UCERES DE JAMBE VEINEUX ou à prédominance veineuse N° 137 - Ulcère de jambe. - Diagnostiquer un...
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UCERES DE JAMBE VEINEUX
ou à prédominance veineuse
N° 137 - Ulcère de jambe. - Diagnostiquer un ulcère de jambe.
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Pr C. Lok
CHU Amiens 2007
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Ulcère : perte de substance d ’évolution chroniqueatteignant le derme, localisé à la jambe et le dos du pied
évoluant depuis plus de 1 mois
ETIOLOGIE• Veineuse : 70% (ou mixte à prédominance veineuse)• Artérielle : 20% (ou mixte à prédominance veineuse)• Autres : 10%
PREVALENCE• 1% des sujets de plus de 70 ans • 1,6 femmes/1 homme
• RETENTISSEMENT• Risque impotence fonctionnelle• Côut social et économique
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ULCERE VEINEUX : PHYSIOPATHOLOGIEHyperpression veineuse ambulatoire
2 MECANISMES Principaux
1. INSUFFISANCE VALVULAIRE, VARICES
(ulcère variqueux=complication tardive de la maladie variqueuse,)Maladie variqueusedéfaillance primitive du système veineux superficiel SF prévariqueux;Varices;Troubles trophiques; Ulcère
2. SYNDROME POST THROMBOTIQUE (3. DEFICIENCE DE LA POMPE MUSCULAIRE DU MOLLET)
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1. INSUFFISANCE VALVULAIRE, VARICES(INSUFFISANCE VEINEUSE SUPERFICIELLE)
INSUFFISANCE VALVULAIRE, VARICES
REFLUXSur les veines superficielles
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2. SYNDROME POST THROMBOTIQUE
• Destruction valvulaire(par reperméabilisation de la thrombose)
REFLUX sur les veines profondes
• Obstruction des voies veineuses profondes
(OBSTRUCTION)
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ULCERE VEINEUX : PHYSIOPATHOLOGIEHyperpression veineuse ambulatoire
(HAS)
• La physiopathologie est une hyperpression veineuse ambulatoire qui peut être secondaire :
– à des reflux dans les veines superficielles, perforantes ou profondes,
– et/ou à une obstruction dans les veines profondes, – et/ou à une déficience de la pompe musculaire du mollet
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ULCERE VEINEUX : PHYSIOPATHOLOGIE
Insuffisance veineuse superficielle Syndrome post thrombotique
REFLUX OBSTRUCTION
HYPERPRESSION VEINEUSE
SOUFFRANCE DE LA MICROCIRCULATION
ULCERE
déficience de la pompe musculaire du mollet
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ULCERE VEINEUX : PHYSIOPATHOLOGIEHYPERPRESSION VEINEUSE
• RAPPEL PRESSION VEINEUSES SUJET SAIN(mesure directe de la veineuse veineuse à la cheville, gold
standart)
ALLONGE : 11 mm Hg (7-16)
ASSIS : 56 mm Hg (45-67)
DEBOUT : 86 mm Hg (79-82)
MARCHE : 23 mm Hg (9-43)
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ULCERE VEINEUX : PHYSIOPATHOLOGIEHYPERPRESSION VEINEUSE ambulatoire
• 100 mmHg
normal
Insu veineux sévère
Repos debout
Exercise, marche
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EXAMEN CLINIQUE1. ULCERE
2. TEGUMENTS PERI ULCEREUX
3. ARGUMENTS ETIOLOGIQUES
a. arguments en faveur de l’étiologie veineuse pure.
b. recherche d’étiologie artérielle (AOMI associée)si ulcères mixte à prédominance veineuse.
c. dg differentiel : -ulcère artériel pur ou à prédominance artérielle -ou ulcère d’autre étiologie
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1. ULCERE (veineux)
• DEBUT :
* rarement en peau saine* sur troubles trophiques juxta malléolaire* grattage d’une zone eczématisée, petit
traumatisme
• ULCERE VEINEUX :* caractère superficiel et exsudatif de l’ulcère * localisation de la région périmalléolaire jusqu’au 1/3 inférieur du mollet (classique périmalléolaire interne) * absence de nécrose, ± douloureux
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1. MESURES (suivi)
2. STADE TRAITEMENT LOCAL
* infecté/propre vert-bleu, odeur (pyocianique) « nettoyage »
* fibrineux (enduit blanc gris) détersion
* bourgeonnant granulation
* épidermisé épidermisation
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2. TEGUMENTS PERI ULCEREUX (Ulcères Veineux)
TROUBLES TROPHIQUES• œdème de la cheville (augmente en déclivité)• télangiectasies, veines réticulaires, couronne phlébectasique de la cheville ou du pied,• troubles pigmentaires :dermite ocre, • lipodermatosclérose (hypodermite scléreuse), • atrophie blanche, • cicatrice(s) d’ancien(s) ulcère(s) veineux.
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COMPLICATIONS LOCALES
* eczéma de contact allergique, dermite d’irritation
* dermite infectieuse, dermoépidermite, lymphangite, érysipèle, cellulite (prélèvements bactériologiques)
* phlébite superficielle ou profonde
AUTRES* limitation de l’amplitude de l’articulation de la cheville (accord
professionnel)
* exceptionnelle dégénérescence en carcinome épidermoïde de (de pratiquer une ou plusieurs biopsies cutanées à la recherche d’un
carcinome cutané en présence de signes suspects ou en l’absence de cicatrisation après 6 mois-1 an d’un traitement bien conduit et bien observé)
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3. ARGUMENTS ETIOLOGIQUES
a. en faveur de l’étiologie veineuse
* aspect de l’ulcère
* troubles trophiques
* ATCD : - TVP, TVS, EP- Varices SF : lourdeurs - traumatisme important Mb inf, chirurgie
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* examen phlébologique : varices …(- varices : troncs GS, PS ou non systématisées- perforantes incontinentes- varicosités- signes cliniques de incontinence valvulaire : reflux à la palpation,
percussion des crosses GS, PS : creux inguinal, creux poplité)
•examens complémentaires = confirme dg et choix tt (HAS) car signes cliniques pas assez sensibles ou spécifiques
- ECHO-DOPPLER VEINEUX avec mesure des indices de pression systolique (IPS) pour dépister AOMI
associée
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b. Recherche de signes d’AOMI associé (car prise en charge spécifique et modif le tt) : clinique +IPS
FR : existence de facteurs de risque cardio-vasculaire (HTA, diabète, tabagisme, hypercholestérolémie, âge > 60 ans) existence d’autres localisations athéromateuses :
coronaropathie associée…
SYMPTOMES, SIGNES CLINIQUES d’AOMISF : claudication ?abolition des pouls périphériques
ULCERE : - nécrotique, douleurs (soulagées en déclivité) - creusant « emporte pièce », bords nets - prédominant : face antéro-externe de la jambe, dos pied
ou suspendu (mollet -forme clinique : angiodermite nécrotique (traité à part)
EXAMENS COMPLEMENTAIRES : * clinique AOMI et/ou IPS <0,9 et >1,3 : écho-doppler artériel
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Index de pression systolique (IPS)
sonde Doppler continue ou lors de l’écho-Doppler veineux.rapport entre la pression systolique à la cheville et la pression
systolique brachiale.
Valeurs seuil (propositions du groupe de travail)• ulcère veineux pur : IPS compris entre 0,9 et 1,3 ;• ulcère mixte à prédominance veineuse : IPS compris entre 0,7 et
0,9Limites à l’interprétation : incompressibilité des artères simédiacalcose
(sujet diabétique ou âgé), =risque de faire sous-estimer ou méconnaître une AOMI. L’incompressibilité est certaine en cas d’IPS > 1,3 dans ce cas :
Echo-Doppler artériel recommandé :-signes clin AOMI, -IPS > 1,3 ou <0,9(PS : ischémie critique P<50 mmHg)
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EXAMENS COMPLEMENTAIRES(ulcères veineux ou mixtes à prédominance veineuse)
* BACTERIOLOGIE (dans quelques cas)
* BIOLOGIE (si infection, problèmes nutritionnels)
•ECHODOPPLER VEINEUX : confirme origine veineuseprécise mécanisme : R ou Opré tt : cartographie veines superficielles,..(suivi post tt)
* PRISE DES PRESSIONS SYSTOLIQUES DISTALES : dépistage artériopathie associé
•Compléter par ECHODOPPLER ARTERIEL si :– Signes AOMI– Abolition des pouls– si IPS <0,9 ou >1,3
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c. absence de signe pour une étiologie plus rare
I. VASCULAIRE * purpura nécrotique (cryoglobulinémie…)* collagénoses (LES, PAN, PR…)* embolies de cristaux de cholestérol (livedo inflammatoire,
nécroses parcellaires)* pyoderma gangrenosum (clapiers purulents, bourrelet
périphérique)* anomalies de la circulation locale : AAV congénitales acquises* hémoglobinopathies, polyglobulies…
II. INFECTIEUSE* ecthyma ulcéreux* exceptionnelles : tuberculose, syphilis, mycobactéries, mycoses
profondes.
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III. TRAUMATIQUE
* ulcère prétibial du sujet jeune
* post hématome (sujet âgé)
* pathomimie
IV. AUTRE
* syndromes de Werner, de Klinefelter, hyperparathyroïdie, déficit en prolidase
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TRAITEMENT DE L’ULCERE VEINEUX
1. MESURES GENERALES
* prévention du tétanos
*prise en charge des comorbidités
* nutrition correcte
* antibiothérapie générale si nécessaire (érysipèle)
* antalgiques juste avant les soins et/ou répartis sur 24 heures
* kinésithérapie (tibio tarsienne, marche sujet âgé..)
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2. TRAITEMENT ETIOLOGIQUE : FONDAMENTAL
* chirurgical de l’insuffisance veineuse superficielle recommandée (stripping crossectomie ) si ulcères V ou mixte à prédom V en absence obstruction sur veines profondes ou de reflux profond axial total
* (sclérothérapie en complément)
* dans tous les cas et au minimum : contention veineuse ++ force 3 (≥ 30 mmHg cheville)
(* traitement pharmacologique adjuvant (ex : phlébotoniques sur les SF associés ….)
3. LE MEILLEUR TRAITEMENT EST PREVENTIF avant le stade de l’ulcère :
* traiter les varices
* prévenir les thromboses veineuses
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4. TRAITEMENT LOCAL DE L’ULCERE
Dont Greffes en résilles ou en pastilles (HAS)
Traitement des ulcères veineux ou mixtes à prédominance veineuse résistants aux traitements conventionnels depuis plus de 6 mois ou de surface > 10 cm²
5. SUIVI : PREVENTION DES RECIDIVES
Contention…
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TRAITEMENT. Compression (HAS)
• Recommandation : traiter par une compression à haut niveau de pression les ulcères veineux ou à prédominance veineuse avec un IPS entre 0,8 et 1,3 pour favoriser la cicatrisation (grade B).
• Une pression comprise entre 30 et 40 mmHg à la cheville doit être obtenue (accord professionnel).
• haut niveau de pression obtenue par - bas ou de bandes à haut niveau de pression- ou superposition de bas ou de bandes à faible niveau de pression
• bandage multicouche recommandé en cas d’utilisation de bandes(grade A).
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ULCERE VEINEUX contention force 3 ≥ 30 mmHg cheville
1. CONTENTION ELASTIQUE (« compression ») souvent par bandes à étirement long, > 120 % Elles exercent une pression basse au repos, augmentant lors de l’activité musculaire. Elles sont bien tolérées la nuit.
* mettre le matin avant le lever
* ôter le soir
* sujet âgé qui marche peu
* pst fc
Exemple : BIFLEX* 17 (forte), la spire suivante recouvre la moitié de spire précédente : Force 3
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2. CONTENTION PEU ELASTIQUE (« contention ») (bandes à étirement court < 120 % . Elles exercent une pression basse au repos, augmentant lors de l’activité musculaire. Elles sont bien tolérées la nuit)
* garder plusieurs jours
* contention efficace à la marche sans compression au repos
* indiquée chez sujet qui marche (exemple : MEDICA* 304, SOMOS
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3. CONTENTION EN 2 OU 4 COUCHES (multicouches)
* contention non élastique dessous * contention élastique (compression) dessus (ex : bande
recouverte de bas ou de chaussette)
* contention multicouche (ex : PROFORE vendu en kit)
4. PREVENTION DES RECIDIVES après cicatrisation
* Force 2 : souvent par bas, chaussettes ou collants(observance++, exercise physique, éviter traumatisme, drainage de posture..)
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Cas ulcères à prédominance Veineuse mais à AOMI associée
• Prise en charge de l’AOMI (se référer à la RPC HAS 2006)
• Adaptation de la compression en dessous de 30 mmHg car risque d’aggravation de l’AOMI
• Rappel : ulcère artériel : compression CI
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TRAITEMENT LOCAL DES ULCERES DE JAMBE
QUATRE PHASES CLASSIQUES
1. DESINFECTION * bains (KMN04 : rarement ac.
septivon.rincer plurexid dilué
cytéal.rincer
* antiseptiques (chlorexidine, hexomedine) : plurexid bains
* antibiotiques locaux discutés
(primixine si pyocyanique, flammazine)
NETTOYAGE * eau
* sérum physiologique
2. DETERSION * manuelle (pince, curette) hydrogel (EHC plaies sèches
alginates
* macrophagique (vaseline) sérum physiologique)
* enzymatique (élase)
3. BOURGEONNEMENT hydrocolloides
* corps gras «Jelonet» (vaseline…) (coomfeel, biofilm,
* «cicatrisants» (plastenan…) duoderm)
hydrocellulaires : Allevyn
4. EPIDERMISATION
*serum physiologique, vaseline
* greffes en résille, en pastilles
Autres : flammazine…
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QUELLES SONT LES NOUVEAUTES CONCERNANT LE TRAITEMENT LOCAL DE
L’ULCERE ?
* « pansements occlusifs » : maintien de l’environnement en milieu humide.
Propriétés : * amélioration de la détersion, du bourgeonnement et de l’épidermisation
* protection contre les micro-organismes
* diminution de la douleur liée au pansement
* diminution du coût par la diminution de la fréquence des pansements (temps infirmier, transport)
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QUELS PANSEMENTS UTILISER ?
1. Plaies humides exsudatives : qualité d’absorption ++
* hydrocolloïdes (carboxymethylcellulose)
exemple : COMFEEL® + , DUODERM E®, : absorbe moyen
AQUACEL® (hydrofibres) absorbe bien
* hydrocellulaire (mousse de polyuréthane) absorbe bien
exemple : ALLEVYN®
* alginates (polymères d’acide alginique, dérivés d’algue)
exemple : ALGOSTERIL®, COMFEEL Seasorb® absorbe bien
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QUELS PANSEMENTS UTILISER ?
2. Détersion* hydrogels
exemple : INTRASITE gel®, DUODERM hydrogel®
* alginates (hydrocolloïdes)
3. Plaies peu humides ou sèches* hydrogels
4. Propriétés hémostatiques* alginates
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TEGUMENTS PERI ULCEREUX
* TEGUMENTS INFLAMMATOIRES
* antiseptiques
* pommade de Dalibour
* TEGUMENTS SECS ± SQUAMEUX
* graisser (pommade de DALIBOUR ou autres émollients, CERAT, huile d’amande douce)
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DERMITES IRRITATIVES OU ALLERGIQUES
1. DERMITES IRRITATIVES
* produit non rincé (bain de jambe avec savon liquide)
* mauvaise dilution
* produits souvent irritants sur des téguments fragiles (DAKIN, MERCRYL)
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2. DERMITES ALLERGIQUES
* iode (BETADINE)* baume du Pérou (tulle gras)* NEOMYCINE (antibiotulle, DIPROSONE – NEOMYCINE)* certains hydrocolloïdes ou autres pansements récents* plus rarement : LANOLINE (contenue dans de nombreuses
préparations, certaines pommades : DALIBOUR, BIOGAZE ; savons liquides : SEPTIVON ; antiseptiques…)
3. TRAITEMENT* supprimer le produit irritant ou responsable de l’allergie de
contact
* antiseptiques – dermocorticoïdes (éventuellement pâte à l’eau pour sécher sans dermocorticoïdes
* parfois Nitrate d’Argent (antiseptique assèche le suintement si hygiène douteuse)
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Détersion Granulation
ÉpidermisationHydrocolloïdes
Hydrocellulaires
Hydrogels plaie sèche
Alginates plaie exsudative, hémorragique
Hydrofibre plaie très exsudative
Tulles
interfaces
Films
Charbons plaie malodorante
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Aspect de la plaie Alternatives thérapeutiques
Présence de nécrose noire et sèche* Hydrogel
* Enzymes
Présence de fibrine ou nécrose humide
* Hydrocolloïde
* Hydrogel si peu exsudatif
* Alginate si très exsudatif
* Hydrofibre si très exsudatif
* Enzymes
Plaie creuse
* Alginate mêche
* Hydrofibre mêche
* Hydrocolloïde pâte
* Hydrocellulaire ou Mousse en coussinel
Plaie très exsudative
* Alginate
* Hydrofibre
* Hydrocolloïde « nouvelle génération »
* Hydrocellulaire ou Mousse
Indication de différents pansements selon le stade et l’aspect d’une plaie
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Plaie bourgeonnante
* Hydrocolloïde
* Hydrocellulaire ou Mousse
* Hydrogel
* (Hydrofibre)
* (Alginate)
Plaie superficielle, dermabrasion, site donneur de greffe
* Hydrocolloïde
* Hydrocellulaire ou Mousse
* Hydrogel
* Film
* Tulle et Interface
Plaie malodorante * Pansements au charbon
Plaie infectée
* Alginate
* Hydrofibre
* Pansements au charbon
Palie en voie d’infection
(colonisation critique)* Pansement à l’Argent
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Forme clinique d’ulcère artériel
ANGIODERMITE NECROTIQUE
8/10 F>60 ansHTA 9/10 terrain particulierDiabète 3/10Artériopathie MI 5/10Lésions artérioles, artères petit diamètre (artériolosclérose)
•CLINIQUE : • - plaque érythémateuse purpurique • - face antéro-externe jambe (le +)• - évolution : plaque de nécrose noirâtre superficielle arrondie ou polycyclique à bords cyanotiques et purpuriques• - douleurs +++
•FC - ulcères hypertensifs de Martorell : sujet jeune, HTA, sans artériopathie des gros troncs sous-jacents
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EXAMENS COMPLEMENTAIRES : Echo-Doppler artériel avec IPS (et FR…)
EVOLUTION : bonne le plus souvent mais durée d’évolution imprévisible.
HISTOLOGIE (nons faite le +) : épaississement scléreux intima, turgescence endothéliale occlusion
DIAGNOSTIC DIFFERENT : ulcère nécrotique extensif (embolie de cholestérol, vascularite, cryoglobulinémie…)
TRAITEMENT : - traitement HTA, diabète- traitement symptomatique de la douleur- greffes précoces (à visée aussi antalgique)- essai peu concluants : anti-agrégants, HBPM…