Presentasi Kasus Tali Pusat menumbung obsgyn kepaniteraan referat
Tugas Presentasi Kasus Obsgyn
Transcript of Tugas Presentasi Kasus Obsgyn
![Page 1: Tugas Presentasi Kasus Obsgyn](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022082503/55721446497959fc0b9429a5/html5/thumbnails/1.jpg)
LAPORAN PRESENTASI KASUS
MYOMA UTERI
BLOK EARLY CLINICAL AND COMMUNITY EXPOSURE III
(ECCE III)
STASE ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN
Tutor:
dr. Sjafril Sanusi, Sp.OG
Disusun oleh :
Saidatun Nisa G1A009090
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN NASIONAL
JURUSAN KEDOKTERAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO
2012
![Page 2: Tugas Presentasi Kasus Obsgyn](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022082503/55721446497959fc0b9429a5/html5/thumbnails/2.jpg)
BAB IPENDAHULUAN
Myoma uteri merupakan salah satu tumor ginekologi yang paling sering
terjadi dan ditemukan pada 30% wanita usia reproduktif. Pertumbuhan sel myoma
uteri membutuhkan waktu yang lama tetapi progresif. Hampir separuh kasus
myoma uteri ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan ginekologi, hal ini
menunjukkan banyak wanita yang menderita myoma uteri asimtomatik.
Diperkirakan hanya 20%-50% dari penderita myoma uteri yang menunjukkan
gejala klinik seperti menoragia, ketidaknyamanan pelvis, serta disfungsi
reproduksi (Manurung, 2010).
Di Indonesia angka kejadian myoma uteri lebih tinggi pada usia diatas 35
tahun dengan prevalens 40%. Penelitian Susilo Raharjo (1974) melaporkan
proporsi myoma uteri di RS Surabaya 11,87% dari semua penderita ginekologi
yang dirawat. Penelitian Karel Tangkudung (1977) di rumah sakit yang sama
mencatat proposi myoma uteri 10,30%. Di RSUD Arifin Achmad Propinsi Riau,
myoma uteri menempati urutan ke lima dari sepuluh penyakit ginekologi
terbanyak pada tahun 2004 dan 2005, dengan proporsi masing-masing 7,04% dan
8,03% (Manurung, 2010).
Myoma uteri ini menimbulkan masalah besar dalam kesehatan dan terapi
yang efektif belum didapatkan, karena sedikit sekali informasi mengenai etiologi
myoma uteri itu sendiri. Walaupun jarang menyebabkan mortalitas, namun
morbiditas yang ditimbulkan oleh myoma uteri ini cukup tinggi karena myoma
uteri dapat menyebabkan nyeri perut dan perdarahan abnormal, serta diperkirakan
dapat menyebabkan kesuburan rendah (Kurniasari, 2010).
Beberapa teori menunjukkan bahwa myoma bertanggung jawab terhadap
rendahnya kesuburan. Adanya hubungan antara myoma dan rendahnya kesuburan
ini telah dilaporkan oleh dua survei observasional. Dilaporkan sebesar 27 – 40 %
wanita dengan myoma uteri mengalami infertilitas (Kurniasari, 2010).
![Page 3: Tugas Presentasi Kasus Obsgyn](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022082503/55721446497959fc0b9429a5/html5/thumbnails/3.jpg)
BAB IITINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Myoma uteri adalah neoplasma jinak yang tersusun dari otot polos uteri dan
jaringan ikat yang menumpangnya dan sering juga disebut sebagai
fibromyoma, leiomyoma, fibroid (Wiknjosastro, 2007).
B. Etiologi dan Faktor Risiko
1. Etiologi
a. Estrogen
Myoma uteri dijumpai setelah menarche. Seringkali terdapat
pertumbuhan tumor yang cepat selama kehamilan dan terapi estrogen
eksogen. Myoma uteri akan mengecil pada saat menopause dan
pengangkatan ovarium. Myoma uteri banyak ditemukan bersamaan
dengan anovulasi ovarium dan wanita dengan sterilitas. Selama fase
sekretorik, siklus menstruasi dan kehamilan, jumlah reseptor estrogen
di miometrium normal berkurang. Pada myoma reseptor estrogen
dapat ditemukan sepanjang siklus menstruasi, tetapi ekskresi reseptor
tersebut tertekan selama kehamilan (Wiknjosastro, 2005).
b. Progesteron
Reseptor progesteron terdapat di miometrium dan myoma sepanjang
siklus menstruasi dan kehamilan. Progesteron merupakan antagonis
natural dari estrogen. Progesteron menghambat pertumbuhan myoma
dengan dua cara yaitu: Mengaktifkan 17-Beta hidroxydesidrogenase
dan menurunkan jumlah reseptor estrogen pada myoma (Wiknjosastro,
2005).
c. Hormon Pertumbuhan
Level hormon pertumbuhan menurun selama kehamilan, tetapi hormon
yang mempunyai struktur dan aktivitas biologik serupa, terlihat pada
periode ini memberi kesan bahwa pertumbuhan yang cepat dari
myoma selama kehamilan mungkin merupakan hasil dari aksi
![Page 4: Tugas Presentasi Kasus Obsgyn](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022082503/55721446497959fc0b9429a5/html5/thumbnails/4.jpg)
sinergistik antara hormon pertumbuhan dan estrogen (Wiknjosastro,
2005).
d. Genetik
Analisis sitogenetik dari hasil pembelahan myoma uteri telah
menghasilkan penemuan yang baru. Diperkirakan 40% myoma uteri
memiliki abnormalitas kromosom non random. Abnormalitas ini dapat
dibagi menjadi 6 subgrup sitogenik yang utama termasuk translokasi
antara kromosom 12 dan 14, trisomi 12, penyusunan kembali lengan
pendek kromosom 6 dan lengan panjang kromosom 10 dan delesi
kromosom 3 dan 7. Penting untuk diketahui mayoritas myoma uteri
memiliki kromosom yang normal (Goodwin, 2001).
2. Predisposisi
a. Umur
Frekuensi kejadian myoma uteri paling tinggi antara usia 35-50 tahun
yaitu mendekati angka 40%, sangat jarang ditemukan pada usia
dibawah 20 tahun. Sedangkan pada usia menopause hampir tidak
pernah ditemukan (Wiknjosastro, 2005). Pada usia sebelum menarche
kadar estrogen rendah, dan meningkat pada usia reproduksi, serta akan
turun pada usia menopause (Ganong, 2008). Pada wanita menopause
myoma uteri ditemukan sebesar 10% (Wiknjosastro, 2005).
b. Riwayat Keluarga
Wanita dengan garis keturunan tingkat pertama dengan penderita
myoma uteri mempunyai 2,5 kali kemungkinan untuk menderita
myoma dibandingkan dengan wanita tanpa garis keturunan penderita
myoma uteri (Parker, 2007).
c. Obesitas
Obesitas juga berperan dalam terjadinya myoma uteri. Hal ini diduga
berhubungan dengan konversi hormon androgen menjadi estrogen oleh
enzim aromatase di jaringan lemak (Wiknjosastro, 2005). Hasilnya
terjadi peningkatan jumlah estrogen tubuh, dimana hal ini dapat
menerangkan hubungannya dengan peningkatan prevalensi dan
pertumbuhan myoma uteri (Parker, 2007).
![Page 5: Tugas Presentasi Kasus Obsgyn](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022082503/55721446497959fc0b9429a5/html5/thumbnails/5.jpg)
d. Paritas
Wanita yang sering melahirkan lebih sedikit kemungkinannya untuk
terjadinya perkembangan myoma ini dibandingkan wanita yang tidak
pernah hamil atau satu kali hamil. Statistik menunjukkan 60% myoma
uteri berkembang pada wanita yang tidak pernah hamil atau hanya
hamil satu kali ( Ganong, 2008 ).
e. Kehamilan
Angka kejadian myoma uteri bervariasi dari hasil penelitian yang
pernah dilakukan ditemukan sebesar 0,3%-7,2% selama kehamilan.
Kehamilan dapat mempengaruhi myoma uteri karena tingginya kadar
estrogen dalam kehamilan dan bertambahnya vaskularisasi ke uterus
(Scott, 2002). Kedua keadaan ini ada kemungkinan dapat mempercepat
pembesaran myoma uteri (Manuaba, 2003)
C. Patofisiologi
Nyeri abdomen dapat disebabkan oleh torsi, degenerasi atau perdarahan
di dalam tumor. Nyeri kram dapat disebabkan oleh kontraksi uterus sebagai
upaya untuk mengeluarkan suatu polip fibroid melalui kanalis servikalis
(Taber, 1994). Rasa nyeri bukan merupakan gejala khas tetapi dapat timbul
karena gangguan sirkulasi darah pada sarang myoma, yang disertai nekrosis
setempat dan peradangan. Pada pengeluaran myoma submukosa yang akan
dilahirkan, pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis servikalis dapat
menyebabkan dismenore (Wallach, 2004).
Lokasi myoma penting dalam menentukan tingkat keparahan perdarahan
yang berhubungan dengan fibroid. Myoma submukosa dapat meningkatkan
terjadinya menoragia baik secara efek lokal terhadap endometrium atau
alterasi endometrium terhadap permukaan fibroid. Namun, tiada bukti dari
histeroskopik atau mikroskopik yang menyokong hipotesa ini (Handibroto,
2005).
Perubahan dari vaskular dapat menjadi mekanisme yang berpotensi
terhadap fibroid dalam mempengaruhi menoragia. Miometrium yang
![Page 6: Tugas Presentasi Kasus Obsgyn](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022082503/55721446497959fc0b9429a5/html5/thumbnails/6.jpg)
berdekatan dengan myoma mengalami kompresi vena yang mengarah kepada
formasi venous lake di dalam miometrium sekaligus mempengaruhi corak
perdarahan. Berhubungan dengan lokasi myoma diantara miometrium, fibroid
dapat bertumbuh besar sehingga menekan organ yang berdekatan dan
mengganggu fungsi pelvik. Oleh itu, penderita akan mengalami sakit di
bagian bawah abdominal, sakit belakang atau masalah berkemih (Handibroto,
2005).
Gangguan penekanan dari myoma tergantung dari besar dan lokasi
myoma uteri. Penekanan pada kandung kemih akan menyebabkan poliuri,
pada uretra dapat menyebabkan retensio urin, pada ureter dapat menyebabkan
hidroureter dan hidronefrosis, pada rektum dapat menyebabkan obstipasi dan
tenesmia, pada pembuluh darah dan pembuluh limfe di panggul dapat
menyebabkan edema tungkai dan nyeri panggul (Wallach, 2004).
Ukuran fibroid yang sangat besar dapat mengganggu kehamilan karena
myoma mengambil terlalu banyak ruang. Tambahan pula, fibroid dapat
bertambah besar sehingga penderita yang tidak hamil dapat menyerupai
wanita hamil. Infertilitas dapat terjadi apabila sarang myoma menutup atau
menekan pars interstisialis tuba, sedangkan myoma submukosa memudahkan
terjadinya abortus oleh karena distorsi rongga uterus (Wallach, 2004).
Wanita dengan myoma subserosa dan myoma intramural tidak
mempunyai risiko infertilitas walaupun subanalisis dari 4000 pasien
mengarah kepada penurunan kadar implantasi yang signifikan. Presentasi
myoma submukosa menghasilkan 68% penurunan implantasi dan 73%
penurunan kehamilan klinis. Ini adalah penting bagi menunjukkan dari meta-
analisis bahwa tiada makna yang signifikan dalam peningkatan infertilitas
pada wanita dengan jumlah fibroid yang banyak atau lokasi leiomyoma.
Kebanyakan peneliti menyokong kepada konsep fibroid dan fertilitas dengan
penurunan signifikan dari lokasi anatomik submukosa kepada intramural
kepada subserosa (Parker, 2007).
Patofisiologi terjadinya myoma uteri berdasarkan etiologi yang
mendasarinya adalah sebagai berikut:
![Page 7: Tugas Presentasi Kasus Obsgyn](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022082503/55721446497959fc0b9429a5/html5/thumbnails/7.jpg)
Herediter
Pola hidup
Hormonal
(Winkjosastro, 2008)
Pola Eliminasi Alvi
Myoma SubserosumMyoma SubmukosumMyoma Intramural
Myoma Uteri
Informasi mengenai penyakit suhu tubuh
MassaPerdarahan pervagina
Tanda /Gejala
Syok Hipovolemik
Anemia
HB Gangguan keseimbangan
cairan
Tindakan operasi
Pola Eliminasi UrinKonstipasi
Vesika Urinaria
Rectum
Penekanan organ sekitar
Cemas
Proses Infeksi/nekrosis
Retensio Urin
![Page 8: Tugas Presentasi Kasus Obsgyn](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022082503/55721446497959fc0b9429a5/html5/thumbnails/8.jpg)
D. Penegakan Diagnosis
1. Anamnesis
Separuh penderita myoma uterus tidak memperlihatkan gejala.
Umumnya gejala yang ditemukan bergantung pada lokasi, ukuran dan
perubahan pada myoma tersebut, seperti perdarahan haid abnormal, nyeri,
dan tanda penekanan (Sjamsuhidajat, 2004).
Gejala dan tanda yang paling sering ditemukan antara lain
(Prawirohardjo, 2009) :
a. Gangguan perdarahan seperti hipermenore, menoragia, dan dapat pula
metroragia. Faktor penyebab perdarahan ini seperti:
1) Pengaruh ovarium sehingga terjadi hiperplasia endometrium
sampai adenokarsinoma endometrium.
2) Permukaan endometrium yang lebih luas daripada biasa.
3) Atrofi endometrium di atas myoma submukosum.
4) Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya
sarang myoma di antara serabut miometrium, sehingga tidak dapat
menjepit pembuluh darah yang melaluinya dengan baik
(Prawirohardjo, 2009).
b. Rasa nyeri. Rasa nyeri bukanlah gejala yang khas tetapi dapat timbul
karena gangguan sirkulasi darah pada sarang myoma, yang disertai
nekrosis setempat dan peradangan.
c. Gejala dan tanda penekanan. Gangguan ini tergantung dari besar dan
letak myoma uteri. Penekanan pada kandung kemih menyebabkan
poliuri, pada uretra menyebabkan retensio urine, pada ureter
menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis, pada rectum
menyebabkan obstipasi dan tenesmia, pada pembuluh darah dan
pembuluh limfe di panggul dapat menyebabkan edema tungkai dan
nyeri panggul.
d. Infertilitas dan abortus, dapat terjadi apabila sarang myoma menutup
atau menekan pars interstitial tuba, sedangkan myoma submukosum
juga memudahkan terjadinya abortus oleh karena distorsi rongga
uterus.
![Page 9: Tugas Presentasi Kasus Obsgyn](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022082503/55721446497959fc0b9429a5/html5/thumbnails/9.jpg)
2. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik pada pasien biasanya dilakukan dengan
pemeriksaan bimanual. Pemeriksaan bimanual akan mengungkap tumor
pada uterus, yang umumnya terletak di garis tengah atau pun agak ke
samping,seringkali teraba terbenjol-benjol. Myoma subserosum dapat
mempunyai tangkai yang berhubungan dengan uterus (Prawirohardjo,
2009).
Diagnosis myoma uteri menjadi jelas bila dijumpai gangguan
kontur uterus oleh satu atau lebih massa yang lebih licin, tetapi sering sulit
untuk memastikan bahwa massa seperti ini adalah bagian dari uterus.
Tumor,kista dan myoma mempunyai perbedaan, yaitu: Tumor adalah
segala penumbuhan jaringan yang berlebihan yang membentuk massa
tertentu di bagian tubuh mana pun. Sedangkan kista adalah tumor berupa
kantong yang berisi cairan. (Fachrudin, 2010).
3. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
Akibat yang terjadi pada myoma uteri adalah anemia akibat perdarahan
uterus yang berlebihan dan kekurangan zat besi. Pemeriksaaan
laboratorium yang perlu dilakukan adalah Darah Lengkap (DL)
terutama untuk mencari kadar Hb (Achadiat, 2004).
Pada pemeriksaan darah lengkap dapat ditemukan (Goodwin, 2004) :
Hemoglobin : menurun
Albumin : menurun
Leukosit : menurun/meningkat
Eritrosit : menurun
b. Ultrasonografi
Ultrasonografi transabdominal dan transvaginal bermanfaat dalam
menetapkan adanya myoma uteri. Ultrasonografi transvaginal terutama
bermanfaat pada uterus yang kecil. Uterus atau massa yang paling
besar baik diobservasi melalui ultrasonografi transabdominal. Myoma
uteri secara khas menghasilkan gambaran ultrasonografi yang
mendemonstrasikan irregularitas kontur maupun pembesaran uterus
![Page 10: Tugas Presentasi Kasus Obsgyn](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022082503/55721446497959fc0b9429a5/html5/thumbnails/10.jpg)
(Baziad, 2003). Myoma uteri yang besar paling bagus didiagnosis
dengan kombinasi transabdominal dan transvaginal sonografi.
Gambaran sonografi myoma adalah simetrikal, berbatas tegas,
hypoechoic dan degenerasi kistik menunjukkan anechoic (Parker,
2007).
c. Histeroskopi
Histeroskopi adalah tindakan untuk melihat rongga rahim (uterus)
dengan menggunakan alat yang disebut histeroskop. Histeroskop ini
dimasukkan melalui vagina dan selanjutnya ke dalam mulut rahim.
Dengan bantuan gas atau cairan dengan tekanan tinggi, rongga rahim
dapat terbuka dan dapat dilihat keadaannya. Dengan pemeriksaan ini
dapat dilihat adanya myoma uteri submukosa, jika tumornya kecil serta
bertangkai. Tumor tersebut sekaligus dapat diangkat (Achadiat, 2004).
d. MRI (Magnetic Resonance Imaging)
MRI dapat dipergunakan dalam kehamilan karena MRI tidak memakai
radiasi ionisasi.MRI akurat dalam menggambarkan jumlah, ukuran,
dan lokasi myoma tetapi jarang diperlukan. Pada MRI, myoma tampak
sebagai massa gelam berbatas tegas dan dapat dibedakan dari
miometrium normal. MRI dapat mendeteksi sekecil 3 mm yang dapat
dilokalisasi dengan jelas, termasuk mikoma submukosa. MRI dapat
menjadi alternatif ultrasonografi pada kasus-kasus yang tidak dapat
disimpulkan (Achadiat, 2004)
E. Penatalaksanaan
1. Medikamentosa
a. Pada myoma kecil dan tidak menimbulkan keluhan, tidak diberikan
terapi, hanya diobservasi tiap 3 – 6 bulan.untuk menilai
pembesarannya. Myoma akan menyusut setelah menopause.
b. Pemberian GNRH agonis selama 6 minggu
c. Miomektomi dengan atau tanpa histrektomi bila besar uterus melebihi
seperti kehamilan 12 -14 minggu
d. Radioterapi
e. Estrogen untuk pasien setelah menopause dan observasi setiap 6 bulan.
![Page 11: Tugas Presentasi Kasus Obsgyn](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022082503/55721446497959fc0b9429a5/html5/thumbnails/11.jpg)
2. Non medikamentosa
a. Edukasi pasien tentang myoma uteri dan komplikasinya
b. Jelaskan tentang pola nutrisi sehubungan dengan adanya perdarahan.
c. Jelaskan pola istirahat yang cukup pada pasien
F. Komplikasi
1. Degenerasi Ganas
Myoma uteri apabila dibiarkan dapat berubah menjadi ganas atau
leiomiosarkoma, kasus degenrasi ganas ini hanya ditemukan pada sedikit
pasien yaitu sekitar 0,32 %- 0,6 %. Keganasan biasanya baru ditemukan
pada pemeriksaan histologi uterus. Kecurigaan akan keganasan apabila
myoma uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang
myoma dalam menopause (Wiknjosastro, 2009).
2. Torsi (putaran tangkai)
Sarang myoma yang bertangkai dapat mengalami torsi atau putaran.
Apabila torsi terjadi secara perlahan-lahan gangguan akut tidak terjadi,
namun, apabila torsi terjadi secara cepat maka dapat terjadi gangguan
sirkulasi akut yang berujung pada nekrosis jaringan (Wiknjosastro, 2009).
3. Nekrosis dan Infeksi
Nekrosis dan infeksi terjadi karena adanya gangguan pada sirkulasi darah,
missal pada myoma yang dilahirkan perdarahan berupa metroragia atau
menoragia disertai leukore dan gangguan yang disebabkan oleh infeksi
(Wiknjosastro, 2009).
G. Prognosis
Kebanyakan myoma asimtomatis dan tidak memerlukan pengobatan. Pada
seseorang yang mempunyai gejala myoma uteri, terapi histerektomi
merupakam pengobatan yang baik dilakukan begitu juga halnya dengan
miomektomi memberikan hasil yang baik (Wiknjosastro, 2009).
1. Ad vitam : Dubia ad bonam
2. Ad sanam : Dubia ad bonam
3. Ad fungsionam : Dubia ad malam
![Page 12: Tugas Presentasi Kasus Obsgyn](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022082503/55721446497959fc0b9429a5/html5/thumbnails/12.jpg)
BAB III KESIMPULAN
1. Myoma uteri adalah neoplasma jinak yang tersusun dari otot polos uteri
dan jaringan ikat yang menumpangnya dan sering juga disebut sebagai
fibromyoma, leiomyoma, fibroid.
2. Manifestasi klinis myoma uteri bergantung pada lokasi, ukuran dan
perubahan pada myoma tersebut, seperti perdarahan haid abnormal, nyeri,
dan tanda penekanan.
3. Penatalaksanaan yang diberikan secara medikamentosa adalah pemberian
GNRH agonis selama 6 minggu, miomektomi dengan atau tanpa
histrektomi bila besar uterus melebihi seperti kehamilan 12 -14 minggu,
radioterapi, serta terapi estrogen untuk pasien setelah menopause dan
observasi setiap 6 bulan, dan secara non medikamentosa dapat diberikan
edukasi tentang myoma uteri dan komplikasinya, pola nutrisi sehubungan
dengan adanya perdarahan, serta pola istirahat yang cukup.
4. Prognosis myoma uteri secara ad vitam dan ad sanam adalah dubia ad
bonam, sedangkan secara ad fungsionam adalah dubia ad malam.
![Page 13: Tugas Presentasi Kasus Obsgyn](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022082503/55721446497959fc0b9429a5/html5/thumbnails/13.jpg)
DAFTAR PUSTAKA
Arief M. 2001. Kapita Selekta Kedokteran Jilid I. Jakarta: Media Mesculapius.
Halaman 388
Achadiat, Chrisdiono. 2004. Prosedur Tetap Obstetri dan Ginekologi. Jakarta:
EGC
Baziad A. 2003. Pengobatan medikamentosa myoma uteri dengan analog GnRH.
Dalam : Endokrinologi ginekologi edisi kedua. Jakarta : Media Aesculapius
FKUI
Fachrudin, Emir . 2010. Tumor Kandungan. Jakarta: Balai Percetakan FKUI
Ganong, William F. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 2. Jakarta: EGC
Goodwin SC,Wong GCH. 2001. Uterine artery embolization for uterine fibroids:
A radiologist, s perspective In : Chesmy M, Heather, Whary eds. Clinical
Obstetric and Ginecology. Philadelphia : Lippincott Williams and Willkins
Hadibroto, Budi. R. 2005. Myoma Uteri. Departemen Obstetri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, RSUP H.Adam Malik
Medan.
Manuaba B.G. 2003. Penuntun Kepaniteraan Klinik Obstetric dan Ginekologi
Edisi Kedua. Jakarta: EGC, pp: 309-312.
Parker WH. Etiology, Symptomatology and Diagnosis of Uterine Myomas.
Volume 87.Department of Obstetrics and gynecology UCLA School of
Medicine. California : AmericanSociety for Reproductive Medicine, 2007.
725-733.
Sjamsuhidajat R, Wim de Jong. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC
Stoppler, Mellisa. 2007. Uterine Fibroids.
http://www.emedicinehealth.com/uterine_fibroids/page15_em.htm#Authors
%20and%20Editors
Wallach, Edward. 2004. Uterine Myomas : An Overview of Development, Clinical
Features, and Management Vol.104 No. 2. From American College of
Obstetricians and Gynecologist.
![Page 14: Tugas Presentasi Kasus Obsgyn](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022082503/55721446497959fc0b9429a5/html5/thumbnails/14.jpg)
Wiknjosastro, Hanifa. 2005. Ilmu Kandungan Edisi Kedua. Jakarta: Yayasan Bina
Pustaka, pp: 338-384.
Wiknjosastro, Hanifa. 2007. Ilmu Kandungan Edisi II. Jakarta: Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawiroharjo, 2005. 338-345.
Wiknjosastro, Hanifa. 2008. Ilmu Kandungan . Jakarta : Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Wiknjosastro