MAKALAH KASUS 4

Asuhan Persalinan NormalTUTORIAL D2DISUSUN OLEH:MURNI ERIA121 0211 197ANGGHIYA DIFADYA 121 0211 098YONATHAN SISWO P121 0211 011NINDYA NADILA121 0211 092EKA SULISTYOWATI121 0211 177AISDAYANTI FATINADITA121 0211 040OTHE AHMAD S121 0211 156RR. ARIANE N121 0211 023EKHO INDRA121 0211 107NURUL DWI LESTARI121 0211 160BAGUS SYAHBUDIN S121 0211 123FK UPN VETERAN JAKARTA 2015/ 2016KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, segala puji bagi Allah SWT, tiada Tuhan selain Allah SWT dan tiada sekutu bagi-Nya. Begitu banyak dan berlimpah nikmat yang telah Ia berikan terutama nikmat Iman, Islam, dan Ikhsan. Puji syukur kami panjatkan yang dengan izinNya maka makalah ini dapat diselesaikan. Makalah ini merupakan makalah mengenai kasus Patologi Gigi dan Mulut yang didiskusikan.Kami mengucapkan terima kasih kepada dr. Diana atas segala pengarahan, bimbingan, dan kasih sayang yang telah dicurahkan selama proses tutorial. Terima kasih juga kepada kelompok tutorial D-2 atas kerjasamanya mulai dari proses pembahasan hingga pembuatan makalah ini.Tujuan dari pembuatan makalah ini adalah sebagai laporan dan kesimpulan dari diskusi yang telah kami lakukan dalam pembahasan kasus pertama di blok RPS ini serta untuk menambah pengetahuan penulis pada khususnya dan pembaca pada umumnya.Kami menyadari bahwa makalah ini masih sangat jauh dari kesempurnaan, maka dari itu penulis sangat mengharapkan saran dan kritik yang membangun dari pembaca agar kami dapat lebih baik lagi untuk ke depannya.Semoga makalah ini dapat bermanfaat dan menjadi sumbangan pemikiran bagi pihak yang membutuhkan, khususnya bagi tim penulis sehingga tujuan yang diharapkan dapat tercapai. Amin

Jakarta , 17 Mei 2015

DAFTAR ISI

Cover . 1Kata Pengantar . 2Daftar Isi ... 3BAB I Learning Progress Report .................. 4BAB II PEMBAHASAN 2.1 Pengertian Persalinan 62.2 Etiologi Persalinan 82.3 Tahapan Persalinan ................................................ 92.4 Perubahan Fisiologis dan Psikologis dalam Persalinan . 102.5 Faktor Mempengaruhi Persalinana. Passage 14b. Power .. 17c. Passanger 172.6 Penurunan Kepala . 192.7 Karakteristik Persalinan . 202.8 Penapisan saat Kehamilan 212.9 Konsep Molase .. 212.10 Mekanisme Persalinan 222.11 Anatomi Pelvis Wanita 242.12 Partus Lama 282.13 Distosia . 332.14 Ruptur Perineum .. 382.15 Partus Macet 43Daftar Pustaka 49BAB ILEARNING PROGRESS REPORT1.1 Terminologi ANC Hodge Molase1.2 ProblemNy S 27 tahun G2 P1 A0Hamil 40 MingguKU : Bloody showKT : Mulas teratur 15 menit sekali Ibu merasakan gerakan bayi Keluar cairan (-) RPO : ANC : teratur sebulan sekali ke bidan Vaksinasi TT (+)

1.3 Hipotesis Tanda in Partu Normal dengan atau tanpa komplikasi Terganggu Plasenta Previa Solutio Plasenta Ketuban Pecah Dini Infeksi jalan Lahir Brixton Chicks1.4 More Info Pemeriksaan Fisik BB : 67 kg, sebelumnya 55 kg TB : 155 cm Pemeriksaan tanda vital DBN Pemeriksaan Head to Toe dan Lokalis Saat itu Serviks : mendatar pembukaan 3-4 cm Ketuban Utuh Kepala station 4/5 Hodge II/III Kontraksi 3x 10 menit, lebih dari 40 detik Pemeriksaan Leopold I : TFU : Pertengahan proc Xypoideus-Pusat 36 cm : TBBJ 3500 gram : Fundus : Licin II : Punggung kanan III : Keras Melenting IV : Divergen Evaluasi kontinu 4 jam berikutnya Vital sign DBN Cerviks datar 6cm Ketuban Utuh Molase (-) Kepala station 3/5 Hodge III Kontraksi 4x 10 menit DJJ 130 x/ menit1.5 IDK dan Learning Issues Anatomi Panggul Proses Persalinan Kala 1-4 Fisiologi Persalinan 3P Power, Passage, Passanger Distosia Ruptur Perineum Interpretasi

BAB IIPEMBAHASAN

2.1Pengertian PersalinanPersalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu.Persalinan normal adalah peristiwa lahirnya bayi hidup dan plasenta dari dalam uterus dengan presentasi belakang kepala melalui vagina tanpa mengunakan alat pertolongan pada usia kehamilan 30-40 minggu atau lebih dengan berat badan bayi 2500 gram atau lebih dengan lama persalinan kurang dari 24 jam yang dibantu dengan kekuatan kontraksi uterus dan tenaga mengejan.Menurut WHO persalinan normal adalah peralinan yang dimulai secara spontan (dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir), beresiko rendah pada awal persalinan dan presentasi belakang kepala pada usia kehamilan antara 37-42 minggu setelah persalinan ibu maupun bayi berada dalam kondisi baik.Persalinan terbagi menjadi 3 macam :a.Persalinan spontan, bila persalinan ini berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahirb.Persalinan buatan, bila persalinan dibantu dengan tenaga dari luar misalnya eskstrasi dengan forceps, atau dilakukan operasi sectiocaesarea.c.Persalinan anjuran, bila bayi sudah cukup besar untuk hidup di luar, persalinan tidak dimulai dengan sendirinya dan berlangsung setelah pemecahan ketuban, pemberian pitocin atau prostaglandin.

2.2Etiologi PersalinanYang menyebabkan terjadinya persalinan belum diketahui secara benar, yang ada hanyalah merupakan teori-teori yang kompleks antara lain dikemukakan faktor-faktor hormonal, struktur rahim, sirkulasi rahim, pengaruh tekanan pada saraf dan nutrisi.a.Teori penurunan hormon : 1-2 minggu sebelum partus mulai terjadi penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron. Progesteron bekerja sebagai penenang otot-otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila kadar progesteron menurun. Selama kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar progesteron dan estrogen di dalam darah, tetapi pada akhir kehamilan kadar progesteron menurun sehingga menimbulkan His.b.Teori distensi rahim : rahim yang menjadi besar dan meregang menyebabkan iskemia otot-otot rahim, sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenta.c.Teori iritasi mekanik : di belakang serviks terletak ganglion servikale (fleksus frankenhauser). Bila ganglion ini digeser dan ditekan, misalnya oleh kepala janin akan menimbulkan kontraksi uterus.d.Induksi partus : partus dapat ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yaitu beberapa laminaria akan dimasukkan dalam kanlis servikalis dengan tujuan merangsang fleksus frankenhauser. Selain itu juga dengan amniotomi atau pemecahan ketuban serta pemberian oksitosin drips menurut tetesan per infus.e.Teori prostaglandin : prostaglandin yang dihasilkan oleh desidua menjadi salah satu sebab mulanya persalinan. Hasil dari percobaan membuktikan bahwa prostaglandin F2 atau E2 yang diberikan secara intravena, intra dan extraamnial menimbulkan kontraksi myometrium pada setiap umur kehamilan.Sebelum terjadi persalinan sebenarnya, beberapa minggu sebelumnya wanita memasuki kala pendahuluan yang memiliki tanda-tanda sebagai berikut.1.Lightening(settling) atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama pada primigravida, sedangkan pada multipara tidak begitu terlihat.2.Perut terlihat lebih melebar dan fundus uteri menurun3.Bertambah seringnya frekuensi berkemih karena kandung kemih tertekan oleh bagian terendah janin.4.Perasaan sakit di perut dan di pinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi yag semula lemah dari uterus yang biasanya ddisebut false labor pains.5.Serviks menjadi lebih lembek, mulai mendatar, dan sekresinya lendir bertambah serta bercampur darah (bloody show).

2.3TahapanPersalinan (PerubahanFisiologi danPsikologiPersalinan)a.Kala I (Pembukaan)In partu (partus mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah (bloody show), karena serviks mulai membuka (dilatasi) dan mendatar (effacement). Darah berasal dari pecahnya pembuluh darah kapiler sekitar kanalis servikalis karena pergeseran ketika serviks mendatar dan terbuka.Kala pembukaan dibagi menjadi 2 fase, yaitu :1)Fase laten : dimana pembukaan serviks berlangsung lambat sampai dengan pembukaan 3 cm, biasanya berlangsung dalam 7-8 jam.2)Fase aktif : berlangsung selama 6 jam dan dibagi atas 3 subfasPeriode akselerasi : berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4 cmPeriode dilatasi maksimal : selama 2 jam pembukaan berlangsung cepat menjadi 9 cm.Periode deselerasi : berlangsung lambat, dalam waktu 2 jam pembukaan menjadi 10 cm atau lengkap.

b.Kala II (pengeluaran janin)Pada kala pengeluaran janin, his terkoordinir, kuat, cepat, dan lebih lama kira-kira 2-3 menit sekali. Kepala janin telah turun masuk ruang panggul sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Karena tekanan pada rektum, ibu seperti akan buang air besar dengan adanya tanda anus membuka. Pada waktu his kepala janin terlihat menyebabkan vulva membuka dan perineum menonjol. Dengan his mengedan yang terpimpin, akan lahir kepala diikuti oleh seluruh badan janin. Kala II pada primi : 1 - 2 jam, sedangkan pada multi -1 jam.

c.Kala III (penegeluaran plasenta)Setelah bayi lahir, kontraksi rahim istirahat sebentar. Uterus teraba keras dengan fundus uteri setinggi pusat, dan berisi plasenta yang menjadi tebal 2x sebelumnya. Beberapa saat kemudian, timbul his pelepasan dan pengeluaran plasenta. Dalam waktu 5-10 menit plasenta akan terlepas seluruhnya, terdorong ke dalam vagina dan akan lahir spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simpisis atau fundus uteri. Pengeluaran plasenta biasanya disertai dengan pengeluaran darah sekitar100-200 cc.

d.Kala IV (pemantauan 2 jam setelah persalinan)Adalah kala pengawasan selama 2 jam setelah bayi dan plasenta lahir untuk mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan post partum. Yang harus menjadi perhatian selama kala IV adalah kesadaran, kontraksi uterus, perdarahan, vital sign, kandung kemih.

2.4 PerubahanFisiologi danPsikologi dalamPersalinan1.Kontraksi,Dorongan Otot-otot Dinding RahimKontraksi uterus padapersalinan mempunyai sifat tersendiri.Kontraksi menimbulkan nyeri,merupakan satu-satunya kontraksi normal muskulus.Kontraksi ini dikendalikan oleh syaraf intrinsik,tidak disadari,tidak dapat diatur oleh ibu bersalin,baik frekuensi maupun lama kontraksi.Sifat khas :a.Rasa sakit dari fundus erata keseluruh uterus sapai berlanjut ke punggung bawahb.Penyebabrasa nyeri belu diketahui seara pastibeberapa dugaan penyebab antara lain:1)Pada saat kontraksi terjadi kekurangan O2pada ioetrium2)Penekanan ganglion syaraf di servik dan uterus bagian bawah3)Peregangan servik akibat dari pelebaran serviks4)Peregangan peritoneum sebagai organ yang menyelimuti uterus

Padawaktu selang kontraksi/periode relaksasi diantara kontraksi memberikan dampak berfungsinya sistemsistem dalam tubuh.yaitu :a.Memberikan kesempatan pada jaringan otot-otot uterine untuk beristirahat agar tidak menurunkan fungsinya oleh karena kontraksi yang kuat secara terus menerusb.Memberikan kesempatan kepabda ibu untuk istirahat,karena rasa sakit karena kontraksic.Menjaga kesehatan janin karena pada saat kontraksi uterus mengakibatkan konstriksi pembuluh darah plasenta sehingga bila terus menerus berkontraksi,maka akan menyebabkan hipoksia,anoksia dan kematian janin.

Padaawal persalinan kontraksi uterus selama 15-20 detik.Pada saat memnasuki fase aktif,kontraksi terjadi selama 45-90 detik,rata-rata 60detik.Dalam satu kali kontraksi terjadi 3 fase yaitu fase naik,puncak dan turun.Pada saat fase naik lamanya 2 kali fase lainya.Pemeriksan kontraksi uterus meliputi frekuensi,durasi/lama,intensitas/kuat lemah.Frekuensi dihitung dari awal timbulnya kontraksi sampai muncul kontraksi berikutnya.Pada saatperiksa durasi/lama kontraksi perlu diperhatikan bahwapara peeriksaan kontraksi uterus dilakukan dengan palpasi pada perut.Karena bila berpedoman pada rasa sakit yng dirasakan ibu bersalin sama saja kurang akurat.Pada saat awal kontraksi biasanya ibu bersalin belum merasakan sakit,begitu juga pada saat kontraksi sudah berakhir,ibu bersaling masih merasakan sakit.Begitu juga dalam menentukan intensitas kontraksi uterus/kekuatan kontraksi uterus,hasil pemeriksaan yang disimpulkan tidak dapat diambil dari seberapareaksi nyeri ibu bersalin pada saat kontraksi.Ambang rasa nyeri pada tiapindividu berbeda.Pada ibu bersalin yang belum siap menghadapi persalinan,kurang matang psikologis,tidak mengerti proses persalinan yang ia hadapi akan bereaksi serius dengan berteriak kenras saat kontraksi walaupun kontraksinya lemah.Sebaliknya ibu bersalin yang sudah siap menghadapi persalinan,matang psikologis,mengerti tentang proses persalinan,mempunyai ketabahan,kesabaran yang kuat,pernah melahirkan,didampingi keluarga dan didukung oleh penolong persalinan yang profesional,dapat menggunakan tekhnik pernafasan untuk relaksasi,maka selama kontraksi yang kuat tidak akan berteriak.Intensitas dapat diperiksa dengan cara jari-jari tangan ditekan pada perut,bisa atau tidak uterus ditekan.Padakontraksi yang lemah akan mudah dilakukan,tetapi pada kontraksi yang kuat,hal itu sulit dilakukan.Bila dipantau dengan monitor janin,kontraksi uterus yang paling kuat pada fase kontraksi puncak tidak akan melebihi 40 mmHg.Selanjutnya,kesimpulan pemeriksaankontraksiuterus tidak hanya meliputi frekuensi,durasi/lama,intensitasakuat lemah tetapi perlu diperhatikan juga pengaruh dari ketiga hal tersebut mulai dari kontraksi yang belum teratur hingga akhir persalinan.Misalnya pada awal persalinan,kontraksi uterus setiap 20-30 kali per menit selama 20-2 detik,intensitas ringan lama-kelamaan mejadi 2-3 kali per menit,lama 60-90 detik,kuat,maka hal ini akan menghasilkan pengeluaran janin.Bila ibu bersalin mulaiberkotraksi selama 5 meit selama 50-60 detik deganintesitas cukup kuat maka dapat terjadi kontraksi yang tidak teratur,frekuensi lebih sering,durasi lebih lama.Terkadang dapat terjadidisfungsi uterin,yaitu kemajuan proses persalinan yang meliputi dilatasi servik/pelebaran serviks,mekanisme penurunan kepala memakan waktu yang lama,tidak sesuai dengan harapan.Kontraksi uterus bervariasi pada setiap bagiankarena mempunyai pola gradien.Kontraksi yang kuat mulai dari fundus hingga berangsur angsur berkurang dan tidak ada sama sekali kontraksi pada serviks.Hal ini memberikanefek pada uterus sehingga uterus terbagi menjadi dua zona,yaitu zona atas dan zona bawah uterus.Zona atas merupakan zona yang berfungsi mengeluarkan janin karena merupakan zona yang berkontraksi dan menebal,dan sifatnyaaktif.Zona ini terbentuk akibat mekanisme kontraksi otot.Pada saat relaksasi panjang otot tidak bisa kembali ke ukuran semula,ukuran panjang otot selama masa relaksasi semakin memendek,dan setiap teradi relaksasi ukuran panjang otot semakin memendek dan demikian seterusnya setiap kali terjadi relaksasi sehingga zona atas semakin menebal dan mencapai bats tertentu pada saat zona bawah semakin tipisdan luas.Sedangkan zona bawah terdiri dari ismus servik uteri.Pada saat persalinanismmus uteri disebut sebagaisegmen bawah rahim.Zona ini sifatnya pasif tidak berkontraksi seperti zona atas.Zona bawah menjadi tipis dan membuka akibat dari sifat pasif dan pengaruh dari kontraksi pada zona atas sehingga janin daat melewatinya.Jika zona bawah ikut berkontraksi seperti zona atasmaka tidakdapat terjadi dilatasi/pembukaan servik,hal ini dapat mempersulit proses persalinan.

2.UterusTerjadi peregangan pada bagian uterus:a.Segmen atas : bagian ang berkontraksi,bila dilakukanpalpasi aan teraba keras saat kontraksi.b.Segmen bawah : terdiri atas uterus dan servik,merupakan daerah yang teregang,bersifat pasif.Hal ini mmengakibatkan pemendekan segmen bawah uterus.c.Batas antara segmen atas dan bawah uterus membentuk lingkaran cincin retraksi fsiologis.Pada keadaan kontraksi uterus inkoordinasi akan membentuk cincin retraksi patologis yang dinamakan cincin bandl.Perubahan bentuk : Bentuk uterus menjadi oval yang disebabkan adanya pergerakan tubuh janin yang semula membungkuk menjadi tegap,sehingga uterus bertambah panjang 5-10 cm.

3.Perubahan Ligamentum RotundumPada saat kotraksi uterus ligamentumrotundumyang mengandung otot-otot polos ikut berkontraksi sehingga ligamentum rotundummenjadi pendek.Faal ligamentumrotundum dalam persalinan:a.Fundus uteri pada saat kehamilan bersanda pada tulang belakang,ketika persalinan berlangsung berpindah ke depan mendesak dinding perut bagian depan ke depan pada setiap kontraksi.perubahan ini menjadikan sumburahim searah dengan sumbu jalan rahim.b.Fundus uteri tertambat karena adanya kontraksi ligamentum rotundum pada saat kontraksi uterus,hal ini menyebabkan fundus tidak dapatnaik ke atas.bila pada waktu kontraksi fundus naik ke atas maka kontraksi itu tidak dapat mendorong bayi ke bawah.

4.Effasment danDilatasiServiksPengaruh tidak langsung dari kontraksi uterus adalah terjadinya effasment dan dilatasi serviks.effasment merupakan pemendekan atau pendataran ukuran dari panjang kanalis servikalis.ukurannormal kanalis servikalis 2-3 cm.ketika terjadi effasment ukuran panjang kanalis servikalis menjadi semakin pendek dan akhirnya menghilang.pada pemeriksaan dalam teraba lubang dengan pinggir yang tipis proses effasment ini di perlancar dengan adanya pengaturan seperti pada celah endoserviks yang mempunyai efek membuka dan meregang.pemeriksaan kemajuan persalinan untuk menilai proses effasment ini dengan presentase 0% berarti belum terjadi effasment 100% berarti sudah terjadi total effasment.Dilatasi adalah pembesaran ukuran ostiu uteri interna(OUI) yang kemudian disusul dengan pembesaran ukuran ostium uteri eksterna(OUE).pembesaran ini berbeda antara primigravida danmultigravida.OUI sudah sedikit membuka pada multigravida..proses dilatasi ini dibantu oleh tekanan hidrostatik cairan amnion..tekanan hiddrostatik cairan amnion terjadi akibat dari kontraksi uterus.Kemajuan persalinan pada dilatasi atau pembukaan serviks dengan cara mengukur diameter serviks dalam cm 0-10 pada bagian ostiumm uteri eksterna.ukuran 0 cm bila ostiumm serviks eksterna tertutup,diameter 10cm bila dilatasi OUE sudah lengkap.Pada proses persalinaneffasment awal dan dilatasi tidak sama antara primigravida dan mmultigravida.pada primigravida terjadi effasment 50%-60% pada pembukaan 1cm sebelum persalinan sebagai akibat dari kontraksi braxton hicks.hal ini merupakn proses pematangan serviks sebagai tanda premmonitori persalinan.kemajuan perubahan serviks selama persalinan pada umumnya terjadi secara berurutan.kemudian terjadi kombinasi effasment dan dilatasi secara bersamaan setelah effasmen t 50%-100%. Tanda persalinan aktif dengan adanya serviks menjadi keras.pada multrigravida memasuki persalianan biasanya terjadi dilatasi seviks 1-2 cm atau lebih tergantung pada paritas, biasanya tidak terjadi atau sedikit terjadi effasment. Effasment dan dilatasi merupakan salah satu indikator seorang ibu masuk persalinan awal ataumasih dalam tanda-tanda persalinan palsu.

5.Perubahan VaginaVagina dan besar panggul bagian atas sejak kehamilan mengalami perubahan-perubahan dan pada kala I ketuban ikut meregangkannya sehingga dapat dilalui oleh janin. Pada saat ketubanpecah perubahan-perubahanpada vagina dan dasar panggulmenadi teregang sehingga membentuk saluran dengan dinding yang tipis. Hal ini terutama diakibatkan bagian depan anak. Pada saat kepala sampai pada vulva, lubang vulva membuka ke atas. Apabila diperiksa dari luar terjadi peregangan pada bagian depan yaitu daerahperinium menjadi menonjol dan tipis, anus menjadi terbuka. Pada vagina dan dasar panggul terjadi regangan yang kuat, dimungkinkan karena bertambahnya pembuluh darah. Apabila jaringan ini robek maka menimbulkan perdarhan yang banyak.

2.5Faktor-Faktor yangMempengaruhiPersalinan

A.Passage (Jalan Lahir)Merupakan jalan lahir yang harus dilewati oleh janin terdiri dari rongga panggul, dasar panggul, serviks dan vagina. Syarat agar janin dan plasenta dapat melalui jalan lahir tanpa ada rintangan, maka jalan lahir tersebut harus normal.Passage terdiri dari :1.Bagian keras tulang-tulang panggul (rangka panggul)a)Os. Coxae :Os illium,Os. Ischium,Os. Pubisb)Os. Sacrumc)Os. Coccygis2.Bagian lunak : otot-otot, jaringan dan ligamen-ligamenpintu panggula)Pintu atas panggul (PAP) = Disebut Inlet dibatasi oleh promontorium, linea inominata dan pinggir atas symphisis.b)Ruang tengah panggul (RTP) kira-kira pada spina ischiadica, disebut midletc)Pintu Bawah Panggul (PBP) dibatasi simfisis dan arkus pubis, disebut outletd)Ruang panggul yang sebenarnya (pelvis cavity) berada antara inlet dan outlet.3.Sumbu PanggulSumbu panggul adalah garis yang menghubungkan titik-titik tengah ruang panggul yang melengkung ke depan (sumbu Carus)4.Bidang-bidang :a)Bidang Hodge I : dibentuk pada lingkaran PAP dengan bagian atas symphisis dan promontoriumb)Bidang Hodge II : sejajar dengan Hodge I setinggi pinggir bawah symphisis.c)Bidang Hodge III : sejajar Hodge I dan II setinggi spina ischiadika kanan dan kiri.d)Bidang Hodge IV : sejajar Hodge I, II dan III setinggi os coccygis5.Ukuran-ukuran panggula)Ukuran luar panggul :Distansia spinarum : jarak antara kedua spina illiaka anterior superior : 24 26 cmDistansia cristarum : jarak antara kedua crista illiaka kanan dan kiri : 28 30 cmKonjugata externa (Boudeloque) 18 20 cmLingkaran Panggul 80-90 cmKonjugata diagonalis (periksa dalam) 12,5 cm - Distansia Tuberum (dipakai Oseander) 10,5 cmb)Ukuran dalam panggul :Pintu atas panggul merupakan suatu bidang yang dibentuk oleh promontorium, linea inniminata, dan pinggir atas simfisis pubisKonjugata vera : dengan periksa dalam diperoleh konjugata diagonalis 10,5-11 cmKonjugata transversa 12-13 cmKonjugata obliqua 13 cmKonjugata obstetrica adalah jarak bagian tengah simfisis ke promontoriumc)Ruang tengah panggul :1.Bidang terluas ukurannya 13 x 12,5 cm2.Bidang tersempit ukurannya 11,5 x 11 cm3.Jarak antar spina ischiadica 11 cmd)Pintu bawah panggul (outlet) :1.Ukuran anterio posterior 10-11 cm2.Ukuran melintang 10,5 cm3.Arcus pubis membentuk sudut 900 lebih, pada laki-laki kurang dari 8004.Otot - otot Dasar PanggulLigamen - Ligamen Penyangga Uterusa.Ligamentum Kardinale sinistrum dan dekstrum (Mackendrot):Ligamen terpenting untuk mencegah uterus tidak turun. Jaringan ikat tebal serviks dan puncak vagina kearah lateral dinding pelvis.b.Ligamentum Sacro - uterina sinistrum dan dekstrum : Menahan uterus tidak banyak bergerak Melengkung dari bagian belakang serviks kiri dan kananmelalui dinding rektum kearah os sacrum kiri dan kanan.c.Ligamentum Rotundum sinistrum dan dekstrum (Round Ligament) : Ligamen yang menahan uterus dalam posisi antefleksi. Sudut fundus uterus kiri dan kanan ke inguinal kiri dan kanan.d.Ligamentum Latum sinistrum dan dekstrum (Broad Ligament) : Dari uterus kearah lateral.e.Ligamentum infundibulo pelvikum : Menahan tubafallopi. Dari infundibulum ke dinding pelvis.

B.PowerPower adalah kekuatan atau tenaga untuk melahirkan yang terdiri dari his atau kontraksi uterus dan tenaga meneran dari ibu. Power merupakan tenaga primer atau kekuatan utama yang dihasilkan oleh adanya kontraksi dan retraksi otot-otot rahim.Kekuatan yang mendorong janin keluar (power) terdiri dari :1.His (kontraksi otot uterus)Adalah kontraksi uterus karena otot otot polos rahim bekerja dengan baik dan sempurna. Pada waktu kontraksi otot otot rahim menguncup sehingga menjadi tebal dan lebih pendek. Kavum uteri menjadi lebih kecil serta mendorong janin dan kantung amneon ke arah segmen bawah rahim dan serviks.2.Kontraksi otot-otot dinding perut3.Kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengejan4.Ketegangan dan ligmentous action terutama ligamentum rotundum

C.Passanger( Janin )Kepala janin dan ukuran-ukurannyaBagian yang paling besar dan keras dari janin adalah kepala janin. Posisi dan besar kepala dapat mempengaruhi jalan persalinan.a)Tulang Tengkorak ( Cranium )Bagian muka dan tulang-tulang dasar tengkorakBagian tengkorak :Os Frontalis,Os Parientalis,Os Temporalis, Os OccipitalisSutura : Sutura Frontalis,Sutura Sagitalis,Sutura Koronaria,Sutura LamboideaUbun-ubun ( Fontanel ) : Fontanel mayor / bregmatika,Fontanel minorb)Ukuran-ukuran kepalaDiameter-Diameter Occipito frontalis 12 cm-Diameter Mento Occipitalis 13,5 cm-Diameter Sub Occipito Bregmatika 9,5 cm-Diameter Biparietalis 9,25 cm-Diameter Ditemporalis 8 cmUkuran Cirkumferensial ( Keliling )-Cirkumferensial fronto occipitalis 34 cm-Cirkumferensia mento occipitalis 35 cm-Cirkumferensia sub occipito bregmatika 32 cm

D.Psikis (Psikologis)Perasaan positifberupa kelegaan hati, seolah-olah pada saat itulah benar-benar terjadi realitas kewanitaan sejati yaitu munculnya rasa bangga bias melahirkan atau memproduksi anaknya. Mereka seolah-olah mendapatkan kepastian bahwa kehamilan yang semula dianggap sebagai suatu keadaan yang belum pasti sekarang menjadi hal yang nyata.Psikologis meliputi :Melibatkan psikologis ibu, emosi dan persiapan intelektualPengalaman bayi sebelumnyaKebiasaan adatDukungan dari orang terdekat pada kehidupan ibuSikap negatif terhadap persalinan dipengaruhi oleh:Persalinan sebagai ancaman terhadap keamananPersalinan sebagai ancaman pada self-imageMedikasi persalinanNyeri persalinan dan kelahiran

E.PenolongPeran dari penolong persalinan dalam hal ini Bidan adalah mengantisipasi dan menangani komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu dan janin. Proses tergantung dari kemampuan skill dan kesiapan penolong dalam menghadapi proses persalinan.

2.6Penurunan Kepala Janin Menurut Sistem Perlimaan

Periksa LuarPeriksa DalamKeterangan

5/5 =Bagian terendah janin seluruhnya teraba di atas simfisis pubisKepala di atas PAP, mudah digerakkan

4/5 = Bagian terbawah janin telah memasuki pintu atas panggul.H I IISulit digerakkan, Bagian terbesar kepala belum masuk panggul

3/5 = Bagian terbawah janin telah memasuki rongga panggulH II IIIBagian terbesar kepala belum masuk panggul

2/5 = Sebagian dari bagian terbawah janin masih berada di atas simpisis dan 3/5 bagian telah turun melewati bidang tengah rongga panggulH III+Tidak dapat digerakkan. Bagian terbesar kepalasudah masuk panggul

Jika hanya 1 dari 5 jari masih dapat meraba bagian terbawah janin yang berada di ats simpisis dan 4/5 bagian telah masuk ke dalam rongga panggul(1/5)H III IVKepala di dasar panggul

Jika bagian terbawah janin sudah tidak dapat diraba dari pemeriksaan luar dan seluruh bagian terbawah janin sudah masuk ke dalam rongga panggul(0/5)H IVDi perineum

2.7 KarakteristikPersalinanSesungguhnya danSemuSesungguhnyaPersalinan sesungguhnya : Serviks menipis dan membuka. Rasa nyeri dengan interval teratur. Interval rasa nyeriyang secara perlahan semakin pendek. Waktu dan kekuatan kontraksi semakin bertambah. Rasa nyeri terasa di bagian belakang dan menyebar ke bagian depan. Berjalan menambah intensitas. Ada hubungan antara tingkat kekuatan kontraksi denganintensitas rasa nyeri. Lendir darah sering tampak. Ada penurunan bagian kepala janin. Kepala janin sudah terfiksasi di PAP. Pemberian obat penenang tidak menghentikan proses persalinansesungguhnya.

Persalinan Semu :a.Tidak ada perubahan pada cerviksb.Rasa nyeri tidak teraturc.tidak ada perubahan interval antara rasa nyeri yang satu dengan yang laind.Tidak ada perubahan pada waktu dan kekuatan kontraksie.Kebanyakan rasa nyeri di bagian depanf.Tidak ada perubahan rasa nyeri dengan berjalang.Tidak ada hubungan antara tingkat kekuatan kontraksi uterus dengan intensitas rasa \ nyerih.Tidak ada lendir darahi.Tidak ada kemajuan penurunan bagian terendah janinj.Bagian terendah belum masuk PAP walaupun ada kontraksik.Pemberian obat penenang yang efisien menghentikan rasa nyeri

2.8Penapisan Saat PersalinanPada Ibu yang akan melahirkan di PKD harus memenuhi beberapa persyaratan, yang di sebutPenapisan Awal. Hal ini bertujuan untuk menentukan apakah Ibu tersebut diperbolehkan melahirkan di PKD ataukah harus dirujuk ke Rumah Sakit.Apabila didapati salah satu / lebih penyulit seperti di bawah ini, maka ibu harus dirujuk di Rumah Sakit:Riwayat Bedah Besar, yaitu bila Ibu pernah mengalami operasi besar seperti Laparatomie, Caesar, dllPerdarahan Pervaginam, yaitu bila Ibu mengalami perdarahan melalui jalan lahirPersalinan Kurang Bulan, yaitu bila umur kehamilan Ibu kurang dari 37 mingguKetuban Pecah dengan Mekonium yang kental, yaitu Ibu mengleuarkanair ketubandengan warna hijau tua dan kental karena tercampur mekonium atau BAB bayiKetuban Pecah Lama, yaitu bila Ibu telah mengeluarkan air ketuban selama 24 jamKetuban Pecah pada Persalinan Kurang Bulan, yaitu Ibu mengeluarkan air ketuban dengan umur kehamilan kurang dari 37 mingguIkterus, yaitu bila Ibu menngalami kelainan berupa sakit kuning (kuku,sclera mata,kulit berwarna kuning)Anemia Berat, yaitu bila kadar Hb dalam darah Ibu kurang dari normalTanda/gejala Infeksi, misalnya bila Ibu mengalami panas tinggiPreeclampsia/Hipertensi Dalam Kehamilan (HDK), ditandai dengan tekanan darah dan kadar protein urine tinggi,disertai kejangTinggi Fundus Uteri 40 cm atau lebih, yaitu pembesaran rahim yang melebihi normalGawat Janin, yaitu denyut jantung janin 160x/menitPrimipara dalam Fase Aktif Persalinan, dengan Palpasi Kepala Janin masih 5/5, atau dengan kata lain pada Ibu yang baru pertama kali akan bersalin,kepala janin belum masuk panggul.

2.9KonsepMolase SaatPersalinanKonsep molase saat persalinan adalahperubahan bentuk kepala sebagai akibat penumpukan tulang tengkorak yang saling overlapping satu sama lain karena belum menyatu dengan kokoh dan memungkinkan terjadinya pergeseran sepanjang garis sambungnya. Molding melibatkan seluruh tengkorak kepala, dan merupakan hasil dari tekanan yang dikenakan atas kepala janin oleh struktur jalan lahir ibu. Sampai batas-batas tertentu, molding akan memungkinkan diameter yang lebih besar bisa menjadi lebih kecil dan dengan demikian bisa sesuai melalui panggul ibu.

2.10MekanismePersalinana.Turunnya kepalaTurunnya kepala dapat dibagi dalam :1.Masuknya kepala dalam pintu atas panggulMasuknya kepala janin kedalam pintu atas panggul pada primigravida sudah terjadi pada bulan terakhir dari kehamilan tetapi pada multipara biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan. Masuknya kepala janin ke dalam pintu ats panggul biasanya dengan sutura sagitalis melintang dan dengan fleksi yang ringan.2.Majunya kepalaPada primigravida majunya kepala terjadi setelah kepala masuk ke dalam rongga panggul dan biasanya baru mulai pada kala II. Pada multipara sebaliknya, majunya kepala dan masuknya kepala dalam rongga panggul terjadi bersamaan. Hal-hal yang menyebabkan majunya kepala ialah : tekanan cairan intrauterine, tekanan langsung oleh fundus pada bokong, kekuatan mengejan pada ibu, melurusnya badan anak oleh perubahan bentuk rahim.

b.FleksiDengan majunya kepala biasanya juga fleksi bertambah hingga ubun-ubun kecil jelas lebih rendah dari ubun-ubun besar. Keuntungan dari bertambahnya fleksi ialah bahwa ukuran kepala yang lebih kecil melalui jalan lahir. Fleksi ini disebabkan karena anak didorong maju dan sebaliknya mendapat tahanan dari pinggir pintu atas panggul, cervix, dinding panggul, atau dasar panggul. Akibat dari kekuatan ini ialah terjadinya fleksi karena moment yang menimbulkan fleksi lebih besar dari moment yang menimbulkan defleksi.

c.Putaran paksi dalamPemutaran dari bagian depan sedemikian rupa sehingga bagian terendah janin dari bagian depan memutar ke depan ke bawah sympisis. Pada presentasi belakang kepala bagian yang terendah ialah daerah ubun-ubun kecil dan bagian inilah yang akan memutar ke depan dan ke bawah sympisis. Putaran paksi dalam mutlak perlu dalam persalinan untuk kelahiran kepala karena putaran paksi dalam merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir khususnya bentuk bidang tengah dan pintu bawah panggul.Putaran paksi dalam tidak terjadi sendiri, tetapi selalu bersamaan dengan majunya kepala dan tidak terjadi sebelum kepala sampai ke bidang hodge III, kadang-kadang baru terjadi setelah kepala sampai ke dasar panggul.Sebab-sebab terjadinya putaran paksi dalam ialah :Pada letak fleksi, bagian belakang kepala merupakan bagian terendah dari kepalaBagian terendah dari kepala janin ini mencari tahanan yang paling sedikit terdapat sebelah depa atas dimana terdapat hiatus genitalis antara m. Levator ani kiri dan kanan.Ukuran terbesar dari bidang tengah panggul ialah diameter anteroposterior.

d.EkstensiSetelah putaran paksi dalam selesai dan kepala sampai di dasar panggul, terjadilah ekstensi atau defleksi dari kepala. Hal ini disebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul mengarah ke depan dan atas, sehingga kepala harus mengadakan ekstensi untuk melaluinya. Jika ekstensi tidak terjadi, kepala aka tertekan pada perineum dan menembusnya. Pada kepala bekerja dua kekuatan, yang satu mendesaknya ke bawah dan satunya disebabkan tahanan dasar panggul yang menolaknya ke atas. Resultannya adalah kekuatan ke arah depan atas. Setelah subocciput tertahan pada pinggir bawah sympisis maka yang dapat maju karena kekuatan tersebut di ats bagian yang berhadapan dengan subocciput, maka lahirlah berturut-turut pada pinggir atas perineum ubun-ubun besar, dahi, hidung, mulut dan akhirnya dagu dengan gerakan ekstensi.

e.Putaran paksi luarSetelah kepala lahir, maka kepala anak memutar kembali ke arah punggung anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi dalam. Selanjutnya putaran dilanjutkan hingga belakang kepala berhadapan dengan tuber ischiadicum. Gerakan yang terakhir ini adalah putaran paksi luar yang sebenarnya dan disebabkan karena ukuran bahu menempatkan diri dalam diameter anteroposterior dari pintu bawah panggul.

f.EkspulsiSetelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah sympisis dan menjadi hypomoclion untuk kelahiran bahu belakang. Kemudian bahu depan menyusul dan selanjutnya seluruh badan anak lahir searah dengan paksi jalan lahir.

2.11 Anatomi Pelvis WanitaA. Gambar Anatomi Panggul Wanita

Gambar 1. OS PELVIS (TULANG PANGGUL)

B. Pembagian Panggul WanitaPanggul wanita terdiri dari:1. Panggul besar (Pelvis Mayor) Panggul besar dibentuk oleh 4 buah tulang :a. 2 tulang pangkal paha (Os Coxae), terdiri dari tiga buah tulang :1. Tulang Usus (Os. Ilium)- Merupakan tulang terbesar dari panggul dan membentuk bagianatas dan bagian belakangtulang panggul- Batas atasnya merupakan penebalan tulang yang disebut cristailiaca- Ujung depan dan belakang crista iliaca menonjol : spina iliacaanterior superior dan spinailiaca posterior superior2. Tulang Duduk (Os. Ischium)- Terdapat disebelah bawah tulang usus- Pinggir belakang menonjol : spina ischiadica- Pinggir bawah tulang duduk sangat tebal, yang mendukung badansaat duduk disebut tuberischiadicum3. Tulang Kemaluan (Os. Pubis)- Terdapat disebelah bawah dan depan tulang usus- Dengan tulang duduk dibatasi foramen obturatum- Tangkai tulang kemaluan yang berhubungan dengan tulang usus:ramus superior ossis pubisb. 1 tulang kelangkang (Os. Sacrum) Tulang ini berbentuk segitiga dengan lebar dibagian atas dan mengecildibagian bawahnya.Tulang kelangkang terletak di antara kedua tulangpangkal paha.Terdiridari lima ruas tulangyang berhubunganerat.c. 1 tulang tungging (Os. Coccygis)Berbentuk segitiga dengan ruas tiga sampai lima buah dan bersatu. Pada saatpersalinantulangtungging dapat didorong ke belakangsehingga memperluas jalan lahir.2. Panggul kecil (Pelvis Minor) terbentuk oleh 4 buah tulangPanggul kecil dalam ilmu kebidanan mempunyai arti yang pentingkarena merupakan tempat alatreproduksi wanita yang membentuk jalan lahir.Panggul kecil dibentuk oleh 4 buahbidang yaitu :a. Pintu atas panggul (PAP)/InletPap dibentuk oleh :1. Promontorium2. Sayap Os. Sacrum3. Linea terminalis/ Inominata kanan dan kiri4. Ramus superior OssisPubis kanan dan kiri5. Pinggir atas simfisis pubisb. Pintu tengah panggul (PTP)/Midlet PTP dibentuk oleh 2 buahbidang yaitu :1.Bidang luas panggulBidang luas panggul dibentuk oleh pertengahan simfisis menuju pertemuan Os. Sacrum 2 dan3.2.Bidang sempit panggulBidang sempit panggul dibentuk oleh tepi bawahsimfisis menuju kedua spina ischiadica danmemotong Os. Sacrum setinggi 1-2 cm diatasujungnya.c. Pintu bawah panggul (PBP)/ OutletPintu bawah panggul bukanlah merupakan satubidang tetapi terdiri dari dua segitiga dengandasar yang sama. Segitiga depan dasarnya tuber ossis ischiadica dengan dibatasi arcus pubis,sedangkan segitiga belakang dasarnya tuber ossis ischiadica dengan dibatasi oleh ligamentumsacrotuberosum kiri dan kanan.C. Ukuran Pintu Panggula.Pintu Atas PanggulPada pintu atas panggul (PAP) ditentukan 3 ukuran penting, yaitu :1.Ukuran muka belakang (Conjugata Vera) : Panjangnya sekitar 11 cm, tidak dapat diukur secara langsung, tetapi ukurannya diperhitungkan melalui pengukuranConjugata diagonalis. Panjang Conjugata diagonalis antara promontorium dan tepi bawah simfisis pubis. Conjugata Vera (CV) = CD 1,5 CM.2.Ukuran melintang (Diameter Transversa) : Jarak antara kedua linea terminalis (12,5 cm)3.Ukuran serong (Diameter Obliqua) : Jarak antara artikulasio sacro-iliaka menuju tuberkulum pubikum yang bertentangan. Kedua ukuran ini tidak dapat diukur pada wanita yang masih hidup.b.Bidang Luas PanggulBidang terluas dalam panggul wanita membentang antara pertengahan simfisis menuju pertemuan tulang belakang (Os sacrum) kedua dan ketiga. Ukuran muka belakangnya 12,75 cm dan ukuran melintang 12,5 cm. Dalam proses persalinan bidang ini tidak menimbulkan kesukaran.

c.Bidang Sempit PanggulBidang sempit panggul mempunyai ukuran terkecil jalan lahir, membentang setinggi tepi bawah simfisis menuju kedua spina ischiadica dan memotong tulang sakrum setinggi 1-2 cm di atas ujungnyaUkuran muka belakangnya 11,5 cm dan ukuran melintangnya sebesar 10 cm.d.Pintu Bawah PanggulPintu bawah panggul terdiri dari 2 segitiga dengan dasar yang sama1.Segitiga depan : dasarnya tuber ossis ischiadica dengan dibatasi arkus pubis2.Segitiga belakang : dasarnya tuber ossis dan dibatasi oleh os sakrumUkuran-ukuran pintu bawah panggul adalah :a.Ukuran muka belakang: Tepi bawah simfisis menuju ujung tulang sakrum (11,5 cm)b.Ukuran melintang : Jarak antara tuber ischiadica kanan dan kiri sebesar 10-10,5 cmc.Diameter sagitalis posterior : Ujung tulang sakrum ke pertengahan ukuran melintang 7,5 cmD. Bentuk-bentuk Panggul WanitaMenurut Caldwell-Moloy ada 4 bentuk panggul :a. Panggul Gynecoid : bentuk panggul ideal,bulat dan merupakanjenispanggul tipikalwanitab. Panggul Android : bentuk PAP seperti segitiga, merupakan jenisjenis panggultipikal pria.c. Panggul Antropoid : bentuk PAP sepertielips, agaklonjongseperti telur.d. Panggul Platipeloid : bentuk PAP sepertikacang atauginjal,picak, menyempit arahmuka belakang.

2.12 Partus Lama1.PengertianPartus lama adalah fase laten lebih dari 8 jam. Persalinan telah berlangsung 12 jam atau lebih, bayi belum lahir. Dilatasi serviks di kanan garis waspada persalinan aktif (Syaifuddin AB., 2002: h 184).Partus lama adalahpersalinan yang berlangsung lebih dari 24jam pada primigradiva, dan lebih dari 18 jam pada multigradiva. (Mochtar, 1998 :h 348)Partus lama adalah persalinan yang berlangsung lebih dari 18 jam, yang dimulai dari tanda-tanda persalinan. (http://www./health-categories.org/e-tem/WIKF/persalinan-lama.10 Maret 2011 jam 11.05 WIB)

2.FactorPenyebabMenurut Saifudin AB, (2007: h 185)Pada prinsipnya persalinan lama dapat disebabkan oleh :a.His tidak efisien (in adekuat)b.Faktor janin (malpresenstasi, malposisi, janin besar)Malpresentasi adalah semua presentasi janin selain vertex (presentasi bokong, dahi, wajah, atau letak lintang). Malposisi adalah posisi kepala janin relative terhadap pelvis dengan oksiput sebagai titik referansi. Janin yang dalam keadaan malpresentasi dan malposisi kemungkinan menyebabkan partus lama atau partus macet.(Saifudin AB, 2007 : h 191)c.Faktor jalan lahir (panggul sempit, kelainan serviks, vagina, tumor)Panggul sempit ataudisporporsi sefalopelvikterjadi karena bayi terlalu besar dan pelvic kecil sehingga menyebabkan partus macet. Cara penilaian serviks yang baik adalah dengan melakukan partus percobaan(trial of labor).Kegunaan pelvimetre klinis terbatas.(Saifudin AB, 2007 : h 187)

3.Faktorlain(Predisposisi)a.Paritas dan Interval kelahiran (FraserMD, 2009 : 432)b.Ketuban Pecah DiniKetuban pecah dini (KPD) didefinisikan sebagai pecahnya ketuban sebelum waktunya melahirkan.Hal ini dapat terjadi pada akhir kehamilan maupun jauh sebelum waktunya melahirkan. KPD preterm adalah KPD sebelum usia kehamilan 37 minggu. KPD yang memanjang adalah KPD yang terjadi lebih dari 12 jam sebelum waktunya melahirkan. (Sujiyatini, 2009 : h 13).Pada ketuban pecah dini bisa menyebabkan persalinan berlangsung lebih lama dari keadaan normal, dan dapat menyebabkan infeksi.Infeksi adalah bahaya yang serius yang mengancam ibu dan janinnya,bakteri di dalam cairan amnion menembus amnion dan menginvasi desidua serta pembuluh korion sehingga terjadi bakteremia dan sepsis pada ibu dan janin. (Wiknjosastro, 2007 : h )KPD pada usia kehamilan yang lebih dini biasanya disertai oleh periode laten yang lebih panjang.Pada kehamilan aterm periode laten 24 jam pada 90% pasien. ( Scott RJ, 2002 : h 177)4.Gejalaklinik partus lama

Menurut chapman (2006 : h 42), penyebab partus lama adalah :a.Pada ibu :1)Gelisah2)Letih3)Suhu badan meningkat4)Berkeringat5)Nadi cepat6)Pernafasan cepat7)Meteorismus8)Didaerah sering dijumpaibandle ring, oedema vulva, oedema serviks,cairan ketuban berbau terdapatmekoneum

b.Janin :1)Djj cepat, hebat, tidak teratur bahkan negative2)Air ketuban terdapat mekoneum kental kehijau-hijauan, cairan berbau3)Caput succedeniumyang besar4)Moulagekepala yang hebat5)Kematian janin dalam kandungan6)Kematian janin intrapartal

5.Diagnosis kelainan prtus lamaTabel 1 diagnosis Kelainan Partus LamaTanda dan gejala klinisDiagnosis

Pembukaan serviks tidak membuka (kurang dari 3 cm) tidak didapatkan kontraksi uterusBelum inpartu, fase labor

pembukaan serviks tidak melewati 3 cm sesudah 8 jam inpartuProlonged laten phase

pembukaan serviks tidak melewati garis waspada partograf-Frekuensi dan lamanya kontraksi kurang dari 3 kontraksi per 10 menit dan kurang dari 40 detik-Secondary arrest of dilatationatauarrest of descent-Secondary arrest of dilatationdan bagian terendah dengan caput terdapatmoulasehebat, edema serviks, tanda rupture uteri immenens, fetal dan maternal distress-Kelainan presentasi (selainvertex)

-Inersia uteri

-Disporporsi sefalopelvik

-Obstruksi

-Malpresentasi

Pembukaan serviks lengakap, ibu ingin kala II lama (prolonged, mengedan, tetapi tidak ada kemajuansecond stage)

6.Penanganan partus lama menurut Saifudin AB (2007 : h 186) adalah :a.False labor (Persalinan Palsu/Belum inpartu)Bila his belum teratur dan porsio masih tertutup, pasien boleh pulang. Periksa adanya infeksi saluran kencing, KPD dan bila didapatkan adanya infeksi obati secara adekuat.Bila tidak pasien boleh rawat jalan.b.Prolongedlaten phase (fase laten yang memanjang)Diagnosis fase laten memanjang dibuat secara retrospektif. Bila his berhenti disebut persalinan palsu atau belum inpartu. Bilamana kontraksi makin teratur dan pembukaan bertambah sampaim 3 cm, dan disebut fase laten. Dan apabila ibu berada dalam faselaten lebih dari 8 jam dan tak ada kemajuan, lakukan pemeriksaan dengan jalan melakukan pemeriksaan serviks.:1)Bila didapat perubahan dalam penipisan dan p[embukaan serviks, lakukan drip oksitosin dengan 5 unit dalam 500 cc dekstrose (atau NaCl) mulai dengan 8 tetes permenit, setiap 30 menit ditambah 4 tetes sampai his adekuat (maksimal 40 tetes/menit) atau berikan preprat prostaglandin, lakukan penilaianulang setiap 4jam. Bila ibu tidak masuk fase aktif setelah dilakukan pemberian oksitosin, lakukan secsio sesarea.2)Bila tidak ada perubahan dalam penapisan dan pembukaan serviks serta tak didapat tanda gawat janin, kaji ulang diagnosisnya kemungkinan ibu belum dalam keadaan inpartu.3)Bila didapatkan tanda adanyaamnionitis,berikan induksi dengan oksitosin 5U dan 500 cc dekstrose (atau NaCl) mulai dengan 8 tetes permenit, setiap 15 menit ditambah 4 tetes sampai adekuat (maksimal 40 tetes/menit) atau berikan preprat prostaglandin, serta obati infeksi dengan ampisilin 2 gr IV sebagai dosis awal dan 1 gr IV setiap 6 jam dan gentamicin 2x80 mg.c.Prolongedactive phase(fase aktif memanjang)

Bila tidak didapatkan tanda adanya CPD (chepalo Pelvic Disporportion)atau adanya obstruksi :1)Berikan berikan penanganan umum yang kemungkinan akan memperbaiki kontraksi dan mempercepat kemajuan persalinan2)Bila ketuban intak, pecahkan ketuban. Bila kecepatan pembukaan serviks pada waktu fase aktif kurang dari 1 cm/jam, lakukan penilaian kontraksi uterusnya.d.Kontraksi uterus adekuatBila kontraksi uterus adekuat (3 dalam 10 menit dan lamanya lebih dari 40 detik) pertimbangkan adanya kemungkinan CPD,obstruksi, malposisiataumalpresentasi.e.Chefalo Pelvic Disporpotion (CPD)CPD terjadi karena bayi terlalu besar atau pelvis kecil. Bila dalam persalinan terjadi CPD akan kita dapatkan persalinan yang macet. Cara penilaian pelvis yang baik adalah dengan melakukan partus percobaan(trial of labor) kegunaanpelvimetriklinis terbatas.1)Bila diagnosis CPD ditegakkan, lahirkan bayi dengan SC2)Bila bayi mati lakukan kraniotomi atauembriotomi(bila tidak mungkin lakukan SC)f.Obstruksi(Partus Macet)Bila ditemukan tanda-tanda obstruksi :1)Bayi hidup lahirkan dengan SC2)Bayi mati lahirkan dengankraniotomi/embriotomi.g.Malposisi/MalpresentasiBila tejadi malposi atu malpresentasi pada janin secara umum :1)Lakukan evaluasi cepat kondisi ibu (TTV)2)Lakukan evaluasi kondisi janin DJJ, bila air ketuban pecah lihat warna air ketuban :a)Bila didapatkan mekoneum awasi yang ketat atau intervensib)Tidakada cairan ketuban pada saat ketuban pecah menandakan adanya pengurangan jumlah air ketuban yang ada hubungannya dengan gawat janin.3)Pemberian bantuan secara umum pada ibu inpartu akan memperbaiki kontraksi atau kemajuan persalinan4)Lakukan penilaian kemajuan persalinan memakai partograf5)Bila terjadi partus lama lakukan penatalaksanaan secar spesifik sesuai dengan keadaan malposisi atau malpresentasi yang didapatkan.(Saifudin AB, 2007 : h 191-192)h.Kontraksi uterus tidak adekuat (inersia uteri)Bila kontraksi uterus tidak adekuat dandisporporsiatauobstruksibias disingkirkan, penyebab paling banyak partus lama adalah kontraksi yang tidak adekuati.Kala II memanjang (prolonged explosive phase)Upaya mengejan ibu menambah resiko pada bayi karena mengurangi jumlah oksigen ke plasenta, maka dari itu sebaiknya dianjurkan mengedan secara spontan, mengedan dan menahan nafas yang etrlalu lama tidak dianjurkan. Perhatikan DJJbradikardi yang lama mungkin terjadi akibat lilitan tali pusat. Dalam hal ini lakukan ekstraksi vakum / forcep bila syarat memenuhi.Bila malpresentasi dan tandaobstruksibias disingkirkan, berikan oksitosin dri. Bila pemberian oksitosin drip tidak ada kemajuan dalam 1 jam, lahirkan dengan bantuanekstraksi vacuum / forcepbila persyaratan terpanuhi.Lahirkan dengan secsio sesarea.

2.13 Distosia a.DefinisiDistosia adalah kelambatan atau kesulitan dalam jalannya persalinan.

EtiologiDistosia dapat disebabkan karena kelainan his (his hipotonik dan his hipertonik), karena kelainan besar anak, bentuk anak (hidrocefalus, kembar siam, prolaps tali pusat), letak anak (letak sungsang, letak melintang), serta karena kelainan jalan lahir.

1. DISTOSIA KARENA KELAINAN HIS Kelainan his dapat berupa inersia uteri hipotonik atau inersia uteri hipertonik.a. Inersia uteri hipotonikAdalah kelainan his dengan kekuatan yang lemah / tidak adekuat untuk melakukan pembukaan serviks atau mendorong anak keluar. Di sini kekuatan his lemah dan frekuensinya jarang. Sering dijumpai pada penderita dengan keadaan umum kurang baik seperti anemia, uterus yang terlalu teregang misalnya akibat hidramnion atau kehamilan kembar atau makrosomia, grandemultipara atau primipara, serta pada penderita dengan keadaan emosi kurang baik. Dapat terjadi pada kala pembukaan serviks, fase laten atau fase aktif, maupun pada kala pengeluaran.

Inertia uteri hipotonik terbagi dua, yaitu :1. Inersia uteri primerTerjadi pada permulaan fase laten. Sejak awal telah terjadi his yang tidak adekuat (kelemahan his yang timbul sejak dari permulaan persalinan ), sehingga sering sulit untuk memastikan apakah penderita telah memasuki keadaan inpartu atau belum.2. Inersia uteri sekunderTerjadi pada fase aktif kala I atau kala II. Permulaan his baik, kemudian pada keadaan selanjutnya terdapat gangguan / kelainan.

Penanganan :1. Keadaan umum penderita harus diperbaiki. Gizi selama kehamilan harus diperhatikan.2. Penderita dipersiapkan menghadapi persalinan, dan dijelaskan tentang kemungkinan- kemungkinan yang ada.3. Teliti keadaan serviks, presentasi dan posisi, penurunan kepala / bokong bila sudah masuk PAP pasien disuruh jalan, bila his timbul adekuat dapat dilakukan persalinan spontan, tetapi bila tidak berhasil maka akan dilakukan sectio cesaria.

b. Inersia uteri hipertonikAdalah kelainan his dengan kekuatan cukup besar (kadang sampai melebihi normal) namun tidak ada koordinasi kontraksi dari bagian atas, tengah dan bawah uterus, sehingga tidak efisien untuk membuka serviks dan mendorong bayi keluar. Disebut juga sebagai incoordinate uterine action. Contoh misalnya 'tetania uteri' karena obat uterotonika yang berlebihan. Pasien merasa kesakitan karena his yang kuat dan berlangsung hampir terus-menerus. Pada janin dapat terjadi hipoksia janin karena gangguan sirkulasi uteroplasenter. Faktor yang dapat menyebabkan kelainan ini antara lain adalah rangsangan pada uterus, misalnya pemberian oksitosin yang berlebihan, ketuban pecah lama dengan disertai infeksi, dan sebagainya.

PenangananDilakukan pengobatan simtomatis untuk mengurangi tonus otot, nyeri, mengurangi ketakutan. Denyut jantung janin harus terus dievaluasi. Bila dengan cara tersebut tidak berhasil, persalinan harus diakhiri dengan sectio cesarea.

2. DISTOSIA KARENA KELAINAN LETAKa) Letak SungsangLetak sungsang adalah janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong di bawah bagian cavum uteri. Macam Macam Letak Sungsang :1. Letak bokong murni ( frank breech )Letak bokong dengan kedua tungkai terangkat ke atas.2. Letak sungsang sempurna (complete breech)Kedua kaki ada disamping bokong dan letak bokong kaki sempurna.3. Letak sungsang tidak sempurna ( incomplete breech )Selain bokong sebagian yang terendah adalah kaki atau lutut.

Etiologi Letak Sungsang :1. Fiksasi kepala pada PAP tidak baik atau tidak ada ; pada panggul sempit, hidrocefalus, anencefalus, placenta previa, tumor.2. Janin mudah bergerak ; pada hidramnion, multipara, janin kecil (prematur).3. Gemelli4. Kelainan uterus ; mioma uteri5. Janin sudah lama mati6. Sebab yang tidak diketahui.

Diagnosis Letak Sungsang :1. Pemeriksaan luar, janin letak memanjang, kepala di daerah fundus uteri2. Pemeriksaan dalam, teraba bokong saja, atau bokong dengan satu atau dua kaki.

Syarat Partus Pervagina Pada Letak Sungsang :1.Janin tidak terlalu besar2.Tidak ada suspek CPD3.Tidak ada kelainan jalan lahirJika berat janin 3500 g atau lebih, terutama pada primigravida atau multipara dengan riwayat melahirkan kurang dari 3500 g, sectio cesarea lebih dianjurkan.b) Prolaps Tali PusatYaitu tali pusat berada disamping atau melewati bagian terendah janin setelahketuban pecah. Bila ketuban belum pecah disebut tali pusat terdepan.Pada keadaan prolaps tali pusat ( tali pusat menumbung ) timbul bahaya besar, tali pusat terjepit pada waktu bagian janin turun dalam panggul sehingga menyebabkan asfiksia pada janin.Prolaps tali pusat mudah terjadi bila pada waktu ketuban pecah bagian terdepan janin masih berada di atas PAP dan tidak seluruhnya menutup seperti yang terjadi pada persalinan ; hidramnion, tidak ada keseimbangan antara besar kepala dan panggul, premature, kelainan letak.Diagnosa prolaps tali pusat ditegakkan bila tampak tali pusat keluar dari liang senggama atau bila ada pemeriksaan dalam teraba tali pusat dalam liang senggama atau teraba tali pusat di samping bagian terendah janin.

Pencegahan Prolaps Tali Pusat :

Menghindari pecahnya ketuban secara premature akibat tindakan kita.

Penanganan Tali Pusat Terdepan ( Ketuban belum pecah ) : Usahakan agar ketuban tidak pecah Ibu posisi trendelenberg Posisi miring, arah berlawanan dengan posisi tali pusat Reposisi tali pusat

Penanganan Prolaps Tali Pusat : Apabila janin masih hidup , janin abnormal, janin sangat kecil harapan hidup

Tunggu partus spontan. Pada presentasi kepala apabila pembukaan kecil, pembukaan lengkapVacum ekstraksi, porcef. Pada Letak lintang atau letak sungsang Sectio cesaria

3. DISTOSIA KARENA KELAINAN JALAN LAHIRDistosia karena kelainan jalan lahir dapat disebabkan adanya kelainan pada jaringan keras / tulang panggul, atau kelainan pada jaringan lunak panggul.

a) Distosia karena kelainan panggul/bagian keras dapat berupa :1. Kelainan bentuk panggul yang tidak normal gynecoid, misalnya panggul jenisNaegele, Rachitis, Scoliosis, Kyphosis, Robert dan lain-lain.2. Kelainan ukuran panggul.Panggul sempit (pelvic contaction). Panggul disebut sempit apabila ukurannya 1 2 cm kurang dari ukuran yang normal.

Kesempitan panggul bisa pada :1. Kesempitan pintu atas panggulInlet dianggap sempit apabila cephalopelvis kurang dari 10 cm atau diameter transversa kurang dari 12 cm. Diagonalis (CD) maka inlet dianggap sempit bila CD kurang dari 11,5 cm.2. Kesempitan midpelvis Diameter interspinarum 9 cm Kalau diameter transversa ditambah dengan diameter sagitalis posterior kurang dari 13,5 cm. Kesempitan midpelvis hanya dapat dipastikan dengan RO pelvimetri. Midpelvis contraction dapat member kesulitan sewaktu persalinan sesudah kepala melewati pintu atas panggul.3. Kesempitan outletKalau diameter transversa dan diameter sagitalis posterior kurang dari 15 cm.Kesempitan outlet, meskipun mungkin tidak menghalangi lahirnya janin,namun dapat menyebabkan rupture perineal yang hebat. Karena arkus pubissempit, kepala janin terpaksa melalui ruang belakang.

2.14 Ruptur Perineum1.Pengertian Ruptur PerineumPengertian ruptur sesuai dengan kamus kedokteran adalah robeknya atau koyaknya jaringan (Dorland,1998). Perineum merupakan ruang berbentuk jajaran genjang yang terletak di bawah dasar panggul. Batas superior yaitu dasar panggul yang terdiri dari musculus levator ani dan musculus coccygeus. Batas lateral tulang dan ligamentum yang membentuk pintu bawah panggul, yaitu depan ke belakang angulus pubicus, ramus ischiopubicus, tuber ischiadicum, ligamentum sacrotuberosum, dan oscoccyges. Batas inferior yaitu kulit dan vagina (Oxorn, 2003).

2.InsidenSebanyak 85% dari perempuan yang melahirkan pervaginam akan mengalami trauma pada perineum(1) dan 3-12% akan mengenai otot sfingter ani. Robekan pada otot sfingter ani akan menyebabkan gangguan pada otot-otot dasar panggul di kemudian hari.

3.Faktor Risiko Perlukaan Jalan LahirKepala janin terlalu cepat lahir Persalinan tidak dipimpin sebagaimana mestinya Perineum kaku / banyak jaringan parut Persalinan distosia bahu Partus pervaginam dengan tindakan

4.Anatomi PerineumPerineum yang kita kenal sehari-hari adalah badan perineum yaitu daerah diantara vagina dan anus yang terbentuk dari gabungan otot-otot membrana perineal yaitu otot bulbo kavernosus, otot tranversus perinealis superfisialis dan profundus, disertai otot pubo rektalis yang merupakan bagian dari otot levator ani dan otot sfingter ani eksterna. Daerah ini mendapat suplai darah dari cabang-cabang arteri pudenda interna dan mendapatkan persarafan sensoris dan motoris dari nervus pudendus.Pada wanita normal panjang badan perineum ini sekitar 3-5 cm, dan akan berkurang pada kondisi prolaps organ pelvik yang lanjut atau pada keadaan terjadinya robekan perineum pasca persalinan yang tidak dikelola dengan baik.Pada kondisi terjadinya trauma perineum yang besar yang menyebabkan robeknya atau disrupsi otot-otot yang membentuk perineum terutama levator ani dan sfingter ani maka akan terjadi gangguan defekasi berupa inkontinensia fekal yang derajat beratnya bervariasi. Selain itu dapat pula terjadi gangguan seksual, keputihan dan infeksi saluran kemih yang berulang.

5.DiagnosisPada setiap persalinan terutama persalinan yang berrisiko terjadi robekan perineum yang berat seperti persalinan dengan bantuan alat (ekstraksi vacuum dan forceps), oksiput posterior, distosia bahu, bayi besar, dan episiotomi mediana, kita harus waspada akan terjadinya robekan perineum derajat III-IV. Oleh karena itu pasca persalinan harus dinilai benar robekan perineum yang terjadi. Tindakan colok dubur dan pemaparan yang baik sangat membantu untuk mendiagnosis derajat robekan perineum yang terjadi.

6.Klasifikasi Derajat Robekan PerineumRobekan tingkat I, yang mengenai mukosa vagina dan kulit perineumRobekan tingkat II, yang lebih dalam mencapai otot-otot perineum tetapi tidak melibatkanotot-otot sfingter aniRobekan tingkat III, robekan sudah melibatkan otot sfingter ani, dibagi menjadi 3 sub grup, yaitu:-III a :robekan mengenai < 50% ketebalan otot sfingter ani eksterna-III b :robekan mengenai > 50% ketebalan otot sfingter ani eksterna-III c :robekan sampai mengenai otot sfingter ani internaRobekan tingkat IV, robekan sampai ke mukosa anusButton hole tear : Sfingter intak namun mukosa anus terkena

7.Perbaikan Robekan Tingkat I dan IIUmumnya robekan tingkat I dapat sembuh sendiri, tidak perlu di jahit.Kaji ulang prinsip dasar keperawatanBerikan dukungan emosionalPastikan tidak ada alergi terhadap lignokain atau obat-obatan sejenisPeriksa vagina, perineum dan serviksJika robekan panjang dan dalam, periksa apakan robekan itu tingkat II atau IV dengan cara masukkan jari yang bersarung tangan ke anus, identifikasi sfingter, rasakan tonus dari sfingter.Ganti sarung tanganJika sfingter kena, lihat reparasi robekan tingkat III atau IVJika sfingter utuh, teruskan reparasiAntisepsis di daerah robekanMasukkan jarum pada ujung atau pojok laserasi dan dorong masuk sepanjang luka mengikuti garis tempat jarum jahitnya akan masuk dan keluarAspirasikan, kemudian suntikkan sekitar 10ml lignokain 0,5% dibawah mukosa vagina, dibawah kulit perineum, dan pada otot-otot perineum. Catatan: aspirasi untuk meyakinkan suntikan lignokain tidak masuk ke pembuluh darah. Jika ada darah saat aspirasi, pindahkan jarum ke tempat lain. Kejang dan kematian dapat terjadi jika lignokain diberikan lewat pembuluh darah (intravena).Tunggu 2 menit agar anastesi efektifJahit mukosa vaginasecara jelujur dengan catgut kromik 2-0 mulai dari sekitar 1 cm diatas puncak luka di dalam vagina sampai batas vagina.Jahitan otot perineumdilanjutkan pada daerah otot perineum sampai ujung luka pada perineum secara jelujur dengan catgut kromik 2-0Lihat ke dalam luka untuk mengetahui letak ototnyaPenting sekali untuk menjahit otot ke otot, agar tidak ada rongga diantaranya.Jahitan kulit, cari lapisan subkutikuler persis dibawah lapisan kulitLanjutkan dengan jahitan subkutikuler kembali kearah batas vagina. Akhiri dengan simpul mati pada bagian dalam vagina.

8.Perbaikan Robekan Tingkat III dan IVJika robekan tingkat III tidak diperbaiki dengan baik pasien dapat menderita gangguan defekasi dan flatus. Jika robekan rektum tidak diperbaiki, dapat terjadi infeksi dan fistula rektovaginal.Kaji ulang prinsip dasar keperawatanLakukan blok pudendal atau ketaminMinta asisten menahan fundus dan melakukan masase uterusPeriksa vagina, perineum, serviks, dan rektumCek apakah sfingter ani robekGanti sarung tanganA/antisepsis pada daerah robekanPastikan tidak ada alergi lignokainLakukan anastesi area penjahitan dengan lignokainTunggu 2 menit agar anastesi efektifTautkan mukosa rektumdengan benag kromik 3-0 atau 4-0 secara interuptus dengan 0,5 cm antara jahitanJahitlah otot-otot dengan rapi lapis demi lapis dengan jahitan satu-satuJahitan sfingter anidengan jepit otot sfingter dengan klem allis atau pinsetTautkan ujung otot sfingter ani dengan 2-3 jahitan benang kromik 2-0 angka 8 secara interuptusLarutan antiseptik pada daerah robekanReparasi mukosa vagina, otot perineum, dan kulit.

9.Perawatan PascatindakanApabila terjadi robekan tingkat IV, berikan antibiotika profilaksis dosis tunggal yaitu amfisillin 500 mg peroral dan metronidazol 500 mg peroral.Observasi tanda-tanda infeksiJangan lakukan pemeriksaan rektal atau enema selama 2 mingguBerikan pelembut feces selama seminggu peroral.

10.Penanganan Kasus TerlantarPada kasus terlantar (robekan lebih dari 12 jam) kemungkinan infeksi sulit dihindari.Pada robekan perineum tingkat I dan II, robekan dibiarkan terbukaPada robekan perineum tingkat III dan IV, lakukan jahitan situasi dengan 2-3 jahitan. Penjahitan otot, mukosa vagina, dan kulit perineum dilakukan sekitar 6 hari kemudian.

11.Penanganan KomplikasiJika terdapat hematoma, darah dikeluarkan. Jika tidak ada tanda infeksi dan perdarahn sudah berhenti, lakukan penjahitan.Jika terdapat infeksi, buka dan drain luka dengan cara luka infeksi ringan tidak perlu antibiotika, jika infeksi berat tetapi tidak sampai pada jaringan dalam maka diberikan amfisillin 4 x 500mg peroral selama 5 hari dan metronidazol 3 x 400mg peroral selama 5 hari.Jika infeksi mencapai otot dan terdapat nekrosis, berikan antibiotika secara kombinasi sampai nekrosis sudah dikeluarkan dan pasien sudah bebas demam selama 48 jam: penicillin G 2 juta unit setiap 6 jam IV, ditambah gentamisin 5 mg/KgBB setiap 24 jam IV, ditambah metronidazol 500 mg setiap 8 jam IV. Sesudah pasien bebas demam 48 jam berikan ampisilin 4 x 500mg peroral selama 5 hari ditambah metronidazol 3 x 400mg peroral selama 5 hari.Fistula rektovaginal perlu dilakukan bedah rekontruksi 3 bulan atau lebih pascapersalinan.

2.15 Partus Macet1.DefinisiPartus macet adalah suatu keadaan dari suatu persalinan yang mengalami kemacetan dan berlangsung lama sehingga timbul komplikasi ibu maupun janin (anak).

Partus macet adalah persalinan dengan tidak ada penurunan kepala > 1 jam untuk nulipara dan multipara.

2.EtiologiPenyebab persalinan macet diantaranya adalah:a.Kelainan letak janinb.Kelainan jalan lahirJalan lahir dibagi atas bagian tulang yang terdiri atas tulang-tulang panggul dengan sendi-sendinya dan bagian lunak terdiri atas otot-otot, jaringan-jaringan dan ligamen-ligamen. Dengan demikian distosia akibat jalan lahir dapat dibagi atas:c.Distosia karena kelainan panggulKelainan panggul dapat disebabkan oleh; gangguan pertumbuhan, penyakit tulang dan sendi (rachitis, neoplasma, fraktur, dll), penyakit kolumna vertebralis (kyphosis, scoliosis,dll), kelainan ekstremitas inferior (coxitis, fraktur, dll). Kelainan panggul dapat menyebabkan kesempitan panggul. Kesempitan panggul dapat dibagi menjadi tiga bagian yaitu;1)Kesempitan pintu atas panggul, pintu atas panggul dikatakan sempit jika ukuran konjugata vera kurang dari 10 cm atau diameter transversa kurang dari 12 cm.Kesempitan pintu atas panggul dapat menyebabkan persalinan yang lama atau persalinan macet karena adanya gangguan pembukaan yang diakibatkan oleh ketuban pecah sebelum waktunya yang disebabkan bagian terbawah kurang menutupi pintu atas panggul sehingga ketuban sangat menonjol dalam vagina dan setelah ketuban pecah kepala tetap tidak dapat menekan cerviks karena tertahan pada pintu atas panggul.2)Kesempitan panggul tengah, bila jumlah diameter interspinarum ditambah diameter sagitalis posterior 13,5 cm (normalnya 10,5 +5 cm =15,5 cm ).Pada panggul tengah yang sempit, lebih sering ditemukan posisi oksipitalis posterior persisten atau presentasi kepala dalam posisi lintang tetap (transverse arrest)3)Kesempitan pintu bawah panggul, diartikan jika distansia intertuberum 8 cm dan diameter transversa + diameter sagitalis posterior < 15 cm (N =11 cm+7,5 cm = 18,5 cm), hal ini dapat menyebabkan kemacetan pada kelahiran janin ukuran biasa.Sedangkan kesempitan panggul umum, mencakup adanya riwayat fraktur tulang panggul, poliomielitis, kifoskoliosis, wanita yang bertubuh kecil, dan dismorfik, pelvik kifosis

d.Distosia karena kelainan jalan lahir lunakPersalinan kadang-kadang terganggu oleh karena kelainan jalan lahir lunak (kelainan tractus genitalis). Kelainan tersebut terdapat di vulva, vagina, cerviks uteri, dan uterus:1)abnormalitas vulva ( atresia vulva, inflamasi vulva, tumor dekat vulva)2)abnormalitas vagina (atresia vagina, seeptum longitudinalis vagina, striktur anuler)3)abnormalitas serviks (atresia dan stenosis serviks, Ca serviks)4)Kelainan letak uterus (antefleksi, retrofleksi, mioma uteri, mioma serviks)5)Tumor ovarium

e.kelainan keluaran his dan meneranHis yang tidak normal dalam kekuatan atau sifatnya menyebabkan hambatan pada jalan lahir yang lazim terdapat pada setiap persalinan, jika tidak dapat diatasi dapat megakibatkan kemacetan persalinan.His yang normal dimulai dari salah satu sudut di fundus uteri yang kemudian menjalar merata simetris ke seluruh korpus uteri dengan adanya dominasi kekutan pada fundus uteri, kemudian mengadakan relaksasi secara merata dan menyeluruh. Baik atau tidaknya his dinilai dengan kemajuan persalinan, sifat dari his itu sendiri (frekuensinya, lamanya, kuatnya dan relaksasinya) serta besarnya caput succedaneum.Adapun jenis-jenis kelainan his sebagai berikut:1)Inersia uteriHis bersifat biasa, yaitu fundus berkontraksi lebih kuat dan lebih dahulu daripada bagian lain. Kelainannya terletak dalam hal bahwa kontaksi berlangsung terlalu lama dapat meningkatkan morbiditas ibu dan mortalitas janin. Keadaan ini dinamakan dengan inersia uteri primer. Jika setelah belangsungnya his yang kuat untuk waktu yang lama dinamakan inersia uteri sekunder. Karena dewasa ini persalinan tidak dibiarkan berlangsung lama (hingga menimbulkan kelelahan otot uterus) maka inersia uterus sekunder jarang ditemukan.2)His yang terlalu kuatHis yang terlalu kuat dan terlalu efisien menyebabkan persalinan selesai dalam waktu yang sangat singkat. Partus yang sudah selesai kurang dari tiga jam disebut partus presipitatus. Sifat his normal, tonus otot diluar his juga normal, kelainannya hanya terletak pada kekuatan his. Bahaya dari partus presipitatus bagi ibu adalah perlukaan pada jalan lahir, khususnya serviks uteri, vagina dan perineum. Sedangkan bagi bayi bisa mengalami perdarahan dalam tengkorak karena bagian tersebut menglami tekanan kuat dalam waktu yang singkat.

3)Kekuatan uterus yang tdak terkoordinasiDisini kontraksi terus tidak ada koordinasi antara kontraksi bagian atas, tengah dan bawah, tidak adanya dominasi fundal, tidak adanya sinkronisasi antara kontraksi daripada bagian-bagiannya. Dengan kekuatan seperti ini, maka tonus otot terus meningkat sehingga mengakibatkan rasa nyeri yang terus menerus dan hipoksia janin. Macamnya adalah hipertonik lower segment, colicky uterus, lingkaran kontriksi dan distosia servikalis

f.Kelainan MengejanPada umumnya persalinan kala II kemajuannya sangat dibantu oleh hejan perut, yang biasanya dikerjakan bersama-sama pada waktu his. Kelainan mengejan disebabkan oleh:1)Otot dinding perut lemah2)Distasis recti, abdomen pendulans dan jarak antara kedua m. recti lebar3)Refleks mengejan hilang oleh karena pemberian narkose atau anestesi4)Kelelahan (otot dinding perut menjadi lemah)g.pimpinan persalinan yang salahpimpinan persalinan yang salah dari penolong juga bisa menjadi salah satu penyebab terjadinya partus macet.

3.Diagnosisa.Keadaan umum ibu1)Dehidrasi, panas2)Meteorismus, shock3)Anemia, oliguri.b.Palpasi1)His lemah2)Gerak janin tidak ada3)Janin mudah dirabac.AuskultasiDenyut jantung janin, takikardia, irreguler, negatif (jika janin sudah mati).d.Pemeriksaan dalam1)Keluar air ketuban yang keruh dan berbau bercamput dengan mekonium2)Bagian terendah anak sukar digerakkan, mudah didorong jika sudah terjadi rupture uteri3)Suhu rectal lebih tinggi 37,50c.

4.DiagnosabandingKehamilan / persalinan dengan infeksi ektra genital, disini suhu aksila lebih tinggi dari rectal dan ketuban biasanya masih utuh

5.Komplikasia.PadaIbu1)Infeksi sampai sepsis2)Asidosis dengan gangguan elektrolit3)Dehidrasi, syock, kegagalan fungsi organ-organ4)Robekan jalan lahir5)Fistula buli-buli, vagina, rahim dan rectumb.Janin1)Gawat janin dalam rahim sampai meninggal2)Lahir dalam asfiksia berat sehingga dapat menimbulkan cacat otak menetap3)Trauma persalinan, fraktur clavicula, humerus, femur

6.Pencegahana.Memperhatikan status gizi saat hamil, status gizi harus baik dengan demikian tenaganya saat persalinan akan bagus.b.Membiasakan senam hamil, karena Senam hamil diperlukan untuk melemaskan otot-otot, belajar bernafas selama persalinan, dan memperkenalkan posisi , persiapan mental menjelang persalinan.c.Jangan meneran sebelum diperintahkan karena jika tidak teratur, tenaga makin berkurang, dan jalan lahir bisa membengkak. Hal ini diakibatkan karena saat meneran, terdapat cairan yang keluar di jalan lahir. Akibat lebih jauh, akan menyulitkan penjahitan jika vagina ibu mengalami pembengkakan.d.Rutin kontrol kehamilan agar bisa mendeteksi sedini mungkin bila ada kelainan.

7.PENATALAKSANAANa.Bila kemacetan tersebut terjadi saat janin sudah terlanjur keluar sebagian badannya, biasanya akan digunakanmanual aid. Pertolongan ini harus segera dilakukan, karena jika terlambat, maka bisa mengakibatkan gawat janin atau asfiksia, dan terganggunya saluran kencing.b.Bila kemacetan terjadi pada saat pembukaan sudah lengkap tapi jalan lahir tidak muat, maka rahim juga bisa pecah.c.Saat pembukaan sudah lengkap, tapi kepala tak turun-turun, dinding rahim akan semakin menipis, maka kepala bayi bisa keluar ke perut. Bayinya bisa meninggal dan ibunya bisa perdarahan, yang bisa membawa ke kematian.d.Sedangkan jika diagnosis menunjukkan penyebab distosia tersebut karena gangguan his, maka akan dilakukan perbaikan pada hisnya. Caranya bisa dengan diinfus, diberi obat, atau dipecahkan ketubannya. Dan bila hisnya terlalu kuat/sering, maka diberi obat untuk mengurangi/mengatur hisnya kembali.e.Pada kasus dengan dugaan CPD/cepalo palvik disproporsi(panggul sempit), maka akan dilakukan partus percobaan. Dengan mulas yang bagus akan dinilai dalam 2 jam. Jika ada pembukaan yang bertambah, ada putaran posisi kepala janin (baik berputar sendiri atau dengan bantuan), serta adanya penurunan kepala, maka dinilai partus maju. Tapi kalau tidak ada perubahan ketiga hal tersebut, maka partus percobaan itu dinilai gagal.f.Bila kemacetan terjadi pada saat persalinan kala 2, misalnya sudah pembukaan tapi tak kunjung lahir, entah itu karena bayinya sedikit miring atau mulasnya tak ada, atau ibunya tak mau meneran, maka dokter akan segera memberi tindakan, dengan menggunakan ekstraksi vakum atau forcep

DAFTAR PUSTAKA

-. 2002.Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.Fakultas Kedokteran UNPAD.(1983).Obstetri Fisiologi. Bandung: Eleman.http://pogijaya.or.id/blog/2013/02/21/penatalaksanaan-ruptur-perineum-derajat-3-4/ oleh dr Ekarini Aryasatiani, SpOg. Diakses tanggal 7 November 2013 pukul 00.14 WIBJNPK-KR. (2008).Asuhan Persalinan Normal. Jakarta.Manuaba, I.G. (1998).Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan, & Keluarga Berencana Untuk Pendidika Bidan. Jakarta: EGCMochtar, R. (1998).Sinopsis Obstetri (Obstetri Fisiologi & Obstetri Patologi).Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.Moore, H. (2001).Esensial & Obstetri. Jakarta: Hipokrates.Prawirohardjo, S. (2009).Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.Sumarah. Dkk. (2008).Perawatan Ibu Bersalin (Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin).Yogyakarta: Fitra Maya.Wulanda, F.A. (2011).Biologi Reproduksi.Jakarta: Salemba Medika

3