Anemia dalam kehamilan memberi pengaruh kurang baik bagi ibu, baik dalam kehamilan, persalinan maupun masa nifas. Komplikasi anemia pada ibu hamil dapat berupa :

1. Komplikasi selama kehamilan 1. Ancaman timbulnya abortus2. Mudah lelah dan turunnya immature dan premature3. Ancaman timbulnya persalinan immature dan premature

2. Komplikasi selama persalinan 1. Partus lama karena inersia uteri2. Pendarahan pasca persalinan3. Atonia uteri4. Hipoksia yang dapat menyebabkan syok dan kematian ibu pada persalinan5. Infeksi persalinan dan setelah persalinan

3. Komplikasi terhadap janin 1. Kematian prenatal2. Prematuritas3. Cacat bawaan

Klasifikasi Anemia dalam Kehamilan.

       Klasifikasi anemia dalam kehamilan menurut Arisman (2004), adalah sebagai berikut:

1). Anemia Defisiensi Besi

           Anemia yang terjadi akibat kekurangan zat besi dalam darah. Pengobatannya yaitu,

keperluan zat besi untuk wanita hamil, tidak hamil dan dalam laktasi yang dianjurkan adalah

pemberian tablet besi.

2). Anemia Megaloblastik

      Anemia yang disebabkan oleh karena kekurangan asam folik, jarang sekali karena

kekurangan vitamin B12.

3). Anemia Hipoplastik

      Anemia yang disebabkan oleh hipofungsi sumsum tulang, membentuk sel darah merah

baru, untuk diagnostik diperlukan pemeriksaan diantaranya adalah darah tepi lengkap,

pemeriksaan fungsi ekternal dan pemeriksaan retikulosi.

 4). Anemia Hemolitik

       Anemia yang disebabkan penghancuran atau pemecahan sel darah merah yang lebih cepat

dari pembuatannya. Gejala utama adalah anemia dengan kelainan gambaran darah, kelelahan,

kelemahan, serta gejala komplikasi bila terjadi kelainan pada organ vital.

ANEMIA

 

A.      Pengertian Anemia                                  

Anemia adalah berkurangnya jumlah eritrosit serta jumlah hemoglobin dalam 100 ml darah. (Ngastiyah, 1997).

Secara fisiologis, anemia terjadi apabila terdapat kekurangan jumlah hemoglobin untuk mengangkut oksigen ke jaringan sehingga tubuh akan mengalami hipoksia. Anemia bukan suatu penyakit atau diagnosis melainkan merupakan pencerminan ke dalam suatu penyakit atau dasar perubahan patofisilogis yang diuraikan oleh anamnese dan pemeriksaan fisik yang teliti serta didukung oleh pemeriksaan laboratorium.

B.      Etiologi Anemia 

Anemia disebabkan oleh berbagai jenis penyakit, namun semua kerusakan tersebut secara signifikan akan mengurangi banyaknya oksigen yang tersedia untuk jaringan. Menurut Brunner dan Suddart (2001), beberapa penyebab anemia secara umum antara lain :

a. Secara fisiologis anemia terjadi bila terdapat kekurangan jumlah hemoglobin untuk mengangkut oksigen ke jaringan.

b.      Akibat dari sel darah merah yang prematur atau penghancuran sel darah merah yang berlebihan.

c.       Produksi sel darah merah yang tidak mencukupi.

d.      Faktor lain meliputi kehilangan darah, kekurangan nutrisi, faktor keturunan, penyakit kronis dan kekurangan zat besi.

C.      Tanda dan Gejala Anemia

1.       Pusing

2.       Mudah berkunang-kunang

3.       Lesu

4.       Aktivitas kurang

5.       Rasa mengantuk

6.       Susah konsentrasi

7.       Cepat lelah

8.       prestasi kerja fisik/pikiran menurun

9.       Konjungtiva pucat

10.   Telapak tangan pucat

11.   Iritabilitas dan Anoreksia

12.   Takikardia , murmur sistolik

13.   Letargi, kebutuhan tidur meningkat

14.   Purpura

15.   Perdarahan

Gejala khas masing-masing anemia:

1.       Perdarahan berulang/kronik pada anemia pasca perdarahan, anemia defisioensi besi

2.       Ikterus, urin berwarna kuning tua/coklat, perut mrongkol/makin buncit pada anemia hemolitik

3.       Mudah infeksi pada anemia aplastik dan anemia karena keganasan.

     PATOFISIOLOGI

Timbulnya anemia mencerminkan adanya kegagalan sumsum atau kehilangan sel darah merah secara berlebihan atau keduanya. Kegagalan sumsum dapat terjadi akibat kekurangan nutrisi, pajanan toksik, invasi tumor atau kebanyakan akibat penyebab yang tidak diketahui. Sel darah merah dapat hilang melalui perdarahan atau hemplisis (destruksi), hal ini dapat akibat defek sel darah merah yang tidak sesuai dengan ketahanan sel darah merah yang menyebabkan destruksi sel darah merah.

Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam sel fagositik atau dalam system retikuloendotelial, terutama dalam hati dan limpa. Hasil samping proses ini adalah bilirubin yang akan memasuki aliran darah. Setiap kenaikan destruksi sel darah merah (hemolisis) segera direfleksikan dengan peningkatan bilirubin plasma (konsentrasi normal ≤ 1

mg/dl, kadar diatas 1,5 mg/dl mengakibatkan ikterik pada sclera).

Apabila sel darah merah mengalami penghancuran dalam sirkulasi, (pada kelainan hemolitik) maka hemoglobin akan muncul dalam plasma (hemoglobinemia). Apabila konsentrasi plasmanya melebihi kapasitas haptoglobin plasma (protein pengikat untuk hemoglobin bebas) untuk mengikat semuanya, hemoglobin akan berdifusi dalam glomerulus ginjal dan kedalam urin (hemoglobinuria).

Kesimpulan mengenai apakah suatu anemia pada pasien disebabkan oleh penghancuran sel darah merah atau produksi sel darah merah yang tidak mencukupi biasanya dapat diperoleh dengan dasar:1. hitung retikulosit dalam sirkulasi darah; 2. derajat proliferasi sel darah merah muda dalam sumsum tulang dan cara pematangannya, seperti yang terlihat dalam biopsi; dan ada tidaknya hiperbilirubinemia dan hemoglobinemia.

 

Anemia

↓

viskositas darah menurun

↓

resistensi aliran darah perifer

↓

penurunan transport O2 ke jaringan

↓

hipoksia, pucat, lemah

↓

beban jantung meningkat

↓

kerja jantung meningkat

↓

payah jantung

 

 

A.      Klasifikasi Anemia  

Klasifikasi berdasarkan pendekatan fisiologis:

1.       Anemia hipoproliferatif, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah disebabkan oleh defek produksi sel darah merah, meliputi:

a.         Anemia aplastik

Penyebab:

      agen neoplastik/sitoplastik

      terapi radiasi, antibiotic tertentu

      obat antu konvulsan, tyroid, senyawa emas, fenilbutason

      benzene

      infeksi virus (khususnya hepatitis)

↓

Penurunan jumlah sel eritropoitin (sel induk) di sumsum tulang

Kelainan sel induk (gangguan pembelahan, replikasi, deferensiasi)

Hambatan humoral/seluler

↓

Gangguan sel induk di sumsum tulang

↓

Jumlah sel darah merah yang dihasilkan tak memadai

↓

Pansitopenia 

↓

Anemia aplastik

 

Gejala-gejala:

  Gejala anemia secara umum (pucat, lemah, dll)

      Defisiensi trombosit:  ekimosis,  petekia, epitaksis,  perdarahan saluran cerna, perdarahan saluran kemih, perdarahan susunan saraf pusat.

  Morfologis: anemia normositik normokromik

 

 

b.    Anemia pada penyakit ginjal

  Gejala-gejala:

       Nitrogen urea darah (BUN) lebih dari 10 mg/dl

       Hematokrit turun 20-30%

       Sel darah merah tampak normal pada apusan darah tepi

Penyebabnya  adalah  menurunnya  ketahanan  hidup   sel  darah  merah  maupun defisiensi eritopoitin

c.          Anemia pada penyakit kronis

Berbagai penyakit inflamasi kronis yang berhubungan dengan anemia jenis normositik   normokromik   (sel   darah  merah   dengan   ukuran   dan  warna   yang normal).   Kelainan   ini   meliputi   artristis   rematoid,   abses   paru,   osteomilitis, tuberkolosis dan berbagai keganasan

d.      Anemia defisiensi besi

Penyebab:

       Asupan besi tidak adekuat, kebutuhan meningkat selama hamil, menstruasi

       Gangguan absorbsi (post gastrektomi)

       Kehilangan   darah   yang   menetap   (neoplasma,   polip,   gastritis,   varises oesophagus, hemoroid, dll.)

↓

gangguan eritropoesis

↓

Absorbsi besi dari usus kurang

↓

sel darah merah sedikit (jumlah kurang)

sel darah merah miskin hemoglobin

↓

Anemia defisiensi besi

Gejala-gejalanya:

       Atropi papilla lidah

       Lidah pucat, merah, meradang

       Stomatitis angularis, sakit di sudut mulut

Morfologi: anemia mikrositik hipokromik

 

e.      Anemia megaloblastik 

Penyebab:

       Defisiensi defisiensi vitamin B12 dan defisiensi asam folat

       Malnutrisi,   malabsorbsi,   penurunan   intrinsik   faktor   (aneia   rnis   st gastrektomi)   infeksi   parasit,   penyakit   usus   dan   keganasan,   agen kemoterapeutik,   infeksi   cacing   pita,   makan   ikan   segar   yang   terinfeksi, pecandu alkohol.

↓

Sintesis DNA terganggu

↓

Gangguan maturasi inti sel darah merah

↓

Megaloblas (eritroblas yang besar)

↓

Eritrosit immatur dan hipofungsi

 

2.    Anemia hemolitika, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah disebabkan oleh destruksi sel darah merah:

     Pengaruh obat-obatan tertentu

     Penyakit Hookin, limfosarkoma, mieloma multiple, leukemia limfositik kronik

     Defisiensi glukosa 6 fosfat dihidrigenase

     Proses autoimun

     Reaksi transfusi

     Malaria

↓

Mutasi sel eritrosit/perubahan pada sel eritrosit

↓

Antigesn pada eritrosit berubah

↓

Dianggap benda asing oleh tubuh

↓

sel darah merah dihancurkan oleh limposit

↓

Anemia hemolisis

       

1. PEMERIKSAAN KHUSUS DAN PENUNJANG

a.    Kadar porfirin eritrosit bebas ---- meningkat

b.    Konsentrasi besi serum ------- menurun

c.     Saturasi transferin ------ menurun

d.    Konsentrasi feritin serum ---- menurun

e.    Hemoglobin menurun

f.     Rasio hemoglobin porfirin eritrosit ---- lebih dari 2,8 ug/g adalah diagnostic untuk defisiensi besi

g.    Mean cospuscle volume ( MCV) dan mean cospuscle hemoglobin concentration ( MCHC ) ---- menurun menyebabkan anemia hipokrom mikrositik atau sel-sel darah merah yang kecil-kecil dan pucat.

h.    Selama pengobatan jumlah retikulosit ---- meningkat dalam 3 sampai 5 hari sesuadh dimulainya terapi besi mengindikasikan respons terapeutik yang positif.

i.      Dengan pengobatan, hemoglobin------- kembali normal dalam 4 sampai 8 minggu mengindikasikan tambahan besi dan nutrisi yang adekuat.

C.      Penatalaksanaan Anemia

Penatalaksanaan anemia ditujukan untuk mencari penyebab dan mengganti darah yang hilang. Penatalaksanaan anemia berdasarkan penyebabnya, yaitu :

1.      Anemia aplastik:

Dengan transplantasi sumsum tulang dan terapi immunosupresif dengan antithimocyte globulin ( ATG ) yang diperlukan melalui jalur sentral selama 7-10 hari. Prognosis buruk jika transplantasi sumsum tulang tidak berhasil. Bila diperlukan dapat diberikan transfusi RBC rendah leukosit dan platelet ( Phipps, Cassmeyer, Sanas & Lehman, 1995 ).

2.      Anemia pada penyakit ginjal

o  Pada paien dialisis harus ditangani dengan pemberian besi dan asam folat

o  Ketersediaan eritropoetin rekombinan

3.      Anemia pada penyakit kronis

o   Kebanyakan pasien tidak menunjukkan gejala dan tidak memerlukan penanganan untuk aneminya, dengan keberhasilan penanganan kelainan yang mendasarinya, besi sumsum tulang dipergunakan untuk membuat darah, sehingga Hb meningkat.

4.      Anemia pada defisiensi besi

Dengan pemberian makanan yang adekuat. Pada defisiensi besi diberikan sulfas

ferosus 3 x 10 mg/hari. Transfusi darah diberikan bila kadar Hb kurang dari 5 gr %. Pada defisiensi asam folat diberikan asam folat 3 x 5 mg/hari.

5.      Anemia megaloblastik

o Defisiensi vitamin B12 ditangani dengan pemberian vitamin B12, bila difisiensi disebabkan oleh defekabsorbsi atau tidak tersedianya faktor intrinsik dapat diberikan vitamin B12 dengan injeksi IM.

o Untuk mencegah kekambuhan anemia terapi vitamin B12 harus diteruskan selama hidup pasien yang menderita anemia pernisiosa atau malabsorbsi yang tidak dapat dikoreksi.

o Anemia defisiensi asam folat penanganannya dengan diet dan penambahan asam folat 1 mg/hari, secara IM pada pasien dengan gangguan absorbsi.

6.      Anemia pasca perdarahan ;

Dengan memberikan transfusi darah dan plasma. Dalam keadaan darurat diberikan cairan intravena dengan cairan infus apa saja yang tersedia.

7.    Anemia hemolitik ;

Dengan penberian transfusi darah menggantikan darah yang hemolisis.

    MASALAH KEPERAWATAN

a.         Inefektif perfusi jaringan

b.        Intoleransi Aktifitas

c.         Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh

d.        Kelelahan/ fatigue

e.        Risiko infeksi

1. MASALAH KOLABORASI

a.       PK Anemi

b.      PK : Trombositopenia

F.       KOMPLIKASI ANEMIA

1.    Gagal jantung

2.    Kejang dan parestesia (perasaan yang menyimpang seperti rasa terbakar , Kesemutan )

 

NoDiagnosa Tujuan Intervensi

1 Perfusi jaringan in efektif b/d.penurunan konsentrasi HB dan Darah

Perfusi jaringan terpenuhi setelah dilakukan tindakan perawatan.

Kriteria Hasil :

Kulit tidak pucat,tanda vital dalam batas normal, nilai Hb dan eritrosit dalam rentang normal

1.    Monitor tenda-tanda vital

2.    Atur posisi dengan kepala datar atau tubuh lebih rendah

3.    Hindari pergerakan yang berlebihan

4.    Awasi kesadaran dan tanda-tanda terhadap penurunan kesadaran

5.    Manajemen terapi tranfusi sesuai terapi

6.    Pemberian O2 pernasal sesuai program

7.    Monitoring keefektifan suplai O2

 2 Intoleransi aktivitas

berhubungan dengan berkurangnya suplay oksigen ke susunan saraf pusat.

 

Setelah dilakukan tindakan keparawatan selama 3x24 jam klien dapat meningkatkan toleransi aktivitas dengan kriteria :

- Bebas dari kelelahan

setelah beraktivitas

- Keseimbangan kebutuhan

aktivitas dan istirahat

- Adanya peningkatan

1. Ukur vital sign

2. Kaji penyebab intoleransi

aktivitas klien

3. Latih ROM bila keadaan klien memungkinkan

4. Ajarkan klien teknih

toleransi aktivitas penghematan energi untuk

beraktivitas

5.Tingkatkan aktivitas klien

sesuai dengan kemampuan

3 Ketidak seimbangan

nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual; muntah; anoreksia.

 

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam klien terpenuhi kebutuhan nutrisinya dengan kriteria hasil :

- Intake nutrisi adekuat.

- Mual, muntah, anoreksi hilang

- Bebas dari tanda-tanda malnutrisi.

- Tidak terjadi penurunan BB

1.         Kaji status nutrisi pasien

2.         kaji masukan selama perawatan per shift

3.         Kaji terhadap ketidaknyamanan (mual,muntah)

4.         Beri makanan dalam kondisi hangat,porsi kecil tapi sering

5.         Motivasi anak untuk menghabiskan makanan dengan melibatkan orang tua.

6.         Lakukan oral hygene

7.         Kolaborasi dengan ahli gizi akan kebutuhan kalori, protein dan cairan sesuai ndengan penyakit, usia dan kebutuhan metabolisme

4  

Kelelahan/ Keletihan berhubungan dengan kondisi fisik kurang

 

Konservasi energi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam , kelelahan dapat teratasi dengan keriteria hasil :

-       klien menunjukkan peningkatan aktivitas bertahap

         Monitor intake nutrisi adekuat.

         Monitor tanda vital dan respon klien (wajah pucat, konjunctiva).

         Tentukan kativitas yang mampu dilakukan klien sesuai dengan petunjuk dokter.

         Ajarkan mobilisasi bertahap dan peningkatan aktivitas fisik yang

-       klien tidak tampak lelah.

-       TTV dbn.

-       Aktivitas klien berjalan normal.

sesuai

         Dorong kemandirian klien.

5 Resiko infeksi dengan faktor risiko penurunan imunologis

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam tidak terjadi infeksi dengan kriteria :

- Tidak terdapat tanda-tanda infeksi.

- Vital sign dalam batas

Normal

- Angka lekosit dan

differensial dalam batas normal.

         Ukur vital sign

         monitor adanya tanda-tanda infeksi

         Monitor hasil laboratorium (angka lekosit dan differensial)

         Lakukan teknik aseptik dan septik setiap melakukan tindakan pada klien.

         Observasi pada daerah / tempat pemasangan infus, kateter

         Ajarkan pada klien dan keluarga tentang cara pencegahan infeksi serta tanda-tanda terjadinya infeksi

         Kolaborasi pemberian antibiotika

6 PK : Trombositopenia

Perawat diharapkan dapat meminimalkan komplikasi dari adanya trombositopenia dengan kriteria :

- Trombosi dalam keadaan normal (350-450 rb/mmk)

         Observasi keadaan umum Klien

         Monitor hasil laboratorium (angka trombosit)

         Observasi adanya tanda-tanda perdarahan

         Kolaborasi pemberian tranfusi trombosit

  Indikasi transfusi

1. Secara kritis berapa nilai hematokrit/ hemoglobin yang diperlukan untuk kapasitas pengangkutan O2. Dalam sejarah, hematokrit kurang dari 30% (atau hemoglobin kurang dari 10 g/dl) menunjukkan kebutuhan untuk transfusi darah perioperatif.

2. National Institutes of Health Consensus Conference berpendapat bahwa pasien-pasien sehat dengan hematokrit lebih besar daripada 30% jarang membutuhkan transfusi darah perioperatif sedang pasien-pasien tersebut dengan anemia akut (misalnya, kehilangan darah intraoperatif) dengan hematokrit kurang dari 21% seringkali membutuhkan transfusi darah.

3. Ada kondisi medis yang dapat membenarkan pemberian darah untuk mencapai hemoglobin yang lebih tinggi (misalnya, penyakit arteri koroner)

4. Weiskopf et al menemukan bahwa pasien yang tidak dapat meningkatkan cardiac outputnya dengan cara meningkatkan denyut jantungnya sebaiknya menerima transfusi hingga kadar hemoglobin lebih dari 10 g/d

Indikasi transfusi darah dan komponen-konponennya adalah : (3,5,12)1. Anemia pada perdarahan akut setelah didahului penggantian volume dengan cairan.2. Anemia kronis jika Hb tidak dapat ditingkatkan dengan cara lain.3. Gangguan pembekuan darah karena defisiensi komponen.4. Plasma loss atau hipoalbuminemia jika tidak dapat lagi diberikan plasma subtitute atau larutan albumin.

Dalam pedoman WHO (Sibinga, 1995) disebutkan :1. Transfusi tidak boleh diberikan tanpa indikasi kuat.2. Transfusi hanya diberikan berupa komponen darah pengganti yang hilang/kurang.

Berdasarkan pada tujuan di atas, maka saat ini transfusi darah cenderung memakai komponen darah disesuaikan dengan kebutuhan. Misalnya kebutuhan akan sel darah merah, granulosit, trombosit, dan plasma darah yang mengandung protein dan faktor-faktor pembekuan. Diperlukan pedoman dalam pemberian komponen-komponen darah untuk pasien yang memerlukannya, sehingga efek samping transfusi dapat diturunkan seminimal mungkin.(1,3,12)

Lansteiner, perintis transfusi mengatakan : “Transfusi darah tidak boleh diberikan,kecuali manfaatnya melebihi resikonya”. Pada anemia, transfusi baru layak diberikan jika pasien menunjukkan tanda “Oxigen Need” yaitu rasa sesak, mata berkunang, berdebar (palpitasi), pusing, gelisah atau Hb <6 gr/dl.(12) Pemberian sel darah merah, sering digunakan apabila kadar Hb kurang dari 6 gr%, dan hampir tidak diperlukan bila Hb lebih dari 10 gr% dan kalau kadar Hb antara 6-10gr%, maka transfusi sel darah merah atas indikasi keadaan oksigenasi pasien. Perlu diingat bahwa kadar Hb bukanlah satu-satunya parameter, tetapi harus diperhatikan pula faktor-faktor fisiologi dan resiko pembedahan yang mempengaruhi oksigenasi pasien tersebut.(2) Kehilangan sampai 30% EBV umumnya dapat diatasi dengan cairan elektrolit saja.(3,5,12). Kehilangan lebih daripada itu, setelah diberi cairan elektrolit perlu dilanjutkan dengan transfusi jika Hb<8 gr/dl.(2,12)

Habibi dkk memberikan petunjuk bahwa dengan pemberian satu unit PRC akan meningkatkan hematokrit 3-7%. Indikasinya adalah : (2)1. Kehilangan darah >20% dan volume darah lebih dari 1000 ml.2. Hemoglobin < 8 gr/dl.3. Hemoglobin <10 gr/dl dengan penyakit-penyakit utama : (misalnya empisema, atau penyakit jantung iskemik)

4. Hemoglobin <10 gr/dl dengan darah autolog.5. Hemoglobin <12 gr/dl dan tergantung pada ventilator.

Dapat disebutkan bahwa :Hb sekitar 5 adalah CRITICALHb sekitar 8 adalah TOLERABLEHb sekitar 10 adalah OPTIMAL

Transfusi mulai diberikan pada saat Hb CRITICAL dan dihentikan setelah mancapai batas TOLERABLE atau OPTIMAL.(12)