makalah anemia.docx
-
Upload
edsel-qasswara -
Category
Documents
-
view
168 -
download
0
Transcript of makalah anemia.docx
CASE
Page 1
Mrs. Ani ,1 35 years old, came to out patients clinic department of internal medicine RSGS. Since 4 months ago she had been suffering from fatigue,dizziness and physical weakness,loss of body weight and decrease of appetite were found. During the last 2 weeks she complained of shortness or breath on activity and palpitation. She was a farmer who daily work in the fields.
Page 2
Physical examination
- She looks pale, height: 155 cm and weight 52 kg- BP 100/70 mmHg,pulse 110x/minute. Regular rhytm, respiration rate : 25 x/minute, afebrile- Head: normal sclera, pale conjunctivas, papilla atrophy of the tongue- Examination of neck is normal- Heart: hyperactive ictus in the medioclavicular line, slight cardiomegaly- Lungs: normal percussion, normal breath sounds- Abdomen : no hepatosplenomegaly- Rectal examination : no abnormality- Extremity: slight koilonikia- No lymphadenopathies
Page 3
Laboratory result
Hb 7 g/dl
Ht 21 %
RBC 3,6 X 1012/L
WBC 6.3X109 /L
Platelet 450x109/l
Diff count:
Basophil 0%, eosinophil 8%,stab 1% ,neutrophil 60 %, lymphocyte 26%,monocyte 5%.
Page 4
Additional lab result:
1
Peripheral smear morphology show : microcytic, hypocromic erythrocytes, poikilocytes,occasional target. Pencil cells and banana shaped cells.
Page 5
Patient tes result:
Serum iron 48 ug/dl
TIBC 500 ug/dl
Ferritin 8 ng/ml
Faeces: egg of ancylostoma (+)
Epilogue
Six months after mrs. Ani took oral iron preparat and antihelmenthic.she feel fine ,no complaint and she can does her activities normally.
2
LEARNING PROGRESS REPORT
Hari/tanggal : Senin, 2 Januari 2012
Kasus: Mrs. Ani
A. Problem:
1. Apa yang menyebabkan 4 bulan yang lalu,ny . ani menderita kelelahan,pusing, dan
kelemahan fisik?
2. Apa yang menyebvabkan penurunan nafsu makan dan penurunan BB?
3. Apa penyebab perbafasan pendek dan palpitasi
4. Apakah ada hubungan riwayat pekerjaan dengan keluhan yang dialami ny.ani
5. Apa yang menyebabkan atrofi papil lidah
6. Apa yang menyebabkan pembesaran pada jantung
7. Apa yang menyebabkan kuku sendok
8. Apa yang menyebabkan eosinofil meningkat
9. Apa yang menyebakan HB dan HT meningkat
10. Apa yang menyebabkan kelainan morfologi
11. Mengapa serum iron menurun
12. Mengapa TIBC meningkat
13. Kenapa feritin menurun
B. Hipotesa:
1. Anemia defisiensi/anemia nutrisional
2. Anemia e.c STD
3. Gagal ginjal
4. Gagal jantung
5. Tumor
C. Mekanisme:
D. More info:
1. Anamnesa
a. Pola makan
b. Kebersihan
3
c. Rpk
d. Rpd
2. Pemeriksaan fisik
a. Status generalis
b. Ku
c. Bb dan TB
d. TV
e. Mata dan konjunctiva
f. Lidah
g. Bibir
h. Leher
i. Thorax
j. Jantung
k. Paru
l. Abdomen
m. Ekstermitas
3. Pemeriksaan penunjang
a. Apus darah
b. Pemeriksaan feses
E. I don’t know dan Learning Issues:
1. Hematopoesis
a. Eritropoesis
b. Karakteristik umum sel darah
- Ukuran
- Bentuk
- Warna
- Badan inklusi
2. Anemia
a. Definisi
b. Klasifikasi
c. Patofisiologi
d. Komplikasi
4
e. Tata laksna
f. Prognosis
g. pemeriksaan
3. Anemia defisiensi fe
a. Definisi
b. Etiologi
c. Patofisiologi
d. Gejala dan tanda
e. Pemeriksaan
f. Dd
g. Pengobatan
h. Prognosis
5
PEMBAHASAN LEARNING ISSUES
6
Eritropoiesis
- Definisi : Pembuatan sel darah merah
- Terjadi di sumsum tulang
- Tempat eritropoiesis (berdasarkan pembagian intrauterin dan ekstrauterin)
o Intrauterin
Periode mesoblastik (0-2 bulan)
Sel darah dibuat dari jaringan mesenkim, dibentuk dalam pulau darah dari
kuning telur
Sel darah primitif akan menjadi eritroblas granulosit dan megakariosit
Periode hepatik (8 minggu – 7 bulan)
Sel darah dibuat oleh jaringan mesenkim yang banyak ditemukan dalam
jaringan hati dan limpa (limpa hanya sampai bulan ke 5 kehidupan fetus)
Periode mieloid (5 bulan - lahir)
Fungsi pembuatan sel darah diambil alih oleh sumsum tulang dan hepar tidak
berfungsi dalam membuat sel darah
o Ekstrauterin
Sumsum tulang
Pada keadaan normal, pembentukan sel darah terjadi di sumsum tulang merah
Saat lahir, semua tulang mengandung sumsum tulang merah, namun seiring
bertambahnya usia, sumsum tulang merah akan berubah menjadi sumsum
tulang kuning (lemak)
Pada usia 18 tahun, sumsum tulang merah hanya terdapat di cranium,
vertebrae, sternum, dan proximal femur
- Jumlah eritropoiesis ditentukan oleh jumlah retikulosit, normalnya 0.5-1.5% dari total
RBC
- Tahap diferensiasi stem cell ke CFU-E :
7
o Pluripoten stem cell à CFU GEMM à BFU Emeg (dipengaruhi TPO
(Thrombopoietin)) à BFU E (dipengaruhi GM-CSF (Granulosit Makrofag
Colony Stimulating Factor)) à CFU E (dipengaruhi EPO (Eritropoietin))
- Tahap diferensiasi eritrosit dari CFU-E hingga menjadi eritrosit matur :
8
o CFU E à Proeritroblas à Eritroblas basofil à Eritroblas polikromatofil dan
ortokromatikà Retikulosit à Eritrosit matur
o Proeritroblas : Sel pertama yang diidentifikasi sebagai kelompok RBC
o Eritroblas basofil : Sel genereasi pertama yang dihasilkan dari pembelahan sel
proeritroblas. Dapat menghasilkan sedikit hemoglobin
o Eritroblas polikromatofil dan ortokromatik : Terjadi peningkatan konsentrasi
hemoglobin, nukleus memadat
o Retikulosit : Sisa nukleus dihilangkan dari sel dan retikulum endoplasma direabsorbsi.
Sel berjalan dari sumsum tulang ke kapiler darah (diapedesis)
o Eritrosit matur : Sisa materi basofilik dari retikulosit menghilang
- Faktor yang mempengaruhi
o Pertumbuhan dan diferensasi RBC :
Growth inducer (contoh : IL-3)
Promosi pertumbuuhan dan reproduksi semua jenis sel yang spesifik
Differentiation inducer
Memperkuat diferensiasi jenis sel spesifik
Pembentukan growth inducer dan differentiation inducer terjadi diluar sumsum
tulang
9
o Memperkuat produksi RBC
Status nutrisi
Vitamin B12
o Menstimulasi pembentukan timidin trifosfat (bahan dasar pembentuk
DNA)
o Dibutuhkan untuk maturasi RBC
Asam folat
o Dibutuhkan untuk maturasi RBC
o Didapatkan dari sayuran hijau, buah-buahan, dan hati
o Hancur saat dimasak
Zat besi
o Meningkatkan kemampuan kapasitas pengangkutan O2 hemoglobin pada
RBC
o Diserap dari sistem pencernaan oleh bantuan apotransferin
10
Eritropoietin
- Merupakan molekul glikoprotein dengan berat 34.000 molekul
- Produksi :
o Ginjal (90 %)
o Hati (10 %)
- Fungsi :
o Menstimulasi produksi RBC
Stimulasi produksi proeritroblas dari stem cell
Promosi pertumbuhan cepat proeritroblas menjadi eritrosit matur
- Eritropoietin biasanya dilepaskan sebagai respon terhadap hipoksemia jaringan
- Stimulus produksi eritropoietin :
o Hipoksia (Defisiensi oksigen selular), terjadi pada :
Berada di keadaan tinggi dimana O2 lebih sedikit di udara
Anemia
Kekurangan zat besi
Kekurangan asam amino tertentu
Kekurangan vitamin B12
Hemoglobin sedikit
Gangguan peredaran darah
Penyakit paru-paru
11
- Negative feedback eritropoietin
o Terjadi pada saat RBC dalam jumlah besar beredar di sirkulasi, sehingga
terjadi peningkatan pengantaran O2 ke jaringan
o Hal ini menyebabkan berkurangnya produksi eritropoietin di ginjal untuk
mencapai keadaan homeostasis
o Negative feedback ini dimonitor melalui pengantaran O2 ke ginjal
- Proses pembentukan
o Stem cell à sel progenitor pembentuk-koloni unit granulosit à eritroid à
monosit dan megakariosit (dipengaruhi CFU GEMM) à pembentuk-pecahan
unit eritroid (BFU E) dan eritroid CFU (CFU E) à Pronormoblas (prekursor
eritrosit dalam sumsum tulang)
o Pronormoblas merupakan sel besar dengan sitoplasma biru tua, nukleus
ditengah memiliki nukleoli dan kromatin yang sedikit berkelompok
o Pronormoblas akan menyebabkan keluarnya sejumlah normoblas progresif
yang lebih kecil . Normoblas yang lebih kecil ini memiliki hemoglobin lebih
banyak di dalam sitoplasmanya (menyebabkan warnanya menjadi pink)
o Normoblas akan menjadi pucat saat mengalami kehilangan RNA dan badan
sitesis protein sedangkan kromatin nukleus menjadi lebih padat. Nukleus akan
12
hilang saat normoblas sudah dalam fase lanjut di dalam sumsum tulang dan
sebuah tahap retikulosit menghasilkan normoblas yang masih memiliki
beberapa RNA ribosom sehingga masih bisa mensintesis hemoglobin
o Hasil tahap retikulosit tersebut lebih besar dari sel darah merah matur dan
akan menghabiskan 1-2 hari dalam sumsum tulang, dan bersirkulasi dalam
darah perifer selama 1-2 hari sebelum menjadi matur, yang terjadi di limpa di
mana RNA hilang seluruhnya
o Eritrosit matur akan berwarna pink, bentuknya piringan bikonkaf, dan tidak
memiliki nukleus.
o Satu pronormoblas biasanya menghasilkan 16 eritrosit matur
o Normoblas (sel darah merah ternukleasi) tidak terlihat di dalam peredaran
perifer orang normal. Normoblas terlihat dalam darah apabila eritropoiesis
terjadi di luar sumsum tulang (eritropoiesis extramedular) dan adanya penyakit
sumsum tulang
- Pengaturan eritropoiesis (Eritropoietin)
o Regulasi eritropoiesis dilakukan oleh hormon eritropoietin
o Gen eritropoietin memiliki elemen respons-hipoxia pada ujung rantai 3’. Gen
ini terdiri atas polipeptida yang telah terglikosilasi yang dibentuk oleh 165
asam amino. Beratnya 34 kDa.
o Produksi hormon eritropoietin terjadi di peritubulus sel interstitial ginjal
(90%) dan di hati serta tempat lain (10%)
o Peningkatan produksi eritropoietin terjadi pada keadaan anemia, kekurangan
O2 dalam tubuh, atmosfer O2 rendah, defek fungsi paru atau jantung,
kerusakan pada sirkulasi ginjal yang mempengaruhi pengantaran O2 ke ginjal
o Kerja eritropoietin :
Eritropoietin menstimulasi eritropoiesis dengan cara meningkatkan sel
progenitor yang digunakan untuk eritropoiesis
Faktor transkripsi (GATA-1 dan FOG-1) diaktifkan oleh stimulasi
reseptor eritropoietin dan penting dalam memperkuat ekspresi gen
spesifik-eritroid dan memperkuat ekspresi gen anti-apoptotik serta
reseptor transferring (CD71).
13
BFU E dan CFU E lanjut yang memiliki reseptor eritropoietin akan
distimulasi sehingga melakukan proliferasi, diferensiasi, dan
memproduksi hemoglobin
Jumlah sel eritroid dalam sumsum akan bertambah, dan pada keadaan
kronis akan terjadi pembesaran anatomis ke sumsum tulang yang berisi
lemak dan terkadang ke situs ekstramedular
Peningkatan suplai O2 ke jaringan menyebabkan menurunnya
eritropoietin
Hipoksia jaringan menstimulasi pembentukan pembuluh darah baru
oleh Vascular Endotelial Growth Factor (VEGF)
o Kadar eritropoietin plasma dapat digunakan diagnosa klinis. Apabila tinggi,
dapat diakibatkan oleh tumor penyekret eritropoitein sehingga menyebabkan
polisitemia. Apabila rendah, dapat diakibatkan penyakit ginjal berat atau
polisitemia rubra vera
14
15
16
- Hemoglobin
o Memiliki fungsi untuk mengikat O2 ke jaringan dan mengangkut CO2 dari jaringan
ke paru-paru
o Setiap sel darah merah mengandung sekitar 640 juta molekul hemoglobin.
o Jenis hemoglobin :
17
Hb A (96 – 98 %)
Hb pada orang dewasa,
merupakan Hb dominan dalam darah setelah usia 3 0 6 bulan.
Memiliki 4 rantai polipeptida (A2B2), masing-masing memiliki kelompok
haem tersendiri
Berat molekular : 68.000
Hb F (0.5 – 0.8 %)
Memiliki rantai alpha dan gamma (A2Y2)
Hb A2 (1.5 – 3.2 %)
Memiliki rantai alpha dan sigma (A2S2)
o Perubahan Hb fetal ke Hb dewasa terjadi 3 – 6 bulan setelah lahir
o Pembentukan Hemoglobin
Dibagi menjadi dua bagian, yaitu pembentukan heme dan pembentukan globin
Heme
Dimulai dari kondensasi glisin dan suksinil ko-A dibawah aksi enzim
pembatas (asam sigma-aminolaevulinic sintase dibantu piridoksal fosfat (Vit
B6) sebagai koenzim) à menghasilkan sigma-ALA.
Selanjutnya 2 molekul sigma-ALA akan dipadatkan untuk membentuk
porphobilinogen (PBG)
4 PBG dipadatkan untuk membentuk uroporphyrinogen III (UPG III)
UPG III diubah menjadi corproporphyrinogen (CPG)
CPG kemudian diubah menjadi protoporphyrin yang akan digabung dengan
zat besi ferro (Fe2+) untuk membentuk heme
o Zat besi dibawa ke RBC yang sedang berkembang oleh protein karier (Transferin)
yang melekat pada situs perlekatan khusus pada permukaan sel
o Transferrin melepaskan zat besi dan kembali ke sirkulasi
Globin
o Dibentuk dari asam amino yang diolah oleh ribosom
o Ribosom akan menghasilkan rantai alfa dan beta globin
o Globin alfa dan beta akan dirangkai sedemikian rupa sehingga terbentuk rantai globin
A2B2, dimana masing-masing globin memiliki tempat perlekatan heme
Heme dan globin A2B2 digabung di luar mitokondia untuk membentuk
hemoglobin
18
- Katabolisme Hemoglobin (Pemecahan RBC)
o RBC dihancukan setelah 120 hari
o Sel RBC diambil secara ekstravaskular oleh makrofag dari reticuloendothelial system
(RES), secara khusus di sumsum tulang tetapi juga terjadi di hati dan limpa
o Metabolisme RBC secara perlahan rusak karena enzim terdegradasi dan tidak
digantikan hingga RBC mati
o Pemecahan RBC menghasilkan :
Zat besi : Untuk diresirkulasi via transferrin plasma ke eritroblas sumsum tulang
Protoporfirin : Dipecah menjadi bilirubin
Bilirubin akan bersirkulasi ke hati dimana bilirubin akan dikonjugasi ke
glukoronida, kemudian diekskresi melalui usus dalam bile dan diubah menjadi
sterkobilinogen dan sterkobilin à diekskresi dalam feses
Beberapa sterkobilinogen dan sterkobilin akan direabsorbsi dan diubah
menjadi urobilinogen dan urobilin à diekskresi dalam urin
Sejumlah kecil protoporfirin diubah menjadi CO dan diekskresi melalui paru-
paru
Globin : Diubah menjadi asam amino
Rantai globin dipecah menjadi asam amino dan digunakan kembali untuk
sintesis protein dalam tubuh
19
20
Darah
- Definisi
o Cairan yang beredar melalui jantung, arteri, kapiler, dan vena, membawa zat makanan
dan O2 ke sel-sel tubuh (Dorland)
- Karakteristik
o Membentuk 8 % berat tubuh totoal
o Volume rata-rata : Pria 5,5 liter, Wanita 5 liter
o Persentase komponen dalam darah :
Plasma 55 – 58 %
Buffy Coat (lapisan tipis krem, terdiri dari trombosit dan sel darah putih) 1 %
Eritrosit 42 – 45 %
o Packed cell volume / hematokrit merupakan gabungan dari eritrosit dengan buffy coat
o Hematokrit adalah persentase volume darah total yang ditempati oleh eritrosit. Jumlah
rata-rata pada pria adalah 48%, sedangkan wanita 42%
o Volume plasma pada pria 55%, pada wanita 58%
- Komponen
o Cairan (Plasma darah)
Merupakan pembawa sel darah
90 % terdiri dari air
Fungsi :
Sebagai medium untuk mengangkut berbagai bahan dalam darah
Menyerap dan distribusi panas dari hasil metabolisme
Eksitabilitas membran
Distribusi osmotik cairan antara CES dan sel
Menyangga perubahan pH
Terdiri atas :
Zat organik
o Konstituen paling banyak berdasarkan beratnya adalah Protein Plasma,
yang membentuk 6 – 8% dari berat total plasma
o Protein plasma biasanya disintesis oleh hati, kecuali globulin gamma yang
dihasilkan oleh limfosit
21
o Fungsi protein plasma :
Membentuk gradien osmotik antara darah dengan cairan intersitisum. Tekanan
osmotik koloid ini sebagai gaya yang berguna dalam menghambat pengeluaran
cairan plasma berlebih dari kapiler ke dalam cairan interstitium sehinga
mempertahankan volume plasma
Menyangga perubahan pH darah
Menentukan viskositas (kekentalan) darah
Dalam keadaan kelaparan dapat diurai untuk mengasilkan energi bagi sel
o Jens protein plasma
Albumin
Protein plasma paling banyak
Mengikat banyak zat (bilirubin, garam empedu, dan penisilin) untuk
transportasi melalui plasma
Menentukan tekanan osmotik koloid karena jumlahnya paling banyak
Globulin, memiliki 3 subkelas :
Alpha
o Spesifik mengikat dan mengangkut beberapa zat dalam plasma (hormon
tiroid, kolesterol,dan besi)
o Berperan dalam pembekuan darah
Beta
o Bekerja sama dengan globulin alpha mengikat zat dalam plasma
o Berperan dalam pembekuan darah
Gamma
o Merupakan immunnoglobulin (antibodi) yang berperan dalam mekanise
pertahanan tubuh
Fibrinogen
Faktor kunci dalam proses pembekuyan darah
Zat anorganik
o Membentuk 1 % dari berat plasma
o Terdiri atas elektrolit (ion), jenis-jenisnya :
Na+
Cl-
HCO3-
22
K+
Ca++
Ion lainnya
Zat sisa
o Ditempati oleh :
Nutrien (glukosa, as. Amino, lemak, dan vitamin)
Produk sisa (kreatinin, bilirubin, dan zat bernitrogen (urea))
Hormon
o Sel
Eritrosit
Definisi
o Merupakan sel gepeng berbentuk piringan yang ada di bagian tengah di
kedua sisinya mencekung seperti sebuah donat
Morfologi
o Lempeng bikonkaf
o Garis tengah : 8 mikrometer
o Tepi luar tebalnya 2 mikrometer, bagian tengah tebalnya 1 mikrometer
Umur
o 120 hari
o Dapat menempuh 480 km
Fungsi
o Dikarenakan bentuk khas eritrosit, eritrosit memiliki fungsi khusus
yakni :
Bentuk bikonkaf menghasilkan luas permukaan yang lebih besar
bagi difusi O2 menembus membran dibandingkan dengan sel bulat
dengan volume yang sama
Tipisnya sel memungkinkan O2 berdifusi secara lebih cepat antara
bagian paling dalam sel dengan eksteriornya
o Eritrosit lentur sehingga memungkinkan dirinya berjalan melalui
kapiler yang sempit dan berkelok-kelok untuk menyampaikan O2 ke
jaringan tanpa mengalami ruptur dalam proses. Sel darah merah yang
memiliki diameter 8 mikrometer pada normalnya bisa mengecil hingga
3 mikrometer
23
Nilai normal :
o Pria : 4.1 – 6 x 106 /mikrometer liter
o Wanita : 3.9 – 5.5 x 106 /mikrometer liter
Komponen eritrosit
o Mitokondria
Menghasilkan ATP untuk melakukan fungsi eritrosit
o Hemoglobin
Merupakan komponen eritrosit yang dapat mengangkut O2
Terdiri atas dua bagian :
Globin
o Suatu protein yang terbentuk dari 4 rantai polipeptida yang
sangat berlipat-lipat
Hem (Haem/Heme)
o Gugus nitrogenosa nonprotein yang mengandung besi, masing-
masing terikat ke satu polipeptida
Setiap atom besi dapat berikatan secara reversibel dengan satu O2,
sehingga bisa menumpang 4 buah O2
Sebanyak 98.5 % O2 diangkut dalam darah, khususnya oleh hemoglobin
Hemoglobin itu sendiri merupakan suatu pigmen karena kandungan
besinya, sehingga hemoglobin akan tampak kemerahan bila berikatan
dengan O2 dan kebiruan apabila mengalami deoksigenasi.
Macam-macam zat yang dapat berikatan dengan hemoglobin :
CO2 à Hb mengangkut gas dari jaringan ke paru-paru
Ion hidrogen asam (H+) dari asam karbonat yang terionisasi à
dibentuk dari CO2 tingkat jaringan. Hb menyangga asam ini sehingga
pH tidak terlalu terpengaruh
CO à normalnya tidak ada dalm darah tapi jika terhirup akan
menepati tempat pengikatan O2 di Hb sehingga terjadi keracunan CO
Enzim yang berperan dalam pengikatan zat ke hemoglobin :
Enzim karbohidrat anhidrase à mengkatalisis reaksi kunci yang
menyebabkan perubahan CO2 menjadi HCO3- sehingga bisa diangkut
Hb
24
o Membran sel
Terdiri atas lipid bilayer, protein integral membran, dan sebuah rangka
membran.
Komposisi membran :
Protein = 50%
Fosfolipid = 20%
Kolesterol = 20%
Karbohidrat = 10%
Letak komponen membran sel :
Karbohidrat : bagian external membran sel
Protein : perifer atau integral, menembus lipid bilayer
Rangka membran
Dibentuk oleh protein struktural, diantaranya spektrin alfa dan beta,
ankirin, protein 4.1 dan aktin
Protein tersebut membentuk kisi horizontal pada sisi internal membran sel
eritrosit dan memiliki fungsi penting dalam mempertahankan bentuk
bikonkaf
Defek terhadap protein tersebut dapat menyebabkan abnormalitas bentuk
membran eritrosit (spherocytosis, elliptocytosis), sedangkan perubahan
pada komposisi lipid dalam kolesterol plasma atau fosfolipid berhubungan
dengan abnormalitas membran lainnya (contoh : peningkatan kolesterol
dan fosfolipid menandakan kemungkinan pembentukan akantosit)
25
Metabolisme
26
o Dilaksanakan untuk menghasilkan energi yang berperan dalam menjaga fungsi sel
darah merah
o Metabolisme dilakukan dengan menggunakan jalur glikolisis anaergob (Embden-
Meyerhof)
o Proses metabolisme :
Jalur Embden-Meyerhoff
Glukosa masuk ke dalam eritrosit dibantu oleh transport terfasilitasi.
Selanjutnya glukosa dimetabolisme menjadi laktat
Hasil akhir dari metabolisme glukosa menjadi laktat adalah 2 molekul ATP
dan 2 molekul ikatan fosfat berenergi tinggi. ATP berguna sebagai energi
untuk mempertahankan volume, bentuk, dan kelenturan eritrosit. ATP tersebut
digunakan mengendalikan pompa sodium ATPase pada membran yang
mengatur tekanan osmotik eritrosit (menggerakan 3 ion Na+ keluar dan 2 ion
K+ masuk ke sel)
27
NADH juga dihasilkan dari jalur embden meyerhof, dimana NADH
dibutuhkan oleh enzim methaemoglobin reduktase untuk mereduksi
methaemoglobin (inaktif, merupakan hemoglobin teroksidasi) yang
mengandung ion ferri menjadi hemoglobin aktif yang telah tereduksi serta
memiliki ion ferro
Terdapat jalur samping dari embden-meyerhof, yaitu Luebering-Rapoport
shunt yang menghasilkan 2,3-Diphosphoglicerat yang membentuk kompleks
dengan hemoglobin dan memiliki peran penting dalam regulasi pengikatan O2
pada hemoglobin
o Jalur Heksosa monofosfat
Sebanyak 10% glikolisis pada eritrosit terjadi melalui jalur oksifatif ini
Melibatkan perubahan glukosa-6-fosfat à 6-fosfoglukonat à ribulosa-5-fosfat
Hasil adalah NADPH yang berhubungan dengan glutathione yang berfungsi
mempertahankan kelompok sulfihidril (SH) tetap utuh di dalam sel. Yang dimaksud
dengan kelompok tersebut antara lain adalah hemoglobin dan membran eritrosit
NADPH juga digunakan oleh enzim methaemoglobin reduktase untuk
mempertahankan zat besi hemoglobin dalam keadaan Fe2+ fungsional yang aktif.
Leukosit
28
Definisi
o Unit yang dapat bergerak dalam sistem pertahanan tubuh
Fungsi
o Menahan invasi oleh patogen
o Mengidentifikasi dan menghancurkan sel kanker yang muncul dalam tubuh
o Sebagai petugas pembersih yang membersihkan “sampah” tubuh dengan
memfagosit debris yang berasal dari sel yang mati atau cedera
o Penting dalam penyembuhan luka dan perbaikan jaringan
Jumlah normal : 6.000 – 10.000
Jenis sel
o Granulosit (polimorfonukleus)
Neutrofil
60-70 % dari total leukosit yang beredar
Morfologi :
o Diameter 12-15 mikrometer
o Inti 2-5 (biasanya 3) lobus yang dihubungkan benang kromatin halus
o Bentuk aslinya bulat saat inaktif, tetapi dapat memperlihatkan pergerakan
ameboid aktif saat melekat pada substrat padat
Umur
o 6-7 jam dalam darah
o 1-4 hari dalam jaringan ikat
Eosinofil
2 – 4 % dari leukosit total
Morfologi
o Ukuran kurang lebih sama dengan neutrofil
o Inti bilobus khas
o Memiliki granul spesifik berukuran besar dan lonjong yang terpulas dengan
eosin
Basofil
< 1 % dari leukosit total
Morfologi :
o Diameter : 12 – 15 mikrometer
29
o Inti terbagi dalam lobuli yang tidak teratur dan sering terhalangi granul
spesifik di atasnya
o Agranulosit (mononuklear)
Monosit
Untuk fagosit profesional
Morfologi
o Diameter : 12 – 20 mikrometer
o Inti lonjong, bentuk ginjal / tapal kuda
o Kromatin terletak eksentris, tidak sepadat inti limfosit
Limfosit
Menghasilkan perahanan imun terhadap sasaran yang telah diprogram
Morfologi
o Bentuk sferis
o Diameter :
Limfosit kecil (dominan dalam peredaran darah) : 6 – 8 mikrometer
Limfosit sedang – besar (sedikit dalam peredaran darah) : mencapai 18
mikrometer
Satu-satunya leukosit yang kembali ke darah dari jaringan setelah mengalami
diapedesis
Jenis :
o Limfosit B : menghasilkan antibodi à dapat berikatan dan memberi tanda
destruksi benda asing
o Limfosit T : secara langsung menghancurkan sel sasaran spesifik
Kadar dalam differential count :
o Basofil : 0,4 – 1 à peningkatan pada proses inflamasi, leukimia, dan
penyembuhan infeksi
o Eosinofil : 1 – 3 à meningkat pada alergi dan infeksi parasit (utamanya
cacing) dalam tubuh)
o Neutrofil batang : 0 – 5 à neutrofil tidak matang, memperbanyak diri
dengan cepat selama infeksi akut
o Neutrofil segmen : 50 – 65 à neutrofil matang, bereaksi terhadap radang
dan perlukaan paling cepat dibanding leukosit lain dan merupakan garis
depan pertahanan pada infeksi akut
30
o Limfosit : 25 – 35 à berperan penting dalam proses kekebalan dan
pembentukan antibodi, meningkat pada leukemia limfositik, infeksi virus,
infeksi kronis, hipofungsi adrenokortikal
o Monosit : 4 – 6 à peningkatan pada infeksi viral, penyakit parasit,
leukimia monosit, kanker, dan penyakit kolagen
Trombosit
Definisi
o Merupakan fragmen kecil sel yang terlepas dari tepi luar suatu sel besar di
sumsum tulang yang dikenal sebagai megakariosit
o Suatu vesikel yang mengandung sebagian dari sitoplasma megakariosit
yang terbungkus oleh membran plasma
Morfologi
o Fragmen sel mirip cakram
o Tidak berinti
o Diameter 2 – 4 mikrometer
Fungsi
o Melaksanakan pembekuan darah
Umur
o 10 hari
Nilai normal : 150.000-450.000
Komponen
o Organel dan Sistem enzim sitosol untuk menghasilkan energi dan
mensintesis produk sekretorik yang disimpan di granula yang tersebar di
seluruh sitosol
o Aktin dan miosin : dapat berkontraksi yang memilki peranan dalam proses
hemostasis
31
Metabolisme zat besi
- Absorpsi zat besi
o Zat besi yang digunakan oleh tubuh didapatkan dari makanan
o Proses absorbsi besi paling banyak terjadi pada bagian proksimal duodenum,
disebabkan oleh pH dari asam lambung dan kepadatan protein tertentu yang
diperlukan dalam absorbsi besi pada epitel usus
o 3 fase proses absorbsi besi :
Fase luminal
Besi dalam makanan diolah dalam lambung kemudian siap diserap di
duodenum
Besi dalam makanan terdapat dalam 2 bentuk, yaitu :
o Besi heme à terdapat dalam daging dan ikan, tingkat absorbsinya tinggi,
tidak dihambat oleh bahan penghambat sehingga mempunyai
bioavailabilitas tinggi
o Besi non heme à berasal dari sumber tumbuh-tumbuhan, tingkat
absorbsinya rendah, dipengaruhi oleh bahan pemacu atau penghambat
sehingga bioavailabilitasnya rendah
Bahan pemacu absorbsi besi :
Meat factors
Vitamin C
Bahan penghambat :
Tanat
Phytat
Serat (fiber)
Dalam lambung karena pengaruh asam lambung maka besi dilepaskan dari
ikatannya dengan senyawa lain. Kemudian terjadi reduksi dari besi bentuk feri
ke fero yang siap untuk diserap
Fase Mukosal
Penyerapan besi terjadi terutama melalui mukosa duodenum dan jejunum
proksimal
32
Penyerapan terjadi secara aktif melalui proses yang sangat kompleks dan
terkendali (carefully regulated)
Besi dipertahankan dalam keadaan terlarut oleh pengaruh asam lambung
Sel absorptif terletak pada puncak dari vili usus (apical cell). Pada brush
border dari sel absortif, besi feri dikonversi menjadi fero oleh enzim
ferireduktase, mungkin dimediasi oleh protein duodenal cytochrome b-like
(DCYTB). Transpor melalui membran difasilitasi oleh divalent metal
transporter (DMT 1, disebut juga sebagai Nramp2)
Setelah besi masuk dalam sitoplasma, sebagian disimpan dalam bentuk feritin,
sebagian diloloskan melalui basoltaeral transporter (feroprotin disebut juga
sebagai IREG 1) ke dalam kapiler usus. Pada proses ini terjadi oksidasi dari
fero ke feri oleh enzim ferooksidase (antara lain oleh hephaestin yang identik
dengan seruloplasmin pada metabolisme tembaga), kemudian besi (feri) diikat
oleh apotransferin dalam kapiler usus
Besi heme diabsorbsi melalu proses yang berbeda, yang mekanismenya belum
diketahui dengan jelas.
Besi heme dioksidasi menjadi hemin, yang kemudian diabsorbsi secara utuh
diperkirakan melalui suatu reseptor
Absorbsi besi heme jauh lebih efisien dibandingkan dengan besi non-heme.
Besara kecilnya besi yang ditahan dalam enterosit atau diloloskan ke
basolateral diatur oleh “set point” yang sudah diset saat enterosit berada pada
dasar kripta Lieberkuhn, kemudian pada waktu pematangan bermigrasi ke arah
puncak vili sehingga siap sebagai sel absorptif
Dikenal adanya mucosal block, suatu fenomena dimana setelah beberapa hari
dari suatu bolus besi dalam diet, maka enterosit resisten terhadap absorbsi
berikutnya. Hambatan ini mungkin timbul karena akumulasi besi dalam
enterosit sehingga menyebabkan set-point diatur seolah-olah kebutuhan besi
sudah berlebihan
Fase Korporeal
Besi setelah diserap oleh enterosit (epitel usus), melewati bagian basal epitel
usus, memasuki kapiler usus, kemudian dalam darah diikat oleh apotransferin
menjadi transferin
Transferin akan melepaskan besi pada sel RES melalui proses pinositosis. Satu
molekul transferin dapat mengikat maksimal 2 molekul besi
33
Besi yang terikat pada transferin (Fe2-Tf) akan diikat oleh reseptor transferin
(Transferrin receptors = Tfr) yang terdapat pada permukaan sel , terutama sel
normoblas.
Kompleks Fe2-Tf-Tfr akan terlokalisir pada suatu cekungan yang dilapisi oleh
klatrin (clathrin – coated pit), cekungan ini mengalamiinvaginasi sehingga
membentuk endosom.
Suatu pompa proton menurunkan pH dalam endosom, menyebabkan
perubahan konfromasional dalam protein sehingga melepaskan ikatan besi
transferin.
Besi dalam endosom akan dikeluarkan ke sitoplasma dengan bantuan DMT1,
sedangkan ikatan apotransferin dan reseptor mengalami siklus kembali ke
permukaan sel dan dapat dipergunakan kembali
- Mekanisme regulasi absorbsi besi
o 3 mekanisme regulasi absorbsi besi dalam usus :
Regulator dietetik
Absorbsi besi dipengaruhi oleh jenis diet dimana besi terdapat.
Diet dengan bioavailabilitas tinggi yaitu besi heme, besi dari sumber hewani,
serta adanya faktor enhancer aakan meningkatkan absorbsi besi.
Besi dengan bioavailabilitas rendah adalah besi non – heme, besi yang berasal
dari sumber nabati, dan banyak mengandung inihibitor akan disertai prosentasi
absorbsi yang rendah
Pada dietary regulator ini juga dikenal adanya mucosal block
Regulator simpanan
Penyerapan besi diatur melalui besarnya cadangan besi dalam tubuh.
Penyerapan besi rendah jika cadangan besi tinggi, sebaliknya apabila
cadangan besi rendah maka absorbsi besi akan ditingkatkan
Bagaimana mekanisme regulasi ini bekerja belum diketahui dengan pasti,
diperkirakan melalui crypt-cel programming, sehubungan dengan respon
saturasi transferin plasma dengan besi
Regulator eritropoietik
Besar absrobsi besi berhubungan dengan kecepatan eritropoiesis
Eritropoietic reulator mempunyai kemampuan regulasi absrobsi besi lebih
tinggi dibanding dengan stroes regulator
34
Mekanisme eritropoietic regulator ini belum diketauhi dengan pasti
Eritropoesis inefektif (peningkatan eritropoesis tetapi disertai penghancuran
prekursor eritrosit dalam sumsum tulang), seperti misalnya pada thalassemia
atau hemoglobinopati lainnya, disertai peningkatan absorbsi besi lebih besar
dibandingkan dengan peningkatan eritropoesis akibat destruksi eritrosit di
darah tepi, seperti misalnya pada anemia hemolitik autoimun
Oleh karena itu hemokromatosis sekunder jauh lebih sering pada keadaan
pertama dibandingkan dengan keadaan kedua. Akhir-akhir ini ditemukan suatu
peptida hormonal kecil yaitu hepcidin yang diperkiranakn mempunyai peran
sebagai soluble regulator absorbsi besi dalam usus
- Siklus besi dalam tubuh
o Pertukaran besi dalam tubuh merupakan lingkaran yang terututp yang diatur oleh
besarnya besi yang diserap usus, sedangkan kehilangan besi fisiologik bersifat tetap.
Besi yang diserap usus setiap hari berkisar antara 1-2 inggu, ekskresi besi terjadi
dalam jumlah yang sama melalui eksfoliasi epitel. Besi dari usus dalam bentuk
transferin akan bergabung dengan dbesi yand gimobilisasi dari makrofag dalam
sumsum tulang sbebesar 22 mg untuk dapat memenuhi kebutuhan eritropoesis
sebanyak 24 mg per hari
o Eritrosit yang terbentuk secar efektif yang akan beredar melalui sirkulasi memerlukan
besi 17 mg, sedangkan besi sebesar 7 mg akan dikembalikan ke makrofag karena
terjadinya eritropoesis inefektif (hemolisis intramedualr)
o Besi yang terdapat pada eritrosit yang beredar, setelah mengalami proses peuaan juga
akan dikembalikan pada makrofag sumsum tulang sebesar 17 mg.Sehingga dengan
demikain dapat terlihat suatu lingkungan tertutup (closed circuit) yang sangat efisien.
35
Anemia
Anemia adalah keadaan dimana massa eritrosit dan /massa hemoglobin yang beredar tidak
dapat memenuhi fungsinya untuk menyediakan oksigen bagi jaringan tubuh
Criteria anemia menurut WHO:
Laki-laki dewasa : Hb <13g/dl
Perempuan dewasa tak hamil : Hb <12g/dl
Perempuan hamil :Hb <11g/dl
Anak umur 14-16 tahun :Hb <12g/dl
Anak umur 6 bln- 6thn :Hb <11g/dl
Derajat anemia anatara lain ditentukan oleh kadar hemoglobin . klasifikasi anemia yang
umum dipakai adalah sebagai berikut:
1. Ringan seklai :Hb 10g/dl
2. Ringan : Hb 8g/dl-Hb 9,9 g/dl
3. Sedang :Hb 6g/dl –Hb 7,9g/dl
4. Berat :Hb <6 g/dl
Klasifikasi anemia
Anemia diklasifikasikan berbagai cara, tergantung dari sudut mana kita melihat tujuan kita
melakukan klasifikasi tersebut.klasifikasi yang sering dipakai adalah sebagai berikut?
1. Klasifikasi morfologi: berdasarkan morfologi eritrosit pada pemeriksaan apusan darah
atau dengan melihat indeks eritrosit.
A. Anemia hipokromik mikrositer
a. Anemia defisiensi besi
b. Thalassemia
c. Anemia akibat penyakit kronik
36
d. Anemia sideroblastik
B. Anemia normokromik normositer
a. Anemia pasca perdarahan akut
b. Anemia aplastik-hipoplastik
c. Anemia hemolitik –terutama bentuk yang didapat
d. Anemia akibat penyakit kronik
e. Anemia mieloplastik
f. Anemia pada gagal ginjal kronik
g. Anemia mielofibrosis
h. Anemia pada sindrom mielodisplastik
i. Anemia pada leukemia akut
C. Anemia makrositer
Megaloblastik :
- Anemia defisiensi asam folat
- Anemia defisiensi vitamin B12
Non megaloblastik:
- Anemia pada penyakit hati kronik
- Anemia pada hipotiroid
- Anemia pada sindrom mielodisplastik
2. Klasifikasi etiopatogenesis : yang berdasarkan etiologi dan pathogenesis terjadinya
anemia
a. Produksi eritrosit menurun
Kekurangan bahan untuk eritrosit
1. Besi: anemia defisiensi besi
2. Vitamin b12 dan asam folat disebut anemia megaloblastik
Gangguan etilisasi besi
1. Anemia akibat penyakit kronik
2. Anemia sideroblastik
Kerusakan jaringan sum-sum tulang
37
1. Atrofi dengan penggantian jaringan lemak:anemia aplastik/hipoplastik
2. Penggantian oleh jaringan fibrotic atau tumor: mieloplastik
Fungsi sum-sum tulang kurang baik karena tidak diketahui
1. Anemia disertitropoetik
2. Anemia pada sindrom mielodisplastik
b. Kehilangan eritrosit dari tubuh
1. Anemia pascaperdarahan akut
2. Anemia pascaperdarahan kronik
c. Peningkatan penghancuran eritrosit dalam tubuh
1. Factor intrakapsuler
a. Gangguan membrane
Hereditary spherocytosis
Hereditary elliptocytosis
b. Gangguan ensim
Defisiensi piruvat kinase
Defisiensi G6PD
c. Gangguan hemoglobin
Hemoglobinopati structural
thalassemia
2. Factor ekstrakorpuskuler
a. Antibody terhadap eritrosit
b. Hipersplenisme
c. Pemaparan terhadap bahan kimia
d. Akibat infeksi bakteri
e. Kerusakan mekanik.
d. Bentuk campuran
e. Bentuk yang patogenesisnya belum jelas.
Patofisiologi timbulnya gejala anemia
1.anoksia organ target :menimbulkan gejala tergantung pada organ mana yang terkena
2.mekanisme afinitas Hb terhadap oksigen dengan meningkat
a. penurunan afinitas Hb.
38
b. meningkatkan curah jantung
c. redistribusi aliran darah
d. menurunkan tekanan oksigen vena
GEJALA ANEMIA
Gejala anemia sangat bervariasi pada umumnya dapat di bagi menjadi 3 golongan,
1. Gejala umum anemia disebut juga sindrom anemia ,gejala yang timbul pada semua
jenis anemia pada kadar hemoglobin yang sudah menurun sedemikian rupa dibawah
titik tertentu.gejala tersebut bila diklasifikasikan menurut organ yang terkena adalah
sebagai berikut:
a. Sistem kardiovaskular: lesu,ceppat leleah,palpitasi,takikardi,sesak saat
kerja,angina pectoralis dan gagal jantung
b. Sistem syaraf: sakit kepala, pusing, telinga mendenging,mata berkunang-
kunang,kelemahan otot,iritabel,lesu,perasaan dingin pada ekstremitas.
c. Siste urogenital: gangguan haid,penurunan libido
d. Epitel: warna pucat ada kulit dan mukosa,elastisitas kulit menurun, rambut tipis
dan halus.
2. Gejala khas anemia
a. Anemia devisiensi besi: disfagia,atrofi papil lidah,stomatitis angularis
b. Anemia defisiensi asam folat: lidah merah
c. Anemia hemolitik: ikterus dan hepatosplenomegali
d. Anemia aplastik: perdarahan kulit atau mukosa dan tanda-tanda infeksi.
3. Gejala akibat prnyakit dasar
Anemia defisiensi besi yang disebabkan infeksi cacing tambang.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan –pemeriksaan yang dilakukan meliputi:
1. Tes penyaring: tes ini dikerjakan pada tahap awal pada setiap kasus anemia. Dengan
tes ini dapat dipastikan adanya anemia dan bentuk morfologi anemia tersebut.
Pemeriksaan ini meliputi
a. Kadar Hb
39
b. Indeks eritrosit (MCV,MCH,MCHC)
c. Apusan darah tepi
2. Pemeriksaan rutin : untuk mengetahui kelainan pada sistem leukosit dan
trombosit,pemeriksaan yang dilakukan adalah
a. LED
b. Hitung diferensial
c. Hitung retikulosit
3. Pemeriksaan sum-sum tulang
4. Pemeriksaan atas indikasi khusus
a. Anemia defisiensi besi: serum iron,TIBC,saturasi transferin,dan feritin serum
b. Anemia megaloblastik: asam folat darah/eritrosit,vitamin B12
c. Anemia hemolitik: hitung retikulosit,tes coombs,elektroforesis Hb
d. Anemia pada leukemia akut:pemeriksaan sitokimia
5. Pemeriksaan non hematologic
a. faal ginjal
b. faal endokrin
c. asam urat
d. faal hati
e. biakan kuman
6. Pemeriksaan penunjang lain
a. Biopsy kelenjar
b. Radiologi
c. Pemeriksaan sitogenik
d. Pemeriksaan biologi molekuler
TERAPI
Jenis terapi yang dapat diberikan:
a. Terapi gawat darurat
Pada kasus anemia dengan payah jantung atau ancaman payah jantung maka harus
segera diberikan terapi darurat dengan transfuse sel darah merah untuk mencegah
perburukan payah jantung.
b. Terapi khas untuk masing-masing anemia
40
Preparat besi untuk anemia untuk anemia defisiensi besi, asam folat untuk defisiensi
asam folat
c. Terapi kausal
Anemia defisiensi besi yang disebabkan oleh infeksi cacing tambang harus diberikan
obat anti cacing tambang
d. Terapi ex juvantivus
Terapi yang terpaksa diberikan sebelum diagnosis dapat dipastikan,jika terpai ini
berhasil berate diagnosis dapat dikuatkan. Teraoi ini hanya dapat dilakukan jika tidak
tersedia fasilitas diagnosis yang mencukupi.
41
42
ANEMIA DEFISIENSI BESI
Definisi
Anemia defisiensi besi adalah anemia yang timbul akibat berkurangnya penyediaan
besi untuk eritropoietik , karena cadangan besi kosong, sehingga pembentukan hemoglobin
berkurang. Berbeda dengan anemia akibat penyakit kronik, berkurangnya penyediaan besi
untuk eritropoietik terjadi akibat pelepasan besi dari system retikuloendotelial yang
berkurang, sementara cadangan besi normal. Namun, kedua jenis anemia ini merupakan
anemia dengan gangguan metabolisme besi.
Epidemiologi
Anemia defisiensi besi (ADB) merupakan jenis anemia yang paling banyak diderita
oleh penduduk di negara berkembang, termasuk di indonesia. Sebanyak 16-50 % laki-laki
dewasa di Indonesia menderita ADB dengan penyebab terbanyak yaitu infeksi cacing
tambang (54%) dan hemoroid (27%). 25-48 % perempuan dewasa di Indonesia menderita
ADB dengan penyebab terbanyak menorraghia (33%) , hemoroid (17%) dan infeksi cacing
tambang (17%). 46-92 % wanita hamil di Indonesia menderita ADB.
Etiologi
Anemia defisiensi besi dapat disebabkan oleh rendahnya masukan besi, gangguan
absorbsi, serta kehilangan besi akibat perdarahan kronik :
1. Faktor nutrisi
à kurangnya jumlah besi atau bioavailabilitas ( kualitas ) besi dalam asupan makanan
misalnya ; makanan banyak serta, rendah daging, rendah vitamin C.
2. Kebutuhan besi meningkat
à prematuritas, anak dalam masa petumbuhan dan kehamilan
3. Gangguan absorbsi besi
à gastrektomi, colitis kronik
43
4. Perdarahan kronik
à saluran cerna ; tukak peptic, konsumsi NSAID, salisilat, kanker kolon, kanker
lambung, divertikulosis, infeksi cacing tambang, hemoroid
à saluran genitalia wanita ; menoraghia, mtroraghia
à saluran kemih ; hematuria
à saluran nafas ; hemoptoe
Pada orang dewasa ADB karena perdarahan menahun.
Faktor nutrisi dan kebutuhan besi jarang sebagai penyebab utama.
Paling sering laki-laki à perdarahan gastrointestinalà infeksi cacing tambang
Perempuan à masa reproduksi à menoraghia
Kompartemen Besi dalam tubuh
Besi terdapat dalam jaringan tubuh berupa
1) Senyawa fungsional à besi yang membentuk senyawa yang berfungsi dalam tubuh
- Hemoglobin (67%)
- Mioglobin (3%)
- Enzim (0,2%)
2) Besi cadangan à senyawa besi yang dipersiapkan bila masukan besi berkurang
- Feritin
- Hemosiderin 30%
3) Besi transport à besi yang berikatan dengan protein tertentu dalam fungsinya untuk
mengangkut besi dari satu kompartemen ke kompartemen lain.
- Transferin (0,07%)
44
Absobsi besi
Tubuh mendapatkan besi yang berasal dari makanan untuk memasukan besi dari usus
kedalam tubuh diperlukan proses absorbsi. Absorbsi paling penting/paling banyak terjadi
pada bagian proksimal duodenum sampai pertengahan jejunum disebabkan oleh ph dari asam
lambung dan kepadatan protein tertentu yang diperlukan dalam absorbsi besi pada epitel
usus. Proses absorbsi dalam 3 fase :
1) Fase luminal à besi dalam makanan diolah dalam lambung kemudian siap diserap
duodenum.
Besi dalam makanan terdapat dalam 2 bentuk yaitu:
- Besi heme : daging,ikan, tingkat absorbsinya tinggi dan tidak dihambat oleh bahan
penghambat sehingga mempunyai bioavailabilitas tinggi.
- Besi non heme : tumbuh-tumbuhan, tingkat absorbsinya rendah, dipengaruhi oleh
bahan pemacu atau penghambat sehingga bioavailabilitasnya rendah.
2) Fase mukosal à proses penyerapan dalam mukosa usus yang merupakan suatu proses
aktif.
3) Fase korporeal à transportasi besi dalam sirkulasi, utilisasi besi oleh sel-sel yang
membutuhkan dan penyimpanan besi (storage) oleh tubuh.
45
Metabolisme Besi
46
Iron Depleted StatedCadangan besi menurun namun, eritropoietik belum terganggu
Perubahan Fungsional Anemia / derajat diferensiasi besi
Perubahan Fungsional Non-Anemia
Iron Deficient EritropoieticCadangan besi kosong dan
eritropoietik terganggu namun, gejala anemia belum manifes
Iron Deficiency AnemiaEritropoietik sangat terganggu,
kadar Hb menurun sehingga gejala anemia bermanifes
feritin serum pengecatan besi pada sumsum tulang negatifabsorbsi besi melalui usus
AnemiaDefisiensi Besi
Free protophorfirin TIBC
Anemia hipokrom mikrositerGejala klinik anemia
Sistem Neuromuskuler Fe mioglobin, enzim sitokrom, gliserofosfat gangguan gilkolisis asam
laktat kelelahan otot
Gangguan mental dan kecerdasan Fe gangguan enzim aldehidoksidase & enzim monoaminooksidase
serotonin & katekolamin di otak
Gangguan imunitas dan ketahanan terhadap infeksi Fe enzim untuk sintesis DNA dan enzim mieloperoksidase netrofil
imunitas seluler
Gangguan terhadap ibu hamil dan janin yang dikandung Fe angka kematian maternal, gangguan partus, risiko prematuritas,
morbiditas & mortalitas fetus
Patogenesis dan Patofisiologi :
47
Tahap kekurangan besi
HB Deplesi besi eritropoesis
defisiensi besi
Anemia
defisiensi besi
Cad. Besi (mg) < 100 0 0
Fe serum (µg/dl) N < 60 < 40
TIBC (µg/dl) 360-390 > 390 > 410
Saturasi Transferin (%) 20-30 < 15 < 10
Feritin Serum (µg/dl) < 20 < 12 < 12
Sideroblas (%) 40-60 < 10 < 10
FEP (µg/dl) > 30 > 100 > 200
MCV N N
Manifestasi Klinik :
Gejala umum anemia
o Anemia dengan kadar Hb 6-10 g/dl terjadi mekanisme kompensasi yang
efektif sehingga gejala anemia hanya ringan saja. Gejala berupa Lemah, lesu,
lelah, mata berkunang-kunang, pucat, telinga berdenging, nafsu makan
menurun, berdebar-debar, sesak nafas.
o Bila kadar Hb turun <5 g/dl à gejala iritabel dan anoreksia mencolok, bila
anemia terus berlanjut dapat terjadi takikardi, dilatasi jantung dan murmur
sistolik.
o Hb <3-4 g/dl pasien tidak mengeluh karena tubuh sudah mengadakan
kompensasi, sehingga beratnya gejala ADB sering tidak sesuai dengan kadar
Hb.
48
Gejala khas defisiensi besi
o Koilonichya (spoon nail) yaitu kuku yang cekung seperti sendok, memiliki
garis-garis vertikal dan rapuh
o Atrofi papil lidah sehingga permukaan lidah menjadi licin dan mengkilap
o Stomatitis angularis (cheilosis) yaitu adanya radang pada sudut mulut berupa
bercak keputihan
o Disfagia à nyeri menelan karena kerusakan epitel hipofaring.
o Atrofi mukosa gaster sehingga menimbulkan aktiloridia.
o Pica ; keinginan makan makanan yang tidak lazim seperti tanah liat, lem dll
Gejala penyakit dasar
o Gejala tergantung penyebab dasar yang menimbulkan anemia
o Pada infeksi cacing tambang terdapat gejala dispepsia, parotis yang
membengkak dan kulit telapak tangan berwarna kuning seperti jerami
o Anemia akibat kanker kolon dapat disertai oleh gangguan BAB
49
INTERPRETASI
Page 1
Ny. Ani usia 35tahun dating ke klinik departemen ilmu penyakit dalam di RSGS. Sejak 4
bulan lalu dia menderita kecapekan, pusing dan kelemahan fisik, kehilangan berat badan dan
penurunan nafsu makan. Selama 2 minggu terakhir, dia mengeluh nafas pendek saat
beraktivitas dan palpitasi. Dia adalah seorang petani yang pekerjaan sehari-harinya di
lapangan sawah.
Keluhan utama: sejak 4 bulan lalu kecapekan, pusing dan kelemahan fisik
Keluhan tambahan: berat badan dan penurunan nafsu makan.
RPS: Selama 2 minggu terakhir, dia mengeluh nafas pendek saat beraktivitas dan palpitasi.
Riwayat pekerjaan: seorang petani yang pekerjaan sehari-harinya di lapangan sawah.
Hipotesis:
1. Anemia defisiensi/anemia nutrisional: karena berdasarkan gejala-gejala yang timbul
menggambarkan gejala anemia yaitu diantaranya kecapekan, pusing, kelemahan fisik, nafas
pendek dan juga palpitasi. Anemia tersebut dapat terjadi dikarenakan beberapa hal
diantaranya dari asupan makanan yang kurang mengandung zat-zat essensial pembentuk sel
darah merah.
2. Anemia et causa soil transmitted disease: dikarenakan riwayat pekerjaannya sebagai
seorang petani yang bekerja di sawah. Sawah merupakan tempat hidupnya cacing tambang
yang dapat menginfeksi Ny. Ani yang dapat menyebabkan anemia.
3. Gangguan pada ginjal: salah satu fungsi ginjal adalah sebagai penghasil eritropoietin yang
merangsang pembentukan sel darah merah. Sehingga apabila terjadi gangguan pada ginjal
dapat menyebabkan penurunan dari sel darah merah.
4. Gangguan pada jantung: fungsi jantung adalah sebagai pompa agar darah dapat dialirkan
ke seluruh tubuh, sehingga bila jantung mengalami gangguan, distribusi darah dapat
terganggu ke organ-organ.
50
5. Tumor ganas: dikarenakan gejala-gejala seperti penurunan berat badan dan penurunan
nafsu makan merupakan gejala dari tumor ganas. Dikarenakan TNF-α yang dihasilkan oleh
tumor ganas tersebut menyebabkan penurunan nafsu makan, dan karena sel tumor ganas
memakan nutrisi-nutrisi di tubuh sehingga nutrisi bagi tubuh berkurang sehingga terjadilah
penurunan berat badan.
51
Page 2
PHYSICAL EXAMINATION
Pemeriksaan fisik:
- Tampak pucat
Pucat merupakan gejala anemia dikarenakan pada penderita anemia karena kekurangan
sel darah merah menyebabkan tampak pucat.
- TB: 155cm BB: 52kg
BMI: 21.64 (normal)
Untuk mengetahui apakah keluhan lelah, pusing, kelemahan fisik merupakan tanda dari
malnutrisi atau bukan.
Pada tumor ganas penurunan berat badan terjadi secara drastic.
- Tekanan darah 100/70 mmHg. Frekuensi Nadi: 110x/menit. Frekuensi pernapasan:
25x/menit afebrile
Tekanan darah masih dalam nilai normal.
Frekuensi nadi meningkat.
Frekuensi pernapasan meningkat.
Afebrile: suhu tidak demam. Biasanya untuk mengetahui adanya infeksi atau tidak.
- Head: normal sclera, pale conjunctivas, papilla atrophy of the tongue
Konjungtiva pucat dan papil lidah yang atrofi merupakan tanda dari anemia.
Pada kondisi normal, konjungtiva tidak pucat dan papil lidah merah dan bergeririgi
(menonjol-nonjol). Jika tampak atrofi (halus permukaan lidahnya) dikarenakan distribusi
darah ke bagian lidah(perifer) kurang.
- Examination of neck is normal
Tidak ada pembesarah kelenjar getah bening. Dapat melemahkan hipotesis tumor ganas.
- Heart: hyperactive ictus in the medioclavicular line, slight cardiomegaly
Dikarenakan pada penderita anemia sel darah merahnya berkurang, sehingga yang
disalurkan pun berkurang, sehingga iktus kordis yang hiperaktif merupakan kompensasi
tubuh untuk memompa darah lebih kuat.
Sedikit kardiomegali dikarenakan jantung terus menerus memompa darah lebih kuat
sehingga semakin lama kardiomegali.
52
- Lungs: normal percussion, normal breath sounds
Untuk mengetahui apakah ada suara nafas tambahan untuk mengetahui adanya kelainan
paru-paru atau tidak.
- Abdomen : no hepatosplenomegaly
Tidak terjadi pembesaran hepar dan limpanya. Hepar dan limpa merupakan tempat
terjadinya dekstruksi sel darah merah. Berarti tidak ada kelainan dekstruksi sel darah
merahnya.
- Rectal examination : no abnormality
Untuk mengetahui apakah anemia terjadi karena perdarahan pencernaan atau bukan.
- Extremity: slight koilonikia
Koilonikia merupakan tanda dari anemia yang disebabkan kekurangan zat besi. Dimana
kuku seperti sendok dikarenakan pertumbuhannya lambat dan kuku menjadi tipis serta
mudah patah, kuku menjadi cekung dengan pinggir lateral dan distal menghadap ke atas.
- No lymphadenopathies
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening. Dapat melemahkan tumor ganas
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1) Darah rutin
-Hb à pada ADB, besi yang dibutuhkan tidak tersedia sehingga heme yang
terbentuk hanya sedikit dan akhirnya Hb yang terbentuk juga berkurang.
-PCV/Ht
Hb dan Ht merupakan hal yang pertama yang penting untuk memutuskan
pemeriksaan lebih lanjut dalam menegakkan diagnosis ADB.
-leukosit à Normalà pada ADB yang berlangsung lama dapat terjadi
granulositopenia, kalau karena penyebab cacing à eosinofilia dapat ditemukan.
-trombosità à 2-4x nilai normal
Trombositosis hanya terjadi pada penderita perdarahan masif, kalau trombositopenia
dihubungkan dengan keadaan anemia yang sangat berat.
53
Indeks eritrosit
-MCV (mean corpscular volume) à menggambarkan mikrositik (N= 76-96µ)
-MCH (mean corpscular haemoglobin) à menggambarkan hipokrom (N= 27-
32µ)
-MCHC (mean corpscular haemoglobin concentration) à menggambarkan
hipokrom (N= 32-37%)
Pada ADB , MCV,MCH,MCHC akan turun sejajar dengan penurunan kadar
Hb .
2) Morfologi darah tepi (apusan darah tepi) à hipokromik dan mikrositik
Hipokromik à kekurangan fe mengakibatkan kekurangan Hb, walaupun pembuatan
eritrosit juga menurun, tiap eritrosit mengandung Hb yang lebih sedikit daripada biasa
sehingga menampilkan eritrosit yang lebih pucat karena hemoglobin yang mewarnai
eritrosit.
Mikrositik à enzim penentu kecepatan yaitu enzim ferokelatase memerlukan besi
untuk menghentikan sintesis heme. Padahal besi pada anemia defisiensi besi tidak
tersedia sehingga pembelahan sel tetap berlanjut selama beberapa siklus tambahan
namun menghasilkan sel yang lebih kecil (mikrositik). Hal ini dapat ditandai MCV
TURUN à volume < 80 fl.
3) Status besi
- Fe serum à jumlah besi yang terikat ke transferin menurun akibat penyediaan
besi berkurang.
- TIBC (Total Iron Binding Capacity) à kapasitas mengikat besi total yang
dilakukan oleh transferin mengalami peningkatan karena tidak ada besi didalam
tubuh sehingga transferin berusaha mengikat besi dari manapun dengabn
meningkatkan kapasitasnya.
- Saturasi Transferin à tidak ada besi dalam tubuh sehingga apotransferin
yang dibentuk dihati menurun dan tidak terjadi pengikatan dengan besi sehingga
transferin yang terbentuk sedikit.
- FEP (Free Erytrochyte Protoporfirin) à sintesis eritrosit atau eritropoesis
terus berlangsung dengan memerlukan besi yang akan berikatan dengan
54
protoporfirin di eritrosit karena fe tidak tersedia sehingga di eritrosit banyak
protoporfirin yang bebas.
- Feritin à penurunan cadangan besi ditubuh.
4) Apus sumsum tulang àaktivitas eritropoetik meningkat à hiperplasia sistem
eritropoetik dan berkurangnya hemosiderin. Untuk mengetahui ada/tidak adanya besi
à pewarnaan prussia blue
5) Feses à telur cacing ancylostoma duodenale / necator americanus (+)
6) Px lain à endoskopi
PENEGAKAN DIAGNOSIS
Terdapat tiga tahap diagnosis anemia defisiensi besi, yaitu :
1. Penentuan adanya anemia
Anemia secara klinis dapat memberikan beberapa gambaran, yang disebut sebagai
sindroma anemia yakni badan lemah, letih, leu, cepat lelah, mata berkunang-kunang,
telinga sering berdenging. Namun, biasanya, gejala simptomatis ini ditemukan apabila
kadar Hb < 7 g/dl.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan anemis pada konjutiva dan jaringan bawah kuku.
Berdasarkan kadar hemoglobin, kriteria anemia menurut WHO
( Hoffbrand AV, 2001) :
Kelompok Kriteria anemia ( Hb)
Laki-laki dewasa < 13 g/dl
Wanita dewasa tidak hamil < 12 g/dl
Wanita dewasa hamil < 11 g/dl
2. Penentuan defisiensi besi sebagai penyebab anemia
Manifestasi klinis yang khas untuk anemia defisiensi besi adalah ;
Atrofi papil lidah ; permukaan lidah licin, mengkilap karena papil lidah hilang
Stomatitis angularis ; radang pada sudut mulut
Disfagia akibat kerusakan epitel hipofaring
Koilonichya ; kuku sendok ( spoon nail ), kuku rapuh, bergaris-garis vertical
dan menjadi cekung sehingga mirip sendok
Atrofi mukosa gaster
55
Pica ; makan yang tidak lazim seperti tanah liat, es, lem dll
Secara laboratorium, untuk menegakan diagnosis defisiensi besi ( modifikasi kriteri
Kerlin, et al ) yaitu :
Anemia hipokrom mikrositik pada apusan darah tepi , atau MCV < 80 fl, dan
MCHC < 31 % dengan salah satu dari criteria berikut :
2 dari 3 parameter berikut :
Besi serum < 50 mg/dl
TIBC > 350 mg/dl
Saturasi transferin < 15 %
Feritin serum < 20 mg/l
Pengecatan besi sumsum tulang negative
Pemberian SF 3 x 200 mg/hari selama 4 minggu dapat meningkatkan kadar Hb
> 2 gr.dl
3. Penentuan penyebab dasar timbulnya anemia defisiensi besi
Gejala klinis tergantung pada penyeakit dasar yang menyertai. Pada anemia yang
disebabkan oleh penyakit cacing tambang, ditemukan dyspepsia, parotis
membengkak, dan kulit telapak tangan kuning seperti jerami. Apada anemia akibat
perdarahan kronik akibat kanker kolon akan ditemukan keluhan BAB .
Apabila dicurigai penyakit cacing tambang, dilakukan pemeriksaan feses
untuk mencari telur cacing. Pada kecurigaan perdarahn sementara tidak ditemukan
perdarahan nyata, maka dapat dilakukan tes darah samar ( occult blood test ) pada
feses, dapat juga dilakukan endoskopi saluran cerna atas atau bawah jika ada indikasi.
Terapi
1. Memberikan diet kaya kalori, protein dan zat besi
2. Memberikan preparat besi
Preparat besi oral:
- sulfas ferrosus 4 x 1 tab
- Ferrous fumarat 4 x 1 tab dan ferrous glukonat 3 x 1
56
Pemberian preparat besi ini dilanjutkan 4-6 bulan sesudah hb normal. Obat ini
aman digunakan, hanya kadang-kadang dapat memberikan efek samping berupa nyeri
epigastrium, konstipasi dan diare.
Pemberian preparat besi parentaral
Hanya dianjurkan pada penderita yang mengalami intoleransi
gastrointestinalberupa mual muntah. Preparat besi parenteral yang lazim digunakan
adalah dekstran besi.
3. Mengatasi penyebabnyaà misalnya anemia disebabkan oleh infeksi cacing tambang
sehingga kita harus memberikan antihelmentic seperti metronidazol dan pirantel pamoat.
57
Page 3
Laboratory Result
Hb 7 g/dl menguatkan hipotesis anemia dan hal ini sesuai dengan keluhan pasien
Ht 21% menguatkan hipotesis anemia dan hal ini sesuai dengan keluhan pasien
RBC 3,6 x 1012 /L menguatkan hipotesis anemia dan hal ini sesuai dengan keluhan
pasien
WBC 6,3 x 109/L
Platelet 450 x109/L
Diff count
Basofil 0 %
Eosinophil 8 % indikasi adanya infeksi parasit, alergi
Neutrofil batang 1 %
Neutrofil segmen 60 %
Limfosit 26 %
Monosit 5 %
58
Page 4
Apusan darah tepi menunjukkan gambaran morfologi :
Microcytic (diameter eritrosit kurang dari 7 mikron dan terjadi jika terdapat gangguan
pembentukan Hb baik gangguan absorbsi, penggunaan dan pelepasan besi ), eritrosit
hipokromik (bagian pucat pada tengah eritrosit lebih dari ½ diameter eritrosit),
poikilositosis ( bentuk eritrosit bermacam-macam dalam suatu sediaan apusan darah ), sel
target ( permukaan eritrosit lebih dari eritrosit normal ), sel pensil ( sel overlosit/ lonjong ),
banana shaped cell.
Semua gambaran sel ini , khas pada anemia defisiensi Fe.
59
Page 5
Serum Iron 28 ug/dL jumlah besi yang terikat pada transferin (menguatkan hipotesis
anemia defisiensi besi )
TIBC 500 ug/dL jumlah transferin yang berada dalam darah (menguatkan
hipotesis anemia defisiensi besi )
Serum Iron x 100 % nilai yang menggambarkan suplai besi ke eritroid sum-sum tulang
TIBC dan sebagai penilaian untuk mengetahui pertukaran besi antar plasma
dan cadangan besi dalam tubuh
Ferritin 8 ng/dL jumlah cadangan besi tubuh
Feses telur ancylostoma (+) menguatkan hipotesis anemia Fe et cause STD
Epilogue
Six months after mrs. Ani took oral iron preparat and antihelmenthic.she feel fine ,no
complaint and she can does her activities normally.
60
Obat Anti Anemia
Besi (Fe) dan garam-garamnya
Besi dibutuhkan untuk produksi hemoglobin, sehingga defisiensi Fe akan
menyebabkan terbentuk sel darah merah lebih kecil dengan kandungan hemoglobin
yang rendah dan menimbulkan anemia hipokromik mikrositik.
Farmakokinetik
Absorpsi
Absorpsi Fe melalui saluran cerna terutama berlansung di duodenum dan jejunum
proksimal, makin distal maka makin berkurang absorpsinya. Zat ini lebih mudah
diabsorpsi dalam bentuk fero transportnya melalui sel mukosa usus terjadi secara
transport aktif. Ion fero yang sudah diabsorpsi akan diubah menjadi ion feri dalam sel
mukosa. Selanjutnya ion feri akan masuk kedalam plasma dengan perantara transferin
atau diubah menjadi feritin dan disimpan dalam sel mukosa.
Apabila cadangan dalam tubuh meningkat dan kebutuhan Fe rendah maka lebih
banyak Fe diubah menjadi feritin. Bila cadangan rendah atau kebutuhan meningkat maka
Fe yang baru diserap akan segera diangkut dari sel mukosa ke sumsum tulang untuk
eritropoeisis.
Metabolisme
Apabila Fe tidak digunakan, maka Fe akan mengikat protein yang disebut apoferitin
dan membentuk feritin. Fe disimpan terutama pada sel mukosa usus halus dan dalam sel-
sel retikuloendoteal.
Ekskresi
Ekskresi terutama pada sel epitel kulit dan saluran yang terkelupas selain itu juga
melalui urin, feses, kuku dan lain sebagainya.
Indikasi
Sediaan Fe hanya diindikasikan untuk pencegahan dan pengobatan anemia defisiensi
besi, apabila penggunaan diluar indikasi ini, cenderung menyebabkan penyakit
penimbunan besi dan keracunan besi.
61
Efek Samping
Paling sering timbul berupa intoleransi dan sangat tergantung dari jumlah Fe yang
dapat larut dan yang timbul pada setiap pemberian.
Gejala yang timbul berupa mual, dan nyeri lambung, konstipasi, diare keluhan
tersebut dapat dikurangi dengan mengurangi dosis yang diberikan.
Sediaan, Dosis
Sediaan oral
Karena besi dalam bentuk fero paling mudah diabsorpsi maka preparat besi untuk
pemberian oral tersedia dalam bentuk garam fero seperti : fero sulfat, fero glukonat, fero
fumarat yang efektif dan tidak mahal. Biasanya untuk mengurangi defisiensi besi di
butuhkan sekitar 200-400 mg elemen besi selama 3-6 bulan
Sediaan parenteral
Penggunaan sediaan IM dan IV hanya dibenarkan bila pemberian oral tidak mungkin.
Iron-dextran mengandung 50 mg Fe setiap mL untuk penggunaan IM atau IV. Dosis
total yang diperlukan berdasarkan beratnya anemia yaitu 250 mg Fe untuk setiap gram
kekurangan Hb. Pada hari pertama disuntikkan 50 mg dilanjutkan dengan 100-200mg
setiap hari atau beberapa hari.
62
Obat Antihelmentik
Pirantel Pamoat
Pirantel dipasarkan sebagai garam pamoat yang terbentuk kristal putih tidak larut dalam
alkohol maupun air.
Efek antelmintik
Pirantel pamoat terutama digunakan untuk memberantas cacing gelang, cacing kremi, dan
cacing tambang. Pirantel pamoat dan analognya menimbulkan depolarisasi pada otot cacing
dan meningkatkan frekuensi impuls, sehingga cacing mati dalam keadaan spastis.
Farmakokinetik
Absorpsinya sedikit melalui usus dan sifat ini memperkuat efeknya yang selektif pada cacing.
Sekresi pirantel pamoat sebagian besar bersama urin dan feses bersama urin dalam bentu
utuh.
Efek samping
Jarang menimbulkan efek samping, bila ada hanya ringan yaitukeluahan saluran cerna,
demam dan sakit kepala.
Indikasi
Pirantel pamoat merupakan obat terpilih untuk askariasis, ankilostomasis dan enterobiasis
dengan dosis tunggal angka penyembuhannya tinggi.
Sediaan
Tersedia dalam bentuk sirup berisi 50 mg pirantel basa per mL serta tablet 125 mg. Dosis
tunggal sianjurkan 10mg/BB dapat diberikan setiap saat tanpa dipengaruhi oleh makanan atau
minuman
63
DAFTAR PUSTAKA
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.
Parasitologi kedokteran.
Hematologi Onkologi Anak.
Buku Histologi Junqueira.
Buku Fisiologi Sherwood.
Kapita Selekta Hematologi.
Hematologi Klinik Ringkas Bakta, I Made dkk.
faculty.ksu.edu.sa.
64