofajlar, nötrofıller ve olguların yaklaşık yarısında granülomlar bulunur.

Crohn hastalığı sıklıkla fistül oluşumu ve perirektal hastalık ile daha da komplike

duruma gelir, ancak epitel displazisi ülseratif kolitte olduğu kadar sık gözlenmez.

Crohn hastalığında kolon kanseri riski daha fazladır bu risk ülseratif kolitte çok daha

azdır (15).

11

Klinik Bulgular

Crohn hastalığının belirti ve bulguları, hastalığın şiddet, yaygınlık derecesi ve

tutulan organa göre değişir. En sık tutulan ileumdur ve tipik olarak sağ alt kadran

ağrısı, kitle ve diyare ile karakterizedir. Belirtiler, barsaktaki transmural lezyona

bağlıdır.

1-Karın ağrısı, hastalığın tipik semptomudur, barsak segmentinde meydana

gelen darlığa bağlıdır. Kramp şeklinde defekasyondan önce belirir, defekasyon ile

geçer. Ağrı ile birlikte karında gurultu sesleri duyulur.

2- Karında sağ alt kadranda inflamatuvar bir kitle ele gelebilir. Kitle inflame

barsak, yapışmış ve şişmiş olan mezenter ve büyümüş abdominal lenf nodlarını içerir.

Kitlenin büyümesi sağ üreterde tıkanmaya ya da kendini ateş ve dizüri ile gösteren

mesane inflamasyonuna neden olabilir. Kitle ile birlikte ödem, barsak duvar

kalınlaşması ve barsak duvarının fibrozisi nedeniyle oluşan barsak lümeni

daralması radyografik olarak ‘ip işareti (string sign)’ şeklinde görülür (10).

3-İshal, Crohn hastalığında hemen her zaman var olan bir belirtidir. Nedeni

tam olarak bilinmemekle birlikte, bakteri aşırı çoğalmasına, safra asidine ve

uzunca bir ileum segmentinin yakalanmasına veya cerrahi olarak rezeke

edilmesine bağlı olabilir (11).

4-Genellikle hafif olan ateş, komplikasyonlar geliştiğinde daha da yükselir.

Gece terlemeleri olabilir.

5-Zayıflama, Crohn hastalığında ÜK’e kıyasla daha belirgindir,

malabsorbsiyona, gıda alımının azalmasına ve kusmaya bağlı olabilir.

6-Karın ön duvarında intestinokutanöz bir fistülun ağzı, perine bölgesinde ise fistül

ağızları, abse ve anal fissür gibi perianal tutulumun işaretleri tespit edilebilir.

Crohn hastalığında belirgin kanama yoktur (9).

Laboratuvar Bulguları

Kan kaybı, malabsorbsiyon, protein-kaybeden enteropati ve akut faz

reaktanlarının artışını yansıtırlar.

Anemi, Fe eksikliği, folik asit ve B12 vitamin azlığına bağlı olabilir. Serum

albümin ve total proteininde düşme, malabsorbsiyon ve protein-kaybeden

12

enteropatiye bağlıdır. Elektrolit bozuklukları olabilir. Serum kalsiyum düşüklüğü,

hipoalbüminemi, kalsiyum malabsorbsiyonu ve D vitamini yetmezliğine bağlı olabilir.

İleumda hastalığı olanlarda yağda eriyen vitaminlerin malabsorbsiyonu olur ve

bunların semptom ve belirtileri ortaya çıkabilir (1).

Endoskopik Bulgular

CH’nın endoskopik özellikleri rektumun korunması, aftöz ülserasyonlar, fistüller ve

atlayan lezyonları içerir. Endoskopi kitle lezyonlarından ya da strikürlerden biyopsi

almak veya baryumlu grafilerde görülen dolma defekterini doğrudan görmek için faydalı

bir yöntemdir. Kolonoskopi terminal ileumun incelenmesine ve biyopsi alınmasına

imkan sağlarken, üst endoskopi de üst sistem semptomları olan hastalarda

gastroduodenal tutulumun tanısında kullanılır. İleal ya da kolonik striktürler

kolonoskobun içinden sokulan balonlarla genişletilebilir. Endoskopik görünüm klinik

düzelme ile zayıf korelasyon gösterir bu nedenle, inflamasyonun takibinde endoskopi

tekrarının faydası yoktur (9).

Radyolojik Bulgular

CH’nda boyuna ve enine ülserasyonlar nedeniyle oluşan “kaldırım taşı görünümü”

ince barsak tutulumunda sık görülür. Daha ileri hastalıkta, striktürler, fistüller, inflamatuar

kitleler ve abseler saptanabilir. CH’nın en erken makroskopik bulgusu aftöz

ülserlerdir. Bu küçük ülserler genellikle çok sayıdadır ve arada kalan normal mukoza ile

birbirlerinden ayrılmışlardır. Hastalık ağırlaştıkça aftöz ülserler genişler, derinleşir ve

bazen bir diğeri ile birleşerek longitüdinal yıldızımsı, yayılan ve lineer ülserleri

oluştururlar.

CH’ndaki transmural inflamasyon lümen çarpını azaltır ve genişleme yeteneğini

sınırlar. Ülserler ilerleyerek derinleştikçe fistül oluşumuna yol açarlar. Radyografide

görülen “ip işareti” çepeçevre inflamasyon ve fibrozis nedeniyle oluşmuş ve lümeni

daralmış uzun segmentleri gösterir. CH’nın segmental doğası tutulan segmentler

arasında normal ya da genişlemiş barsak segmentlerinin görülmesine neden olur.

BT bulguları; 2 cm’den fazla duvar kalınlaşması, duvar dansitesinde

homojenite, ince barsak duvar kalınlaşması, perianal hastalık, mezenterik yağ

değişiklikleri ve adenopatidir. BT incelemesi abselerin, fistüllerin ve sinüs yollarının

saptanmasında yardımcı olabilir. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) iskiyorektal

abse gibi pelvik lezyonları göstermede daha üstün sonuçlar verebilir.

13

Komplikasyonlar

Crohn hastalığı: Crohn hastalığının en sık rastlanan ve en önemli

komplikasyonu, çeşitli fistüllerdir. Bunun dışında obstrüksiyon gelişebilir.

Fistüller: Crohn hastalığı barsağın tüm tabakalarını tuttuğundan, ÜKden farklı

olarak yangısal olay çevre doku ve organlara yayılabilir. İltihap yayıldığı yerde

kapalı kalabilir. Bu şekilde abse oluşur. Kitle ele gelir, dalgalı ateş olur ve

abdominal ağrı belirir. Yangısal olay değişik yönlerde ilerleyerek örneğin

retroperitoneal abse veya psoas absesine neden olur.

İltihap traktüse, organ lümenine açılabilir. Böylece enteroenterik, enterokolik,

gastrokolik, vezikorektal, rektovezikal, rektovajinal fistüllerin gelişmesine neden olur.

Ayrıca enterokütane fistüller de gelişir. Bunlar prensip olarak doku direnci az olan

yönde gelişirler. Bu nedenle enterokütane fistüller daha çok daha önceki ameliyat

skarında gelişir. Daha seyrek olarak daha önce ameliyat geçirmemiş olan hastalarda

enterakütane fistüller urakal segment artığını izler ve umbilikusun kısmen ince fasya

tabakasında drene olabilir. Psoas kası boyunca ilerleyebilir. Enterokolik fistüller

iatrojenik de olabilir. Daha önce var olan abse basitçe drene edilmişse ve diversiyon

veya altta yatan barsak segmenti rezeke edilmemişse enterokütane fistül gelişir.

Sorun olan bir enterokütane fistül de, periileostomi tipi fistüllerdir. İleostomili Crohn

hastalıklı hastaların %2’sinde parastomal fistül gelişir. Bu çoğu kez proksimalde

nüksle ilgilidir. Önemlidir zira stomanın kapanmasına neden olur.

Crohn hastalığı transmural bir hastalık olduğundan, serozada sık

adezyonlara neden olur. Bunlar fistül formasyonunu kolaylaştırır, hâlbuki

perforasyona engel olurlar, fakat yine de serbest perforasyon olabilmektedir. Bu en

çok ileumda olabilirse de, ince ve kalın barsağın diğer bölgelerinde de olabilir.

Perforasyon olduğunda peritonit gelişir. Jeneralize peritonit abse rüptürü nedeniyle de

olabilir. İntraabdominal abse fistülizasyonu sınırlıdır. En çok mezenter yaprakları

arasında, seroza ile bitişik organ arasında ve daha seyrek olarak, retroperitoneal

veya pelvik lokalizasyonda olabilir.

Obstrüksiyon: Crohn hastalığının doğal seyrinde obstrüksiyon önemli özelliktir. Çeşitli

şekillerde olur. Hastalığın erken evresinde ödem ve spazm intermitan obstrüksiyon

belirtilerine neden olur. Postprandiyal ağrı ve kusma belirir. Bu aynı zamanda

radyolojik olarak ip belirtisinin nedenidir. Yıllarca süren inflamasyon progresif nedbe

14

dokusu oluşumuna, fibrostenotik darlık ve striktüre neden olur. Önce diyarede bariz

azalmadan memnun kalan hasta, kronik obstrüksiyon ve konstipasyon gelişince

rahatsız olur (1).

AYIRICI TANI

Kolit yapabilen diğer nedenler araştırılmalıdır. Bunların başında infeksiyon

ajanları (Shigella, Salmonella, Campylobacter jejuni, enteropathogenic E. Coli,

Clostridium difficile) gelir. Tüm hastalara dışkı kültürü yapılmalıdır. C difficile tanısında

dışkıda bakteri toksinlerinin varlığından yararlanılır. Amebsiasis aynı klinik tabloyu

oluşturur endoskopik olarak küçük ülserler bulunur ama ülser çevresindeki mukoza

normaldir, bu nedenle erken evredeki Crohn kolitine daha çok benzer. Amib taze

dışkıda aranır. Ancak mikroskopik olarak Entemoeba dispar ile histolitica ayırımı

yapılamaz ve amib saptanan olguların %90’ı E.dispar’dır. Kesin tanı dışkıda E.

Histolitica antijenlerinin saptanması ile konur. Viral ajanlardan CMV ve Herpes

simplex infeksiyonu benzer klinik tablo yapabilir.

Bu infeksiyonlar daha çok immün yetmezliği olanlarda göerülürse de, immünitesi

normal kişilerde de gözlenebilirler. CMV’de histopatolojik olarak intranükleer

inklüzyonlar saptanır. Son yayınlarda ağır tedaviye dirençli olguların bir bölümünde CMV

süperinfeksiyonu bildirilmektedir.

Özellik Crohn Ülseratif Kolit

15

Klinik Sigara tiryakisi Kırıklık, ateş Rektal kanama Karın duyarlılığı Karında kitle Karın ağrısı Perianal abse

Endoskopik Rektal hastalık Diffüz, süregen, simetrik tutulmuş Aftöz veya lineer ülserler Kaldırım taşı görünümü Friabılıte

Radyolojik Süregen hastalık İleum tutuluşu Asimetri Darlık Fistül

Patoloji Kesinti Transmüral tutuluş Lenfoid agregat Kript abseleri Granülom Sinüs trakt/fistül

++ ++ ++

+++ ++

+++ +++

+ +

+++ ++ ++

+

++ +++ ++ ++

++

+++ +++ +++ ++

+++

+/- +

+++ + + + -

+++ +++

- -

+++

+++ - - + + -

+/- -

+++ - -

Yukarıda sayılan tüm infeksiyonlar ve amebiazis ÜK’e eklendiği için sadece ilk

tanı sırasında değil tüm aktivasyonlarda ÜK’li hastalarda yukarıdaki ajanlar için gerekli

testler yapılmalıdır.

Ayırıcı tanıda yer alan hastalıklardan biri iskemik kolittir. 50 yaşın üzerinde,

abdominal aort anevrizması operasyonu geçirmiş, kardiak veya periferik damar

hastalığı olanlarda düşünülmelidir.

Radyasyon koliti ülseratif kolite benzer klinik ve endoskopik bulgular yapar.

Nonsteroidal antiinflamatuvar ilaç kullanımına bağlı kolitler veya fitillerinin

kullanımına bağlı proktitler de ayırıcı tanıda yer alır. Bazı olgularda kolitin nedeni

olarak ÜK ve CH ayırımı yapılamaz. Bunlara INDETERMINENT KOLİTLER denir.

Yapılan çalışmalar sonucunda elde edilen verilere göre hastaların %10’u bu gruba

dâhil olmaktadır (14, 29, 30). İki hastalığın özellikleri Tablo-1’de karşılaştırılmıştır.

TEDAVİ

Tablo-1 Crohn hastalığı ile ÜK’in klinik ve patolojik özelliklerinin kıyaslaması(1)

16

Tedavinin ilk amacı inflamasyonu azaltmak; böylece semptomları azaltmak ve

yaşam kalitesini artırmak olmalıdır. Tedavi yöntemleri belirlenirken ilaçlar, diyet ve

cerrahi müdahale arasında denge oluşturulmalıdır (31).

İnflamatuvar barsak hastalıklarının tedavisinde kullanılan ilaçları

antiinflamatuvarlar, immunosupresifler, immunomodülatörler, antibiyotikler,

nutrisyonel ve destekleyici ajanlar şeklinde gruplandırabiliriz. İnflamatuvar barsak

hastalıklarının temel ilacı, antiinflamatuvar etkili aminosalisilatlardır. Bu grubun ilk

üyesi olan sülfasalazin, sulfapiridine azo bağıyla bağlanmış 5-aminosalisilik asid (5-

ASA)’den ibarettir. Bu bileşikteki sulfapiridin taşıyıcı olup, esas etkili ve aktif kısım

5-ASA’dır (13, 20, 32, 33).

5-ASA’nın muhtemel etki mekanizmaları arasında “natural killer” hücrelerinin,

antikor sentezinin, siklooksijenaz ve lipooksijenaz yollarının ve nötrofil

fonksiyonlarının inhibisyonu ile serbest oksijen radikallerinin temizlenmesi yer alır.

5-ASA ağız yoluyla direkt verildiğinde, hemen hemen tamamı üst sindirim

kanalından emilir ve kana geçer. Hâlbuki inflamatuvar barsak hastalığında 5-ASA

etkisini sindirim kanalındaki inflamasyonlu bölgeye ulaşıp difüze olarak gösterir, yani

topikal etkilidir. Sulfasalazin ağız yoluyla alındığında çekuma ulaşınca bakteriler

azoredüktaz enzimi aracılığıyla sulfasalazin ve 5-ASA arasındaki azo bağını parçalar

ve aktif bileşik 5-ASA açığa çıkar. Sulfapiridin hızla emilip karaciğerde metabolize

edilir ve idrarla atılır. 5-ASA’nın %25 kadarı kolondan emilir, geri kalanı dışkı ile

değişmeden atılır (13, 32).

Sulfasalazindeki taşıyıcı inaktif molekül sulfapiridin, sulfasalazin kullananlarda

rastlanan yan etkilerin büyük kısmından sorumludur. Sulfasalazin alanların %25-

30’unda doza bağlı (bulantı, kusma, iştahsızlık, folat malabsorbsiyonu, baş ağrısı,

saç dökülmesi) veya aşırı duyarlığa bağlı (raş, hemolitik anemi, agranülositoz, toksik

hepatit, pankreatit, fibrozan alveolit, oligo-azospermi) yan etkiler görülebilir.

Hastaların %15’inde bu yan etkiler sulfasalazinin kesilmesini gerektirecek

ciddiyettedir (13, 32).

Düşük dozla başlanıp bir hafta içinde tedricen arttırılırsa doza bağlı yan etkiler en

aza iner. Ülseratif kolitte hem remisyonu sağlamada, hem de remisyonun

idamesinde sulfasalazin ve 5-ASA bileşikleri eşdeğer dozlarda eşdeğer etkinliğe

sahiptir, ancak sulfasalazin çok daha ucuzdur. Dolayısı ile ülseratif kolitte ilk

17

kullanılacak oral aminosalisilat bileşiği sulfasalazindir. Genç erkeklerde ve

sulfasalazin intoleransında 5-ASA verilir. Remisyonu sağlayıcı dozlar sulfasalazin

için 3-6 g/gün, 5-ASA bileşikleri için 2- 4 g/gün; idame dozları sulfasalazin ile 2-3 g/gün,

5-ASA ile 1-2 g/gün’dür. Crohn hastalığında oral aminosalisilat seçimi hastalığın

tutulum yerine göre değişecektir. Aminosalisilatlardan 5-ASA’nın topikal

uygulamaya elverişli formları vardır. 5-ASA suppozituvarları anal kanaldan itibaren

20 cm’ye, “foam”ları inen kolon distaline, lavmanları ise splenik fleksuraya kadar

aktif bileşiği ulaştırıp etkili olabilir (13, 20, 32).

İmmunosupresif ilaçlardan kortikosteroidler, siklosporin, takrolimus ve

mikofenolat akut etkili; azatioprin, 6-merkaptopurin ve metotreksat ise geç-uzun

etkilidir. İmmunosupresif tercihi hem bu özelliklere hem de ilaçların gücüne göre yapılır.

Remisyonu sağlayıcı tedavide en yaygın kullanılan immunosupresif,

kortikosteroidlerdir. Ciddi aktiviteli ataklarda genellikle 40-60 mg/gün prednisolon

veya eşdeğeri kullanılır. Cevap alındıkça yavaş yavaş doz azaltılmalıdır. Ancak

hastaların %20-30’unda steroidlere cevap alınmaz. Steroidlerin bilinen yan

etkilerini azaltmak için karaciğerde ilk geçiş metabolizmasına uğrayan, yeni

kortikosteroidler (en yaygın kullanılan budesonid) geliştirilmiştir (13).

Eski ve yeni steroidler oral veya topikal formlarda kullanılabilir. Çok ciddi

vakalarda bazen 300 mg/gün hidrokortizon, 40-60 mg/gün metil prednisolon damar

yoluyla da verilebilir. Kortikosteroidlere cevap alınamayan ülseratif kolit ataklarında

yüksek dozda intravenöz (4 mg/kg/gün) başlanıp oral (8 mg/kg/gün) devam edilen

siklosporin önemli bir alternatiftir. Siklosporin keza fistüllü Crohn vakalarında da

kısmen başarılı olabilir. Siklosporin dozajı kan düzeylerine ve yan etkilerine göre

ayarlanır. Birkaç ay sonra tedaviye uzun etkili bir immunosupresif eklenerek 6-8 ay

içinde siklosporin kesilir. Takrolimus siklosporinden çok daha güçlü bir

immunosupresiftir, siklosporine cevap alınamadığında veya baştan siklosporin

yerine verilebilir. Mikofenolatın etkisi steroid-siklosporin-takrolimus kadar akut

değilse de, geç-uzun etkililerden daha erken ortaya çıkar. Mikofenolat, azatioprinin

daha güçlü bir alternatifi gibidir ve ilk tecrübeler kronik aktif veya perianal tutulumlu

Crohn hastalarında başarılı sonuçlar verdiğini göstermiştir (13, 32).

Azatioprin ve 6-merkaptopurinin etkisinin başlaması için birkaç ayın (ortalama

3 ay) geçmesi gerekir. Azatioprin ve 6-merkaptopurinin primer endikasyonları yılda

iki veya daha fazla nüks olması, steroid bağımlılığı, kronik aktif hastalık ve fistüllü

18

Crohn hastalığıdır. Aminosalisilat kullanmaya rağmen ülseratif kolitlilerin %30-35’i

nükseder. Sağlanan remisyonun idamesi, postoperatif Crohn hastalığı nüksünün

engellenmesi için de azatioprin ve 6-merkaptopurin kullanılmaktadır. Bu ilaçlardan en

yaygın kullanılanı azatioprin 2-2.5 mg/kg/gün dozlarında verilir, uzun süreli

kullanımlarında en büyük risk olarak gözüken malignite (lenfoma, kanser) gelişme

ihtimali, ancak 10 yıl süreyle devamlı kullanımından sonra hafifçe artmaktadır. Oral

düşük doz pulse metotreksat (15 mg / haftada bir) ile Crohn hastalarında nispeten iyi

sonuçlar alındı ise de, yan etkilerinden dolayı inflamatuvar barsak hastalıklarında

yaygın kullanım alanı bulamamıştır (13, 35).

İnflamatuvar barsak hastalıklarının patogenezindeki ilerlemelere dayanılarak

geliştirilen immunomodülatör ajanlar, tedavide yeni ufuklar açmışlardır, ancak henüz

araştırma safhasında kullanılabilmektedirler. Şimdiye kadar immunomodülatör ilaçlar

daha çok Crohn hastalığında denenmiştir. Bunlardan özellikle anti-tümör nekroz faktör

alfa (infliximab) ile fistüllü Crohn hastalarında başarılı sonuçlar alınması dikkati

çekmiştir (29). Infliximab 5-10 mg/kg dozunda üç infüzyon halinde verildiğinde %60

hastada fistülün kapandığı gözlenmiştir. Infliximab, keza klasik tedavilerle remisyona

girmeyen dirençli vakalarda da etkili olabilmektedir. İnterlökin-10’un steroidle

remisyona sokulan Crohnlularda, remisyonun idamesinde başarılı olacağı

düşünülmektedir (13, 34).

Antibiyotiklerden metronidazol ve siprofloksasin mevcut tedaviye tek veya

kombine olarak eklendiklerinde aktif Crohn hastalığının remisyona girmesini

kolaylaştırırlar. Keza aynı antibiyotikler, fistüllü veya intraabdominal abseli Crohn

hastalarında da başarıyla kullanılır. Ülseratif kolitin tedavisinde antibiyotiklerin yeri

Crohn hastalığındaki kadar olmamakla beraber, son zamanlarda siprofloksasinin

ülseratif kolitin de remisyona girmesini kolaylaştırdığı bildirilmiştir. Aynı

antibiyotikler, ülseratif kolitteki ileoanal anastomoz ameliyatından sonra gelişen

poşitis komplikasyonunun tedavisinde de kullanılırlar (13).

Transdermal nikotin, heparin, zileuton (5-lipoksijenaz inhibitörü), balık yağı,

lidokain, ketotifen, klorokin, hidroksiklorokin, hiperbarik oksijen, intravenöz

immunglobulin, lökoferez gibi çeşitli tedavi yaklaşımları inflamatuvar barsak

hastalığının her iki formunda genellikle küçük hasta gruplarında kullanılmış, başarılı

sonuçlar alındığı bildirilmişse de yaygın kullanım alanı bulamamışlardır.

19

Total parenteral ve enteral beslenme rejimleri aktif Crohn hastalığında

remisyonun sağlanmasında yardımcı oldukları gibi; fistül, darlık ve malabsorbsiyon

gibi komplikasyonlar meydana geldiğinde zorunlu olarak kullanılırlar. Kısa zincirli

yağ asidleri topikal olarak distal ülseratif kolitte verilebilir.

Sulfasalazin kullananlarda ve hatta ülseratif kolitte kanser gelişme riskini

azaltmak amacıyla folik asid verilebilir. Kalsiyüm, D vitamini, demir ve B12 vitamini

eksiklikleri yerine konmalıdır. Crohn hastalığında safra asid diyareleri meydana

gelmiş ise kolestiramin başlanmalıdır. Keza remisyona girmiş veya girmek üzere

olan hastalarda çeşitli nedenlerle (birlikte irritabi barsak sendromu) ishal sayısı hala

fazla ise, semptomatık tedavi olarak loperamid verilebilir (13).

TEDAVİ REJİMLERİ

Inflamatuvar barsak hastalıklarının tedavisinde yukarıda belirtilen ilaçlar

genellikle kombinasyonlar halinde kullanılır. Tedaviyi, aktif hastalıkta remisyonu

sağlayıcı tedavi ve remisyondaki hastada nüksü önleyici idame tedavisi olmak üzere iki

bölüme ayırabiliriz.

Aktif ülseratif kolitli bir hastanın tedavisini planlarken en önemli nokta,

alevlenmenin sebebini belirlemektir. Alevlenme intestinal amebiyazis, C. difficile

veya sitomegalovirus koliti gibi hastalığın intrensek aktivitesi dışında bir sebebe

bağlı ise tedavinin o sebebe yönelik düzenlenmesi gerekir.

Ülseratif kolitte idame tedavisi, oral sulfasalazin veya 5-ASA ile yapılır.

Aminosalisilatlara rağmen bir yıl içinde iki veya daha fazla nüks meydana gelmiş ise

uzun etkili immunosupresifler tedaviye eklenir. Ülseratif proktit formunda idame

tedavisi sadece topikal 5-ASA preparatları ile de yapılabilir. Aminosalisilatlarla en

az 3 yıl remisyonda kalan hastalarda idame tedavisi kesilebilir (13, 33).

Ülseratif kolit için yapılan ‘ileojejunal anastomoz’dan sonra %20-30 hastada

poşit gelişir: Akut poşit, metronidazol, siprofloksasin gibi antibiyotiklere iyi cevap

verir. Bazen bu antibiyotikleri uzun süreli kullanmak, tedaviye topikal 5-ASA veya

steroid preparatları eklemek gerekebilir.

Aktif Crohn hastalığı inflamatuvar tipte ise tutulum yerine göre

aminosalisilatlardan biri seçilip, metronidazol ve/veya siprofloksasin ile birlikte

hastaya verilir. Remisyon sağlanamadı ise steroidler eklenir.

20

Steroid ile remisyon sağlanıyor ancak doz azaltılamıyor ise veya steroide

rağmen kısmi bir aktivite devam ediyor ise uzun etkili immunosupresifler başlanır.

Steroid eklenmesine rağmen hastalığın inflamatuvar aktivitesi aynı şekilde devam

ediyor ise, siklosporin gibi daha güçlü ve akut etkili bir immunosupresife geçilmeli,

enteral/parenteral beslenme de düşünülmelidir. Sessiz fıstüller tedavisiz izlenirken,

barsak hastalığının inflamatuvar aktivitesinin olmadığı hafif semptomatik fistüller

genellikle cerrahi girişim gerektirir. Komplikasyonlu fistüllerde (aşikâr inflamatuvar

aktivite veya karın içi absenin eşlik ettiği) ise tıbbi-cerrahi-radyolojik kombine tedavi

yaklaşımları zorunludur (13).

Tıbbi tedavinin amacı obstrüksiyon (inflamasyona bağlı ödemden ileri gelen),

inflamasyon ve süpürasyonu kontrol altına almaktadır. Tıbbi tedavi durumunun

ciddiyetine göre tertip edilir. Hafif-orta derecede ciddi vakalarda steroid ve

antibiyotiklerle birlikte uzun etkili bir immunosupresif başlanır. Azatioprin veya 6-

merkaptopurinin fistüllü vakalarda etkinliği hakkında karar vermek için ortalama 6 ay

beklenmesi gerekmektedir. Daha ciddi vakalarda total parentral beslenme ile

birlikte antibiyotik ve siklosporin başlanır; abse varsa radyolojik yöntemlerle

drenajına çalışır. Ancak abseli vakaların büyük çoğunluğunda rezeksiyonlu bir cerrahi

tedavi gerekecektir. Infliximab, fistüllü Crohnda yeni ve umut vadeden bir tedavi

alternatifi olarak görülmektedir (13, 29, 34).

Obstrüktif-stenozan tip Crohn hastalığında obstrüksiyon inflamasyona bağlı

değilse endoskopik veya cerrahi yöntemlerle dar segmentin tedavisi yapılmalıdır.

Dar segment kısa ve endoskopla ulaşabilecek yerde ise endoskopik balon

dilatasyon yapılmalı; aksi takdirde çok uzun olmayan dar segmentler için

striktüroplasti, uzun segmentler için rezeksiyon tarzında cerrahi girişimler uygulanır.

Aminosalisilatlar Crohn hastalığının idame tedavisinde ülseratif kolitteki kadar etkili

değildir, ancak idamede kullanılırlar. Yılda iki veya daha fazla nükseden vakalarda

da idame tedavisine uzun etkili immunosupresifler eklenir (13, 31).

Ülseratif kolitte tıbbi tedavinin yetersizliği, ciddi aktiviteli atağın

komplikasyonları (perforasyon, toksik megakolon), hayat kalitesini bozan kronik

aktif hastalık, displazi ve kolorektal kanser durumlarında cerrahi tedavi uygulanır.

Crohn hastalığında da tıbbi tedavinin yetersizliği, fistül, striktür, masif kanama ve

perforasyon meydana geldiğinde cerrahi tedavi düşünülür. Crohn hastalarının % 60-80’i

cerrahi tedavi gerektirmektedir. Rezeksiyon, by-pass ve striktüroplastiler Crohn’da

21

cerrahi seçeneklerdir. Post-operatif ilaç tedavisinin cerrahi rezeksiyon yapıldıktan

sonra Crohn hastalığının rekürrens riskini azaltmada etkili olduğu görülmektedir (13,

39, 40, 41).

İNFLAMATUVAR BARSAK HASTALIKLARINDA YAŞAM KALİTESİ

Genel olarak kronik somatik hastalıklı kişilerin takip ve tedavisi fiziki ve

biyolojik değişkenlere endekslenmiştir. Sübjektif sağlık hissi bu parametrelerle çok az

korelasyon göstermekte, oysa hastanın yaşamını büyük boyutta etkilemektedir.

“Hastalar ağrısız ve günlük aktivitelerini tam olarak yapmak isterler” bu istek,

tedavinin primer amacıdır. Fakat sıklıkla klinikte hastalığın tedavisinde günlük

aktivitelerin yapılabilirliği amacı göz ardı edilebilmektedir.

Günümüzde semptomlardan arınma ve fonksiyonların tam olarak yapılabilmesi,

yaşam kalitesini belirleyen, yeni bir kavram olarak, kronik hastalıkların

değerlendirilmesinde önemle yerini almalıdır. İBH’da 1978 yılından günümüze kadar,

yaşam kalitesi kavramını, hastalığın değerlendirilmesindeki önemini ortaya çıkaran

çalışmalar yapılmaktadır (42).

Kronik hastalıklar arasında önemli bir yer tutan İBH, bireylerin aktif

yaşamlarını, sosyal fonksiyonlarını ve fonksiyonel kapasitelerini etkilediğinden,

yaşam kalitesi sonuçları önemli göstergeler olarak kabul edilmektedir.

Yaşam Kalitesi Nedir?

Yaşam kalitesi, bir kişinin görünürdeki fiziksel ve zihinsel zindelik durumudur.

Birçok etmen yaşam kalitesine katkıda bulunabilir. Bunlar arasında yaşamın “iyi”

olması, kişinin mutluluğu ve başkalarına bağımlı olmadan işlerini yaparak yaşamın

keyfini çıkarması sayılabilir. Sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi esas olarak kişinin sağlığı

tarafından belirlenen, klinik girişimlerle etkilenebilen genel yaşam kalitesinin bir

bileşenidir (43, 44). Örneğin, hastalığa bağlı ağrı ve bunun işlevlere getirdiği

kısıtlamalar, günlük etkinliklerde başkalarının yardımını gerektirir ve hastanın yaşam

kalitesini, resmi olmasa da bir ölçme yoludur.

Son yıllarda gelişmiş ülkelerde sağlık hizmeti görevlileri genellikle yaşam

kalitesini anketler kullanarak ölçerler. Bu anketler, hastadaki fiziksel ve zihinsel

belirtiler, ağrı ve günlük yaşam etkinlikleri gibi birkaç konuyla ilgili sorular içerir. Bu tür

anketler, doktorların bir hastalığın ya da tedavi uygulamalarının kişinin yaşamını

nasıl etkilediğini daha iyi anlamalarını sağlar.

22

Yaşam kalitesini etkileyen sosyo-demografik faktörler olarak yaş, cinsiyet,

medeni hal, meslek, eğitim düzeyi, gelir düzeyi, kırsal/kentsel bölgede yaşama

durumu, göç faktörü, sağlık sigortasına sahip olma durumu gibi faktörlerin incelendiği

görülmektedir (45, 46, 47, 48, 49). Bu yüzden çalışmamızdaki anket formu

hazırlanırken yukarıdaki faktörler göz önüne alınmıştır.

İBH tedavisine başlarken klinik tanım ve değerlendirmeden sonra, iyi bir

doktor-hasta ilişkisi kurulmalı, hastanın hastalığı nasıl algıladığı, beklentileri,

iyileşmekten ne anladığı, korkuları, endişeleri belirlenmeli ve realite uygun şekilde

açıklanmalıdır. Bu yaklaşım yaşam kalitesinin oluşumunda yardımcı olacaktır (65,

66, 68).

Teknolojinin ilerlemesi ile birlikte sağlıkta başarılı adımlar atılmış ve

hastalıkların tedavisinde mesafeler kat edilmiştir. Buna bağlı olarak yaşam süresi

uzamış ve kronik hastalıklar ile daha uzun süre birlikte yaşama zorunluluğu

doğmuştur. Hastalıkların biyolojik yönden tedavisinde bu gelişmeler sağlanırken,

hastaların psikososyal sorunları ile daha fazla ilgilenme zorunluluğu gündeme

gelmiştir. Ek olarak, hastalıklar için etkili ilaçlar piyasaya sürüldükçe, bu ilaçlar arasındaki

farkı da belirleyen hastanın tedavisi sırasındaki konforu olmuştur. Böylece

hastaların yaşam kalitesi giderek daha fazla ilgi çeker bir duruma gelmiştir.

Çeşitli tedavi çalışmalarında %30-50 oranında yaşam kalitesinden söz edilmekte

iken, klinik pratikte yaşam kalitesi ölçeği kullanımı ise yalnızca %2-7 oranındadır.

Bunun dışında klinisyenler yaşam kalitesi konusunda olumlu görüş bildirirken, günlük

uygulamalarına pek yansıtmadıkları da bilinmektedir.

Dünya Sağlık Örgütünün (DSÖ) 1948’de, sağlığı sadece hastalık ve sakatlığı

olmaması değil, fiziksel, ruhsal ve sosyal iyilik olma hali olarak tanımlamasından

sonra yaşam kalitesi konusu sağlık bakım uygulamalarında ve araştırmalarında

önem kazanmaya başlamıştır. 1973 yılından bu yana giderek artan sayıda klinik

araştırmada yaşam kalitesi kavramı araştırmanın ana çıktısı olarak kullanılmaktadır

(42).

İBH’da “Yaşam Kalitesinin Belirlenmesi” Niçin Gereklidir?

İnflamatuvar barsak hastalarında problemleri geniş boyutta gözlemlemek,

sağlık çalışanlarını (Doktor, yardımcı sağlık personeli) problem çözümüne

katkılarını sağlamak.

23

Yaşam kalitesi bozulduğu açıklıkla saptandığında hangi konuda yardım

yapılabileceğini hedeflemek (Örn: Aile içi ilişkiler, aile bireyleri ile görüşmek,

korkuları gidermek,

Hastanın kendi ifade ettiği disfonksiyon ve streslerini bilerek yaşam

kalitesinin düzeltilmesini sağlamak.

Depresyon, anksiyete gibi psikolojik sorunların tedavisi, İBH tedavisine

uyumu, olumlu etkilemektedir. Ayrıca yaşam kalitesinin olumlu etkilendiği

gözlemlendiğinde, tedavide yeni seçenekler (Cerrahi tedavi, ilaç değişimi vb.)

kullanılabilir ve olumlu etkileşmeler ortaya çıkarılır (4, 46).

Uygun cerrahi girişim yaşam kalitesini önemli miktarda düzeltir. Bir çalışmada 63

İBH’lı (36 CH, 27 ÜK) hastanın operasyon öncesi ve sonrası yaşam kalitesi 8 skalada

değerlendirilmiş, postop dönemde yaşam kalitesinde belirgin düzelme gözlenmiştir.

Cerrahi girişimin zamanlaması bu bakımdan önem kazanmaktadır (42).

Yaşam kalitesi nasıl belirlenmelidir? 1978’de Gazzard ve arkadaşları, 85

CH’lı olguda anket soruları ile günlük aktiviteye hastalığın etkinliğini araştırmışlardır.

İzleyen yılarda çeşitli formlar geliştirilerek, klinik, emosyonel, fonksiyonel ve

psikolojik değerlendirmeler yapmışlardır. Hastanın yaşam kalitesinin belirlenmesi

ve gerçek sorunların tedavisi (psikolojik) ile İBH’da gereksiz tedavi değişikliği,

agresif yaklaşımlar, invaziv testlerin gereksiz yapılışı azalacaktır. Sağlıklı olmasa

da sağlığı izlem altında, mutlu bireylerin iş görme güçleri ve kapasiteleri, birey ve

toplum yararına olumlu bir şekilde kullanılmış olacaktır. Hastaların genel

endişesinin sebepleri, hayatlarının hastalık tarafından kontrol edilmesi, inkontinans

sorunları, hastalığın alevlenme belirsizliği, tedavi başarısındaki sorunlar, çevre ile

oluşan olumsuz iletişimler, olarak dikkati çekmektedir. Bu değerlendirmeler sonucu

hedef endişeyi ortadan kaldırmak olmalıdır ki bu yaklaşımla yaşam kalitesinin

artırılacağı tartışmasızdır. Yaşamda kalite önemlidir, ancak kantitesiz kalite

olamayacağı gerçeği göz ardı edilemeyeceğinden kantitatif değerlendirmenin de

eksiksiz olması gereklidir. Böylece hem hasta açısından hem de toplumsal açıdan

amaç gerçekleşmiş olur (20, 31, 42).

Yaşam kalitesi ölçümleri

SF 36

24

Klinik araştırmalarda ve tedavide sağlık durumunu değerlendirmek ve

medikal tedavinin sonuçlarını belirlemek amacıyla giderek artan bir şekilde

kullanılmaktadır. Birçok dile çevrilmiştir. Soruların yanıtlanması 10 dakikadan daha

az bir süre almaktadır. “Medical outcomes Study”den geliştirilen daha uzun

sorgulamalardan alınan 36 maddeyi baz alan, 8 skala ve 2 özet skoru (özel fiziksel

ve mental öğeler) içerir. Her maddeye cevaplar 0’dan (negatif, kötü sağlık) 100’e

(pozitif, iyi sağlık) kadar skorlanarak, skalalar 0-100 arasında puanlanır. Yüksek

puanlar daha iyi sağlık durumunu ifade eder.

SF-36 skalasında 5’i (fiziksel fonksiyonellik, fiziksel rol güçlüğü, ağrı, sosyal

fonksiyonellik ve duygusal rol güçlüğü) kısıtlılık veya yetersizliğin olup, olmadığını

sağlık durumlarını tanımlar. Bunlar için 100’lük bir skor, yetersizliğin veya kısıtlılığın

olmadığını gösterir. Diğer 3 skala (genel sağlık, vitalite ve mental sağlık) bipolardır,

negatif (kötü) ve pozitif (iyi) sağlık durumlarını ölçerek değerlendirir. Bunlar için 50-100

arası puanlar iyi sağlık durumunu gösterirken 50’lik (orta derecede) bir skor

limitasyon veya yetersizliğin olmadığını gösterir. Sorgulamanın belgelenen geçerliliği

ve güvenirliliği vardır. SF 36’nın Türkçe geçerlilik ve güvenirliliği ile ilgili çalışma, Koçyiğit

ve arkadaşları tarafından yapılmıştır (50).

SF 36 alt grup parametreleri:

Fiziksel fonksiyon: Gün boyunca yapılan etkinlikler (koşmak, ağır kaldırmak,

spor yapmak, bir masayı çekmek, günlük alış verişte alınanları kaldırmak, merdiven

çıkmak, eğilmek, diz çökmek, yürümek vs.) araştırılır.

Fizyolojik rol güçlüğü: Kişinin bedensel sağlığının sonucu olarak, iş ve diğer

günlük etkinliklerde bir sorunla karşılaşıp karşılaşmadığı (iş veya diğer etkinlikler için

harcanılan zaman süresi, kısıtlanma, güçlük çekme, daha fazla çaba gerektirmesi vs.)

araştırılır.

Ağrı: Miktarı, kişinin işini engelleyip engellemediği vs. araştırılır.

Genel sağlık: Kişinin genel sağlığı açısından düşüncesi, diğer insanlarla kendini

kıyaslama vs. araştırılır.

Enerji (vitalite): Kişinin kendini yaşam dolu, enerjik, tükenmiş, yorgun hissedip

hissetmeme durumları araştırılır.

25

Sosyal fonksiyon: Kişinin bedensel sağlığı, duygusal sorunları, çevre ile

ilişkisini ne kadar etkilediği araştırılır.

Ruhsal durum rolü (emosyonel rol güçlüğü): Kişinin duygusal sorunları

(çökkünlük, kaygı vs.) iş ve diğer etkinliklerine etkisi araştırılır.

Zihin sağlığı (mental sağlık): Kişinin sinirli, üzgün veya sakin ve uyumluluk

durumu, kederli, hüzünlü veya mutlu vs. durumları araştırılır (57).

DEPRESYON

Depresyon tüm bedeni ilgilendiren, fiziksel, duygusal, davranışsal ve bilişsel

semptomları olan bir hastalıktır (52). Depresyon, kişinin kendisini kederli, hüzünlü

hissettiği, daha önce ilgi duyduğu ve zevk alarak yaptığı işlere karşı istek ve ilgisinin

azaldığı, geleceğe yönelik kötümser ve karamsar düşüncelere kapıldığı, geçmişe dönük

yoğun pişmanlık ve suçluluk hissettiği, yaşama istek ve zevkinin kaybolduğu, ölüm ve

intihar düşüncelerinin artış gösterdiği bir hastalıktır. Hastalar çoğu kez depresif

duygudurumu ‘ıstırap veren, duygusal bir ağrı’ imiş gibi tanımlarlar.

Depresyon; normal, geçici, anlık bir emosyondan bir hastalığın herhangi bir

belirtisi ya da tam anlamıyla bir psikiyatrik bozukluk olarak ele alınmaya kadar

birçok şeyi kapsayabilen bir kavram olarak kullanılabilmektedir.

Depresyon oldukça yaygın bir hastalıktır. Görülme oranları 20-50 yaşları arası

erkeklerde ve kadınlarda en yüksektir. Herhangi bir zamanda depresif belirtiler

gösterenlerin oranı yaklaşık %15-20’dir. Bu oran içinde yer alanların en az %12’sinin

yaşamlarında herhangi bir zamanda tedavi gerektirecek kadar ağır depresyonlu

olduğu saptanmaktadır. Yetişkin nüfusun yaklaşık %20’si yaşamlarının bir

döneminde depresif bir hastalık geçirmeye yatkındır. Dünya Sağlık Örgütünün (WHO) bir

araştırmasında temel sağlık alanında depresyonun en çok görülen fizyolojik

hastalıklardan biri olduğu ve dünyada görülen bütün hastalıklar içerisinde % 10,4’lük bölümü

oluşturduğu bildirilmiştir. Depresyon ile ilgili kendini değerlendirme ölçekleri sağlık

alanında bu hastalığın teşhisinde ve hastalık düzeyinin belirlenmesinde oldukça

önemlidir (51).

Depresyon, psikiyatrik hastalıklar arasında en sık görülenlerden biridir.

Kadınlarda erkeklere göre iki kat daha fazla görülmektedir. Bu hususun hem kadınlara

26

özgü, yaşı ile birlikte değişim gösteren hormonal nedenleri olmakla birlikte, kadının

toplumdaki rolü ve yaşadığı streslerden kaynaklandığı düşünülmektedir. Depresyon,

ayrı yaşayan ya da boşanmış eşler arasında yüksek oranda görülmektedir. Bekâr

kadınlar evlilere göre daha az depresyon riski taşırken, bekâr erkekler evlilere göre

daha fazla risk taşımaktadırlar (59).

Depresyon, hipertansiyon kadar sık rastlanan ve anstabil anjina, ilerlemiş

artrit ve diyabetes mellitus kadar yaşam kalitesini bozan bir durumdur. Mortalite

riski de kayda değerdir. Depresyondaki bir kişinin özkıyım riski toplum genelinden

100 kat kadar daha yüksek olabilir. Yalnızca bu risk bile, depresyonu her ortamda

dikkate alınmaya değer kılar (52).

Belirtiler

Depresif duygudurumun varlığı, hastanın kendisini, üzgün, kederli, hüzünlü,

kasvetli, mutsuz, acınacak halde, zavallı, çaresiz, boşluktaymış gibi, sinirli (asabi),

düş kırıklığına uğramış, çökkün ve benzeri bir biçimde tanımlamasıyla tanınır.

Depresyonun genel belirtileri aşağıdaki gibi sıralanabilir (54):

Hiçbir şeyden zevk almama (anhedoni),

Enerji kaybı, yorgunluk-bitkinlik,

Konuşmada, düşüncelerde ve davranışlarda yavaşlama, düşüncelerini belirli bir

konu üzerinde yoğunlaştırma zorluğu,

İştahsızlık ve kilo kaybı veya iştah artışı ve kilo alma,

Uyku bozuklukları (uykuya dalma güçlüğü, sık sık uyanma, sabah erken uyanma

veya aşırı uyuma vb.)

Somatik yakınmalar (cinsel işlev bozuklukları, genel enerji azlığı, kabızlık,

tansiyon düşmesi, sırt ve baş ağrıları, beklenmedik öfke patlamaları, sese ve

kalabalığa tahammülsüzlük vb.),

Ajitasyon (artmış motor etkinlik olarak ortaya çıkan huzursuzluk),

Cinsel ilgi ve etkinlikte azalma,

Daha önce ilgi duyduğu ve zevk alarak yaptığı işlere karşı belirgin bir ilgi ve

istek kaybı,

27

Kendini değersiz görme, küçük görme, kendi kendini kınama, sürekli kendini

acındırma, utanç ya da suçluluk hissetme, kendine olan saygısının azalması,

çaresizlik duyguları, karamsarlık ve umutsuzluk,

Anksiyete,

Ölüm düşünceleri ve intihar girişimleri,

DSM-IV-TR’ye göre Majör Depresif Episod Semptomlarının değişik alanlara

dağılımı aşağıda sunulmuştur (54):

Emosyonel alanda

1. Depresif duygudurum (Disfori)

2. Hiçbir şeyden zevk almama (anhedoni)

Vejetatif alanda

3. İştahta azalma (anoreksiya)/artma (hiperfaji)

4. Uykusuzluk (insomnia)/aşırı uyku uyuma/hipersomnia

5. Psikomotor retardasyon/ajitasyon

6. Yorgunluk-bitkinlik/enerji kaybı(anerji)

Kognitif alanda

7. Suçluluk, değersizlik düşünceleri

8. Konsantrasyon güçlüğü

9. Ölüm düşünceleri

DSM-IV-TR’ye Göre Majör Depresif Epizod Tanı Ölçütleri (60):

A. İki haftalık bir dönem sırasında, daha önceki işlevsellik düzeyinde bir değişiklik

olması ile birlikte aşağıdaki semptomlardan beşinin (ya da daha fazlasının)

bulunmuş olması; semptomlardan en az birinin ya (1) depresif duygudurum ya

da (2) ilgi kaybı ya da artık zevk alamama, olması gerekir. Not: Açıkça genel

tıbbi bir duruma bağlı olan ya da duyguduruma uygun olmayan hezeyan ya da

hallüsinasyon semptomlarını katmayınız.

28

1. Ya hastanın kendisinin bildirmesi (örn. kendisini üzgün ya da boşlukta

hisseder) ya da başkalarının gözlemesi (örn. ağlamaklı bir görünümü

vardır) ile belirli, hemen her gün, yaklaşık gün boyu süren depresif

duygudurum. Not: Çocuklarda ve ergenlerde irritabl duygudurum

bulunabilir.

2. Hemen her gün, yaklaşık gün boyu süren, tüm etkinliklere karşı ya da bu

etkinliklerin çoğuna karşı ilgide belirgin azalma ya da artık bunlardan

eskisi gibi zevk alamıyor olma (ya hastanın kendisinin bildirmesi ya da

başkalarınca gözleniyor olması ile belirlendiği üzere).

3. Perhizde değilken önemli derecede kilo kaybı ya da kilo alımının olması

(örn. ayda, vücut kilosunun % 5'inden fazlası olmak üzere) ya da hemen

her gün iştahın azalmış ya da artmış olması. Not: Çocuklarda, beklenen

kilo alımının olmaması.

4. Hemen her gün, insomnia (uykusuzluk) ya da hipersomnianın (aşırı

uyku) olması.

5. Hemen her gün, psikomotor ajitasyon ya da retardasyonun olması

(sadece huzursuzluk ya da ağırlaştığı duygularının olduğunun

bildirilmesi yeterli değildir, bunların başkalarınca da gözleniyor olması

gerekir).

6. Hemen her gün, yorgunluk-bitkinlik ya da enerji kaybının olması.

7. Hemen her gün, değersizlik, aşırı ya da uygun olmayan suçluluk

duygularının (hezeyan düzeyinde olabilir) olması (sadece hasta

olmaktan ötürü kendini kınama ya da suçluluk duyma olarak değil).

8. Hemen her gün, düşünme ya da düşüncelerini belirli bir konu üzerinde

yoğunlaştırma yetisinde azalma ya da kararsızlık (ya hastanın kendisi

söyler ya da başkaları bunu gözlemiştir)

9. Yineleyen ölüm düşünceleri (sadece ölmekten korkma olarak değil),

özgül bir tasarı kurmaksızın yineleyen intihar etme düşünceleri, intihar

girişimi ya da intihar etmek üzere özgül bir tasarının olması

B. Bu semptomlar bir Mikst Epizodun tanı ölçütlerini karşılamamaktadır.

29

C. Bu semptomlar klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, mesleki

alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olur.

D. Bu semptomlar bir madde kullanımının (örn. kötüye kullanılabilen bir ilaç,

tedavi için kullanılan bir ilaç) ya da genel tıbbi bir durumun (örn. hipotiroidizm)

doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir.

E. Bu semptomlar Yas'la daha iyi açıklanamaz, yani sevilen birinin yitirilmesinden

sonra bu semptomlar 2 aydan daha uzun sürer ya da bu semptomlar, belirgin

bir işlevsel bozulma, değersizlik düşünceleriyle hastalık düzeyinde uğraşıp

durma, intihar düşünceleri, psikotik semptomlar ya da psikomotor

retardasyonla belirlidir.

Tanı ve Ayırıcı Tanı

Kişilerde tespit edilen bütün bulgu ve belirtiler depresyona işaret etse bile, genel

olarak depresyon tanısı konmadan önce yapılması gereken üç şey daha vardır:

Mevcut belirtilerin herhangi bir medikal hastalığa bağlı olup olmadığını

ayırmak gereklidir. Bu iyi bir fizik ve nörolojik muayene ve çalışılan kurumun

yetenekleri çerçevesinde yapılacak laboratuar incelemeleri ile sağlanabilir.

Depresyonun büyük oranda fiziksel hastalıklarla ilişkili olduğu unutulmamalıdır

(yaşlılarda yaklaşık %50). Uygun laboratuar incelemeleri ile çökkünlük

semptomlarına neden olabilen tıbbi bozukluklar dışlanabilir. Bunlar tam kan

sayımı (CBC), biyokimya profili, tiroid incelemeleri ve toksikoloji taramasını

kapsar. Kırk yaş üzerindeki hastalarda elektrokardiyogram yararlı olabilir.

Belirtilerin herhangi bir ilaç veya kanun dışı madde kullanımına bağlı olup

olmadığı, iyi bir soruşturma ve muayene ile ayrılabilir.

Belirtilerin işlevselliği bozacak düzeyde olup olmadığı soruşturularak veya

mümkünse psikolojik testlerle tespit edilebilir. Farklı sistemleri ilgilendiren birçok

tıbbi hastalık veya belirti dizinleri ya da gidiş özellikleri belirgin farklı birçok

psikiyatrik bozukluk, iyi bir öykü ve muayene ihmal edilirse depresyon ile

rahatlıkla karışabilmektedir. Bu yüzden bu hastalıklar ve bozuklukların

depresyon ile uyuşan ve ayrışan belirtilerini çok iyi bilmek ve araştırmak

gerekir çünkü iyi bir öykü, dikkatli fizik ve nörolojik muayene ile rutin laboratuar

muayeneleri ayrımı büyük ölçüde sağlayabilmektedir.

30

Depresyon Ağrı Birlikteliği

Depresyon yıllardır hem emosyonel hem de fiziksel belirtilerin birlikte

bulunduğu bir tablo olarak bilinir. Buna rağmen fiziksel belirtilerin depresyon

tablosu içindeki önemi ve bu belirtilerin nasıl başarılı şekilde tedavi edilebileceği

konusundaki araştırmalar ancak son zamanlarda yoğunlaşmıştır (55).

Depresif kişilerin tedavi aramalarının başlıca nedeni fiziksel belirtilerdir ve bu

konuda emosyonel belirtilerden çok daha belirleyicidirler. Örneğin uluslar arası

araştırmalar birinci basamak sağlık hizmetlerine başvuran depresif kişilerin

%69’unun yakınma olarak fiziksel belirtiler getirdiklerini ortaya çıkarmıştır. En sık

karşılaşılan fiziksel belirti ise ağrıdır. Depresyon yaşayan kişilerin yaklaşık

%50’sinde komorbid somatik ağrı belirtileri ve bunlara bağlı sıkıntılar bulunur(55).

Depresif kişilerde kronik ağrılı fiziksel problemler yaşama oranı depresif

olmayanlara kıyasla 4 kat fazladır. Depresyon ve ağrı arasındaki ilişki kronik ağrı

hastalarının %17’sinde depresyon bulunması ve bu oranın ağrı kliniklerinde %64’e

kadar yükselmesi ile de bellidir (55).

Ağrı, depresyonda önemsenmesi gereken bir belirti komorbiditesi olarak kabul

edilebilir. Depresyonda çeşitli ağrıların yüksek oranlarda görülmesi ve ağrılı

yakınmaların tedavisi için farklı kimyasal iletici sistemlerinin etkilenmesinin gerekli

olması, doğru tedavi stratejileri için bu birlikteliğin en baştan farkına varmanın

önemini ortaya koyar.

Depresyon tanısı koyarken en azından bir takım objektif psikolojik testlerin

rakamsal sonuçlarına ihtiyaç olduğunu kabul etmek gerekir.

ANKSİYETE BOZUKLUKLARI

Ruhsal bozukluklar arasında, anksiyete bozuklukları en fazla prevalans

hızına sahip olmasına karşın, bunların yalnızca %23 ‘ü tedavi olmaktadır. Anksiyete

bozukluğu olan hastalar, diğer medikal komorbiditeler, hastanede daha uzun süre

kalışlar, fazla girişim yapılması, yüksek sağlık harcamaları, okul başarısızlığı ve az

gelirli işler ile devlet yardımı veya diğer yardımlara parasal bağımlılık konularında

artmış bir riske sahiptir (63).

Anksiyete, otonom sinir sistemi etkinliğini gösteren nesnel belirtilerin eşlik ettiği

yaygın, hoş olmayan ve genellikle belirsiz, öznel bir kaygı duygusudur. Anksiyete

31

deneyimi, korku sezgisi veya olaylar üzerinde denetim yokluğu ile birliktedir. Ruhsal

bileşenler, bireyden bireye değişmekte olup, kişilikten ve baş etme düzeneklerinden

güçlü bir şekilde etkilenmektedir.

Anksiyete korkulmayacak durumlarda ortaya çıkarsa veya duyulan bunaltı

durum için abartılı derecedeyse patolojiktir. Anksiyete, yaşamdaki olayların bir

sonucu, birincil anksiyete bozukluğunun bir belirtisi, başka bir ruhsal bozukluk ya

da tıbbi rahatsızlığa ikincil ya da ilaç tedavisinin bir yan etkisi olarak karşımıza

çıkabilir.

Anksiyete uyaran bir sinyaldir. Yaklaşan tehlikeye karşı uyarır ve tehditle baş

etmesi, önlemler alması için kişiyi hazırlar. Benzer bir uyarıcı sinyal olan korku,

anksiyeteden ayrılmalıdır. Korku; bilinen, dışarıdan gelen, kesin ya da çatışma dışı

orijinli tehdide bir yanıttır; anksiyete bilinmeyen, içsel, belirsiz veya çatışma orijinli bir

tehdide yanıttır (64).

Bir olayın stresli olarak algılanıp algılanamaması; olayın yapısına ve kişinin

bu olayla baş etme ve savunma mekanizmalarına bağlıdır. Kişinin algılama,

düşünme ve dış olaylara ve iç dürtülerine göre davranma işlemleri egonun kapsamı içinde

yürür. Egosu uygun bir biçimde işlevselliğini sürdüren bir kişi, dış ve iç dünyalar arasında

bir denge kurmuştur. Ego işlevini yerine getiremezse ve dengesizlik yeterince uzun

sürerse kişinin kronik anksiyetesi olur (65).

Anksiyete belirtilerinin çok çeşitli ve yaygın olması nedeniyle, onları açıklamak

için de çok sayıda etiyoloji bulunmaktadır. Son zamanlarda yapılan bir meta-analiz,

özellikle panik bozukluk, yaygın anksiyete ve korku için, genetiğin önemli bir unsur

olduğunu ortaya çıkarmıştır (63.

Yine genetik kökleri olan huy da, anksiyete bozukluğun oluşabilmesinde önemli

bir etkendir.

Bir inhibitör transmitter olan γ-aminobütrik asit (GABA), tüm sinapsların %40‘nı

doldurmakta ve endokrin sistem gibi, anksiyete bozukluklarından da oldukça

sorumlu tutulmaktadır. Bir stres etkeni ile karşılaşmak, bir endojen opioid olan ve

adrenokortikotropik hormon (ACTH) ile birlikte salgılanan , β-endorfin’in (BE)

salımını uyarır.

Birçok fiziksel hastalık anksiyete belirtilerine benzer. Klinisyen, psikiyatrik

bozukluğun olmadığını ve anksiyete belirtilerinin, tıbbi bir hastalığa bağlı ya da bir

32

ilaç tedavisine ikinicil olarak gelişmediğini tam olarak saptamak durumundadır. Eğer

bir hastalık öncesinde yoksa sonradan ortaya çıkan anksiyete, anksiyoz bir

duygudurumla birlikte gelişen uyum bozukluğunun belirtisi olabilir. Anksiyetenin en

sık rastlanan organik nedeni, alkol ve ilaç kullanımıdır (çekilme sendromu veya

entoksikasyon). Kafein toksisitesi ve kafeine artmış duyarlılık da, anksiyete

belirtilerine benzeyebilir (63).

Ailenin işlevsizliği ve ebeveyn psikopatolojisi, anksiyete gelişiminde ve

bakımında rol oynamaktadır. Anksiyoz çocukların aileleri, anksiyete

geliştirmeyenlere göre, daha çok karışan, denetim sağlayan, reddeden ve daha az

yakın davranan ailelerdir (63).

BELİRTİLER

Anksiyetenin belirtileri otonom sinir sisteminin işlev değişikliğine bağlıdır ve

genellikle sempatik aktivasyon artışı ile ilişkilidir. Otonom sinir sistemi bir çok

organla bağlantılı olduğu için uyarı seviyesindeki değişiklikler belirti olarak yansır ve

bu belirti kümesine anksiyetenin objektif belirtileri denir (66).

Anksiyetenin objektif belirtileri

Kalp atış hızında artma, çarpıntı

Terleme, titreme, sarsılma

Nefes daralması, soluk kesilmesi

Göğüste sıkıntı hissi, göğüs ağrısı

Bulantı ya da karın ağrısı

Ateş basmaları, üşüme, ürperme

Uyuşma ve karıncalanmalar

Baş dönmesi, sersemlik, bayılma hissi

Yüz kızarması, huzursuzluk

Kan basıncında artma

Anksiyetenin objektif belirtileri anksiyete bozukluklarının ortak belirti kümesidir.

Anksiyete bozukluğu sendromları, bu belirtilerin farklı ortam veya şartlarda ortaya

çıkması ya da ikincil olarak gelişen yeni belirtilerin katılımıyla oluşurlar.

33

Psikolojik uyanıklık belirtileri Korkulu beklentiler İrritabilite Gürültüye duyarlılık Huzursuzluk Konsantrasyon zayıflığı Endişeli düşünceler

Uyku bozukluğu Uykusuzluk Gece terörü

Otonom Uyanıklık Belirtileri

Kas Gerginliği ile İlişkili Belirtiler Tremorlar Baş ağrısı Kas ağrıları

Hipervantilasyon ile ilişkili belirtiler Baş dönmesi Uzuvlarda karıncalanma ve/veya sızlama Hava açlığı

Şekil-1 Anksiyete Belirtilerinin Bileşenleri(55)

Anksiyete belirtileri daha açık olarak gözden geçirilirse farklı bileşenlerden

oluştukları dikkati çeker (Şekil-1). Temelde beklendiği gibi otonom uyanıklığa bağlı

olanlar vardır ve otonom uyanıklığın çeşitli yönlerdeki yansımaları uyku bozuklukları,

kas gerginliği, hiperventilasyon ile ilşkili belirtiler ile psikolojik uyanıklık belirtilerine

yol açar.

Şekil 1’de otonom uyanıklık belirtileri olarak gösterilmiş olan belirtiler de aslında

birçok sistemin etkilenmesi sonucu yansırlar (Şekil-2 ). Etkilenen başlıca sistemler

solunum sistemi ile kalp-damar, gastrointestinal ve genitouriner sistemlerdir.

Görüldüğü gibi anksiyete belirtileri son derece yaygın bir yelpaze oluştururlar ve

bu gelişme düzeneği, stres yüklenmesinden başlayan süreçlerin çok çeşitli psikojenik ve

fizik belirtilerle sonuçlanmasını açıklayabilir.

34

Anksiyete, daha önce de belirtildiği gibi farklı anksiyete bozukluklarında farklı

şekillerde yaşanır. Bazılarında süreklidir veya ataklar halinde yaşanabilir, diğer bir

bölümünde nesneler ya da durumlarla karşı karşıya gelme sonucu ortaya çıkar ya da

saklıdır. Anksiyete bozuklukları üst başlığı tüm bu sendromların belirti kümelerinde

anksiyetenin var ve belirleyici olması nedeniyle kullanılmaktadır. Bu sendromlar

diğer belirtiler, biyolojik mekanizmalar, tedaviye cevap ve bunun gibi açılardan

oldukça farklıdırlar.

Tanı ve Ayırıcı Tanı

Otonom Uyanıklık Belirtileri

Şekil-2 Otonom Uyanıklık Belirtilerini Oluşturan Sistemler (55)

Kardiyovasküler sistem Çarpıntı Göğüste huzursuzluk hissi Kalp atışlarındaki hızlanmanın farkında olma

Gastro-İntestinal sistem Ağız kuruluğu Yutma güçlüğü Epigastrik huzursuzluk Aşırı soluk alma Hareketlerin sıklaşması veya kaybolması

Genito-Üriner sistem Sık ve ani idrara çıkma Ereksiyonda başarısızlık Menstrüel bozukluk, amenore

Solunum sistemi Göğüste sıkışma hissi Nefes alma güçlüğü

35

Depresyonda olduğu gibi birçok tıbbi hastalığın belirtileri anksiyete ile

karışabilirler. Bu yüzden anksiyetenin varlığına karar vermeden önce bu hastalıkların

ortaya çıkarılabilmesi için gerekli muayene ve tetkiklerin yapılması gerekir.

Diğer anksiyete bozuklukları, depresyon veya şizofrenide de anksiyete

belirtileri görülebilir. Ancak anksiyetenin yaşanış tarzı, şartları ya da nedenleri

farklıdır. Ayrıntılar dikkate alınarak yapılacak bir soruşturma farklılıkları açıkça ortaya

koyabilir.

Anksiyetenin ayırıcı tanısında dikkate alınması gereken bir diğer konu,

madde kullanımı ile çeşitli şekillerde ilişkili olarak anksiyete yaşanabilmesidir.

Kafein veya kafein yoksunluğu, kokain, amfetamin ve esrar kullanımı,

benzodiyazepin, barbiturat, alkol veya antidepresan kesilmesi, nikotin yoksunluğu ,

α- adrenerjik stimulanlar, bronkodilatatörler, bazı antipsikotikler, steroidler, diyet ve

grip hapları kullanırken de anksiyete benzeri belirtilerle karşılaşmanın mümkün

olduğu akılda tutulmalıdır.

Depresyon-Anksiyete Birlikteliği

Yapılan çalışmalarda, depresyon ile örtüşen ve hemen hemen ona en yakın olan

fizyolojik yapının anksiyete olduğu, genellikle depresyonun anksiyete ile

ilişkilendirildiği bildirilmiştir (56). Bu birliktelik büyük ölçüde anksiyetenin depresyonun

bilinen belirtilerinden birisi olarak tanımlanmasıyla açıklanır.

Depresyon-Anksiyete birlikteliği neden önemlidir?

Anksiyete belirtilileri her zaman intihar riskinde artma ve tedaviye uyumda

azalmaya neden olur. Major depresyon bir anksiyete bozukluğu sendromu ile

komorbid olduğunda intihar riskindeki artış belirgindir. Örneğin major depresyon ve

Panik Bozukluğu için yaklaşık %7 ‘şer olan risk bu iki tablo komorbid olduğunda

%20’ ye kadar yükselir.

Anksiyete belirtileri tanıyı güçleştirir.

Anksiyete belirtilerinin hâkim olduğu tabloların tedaviye cevap oranları düşüktür.

Bu tür tablolarda remisyona ulaşanların oranı da pür depresyonu olanlara kıyasla

düşüktür.

Depresif duygu durumunda düzelme olmasına rağmen anksiyete belirtilerinde

yeterli düzelme olmaması ile karekterize “anksiyöz” tedavi cevaplarında, kalıntı belirti

36

olarak devam eden anksiyete belirtileri sosyal işlevsellği etkilemeye devam eder

ve depresyonun yineleme oranlarını artırır.

Tüm kalıntı belirtilerde olduğu gibi anksiyete belirtileri nedeniyle tam düzelmeye

ulaşmayan kişilerin sağlık sistemi ve dolayısıyla toplumsal maliyetler üzerindeki

yükleri daha fazladır.

Yukarıda sayılan veya sayılmayan birçok nedenden dolayı depresyon

tedavisinde yeterli bir düzeltmeye ulaşmak için diğer belirtilerin yanında anksiyete

belirtilerinin de tanınması ve tedaviye cevabı izlerken göz ardı edilmemesi gerekir.

Anksiyetenin belirgin olması tedavi stratejilerinde değişiklik gerektirebileceği için en

iyisi bu komorbiditenin en başta farkında olmak ve tedaviyi anksiyetenin yaratacağı

riskler ve gereklilikler çerçevesinde düzenlenmektir.

Depresyonda anksiyete belirtileri özellikle kadınlar için önemlidir. Araştırmalar

anksiyete belirtilerinin belirgin olmadığı pür depresyonların kadın ve erkeklerde aynı

oranlarda olduğunu, anksiyöz ve somatik belirtilerle giden depresyonların ise

kadınlarda çok daha yüksek oranda bulunduğunu ortaya çıkarmıştır. Bu oransal

farklılık özellikle kadın hastaları tedavi ederken anksiyete belirtilerinin daha dikkatli

takip edilmesini gerekli kılar (55).

37

MATERYAL VE METOD

Ülseratif kolit ve Crohn hastalarının yaşam kalitesinin değerlendirilmesi, çeşitli

değişkenlere göre depresyon ve anksiyete düzeylerinin belirlenmesi amacıyla

yapılan bu çalışmamıza, Nisan 2007 – Ekim 2007 tarihleri arasında Haseki Eğitim

ve Araştırma Hastanesi,1. Dâhiliye Kliniği, Gastroenteroloji polikliniğine başvuran

16-69 yaş arası 50 Ülseratif kolit (24E, 26K), 40 Crohn hastalığı (22E, 18K) olan

toplam 90 inflamatuvar barsak hastası alındı.

Hastalık tanısı endoskopi, histopatoloji ve radyolojik tetkikler kullanılarak

konuldu. Tüm hastalara son 4 hafta boyunca stresli olup olmadıkları; hastalık yaşı,

yandaş hastalıkları, devamlı kullandıkları ilaçlar, sigara kullanıp kullanmadıkları,

doğum yeri, doğum tarihi, medeni hali, eğitim durumu, operasyon geçirip

geçirmediği, operasyon geçirdiyse kaç kez geçirdiği, son iki yıldaki hastanede yatış

sayısı, son iki yılda kontrole geliş sayısı ve son iki yılda hastalığın kaç kez aktive

olduğu sorgulandı. Tüm hastalara Kısa Form 36 sağlık anketi ile Hastane Anksiyete

ve Depresyon Ölçeği (HAD) uygulandı (57, 58, 61).

Crohn hastaları için Harvey Bradshaw Klinik aktivite indeksi (Tablo-2), ÜK

hastaları için SEO klinik aktivite indeksi (Tablo-3) hesaplandı. Bu aktivite indeksleri

literatürde geçerliliği ve güvenilirliği kanıtlanmış aktivite indeksleridir (62).

Tüm hastalar demografik faktörler, hastalık yaşı, klinik aktivite, tutulum yeri,

operasyon durumu, cinsiyet, sigara kullanımı, yandaş hastalıkları, hastanede yatış

sayıları, kontrole gelme sayıları açısından değerlendirildi.

SF 36 anketi hastalara gastroenteroloji polikliniğine başvurduklarında

uygulandı. Bu testin, hastaların fonksiyonel ve psikolojik durumlarını

değerlendirdiği hastalara anlatıldı ve sözlü olarak hastaların onayı alındı. Soruları

kendilerinin cevaplaması gerektiği vurgulandı, anlayamadıkları soruları boş

bırakmaları söylendi. Hastaların anlayamadığı sorular açıklandı ve uygun şık

işaretlendi.

38

Parametre Katsayı Ağırlık Dışkıda kan

X 60=Y1 Yok, az 0 Var 1

Günlük Dışkılama sayısı

X 13=Y2 4 ve altı 1 5-7 2 8 ve üzeri 3

Sedimantasyon hızı (mm/saat) X 0.5=Y3 Hb (g/dl) X (- 4)=Y4 Albümin (g/dl) X (- 15)=Y5 Sabit 200 KAİ= Y1+Y2+Y3+Y4+Y5+200 Değerlendirme KAİ < 150 Hafif, Remisyon

KAİ = 150-220 Orta KAİ > 220 Ağır

Tablo-3 SEO Klinik Aktivite İndeksi (KAİ) (64)

HARVEY BRADSHAW KİLİNİK AKTİVİTE İNDEKSİ SkorGenel İyilik Hissi

Çok iyi 0 Ortalamanın hafif altı 1 Kötü 2 Çok kötü 3 Korkunç 4

Âbdominal ağrı Yok 0 Hafif 1 Orta 2 Ciddi 3

Günlük Dışkılama sayısı (Her biri için 1 puan) Abdominal kitle

Yok 0 Şüpheli 1 Belirgin 2 Belirgin ve duyarlı 3

Komplikasyonlar (Her biri için 1 puan) artralji, üveitis, eritema nodozum, aftöz ülserler, piyoderma gangrenozum, anal fissür, fistül, abse vb

5 ve üzeri puan aktif, 5’in altı puan remisyon olarak kabul edilir.

Tablo-2 Harvey Bradshaw Klinik Aktivite İndeksi (63)

39

HAD ölçeği gastroenteroloji polikliğine başvurduklarında uygulandı. Bu testin

hastanın anksiyete ve depresyon yönünden riskini belirlemek, düzeyini ve şiddet

değişimini ölçmek için uygulandığı hastalara anlatıldı ve sözlü olarak onayları alındı.

Soruları kendilerinin cevaplaması gerektiği vurgulandı, anlayamadıkları soruları

boş bırakmaları söylendi. Hastalara anlayamadığı sorular açıklandı ve uygun şık

işaretlendi

Tüm istatiksel analizler SPSS-version13 (Statistical Software Social Sciences)

programı kullanılarak yapıldı. Sonuçlar betimleyici istatistikler, korelasyon analizi,

ortalamalar arası farkların testleri, varyans analizi ve regresyon analizleri ile elde

edilmiştir.

Korelasyon analizinde Pearson testi (p<0,05), ikili gruplar için ortalamalar

arası farkların testinde örneklem hacmi yeterince büyük (otuzdan fazla) olduğu için

Student t testi, ikiden fazla sayıda gruplar arasındaki farklar için tek yönlü varyans

analizi (one way anova), bağımsız değişkenlerin bağımlı değişkeni açıklama

derecelerini ölçmek için adımsal regresyon analizi (stepwise regression analysis)

kullanılmıştır. Tek yönlü ve varyans analizi ve Student t testi uygulanırken

varyansların homojenliğini test etmek için Levene testi (sig=0,05) kullanılmıştır. Tek

yönlü varyans analizinde homojen varyansa sahip değişkenler için Scheffe testi, diğer

değişkenler için Games Howell testi esas alınmıştır. Regresyon analizinde kesme

değeri için 0,05 değeri kullanılmıştır.

40

İSTATİKSEL BULGULAR

Ülseratif kolit ve Crohn hastalarının yaşam kalitesinin değerlendirilmesi, çeşitli

değişkenlere göre depresyon ve anksiyete düzeylerinin belirlenmesi amacıyla

yapılan bu çalışmamıza, Nisan 2007 – Ekim 2007 tarihleri arasında Haseki Eğitim

ve Araştırma Hastanesi,1. Dâhiliye Kliniği, Gastroenteroloji polikliniğine başvuran

16-69 yaş arası 50 Ülseratif kolit (24E, 26K), 40 Crohn hastalığı (22E, 18K) olan

toplam 90 inflamatuvar barsak hastası alındı.

ÜK-CROHN:

Hastaların ÜK veya Crohn hastası olmaları açısında değerlendirme

yapıldığında Crohn hastalarının daha fazla sigara içtikleri (p=0,000), diğer

hastalıklarının sayısının daha az olduğu (p=0,008), daha fazla ameliyat geçirdikleri

(p=0,010), ve son iki yılda hastaneye yatışlarının daha fazla olduğu tespit

edilmiştir.

Crohn hastalarının anksiyete ve depresyon seviyelerinin daha fazla, fiziksel

fonksiyon, fizyolojik rol güçlüğü, vitalite, emosyonel rol güçlüğü boyutlarında yaşam

kalitesinin daha düşük olduğu, ancak bu farkların istatiksel olarak anlamlı seviyeye

ulaşmadıkları tespit edilmiştir. Daha fazla hasta ile yapılacak çalışmalarda literatüre

uygun olarak bu farkların istatiksel olarak anlam kazanabileceği

değerlendirilmektedir.

  ÜK Crohn  P= 

Sigara  2,70± 0,7 2,00±0,7  ,000

Diğer hastalıkların sayısı   0,66±0,42 0,24±0,42  ,000

Ameliyat sayısı 0,24±-0,47 0,71±-0,47  ,010

Hastane yatış sayısı  0,46±-0,44 0,90±-0,44  ,035 Tablo-4 ÜK-Crohn Arasındaki Farklar (t-testi)

41

REMİSYON-AKTİVASYON: Hastaların testin uygulandığı zaman diliminde hastalıklarının remisyonda

veya aktive durumda olması, hastalık aktivite indekslerinden faydalanarak tespit

edilmiştir. Veriler bu açıdan değerlendirildiğinde, hastalığı remisyonda olan

hastaların depresyon seviyelerinin istatiksel olarak anlamlı seviyede daha düşük

olduğu; (p=0,034), fizyolojik rol güçlüğü (p=0,004), ağrı (p=0,003), genel sağlık

(p=0,020), vitalite (p=0,004) ve mental sağlık (p=0,023), boyutlarında yaşam

kalitelerinin daha yüksek olduğu görülmüştür (Tablo-5).

MEDENİ HAL: Medeni hal açısından hastalar arasındaki farklar incelendiğinde; evli olan

hastaların daha yüksek yaş ortalamasına sahip oldukları, daha fazla sigara

içtikleri, daha fazla depresyonda oldukları ve depresyon düzeylerinin daha yüksek

olduğu, fiziksel fonksiyon başta olmak üzere yaşam kalitelerinin daha düşük

olduğu tespit edilmiştir (Tablo-6).

Remisyon Aktive P=

Depresyon 6,93± 4,2 9,23±4,3 ,034

RolFizyolojik 71,97± 21,0 59,52±14,7 ,004

Ağrı 70,83± 20,1 55,95±18,4 ,003

GenelSağlık 56,10± 17,0 46,31±14,0 ,020

Vitalite 60,68± 20,8 47,22±15,9 ,004

Mental Sağlık 62,36± 18,1 51,90±16,9 ,023

Tablo- 5 Hastalığın Remisyonda-Aktive Olması Arasındaki Farklar (t-testi)

Evli Bekar P=

Yaşı 38,77± 12,0 24,70±5,8 ,000

Sigara 2,27± 0,9 2,80±0,6 ,004

Depresyon 8,27± 4,3 5,10±3,2 ,001

Fiziksel fonksiyon 77,50± 16,6 87,66±14,2 ,015

Depresyonvaryok 0,57± 0,4 0,20±0,4 ,002

Tablo- 6 Medeni Hale Göre Farklar (t-testi)

42

CİNSİYET: Cinsiyet açısından hastalar arasındaki farklar incelendiğinde; istatiksel olarak

anlamlı derecede bayanların eğitim seviyelerinin daha düşük olduğu (p=0,026), ve

daha az sigara kullandıkları (p=0,011) görülmektedir. Ayrıca bayanlarda anksiyete

seviyesinin (p=0,007), ve anksiyete bulunma olasılığının daha fazla (p=0,040),

olduğu, ağrı boyutunda yaşam kalitesinin daha düşük olduğu (p=0,008) tespit

edilmiştir (Tablo-7).

SİGARA:

Çalışmamızda hastaların sigara içip içmemelerine göre hastalar arasındaki farklar

incelendiğinde, depresyonda olanların, Crohn hastalarının, eğitim seviyesi düşük

hastaların, erkeklerin ve evli hastaların daha çok sigara içtikleri tespit edilmiştir

(Tablo-8).

Tablo 8 Sigara Kullanıma Göre Farklar (t-testi)

Erkek Kadın P=

Anksiyete 7,80± 4,39 10,29±4,10 ,007

Ağrı 72,34± 21,71 60,66±18,47 ,008

Eğitim Seviyesi 2,17± 1,51 1,58±0,87 ,026

Sigara 2,15± 0,94 2,62±0,77 ,011

AnksiyeteVarYok 0,26± 0,44 0,47±0,50 ,040

Tablo- 7 Cinsiyete Göre Farklar (t-testi)

İçiyor İçmiyor P=

Depresyon 10,00± 4,0 6,78±4,1 ,002

DepresyonVarYok 0,75± 0,4 0,40±0,4 ,003

Hastalık Tanısı 1,80± 0,4 1,33±0,4 ,000

Medeni Hal 1,92± 0,2 1,70±0,4 ,009

Cinsiyet 1,32± 0,4 1,60±0,4 ,018

Eğitim Seviyesi 1,28± 0,6 2,16±1,4 ,000

43

ALKOL:

Alkol kullanan hastalarda yandaş hastalıklarının daha fazla sayıda bulunduğu

(p=0,048) görülmüştür.

ANKSİYETE: Anksiyete değişkeni incelendiğinde, son altı ay içinde hastalığının aktivasyon

sayısı fazla, depresyonda olan, bayan hastalarda daha yüksek olduğu

görülmektedir. Buna karşın eğitim seviyesinin yükselmesiyle, fiziksel fonksiyon,

fizyolojik rol güçlüğü, ağrı, genel sağlık, vitalite, sosyal fonksiyon, emosyonel rol

güçlüğü ve mental sağlık faktörlerinin artmasıyla anksiyetenin azaldığı gözlenmiştir

(Tablo-10).

Anksiyete

Doğru Orantılı Ters Orantılı Değişken P Değişken P

Aktivasyon sayısı ,265 Eğitim seviyesi ,255Depresyon ,568 Fiziksel fonksiyon ,495

Cinsiyet (Kadınlarda daha fazla)

,284 Fizyolojik rol güçlüğü

,489

Ağrı ,452 Genel sağlık ,512 Vitalite ,547 Sosyal fonksiyon ,241 Emosyonel rol

güçlüğü ,428

Mental sağlık ,622

Yine t-testinde de benzer sonuçlar elde edilmiş olup, hastalarda anksiyete

olup olmamasına göre değerlendirme yapıldığında; cinsiyet (p=0,040), eğitim

seviyesi (p=0,002), depresyon olup olmaması (p=0,001), depresyon seviyesi

(p=0,000), fiziksel fonksiyon (p=0,000), fizyolojik rol güçlüğü (p=0,000), ağrı

(p=0,002), genel sağlık (p=0,000), vitalite (p=0,000), sosyal fonksiyon (p=0,000),

emosyonel rol güçlüğü (p=0,007), mental sağlık (p=0,000) faktörlerinde istatiksel

olarak anlamlı fark tespit edilmiştir (Tablo-11).

İçiyor İçmiyor P=

Diğer Hastalıkların Sayısı 2,00 0,46 ,048 Tablo- 9 Alkol Kullanımına Göre Farklar (t-testi)

Tablo- 10 Anksiyete ile Diğer Faktörlerin İlişkisi (Korelasyon)

44

Anksiyete Var

Anksiyete Yok P=

Depresyon 9,84±4,1 6,33±3,8 ,000

Fiziksel fonksiyon 71,11±17,1 85,20±13,9 ,000

Rolfiz 59,84±13,1 75,00±21,9 ,000

Ağrı 57,65±18,7 71,59±20,3 ,002

Ğensağ 45,05±11,9 57,87±17,0 ,000

Vitalite 46,21±17,4 63,61±18,8 ,000

Rolgüçlüğüemosyonel 66,16±17,4 77,97±22,0 ,007

Mental sağlık 48,38±15,1 66,01±16,2 ,000

Cinsiyet 1,64±0,4 1,41±0,4 ,040

Eğitim seviyesi 1,42±0,9 2,20±1,3 ,002

Depresyonvaryok 0,72±0,4 0,36±0,4 ,001

Buna karşın; doğum yeri, yaş, medeni hal, tanı yılı, sigara kullanımı, alkol

kullanımı, diğer hastalıkların olması, ileostomi, ileoanal anostomos, ileorektal

anostomos, ameliyat sayısı, son iki yıl içinde hastaneye yatış sayısı, hastalık

aktivite indeksi, hastalığın lokalizasyonu, anksiyete faktörleri ile arasında doğrusal

ve istatiksel olarak anlamlı ilişki bulunamamıştır.

Model R R Kare

Düzeltilmiş R Kare

R Kare Değişimi

F Değişimi

Sig. F Değişimi

1 ,63(a) ,402 ,387 ,402 26,924 ,000 2 ,70(b) ,492 ,466 ,090 6,895 ,012 3 ,74(c) ,547 ,511 ,055 4,623 ,038 a Tahmin Eden Değişken(TED): Mental Sağlık b Tahmin Eden Değişken: Mental Sağlık, tanı yılı c Tahmin Eden Değişken: Mental Sağlık, tanı yılı, Ağrı) d Bağımlı Değişken: Anksiyete Tablo- 12 Anksiyete ile Diğer Faktörlerin İlişkisi (Regresyon analizi)

Tablo-11 Anksiyete ile Diğer Faktörlerin İlişkisi (t-testi)

45

DEPRESYON: Depresyon değişkeni incelendiğinde, sigara kullananlarda, son altı ay içinde

hastalığının aktivasyon sayısı fazla, HAİ’si yüksek, hastalığı aktive olan,

anksiyetesi yüksek, bayan hastalarda daha fazla olduğu görülmektedir. Buna

karşın eğitim seviyesinin yükselmesiyle, fiziksel fonksiyon, fizyolojik rol güçlüğü,

ağrı, genel sağlık, vitalite, sosyal fonksiyon, emosyonel rol güçlüğü ve mental

sağlık faktörlerinin artmasıyla depresyonun azaldığı gözlenmiştir (Tablo-13).

Depresyon varyok Depresyon VAR Depresyon YOK P= Anksiyete 11,28±3,6 6,80±3,9 ,000

Depresyon 11,28±2,3 3,95±2,0 ,000

Fızıksel fonksıyon 72,51±15,6 87,55±13,9 ,000

Rolfız 60,83±16,3 78,05±20,6 ,000

Ağrı 56,96±18,8 76,09±18,2 ,000

Ğensağ 46,51±11,4 59,82±18,1 ,000

Vıtalıte 46,48±16,5 68,08±17,5 ,001

Sosyal fonksiyon 64,00±15,4 78,18±20,3 ,000

Rolgüçlüğüemosyonel 65,18±18,0 82,19±20,7 ,000

Mental sağlık 49,55±14,6 69,62±15,2 ,000

Anksiyete varyok 0,53±0,5 0,20±0,4 ,001

Eğitim seviyesi 1,41±0,7 2,42±1,5 ,000

Sigara 2,14±0,9 2,64±0,7 ,007

Depresyon

Doğru Orantılı Ters Orantılı Değişken P Değişken P

Sigara kullanımı ,315 Eğitim seviyesi ,394Aktivasyon sayısı ,268 Fiziksel fonksiyon ,526

HAİ ,409 Fizyolojik rol güçlüğü ,508Hast. Aktivasyon Durumu ,232 Ağrı ,571

Anksiyete ,568 Genel sağlık ,497Medeni hal (Evliler daha

yüksek) ,326 Vitalite ,649

Sosyal fonksiyon ,467 Emosyonel rol

güçlüğü ,400

Mental sağlık ,648Tablo- 13 Depresyon ile Diğer Faktörlerin İlişkisi (Korelasyon)

Tablo- 14 Depresyon ile Diğer Faktörlerin İlişkisi (t-testi)

46

Hastalarda depresyon olup olmamasına göre değerlendirme yapıldığında;

eğitim seviyesi (p=0,000),sigara içme durumu (p=0,007), anksiyete olup olmaması

(p=0,001), anksiyete seviyesi (p=0,000), fiziksel fonksiyon (p=0,000), fizyolojik rol

güçlüğü (p=0,000), ağrı (p=0,000), genel sağlık (p=0,000), vitalite (p=0,000),

sosyal fonksiyon (p=0,000), emosyonel rol güçlüğü (p=0,007), mental sağlık

(p=0,000) faktörlerinde istatiksel olarak anlamlı fark tespit edilmiştir (Tablo-14).

Buna karşın; yaş, cinsiyet, tanı yılı, sigara kullanımı, alkol kullanımı, diğer

hastalıkların olması, ileostomi, ileoanal anostomos, ileorektal anostomos, ameliyat

sayısı, son iki yıl içinde hastaneye yatış sayısı, hastalığın lokalizasyonu ile

arasında doğrusal ve istatiksel olarak anlamlı ilişki bulunamamıştır.

Model R R Kare Düzeltilmiş R Kare

R Kare Değişimi F Değişimi P (F Değişimi)

1 ,647 ,419 ,404 ,419 28,82 ,000 2 ,762 ,580 ,558 ,161 14,95 ,000 3 ,804 ,647 ,619 ,067 7,22 ,011 4 ,828 ,686 ,652 ,039 4,61 ,038 5 ,849 ,720 ,681 ,034 4,39 ,043 6 ,878 ,771 ,731 ,050 7,66 ,009 7 ,894 ,799 ,757 ,028 4,75 ,036

a Tahmin Eden Değişken: Fızıksel fonksıyon b TED: Fızıksel fonksıyon, ğenSağ c TED: Fızıksel fonksıyon, ğenSağ sigar d TED: Fızıksel fonksıyon, ğenSağ, sigara, Mental Sağlık, e TED: Fızıksel fonksıyon, ğenSağ, sigara, Mental Sağlık, cinsiyet f TED: Fızıksel fonksıyon, ğenSağ sigara, Mental Sağlık, cinsiyet, doğum yeri g Bağımlı Değişken: depresyon Tablo- 15 Depresyon ile Diğer Faktörlerin İlişkisi (Regresyon analizi)

: FİZİKSEL FONKSİYON: Yaşam kalitesinin fiziksel fonksiyon boyutu incelendiğinde, bekârlarda,

erkeklerde, hastalığı remisyonda olanlarda ve eğitim seviyesi yüksek hastalarda

daha yüksek olduğu görülmektedir. Ayrıca fizyolojik rol güçlüğü ve fizyolojik rol

güçlüğü başta olmak üzere yaşam kalitesinin diğer boyutlarıyla yüksek derecede

korele olduğu görülmektedir. Bunlarda başka hastaneye yatış sayısı, anksiyete ve

depresyon arttıkça yaşam kalitesinin fiziksel fonksiyon boyutunun azaldığı

gözlenmiştir (Tablo-16).

47

Fiziksel fonksiyon

Doğru Orantılı Ters Orantılı Değişken P Değişken P

Cinsiyet (Erkeklerde daha fazla)

,281 Hastaneye yatış sayısı

,264

Eğitim seviyesi ,221 Anksiyete ,495Fizyolojik rol güçlüğü ,537 Depresyon ,526

Ağrı ,388 Genel sağlık ,372

Vitalite ,433 Sosyal fonksiyon ,521

Emosyonel rol güçlüğü ,461 Mental sağlık ,407

Tablo-16 Fiziksel fonksiyon ile Diğer Faktörlerin İlişkisi (t-testi veKorelasyon) Buna karşın; doğum yeri, yaş, tanı yılı, sigara kullanımı, son altı ay içinde

hastalığın aktivasyon sayısı, hastalık aktivite indeksi, hastalığın lokalizasyonu ile

arasında doğrusal ve istatiksel olarak anlamlı ilişki bulunamamıştır.

FİZYOLOJİK ROL GÜÇLÜĞÜ:

Yaşam kalitesinin fizyolojik rol güçlüğü boyutu incelendiğinde, bekârlarda ve

eğitim seviyesi yüksek hastalarda daha yüksek olduğu görülmektedir. Ayrıca

emosyonel rol güçlüğü ve vitalite başta olmak üzere yaşam kalitesinin diğer

boyutlarıyla yüksek derecede korele olduğu görülmektedir. Bunlardan başka

hastalığın aktive olmasıyla, anksiyete ve depresyonun artmasıyla yaşam

kalitesinin fiziksel fonksiyon boyutunun azaldığı gözlenmiştir (Tablo-17).

Tablo- 17 Fizyolojik Rol Güçlüğü ile Diğer Faktörlerin İlişkisi (t-testi ve Korelasyon)

Fizyolojik rol güçlüğü

Doğru Orantılı Ters Orantılı Değişken P Değişken P

Medeni hal (Bekârlar daha yüksek)

,246 Hastalığın aktivasyon durumu

,269

Eğitim seviyesi ,368 Anksiyete ,489Fiziksel fonksiyon ,537 Depresyon ,508

Ağrı ,380 Genel sağlık ,389

Vitalite ,639 Sosyal fonksiyon ,570

Emosyonel rol güçlüğü ,786 Mental sağlık ,538

48

Buna karşın; yaş, medeni hal, cinsiyet, eğitim seviyesi, tanı yılı, sigara

kullanımı, alkol kullanımı, diğer hastalıkların olması, ileostomi, ileoanal anostomos,

ileorektal anostomos, ameliyat sayısı, son iki yıl içinde hastaneye yatış sayısı, son

altı ay içinde hastalığın aktivasyon sayısı, hastalığın lokalizasyonu ile arasında

doğrusal ve istatiksel olarak anlamlı ilişki bulunamamıştır.

AĞRI:

Yaşam kalitesinin ağrı boyutu incelendiğinde, erkeklerde, hastalığı

remisyonda olanlarda ve eğitim seviyesi yüksek hastalarda daha yüksek olduğu

görülmektedir. Ayrıca vitalite ve genel sağlık başta olmak üzere yaşam kalitesinin

diğer boyutlarıyla yüksek derecede korele olduğu görülmektedir. Bunlardan başka

hastalığın aktive olmasıyla, HAİ,aktivasyon sayısıyla, anksiyete ve depresyonun

artmasıyla yaşam kalitesinin ağrı boyutunun azaldığı gözlenmiştir (Tablo-18).

Buna karşın; yaş, medeni hal, tanı yılı, sigara kullanımı, alkol kullanımı, diğer

hastalıkların olması, ileostomi, ileoanal anostomos, ileorektal anostomos, ameliyat

sayısı, son iki yıl içinde hastaneye yatış sayısı, hastalığın lokalizasyonu ile

arasında doğrusal ve istatiksel olarak anlamlı ilişki bulunamamıştır.

GENEL SAĞLIK: Yaşam kalitesinin genel sağlık boyutu incelendiğinde, hastalığı remisyonda

olanlarda daha yüksek olduğu görülmektedir. Ayrıca vitalite ve mental sağlık başta

olmak üzere yaşam kalitesinin diğer boyutlarıyla yüksek derecede korele olduğu

Ağrı

Doğru Orantılı Ters Orantılı Değişken P Değişken P

Cinsiyet (Erkeklerde daha fazla)

,246 Aktivasyon sayısı ,225

Eğitim seviyesi ,221 HAİ ,455 Fiziksel fonksiyon ,388 Hastalığın aktivasyon

durumu ,315

Fizyolojik rol güçlüğü ,380 Anksiyete ,452 Genel sağlık ,507 Depresyon ,571

Vitalite ,594 Sosyal fonksiyon ,419

Emosyonel rol güçlüğü ,342 Mental sağlık ,503

Tablo- 18 Ağrı ile Diğer Faktörlerin İlişkisi (t-testi ve Korelasyon)

49

görülmektedir. Bunlardan başka aktivasyon sayısı, hastalığın aktive olmasıyla,

anksiyete ve depresyonun artmasıyla yaşam kalitesinin genel sağlık boyutunun

azaldığı gözlenmiştir (Tablo-19).

Buna karşın; yaş, medeni hal, cinsiyet, eğitim seviyesi, tanı yılı, sigara

kullanımı, alkol kullanımı, diğer hastalıkların olması, ileostomi, ileoanal anostomos,

ileorektal anostomos, ameliyat sayısı, son iki yıl içinde hastaneye yatış sayısı,

hastalık aktivite indeksi, hastalığın lokalizasyonu ile arasında doğrusal ve istatiksel

olarak anlamlı ilişki bulunamamıştır.

VİTALİTE: Yaşam kalitesinin vitalite boyutu incelendiğinde, hastalığı remisyonda

olanlarda daha yüksek olduğu görülmektedir. Ayrıca genel sağlık ve mental sağlık

başta olmak üzere yaşam kalitesinin diğer boyutlarıyla yüksek derecede korele

olduğu görülmektedir. Bunlardan başka hastalığın aktive olmasıyla, HAİ, anksiyete

ve depresyonun artmasıyla yaşam kalitesinin vitalite boyutunun azaldığı

gözlenmiştir (Tablo-20).

Tablo- 19 Genel Sağlık ile Diğer Faktörlerin İlişkisi (t-testi ve Korelasyon)

Genel sağlık

Doğru Orantılı Ters Orantılı Değişken P Değişken P

Fiziksel fonksiyon ,372 Aktivasyon sayısı ,227Fizyolojik rol güçlüğü ,389 Hastalığın aktivasyon durumu ,256

Ağrı ,507 Anksiyete ,512Vitalite ,674 Depresyon ,497

Sosyal fonksiyon ,376 Emosyonel rol güçlüğü ,376

Mental sağlık ,603

Vitalite

Doğru Orantılı Ters Orantılı Değişken P Değişken P

Fiziksel fonksiyon ,433 HAİ ,392 Fizyolojik rol güçlüğü ,639 Hastalığın aktivasyon

durumu ,287

Ağrı ,594 Anksiyete ,547 Genel sağlık ,674 Depresyon ,649

Sosyal fonksiyon ,503 Emosyonel rol güçlüğü ,568

Mental sağlık ,814 Tablo- 20 Vitalite ile Diğer Faktörlerin İlişkisi (t-testi ve Korelasyon)

50

Buna karşın; yaş, medeni hal, cinsiyet, eğitim seviyesi, tanı yılı, sigara

kullanımı, alkol kullanımı, diğer hastalıkların olması, ileostomi, ileoanal anostomos,

ileorektal anostomos, ameliyat sayısı, son iki yıl içinde hastaneye yatış sayısı,

hastalık aktivite indeksi, hastalığın lokalizasyonu ile arasında doğrusal ve istatiksel

olarak anlamlı ilişki bulunamamıştır.

SOSYAL FONKSİYON: Yaşam kalitesinin sosyal fonksiyon boyutu incelendiğinde, emosyonel rol

güçlüğü ve fizyolojik rol güçlüğü başta olmak üzere yaşam kalitesinin diğer

boyutlarıyla yüksek derecede korele olduğu görülmektedir. Bunlardan başka

ileorektal anostomos olmasıyla, anksiyete ve depresyonun artmasıyla yaşam

kalitesinin sosyal fonksiyon boyutunun azaldığı gözlenmiştir (Tablo-21).

Buna karşın; yaş, medeni hal, cinsiyet, eğitim seviyesi, tanı yılı, sigara

kullanımı, alkol kullanımı, diğer hastalıkların olması, ileostomi, ileoanal anostomos,

ameliyat sayısı, son iki yıl içinde hastaneye yatış sayısı, hastalık aktivite indeksi,

hastalığın lokalizasyonu ile arasında doğrusal ve istatiksel olarak anlamlı ilişki

bulunamamıştır.

Sosyal fonksiyon

Doğru Orantılı Ters Orantılı

Değişken P Değişken P

Fiziksel fonksiyon ,521 İleorektal anostomos

,229

Fizyolojik rol güçlüğü ,570 Anksiyete ,241

Ağrı ,419 Depresyon ,467

Genel sağlık ,376

Vitalite ,503

Emosyonel rol güçlüğü ,530

Mental sağlık ,432 Tablo- 21 Sosyal Fonksiyon ile Diğer Faktörlerin İlişkisi (t-testi ve Korelasyon)

51

EMOSYONEL ROL GÜÇLÜĞÜ: Yaşam kalitesinin emosyonel rol güçlüğü boyutu incelendiğinde, fizyolojik rol

güçlüğü ve vitalite başta olmak üzere yaşam kalitesinin diğer boyutlarıyla yüksek

derecede korele olduğu görülmektedir. Ayrıca, anksiyete ve depresyonun

artmasıyla yaşam kalitesinin emosyonel rol güçlüğü boyutunun azaldığı

gözlenmiştir (Tablo-22).

Buna karşın; yaş, medeni hal, cinsiyet, eğitim seviyesi, tanı yılı, sigara

kullanımı, alkol kullanımı, diğer hastalıkların olması, ileostomi, ileoanal anostomos,

ileorektal anostomos, ameliyat sayısı, son iki yıl içinde hastaneye yatış sayısı,

hastalık aktivite indeksi, hastalığın lokalizasyonu ile arasında doğrusal ve istatiksel

olarak anlamlı ilişki bulunamamıştır.

MENTAL SAĞLIK:

Yaşam kalitesinin mental sağlık boyutu incelendiğinde, hastalığı remisyonda

olanlarda daha yüksek olduğu görülmektedir. Ayrıca genel sağlık ve vitalite başta

olmak üzere yaşam kalitesinin diğer boyutlarıyla yüksek derecede korele olduğu

görülmektedir. Bunlardan başka hastalığın aktive olmasıyla, HAİ, anksiyete ve

depresyonun artmasıyla yaşam kalitesinin mental sağlık boyutunun azaldığı

gözlenmiştir (Tablo-23).

Emosyonel rol güçlüğü

Doğru Orantılı Ters Orantılı

Değişken P Değişken P

Fiziksel fonksiyon ,461 Anksiyete ,428

Fizyolojik rol güçlüğü ,786 Depresyon ,400

Ağrı ,342

Genel sağlık ,376

Vitalite ,568

Sosyal fonksiyon ,530

Mental sağlık ,498 Tablo- 22 Emosyonel Rol Güçlüğü ile Diğer Faktörlerin İlişkisi (t-testi ve Korelasyon)

52

Mental sağlık

Doğru Orantılı Ters Orantılı

Değişken P Değişken P

Fiziksel fonksiyon ,407 HAİ ,306

Fizyolojik rol güçlüğü ,538 Hastalığın aktivasyon durumu

,250

Ağrı ,503 Anksiyete ,622

Genel sağlık ,603 Depresyon ,648

Vitalite ,814

Sosyal fonksiyon ,432

Emosyonel rol güçlüğü

,498

Tablo- 23 Mental Sağlık ile Diğer Faktörlerin İlişkisi (t-testi ve Korelasyon)

Buna karşın; yaş, medeni hal, cinsiyet, eğitim seviyesi, tanı yılı, sigara

kullanımı, alkol kullanımı, diğer hastalıkların olması, ileostomi, ileoanal anostomos,

ileorektal anostomos, ameliyat sayısı, son iki yıl içinde hastaneye yatış sayısı,

hastalık aktivite indeksi, hastalığın lokalizasyonu ile arasında doğrusal ve istatiksel

olarak anlamlı ilişki bulunamamıştır.

53

TARTIŞMA

İnflamatuar Barsak Hastalığı (İBH) idiopatik ve kronik bir barsak

enflamasyonu olup, remisyon ve relapslarla seyreder. İBH 15-35 yaşları arasında

en yüksek insidansa sahip olup yaşam sürecinin çok aktif bir dönemini kapsamaktadır.

Bu dönemde insanların hayatında eğitim, kariyer ve evlilik gibi çok önemli olaylar yer

almaktadır. Bu nedenle hastaların, iş, aile, evlilik yaşamı, sosyal ilişkileri, sosyal

faaliyetleri, emosyonel fonksiyonlarını ve yaşam kalitesini etkilemektedir. Artık

semptomlardan arınma ve fonksiyonların tam olarak yapılabilmesi, yaşam

kalitesini belirleyen yeni bir kavram olarak kronik hastalıkların değerlendirilmesinde

önemli bir yer tutmaktadır. İBH’nın kronikliği ve hastaların yaşam kalitesini etkilediği

birçok çalışmada gösterilmiştir.

İBH’nın tipik semptomları olan diyare, rektal kanama, karın ağrısı, şişkinlik,

inkontinans gibi sorunların hem hastaların kontrolü dışında olması hem de özellikle

alevlenme dönemlerinde hastayı aşırı rahatsız etmesi, hastalığın alevlenme

belirsizliği, hayatlarının hastalık tarafından kontrol edilmesi ve toplumla olan

ilişkilerinde karşılaştıkları güçlükleri artırması nedeniyle yaşam kalitesi, anksiyete ve

depresyon üzerinde etkisi olduğu birçok araştırmada gözlemlenmiştir.

Günümüzde semptomlardan arınma ve fonksiyonların tam olarak yapılabilmesi,

yaşam kalitesini belirleyen, yeni bir kavram olarak, kronik hastalıkların

değerlendirilmesinde önemle yerini almalıdır. İBH’da 1978 yılından günümüze kadar,

yaşam kalitesi kavramını, hastalığın değerlendirilmesindeki önemini ortaya çıkaran

çalışmalar yapılmaktadır (42).

Kronik hastalıklar arasında önemli bir yer tutan İBH, bireylerin aktif

yaşamlarını, sosyal fonksiyonlarını ve fonksiyonel kapasitelerini etkilediğinden,

yaşam kalitesi sonuçları önemli göstergeler olarak kabul edilmektedir.

Yaptığımız çalışmada çoğunlukla bilimsel literatürle uyumlu, kimi hususlarda da

farklı sonuçlar elde edilmiştir. Elde edilen sonuçlar bilimsel yazında konu ile ilgili

çalışmalarla karşılıklı olarak tartışılmış, yapılan değerlendirmeler sonunda ulaşılan

sonuçlar ve bunlara dayalı yapılan teklifler aşağıda sunulmuştur.

Nardin ve ark. 492 (331 ÜK, 161 CH) İBH’lı hastanın yaşam kalitesi ve

psikolojik stresini araştırmışlar. Çalışmalarında SF-36 Yaşam Kalitesi ölçeği, İBH’lığı

anketi ve HAD ölçeği kullanmışlar. Çalışma sonucunda ÜK’li hastaların yaşam

54

kaliteleri CH hastalarının yaşam kalitesinden daha yüksek bulunmuş, ileostomisi

olan hastaların yaşam kalitesinde değişiklik gözlemlenmezken, ileoanal

anostomozu olan hastaların yaşam kalitesinin daha düşük olduğu saptanmıştır (65).

Yapılan başka çalışmalarda da benzer sonuçlar elde edilmiştir (66, 67, 67). CH

hastalarının ÜK hastalarından daha fazla anksiyete ve depresyona sahip oldukları

gözlenmiştir. CH hastalarındaki anksiyete ve depresyonun daha fazla görülme sebebi

CH hastalığının semptomlarının daha ağır olmasından ileri geldiği düşünülmektedir.

İloanal anostomoza sahip olan hastalarda anksiyete ve depresyon düzeyleri daha

yüksek saptanırken, ileostomili hastalarda ileostomisi olmayan hastalara göre

anksiyete ve depresyon açısından fark gözlenmemiştir.

Pace ve Ark., İrritabl Barsak Sendromu ile İBH’lı hastaların yaşam kalitesi

açısından karşılaştırılmasını amaçlayan bir çalışma yapmışlardır. Çalışmaya 80 İBH (26

ÜK, 54 crohn) ve 85 İBS’li hasta katılmıştır. Çalışmaya katılan hastalara SF-36 yaşam

kalitesi ölçeği, SCL-90 psikoljik profil ölçeği ve SRE stresli yaşam olayları ölçeği

uygulanmıştır. İBS ile İBH’lı hastaların yaşam kaliteleri ve psikolojik stresleri

arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır. Ancak ÜK ve Crohn hastaları

karşılaştırıldığında Crohn hastalarının yaşam kalitesinin daha düşük olduğu

saptanmıştır (67).

Loonen ve ark. yaptıkları çalışmada, İBH’lı pediatrik hastalarda kullanılan

hastalığa özgü yaşam kalitesi ölçeğini (Impact-2) kullanmışlardır. Çalışma sonucunda

İBH’lı adolesan hastaların yaşam kalitesinin genel toplumdan belirgin şekilde düşük

olduğu, ancak daha erken yaş grubundaki İBH’lı hastaların düşük olmadığı

gözlenmiştir. Bunun sebebi olarak ise daha erken yaş grubundaki hastaların

hastalık aktivitesinin hafif olmasıyla açıklamışlardır. Yine bu çalışmanın sonucunda

Crohn’lu hastaların yaşam kalitesi, ÜK hastalarına göre daha düşük olduğu

saptanmıştır (68).

Mukherjee ve ark. İBH’lı 19 anne ve 5 babanın (14 crohn, 10 ÜK) katıldığı bir

çalışma yapmışlardır. Bu çalışmada İBH’ın anne ve baba olarak onları nasıl

etkilediği, çocuklarının bu durumdan nasıl etkilendiği, karşılaştıkları güçlüklerle nasıl

başa çıktıkları, verilen sağlık hizmetlerinden ne gibi beklentiler içinde olduklarının

ortaya konması amaçlanmıştır. Yöntem olarak grup tartışmaları, bire-bir mülakatlar ve

kısa IBDQ ölçeği kullanılmıştır. İBH’lı anne-babaların olumlu bir sonuç olarak

çocuklarıyla daha yakın bağlar kurdukları gözlemlenmiştir. Olumsuz etkileri olarak

55

özetle küçük çocuklara bakmakta zorlandıkları, çocukları okula götürüp getirmede, okulun

faaliyetlerine katılmada zorluklarla karşılaştıkları belirtilmiştir. Hastaların destek

amacı ile sağlık çalışanlarına ve kendi ailelerine başvurdukları görülmüştür. Ayrıca

çalışma sonucunda Crohn hastalarının yaşam kalitesi, ÜK hastalarınınkinden daha

düşük bulunmuştur (66).

Bizim çalışmamızda hastaların ÜK veya Crohn hastası olmaları açısında

değerlendirme yapıldığında Crohn hastalarının daha fazla sigara içtikleri

(p=0,000), diğer hastalıklarının sayısının daha az olduğu (p=0,008), daha fazla

ameliyat geçirdikleri (p=0,010), ve son iki yılda hastaneye yatışlarının daha fazla

olduğu tespit edilmiştir. Bunun sebebini Crohn Hastalığının cerrahi tedaviyi daha

fazla gerektirmesinden kaynaklanabileceği değerlendirilmektedir (38).

Crohn hastalarının anksiyete ve depresyon seviyelerinin daha fazla, fiziksel

fonksiyon, fizyolojik rol güçlüğü, vitalite, emosyonel rol güçlüğü boyutlarında

yaşam kalitesinin daha düşük olduğu, ancak bu farkların istatiksel olarak anlamlı

seviyeye ulaşmadıkları tespit edilmiştir. Daha fazla hasta ile yapılacak çalışmalarda

literatüre uygun olarak bu farkların istatiksel olarak anlam kazanabileceği

değerlendirilmektedir

Smolen ve Tobb yaptıkları çalışmada İBH’lı hastaların yaşam kalitesi ile

kendine bakabilme yetenekleri arasında ilişki olup olmadığını araştırmışlardır. 34

İBH (21 E, 13K) hastasına kendine yetebilme ölçeği (ASA-A scale) ve IBDQ ölçeği

uygulamışlardır. Hastaların cinsiyet, medeni hal, yaş, eğitim seviyesi, hastalığın

tanı yılı, gelir düzeyi, kullandığı ilaç sayısı ve başta kronik hastalıklarının olup

olmadığını sorgulamışlardır. Çalışma sonucunda yaşam kalitesi ile kendi kendine

bakabilme yeteneği arasında istatiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunamamıştır.

Ayrıca yaşam kalitesi ile demografik faktörler arasında da anlamlı bir ilişki

bulunamamıştır. Çalışmaya katılan 34 hastanın yaşam kalitesi ve kendi kendine

bakabilme yeteneği yüksek olarak saptanmış olup bunun sebebinin ise hastaların

eğitim seviyelerinin yüksek olması ile ilişkili olabileceği belirtilmiştir (69).

Bizim çalışmamızda İBH hastalarının yaşam kalitesine demografik faktörler

açısından bakıldığında; erkeklerin fizyolojik rol güçlüğü ve ağrı boyutunda; bekâr

hastaların fizyolojik rol güçlüğü ve fiziksel fonksiyon boyutunda; eğitim seviyesi yüksek

56

hastaların fizyolojik rol güçlüğü, fiziksel fonksiyon ve ağrı boyutunda yaşam kalitelerinin

daha yüksek olduğu gözlenmiştir.

Guaasoraa ve ark. 94 Crohn hastası ve eşit sayıda yaş ve cinsiyet oranına

sahip 94 kontrol grubu arasında yaşam kalitesi açısından fark olup olmadığını

araştırmışlardır. Çalışmalarında Mc Master IBDQ23 ölçeğini kullanmışlar, ölçeğin

barsakla ilgili olan sorularını hastalara ve kontrol grubuna uygulamamışlardır.

Hastaların yaşam kalitesinin kontrol grubundan anlamlı olarak düşük olduğu

saptanmıştır. Ayrıca remisyonda olan hastaların yaşam kalitesi, relapsta olan

hastaların yaşam kalitesinden anlamlı olarak yüksek saptanmıştır (70). Yapılan

başka çalışmalarda da benzer sonuçlar elde edilmiştir (71). Çalışmaya alınan 17

stomalı veya ileorektal anostomozlu hastanın yaşam kalitesinde stoma veya

ileorektal anostomoz olmayan hastalar göre anlamlı bir fark bulunamamıştır.

Benzer şekilde bizim çalışmamızda da hastalığı remisyonda olan hastaların

yaşam kalitesi, relapsta olan hastaların yaşam kalitesinden anlamlı olarak yüksek

saptanmıştır.

Zaag Loonen ve Ark. IBD’li bireylerde yaşam kalitesi ve başa çıkma

stratejilerini karşılaştırmayı amaçlamışlardır. Metot olarak genel başa çıkma ölçeği,

hastalıkla ilgili başa çıkma ölçeği ve IBDQ ölçeğini hastalara uygulamışlardır. Sağlıklı

bireylerin normatif verileri bulunduğundan dolayı çalışmaya kontrol grubu dâhil

edilmemiştir (71).

Çalışmaya 65 İBD’li (33 Crohn, 30 ÜK, 2 indetermine kolit) hasta dâhil edilmiştir.

İBD’li kendi içinde yapılan istatiksel incelemesinde bayanların daha düşük yaşam

kalitesine sahip olduğu, hastalık aktivitesi yüksek olanların daha düşük yaşam

kalitesine sahip olduğu görülmüştür. Bizim çalışmamızda da bayanların fizyolojik rol güçlüğü

ve ağrı boyutunda; yaşam kalitelerinin daha düşük olduğu gözlenmiştir.

Aynı çalışmada İBD’li hastaların yaşı ile yaşam kalitesi arasında anlamlı bir

ilişki saptanmamıştır. ÜK ve Crohn hastalarının yaşam kalitesi arasında fark

saptanmamıştır. İBD’li hastaların sağlıklı diğer bireylerden daha düşük yaşam

kalitesine sahip oldukları ve genel olarak problemlerle başa çıkmada kaçınma

stratejilerini daha fazla kullandıkları görülmüştür.

Mussel ve ark. yaptığı çalışmada 28 İBH’lı hastanın bilişsel davranışçı tedavi ile

psikolojik stresinin azaltılması amaçlanmıştır. Hastalar ile ayda bir olmak üzere

57

toplam 12 kez görüşme yapılmıştır. psikolojik stresin semptomlarını değerlendirmek

için semptom kontrol listesi, depresyon ve anksiyete ölçekleri kullanmışlardır. Tedavi

ile birlikte özellikle bayanların depresif semptomlarında azalma gözlenmiştir. Tedavi

sonrasında ÜK’li hastaların hastalık kaynaklı anksiyetelerinde azalma görülürken

Crohn’lu hastaların anksiyetesinde azalma görülmemiştir (72).

Çalışmamızda evli olan hasta grubunda depresyon bekârlara göre istatiksel

olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur(p=0,001). Evli olan insanlarda sosyal

sorumluluğun fazla olmasının depresyonu arttırmış olabileceği düşünülmektedir.

Hastalar cinsiyet açısından değerlendirildiğinde, kadınlarda depresyonun

erkeklerden daha yüksek olduğu saptanmıştır. Ancak korelasyon testine göre

yükseklik istatiksel açıdan anlamlı bulunurken, t-testine göre istatiksel açıdan anlamlı

bulunmamıştır. Kadınların sosyal yaşamda hem eş hem anne rolü üstlenmeleri, hem

de çalışma hayatında yer almaları nedeniyle daha fazla strese maruz kaldıkları ve

bu yüzden de daha çok depresyona girdikleri düşünülmektedir.

Son araştırmalar göstermiştir ki, hastaların tedavi sürecinde daha fazla

bilgilendirilmesi ve sürece dâhil edilmesi, hastanın tatminini artırmakta, tedaviden

daha iyi sonuçlar elde edilmesine ve sağlık kaynaklarının daha etkin bir şekilde

kullanılmasını sağlamaktadır (73).

Hastaların eğitim seviyesi arttıkça depresyonun azaldığı gözlenmiştir. Hastanın

eğitim seviyesi arttıkça, kişinin hastalığa ait bilgisi artmakta ve ona bağlı olarak

depresyonunun azaldığı düşünülmektedir. Ayrıca, doktorun hastalık hakkında kişiyi

yeterince bilgilendirmesi de depresyonu azaltacaktır. Cinsiyetle ilgili bulgular da göz

önüne alındığında, doktorların özellikle eğitim seviyesi düşük ve bayan hastalara,

hastalıkları ile ilgili ne kadar çok bilgilendirme yaparlarsa, hastaların

depresyonunun da o oranda azalacağı düşünülmektedir.

Pallis ve ark. 50 İBH (33ÜK, 17 Crohn)’lı hastaya kısa IBDQ ölçeği ve kendi

hazırladıkları yaşam kalitesi ölçeğini uygulamışlardır. Crohn’lu hastaların ÜK

hastalarından daha düşük yaş ortalamasına, daha yüksek eğitim düzeyine sahip

oldukları, sigara içme sıklığının daha yüksek olduğu saptanmıştır. Ayrıca Crohn

hastalığının kadınlarda erkeklerden daha sık olduğu saptanmıştır (74).

Sigara içilmesi Crohn hastalığının gelişiminde çevresel risk faktörü olarak

karşımıza çıkmaktadır ve sigara içenlerde hastalığın seyri daha kötü olmaktadır. Buna

58

karşın sigara ÜK için koruyucu bir faktör olarak karşımıza çıkmakta ve sigara

içmeyen/bırakanlarda daha fazla görülmektedir (15).

Bizim çalışmamızda da hastaların sigara içip içmemelerine göre hastalar

arasındaki farklar incelendiğinde, depresyonda olanların, Crohn hastalarının,

eğitim seviyesi düşük hastaların, erkeklerin ve evli hastaların daha çok sigara

içtikleri tespit edilmiştir.

Serle ve Bennett 1990-2000 yılları arasında yayınlanan, İBH ve psikolojik

faktörler arasındaki ilişkileri inceleyen makaleleri gözden geçirmişlerdir. Araştırmaların

genellikle 3 konu üzerinde yoğunlaştığını belirtmişlerdir (75):

- İBH’ın iyileşmesi veya alevlenmesi ile psikolojik stres arasındaki ilişki,

- İBH semptomolojisi ile anksiyete ve depresyon arasındaki ilişki,

- Psikolojik tedavinin İBH üzerindeki etkisi.

Çalışmaları eleştirisel olarak inceleyerek iki ana sonuca ulaşmışlardır:

İBH semptomlarının alevlenmesinde günlük yaşanan zorlukların büyük

yaşam olaylarından daha çok etkili olduğu gözlenmiştir.

Hastalıklardaki alevlenmeler hastanın psikolojisini etkilemekte, anksiyete ve

depresyonunu artırmaktadır. Dolayısıyla iki aşamalı bir süreç ortaya çıkmaktadır.

Günlük yaşanan zorluklardan kaynaklanan stres hastalığı alevlendirmekte, o da

hastanın anksiyete ve depresyonunun artırmaktadır.

İBH ortalama yaşam süresini kısaltmamakla birlikte hastaların günlük

yaşamlarını ve yaşam kalitelerini etkilemekte, endişe ve korkularını artırmaktadır.

Hastaların karşılaştıkları problemlerin ağırlığı, hastaların eşleri, aileleri, doktorları

tarafından yeterince anlaşılamamaktadır. Hastanın fiziksel problemleri hastalık

Aktivite indeksleri ile ölçülürken, duygusal ve sosyal problemleri yaşam kalitesi ölçekleri

ile ölçülmektedir. Hastalığın ağırlığı arttıkça yaşam kalitesi düşmektedir. Buna ilave

olarak anksiyete ve depresyon görülme sıklığı artmakta, bu da yaşam kalitesini daha

çok düşürmektedir (73).

Bizim çalışmamızda, depresyon değişkeni incelendiğinde, sigara

kullananlarda, son altı ay içinde hastalığının aktivasyon sayısı fazla, HAİ’si yüksek,

hastalığı aktive olan, anksiyetesi yüksek, bayan hastalarda depresyonun daha fazla

59

olduğu görülmektedir. Buna karşın eğitim seviyesinin yükselmesiyle ve yaşam

kalitesinin artmasıyla depresyonun azaldığı gözlenmiştir.

Bizim çalışmamızda anksiyete değişkeni incelendiğinde, son altı ay içinde

hastalığının aktivasyon sayısı fazla, depresyonda olan, bayan hastalarda

anksiyetenin daha fazla olduğu görülmektedir. Buna karşın eğitim seviyesinin

yükselmesiyle ve yaşam kalitesinin artmasıyla anksiyetenin azaldığı gözlenmiştir.

Çalışmamızda eğitim seviyesi arttıkça anksiyetenin azaldığı görülmüştür. Hastanın

eğitim seviyesi arttıkça, kişinin hastalığa ait bilgisi artmakta ve ona bağlı olarak

anksiyetesinin azaldığı düşünülmektedir. Ayrıca, doktorun hastalık hakkında hastayı

yeterince bilgilendirmesi de anksiyeteyi azaltacaktır.

Çalışmamızda son altı ay içinde aktivasyon sayısını artmasıyla anksiyetenin

arttığı görülmektedir. Hastalığın aktivasyon döneminde semptomların daha şiddetli ve

çok sayıda olması nedeniyle anksiyetenin artmış olabileceği düşünülmektedir.

Hastalığın remisyonda veya aktivasyonda olması anksiyeteyi etkilemekte ancak bu

istatiksel olarak anlamlı seviyeye ulaşmamaktadır (p=0,07).

Anksiyete ve depresyon birçok çalışmada olduğu gibi birlikteliği çok sık gözlenen

psikiyatrik rahatsızlıklardır. bizim çalışmamızda da hastanın depresyonda olup

olmaması ve depresyon derecesiyle anksiyete arasında yüksek derecede

korelasyon olduğu gözlenmiştir.

Çalışmamızda hastanın anksiyetesinin artmasıyla yaşam kalitesinin (özellikle

mental sağlık r: -0,622) anlamlı olarak düştüğü gözlenmektedir. Anksiyete kişinin

bedensel ve ruhsal fonksiyonlarını etkilediği için yaşam kalitesini düşürdüğü

düşünülmektedir.

Yapılan analizlerde bayanlarda anksiyete seviyesinin erkeklerden daha yüksek

olduğu görülmüştür. Yukarıda değinilen eğitim seviyesi ile ilgili bulgular da göz önüne

alındığında, doktorların özellikle eğitim seviyesi düşük ve bayan hastalara,

hastalıkları ile ilgili ne kadar çok bilgilendirme yaparlarsa, hastaların anksiyetesinin

de o oranda azalacağı düşünülmektedir

.

60

SONUÇ

İnflamatuvar Barsak Hastalığı (İBH) idiopatik ve kronik bir barsak

inflamasyonu olup, remisyon ve relapslarla seyreder. Kronik hastalıklar arasında

önemli bir yer tutan İBH, bireylerin aktif yaşamlarını, sosyal fonksiyonlarını ve

fonksiyonel kapasitelerini etkilediğinden, yaşam kalitesi sonuçları önemli göstergeler

olarak kabul edilmektedir.

Yaptığımız çalışmada çoğunlukla bilimsel literatürle uyumlu, kimi hususlarda da

farklı sonuçlar elde edilmiştir.

Çalışmamızda hastaların ÜK veya Crohn hastası olmaları açısında

değerlendirme yapıldığında Crohn hastalarının daha fazla sigara içtikleri, diğer

hastalıklarının sayısının daha az olduğu, daha fazla ameliyat geçirdikleri ve son iki

yılda hastaneye yatışlarının daha fazla olduğu tespit edilmiştir. Bunun sebebinin

Crohn Hastalığının cerrahi tedaviyi daha fazla gerektirmesinden

kaynaklanabileceği değerlendirilmektedir.

Crohn hastalarının anksiyete ve depresyon seviyelerinin daha fazla, yaşam

kalitesinin daha düşük olduğu, ancak bu farkların istatiksel olarak anlamlı seviyeye

ulaşmadıkları tespit edilmiştir.

Çalışmamızda İBH hastalarının yaşam kalitesine demografik faktörler açısından

bakıldığında; erkeklerin; bekâr hastaların; eğitim seviyesi yüksek hastaların yaşam

kalitelerinin daha yüksek olduğu gözlenmiştir.

Çalışmamızda hastalığı remisyonda olan hastaların yaşam kalitesi, relapsta

olan hastaların yaşam kalitesinden anlamlı olarak yüksek saptanmıştır.

Çalışmamızda evli olan hasta grubunda depresyon bekârlara göre istatiksel

olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. Evli olan insanlarda sosyal

sorumluluğun fazla olmasının depresyonu arttırmış olabileceği düşünülmektedir.

Hastalar cinsiyet açısından değerlendirildiğinde, kadınlarda depresyonun

erkeklerden daha yüksek olduğu saptanmıştır. Kadınların sosyal yaşamda hem eş

hem anne rolü üstlenmeleri, hem de çalışma hayatında yer almaları nedeniyle daha

fazla strese maruz kaldıkları ve bu yüzden de daha çok depresyona girdikleri

düşünülmektedir.

61

Hastaların eğitim seviyesi arttıkça depresyonun azaldığı gözlenmiştir. Cinsiyetle

ilgili bulgular da göz önüne alındığında, doktorların özellikle eğitim seviyesi düşük ve

bayan hastalara, hastalıkları ile ilgili ne kadar çok bilgilendirme yaparlarsa,

hastaların depresyonunun da o oranda azalacağı düşünülmektedir.

Çalışmamızda hastaların sigara içip içmemelerine göre hastalar arasındaki

farklar incelendiğinde, depresyonda olanların, Crohn hastalarının, eğitim seviyesi

düşük hastaların, erkeklerin ve evli hastaların daha çok sigara içtikleri tespit

edilmiştir.

Çalışmamızda, depresyon değişkeni incelendiğinde, sigara kullananlarda, son

altı ay içinde hastalığının aktivasyon sayısı fazla, HAİ’si yüksek, hastalığı aktive olan,

anksiyetesi yüksek, bayan hastalarda depresyonun daha fazla olduğu görülmektedir.

Buna karşın eğitim seviyesinin yükselmesiyle ve yaşam kalitesinin artmasıyla

depresyonun azaldığı gözlenmiştir.

Bizim çalışmamızda anksiyete değişkeni incelendiğinde, son altı ay içinde

hastalığının aktivasyon sayısı fazla, depresyonda olan, bayan hastalarda

anksiyetenin daha fazla olduğu görülmektedir. Buna karşın eğitim seviyesinin

yükselmesiyle ve yaşam kalitesinin artmasıyla anksiyetenin azaldığı gözlenmiştir.

Çalışmamızda eğitim seviyesi arttıkça anksiyetenin azaldığı görülmüştür. Hastanın

eğitim seviyesi arttıkça, kişinin hastalığa ait bilgisi artmakta ve ona bağlı olarak

anksiyetesinin azaldığı düşünülmektedir. Ayrıca, doktorun hastalık hakkında hastayı

yeterince bilgilendirmesi de anksiyeteyi azaltacaktır.

Doktorların hastalarıyla yaptıkları görüşmelerde, hastalarının fiziksel sorunlarını

ifade etmelerinin yanında, kendilerini nasıl hissettiklerini ve ruhsal durumlarını da

ifade etmeleri yönünde cesaretlendirmeleri, gerektiğinde hastalarını psikiyatri

hekimine yönlendirmeleri gerekmektedir. Bu şekilde hastaların gizli kalmış

anksiyete ve depresyonu teşhis ve tedavi edilebilir. Çalışmamızdan da çıkan sonuçlar

ışığında, hastaların anksiyete ve depresyonunun azalması ile hastalıklarının

remisyona girmesinin kolaylaşacağı söylenebilir. Bu yüzden de İBH hastalarına,

hastalık tanısı konulduktan sonra, anksiyete ve depresyon ölçeklerinin rutin olarak

uygulanmasının ve ölçeklerde kesme değerinin üzerinde puan alan hastaların

psikiyatri hekimine yönlendirilmelerinin uygun olacağı değerlendirilmektedir.

62

HASTANE ANKSİYETE ve DEPRESYON ÖLÇEĞİ

ÖLÇEĞİN ÖZELLİKLERİ Ölçtüğü Nitelik: Hastada anksiyete ve depresyon yönünden riski belirlemek, düzeyini ve şiddet değişimini ölçmek. Ölçek Türü: kendini değerlendirme ölçeği Uygulanacak grup: Bedensel hastalığı olan hastalar ve birinci basamak sağlık hizmetine başvuranlar. Kapsamı: toplam 14 soru içermekte ve bunların yedisi (tek sayılar) anksiyeteyi ve diğer yedisi (çift sayılar) depresyonu ölçmektedir. Dörtlü Likert tipi ölçüm sağlamaktadır. Materyal: Hastalar ölçeğin Üzerine işaretleyerek yanıt verirler. UYGULAMA İÇİN PRATİK BİLGİLER Uygulama: kısa ve tartışılabilir olması nedeniyle uygulanması kolaydır ve hastalar kendi başlarına doldururlar. Yönerge: Yönergesi ölçeğin başında vardır ve hastalara doldururken kendi durumlarına en çok uyan maddeyi işaretlemeyi belirtir. Puanlama: Her maddenin puanlaması değişik biçimdedir: 1, 3, 5,6, 8, 10, 11 ve 13üncü maddeler giderek azalan şiddet gösterirler ve puanlama 3, 2, 1, 0 biçimindedir. Öte yandan 2, 4, 7, 9, 12 ve 14üncü maddeler ise 0, 1, 2, 3 biçiminde puanlanırlar. Alt ölçeklerin toplam puanları bu madde puanlarının toplanması ile elde edilir. Anksiyete alt ölçeği için 1, 3, 5, 7, 9, 11 ve 13üncü maddeler toplanırken; depresyon alt ölçeği için 2, 4, 6, 8, 10, 12 ve 14üncü maddelerin puanları toplanır. Yorumlama: Türkiye’de yapılan çalışma sonucunda anksiyete alt ölçeği için kesme puanı 10/11, depresyon alt ölçeği için ise 7/8 bulunmuştur. Buna göre bu puanların üzerinde alanlar risk altında olarak değerlendirilirler. Uygulayıcının niteliği: Özellik yok HAD ÖLÇEĞİ Hasta adı Soyadı Tarih Bu anket sizi daha iyi anlamamıza yardımcı olacak. Her maddeyi okuyun ve son birkaç gününüzü göz önünde bulundurarak nasıl hissettiğinizi en iyi ifade eden cevabın yanındaki kutuyu işaretleyin. Cevabınız için çok düşünmeyin, aklınıza ilk gelen cevap en doğrusu olacaktır.

1) Kendimi gergin, ‘patlayacak gibi’ hissediyorum.

Çoğu zaman

Birçok zaman

Zaman zaman, bazen

Hiçbir zaman 2) Eskiden zevk aldığım şeylerden hala zevk alıyorum.

Aynı eskisi kadar

Pek eskisi kadar değil

Yalnızca biraz eskisi kadar

Neredeyse hiç eskisi kadar değil

63

3) Sanki kötü bir şey olacakmış gibi bir korkuya kapılıyorum

Kesinlikle öyle ve oldukça da şiddetli

Evet, ama çok da şiddetli değil

Biraz, ama beni endişelendiriyor

Hayır, hiç öyle değil 4) Gülebiliyorum ve olayların komik tarafını görebiliyorum.

Her zaman olduğu kadar

Şimdi pek o kadar değil

Şimdi kesinlikle o kadar değil

Artık hiç değil. 5) Aklımdan endişe verici düşünceler geçiyor

Çoğu zaman

Birçok zaman

Zaman zaman, ama çok sık değil

Yalnızca bazen 6) Kendimi neşeli hissediyorum.

Hiçbir zaman

Sık değil

Bazen

Çoğu zaman 7) Rahat rahat oturabiliyorum ve kendimi gevşek hissediyorum

Kesinlikle

Genellikle

Sık değil

Hiçbir zaman 8) Kendimi sanki durgunlaşmış gibi hissediyorum

Hemen hemen her zaman

Çok sık

Bazen

Hiçbir zaman 9) Sanki içim pır pır ediyormuş gibi bir tedirginliğe kapılıyorum

Hiçbir zaman

Bazen

Oldukça sık

64

Çok sık 10) ş görünüşüme ilgimi kaybettim.

Kesinlikle

Gerektiği kadar özen göstermiyorum

Pek o kadar özen göstermeyebiliyorum

Her zamanki kadar ilgi gösteriyorum 11) Kendimi sanki hep bir şey yapmak zorundaymışım gibi huzursuz

hissediyorum

Gerçekten de çok fazla

Oldukça fazla

Çok fazla değil

Hiç değil 12) Olacakları zevkle bekliyorum.

Her zaman olduğu kadar

Her zamankinden biraz daha az

Her zamankinden kesinlikle daha az

Hemen hemen hiç 13) Aniden panik duygusuna kapılıyorum.

Gerçekten de çok sık

Oldukça sık

Çok sık değil

Hiçbir zaman 14) İyi bir kitap, televizyon ya da radyo programından zevk alabiliyorum.

Sıklıkla

Bazen

Pek sık değil

Çok seyrek

65

Hasta adı soyadı: Tarih:

SF 36

1. Genel olarak sağlığınız için aşağıdakilerden hangisini söyleyebilirsiniz?

a) Mükemmel b) Çok iyi c) İyi d) Orta e) Kötü

2. Bir yıl öncesiyle karşılaştırdığınızda, şimdi genel olarak sağlığınızı nasıl değerlendirirsiniz?

a) Bir yıl öncesine göre çok daha iyi

b) Bir yıl öncesine göre biraz daha iyi

c) Bir yıl öncesiyle hemen hemen aynı

d) Bir yıl öncesine göre biraz daha kötü

e) Bir yıl öncesinden çok daha kötü

3. Aşağıdaki maddeler gün boyunca yaptığınız etkinliklerle ilgilidir. Sağlığınız şimdi bu etkinlikleri kısıtlıyor mu? Kısıtlıyorsa ne kadar? Evet, oldukça

kısıtlıyor Evet, biraz kısıtlıyor

Hayır, hiç kısıtlamıyor

Koşmak, ağır kaldırmak, ağır sporlara katılmak gibi ağır etkinlikler

Bir masayı çekmek, elektrik süpürgesini itmek ve ağır olmayan sporları yapmak gibi orta dereceli etkinlikler

Günlük alışverişte alınanları kaldırma veya taşıma

Merdivenle çok sayıda kat çıkma Merdivenle bir kat çıkma Eğilme veya diz çökme Bir-iki kilometre yürüme Birkaç sokak öteye yürüme Bir sokak öteye yürüme Kendi kendine banyo yapma veya giyinme 4. Son 10 hafta boyunca bedensel sağlığınızın sonucu olarak, işiniz veya diğer günlük etkinliklerinizde, aşağıdaki sorunlardan biriyle karşılaştınız mı?

Evet Hayır İş veya diğer etkinlikler için harcadığınız zamanı azalttınız mı?

Hedeflediğinizden daha azını mı başardınız?

İş veya diğer etkinliklerinizde kısıtlanma oldu mu?

İş veya diğer etkinlikleri yaparken güçlük çektiniz mi? (örneğin daha fazla çaba gerektirmesi)

66

5. Son 4 hafta boyunca, duygusal sorunlarınızın (örneğin çökkünlük veya kaygı) sonucu olarak işiniz veya diğer günlük etkinliklerinizle ilgili aşağıdaki sorunlarla karşılaştınız mı?

Evet Hayır İş veya diğer etkinlikler için harcadığınız zamanı azalttınız mı?

Hedeflediğinizden daha azını mı başardınız?

İşinizi veya diğer etkinliklerinizi her zamanki kadar dikkatli yapamıyor muydunuz?

6. Son 4 hafta boyunca bedensel sağlığınız veya duygusal sorunlarınız, aileniz, arkadaş veya komşularınızla olan olağan sosyal etkinliklerinizi ne kadar etkiledi? a) Hiç etkilemedi b) Biraz etkiledi c) Orta derecede etkiledi d) Oldukça etkiledi e) Aşırı etkiledi 7. Son 4 hafta boyunca ne kadar ağrınız oldu? a) Hiç b) Çok hafif c) Hafif d) Orta e) Şiddetli f) Çok şiddetli. 8. Son 4 hafta boyunca ağrınız, normal işinizi (hem ev işlerinizi hem ev dışı işinizi düşününüz) ne kadar etkiledi? a) Hiç etkilemedi b) Biraz etkiledi c) Orta derecede etkiledi d) Oldukça etkiledi e) Aşırı etkiledi 9. Aşağıdaki sorular sizin son 4 hafta boyunca neler hissettiğinizle ilgilidir. Her soru için sizin duygularınızı en iyi karşılayan yanıtı, son 4 haftadaki sıklığını göz önüne alarak, seçiniz.

Her zaman

Çoğu zaman Oldukça Bazen Nadiren Hiçbir

zaman Kendinizi yaşam dolu hissettiniz mi? Çok sinirli bir insan oldunuz mu? Sizi hiçbir şeyin neşelendiremeyeceği kadar kendinizi üzgün hissettiniz mi?

Kendinizi sakin ve uyumlu hissettiniz mi? Kendinizi enerjik hissettiniz mi? Kendinizi kederli ve hüzünlü hissettiniz mi?

Kendinizi tükenmiş hissettiniz mi? Kendinizi mutlu hissettiniz mi? Kendinizi yorgun hissettiniz mi?

67

10. Son 4 hafta boyunca bedensel sağlığınız veya duygusal sorunlarınız sosyal etkinliklerinizi (arkadaş veya akrabalarınızı ziyaret etmek gibi) ne sıklıkta etkiledi?

a) Her zaman b) Çoğu zaman c) Bazen d) Nadiren e) Hiçbir zaman

11. Aşağıdaki her bir ifade sizin için ne kadar doğru veya yanlıştır? Her bir ifade için en uygun olanını işaretleyiniz.

Kesinlikle Çoğunlukla Bilmiyorum Çoğunlukla Kesinlikle

Diğer insanlardan biraz daha kolay hastalanıyor gibiyim

Tanıdığım diğer insanlar kadar sağlıklıyım

Sağlığımın kötüye gideceğini düşünüyorum

Sağlığım mükemmel

68

SF-36 DEGERLENDİRME YÖNERGESİ

Puanlama 8. a aynı zamanda madde 7’de 1 ise 6 1. a 5 a 5

b 4.4 b 4 c 3.4 c 3 d 2 d 2 e 1 e 1

2. a 5 9. a, e, d ve h için; b 4 a 6 c 3 b 5 d 2 c 4 e 1 d 3

3. a 1-2-3 1= evet çok zorluyor e 2 b 1-2-3 2= evet biraz zorluyor f 1 c 1-2-3 3= hayır hiç zorlamıyor b, c, f, g ve i için; d 1-2-3 a 1 e 1-2-3 b 2 f 1-2-3 c 3

9 1-2-3 d 4 h 1-2-3 e 5 i 1-2-3 f 6 j 1-2-3 10. a 1

4. a 1-2 1= evet b 2 b 1-2 2= hayır c 3 c 1-2 d 4 d 1-2 e 5

5. a 1-2 1= evet 11. a ve c için; b 1-2 2= hayır a 1 c 1-2 b 2

6. a 5 c 3 b 4 d 4 c 3 e 5 d 2 b ve d için; e 1 a 5

7. a 1 ise 6 b 4 b 2 ise 5,4 c 3 c 3 ise 4,2 d 2 d 4 ise 3,1 e 1 e 5 ise 2,2 f 6 ise 1

69

Ölçeğin Puanının Hesaplanması:

En Düşük Ham Puan

Olası Ham Puan

Fiziksel fonksiyon: 3a+3b+3c+3d+3e+3f+3g+3h+3i+3j 10 20

Rol güçlüğü (fiziksel): 4a+4b+4c+4d 4 4

Ağrı: 7+8 2 10

Genel sağlık: 1+11a+11b+11c+11d 5 20

Vitalite (enerji): 9a+ge+9g+9i 4 20

Sosyal fonksiyon: 6+ 10 2 8

Rol güçlüğü (emosyonel): 5a+5b+5c 3 3

Mental sağlık: 9b+9c+9d+9f+9h 5 25

Sonuçta her alt ölçek içim ayrı ayrı puanlar elde etmek olanaklıdır. SF-36 sağlık

durumunun olumsuz olduğu kadar olumlu yönlerini de değerlendirmektedir. Alt

ölçeklerin puanları sıfır ile 100 arasında değişmektedir ve yüksek puan iyi sağlık

durumunu göstermektedir. Ölçeğin toplam puanının hesaplanması söz konusu değildir.

KAYNAKLAR

70

1.  İLİÇİN, G., BİBEROĞLU, Kadir; SÜLEYMANLAR, Gültekin; ÜNAL, İç .Hastalıkları;. Güneş Kitapevi, Ankara, 2003, 2nci Baskı, Cilt‐1,  s1577‐1590.  

2.  TUZCU, Muzaffer(Ed.), Cecil Essentials of Medicine, Nobel Tıp Kitabevi, 4.ncü baskı, 2000, s299‐303.  

3.  SANDS, A From Symptoms To Diagnosis: Clinical Distinctions Among Various Forms Of İntestinal İnflammation. Gastroenterology. 2004, 126, 1518‐1512. 

4.  BURKE, M Patrick, Correlates of Depression in New Onset Pediatric IBD, Child Psychatry and Human Development Vol:24, Yaz, 1994, 275‐282 

5.  LOFTUS E,V Jr (2004) Clinical epidemiology of inflammatory bowel disease: Incidence, prevalence andenvironmental influences. Gastroenterology. 126, s1504‐1517. 

6.  VERMEİRE, S; RUTGEERTS, P. Current status of genetics research in IBD, Genes and Immunity, 2005, 6, 637‐645 

7.  ARDİZZONE S, BİANCHİ P, G. Inflammatory bowel disease, new insights into pathogenesis and treatments, Journal of Internal Medicine. 2002, 252, s475‐496. 

8.  SATSANGİ J ve ark., The prevalence of inflammatory bowel disease in families of patients with Crohn's disease. European Joumal of Gastroenterology and Hepatology 1994, 6, s413‐416 

9.  BRAUNWALD, E; KASPER, D.l.; HAUSER, S.L.; LONGO, D.L.; JAMESON, J.L.. HARRISON İç Hastalıkları Prensipleri,Çeviri Editörü Prof.Dr.Yahya Sağlıker, Nobel Tıp Kitabevi, 2004, Cilt‐2, s1679‐1692 

10.  BERKOW, Robert (Ed.), The Merck Manual of Medical Information, Merck research Labs, 1997, s527‐532. 

11.  BRAUNWALD, E; KASPER, D.l.; HAUSER, S.L.; LONGO, D.L.; JAMESON, J.L.. HARRISON's Principles of Internal Medicine, 15th International edition. 2001,V:2, s1679‐1692. 

12.  ORHOLM, M ve ark., Concordance of Inflammatory Bowel Disease among Danish Twins: Results of a Nationwide Study, Scandinavian Journal of Gastroenterology, 2000 (10), 1075‐1080. 

13.   ÖKTEN, Atilla(Ed.); Gastroenterohepatoloji, Nobel Tıp Kitabevi, 2001, s189‐211. 14.  YAZICI, H., HAMURYUDAN, V., SONSUZ, A. Cerrahpaşa İç Hastalıkları, İstanbul 

Medikal Yayıncılık, 2005, s819‐827. 15.  SUTHERLAND L,R ve ark.,  Effect of cigarette smoking on recurrence of crohn's 

disease. Gastroenterology. 1990, 98, s1123‐1128. 16.  PROBERT C, S, J ve ark., Epidemiology study of ulcerative proaocolttis in Indian 

migrants and the indigenous population of Leicestershire. Gut.1992, 33, 5, s687‐693. 

17.  ÖZKAN, T ve ark., Ülseratif kolitli bir olguda akciğer tutulumu: Olgu sunumu, Bursa Devlet Hastanesi Bülteni, 1997,13(2):113‐116.  

18.  TRAVİS SPL, Predicting outcome in severe ulcerative colitis. Digestive and Liver Disease. 2004, 36, s448‐449 

19.  EZEL, A ve ark., İnflamatuvar barsak hastalıklarında anti‐nötrofilik sitoplazmik antikorun özellikleri, Turkish Journal of Gastroenterology, 1997, 8(4), s434‐439 

20.  JOEL E D, M. ve APPLEYARD M, Investigating IBD in the 21st Century, CDIC01 4/3/06 

71

21.  ERTUĞRUL, M. ve ark., Böbrek hücreli karsinom gelişen bir ülseratif kolit olgusu, Turkish Journal of Gastroenterology, 1997, 8(2), s257‐259  

22.  BÖLÜKBAŞ, F.F ve ark.,  Ülseratif kolitte sistemik belirtiler, Medical Network Klinik Bilimler ve Doktor, 1997, 3(4), s478‐480  

23.  SU CG ve ark., Extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease. Gastroenterology Clinics of North America. 2002, 31, 1, s307‐32 

24.  KARAN, M. A ve ark., Ülseratif kolit seyrinde gelişen Sweet sendromu (Olgu sunumu), İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Mecmuası, 2000, 63(1), s82‐85.  

25.  ÖZCAN, H ve ark.,Ülseratif kolit ve hipertiroidi ile birlikte görülen piyoderma gangrenozum olgusu, İnönü Üniversitesi Turgut Özal Tıp Merkezi Dergisi, 1999, 6(1), s65‐68. 

26.  DAĞLI, Ü ve ark., İnflamatuvar barsak hastalıklarında oküler Komplikasyonlar, Turkish Journal of Gastroenterology, 1997,8(2), s222‐225. 

27.  DAĞLI, Ü ve ark., Inflamatuvar barsak hastalığında kemik mineral dansitesi, Turkish Journal of Gastroenterology, 1997,8(3):295‐299. 

28.  UÇAN, E ve ark., Ülseratif kolitin bronşiektazi, bronşiyolitis obliterans ve invazif pulmoner aspergilloz ile seyreden ilerleyici akciğer tutulumu; Toraks Dergisi, 2001,2(1):44‐49 

29.  JOAN, E. Does my patient hava UC or Crohn's disease? Nursing 2007.Vol:37 N:3 s.30 

30.  HUGOT J, P, Etiology of inflammatory bowel diseases, Intemational Journal of Colorectal Disease. 1999, 14, 1, 

31.  NIGHTİNGALE, A,. Treatment and management of inflammatory bowel disease, primary health care: May 2006, Vol 16 No 41  

32.  Ulcerative Colitis;Canadian Association of Gastroenterology;  Monday, February 27, 2006, Scientific session, Fairmont Banff Spring Hotel 

33.  RACHMİLEWITZ D. Coated mesalazine (5‐aminosalicylic acid) versus sulphasalazine in the treatment of active ulcerative colitis: a randomised trial. BMJ 1989;289:82–6. 

34.  SANDBORN WJ, ve ark.; A review of activity indices and efficacy endpoints for clinical trials of medical therapy in adults with Crohn’s disease. Gastroenterology 2002;122:512–30. 

35.  Multı‐Sıte Trıal Of Azathıoprıne Dosıng In Crohn’s Dısease; IND# 67, 402 Manual of Operations and Procedures (MOOP) , 2004, Version 8 

36.  PANACCIONE, R; Infleximab for the treatment of Crohn's disease: Review and indications for clinical use in Canada; Canadian Journal of Gastroenterology, 2001, 15(6), 371‐375. 

37.  SANDBORN WJ, ve Ark.; A review of activity indices and efficacy endpoints for clinical trials of medical therapy in adults with Crohn’s disease. Gastroenterology 2002;122:512–30. 

38.  RUTGEERTS, P. A critical assessment of new therapies in IBD. Journal of Gastroenterology and hepatology. 2002, vol:17(Supplement), s176‐185. 

39.  KİRSNER JB Non‐specific inflammatory bowel disease (ulcerative colitis and Crohn's disease) after 100 years‐what next? Italian Journal of Gastroenterology and Hepatology. 1999, 31, 8, 651‐65 

40.   APAYDIN, B. ve ark., Bayram Crohn hastalığında cerrrahi tedavi; Çağdaş Cerrahi 

72

Dergisi, 1998,12(4):202‐208. 

41.    PARLAK, E ve ark., Crohn hastalığının postoperatif rekürrensinin önlenmesinde 5‐ASA preparatlarının etkinliği (Retrospektif değerlendirme); Turkish Journal of Gastroenterology, 1999,10(3):276‐279. 

42.  GÖKSOY, Ertuğrul (Ed.), Aktüel Gastroenteroloji ve Hepatoloji, Bilimsel Medikal Yayıncılık, İstanbul, 2001, s281‐285. 

43.   GÜLSEREN, L ve ark., Major depresif bozukluğu olan diabetes mellituslu hastalarda fluoksetin ve paroksetinin depresyon‐anksiyete, yaşam kalitesi, yeti yitimi ve metabolik kontrol üzerine etkisi: Tek‐kör, karşılaştırmalı bir çalışma; Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, 2001,11(1):1‐10 

44.  ÖZKAN, Safiye.; Kronik obstrüktif akciğer hastalığında yaşam kalitesi ve fonksiyonel durum; Atatürk Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 2006,9(1):98‐103. 

45.  ERDEM, N ve; ERGÜNEY, S; Koroner arter hastalıklarında yaşam kalitesinin ve yaşam kalitesini etkileyen faktörlerin incelenmesi; Atatürk Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi,2005,8(3):1‐9 

46.  TANRIKOL, G ve ark., Onkolojik hastalarda yaşam kalitesinin değerlendirilmesi yaşam kalitesinin değerlendirilmesi; Medical Network Klinik Bilimler ve Doktor, 2005,11(2):122‐126 

47.    ALTIPARMAK, S ve ark.,  Gebelerde sosyodemografik özellikler, gebelik sorunları ile yaşam kalitesi ilişkisi; Medical Network Klinik Bilimler ve Doktor, 2005, 11(5), s536‐542 

48.    BİLİR, N ve ark., Van ilinde 15 yaş üzeri erkeklerde SF‐36 ile yaşam kalitesinin değerlendirilmesi; Türkiye Klinikleri Tıp Bilimleri Dergisi, 2005,25(5):663‐668. 

49.  SAĞDUYU, A, ve ark., Hemodiyalize giren ve böbrek nakli yapılan hastalarda ruhsal sorunlar, yaşam kalitesi ve tedaviye uyum; Türk Psikiyatri Dergisi, 2006,17(1):22‐31. 

50.  KOÇYİĞİT, H. ve ark.,Kısa Form‐36 (KF‐36)'nın Türkçe versiyonunun Güvenilirliği ve Geçerliliği. İlaç ve Tedavi dergisi, 1999;12; s102‐106. 

51.  ÇELİK, C.H ve ACAR, T.; Kronik Hemodiyaliz Hastalarında Depresyon ve anksiyete düzeylerinin çeşitli değişkenlere göre incelenmesi, Fırat Tıp dergisi, 2007, cilt:12, s:1, s23‐27. 

52.  KUT, A. ve ark., Current Aile Hekimliği, Güneş Tıp Kitabevleri, 2007, 599‐621. 53.  KAPLAN, H.I., SADOCK, B.J. (Çev. Ed: ABAY, E); Klinik Psikiyatri, Nobel Tıp Kitabevi, 

2004, 159‐194. 54.  KÖROĞLU, E., Psikonozoloji: Tanımlayıcı Klinik Psikiyatri, Hekimler Yayın Birliği, 

Ankara, 2004, 253‐268. 55.  KIRLI, S., Depresyon: Tanı, ayırıcı tanı, komorbidite; Psikiyatri ve Sanat Yayınevi, 

2005, 1‐62.  56.  DUDLEY‐BROWN, S, Preventıon Of Psychologıcal Dıstress In Persons Wıth 

Inflammatory Bowel Dısease, Issues in Mental Health Nursing, 2002, 23:403–422.57.  AYDEMİR, Ö. ve KÖROĞLU, E., Psikiyatride kullanılan Klinik Ölçekler, Hekimler 

Yayın Birliği, Ankara, 2006, 138‐142  58.  AYDEMİR, Ö. ve KÖROĞLU, E., Psikiyatride kullanılan Klinik Ölçekler, Hekimler 

Yayın Birliği, Ankara, 2006, 346‐353. 59.  IŞIK, E: Depresyon ve bipolar bozukluklar, görsel sanatlar matbaacılık, Ankara, 

2003, s20‐32,  

73

60.  KÖROĞLU, E.(Çeviren), DSM‐IV‐TR tanı ölçütleri, Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 2005, s151‐153. 

61.   ÖZGÜVEN, H ve ark.,  Hastane‐anksiyete ve depresyon ölçeğinin bir Ankara örnekleminde geçerlik ve güvenirliği Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji Dergisi, 1997,5(3):197‐201 

62.  LONE, G.M. Ve ark. How accurate are clinical activitiy indices for scoring of disease acyivity in IBD?  Clin Chem Lab Med, 2005; 43 (4): 403‐411 

63.  HARVEY, R. F. ve BRADSHAW, J. M., a simple İndex of crohn's disease activity, Lancet, 1980; 514‐515.  

64.  SEO, M. ve ark., An index of disease Activity in Patients with UC, American Journal of Gastroentorology, 1992; 87 (8), s971‐975. 

65.  NORDIN, K ve ark.,  Health‐Related Quality of Life and Psychological Distress in a Population‐based Sample of Swedish Patients with In flammatory Bowel Disease. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 2002 (4), 450‐457. 

66.  MUKHERJEE, S. ve ark. An insight into the experiences of parents with IBD. Journal of Advanced Nursing, 2002, 37(4), 355‐363 

67.  PACE, F. ve ark. Inflammatory Bowel Disease versus Irritable Bowel Syndrome: a Hospital‐based, Case‐control Study of Disease Impact on Quality of Life, Scandinavian Journal of Gastroenterology, 2003 (10), 1031‐1036. 

68.  LOONEN, H.J. ve ark. Quality of life in paediatric in flammatory bowel disease measured by a generic and a disease‐speci fic questionnaire. Acta Pediatr, 2002, 91: 348‐354.  

69.  SMOLEN, M.D ve TOPP, R. Self‐care agency and quality of life among adults diagnosed with IBD. Quality of life Research, 2001, 10, 379‐387. 

70.  GUASSORA, A.D. ve ark.  quality of life study in a regional group of patients with crohn disease. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 2000 (10), 1068‐1073. 

71.  ZAAG‐LOONEN, H.J. ve ark. Coping strategies and quality of life of adolescents with IBD. Quality of life Research, 2004, 13, 1011‐1019. 

72.  MUSSELL, M ve ark. Reducing Pschological Stress in patients with Ibd by cognitive‐behavioural Treatment: exploratory study of effectiveness. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 2003 (7), 755‐761. 

73.  E. J. IRVINE. Review article: patients’ fears and unmet needs in inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20 (Suppl. 4): 54–59. 

74.  PALLIS, A.G. Ve ark. Validation of a Reliable Instrument (QUOTE‐IBD) for Assessing the Quality of Health Care in Greek Patients with Inflammatory Bowel Disease, Digestion 2003;68:153–160. 

75.  SEARLE, A. ve BENNETT, P. Psychological factors and inflammatory bowel disease: a review of a decade of literature. PSYCHOLOGY, HEALTH & MEDICINE, 2001, VOL. 6., NO. 2, 121‐130.