U ticaj izbora dijagnostičkih i terapijskih postupaka na zdravstveni sistem “ cost - outcome ”
description
Transcript of U ticaj izbora dijagnostičkih i terapijskih postupaka na zdravstveni sistem “ cost - outcome ”
Uticaj izbora dijagnostičkih i terapijskih postupaka na zdravstveni sistem
“cost-outcome”
Vesna Bjegović Mikanović
Ciljevi
Razumevanje svrhe evaluacionih studija Osnovne definicije i tipovi ekonomskih evaluacija Koraci u planiranju analize troškovi – efekat Primer
Zašto evaluiramo?
1. Da procenimo delotvornost/uticaj programa2. Da bismo izvestili ključne zainteresovane strane (finansijere,
korisnike, volontere, osoblje, zajednicu)3. Da identifikujemo načine da poboljšamo program
Evaluacija
Sistematska analiza procesa u odnosu na ishode uz primenu prethodno utvrđenih kriterijuma radi unapređenja efikasnosti.
Detels, Holland, Mc Ewan 2004
American Evaluation Association 2005
Ekonomska evaluacija
Komparativna analiza alternativnih aktivnosti u smislu i troškova i posledica.
Osnove ekonomske evaluacije uključuju identifikovanje, merenje, vrednovanje i kompariranje troškova i posledica alternativa koje se razmatraju.
Izvor: Drummond MF, Sculpher MJ, Torrance GW, O’Brien BJ, Stoddart GL. Methods for the economic evaluation of healthcare programme.
Oxford: Oxford University Press 2005.
Osnovna terminologija
EFEKTIVNOST – stepen u kome određena intervencija, postupak ili usluga primenjeni u praksi postižu svrhu kojoj su namenjeni za određenu populaciju.
ISHOD – rezultat izvršenja ili neizvršenja jedne funkcije ili procesa.
ZDRAVSTVENA DOBIT – ukupna dobit određenog programa, terapijskog postupka ili preventivne aktivnosti, pre nego što su troškovi uzeti u obzir, izražena u novčanim jedinicama ili ako to nije moguće, a često nije, onda u fizičkim jedinicama; u zdravstvenoj ekonomici, dobit se prepoznaje u redukovanju troškova ili unapređenju zdravlja.
Osnovna terminologija
ALOKATIVNA EFIKASNOST– raspodela resursa između različitih programa ili intervencija da bi se postiglo dostizanje kombinacije ciljeva koji su društveno najviše poželjni u odnosu na dostupne resurse.
TEHNIČKA EFIKASNOST – odnosi se na optimalnu upotrebu resursa u pružanju ili formiranju jedne zdravstvene intervencije – obezbeđivanje da nema gubitka resursa...
DIFERENCIJALNI
Osnovna terminologija
ANALIZA TROŠKOVA BOLESTI – određivanje ekonomskog tereta neke bolesti ili stanja zdravlja, uključujući i troškove lečenja. Izračunavanje troškova u svrhu procene ekonomskog tereta za društvo određenog oboljenja, grupe bolesti ili nekih programa, tj. aktivnosti u sistemu zdravstvene zaštite.
Karakteristike ekonomskih evaluacija
Merenje troškova je uvek u novčanim jedinicama.
Ishodi – efekti mogu da budu prikazani u različitim jedinicama što određuje tip ekonomske evaluacije.
Postoji jasna definicija pristupa.
Ekonomska evaluacija (pitanja)
Koje intervencije će dostići određeni cilj u smanjivanju pušenja kod trudnica u okviru određenog budžeta?
Da li je transplantacija ekonomski isplativa u poređenju sa drugim metodama lečenja?
Kakva je ekonomska isplativost vakcinacije protiv tuberkuloze bez tuberkulinskog testa?
Da li su ispitani i troškovi i posledice alternativnih programa?
Da li postoji poređenje dve ili više alternativa?
NE DA
NE
DA
Samo ishodi
Samo troškovi
Opis ishoda
Opis troškova
Evaluacija efektivnosti
Analiza troškova
PARCIJALNA EVALUACIJA
PARCIJALNA EVALUACIJA
PARCIJALNA EVALUACIJA
Opis troškova ili ishoda
POTPUNA EKONOMSKA EVALUACIJA
Izvor: Adaptirano prema Drummond MF, Sculpher MJ, Torrance GW, O’Brien BJ, Stoddart GL. Methods for the economic evaluation of healthcare programme. Oxford: Oxford University Press 2005.
Tipovi parcijalne ekonomske evaluacije Opis ishoda Analiza troškova Opis troškova i ishoda jedne intervencije ili programa
Troškove je teško odrediti zbog brojnih aktera koji učestvuju u programima
Parcijalna ekonomska evaluacija - nedostaci
Poređenje ishoda – ekonomski najisplativija intervencija ne mora imati najveće ishode
Poređenje samo troškova – favorizuje najjevtiniju opciju
Tipovi potpunih ekonomskih evaluacija Analiza minimiziranja troškova Analiza odnosa troškova i efekata (analiza ulaganje – efekat;
“kost efektivnes” analiza) Analiza odnosa troškova i koristi (analiza ulaganje – korist;
“kost jutiliti” analiza) Analiza odnosa troškova i dobiti (analiza ulaganje – dobit;
“kost benefit” analiza)
Potpune ekonomske evaluacije
Troškovi izraženi u novčanim jedinicama Ishodi se različito izražavaju
ISHODI
Tipovi analize troškova u zdravstvenoj zaštiti
UTROŠENA SREDSTVA
INTERVENCIJE ZA UNAPREĐENJE ZDRAVLJA
DOBITI / POSLEDICE
ULAGANJA
USLUGE ZDRAVSTVENE
ZAŠTITE
TROŠKOVI:• Direktni• Indirektni• Nemerljivi
DOBITI:• Direktne• Indirektne• Nemerljive
ISHODI
ANALIZA
SLIČNI ISHODI
MINIMIZACIJA TROŠKOVA
PRIRODNE JEDINICE
“KOST – EFEKTIVNES”
PREFERENCE
“KOST-JUTILITI” “KOST – BENEFIT”
NOVČANE JEDINICE
Definicija analize “kost-efektivnes” (“Troškovi – Efekat”)
Tip analize koja komparira intervencije ili programe koji imaju zajedničke zdravstvene ishode – “outcomes”, po jedinici ishoda (pr: smanjivanje krvnog pritiska, smanjivanje nivoa šećera u krvi, smanjivanje godina života koje se žive sa nesposobnošću).
Analiza “kost-efektivnes”: analiza odnosa troškova i efekata, analiza ulaganje – efekat
Različiti nivoi alokacije resursa:
Kompariranje različitih strategija za jedan poseban zdravstveni problem (fokus na tehničkoj efikasnosti)
Kompariranje različitih zdravstvenih intervencija za različite zdravstvene probleme (fokus na alokativnoj efikasnosti).
Kompariranje intervencija ili programa u zdravstvenom sektoru sa intervencijama u drugim sektorima (ali za ovo je više pogodna analiza odnosa troškova i socijalne koristi – “kost-jutiliti”).
Tipovi troškova
Troškovi davaoca usluga Troškovi u vezi sa pacijentom Indirektni troškovi Budući troškovi zdravstvene zaštite Dobiti kao negativni troškovi Diferencijalni troškovi
Postupak analize
Troškovi / Ishodi
Potpuna analiza = kurativna komponenta + preventivna komponenta
C1: E1 ≤ C2: E2
Matrica za komparaciju
ZDRAVSTVENI ISHODITROŠKOVI E1 ≥ E2 E1 = E2 E1 ≤ E2
C1 ≥ C2
Izračunajte odnos diferencijalnih troškova i
ishoda
(C1 – C2) : (E1 – E2)
Druga terapija je jeftinija
Izaberite drugu opciju
Dominira druga terapija
Izaberite drugu opciju
C1 = C2Prva terapija ima bolje
efekte
Izaberite prvu opciju
Nema razlika
Druga terapija ima bolje ishode
Izaberite drugu opciju
C1 ≤C2Prva terapija dominira
Izaberite prvu opciju
Prvi terapija je jeftinija
Izaberite prvu opciju
Izračunajte odnos diferencijalnih troškova i
ishoda
(C1 – C2) : (E1 – E2)
Primeri...
BMJ 2005;331: 1107
Naš primer:
Diabetes Mellitus Tip 2
Bjegovic V, Terzic Z, Marinkovic J, Lalic N, Sipetic S, Laaser U. The burden of type 2 diabetes in Serbia cost effectiveness of its
management. Eur J of Health Econ 2007;8(2): 97-103.
TIP 2 DIJABETESA:FAKTOR OPTEREĆENJA DRUŠTVA I ZDRAVSTVENE SLUŽBE U SRBIJI
Konceptualni okvir opterećenja bolešću
od podatka do informacije od informacije do znanja od znanja do razumevanja od razumevanja do odlučivanja zasnovanog na dokazima
uvažavajući interese različitih grupa: građana, zdravstvenih profesionalaca, i kreatora zdravstvene politike
Zdravstvena politika zasnovana na dokazima zahteva četiri osnovna tipa informacija:
detaljna procena veličine i uticaja zdravstvenih problema u populaciju, uključujući informacije o uzrocima gubitka zdravlja (kako u pogledu bolesti i povreda tako i faktora rizika ili širih determinanti zdravlja);
zdravstveni troškovi i zdravstvena infrastruktura (nacionalni sistem zdravstvenog računa);
ekonomičnost dostupnih tehnologija i strategija za unapređenje zdravlja; i
nejednakosti u zdravstvenom stanju, determinantama zdravlja, i pristupačnosti i korišćenju zdravstvenih usluga (uključujući preventivne i kurativne usluge).
Opterećenje bolešću
Analiza opterećenja bolešću pruža standardizovani okvir za integraciju svih dostupnih informacija o mortalitetu, uzrocima smrti, individualnom zdravstvenom stanju i epidemiologiji specifičnih stanja da bi se obezbedila procena nivoa zdravlja stanovništva.
Koncept zbirne mere zdravlja stanovništva
Zbirna mera zdravlja stanovništva kombinuje mortalitetne i morbiditetne podatke i prezentuje zdravlje stanovnika upotrebom jednog broja.
DALY = YLL + YLDi i i
Godine života korigovane u odnosu na nesposobnost
Vreme se koristi kao zajednička merna jednica za mortalitet i zdravstveno stanje :
YLL Godine izgubljenog života usled smrti
YLD Godine života sa nesposobnošću
Izbori društvenih vrednosti:
Koliko dugo se očekuje da ljudi žive u dobrom zdravlju? standardno očekivano trajanje života
Vrednost budućih godina života? umanjenje
Kako komparirati godine izgubljenog života usled smrti sa godinama koje se žive sa lošim zdravljem? težina nesposobnosti prema protokolu GOB
Da li je vrednost zdrave godine života jednaka u svim uzrastima? težinske godine starosti
Da li su svi ljudi jednaki? upotreba istog standardnog očekivanog trajanja života bez obzira na lokalno očekivano trajanje života
Prvih 10 uzroka godina izgubljenog života (YLL) u % po polu
IBS 18.87 Cereb. b. 12.44 Rak pluća 9.61 Zapalj. b. srca 8.99 Samopovređ. 4.22 Rak kol. i rek. 3.15 Saobraćaj.nes. 2.89 Rak želuca 2.25 HOBP 2.19 DM 2.04
Muškarci
Cereb. b. 18.38 IBS 13.79 Zapalj. b. srca 13.22 Rak dojke 6.10 Rak pluća 3.42 DM 3.21 Rak kol. i rek. 2.75 Rak grlića m. 2.19 Samopovređ. 2.08 Nefitis i nef. 1.80
Žene
Muškarci,YLL i smrtni ishodiu %, Srbija 2000. godine
0 5 10 15 20 25
Ishemijska bolest srca
Cerebrovaskularne bolesti
Rak pluća
Zapaljenjska bolest srca
Samopovređivanje
Rak kolona i rektuma
Saobraćajne nesreće
Rak želuca
HOBP
Diabetes mellitus
Ciroza jetre
Porođajna asfiksija i trauma
Nefritis i nefroza
Rak usne duplje i ždrela
Rak jetre
Leukemija
Rak pankreasa
Hipertenzivna bolest srca
Infekcije donjih disajnih puteva
Rak prostate
Uzroci smrti / YLLa Muškarci / Procenat umrlih ili YLLa
% Smrti
% YLL
Žene, YLL i smrtni ishodiu %, Srbija 2000. godine
0 5 10 15 20 25
Cerebrov askularne bolesti
Ishemij ska bolest srca
Zapalj enj ska bolest srca
Rak doj ke
Rak pluća
Diabetes mellitus
Rak kolona i rektuma
Rak grlića
Samopov ređiv anj e
Nefritis i nefroza
Hipertenziv na bolest srca
Rak želuca
Porođaj na asfiksij a i trauma
HOBP
Rak j aj nika
Rak tela materice
Rak pankreasa
Saobraćaj ne nesreće
Infekcij e donj ih disaj nih putev a
Rak j etre
Uzr
oci s
mrt
i / Y
LLa
Žene / Procenat umrlih ili YLLa
% Smrti
%YLL
Prvih 10 uzroka godina izgubljenog života (YLL), EURO region i Srbija 2000. godine
Ishemijska bolest srca Cerebrovaskularna b.
(šlog) Samopovređivanje Rak pluća Infekcije donjih dis. p. Saobraćajne nesreće Ciroza jetre Trovanja Nefritis i nefroza Rak kolona i rektuma
EURO
Ishemijska bolest srca Cerebrovaskularna b.
(šlog) Zapaljenjska bol. srca Rak pluća Samopovređivanja Rak kolona i rektuma Rak dojke Diabetes mellitus Saobraćajne nesreće Rak želuca
SRBIJA
0 20 40 60 80 100 120 140 160
HIV / AIDS
Hearing and vision loss
Tuberculosis
Low birth weight
Cervix uteri cancer
Asthma
Birth asphyxia and trauma
Nephritis and nephrosis
Stomach cancer
Breast cancer
Colon and rectal cancer
Self - inflicted injuries
Road - traffic accidents
Diabetes mellitus
Unipolar depressive disorders
Lung cancer
Cerebrovascular disease
Ischaemic heart disease
DALYs ('000s)
YLL
YLD
Opterećenje odabranim bolestima i povredama, Srbija (bez Kosova i Metohije), 2000. godina
Ukupno opterećenje: 621 993 DALYs ili82 DALYs na 1 000 stanovnika
0 5 10 15 20 25 30
HIV / AIDS
Hearing and vision loss
Tuberculosis
Low birth weight
Cervix uteri cancer
Asthma
Birth asphyxia and trauma
Nephritis and nephrosis
Stomach cancer
Breast cancer
Colon and rectal cancer
Self - inflicted injuries
Road - traffic accidents
Diabetes mellitus
Unipolar depressive disorders
Lung cancer
Cerebrovascular disease
Ischaemic heart disease
DALYs per 1,000 population
Males
Females
Opterećenje odabranim bolestima (DALY na 1 000 stanovnika, po polu, Srbija (bez Kosova i Metohije), 2000.
Ukupno opterećenje:
94 DALYija na 1 000 muškaraca71 DALYi na 1 000 žena
Diabetes mellitus- EURO region, Srbija i Beograd, 2002
1.51
2.612.2
4.94
2.14
3.89
00.5
11.5
22.5
33.5
44.5
5
EURO Srbija Beograd
YLD na 1000YLL na 1000DALY na 1000
PREVALENCIJA NA 100041,47 47,73 46,39
Kako određujemo prioritete ?
“Nije samo bitno koliko trošimo na zdravlje, bitno je šta radimo sa sredstvima koje trošimo. Ono što je bitno su odluke koje donosimo o tome kako da unapređujemo zdravlje, i koje tipove usluga da pružamo – preventivne i kurativne usluge, javno- zdravstvene usluge i rehabilitacija…..”
Gro Harlem Brundtland
Istraživačko i praktično pitanje:
Do koje mere doslovna primena Nacionalnog vodiča za diabetes mellitus ima potencijal da štedi Godine života korigovane u odnosu na nesposobnost ili da smanji trošove tretmana osoba sa tip 2 dijabetesom u Srbiji u poređenju sa sadašnjom situacijom?
Diabetes Tip 2 – Jednostavni model bolesti
ZDRAVA OSOBA
DIABETES, ORALNI ANTIDIAB. LEKOVI
DIABETES, INSULIN–TERAPIJA
KASNE KOMPLIKACIJE
SMRT
DIABETES DIJAGNOZA DM 2
Procenjeni troškovi dijagnostičkih procedura u dinarima za pacijente sa DM 2
0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600
Prvi pregled OMZdr.vaspitanje
Pracenje-OMGlycemia
OGTTHbA1c
Proteinuria/albuminruiaGlikozurija (kvantitativno)
Analiza urinaCreatinine
Ukupni holesterolHDLLDLTGL
U Dinarima
ZZZO (2001-2003) Privatna praksa
Procenjeni troškovi praćenja pacijenata sa DM 2
715.47
3496.69
1749.45
6050
1049.67
3630
703.83
3496.69
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
Prvi pregled Dvomesecnopracenje
Kvartalnopracenje
Godisnjekontrole
ZZZO 2001-2003) Privatna praksa
Dinari
Rezultati analize ekonomičnosti (troškova i efekata) za Diabetes mellitus Tip 2 (Milioni dinara)
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
ZZZO (2001-2003)
Privatnapraksa (2003)
Idealna situacija Sadasnja situacija
RAZLIKA: 8 031 RAZLIKA: 7 710
DALY gubitak: 21 674 DALY gubitak: 29 705
DALYs
Analiza ekonomičnosti potencijalnih ukupnih efekata preventivnih programa za fizičku neaktivnost i gojaznost
4397
3220
8794
6438
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
Smanjenje prevalenicije: 5% Smanjenje prevalencije: 10%
Spaseni DALY-Fizicka neaktivnost Spaseni DALY-gojaznost
TROŠKOVI PO DALYiju: 566.02 Din
TROŠKOVI PO DALYiju: 283.01 Din
spaseni DALYs, 8031
spaseni DALYs, 7617
spaseni DALYs, 15232
-2 -1 0 1 2Troskovi
DALYs
Smanjenje prevalencije faktora rizika: 5%
Smanjenje prevalencije faktora rizika: 10%
Klinička i preventivna intervencija
Dosledna primena Nacionalnog vodiča za dijabetes u kliničkoj praksi ima ogromne potencijale ne samo za spašavanje života i smanjivanje godina koje se žive sa nižim kvalitetom, već može smanjiti kliničke troškove i više nego četvorostruko.
Zaključak:
Preventivni program sa relativno malim budžetom može postići smanjivanje faktora rizika što rezultira približno istim brojem spašenih kvalitetnih godina života, ne samo putem prevencije dijabetesa, već i malignih i degenerativnih bolesti.
Na kraju…
Cilj dodeljivanja oskudnih sredstava sistemu zdravstvene zaštite je da se maksimizira zdravlje stanovništva.
Zdravlje populacije se može meriti.
Generalno, analiza odnosa troškova i efekata (CEA) će dati prioritet onim tretmanima gde je dobit najveća za ljude. Ponekad neće biti prioritet ljudi kojima je tretman najviše potreban – odnosno oni koji su pod najvećim rizikom umiranja.
Etička pitanja…
Svi životi ne vrede podjednako. Spašavanje života za osobu od 60 godina ne računa se isto kao spašavanje života osobe koja ima 25 godina. Spašavanje života osobi koja ima 60 godina i koja je slepa ne daje isti broj godina života koje se žive sa nesposobnošću kao u slučaju spašavanja života osobe od 60 godina koja je zdrava.
Sve godine života se ne vrednuju podjednako. Jedna godina života osobe od 25 godina vrednuje se daleko više nego jedna godina života osobe od 70 godina. Jedna godina života spašena danas vredi mnogo više nego jedna godina života spašena za 20 godina.
25 dodatnih godina zdravog života za jednu osobu računa se isto kao jedna dodatna godina za 25 osoba.