Tukholman Vårdval-järjestelmä Lähtökohdat, toteutus ja kehitysajatukset

Tammikuu 2010

2Tukholman Vårdval-järjestelmä - lähtökohdat, toteutus ja kehitysajatukset Tammikuu 2010

SisältöTärkeintä ensin oli turvata pääsy lääkäriin 3

Ruotsissa vuoden 2008 alussa voimaan tullut laki valinnanvapaudesta terveyspalveluissa on Tukholman alueella kasvattanut lääkärissä käyntien määrää 18 prosenttia, tuottavuutta 12 ja kuluja kolme prosenttia.

Kuntalaisten oikeuksista kertominen on haaste 4Vårdval Stockholm –järjestelmän piirissä on 91 prosenttia tukholmalaisista. Suurkaupungin alueella on nyt 120 yksityistä ja 80 julkista terveyspalvelujen tarjoajaa.

Miljoonan käyttäjän terveysportaali palvelee 24/7 5Siirtyminen uuteen terveydenhoitojärjestelmään oli myös mittava viestintähaaste. Tärkeimmäksi on noussut verkkosivusto www.vardguiden.se, jolla on kuukausittain miljoona käyttäjää.

Tietoteknikka on valjastettu seurantaan ja kehittämiseen 6Ensin oli selvitettävä, mitä halutaan mitata ja mitä seurata. Yhdestä hoitokäynnistä jää tietokantoihin 93 yksittäistä tietoa.

Puolen vuoden urakka päätöksestä toteutukseen 7”Kun poliittinen päätös valinnanvapauden toteuttamisesta tietylle sektorille on tehty, kestää puoli vuotta viedä se käytäntöön”, sanoo ylilääkäri Holger Stalberg Tukholman maakäräjien terveyslautakunnasta.

Hyvä maine on paras valtti markkinoilla 8Valinnanvapaus terveyspalveluissa on lisääntynyt ja tarjonta monipuolistunut. Vanhuspalveluita Tukholman alueella tarjoaa 70 yksityistä yrittäjää. Yksi näistä on suomenkielistä kotipalvelua tuottava FSP Finsk Hemtjänst. Töitä on riittänyt, sillä kauniita esitteitä paremmin myy hyvä työ.

Asiakkaiden tarpeet ovat terveydenhuollon lähtökohta

”Tukholmassa terveydenhoidon suunnittelun voi tiivistää kolmeen sanaan: valinnanvapaus, valikoima ja turvallisuus. Tämä tarkoittaa, että asiakkaiden tarpeet ohjaavat terveydenhuollon toimintaa, ei päinvastoin.” Lähde: Everything you need to know about Stockholm County Council 2008.

Raportin aineisto on Sitran 28.-29. tammikuuta 2010 järjestetyltä opintomatkalta.

Koonnut Eija Seppänen, Fountain Park Oy

3Tukholman Vårdval-järjestelmä - lähtökohdat, toteutus ja kehitysajatukset Tammikuu 2010

Tärkeintä ensin oli turvata pääsy lääkäriin

Ruotsissa vuoden 2008 alussa voimaan tullut laki valinnanvapaudesta terveyspalveluissa on Tukholman alueella kasvattanut lääkärissä käyntien määrää 18 prosenttia, tuottavuutta 12 ja kuluja kolme prosenttia.

”Vaikka me tukholmalaiset olemme kovin erilaisia, meitä yhdistää aika. Terveydenhuollon asiakkaina tai julkisen liikenteen käyttäjinä meidän tulee voida luottaa siihen, että pääsemme töihin tai lääkärin oikeaan aikaan”, Tukholman maakäräjien rahoitusneuvos Catharina Elmsäter-Svärd painottaa.

Laki valinnanvapaudesta terveydenhuollossa tuli Ruotsissa voimaan vuoden 2008 alusta. Tukholman suukaupungin alueella valinnanvapaus kattaa perusterveydenhoidon, kotihoidon, synnytyksen, äitiys- ja lastenterveyden, jalkahoidon, puheterapian, lonkka- ja polvileikkauksen sekä kaihileikkauksen.

”Tavoitteena on ollut lisätä potilaan vaikutusmahdollisuuksia saamaansa hoitoon ja vahvistaa potilaan oikeuksia. Valtaa siirrettiin poliitikoilta potilaille”, Catharina Elmsäter-Svärd tiivistää.

”Terveyspalvelun käyttäjälle on tärkeää, että hän voi tehdä valinnan milloin ja missä terveyspalveluja haluaa. Valinta auttaa oman ajan hallinnassa. Ihmiset ovat

koulutettuja ja heillä on voimakas mielipide. He haluavat valita itse. Nyt he äänestävät jaloillaan, jos jokin palvelu ei toimi.”

Tukholman malli maksetaan verovaroin: asiakas maksaa hoidosta saman verran riippumatta, saako hän hoidon yksityiseltä tai julkiselta.

Valinnan kriteerit ovat Elmsäter-Svärdin mukaan moninaiset. Joku valitsee lääkärin läheltä kotia, toinen läheltä työpaikkaa ja kolmas helpon kulkureitin varrelta. Aika monelle on tärkeää, että oma terveysasema on auki myös iltaisin ja viikonloppuisin.

Lääkärikäynnit ovat lisääntyneet

Yhteensä 1,2 miljoonaa tukholmalaista on käynyt lääkärissä Vårdval Stockholm - järjestelmän puitteissa kahden vuoden aikana. Lääkärikäyntien määrä on kasvanut tänä aikana 18 prosenttia, tuottavuus 12 ja kulut kolme prosenttia.

Joka päivä keskimäärin 38 000 tarvitsee terveydenhoidon palveluja. Näistä 20 000 on käyntejä lääkärin vastaanotolla, 775 henkilöä joutuu sairaalaan, 500 leikataan ja 60 synnyttää.

”On parempi kouluttaa ihmiset käyttämään järjestelmää, vaikka ensimmäinen käynti olisi vain tutustumiskäynti. Se on pitkän päälle edullisempaa”, Elmsäter-Svärd summaa.

”Alussa oli tärkeää rakentaa luottamus uuteen järjestelmään. Nyt kahden vuoden kokemuksella on aika miettiä, mitä muutetaan ja mitä kehitetään. Ensin oli turvattava pääsy lääkäriin.”

Lisätietoja: Stockholms läns landstinghttp://www.sll.se/

4Tukholman Vårdval-järjestelmä - lähtökohdat, toteutus ja kehitysajatukset Tammikuu 2010

Kuntalaisten oikeuksista kertominen on haaste

Vårdval Stockholm –järjestelmän piirissä on 91 prosenttia tukholmalaisista. Suurkaupungin alueella on nyt 120 yksityistä ja 80 julkista terveyspalvelujen tarjoajaa.

”Suurin muutos on kahden vuoden takaiseen on siinä, että lääkärille pääsee nyt heti”, sanoo projektijohtaja Anders Olsson Tukholman maakäräjien terveyslautakunnasta.

Päätös vapaasta valinnasta tehtiin Ruotsissa huhtikuussa 2007. Sääntökirja valmistui kesäkuussa. Se määrittelee mm. palvelutuottajien oikeudet ja velvollisuudesta.

Toimeenpanon vauhdista kertoo se, että palveluntuottajien piti ilmoittautua mukaan järjestelmään syyskuuhun mennessä. Vapaa valinta käynnistyi vuoden 2008 alusta. 500 palveluntuottajaa ilmoitti kiinnostuksensa, joista 140 aloitti.

“Tärkeimmät hyväksymiskriteerit pääsylle palveluntuottajaksi ovat tuottajan taloudellinen tilanne sekä mahdollisuus sitoutua palvelun tuottamiseen”, Anders Olsson kertoo.

Neljä suurinta haastetta

Olsson on kirjannut neljä suurinta haastetta valinnanvapauspäätöksen toimeenpanossa. Ensimmäinen oli palvelun oikean hinnan määrittäminen. ”Jouduimme pohtimaan sitä, pitikö hinnan olla sama kuin edellisenä vuonna vai sama kuin muissa kunnissa? Meidän piti vain lähteä liikkeelle, testata ja katsoa, miten markkina kehittyy.”

Toinen haaste oli miettiä seurantajärjestelmä. ”Hyväksymiskriteerien lisäksi meidän tulee kehittää seurantakriteereitä. Sille ei alussa ollut riittävästi aikaa.”

Kolmas iso haaste oli rakentaa sellaiset tietotekniset ratkaisut, jotka palvelevat kaikkia järjestelmän osapuolia kansalaisista palveluntuottajiin ja palvelujen ostajista poliitikkoihin.

”Neljäs, ja tietyllä tavalla merkittävin, haaste on ollut kertoa kuntalaisille heidän oikeuksistaan. Sen eteen on tehty valtavasti töitä. Olemme myös mielestäni onnistuneet, sillä meillä on tyytyväisiä asiakkaita enemmän ja valituksia vähemmän kuin aiemmin.”

91 prosenttia tukholmalaisista on mukana Vårdval Stockholm –järjestelmässä. Luku aiemmin oli 84 prosenttia. Järjestelmästä puuttuvat Olssonin arvion mukaan tosi rikkaat, jotka maksavat itse yksityiset palvelunsa sekä köyhät syrjäytyneet, joita järjestelmä ei ole vielä tavoittanut.

Mitä tekisitte toisin?

”Olemme oppineet paljon. Ensinnäkin korvauksen pitää olla palveluntuottajalle riittävä. Toiseksi palveluntuottajien laadun seuranta on tärkeä. Kolmanneksi poliitikot voivat tehdä päätöksiä, siitä mitä tehdään, muttei siitä, miten.”

5Tukholman Vårdval-järjestelmä - lähtökohdat, toteutus ja kehitysajatukset Tammikuu 2010

Kun korvaus hoidosta on kaikille palveluntuottajille sama, niin jotkut ovat voittaneet ja toiset hävinneet. Markkinoilla on nyt 120 yksityistä palveluntarjoajaa ja 80 julkista. Kaikki uudet ovat yksityisiä, ja kolmasosa uusista on suuria yrityksiä.

”Kun pieni yrittäjä jää eläkkeelle, isompi ostaa yrityksen itselleen”, Olsson kertoo.

Liian kiireinen aikataulu?

”Sisältö hoitotyöstä ratkaisee, ei se työskenteleekö yksityisen vai julkisen sektorin palveluksessa”, sanoo Ruotsin terveydenhuoltoalan ammattiliiton Vårdförbundetin varapuheenjohtaja Anette Johansson.

”Emme ole valinnanvapautta vastaan, mutta alku oli liian kiireinen. Dialogia saatiin, muttei riittävästi. Perusterveydenhoito on muutakin, kun reseptin kirjoittamista.”

Johansson korostaa sitä, että terveydenhoito on joukkuepeliä. ”Pitää olla yhteinen tavoite ja käsitys hyvästä laadusta.”

Lisätietoja:

Stockholms läns landsting/ny vårdgivarehttp://www.sll.se/sll/templates/NormalPage.aspx?id=34107

Vårdförbundethttp://www.vardforbundet.se

Miljoonan käyttäjän terveysportaali palvelee 24/7

Siirtyminen uuteen terveydenhoitojärjestelmään oli myös mittava viestintähaaste. Tärkeimmäksi on noussut verkkosivusto www.vardguiden.se, jolla on kuukausittain miljoona käyttäjää.

Siirtyminen uuteen terveydenhoitojärjestelmään on ollut myös mittava viestintähaaste. Tärkeimmäksi kanavaksi on noussut verkkosivusto www.vardguiden.se, jolla on kuukausittain miljoona käyttäjää.

Tukholmalaisille on viestitty uudesta Vårdval Stockholm -järjestelmästä oman lehden, Vårdguiden-verkkopalvelun sekä erilaisten sosiaalisten viestimien kuten Facebookin ja blogien kautta. Lisäksi käytössä on puhelinpalvelu, jonka vuosittainen soittomäärä ylittää miljoonan.

Käyttäjäennätys verkkopalvelussa on viime vuoden elokuulta, jolloin 2,5 miljoonaa vierailijaa kävi sivulla. Syynä oli sikainfluenssaan liittyvä laaja ja nopea tiedontarve. Normaalikuukausinakin käyttäjämäärä nousee miljoonaan.

Sivusto toimii kahdeksalla kielellä. Seitsemän henkilöä pitää yllä verkkosivuja. Yhteensä viestinnässä tavalla tai toisella on mukana parikymmentä ihmistä. Tiedontarjonnassa on ajateltu suuria kohderyhmiä ja näiden tarpeita. Sivustolla on hoito-ohjeita mm. diabeteksen hoitoon.

Verkkopalvelun kautta voi tilata myös lääkärin ja uusia reseptin. 90 prosenttia resepteistä liikkuukin Tukholmassa elektronisesti.

Vårdguiden-verkkosivusto on voittanut lukuisia palkintoja. Paras palkinto on kuitenkin suuret käyttäjämäärät.

Lisätietoja: Vårdguidenhttp://www.vardguiden.se/

6Tukholman Vårdval-järjestelmä - lähtökohdat, toteutus ja kehitysajatukset Tammikuu 2010

Tietoteknikka on valjastettu seurantaan ja kehittämiseen

Ensin oli selvitettävä, mitä halutaan mitata ja mitä seurata. Yhdestä hoitokäynnistä jää tietokantoihin 93 yksittäistä tietoa.

”Ensin oli selvitettävä, mitä asioita haluamme mitata ja seurata”, kertoo lääketieteellinen asiantuntija Regina Rodau Tukholman maakäräjien terveyslautakunnasta.

Regina Rodau on vastuussa palvelutuottajien arvioinneista Tukholman läänin alueella. Arviointia tarvitaan sekä palveluntarjoajien hyväksymistä että myöhemmin toiminnan seurantaa varten.

Rodau korostaa valvontasuunnitelman tärkeyttä. Käytössä on kaksi mallia; jäsentynyt palvelutuottajien arviointimalli (PEM) ja tietokantaan pohjautuva palvelutuottajien arviointitietokanta (PED).

”Palvelutuottajien arviointimallissa arvioidaan toimenpiteiden laatu ja kustannus suhteessa tuotettuun tulokseen”, Rodau selventää.

”Palvelutuottajien arviointitietokanta taas rakentuu liki 20 tietokannasta ja tietolähteestä. Sitä käytetään palvelujen kehittämisen, vertailun ja auditoinnin apuna.”

50 miljoonaa vierailua

Yksi tietokannoista on kaikille avoin verkkopalvelu www.vardguiden.se, jota käyttävät palvelujen tuottajat ja ostajat, poliitikot sekä kansalaiset. Sivusto avattiin 2008, ja viime vuonna vierailujen määrä ylitti 50 miljoonan rajan.

”Tietokanta on tehokas seurannan väline. Sen avulla tulevat esiin puutteet ja epäselvyydet, esimerkiksi jos jokin klinikka laskuttaa ei-käynneistä. Yhdestä hoitokäynnistä jää tietokantoihin 93 yksittäistä tietoa.”

”Olemme palvelujen ostajan roolissa. Tarkistamme dokumentoinnin ja voimme tehdä tarkemman auditoinnin milloin vain. Viime vuoden aikana auditointeja tehtiin 50. Tarvittaessa sanktiokeinoina ovat huomautus ja varoitus.”

”Tutkimme myös palvelujen käyttäjiltä tulleet valitukset. Valitusten määrä on pudonnut neljänneksen. Suurin syy valituksiin oli aiemmin se, ettei hoitoon päässyt.”

Lisätietoja:

Vårdguiden / jämför mottagningarhttp://www.vardguiden.se/Hitta-vard-och-omsorg/Jamfor-mottagningar/#storage=client

7Tukholman Vårdval-järjestelmä - lähtökohdat, toteutus ja kehitysajatukset Tammikuu 2010

Puolen vuoden urakka päätöksestä toteutukseen

”Kun poliittinen päätös valinnanvapauden toteuttamisesta tietylle sektorille on tehty, kestää puoli vuotta viedä se käytäntöön”, sanoo ylilääkäri Holger Stalberg Tukholman maakäräjien terveyslautakunnasta.

Nopeampikin toteuttaminen on Stalbergin mukaan mahdollista, muttei suositeltavaa. Stalberg on ollut mukana lääketieteellisenä asiantuntijana laajentamassa Vårdval Stockholm -järjestelmää kaihiin, polven ja lonkan teknoniveliin sekä synnytyksiin.

”Onnistuneen lopputuloksen kannalta on tärkeää kuulla sekä yksityisiä että julkisia palveluntarjoajia. Heistä voi muodostaa hankkeeseen asiantuntijaryhmän, joka tuo mukaan kokemuksensa ja asiantuntemuksensa.”

2000 kaihileikkausta

Tukholman alueella kaihin voi leikkauttaa yhdeksällä klinikalla. Nämä tekivät viime vuonna yhteensä liki 2000 kaihileikkausta, jossa kasvua edelliseen vuoteen oli 45 prosenttia.

Palvelun tuottaja laskuttaa kuntaa yhdestä kaihileikkauksesta 5 700 kruunua. Hinta sisältää asiantuntijatapaamiset ennen ja jälkeen leikkauksen, tarvittavat tutkimukset, itse leikkauksen, uudet linssit sekä muut tarvittavat materiaalit ja lääkkeet.

Asiakas voi käydä tutustumassa kaihileikkauksia tarjoaviin klinikoihin netin kautta. Hän näkee myös näiden saamat laatupisteet. Palvelutarjoajien vertailussa (www.vardguiden.se -> hitta vård och omsorg -> jämför mottagningar) kolme palveluntarjoajaa saa täydet yhdeksän pistettä palvelunsa laadusta. Huonoimmillaankin pisteitä on tullut seitsemän.

3300 polven ja lonkan tekonivelleikkausta

Polven ja lonkan tekonivelleikkauksia Tukholman alueella tarjoaa kymmenen palveluntuottajaa, joista yhdeksän on yksityisiä. Viime vuonna näissä yksiköissä tehtiin yhteensä 3 386 leikkausta, jossa kasvua edelliseen vuoteen oli viidennes.

”Puolet tekonivelleikkauksista tehtiin sairaaloissa ja puolet klinikoilla”, Stalberg täsmentää. 74 prosenttia potilaista oli muutoin terveitä.

Yhdestä tekoniveloperaatiosta palvelun tuottaja laskuttaa kuntaa 56 300 kruunua. Hinta sisältää asiantuntijatapaamisen ennen ja jälkeen leikkausta röntgeneineen, itse leikkauksen sekä tarvittaessa leikkauksen jälkeistä hoitoa kuuden vuorokauden ajan, materiaalit ja lääkkeet.

Lisätietoja:

Uppdragsguiden / Auktorisering & Vårdval Stockholmhttp://www.uppdragsguiden.sll.se/auktorisering

8Tukholman Vårdval-järjestelmä - lähtökohdat, toteutus ja kehitysajatukset Tammikuu 2010

Hyvä maine on paras valtti markkinoilla

Valinnanvapaus terveyspalveluissa on lisääntynyt ja tarjonta monipuolistunut. Vanhuspalveluita Tukholman alueella tarjoaa 70 yksityistä yrittäjää. Yksi näistä on suomenkielistä kotipalvelua tuottava FSP Finsk Hemtjänst. Töitä on riittänyt, sillä kauniita esitteitä paremmin myy hyvä työ.

Valinnanvapaus terveyspalveluissa on lisääntynyt ja tarjonta monipuolistunut. Vanhuspalveluita Tukholman alueella tarjoaa 70 yksityistä yrittäjää. Tukholman alueella on kaupunginosia, joissa on pelkästään yksityisiä palveluntarjoajia. ”Suurkaupunki on jakautunut 14 kaupunginosaan, jotka toimivat kuin omina kuntinaan. Se tuottaa välillä ongelmia”, kertovat Riitta-Leena Karlsson ja Hanna Kostman. Karlsson toimi Tukholman vammaisasiamiehenä ja Kostman vetää suomenkielistä kotipalvelua tuottavaa FSP Finsk Hemtjänst AB:tä.

Tukholman 70:stä kotipalveluja tuottavasta yrityksestä osa on profiloitunut esimerkiksi alueen, uskonnollisen vakaumuksen tai kielen perusteella.

Vanhustenhuollon palveluissa kielellä on Kostmanin mukaan erityinen merkitys eikä vähiten siksi, että dementoitumisen yhteydessä ihminen menettää myöhemmin opitun kielen.

”Vastuu terveys- ja sairaanhoitopalvelujen järjestämisestä kuuluu Ruotsissa maakäräjille. Kunta järjestää sosiaalipalvelut”, selventää Karlsson omaa tehtäväkenttäänsä.

Joskus valinnanvapaus on vammaispalveluissa edelleenkin vain kaunis kirjain, vaikka kehitystä on tapahtunut.

”Esimerkiksi vammaisille tarkoitetuissa palveluissa ongelmia, sillä kaikki asiakkaat eivät kykene valintaa tekemään. Pulaa on myös tietyistä asumismuodoista. Samoin kysymykset matkakustannuksista ovat osin ratkaisematta.”

Kännykkä ja viivakoodi

FSP Finsk Hemtjänstin palveluksessa on 120 työntekijää. Toiminnassa on pyritty mahdollisimman kevyeen byrokratiaan ja toimistolla onkin vain 2,5 henkilöä.

Työntekijöillä on kännykät ja asiakkailla ovenpielessä viivakoodi. Tulleessaan ja lähtiessään asiakkaalta työntekijä ilmoittaa käynnistään järjestelmälle viivakoodin välityksellä.

Käyntikerroilla ei lasketa minuutteja, vaan kotipalveluun on määritelty tietty kuukausittainen raami. Avuntarpeen määrittelee kunnan virkamies aina vuodeksi eteenpäin. Jos palvelu on määritelty liian suppeaksi tai laajaksi, palvelun tuottajan velvollisuus on tästä tiedottaminen.

”Asiakkaita meillä riittää, sillä sana kulkee. Komeita esitteitä paremmin myy hyvin tehty työ. ”

Lisätietoja: Tukholman kaupungin palvelujen valintahttp://www.stockholm.se/jamfor