TÜRKĠYE CUMHURĠYETĠ

SAĞLIK BAKANLIĞI

OKMEYDANI EĞĠTĠM VE ARAġTIRMA HASTANESĠ

ORTOPEDĠ VE TRAVMATOLOJĠ KLĠNĠĞĠ

Klinik ġefi: Doç.Dr. Okan YALAMAN

TEKRARLAYAN OMUZ ÇIKIKLARINDA ARTROSKOPİK TEDAVİ

SONUÇLARININ GLENOİD MORFOLOJİSİ İLE KARŞILAŞTIRILMASI

Dr. Egemen ALTAN

(UZMANLIK TEZĠ)

ĠSTANBUL 2009

TÜRKĠYE CUMHURĠYETĠ

SAĞLIK BAKANLIĞI

OKMEYDANI EĞĠTĠM VE ARAġTIRMA HASTANESĠ

ORTOPEDĠ VE TRAVMATOLOJĠ KLĠNĠĞĠ

Klinik ġefi: Doç.Dr. Okan YALAMAN

TEKRARLAYAN OMUZ ÇIKIKLARINDA ARTROSKOPİK TEDAVİ

SONUÇLARININ GLENOİD MORFOLOJİSİ İLE KARŞILAŞTIRILMASI

Dr. Egemen ALTAN

(UZMANLIK TEZĠ)

ĠSTANBUL 2009

İÇİNDEKİLER

Sayfa No

ÖZET……………………………………………………………………………..i

SUMMARY……………………………………………………………………....ii

1-GĠRĠġ…………………………………………………………………………..1

1.1-Tarihsel GeliĢim……..……………………………………………………2

1.2-Omuzun fonksiyonel anatomisi ve biyomekaniği……………………..6

1.3-Omuz Ġnstabilite Sınıflaması…………………………………………….31

1.4-Patofizyoloji……………………………………………………………….34

1.5-Hastanın Değerlendirilmesi…………………………………….............36

1.5.1-Hikaye…………………………………………………………………...36

1.5.2-Fizik Muayene………………………………………………………….38

1.6-Tedavi ġekilleri…………………………………………………………...45

1.6.1-Konservatif tedavi……………………………………………………...45

1.6.2-Ġlk Çıkık Sonrası Cerrahi tedavi………………………………………45

1.6.3-Açık tamir teknikleri……………………………………………………46

1.6.4-Artroskopik Bankart tamiri…………………………………………….48

2-GEREÇ VE YÖNTEM………………………………………………………..52

2.1-Hastalar…………………………………………………………………...52

2.2-Multidedektör Bilgisayarlı Tomografi (3 boyutlu rekonstrüksiyon)....59

2.3-Glenoid Ölçümleri………………………………………………………..59

2.4-Cerrahi Teknik……………………………………………………………62

2.5-Cerrahi Sonrası Takip…………………………………………………...68

3-BULGULAR............................................................................................70

4-TARTIġMA VE SONUÇ..........................................................................73

5-KAYNAKLAR………………………………………………………………….80

6-TEġEKKÜR……………………………………………………………………98

7-ÖZGEÇMĠġ…………………………………………....................................99

i

ÖZET

Bu çalıĢmanın amacı anterior omuz instabilitesi nedeniyle artroskopik olarak tedavi

edilmiĢ hastalarımızın uzun dönem sonuçlarını değerlendirmek olmuĢtur. Ayrıca

ortaya çıkan bu sonuçları, daha önce kullanılmamıĢ bir yöntem kullanarak

ölçtüğümüz glenoid kemik kayıpları ile karĢılaĢtırdık.

35‘i erkek 3‘ü bayan ve yaĢ ortalaması 32 (24-44) olan, tekrarlayan anterior omuz

instabilitesi nedeniyle dikiĢ kancalarla artroskopik tedavi uygulanmıĢ 38 hastanın 38

omuzu değerlendirildi. Bütün vakalara Bankart tamiri uygulanmıĢtı. Ayrıca BT

kullanarak ölçtüğümüz glenoid yüzeylerindeki kemik kaybı aynı hastanın karĢı normal

omuzu ile karĢılaĢtırıldı. Glenoid kemik kayıplarının hesaplanma iĢlemi 3 boyutlu BT

kullanımı ve bu görüntülerin AUTOCAD programına aktarılması Ģeklinde yapıldı.

Ameliyat öncesi çıkık sayıları, ameliyat sonrası nüksler değerlendirildi ve glenoid

kemik kaybı oranları ile karĢılaĢtırıldı.

Literatür taramamız sonucunda glenoid yüzeyindeki kemik kaybı ile omuz instabilitesi

nedeniyle artroskopik olarak tedavi edilmiĢ hastaların uzun dönem sonuçlarının

karĢılaĢtırıldığı bir çalıĢmaya rastlamadık. Yaptığımız çalıĢmanın sonuçlarına göre

kullandığımız yöntem ile ameliyat öncesi planlama yapılabilir ve farklı tedavi Ģekilleri

planlanabilir.

Anahtar kelimeler: Omuz, Anterior instabilite, Bankart tamiri, Glenoid kemik kaybı

ii

SUMMARY

The purpose of this study was to evaluate the long term results of arthroscopically

treated anterior shoulder instability patients. We also correlated these outcomes with

the ratio of bone loss on glenoid surfaces which was measured with a new method.

We evaluated 38 patients (38 shoulders), 35 male and 3 female, with a mean age of

32 (24-44) years, who underwent arthroscopic treatment of recurrent anterior

shoulder instability, by use of suture anchors. In all of these shoulders Bankart

repairs were performed. Also loss of bone on glenoid surface was compared with the

contralateral normal side of the same patient. Our methodology for quantifying

glenoid bone loss was established on 3D CT scan by using AUTOCAD programme.

Number of preoperative dislocations and postoperative recurrences were assessed

and compared with the ratio of bone defect on glenoid surfaces.

To our knowledge, there haven‘t been a study that correlates the osseous defect of

glenoid surface and long term results of arthroscopically treated instability patients.

According to our results, preoperative planning can be schemed and different

surgical procedures can be performed by using our technique.

Key Words: Shoulder, Anterior instability, Arthroscopy, Bankart repair, Glenoid bone

loss

1

GİRİŞ

Glenohumeral eklem vücutta bulunan en hareketli ve en sık çıkıkla

karĢılaĢılan büyük eklemdir. Bu yüksek hareket kabiliyeti stabilitenin belli bir

ölçüde azalmasına yol açmıĢtır. Aynı zamanda vücudun en aktif

eklemlerinden biri olması nedeniyle de travmalara açıktır. Vücudun kendini

koruma refleksinde rol alması nedeniyle de sıkça yaralanmaktadır. Kazar ve

Relovszky (1) omuz çıkıklarının tüm eklem çıkıklarının yaklaĢık %45‘ni

oluĢturduğunu tespit etmiĢler ve bu çıkıkların da %85‘inin anterior GH çıkıklar

olduğunu göstermiĢlerdir. Sıkı bir eklem iliĢkisi olan kalça ile

karĢılaĢtırıldığında omuz ekleminin stabilitesi labrum, GH ligamanlar ve

rotator manĢet gibi statik ve dinamik yumuĢak doku yapılarına bağımlıdır (2).

Tarihi seyri içinde düĢünüldüğünde tedavi sonrasında tekrar çıkık oluĢması

tedavinin baĢarısını etkileyen temel ölçüt olmuĢtur. Hastanın yaĢam kalitesi

ve sportif aktiviteleri üzerindeki olumsuz etkileri düĢünüldüğünde, omuz

çıkıklarının kesin tedavi gerektiren bir durum olduğu açıktır. Cerrahi dıĢı

tedavi ilk kez karĢılaĢılan anterior omuz çıkıklarında ilk uygulanması gereken

tedavi Ģekli olmakla birlikte, özellikle bu durumun sporcularda sıklıkla

karĢılaĢılan bir durum olması nedeniyle bu hastaların aktif spor yaĢamı da

göz önüne alınarak ilk çıkıktan sonra da cerrahi tedavi ön planda

düĢünülebilir. Cerrahi sonrası baĢarı oranı hastanın yaĢı, çıkık mekanizması,

çıkık sayısı ve glenoid morfolojisi gibi pek çok faktöre bağlıdır (3). Bu kemik

kaybının miktarının da cerrahi öncesi planlamayı, cerrahi tekniği ve sonuçları

etkilediği çok açıktır.

Dünyada olduğu gibi ülkemizde de omuz instabilitesinde uygulanan cerrahi

yaklaĢımlar hızla geliĢmekte ve çeĢitlenmektedir. Bunun yanında

glenohumeral instabilite tedavisinde cerrahi olarak açık teknikler halen

uygulanmakla birlikte artroskopik cerrahi yöntemler de önemli bir yer tutmaya

baĢlamıĢtır. Kliniğimizde omuz artroskopisi Op.Dr.Mehmet Uğur Özbaydar‘ın

gerek yurt dıĢında gerekse yurt içinde yaptığı çalıĢmalarla hız kazanmıĢtır.

2

Halen omuz artroskopisi omuz içi patolojilerin saptanmasında önemli bir

diagnostik araç olarak kullanılmakta olup birçok omuz içi patolojinin tedavisi

aynı seansta artroskopik olarak yapılabilmektedir.

Amacımız, anterior glenohumeral instabilite tanısı ile artroskopik tamir

uygulanan hastalardaki sonuçlarımızı göstermek ve glenoid morfolojisinin

daha önce literatürde belirtilmemiĢ bir Ģekilde hesaplanması ile bunun

sonuçlarla karĢılaĢtırılmasını sağlamaktır. Böylece bunun gibi belirleyici

faktörlerin etkinliği değerlendirilmiĢ, artroskopinin avantajları, zorlukları ve

komplikasyonları konusunda literatüre katkıda bulunulmuĢ olacaktır.

1.1-Tarihsel Gelişim

Glenohumeral (GH) eklemin çıkıkları ile ilgili modern bilgilerimizin kökleri

antik çağlara kadar uzanmaktadır. Omuz çıkıkları ile ilgili ilk bilgiler insanlık

tarihinin en eski kitabında M.Ö 3000 yıllarında Edwin Smith Papirüsünde

tariflenmiĢtir (4). 2. Ramses‘in mezarındaki duvar çizimlerinde Kocher‘in

1870 yılında tarif ettiği redüksiyon tekniğine benzer Ģekilde omuz çıkıklarının

kapalı redüksiyonla tedavisi betimlenmiĢtir (5) (ġekil 1).

ġekil-1: Edwin Smith Papirüsünde omuz redüksiyonu tarifi

Omuz çıkıklarının en kapsamlı tarifi ise Hipokrat tarafından M.Ö 460‘da

yapılmıĢ ve en az 6 farklı teknikle kapalı redüksiyonu önermiĢtir. Hipokratın

orijinal traksiyon-counter traksiyon tekniği zamanımızda halen sıklıkla

kullanılmaktadır (6) (ġekil 2). 1975‘den beri çok sayıda yayında öne

elevasyon manevrası, eksternal rotasyon metodu, skapular manipulasyon,

3

modifiye yerçekimi metodu, koltuk değneği ve sandalye tekniği, sandalye ve

yastık tekniği gibi omuz redüksiyon teknikleri tanımlanmıĢtır (6). Bununla

birlikte omuz anatomisi, çıkık tipleri ve ilk cerrahi uygulamalar yine Hipokrat

tarafından tariflenmiĢtir. Bu cerrahi uygulamalarda dağlama ile omuz

ekleminin büzüĢtürülmesi anlatılmıĢ ve major damar ve sinir yapılarına zarar

verilmemesi gerektiği önemle vurgulanmıĢtır (6). Bu tarihlerden beri

tekrarlayan anterior glenohumeral instabilite tedavisi için sayısız cerrahi

teknik tanımlanmıĢ ve değiĢik oranlarda baĢarı sağlanmıĢtır. Bardenheuer

1886‘da ve Thomas 1909‘dan 1921‘e kadar kapsüler plikasyon ve

büzüĢtürme üzerine çalıĢmıĢlar, 1888 yılında Albert ise artrodez uygulamıĢtır.

Hildebrand 1901‘de glenoid fossayı derinleĢtirerek tedavi uygulamıĢtır (7, 8,

9, 10, 11).

ġekil-2: Tarihte uygulanmıĢ çeĢitli omuz redüksiyon teknikleri

Son yüz yıl içindeki geliĢmeler ise 1906‘da Perthes‘in post travmatik anterior

GH instabiliteye neden olan anterior labrumdaki ayrıĢmayı tariflemesi ile

baĢlar. Perthes, cerrahi tedavinin bu lezyonun tamirine yönelik olması

4

gerektiğini belirtmiĢ ve kapsülü anterior glenoid kenarına açtığı deliklere

dikerek ya da zımba kullanarak tamir etmiĢtir. Bu teknikleri uyguladığı tüm

hastaların uzun takipleri sonucunda mükemmel sonuçlara ulaĢmıĢtır. (12)

Bankart ise 1923‘de yayınladığı klasikleĢmiĢ makalesinde labrum hasarının

önemini ve cerrahi tekniğini tanımlamıĢtır (13). Bankart 1939‘daki orijinal

makalesinde asıl lezyonun glenoid ligamanın anterior glenoidden ayrıĢması

olarak tariflemiĢtir (14). Labrum ve kapsülün, humerus baĢının anteriora

translasyonu sonucu glenoidden ayrılması ile oluĢan bu lezyona daha

sonraki yazarlar tarafından Bankart lezyonu denmiĢtir. Labral hasar travmatik

anterior omuz çıkığı geçirmiĢ hastaların %85-100‘ünde saptanmıĢtır (15).

Reeves (16) ve Townley (17) ise Bankart lezyonu dıĢında da tekrarlayan

omuz çıkığına sebep olabilecek subskapularis tendonunun ayrıĢması, inferior

glenohumeral ligaman hasarı gibi sebeplerin olabileceğini göstermiĢlerdir.

1880‘de Eve omuz çıkığı olduktan 12 saat sonra ölen bir hastanın

otopsisinde humerus baĢının posterolateralinde derin bir oluk olduğunu fark

etmiĢtir (18). Bundan sonra bir çok yazar bu defekti tespit etmiĢ ve 1940

yılında Hill ve Sachs yayınladıkları derlemede humerus baĢındaki

kompresyon kırığı ile ilgili tüm bilgileri net bir Ģekilde tariflemiĢlerdir. Bu

lezyon da kendi adları ile anılmaya baĢlanmıĢtır (19).

1929‘dan itibaren Nicola bir seri yayınla tekrarlayan omuz çıkıklarında farklı

bir tedavi yöntemi tanımlamıĢtır. Cerrahi prosedüründe biseps uzun baĢını ve

korakohumeral ligamanı omuzun önünde asıcı bir dizgin gibi kullanmıĢtır (20,

21). Henderson benzer bir düĢünce ile peroneus longus tendonunu akromion

ve büyük tüberkülden geçen sütürlerle kullanmıĢtır (22, 23). 1927‘de Gallie

ve LeMesurier (24) ise otojen fasia lata greftini tekrarlayan omuz çıkıkları

tedavisinde uygulamıĢtır. Bu teknik daha sonraları Bateman (25) tarafından

modifiye edilmiĢtir.

Daha sonraları 1932 yılında Hybinette (26) iliak kanattan alınan kemik blok

tekniğini, 1943 yılında Magnuson ve Stack (27) subskapularis kasının laterale

transferini, 1947 yılında Osmond-Clarke (28) subskapularis ve kapsüler

5

kısaltma tekniği olan Putti-Platt iĢlemini, 1956 yılında Du Toit ve Roux (29)

zımba kapsülografi iĢlemini, 1958‘de Helfet (30) bir korakoid transfer tekniği

olan Bristow-Helfet iĢlemini tarif etmiĢlerdir.

1950 yılında Townley (31) tekrarlayan omuz çıkıklarında anterior kapsüler

kompleksin eksternal rotasyon sırasında humerus baĢının anteriora

translasyonunu engellediğini bildirdi.

1978 yılında Rowe (32), 162 omuzda uyguladığı Bankart tamirinin baĢarılı

sonuçlarını bildirdi. Neer (33) ise 1980 yılında çok yönlü instabilitenin tarifini

yaptı ve inferior kapsüler kaydırma ameliyatı uyguladığı hastaların

sonuçlarını yayınladı.

1980‘li yıllardan sonra artroskopinin geliĢmesine paralel olarak omuz

artroskopisinde de önemli ilerlemeler kaydedildi. Ġlk olarak Lanny Johnson

(34), artroskopik zımba fiksasyon tekniğini tarif etti. Caspari (35) transosseöz

dikiĢ tekniğini, Warner ve Warren (36) emilebilir vida kullanımını, Snyder (37)

ise çapalı vida kullanımını tarif ettiler.

Son zamanlarda yapılan bir çok retrospektif çalıĢmada, Ģu anda öngörülen

cerrahi standartlarda GH ligamanlarda ve anterior labral komplekste tam ya

da tama yakın anatomik rekonstrüksiyon sağlanmasının önemi

vurgulanmaktadır. Anatomik rekonstrüksiyonun önemi ortaya çıktıktan sonra

omuz cerrahları Bankart‘ın tarif ettiği tekniği standart kabul etmiĢlerdir. Bu

amaca yönelik olarak 1986‘da (38) cerrahi tekniği oldukça kolaylaĢtıran ve

ameliyat süresini kısaltan dikiĢ kancaların kullanımına geçilmiĢtir.

Günümüzde halen artroskopik cerrahi teknikleri hızla geliĢmektedir.

6

1.2-Omuzun fonksiyonel anatomisi ve biyomekaniği

Yakın geçmiĢe kadar omuz instabilitesi ile ilgili bilgilerimiz daha çok klinik

verilere ve ampirik olarak uygulanmıĢ farklı cerrahi tekniklerin sonuçlarına

göre ĢekillenmiĢti. Son yıllarda yapılan gerek biyomekanik gerekse de

radyolojik çalıĢmalar sonucunda omuz ekleminin hem geniĢ hareket

kapasitesine sahip hem de stabil bir eklem olarak çalıĢabilmesi açıklığa

kavuĢturulmaya çalıĢılmıĢtır.

Mobilite ve stabilite arasındaki dengeyi sağlayan anatomik faktörler statik ve

dinamik olarak ayrılmaktadır (Tablo 1). Bu faktörler omuz stabilitesinde

beraber rol almaktadırlar ve hiçbiri tek baĢına stabiliteden sorumlu değildir.

Bununla birlikte hiçbir lezyon da tek baĢına klinik instabiliteden sorumlu

olamaz.

Statik ve dinamik faktörlerin birlikte çalıĢtığı bir diğer mekanizma da eklem ve

tendon içlerinden sağlanan afferent feedback mekanizmasıdır. Bu

mekanizma ile omuz hareketleri sırasındaki aĢırı translasyon sırasında kas

kontraksiyonları sağlanmıĢ olur (39,40).

Tanımlamalara baĢlarken laksite ve instabilite arasındaki fark da bilinmelidir.

Laksite, özellikle baĢ üzeri spor yapanlarda omuz eklemine geniĢ ve tam

hareket açıklığı sağlayan pasif doğuĢtan gelen bir durumdur. Ġnstabilite ise

omuz ekleminin aktif eklem hareketi sırasında meydana gelen pasif bir

olaydır ve hastanın humerus baĢının glenoid içinde kalmaması ile

karakterizedir (41, 42, 43, 44, 45).

7

Tablo-1: Dinamik ve statik faktörler

Glenohumeral instabilite tedavisinde günümüzdeki cerrahi yaklaĢımlar,

geçmiĢte uygulandığı gibi (28) omuz eklem hareketinin kısıtlanması Ģeklinde

olmayıp bunun yerine normal anatomi ve biyomekaniğin sağlanmasına

yöneliktir.

Kalça ekleminin derin soket tarzındaki eklem iliĢkisine rağmen GH eklemde

böyle bir iliĢki yoktur ve bu da omuz eklemine daha geniĢ bir hareket

kabiliyeti sağlar. Ayrıca diz, interfalangeal, dirsek ve ayak bilek eklemi gibi

menteĢe tipi eklemlerin aksine GH eklemde fleksiyon sırasında stabiliteyi

sağlayan izometrik bağlar bulunmaz. GH bağlar sadece eklem hareketinin uç

noktalarında stabilizan etkiye sahiptirler. Omuz ekleminin çoğu fonksiyonel

pozisyonunda gevĢek ve göreceli olarak daha etkisizdirler (44, 46).

Glenoid ekleminin soket tarzında olmamasına ve izometrik bağların

yokluğuna rağmen, omuz eklemi hareket açıklığının çoğu noktasında

humerus baĢını glenoid kavitesinin merkezinde tutmaktadır (47,48,49,50).

Eklem Stabilitesine Etki Eden Faktörler

Dinamik

--rotator manşet

-biseps braki tendonu

-skapula rotatorları

-propriosepsiyon

Statik

-glenoid labrum

-negative eklem içi basınç

-glenoid yüzeyi ve versiyonu

-kapsül ve ligamanlar

8

Normal humerus baĢı, aktif hareket sırasında glenoid merkezinden sadece 1

mm transle olur (51,52).

Bu stabilitenin sağlanmasında 2 temel kanun geçerlidir.

1. Net humerus reaksiyon kuvveti, etkili glenoid kavsi içine etki ettiği

sürece GH eklem disloke olmaz.

2. Humerus ve glenoid yüzeyleri uyumlu olduğu sürece ve net humerus

reaksiyon kuvveti etkili glenoid kavsi içine etki ettiği takdirde humerus

baĢı glenoid fossa içinde kalır.

Net Humerus Eklem Reaksiyon Kuvveti

Net humerus eklem reaksiyon kuvvetinin yönü rotator manĢet ve diğer omuz

kasları tarafından kontrol edilir. Her aktif kas, o kasın orijini ve insersiyosunun

yönelimine uygun Ģekilde bir kuvvet yönelimi oluĢturur. Örnek olarak glenoid

merkez çizgisine yakın olan bir kasın gücü arttırılırsa bu durum humerus

baĢının glenoid yüzeyine yakınlaĢmasına neden olur (ġekil 3).

ġekil-3: Omuz eklemine etkiyen net humerus eklem reaksiyon kuvveti ve

patolojik yüklenme

9

Özellikle rotator manĢet kasları bu dengeyi kurmada etkilidir (53, 54, 55).

Rotator manĢetin kompresif etkisine ek olarak özellikle deltoid kasının lateral

ve posterior kısımlarının da konkavite kompresyonunda etkili olduğu

gösterilmiĢtir (56). Bu yüzden nöromusküler egzersizlerin ve güçlendirici

çalıĢmaların net humerus reaksiyon kuvveti üzerindeki kontrolün

sağlanmasında önemli rolü vardır. Tam tersine Ģekilde travma, yanlıĢ

kullanım, kontraktür, paralizi, koordinasyon kaybı veya tendon defektleri

oluĢtuğunda, net humerus reaksiyon kuvvetini uygun seviyede tutmak

oldukça güçtür. Nöromusküler egzersizler sonucu labrum ve ligamanlardaki

propriyoseptörlerin güçlendirilmesi hedeflenir (57, 58, 59,). Blasier ve ark.

(60) yaptıkları çalıĢmada genel vücut laksitesi olan hastalarda daha az

propriosepsiyon ve bozulmuĢ kas aktivasyonunun olduğunu göstermiĢlerdir.

Denge Stabilite Açısı ve Stabilite Oranı

Denge stabilite açısı, net humerus eklem reaksiyon kuvvetinin glenohumeral

çıkık hemen oluĢmadan önce glenoid merkez çizgisi ile yaptığı en büyük

açıdır (ġekil 4).

ġekil-4: AzalmıĢ denge stabilite açısı

Bu denge açısının tanjantı ise luksasyon komponenti ile kompresyon

komponenti arasındaki orandır. Bu da stabilite oranı olarak adlandırılmıĢtır.

Belirli bir kompresif kuvvet tarafından stabilize edilebilen en yüksek

luksasyon oluĢturucu güç olarak da tanımlanan stabilite oranı daha çok

laboratuar ortamındaki ölçümlerde kullanılmaktadır (62). Buna göre labrumun

10

tek baĢına rezeksiyonu bu oranı %20 azaltmaktadır (63). Anterior glenoid

kenarındaki kırıklar ise glenoid çapının %21‘i veya fazlasını kapsadığında

(ortalama 6,8 mm‘den fazlasını) instabilite oluĢmasında önemli bir faktör

oluĢturmaktadır (64).

Stabilite oranı, klinik olarak yükle ve kaydırma testi ile değerlendirilebilir.

Humerus baĢından glenoide doğru kompresif bir kuvvet uygularken humerus

baĢını glenoid merkezinden transle edebilecek kuvvet miktarı ile stabilite

oranı ölçülebilir (65). Böylece glenoid konkavitesi ve glenoid kenar yetersizliği

hakkında da fikir elde edilebilir.

Etkili Glenoid Kavsi

Glenoid yüzeyi dar olan üst bölümü ve geniĢ olan alt bölümü ile ters çevrilmiĢ

bir virgüle benzer. Etkili glenoid arkı net humerus reaksiyon kuvvetini

karĢılama kapasitesine sahip olan glenoid kavsidir (ġekil 5).

ġekil-5: Etkili glenoid kavsi

Bu kavis konjenital veya travmatik olaylar (glenoid kenar kırıkları, Bankart

lezyonu) sonucunda bozulabilir (ġekil 6). Etkili glenoid kavsi, sebebe yönelik

olarak anatomik Ģekilde kemik greftleme, glenoid osteotomileri veya glenoid

kenar desteklenmesi ile arttırılabilir. Itoi ve ark. ilk olarak kadavra çalıĢması

sonucunda kemik greftlemesi için gerekli kritik bir ölçü tespit etmiĢlerdir (64).

Glenoid kemik kaybının tekrarlayan omuz instabilitesinde predispozan bir

faktör olduğu gösterilmiĢtir.

11

ġekil-6: Glenoid kemik kaybı sonrası top-soket uyumunun bozulması

Burkhart ve ark. (66) glenoidin normalde olması gereken armut Ģeklinin, ters

armut Ģekline dönmesini sağlayacak düzeyde oluĢabilecek bir kemik

kaybının, cerrahi sonrası tekrar çıkıklara neden olabileceğini göstermiĢlerdir.

Gerber ve ark. deneysel olarak anterior glenoidde defektler yaratmıĢlar ve

bunların stabilite açısından sonuçlarını değerlendirmiĢlerdir. Buna göre

glenoid defektin boyu glenoidin en büyük çapından daha fazla olursa

humerus baĢının glenoidden çıkması için gerekli kuvvet %70 azalmaktadır

(67) (ġekil 7).

ġekil-7: X>r ise çıkık oluĢturacak kuvvet %70 azalır

12

Yine Gerber ve ark. (67) kapsüler tamir öncesi normal anatomiyi

sağlayabilmek için glenoid kavitesinin iliak kanattan alınan kemik grefti ile

yeniden rekonstrüksiyonunu önermiĢtir. Bigliani ve ark. (68) glenoid yüzeyinin

%25‘den fazlasının kaybı söz konusu olduğunda kemik rekonstrüksiyonu

yapılması gerektiğini savunmuĢtur. Burkhart ve ark. (66) ise inferior glenoidin

çapında %25‘den fazla kemik kaybı oluĢması durumunda ters armut Ģeklini

alacak glenoidler için bir çeĢit korakoid proçes transferi olan Latarjet

operasyonunu tavsiye etmiĢtir.

Son yıllarda yapılan birçok çalıĢmada tekrarlayan omuz instabilitesi olan

hastalardaki glenoid kemik kaybı hesaplanmaya çalıĢılmıĢ ve bunlara yönelik

tedavi yöntemleri öngörülmüĢtür. Ancak yapılan bu çalıĢmaların hiçbirinde

glenoiddeki kemik kaybı yüzölçüm olarak hesaplanmamıĢtı. Sugaya ve

ark.‘nın Bilgisayarlı Tomografiler (BT) üzerinde yaptığı çalıĢmada kemik

Bankart lezyonlarının ölçümü yapılmıĢ ancak kompresyon kırıkları sonucu

oluĢan defekte yönelik bir ölçüm yapılmamıĢtı (69). Bizim bilgisayar yardımı

ile yaptığımız bu ölçüm Ģekli ile ameliyat öncesi planlamada önemli bilgiler

elde edilebilir ve tedavi algoritmaları da buna göre Ģekillenebilir.

Glenoid Labrum

Glenoid konkavitesi glenoid kemik yüzeyin ve bunu örten kıkırdak-labrumun

birleĢmesi sonucu oluĢmuĢtur. Glenoid yüzeyi neredeyse düz bir eklem

yüzeyine sahiptir. Bu haliyle stabiliteye büyük bir katkısı olmayan glenoid,

ancak kıkırdak ve labrum sayesinde konkav bir yüzeye sahip olmuĢtur.

Cooper ve ark.‘nın (70) tanımlamasına göre; labrum glenoid eklem

kıkırdağına dar bir fibrokartilaj geçiĢ bölgesi ile bağlanan fibröz bir halkadır.

Labrumun kanlanmasının superior ve anterosuperior bölümlerde posterior ve

posterosuperior bölümlere göre daha az olduğunu göstermiĢlerdir. Bu

özelliğin de instabilite de etkili faktörlerden biri olduğu düĢünülebilir.

13

Labrumun önemli anatomik varyasyonlar gösterdiği bildirilmiĢtir. Glenoid

ekvatorunun üst bölümünde labrum sıklıkla gevĢek yapıĢmakta, oysa

ekvatorun alt bölümünde glenoid eklem kıkırdağına sıkıca yapıĢmaktadır.

Dolayısıyla ekvatorun alt bölümündeki labral ayrıĢmalar instabiliteye yol

açarken, ekvatorun üst bölümündeki gevĢek yapıĢmıĢ labrum normalin bir

varyantı olarak kabul edilmektedir (70). Biseps tendonunun uzun baĢı

superior labrum ile iç içe girerken, inferior glenohumeral bağ da inferior

labrum ile karıĢır (ġekil 8).

ġekil-8: Labrumun görünümü

Labrum glenohumeral eklemin stabilitesinde birkaç yolla etkilidir. Howell ve

Galinat (71) glenoid soketin derinliğinin yaklaĢık %50‘lik kısmını fibröz bir

yapı olan labrumun sağladığını göstermiĢlerdir. Labrumun stabilize edici

etkisini, yokuĢ aĢağı duran arabanın kaymasını engelleyen ―takoz-blok‖

Ģekline benzetmiĢlerdir. Labrum kapsüloligamantöz yapılar için tutunma

noktası olarak da iĢlev görür. Bunun yanı sıra labrum temas yüzeyini

artırarak yük taĢıyıcı bir etkiye de sahiptir. Vanderhooft ve ark.(72) rotator

manĢet kasılmaları sırasında labrumun belirgin derecede stabiliteyi artırıcı

etkisi olduğunu bunu da konkavite kompresyon mekanizmasıyla rotator

manĢetin humerus baĢını glenoide bastırması sonucu meydana getirdiğini

göstermiĢlerdir. Bankart lezyonu, rotator manĢet kasılması sırasında

14

meydana gelen konkavite kompresyon etkisini bozarak takoz-blok

mekanizmasını engeller.

Labrum lezyonları normal anatomik bir varyant olan Buford kompleksi

(labrumun anterosuperior kesiminin olmaması ve kalınlaĢmıĢ bir orta

glenohumeral bağ) ile karıĢtırılmamalıdır (ġekil 9).

ġekil-9: Buford Kompleksi

Glenoid Versiyonu

Glenoid versiyonu glenoid merkez çizgisinin skapular plan ile yaptığı açıdır.

Glenoid merkez çizgisi çoğunlukla skapular planın birkaç derece posteriorunu

iĢaret eder (ġekil 10).

15

ġekil-10: Skapulanın değiĢik planlardaki pozisyonu

Glenoid versiyonundaki değiĢiklikler net humerus kuvvetlerinin yönelimini de

değiĢtirerek skapulahumeral kasların kuvvetlerinin yöneliminde değiĢiklere

neden olur (ġekil 11).

ġekil-11: BozulmuĢ glenoid versiyonu ve bozulmuĢ eklem reaksiyon kuvveti

Glenoid versiyonu glenoid displazisi, kırıklar, glenoid osteotomisi ve glenoid

artroplastisi sonucunda değiĢikliğe uğrayabilir (73) (ġekil 12).

16

ġekil-12: Displazik glenoid

Ġstirahat pozisyonunda skapula ile göğüs duvarı arasında horizontal planda

anteriora doğru 30 derecelik açılanma, transvers plana göre ise superiora

doğru 3 derecelik açılanma ve sagittal planda öne doğru 20 derecelik

açılanma mevcuttur (74) (ġekil 13).

ġekil-13: Skapulanın anterior ve transvers plandaki duruĢu

Saha ve Basmajian (75, 76) glenoidin retreversiyonunu ortalama 5 derece

olarak bulmuĢlardır. Dias ve ark normal kiĢilerde ve tekrarlayan anterior

omuz çıkığı olan hastalarda glenoid versiyonu açısından farklılık

bulamamıĢtır (77). Dowdy ve O‘Driscoll (78) ameliyat sonrası rekürrens

görülen ve görülmeyen hastalar arasında radyografik olarak glenoid version

ölçümleri yapmıĢ ve minör farklılıklar tespit etmiĢtir.

17

Posterior instabilitesi olan hastalarda glenoid kenarında defekt görülme

sıklığı, normal ya da anterior instabilitesi olan hastalara göre daha fazladır

(43).

Skapula Pozisyonu

Glenohumeral eklemin en önemli özelliklerinden biri de glenoidin toraks

üzerindeki değiĢebilen pozisyonudur. Skapulanın bu duruĢu, glenohumeral

stabilite için gerekli pozisyonların sağlanmasında önemli unsurlardandır.

Sagittal torasik planda kolun 90 derece eleve olduğunu düĢünürsek; bu

pozisyon skapula protrakte veya retrakte pozisyonda sağlanabilir. Skapula

maksimum retrakte pozisyonda iken humerus glenoidin merkez çizgisine dik

hale gelir. Bu pozisyonda net humerus reaksiyon kuvveti posteriora doğru

yönlenir ve denge stabilite açısının içinde yer alamaz (50, 79, 80, 81, 82, 83)

(ġekil 14).

ġekil-14: Skapula pozisyonu ve net eklem reaksiyon kuvveti arasındaki iliĢki

18

Glenohumeral stabilitenin nöromusküler kontrolünde skapula pozisyonu ve

glenohumeral kasların koordinasyonlu çalıĢmasının önemli olduğu açıktır.

Adezyon-Kohezyon

Eklem sıvısı ile ıslanan eklem yüzeyinin, sıvının moleküler yakınlaĢma

özelliği ile bir arada tutunmasını sağlayan stabilizasyon mekanizmasıdır.

Klinik olarak bu kuvvetler glenohumeral stabiliteden minimal düzeyde

sorumlu statik sınırlayıcıdırlar ve çok az yüklenmeler altında etkili

olabilmektedir.

Eklem sıvısının kohezyonunu azaltan enflamatuar hastalıklarda, dejeneratif

hastalıklar ve kırıklar gibi durumlarda adhezyon kohezyon etkisi

azalmaktadır. Örnek olarak adhezyon-kohezyon kuvveti, polietilen ve metal

yüzeylerin mükemmel uyumu olmadığından omuz protezi olan bir kiĢide

stabilizasyonu sağlayamaz (84).

Negatif Eklem İçi Basınç

Normal omuzlarda çevre interstisiyel dokuların ozmotik basıncından dolayı

eklem içindeki sıvı eklem dıĢına çekilir ve böylece eklem içinde göreceli bir

vakum oluĢur. Eklem yüzeyleri birbirinden ayrılmak istendiğinde daha fazla

ayrıĢmayı engelleyen bir emme kuvveti oluĢur (85). Rotator manĢet

yetmezliğinde veya kapsülde yırtılmaya yol açan ve eklem hacmini arttıran

herhangi bir durum, negatif eklem içi basıncın kısıtlayıcı etkisini azaltacaktır.

Örneğin, bir rotator aralık defekti, kapsülde delinmeye yol açarak negatif

eklem içi basıncın vakum etkisini ortadan kaldıracaktır. Warner ve ark.‘nın

(86) glenohumeral eklemin havalanmasını sağlayan patolojik durumların

inferior subluksasyona neden olabileceği ile ilgili deneysel çalıĢmaları da

vardır. Habermeyer ve ark.‘nın (87) yaptıkları bir çalıĢmada Bankart lezyonu

varlığında eklem içi emme kuvvetinin azaldığını göstermiĢlerdir. Wuelker ve

ark. ise (88) eklem içi havalandırıldığında anterior, posterior ve inferior

19

planlarda artmıĢ yer değiĢtirme olduğunu göstermiĢler ayrıca anterior

translasyonunun da %55 arttığı bulunmuĢtur (89). Ancak bu sınırlayıcının

etkisi omuz abduksiyonu sırasında veya IGHL (inferior glenohumeral

ligaman), superior kapsül baskı altında olduğunda önemsiz düzeylere iner.

Sonuç olarak statik bir sınırlayıcı olarak düĢünüldüğünde negatif eklem içi

basınç ve adezyon kohezyon etkisi humerus baĢının translasyonunu

engelleyici faktörlerden biridir. Kapsül ve bağların baskı altında olmadığı orta

düzeydeki eklem pozisyonlarında etkili oldukları düĢünülebilir.

Kapsüloligamentöz Yapılar

Geleneksel olarak glenohumeral bağlar omuz eklemi kapsülünün

kalınlaĢmasından meydana gelen yapılar olarak tanımlanmıĢtır (74). Bu

yapıların tanımlamaları yıllar içinde yapılan cerrahi operasyonlar sırasındaki

klinik gözlemlere, kadavra çalıĢmalarına dayanmaktadır. Son zamanlarda

yapılan biyomekanik çalıĢmalar ile de fonksiyonları ortaya çıkarılmıĢtır.

Glenohumeral kapsül ince bir yapıdır ve 5 mm‘den az bir kalınlığa sahiptir

(90). Glenohumeral bağlar temel olarak kolun rotasyonu sırasında görev

yaparlar ve karĢılıklı olarak gevĢer ve gerginleĢirler. Böylece translasyon ve

rotasyonu kısıtlayıcı etkiye sahiptirler (91). Omuz rotasyon hareketinin orta

bölümünde bu yapılar göreceli olarak gevĢek olduğu sırada omuz stabilitesi

rotator manĢet ve biseps tendonunun konkavite kompresyon etkisiyle

sağlanır. Bu bağlar uç pozisyonlarda diğer sınırlayıcı faktörler yetersiz

kaldığında omuz stabilitesine katkıda bulunurlar. Bu durum özellikle bağ

rekonstrüksiyonu sırasında önemlidir ve hareketin orta bölümlerinde yapılan

bir gerginleĢtirme iĢlemi sonucunda rotasyon hareketi kısıtlanabilir. Hatta ileri

vakalarda posterior humerus subluksasyonuna ve artroza neden olunabilir

(92, 93, 94, 95, 96, 97).

20

Herbir glenohumeral bağın farklı ve önemli fonksiyonları vardır. Bu özellikler

o bağın orijin, insersiyo ve gerimine bağlı olarak farklılıklar gösterir. Fazla bağ

gerginliği oluĢtuğu zaman humerus baĢında mecburi translasyonlar oluĢabilir.

Bu durum, bağın gerginliği sonucu oluĢan kuvvetin konkavite kompresyon

mekanizmasını aĢması halinde görülebilir (ġekil 15).

Bu bilgiler ıĢığında, uç hareketler gerektiren sportif aktiviteler sırasında

glenohumeral translasyon oluĢtuğu tespit edilmiĢtir. Özellikle atıcılarda

posterior labral yırtıklar ve posterior glenoidde kalsifikasyonlara rastlanabilir.

Ayrıca zorunlu translasyonun sonucu olarak glenohumeral kapsülün aĢırı

sıkılaĢtırılmasının da zararlı olduğu ve kapsülorafi artropatisi denen ikincil bir

osteoartroza sebep olabileceği de ortaya çıkmıĢtır (44).

ġekil-15: Omuz çevresi bağlar (anterior görünüm)

Wolf ise glenohumeral bağların humerusa yapıĢma yerinden ayrıĢmasını

tarif etmiĢ ve bunu HAGL (Humeral avulsion of glenohumeral ligaments)

lezyonu olarak isimlendirmiĢtir (98).

Bu lezyon tipik olarak subskapularis kası seviyesinin hemen altında inferior

omuz poĢunda görülmektedir. Bu lezyona eĢlik eden patolojiler sıktır ve

genellikle rotator manĢet yırtıklarıdır. Bu yırtıkların da %90‘ından fazlasını

21

subskapularis yırtıkları oluĢturur (99). Kemik Bankart lezyonu benzeri olarak

HAGL lezyonu da kemik bir komponent barındırabilir ve buna BHAGL (bony

HAGL) denir. HAGL lezyonları cerrahi sırasında anatomik olarak tamir

edilmesi gereken bir patolojidir (ġekil 16).

ġekil-16: #1: HAGL

#2 + #1 : BHAGL (Bankart + HAGL)

#3: RHAGL (Ters HAGL)

Korakohumeral Bağ

Korakoid çıkıntının dorsolateralinden baĢlar ve 2 bant halinde ilerleyerek

kapsül ile karıĢır. Büyük tüberküle ve birkaç lifi ile de küçük tüberküle yapıĢır

(100). Korakohumeral bağ eklemin anterior kısmında biseps tendonu için bir

tünel oluĢturur ve böylece biseps tendonunun stabilitesine katkıda bulunur.

22

Supraspinatus kasının anterior sınırı ile subskapularis kasının superior

sınırları arasında kalan, medialde korakoid çıkıntı, lateralde biseps

tendonunun uzun baĢı ile sınırlanan ve tabanı kapsül tarafından döĢenmiĢ

alan rotator interval olarak adlandırılır ve bu bölümün çatısı korakohumeral

bağ tarafından güçlendirilmektedir (100). Ayrıca bu bağın adduksiyondaki

humerusun inferior translasyonunu engellediği düĢünülmektedir (101). Bu

bağ ayrıca inferior kısmında SGH (superior glenohumeral) bağ ile

birleĢmektedir (102) (ġekil 17).

ġekil-17: SGH bağ ve korakohumeral bağların biseps tendonu ile iliĢkisi

Superior Glenohumeral (SGH) Bağ

Superior glenohumeral (SGH) bağ biseps tendonunun uzun baĢının çevresini

anterior kısmından sarar ve bu yapı da rotator intervalinde içinde yer

almaktadır (100). SGH bağ KH bağın altında yer alır ve vakaların %90‘ında

saptanmaktadır. Burkart ve Debski (103) yaptıkları bir seri çalıĢmada SGH

bağın anterior yönde stabilite için önemli bir yapı olduğu sonucuna

varmıĢlardır. Warner ve ark. ise SGH bağın inferior stabilitede önemli rol

oynadığını ve rotator intervaldeki herhangi bir defektin de klinik ve deneysel

olarak instabiliteye yol açtığını saptamıĢlardır (104) (ġekil 18).

23

ġekil-18: Superior glenohumeral bağ

SGH bağ ve KH bağların adduksiyonda kolun dıĢ rotasyonunu ve inferior

translasyonunu kısıtlayıcı yapılar olduğu düĢünülebilir.

Orta Glenohumeral (OGH) Bağ

Orta glenohumeral (OGH) bağın orijini supraglenoid tüberkül ve labrum

anterosuperiorunda saat 1 ile 3 arasındaki bölgedir. Bundan dolayı SGH

bağın anatomisi ile benzerlik gösterir (105). Bununla birlikte OGH bağın lifleri

subskapularis tendon lifleri ile küçük tüberküldeki yapıĢma yerinin yaklaĢık 2

cm medialinde karıĢır (106). OGH bağ omuz bağları arasındaki en çok

varyasyon gösteren bağdır ve bu bağ toplumda yaklaĢık % 40 oranında

yoktur (107). Williams ve ark. (108) OGH bağın ―Buford Kompleksi‖ adını

verdikleri bir varyantını tarif ettiler. Bu kordon Ģeklindeki OGH bağ, biseps

tendonunun tabanına ve anterosuperior labruma yapıĢmasıyla beraber,

anterior labrumun olmaması ile karakterizedir. Bu lezyon Bankart lezyonu

görünümü verdiğinden bu hastalara Bankart tamiri yapıldığı takdirde omuz

hareketleri kısıtlanacaktır. Demirhan ve ark. omuzda instabiliteyle birlikte

seyreden bir Buford kompleksi vakası bildirmiĢlerdir (109) (ġekil 19).

24

ġekil-19: Orta glenohumeral bağ

OGH bağ 45 derece abduksiyonda, 10 derece ekstansiyonda ve dıĢ

rotasyonda gergin konumdadır. Bu yüzden kol 45 derece abduksiyonda

olduğunda bu bağın anterior stabiliteden primer sorumlu olduğu

düĢünülmüĢtür (106, 107). Sonuç olarak genel anlamda bu bağ 0-90 derece

arası abduksiyonda dıĢ rotasyonu kısıtlayıcı bir görev yapmaktadır.

İnferior Glenohumeral (IGH) Bağ Kompleksi

IGH bağ kompleksi labrumdan humerus boynuna uzanan hamak benzeri bir

yapı olup abduksiyon ve rotasyon hareketleri sırasında humerus baĢını

destekler (ġekil 20). O‘Brien ve ark.(110) yaptıkları çalıĢmalarda IGH bağ

kompleksinin 3 komponenti olduğunu belirtmiĢler ve bunların anterior bant,

posterior bant ve bunların arasında daha ince aksiller keseden oluĢtuğunu

bildirmiĢlerdir.

25

ġekil-20: ĠGH bağın hamak benzeri fonksiyonu

Abduksiyon sırasında bu kompleks humerus baĢının altına hareket eder ve

inferior translasyonu engeller. Kol iç rotasyona döndüğünde, kompleks

posteriora yer değiĢtirir. Kol dıĢ rotasyona döndüğünde ise kompleks

anteriora yer değiĢtirir ve böylece sırasıyla posterior ve anterior çıkıklar için

bariyer görevi görür. O‘Brien ve ark.‘nın (111) yaptığı baĢka bir biyomekanik

çaliĢmada ise omuzun 90 derece abduksiyonunda anteroposterior doğrultuda

stabiliteyi sağlayan birincil yapı olduğu tespit edilmiĢtir (ġekil 21).

IGH bağda oluĢan hasar anterior instabilite de önemli yer tutmaktadır. Omuz

instabilitesinin tedavisi ile ilgili ilk çalıĢmalarda bile bu bağın tamirinin

gerekliliği ile ilgili bölümler vardır. Omuz kapsülünü oluĢturan bütün yapıların

omuz instabilitesinde yeri olmasına karĢın IGH bağ kompleksinde oluĢan

hasarlar anterior omuz instabilitesinin patofizyolojisinde önemli yer

tutmaktadır. Yapılan deneysel çalıĢmalarda IGH bağın anterior bandında

oluĢan hasar gençlerde glenoide tutunma yerinde olurken yaĢlılarda ise

bağın orta kısmında görülmektedir (112, 113).

Ayrıca yine yapılan deneysel çalıĢmalar ilk kez çıkmıĢ omuzlarda bağların az

miktarda geri dönüĢsüz uzamaya uğradığı, bu yüzden tedavide Bankart

tamiri ile birlikte kapsül plikasyonuna gerek olmadığını düĢündürmektedir

26

(103). Bununla birlikte tekrarlayan omuz çıkığı olan hastalarda IGH bağın

anterior bandında kalıcı uzama meydana geldiği tedavi açısından önemlidir.

ġekil-21: Ġnferior glenohumeral bağ kompleksi ve kadavra görüntüsü

Klasik Bankart lezyonu, anterior inferior glenohumeral bağ ve labral

kompleksin, skapulanın anterior kenarından, skapula periostunun

yırtılmasıyla beraber avülsiyonudur (14). Neviaser (114) ise subakut anterior

omuz dislokasyonlarında gözlemlediği anterior labroligamantöz periostal

sıyrılma avülsiyon (ALPSA) lezyonunu tarif etti. Bu lezyon klasik Bankart

lezyonundan farklıdır, çünkü skapula önündeki periost yırtılmamıĢ ancak

glenoidin ön boynundan sıyrılarak öne düĢmüĢtür. Bir diğer lezyon ise

kemiksel Bankart lezyonudur. Bu lezyonda anterior glenoid kenar avülsiyon

fraktürü geliĢmiĢ ve kapsüloligamentöz-labral kompleks skapula boynundan

ayrılmıĢtır.

Rotator Manşetin Dinamik Etkisi

Klinik deneyimler göstermiĢtir ki statik stabilizörler dinamik stabilizörler kadar

glenohumeral stabilite de etkin değildirler. Rotator manĢet ve biseps tendonu

gibi yapıların aktif kasılmaları ile dinamik stabilizasyon iki Ģekilde

sağlanabilmektedir.

27

Birincisi rotator manĢet kaslarının koordineli kasılması sonucu eklem

kompresyonu sağlanır. Lippitt ve ark. (115) tarafından tanımlanan konkavite-

kompresyon konseptine göre rotator manĢet ve biseps tendonu kasıldığı

zaman konveks yapıdaki humerus baĢını glenoid-labrum eklem kompleksine

doğru bastırıcı bir kuvvet oluĢur. Özellikle baĢ üzeri aktiviteler sırasında bu

mekanizma stabilite açısından çok önemlidir. Ayrıca yapılan çalıĢmalarda

labrumda oluĢan bir defektin stabiliteyi önemli ölçüde azalttığı gösterilmiĢtir

(72). Bu da statik ve dinamik faktörlerin birlikte dengeli çalıĢması gerektiğine

güzel bir örnektir. Ġkinci olarak da glenohumeral bağların rotator manĢet

kaslarına doğrudan yapıĢmaları ile dinamizasyonları sağlanmıĢ olur.

Rotator manĢet kaslarının her birinin glenohumeral stabilitenin

sağlanmasında çok önemli görevleri vardır. Blasier ve ark. (116) yaptıkları bir

biyomekanik çalıĢmasında rotator manĢet kaslarından herhangi birinin

çıkarılması durumunda stabilitede önemli düĢüĢ olduğunu saptamıĢlardır.

Labriola ve ark. da glenohumeral eklem anatomik pozisyonundayken bütün

rotator manĢet kaslarının aynı derecede stabiliteye etkili olduğunu

göstermiĢler ancak uç pozisyonlarda subskapularis kasının en az stabiliteye

katkıda bulunduğunu göstermiĢtir (117).

Rotator manĢet yırtıkları abduksiyon sırasında humerus baĢında superior

translasyona neden olabilir (118). Bu durumda manĢet kaslarının birlikte

kasılması sonucu humerus baĢının glenoid içinde yerleĢik kalmasının önemi

ortaya çıkmaktadır. Çünkü sağlam bir omuzda deltoid kasının humerus

baĢını yukarı doğru yer değiĢtirmeye yönelik etkisi supraspinatus kasının

aĢağı bastırıcı etkisi ile karĢılanmaya çalıĢılmaktadır (ġekil 22). Ancak

supraspinatustaki bir defekt bu etkiyi ortadan kaldırır (44). YaĢa bağlı

yıpranma nedeniyle 40 yaĢ üzeri oluĢan çıkıklarda rotator manĢette yırtık

oluĢması sıklıkla karĢılaĢılaĢılan bir durumdur (120).

28

ġekil-22: Rotator manĢetin kompresif etkisi

Bu bulgular göz önüne alındığında rotator manĢet kuvvetlendirici egzersizler

sayesinde yetersiz olan kas grubu güçlendirilebilir ve omuz hareketleri

sırasında humerus baĢının translasyonu sınırlanabilir (121).

Ayrıca Ferrari ve ark. (107) rotator manĢet tendonlarının kapsüloligamentöz

yapılara doğrudan yapıĢtıklarını gösterdiler. Böylece aktif omuz hareketleri,

kapsül ve bağları dinamize ederek bağların ve kapsülün gevĢek durumda

olduğu rotasyon hareketinin orta kısmında önemli bir stabilizasyon faktorü

haline gelmesini sağlar.

Biseps Tendon Uzun Başı

Biseps tendon uzun baĢı supraglenoid tüberküle yapıĢmadan önce eklem içi

bir pozisyonda yer alır ve birincil stabilizan faktörlerin yetersiz olduğu

durumlarda ikincil bir stabilizan faktör olarak görev yapmaktadır (122) (ġekil

23). Biseps tendonunun dinamik stabilizasyonda rolü olduğuna iliĢkin pek çok

yayın çıkmıĢtır. Bunlardan Rodosky ve ark.‘nın (123) yaptığı çalıĢmada

fırlatmanın geç ―cocking‖ fazında biseps tendonunun kasılması ile humerus

baĢının anterior translasyonu belirgin düzeyde azalmaktadır. Bütün bunlar

29

göz önüne alındığında, rotator manĢet yetersizliği olan hastalarda,

hipertrofiye olmuĢ biseps tendonuna rastlanma sıklığı ve atıcılarda superior

labrum lezyonlarına rastlanma nedenleri de açıklanabilir (124, 125).

ġekil-23: Biseps tendon uzun baĢı

Skapulotorasik Hareket

Glenohumeral hareket ve stabilitenin dengeli olabilmesi için glenohumeral ve

skapulotorasik eklemler normal ve koordineli bir Ģekilde fonksiyon

görmelidirler. Bireysel değiĢmeler göstermekle birlikte normal

skapulahumeral hareket ritmi iliĢkisinde her 1 derecelik skapulotorasik

harekete karĢılık 2 derecelik glenohumeral hareket olmaktadır (ġekil 24).

30

ġekil-24: Skapulotorasik ritim

Klinik ve radyolojik çalıĢmalar omuz instabilitesi olan hastalarda anormal

skapulotorasik hareket olabileceğini gösterdi (83). Ayrıca EMG çalıĢmaları

tekrarlayan baĢ üzeri aktivitelerde serratus anterior ve trapeziusta yorulma

olabileceğini ve bunun da skapulatorasik kontrolü güçleĢtirebileceğini

gösterdi (126).

Skapulotorasik disfonksiyonun glenohumeral eklem hareketinin

biyomekaniğinde bir çok etkileri vardır. Birinci olarak glenohumeral rotasyon

sırasında skapula yeterince rotasyon yapamazsa, glenoid humerus baĢının

rotasyonunu yapabileceği stabil bir platform oluĢturamayacak ve

glenohumeral bağlarda gerilme artacaktır. Ġkinci olarak kanat skapula

geliĢince omuz öne fleksiyon sırasında yukarı yükselen büyük tüberküle göre

korakoakromial arkı aĢağı düĢecek ve bu da non outlet (çıkıĢı kapatmayan)

sıkıĢmaya yol açacaktır (83). Dolayısıyla uzun torasik sinir felci sonucu

oluĢan kanat skapulaya sekonder oluĢan instabilite ile primer omuz

instabilitesini ayırdetmek gerekmektedir.

31

Propriosepsiyon

Eklem pozisyonunu ve eklem hareketlerini algılamaya propriosepsiyon denir.

Lephart ve ark. (66) ve Blasier ve ark. (60) yaptıkları çalıĢmalarda omuz

eklemi rotasyonları sırasında bağlarda meydana gelen basınç ve gerilmeyle

bu kapsüloligamentöz mekanoreseptörlerin uyarıldıklarını ve eklem çevresi

kasların refleks olarak kasılmalarına ve bunun da humerusun glenoid

üzerinde ani hızlanma ve yavaĢlamayı kontrol ettiğini belirttiler. Dolayısıyla,

omuz kapsülü ve ligamanlar sadece statik olarak eklem hareketlerini kontrol

etmeyip, aynı zamanda rotator manĢet ve biseps tendonunun refleks kas

kontrolü için elektriksel sinyal taĢınmasını sağlamaktadırlar. Böylece, eklemi

aĢırı rotasyon ve translasyonlardan koruyarak, yumuĢak doku yaralanmaları

ve instabiliteden korumaktadır.

Propriosepsiyondaki defisitlerin mi instabiliteye yol açtığı yoksa instabilitenin

mi proprioseptif kapasiteyi azalttığı tam olarak anlaĢılamamıĢtır. Bununla

birlikte Lephart ve ark. (66) instabil omuzlarda propriosepsionda anlamlı

eksiklik geliĢtiğini ve instabilitenin cerrahi tamirinin normal propriosepsiyonu

tekrar sağladığını bildirdiler.

1.3-Omuz İnstabilite Sınıflaması

Doğru patolojiyi doğru Ģekilde tedavi etmek için omuz çıkıklarının

sınıflamasını tam olarak yapmak gereklidir. Omuz instabilitesi için birçok

sınıflama olmakla birlikte en sık kullanılanı O‘Brien ve ark.‘nın yaptıkları

sınıflamadır. O‘Brien ve ark.‘nın yaptığı sınıflama instabilitenin derecesine,

görülme sıklığına, yönüne ve etyolojisine göre 4‘e ayrılmıĢtır (110).

1- Ġnstabilitenin Derecesi: Tam çıkık, eklem yüzlerinin tam olarak ayrıĢması

ile tanımlanır. Subluksasyon ise tam çıkık meydana gelmeden humerus

baĢının glenoid üzerinde aĢırı translasyonu ile semptomatik bir instabilite

oluĢmasıdır. Genellikle glenohumeral subluksasyonda humerus baĢı

32

kendiliğinden glenoid kavite içine döner. Rowe ve Zarins‘in anterior omuz

subluksasyonlu hastalar üzerinde yaptıkları bir çalıĢmada vakaların %87‘sinin

travmatik olduğu saptanmıĢ ve %50‘sinden fazlasının omuzlarının instabil

olduğundan haberi olmadığı gözlenmiĢtir (127). Ayrıca tekrarlayan

subluksasyonlar glenohumeral çıkıklar ile birlikte olabileceği gibi çıkıklar

sonucunda da olmaya baĢlamıĢ olabilir.

2- Çıkığın yönü: Omuz çıkıkları bütün vücut çıkıklarının %45‘i olup bunların

da %85‘i anterior yönedir (1, 2). Bunun dıĢında posterior ve inferior çıkıklara

da rastlanır.

3- Görülme Sıklığı: Ġnstabiliteler, oluĢma sıklığına göre akut ve kronik olarak

ikiye ayrılır. Akut dönem, ilk çıkıktan saatler veya günler sonra kendini

gösteren bir instabilite olarak tanımlanabilir. Bunun dıĢındaki çıkıklar kronik

olarak tanımlanır. Eğer omuz çıkığı bir çok sefer meydana gelmiĢ ve instabil

ise buna da rekürren (tekrarlayan) omuz çıkığı denmektedir. Diğer bir durum

ise kilitli çıkıktır. Humerus baĢı glenoid kenarında sıkıĢmıĢ olarak yer alır.

Genellikle tanısı atlanmıĢ posterior omuz çıkıklarında görülür (61, 128).

4- Etyoloji: Etyolojiye göre, instabiliteler travmatik, atravmatik, mikrotravmatik,

nöromusküler ve doğuĢtan olmak üzere beĢ gruba ayrılır.

Rowe, 500 gleonohumeral çıkık üzerinde yaptığı çalıĢmada, %96‘sının

travmatik (major travma sonucu), %4‖ünün atravmatik olduğunu saptamıĢtır

(129). Thomas ve Matsen de TUBS ve AMBRI terimlerini kullanmıĢ ve

tekrarlayan omuz çıkığı olan hastaların çoğunu bu 2 gruptan birine dahil

etmiĢlerdir (130). TUBS, travmatik, tek yönlü olan, beraberinde Bankart

lezyonu bulunan ve ameliyatla tedavi edilen instabiliteleri tanımlar. AMBRI ise

atravmatik, çok yönlü, iki taraflı olan, sıklıkla rehabilitasyona yanıt veren,

ancak zaman zaman inferior kapsüler kaydırma ve rotator interval kapatma

iĢlemlerini gerektiren instabiliteleri kapsar.

33

Atravmatik instabilitesi olan hastaların bir bölümü, omuzlarını istemli olarak

çıkarabilmektedirler. Çıkıklar, genellikle çok yönlü veya arkaya, nadiren de

öne olur. Rowe ve ark. omuzlarını istemli olarak çıkaran hastalarda

psikiyatrik sorunlar bulunduğunu; bu hastaların omuzlarını ikincil bir kazanç

için çıkardıklarını belirtmiĢtir (131). Psikiyatrik sorunları giderilmedikçe bu

hastalar cerrahi tedaviden fayda göremezler (131, 132). Öte yandan istemli

instabilitesi olan hastaların çoğunda psikolojik bozukluk yoktur. Bu hastalar

instabiliteyi omuzlarını subluksasyona sebep olan pozisyona getirerek

gösterirler. Bu tür pozisyonel tipte istemli instabiliteler cerrahi tedaviden fayda

görürler. Atravmatik instabilitesi olan hastaların bir alt grubunu da, omuzlarını

bilinçsiz olarak, selektif kas kontraksiyonuyla çıkaran hastalar oluĢturur ve bu

hastalar ―biofeedback‖ tedavi tekniklerinden fayda görebilirler (133).

Ġstem dıĢı instabiliteli hastalarda omuz, aktivite sırasında veya uykuda küçük

bir hareketle çıkar. Bu gruptaki hastalar omuzlarının hangi hareketlerle

çıktığını bilir ve bu durumdan endiĢe ettikleri için çıkığa neden olacak

herhangi bir hareketten kaçınırlar. Bu hastalarda da cerrahi tedavi baĢarılıdır

(134, 135).

Bunların dıĢında Neer tekrarlayan mikrotravmalarla oluĢan instabiliteyi

tanımlamıĢtır. Özellikle bu tip instabiliteye baĢ üzeri tekrarlayıcı hareket

yapan kiĢilerde rastlanmaktadır (136). Bu özel hasta grubundaki instabilite

Ģikayetleri, IGH bağda tekrarlayan gerilmeler sonucu geri dönüĢsüz uzama

ile ortaya çıkar. Subluksasyonlularda olduğu gibi bu kiĢilerde de altta yatan

bir instabilite hikayesi olmadan ağrı oluĢmaktadır. Eğer sıkıĢma belirtileri

varsa, bunların nedeni korakoakromiyal arkta oluĢan gerçek sıkıĢmadan çok,

instabilite nedeniyle bozulmuĢ olan omuz biyomekaniğidir (137, 138). Bu tip

instabiliteli hastalar, genellikle ön ve alt kapsüloligamentöz yapıların

tekrarlayan aĢırı gerilmelerden etkilendiği, hırslı atıcı veya yüzücü

sporculardır. Bu hastalarda sıklıkla doğuĢtan hiperlaksiteye rastlanır (139,

140). Aslında, bu grup hastaların baĢarılı olmasında hiperlaksitenin rolü

vardır. Genel prensip olarak hiperlaksite patolojik bir durum değildir fakat

34

omuz problemleri açısından risk oluĢturmaktadır ve patolojik instabilite ile

beraberlik gösterebilir. Bu yüzden bu tip hastalarda travmadan sonra

instabilite geliĢme riski de yüksektir.

O‘Driscoll ve Evans anterior omuz instabilitesi nedeniyle ameliyat edilmiĢ

hastaların %24‘ünde aile hikayesine rastlamıĢlardır. Pozitif aile hikayesi

olması ve iki taraflı tutulumlar ile ilgili yayınlar sonucunda yapısal faktörlerin

de omuz çıkıklarında etkili olduğu düĢünülmektedir (141).

Son olarak, felç, Erb paralizisi, serebral palsi, brakial pleksus hasarı gibi

nörolojik durumlarda ve glenoid displazisi, Ehlers-Danlos sendromu gibi

hiperlaksite ile karakterli konjenital durumlarda da instabiliteye rastlanabilir

(141).

1.4-Patofizyoloji

Önceki bölümlerde açıklandığı gibi birçok faktör omuz instabilitesinin

patogenezinde etkili olmaktadır. Kapsülde veya kapsüler bağlarda

histopatolojik değiĢikliklerle oluĢan bir hasar omuz instabilitesine yol

açabilmektedir.

Etyolojiye göre travmatik olarak belirlenen ve cerrahi gerektiren grupta

patoloji, Bankart lezyonu, kapsül gevĢekliği veya yırtığı olabilir. Tek yönlü

instabilitede bu yönlerden birine instabilite varken, AMBRI‘de bağlardaki

laksiteye bağlı olarak her yöne olabilir. Bir omuzun hiperlaks olarak

tanımlanabilmesi için muayene eden kiĢi tarafından omuzun anterior veya

posteriora doğru kolaylıkla glenoid yuvasından sublukse edilebilmesi ve

inferiora doğru bastırınca oluk iĢaretinin oluĢması gereklidir.

Imazato çalıĢmalarında gevĢek omuza sahip hastaların kapsüllerinin

göreceli olarak daha az geliĢmiĢ, daha çözünebilen ve daha az çapraz

bağlara sahip bir kollajen yapısına sahip olduğunu göstermiĢtir (142).

Bununla birlikte bir omuzun hiperlaks olması aynı zamanda omuz ağrısı

35

geliĢmesi ve instabilite geliĢmesi için risk faktörüdür. Böyle bir kiĢinin makro

travma geçirmesi bariz bir oluk iĢareti oluĢturan bir instabiliye yol açabilir.

Kapsüler laksite daha önce de açıklandığı gibi glenohumeral eklemin geniĢ

bir hareket açıklığına sahip olması için ön koĢuldur. Asemptomatik hastaların

omuzları geniĢ rotasyonel ve translasyonel hareketler açısından semptomatik

instabilitesi olan hastalar ile karĢılaĢtırılabilecek düzeyde harekete sahiptirler

(92). Genel kapsül gevĢekliğinde instabilite nedenini (travmatik, atravmatik)

ortaya koymak, yönünü belirlemek kadar önemlidir (132). Bu ölçütlere

dayanarak cerrahi tekniğin Ģekline karar verilir. Anterior kapsül instabilitesinin

tedavisi için yapılan Bankart tamiri ve anterior kapsül plikasyonu, bu tip

instabiliteli hastalarda eĢlik eden inferior ve posterior instabiliteleri tedavi

etmez. Ayrıca, asimetrik aĢırı kapsül germe iĢlemi zorunlu translasyon

mekanizması ile diğer tarafa doğru subluksasyona neden olabilir (143, 144).

Glenoide karĢıdan bakıldığı zaman glenoidde armut görüntüsü olduğu

görülmektedir. Ġnferior kısmın daha geniĢ çapa sahip olması stabilitenin

sağlanması açısından kritik öneme sahiptir. Tekrarlayan omuz

instabilitesinden sorumlu nedenlerden birisi de bu armut görünümünün ters

armut Ģeklini almasıdır. Bu ancak büyük bir kemik Bankart lezyonu sayesinde

ya da kemik lezyonu bulundurmayan ama glenoidde belirgin kompresyon

yaratmıĢ bir Bankart lezyonu sayesinde oluĢabilir.

Bunun yanında humerus baĢında baskı sonucu oluĢan Hill Sachs veya ters

Hill Sachs lezyonu, subskapularis tendonunda incelme, kapsüler yırtık,

glenohumeral bağların humerustan ayrılması (HAGL) da omuz instabilitesine

yol açabilecek diğer nedenlerdendir.

Bu lezyonlardan Hill-Sachs ve ters Hill-Sachs lezyonları daha önce de

açıklandığı gibi anterior ve posterior çıkıklar sırasında humerus baĢında

oluĢan çökme kırıklarıdır. Artroskopi yapıldığı sırada anterior tekrarlayan

instabilitesi olan hastalardan %100‘e varan oranlarda bu lezyona

36

rastlanmıĢtır. Hill-Sachs lezyonu, humerus baĢı eklem yüzeyinin %30‘undan

fazlasını kapsadığı zaman, kapsüler tamir yapılsa bile tekrarlayan omuz

instabilitesine yol açabilmektedir (66).

Halen geçerli olan görüĢe göre, humerus baĢı glenoid kenarından atladıkça

glenoid kenarı düzleĢir ve translasyona izin vererek daha az etkili olmaya

baĢlar. Buna ek olarak normal nöromusküler kontrol de yetersiz kalırsa

humerus baĢını yerinde tutan geri bildirim mekanizmaları da çalıĢamaz.

Böylece eklem kısır bir döngünün içine girerek glenoid konkavitesinde kayba

ve nöromusküler yetersizliğe yol açar ve bu durumda da daha fazla instabilite

geliĢir.

1.5-Hastanın Değerlendirilmesi

Glenohumeral instabilite düĢünülen hastanın değerlendirilmesinde dikkatli

alınmıĢ anamnez ve fizik muayene çok önemlidir. Akut glenohumeral çıkık ile

acil servise baĢvurmuĢ bir hastanın tanısı çekilen grafilerle koyulabilir. Ancak

instabilite periodları arasındaki dönemde gelen vakalarda hikaye ve fizik

muayene çok önem kazanmaktadır.

1.5.1-Hikaye

Semptomların baĢlangıcının dikkatli bir Ģekilde araĢtırılması doğru teĢhis ve

sınıflandırma için çok önemlidir. Ġlk çıkık sırasında minör (top fırlatma veya

yüzme) ya da majör bir travma mı olduğu (temas sporları sırasında çarpıĢma)

veya tekrarlayıcı bir travma sonucu ya da hiç travma olmaksızın meydana

geldiği araĢtırılmalıdır. Bunun yanında ilk yaralanmanın derecesi de göz

önünde bulundurulmalıdır. Redüksiyon gerektiren bir çıkık mı oluĢtu, yoksa

geçici bir subluksasyonda olduğu gibi kendiliğinden mi redüksiyon sağlandığı

öğrenilmelidir. Eğer kilitli bir çıkık oluĢmuĢ ve redükte edilmiĢse bu çıkık

sırasında çekilmiĢ olan grafiler değerlendirilmelidir. Eğer tekrarlayan bir çıkık

söz konusu ise bu durumda da mutlaka çıkık dönemleri sorgulanmalı ve tam

37

çıkık-subluksasyon sayısı öğrenilmelidir. Ġlk çıkık sırasında grafi

çekilmemiĢse instabilitenin yönünü belirlemede çıkık esnasında kolun

pozisyonu ve kola gelen kuvvetlerin yönü faydalı olacaktır. Abduksiyon, dıĢ

rotasyon ve ekstansiyon sırasında ağrı ve korkutmanın pozitif olması

instabilitenin anterior yöne olduğunu düĢündürmelidir. Adduksiyon, fleksiyon

ve internal rotasyon sırasında semptomların artması posterior instabiliteyi

düĢündürmelidir.

Hastanın omuzuyla ilgili daha önceden aldığı tedaviler de soruĢturulmalıdır.

Çıkık sonrası tedavi Ģekli ve süresi ayrıca kolun immobilizasyonunun

pozisyonu, daha önce uygulanmıĢ rehabilitasyonun Ģekli öğrenilmelidir.

Bunlarla birlikte daha önce uygulanan cerrahi uygulamalar sorgulanmalıdır.

Ġnstabilitenin yönünün cerrahi sonrasında değiĢip değiĢmediği

değerlendirilmelidir. AĢırı sıkı bir anterior tamirden sonra daha önceden

anteriora çıkan bir omuz posteriora sublukse olmaya baĢlamıĢ olabilir.

Ġnstabilitesi olan hastalar sıklıkla omuzlarının ―dıĢarı çıkıp tekrar içeri

girdiğini‖ ifade ederler. Bu subluksasyon hissinden sonra tekrar redükte

olduğunun hissinin olması glenohumeral instabilite tanısının kuvvetli bir

delilidir. Bazı hastalarda ise asıl Ģikayet ağrıdır ve instabilite hissinden daha

fazla rahatsızlık verebilir. Sıklıkla ağrı Ģikayeti akut çıkık dönemleri sırasında

ve ondan sonraki birkaç gün içinde vardır. Bazı hastalar ise kolun özel

pozisyonlarında ve aktivitelerinde ağrı duyarlar. Bir üçüncü grupta ise sabit

bir ağrı Ģikayeti vardır.

Örneğin baĢ üzeri aktivite yapan kiĢilerde (cirit, beyzbol) fırlatmanın gerilme

fazında oluĢan Ģikayetler anterior instabiliteyi, fırlatma sonrası pozisyonda

oluĢan Ģikayetler posterior subluksasyonu gösterir. Kol adduksiyonda iken

ağrı bir eĢya taĢırken semptomları olan hastada inferior instabilite

komponentini de düĢündürür.

38

Klik veya hoplama (clicking, popping) gibi semptomlar glenohumeral

instabiliteyi düĢündürür ancak bu semptomlar superior labrum lezyonları gibi

durumlarda da oluĢabilir. Hastanın nörolojik Ģikayetleri ön planda olduğu

zaman ayırıcı tanıda servikal radikülopati, brakial pleksus yaralanmaları ve

torasik outlet sendromu da düĢünülmelidir.

Özellikle cerrahi tedavi planlanan hastaların semptomları, aktivite seviyeleri

göz önünde bulundurulmalıdır. Daha az Ģikayetleri olan ve sadece bazı

sportif aktiviteleri sırasında semptomları ortaya çıkan hastalar, cerrahi tedavi

yerine aktivite modifikasyonunu tercih edebilirler.

Son olarak da instabilite değerlendirilerken istemli kontrolün var olup

olmadığı araĢtırılmalıdır. Ġstemli davranıĢın ortaya çıkarılması uygun tedavi

planını etkileyecektir.

1.5.2-Fizik Muayene

Genel Prensipler

Fizik muayenenin esas amacı, varolan instabilitenin yönünü tayin etmektir.

Omuz instabilitesi ile ilgili spesifik testlerden önce, hastanın genel olarak

izlenimi, inspeksiyonu, palpasyonu, hareket aralığı, kuvvet muayenesi ve

nörolojik muayenesi yapılmalıdır.

Ġnspeksiyon sırasında kollajen doku hastalıkları açısından cilde dikkat

edilmelidir. Ġnspeksiyon, deltoid atrofisini (aksiler sinir yaralanması), rotator

manĢet atrofisini (rotator manĢet yırtıkları) veya korakobrakialis/biseps brakii

(muskulokutanöz sinir felci) atrofisini ortaya çıkarır. Ġnstabilite semptomları

olan sporcularda (voleybolcu, atıcı) supraskapular sinir sıkıĢmasına bağlı

infraspinatus atrofisi az değildir. Ġnspeksiyon sırasında anterior ve posterior

subluksasyonu veya sekonder sıkıĢma sırasında olabilecek kanat skapula da

ortaya çıkabilir (serratus anterior felci). Ayrıca çok yönlü instabilitesi olan

hastalarda sulcus (oluk) iĢaretine dikkat edilmelidir. Bu tür hastalarda

39

humerus baĢının inferiora çıkığına bağlı akromionun lateral kenarında

belirgin bir çökme görülür.

Palpasyon sırasında omuz kemeri üzerindeki hassasiyetler tespit edilmelidir.

Örneğin anterior subluksasyonu olan hastalarda posterior kapsül üzerinde

hassasiyet vardır.

Eklemin hareket aralığı muayene edilmeli ve kaydedilmelidir. Hastanın en

rahat olduğu pozisyonda, total elevasyona, iç rotasyona, addüksiyon ve 90o

abdüksiyonda dıĢ rotasyona bakılır. Aktif hareketlere her zaman bakılmalıdır.

Pasif hareketlere ise aktif hareketler kısıtlı olduğu zaman bakılmalıdır. Aktif

hareket aralığına bakar iken aynı zamanda kuvvet muayenesi de yapılır.

Bu noktada, hastada genel bir ligamentöz laksite gözlenebilir (ör. diz veya

dirsek hiperekstansiyonu). Elde ikinci metakarpofalangeal ekstansiyonun

90o‘den fazla olması, elbileği fleksiyonda iken birinci parmağın

hiperabdüksiyonu ligamentöz laksite için spesifik testlerdir. 1.parmak önkola

değerse test pozitif sayılır (ġekil 25, 26).

ġekil-25: Hiperlaksite testleri

40

ġekil-26: Genel vücut laksitesinin görünümü

Omuz stabilitesini test ederken ana prensip, teĢhisi teyid etmek için stabiliteyi

zorlayarak hastanın Ģikayetlerini ortaya çıkarmaktır. Belli baĢlı instabilite

testlerinin tarifi aĢağıda yapılmıĢtır.

Oluk işareti (Sulcus sign):

Oluk iĢaretinin amacı inferior laksite olup olmadığını ortaya çıkarmaktır. AĢırı

instabilitesi olanlarda oturur pozisyondayken bile akromionun posterior

bölümünde oluk görülebilmektedir. Çoğu vakalarda traksiyon uygulamak

gerekmektedir. Distal humerus çevresinden tutarak, kolun longitudinal ekseni

boyunca inferior yönde çekilir ve bu esnada humerus baĢı ile akromion

arasında mesafe gözlenir. Sıklıkla, oluk üzerine baĢparmak konarak

bastırmakla humerus baĢındaki depresyonu hissetmek faydalı olmaktadır

(ġekil 27).

41

ġekil-27: Oluk iĢareti (klinik ve radyolojik olarak)

Yüklenme ve Kaydırma Testi (Load and Shift test)

Yüklenme ve kaydırma testinin amacı humerus baĢında posteroanterior

yönde klinik olarak anlamlı translasyon olup olmadığı ve bu translasyonun

hastanın semptomlarını ortaya çıkarıp çıkarmadığıdır. Hasta hem oturur

pozisyonda hemde supin pozisyonda muayene edilebilir.

Ġlk önce humerus baĢı, glenoid çevresinde hareket ettirilir ve glenoid fossa

içine itilir, böylece daha önce varolan herhangi bir subluksasyon redükte

edilmiĢ olur (yüklenme hali). Daha sonra humerus baĢı öne ve arkaya

hareket ettirilir (kaydırma hali) (ġekil 28).

42

ġekil-28: Yüklenme ve kaydırma sırasındaki muhtemel görüntü

Silliman ve Hawkins testi mesafe veya yüzde ile değil de bir klinik

derecelendirme sistemine göre rapor etmenin daha uygun olacağını bildirdiler

(65) (ġekil29).

ġekil-29: Humerus baĢının kayma miktarına göre sınıflama

Tam ve doğru bir derecelendirme yapabilmek için hastanın mutlaka tam

gevĢemiĢ olması gerekir. Multidireksiyonel instabilitesi olan hastalarda

anestezi altında sıklıkla grade II veya III instabilite vardır.

Korkutma Testi (Apprehension test)

Humerus baĢının subluksasyona zorlanması sırasında hastanın korkması ve

buna bağlı yüzünde korku ifadesinin olması teste adını verir.

Korkutma testi oturur pozisyonda ve hasta supin yatar pozisyonda yapılabilir.

Ayrıca korkutma testi 30o, 60o ve 90o abdüksiyon aralıklarında test edilebilir,

43

böylece bu abdüksiyon aralıklarında primer kısıtlayıcı olan ligamanlarda test

edilmiĢ olur. Supin pozisyonda yatağın kenarı dayanak noktası olarak

kullanılarak humerus baĢı öne manivela edilir. Bir elle dirsek tutulurken kol

90o abdüksiyona ve dıĢ rotasyona getirilmeye baĢlanır. Diğer elin

baĢparmağı humerus baĢını arkadan iterken, diğer parmaklar önden ani

geliĢebilecek instabiliteye karĢı destek olurlar. Hastanın daha fazla kuvvetle

omzunun diskole olacağını hissetmesi ve bunu bir korku ifadesiyle belirtmesi

testin pozitif olduğunu gösterir (ġekil 30).

ġekil-30: Korkutma testi

Yerine koyma Testi (Relocation test) (Fowler arazı)

Korkutma testini yorumlamak zor olabilir çünkü abdüksiyon ve dıĢ rotasyonda

sıkıĢma (impingement) sendromunda da ağrı olabilir. Yerine koyma testi,

instabiliteyle, sıkıĢmayı birbirinden ayırt etmede yardımcıdır (ġekil 31).

Kol abdüksiyon ve dıĢ rotasyondayken, humerus baĢı arkaya ittirilir ve

böylece korkma (apprehension) ortadan kalkar ve omuz daha fazla dıĢ

rotasyona gelebilir. Korkmanın (apprehension) veya ağrının geçmesi yerine

koyma testinin pozitif olduğunu gösterir.

44

ġekil-31: Yerine koyma testi

Posterior İnstabilite için Testler

Tekrarlayan posterior instabilitesi olan hastalar, aktif olarak kollarını rotasyon

ve öne fleksiyona getirdiklerinde instabilite ortaya çıkarabilirler. Bu hastalarda

korkma (apprehension) olmaz çünkü subluksasyon sıklıkla ağrısızdır.

Posterior instabilite için özel bir test olan ―Jerk testi‖ tarif edilmiĢtir. Bu testte,

kol 90o öne fleksion ve iç rotasyondayken aksiyel yüklenme yapılmaktadır.

Humerus baĢı glenoid‘in arkasına kayınca ani bir atlama hissedilmektedir

(ġekil 32).

ġekil-32: Jerk testi

45

1.6-Tedavi Şekilleri

1.6.1-Konservatif tedavi

Konservatif tedavi öncelikle dinamik faktörlere yönelik bir tedavi Ģeklidir. Ġlk

defa akut travmatik anterior omuz çıkığı geçirmiĢ hastaların çoğu konservatif

olarak tedavi edilirler. Hastaların omuzları klasik olarak bir kol askısı veya

Velpeau bandaj ile iç rotasyonda belli bir süre immobilize edilir. Bununla

birlikte Itoi ve ark.‘nın yaptıkları bir çalıĢmada kolu 20-30 derece

abduksiyonda tutan belden destekli bir kol askısı ile humerus baĢının glenoid

fossa içinde daha santralize bir pozisyonda tutulduğunu ve nüks riskini

azalttığını belirtmiĢlerdir (145)

Ġmmobilizasyon süresinin uzunluğu hala tartıĢılan bir konudur. Akut ağrı ve

kas spazmı geçtikten sonra immobilizasyona genellikle 2-3 hafta devam

edilir. Bununla birlikte oluĢabilecek sertliği önleyebilmek için son zamanlarda

immobilizasyonun süresini 1 haftaya kadar azaltan öneriler de vardır.

Ardından hastanın tolere edebileceği kadar hareket açıklığının serbest

bırakılması ve yine tolere edebileceği kadar güçlendirme egzersizlerine

baĢlanması önerilmiĢtir (146).

Ġmmobilizasyondan sonra omuz ve skapula çevresi kasları kuvvetlendirmek

için spesifik bir rehabilitasyon programına baĢlanır. Rotator manĢet kaslarının

dinamik stabilizan etkilerinden yararlanmak için rotator manĢet kasları

kuvvetlendirilir. Özellikle anterior translasyonda önemli bir stabilizan olan

subskapularis kası kuvvetlendirici egzersizler önerilir (126).

1.6.2-İlk Çıkık Sonrası Cerrahi tedavi

Genç sporcularda hızlı bir Ģekilde spora geri dönüĢü sağlamak ve eklem

hareket açıklığını sağlamak için ilk çıkık sonrası cerrahi önerilmektedir.

Arciero ve ark.‘nın yaptığı prospektif çalıĢmada ilk çıkık sonrası 2 grup

oluĢturulmuĢ ve bu gruplardan cerrahi uygulanmayıp konservatif takip edilen

grupta %80 tekrarlayan instabilite geliĢmiĢtir (147). Buna karĢın Bankart

46

lezyonu olan ve cerrahi tedavi uygulanan hastaların sadece %14‘ünde

tekrarlayan instabilite geliĢmiĢtir. Buna göre ilk çıkık sonrası dejenere bir

labrum oluĢmadan ve kapsüler gevĢeklik henüz geliĢmeden artroskopik

tedavinin bu tip genç ve sportif hastalar için en iyi seçim olduğu

düĢünülmektedir.

Yapılan çalıĢmalar sonucunda redüksiyonu gecikmiĢ anterior çıkıklarda ise

kapalı redüksiyon önerilmemiĢ ve cerrahi tedavi yapılması önerilmiĢtir (61).

1.6.3-Açık tamir teknikleri

Konservatif tedaviye cevap vermeyen travmatik tekrarlayan anterior

instabilitelerin cerrahi tedavisi için birçok teknik tarif edilmiĢtir. Bu tekniklerin

değiĢik çalıĢmalarda ortaya çıkan nüks oranlarını aĢağıdaki tabloda belirttik.

Ayrıca özellikle nüks görülen hastalarımıza sıklıkla uyguladığımız bir

uygulama olan Latarjet ameliyatı da tarif edildi.

ġekil-33: Açık Bankart tamiri

47

Tablo-2: Açık cerrahi yöntemleri ve nüks oranları

Cerrahi Yöntem Nüks (%)

Putti-Platt 3

Magnuson-Stack 4,1

Eden-Hybbinette 6

Gallie 2,9

Du Tolt ve Roux 2

Bristow-Laterjet 1,7

Bankart 3,3

Anterior kapsülolabral tamir 3,4

Korakoid transferi

Laterjet işlemi

Korakoid proçesin, Bristow iĢlemine göre daha büyük bir kısmının skapulanın

anteroinferior bölümüne naklini içerir (152). Bristow iĢlemindeki korakoid

çıkıntı ucunun skapulayla temasta tutulmasının yerine bu iĢlemde korakoid

proçes, skapula boynunda düz yatırılır ve bir veya iki vida ile tesbit edilir.

Birçok cerrah korakoid transfer iĢlemlerini kullanmalarına karĢın, bu

iĢlemlerin komplikasyon oranları yüksektir. Ġster travmatik ister atravmatik

instabilite olsun, korakoid transfer iĢlemleri esas patolojiyi ortadan

kaldırmamaktadırlar. Ayrıca, korakoid transfer iĢlemlerinin revizyonu oldukça

güç ve tehlikelidir. Subskapularis kası ve aksiller nörovasküler yapılar normal

yerlerinde değillerdir. Aynı zamanda, subskapularis kasının normal

esnekliğini tekrar kazanmak zordur. BaĢarısız transferlerin revizyonunda

aksiller ve muskulokutaneus sinirleri risk altındadır.

48

1.6.4-Artroskopik Bankart tamiri

Tekrarlayan omuz instabilitesinde artroskopik tedavinin rolü gün geçtikçe

geliĢmektedir. Anterior instabilitenin artroskopik tedavisinde tam belirlenmiĢ

bir endikasyon grubu olmamakla birlikte, yakın temas sporcusu olmayan

travmatik anterior instabilitesi olan ve minimal düzeyde veya laksitesi

olmayan, kalın, hareketli Bankart lezyonlu hastalar ideal hasta grubunu

oluĢturur.

Artroskopik tedavi açık cerrahi ile karĢılaĢtırıldığında teorik bir takım

avantajları bulunmaktadır. Bunlardan en önemlileri, artroskopi sırasında

kapsül ve labrumdaki defektin tam olarak görülerek değerlendirilmesidir.

Böylece bu defektli alanın tamiri lezyona spesifik olarak yapılabilmektedir.

Bunun yanı sıra az cerrahi disseksiyon gerektirmesi, çevre dokulara minimal

hasar verilmesi ve skar oluĢmamasıdır. Bu faktörler sayesinde iyileĢme

süreci hızlanmakta böylece hızlı rehabilitasyon ve eklem hareket açıklığı

sağlanmaktadır. Ayrıca artroskopi sayesinde ek patolojiler de tespit

edilebilmekte ve bunlara yönelik giriĢimde aynı seansta yapılabilmektedir.

Teorik olarak, açık cerrahi ile iliĢkili olarak artmıĢ skar dokusu yüzünden

hareket kısıtlılığı oluĢmakta ve özellikle dıĢ rotasyon kaybı hastalarda sıklıkla

karĢılaĢılan bir durum olarak ortaya çıkmaktadır. Bu durum muhtemelen

omuz ekleminin elastikliğinin kaybından veya anterior kapsül ve

subskapularis kaslarının fazla gerginleĢtirilmesinden kaynaklanmaktadır.

Artroskopik olarak ilk yapılan ameliyatlarda metal zımbalar kullanılmıĢ ve

artroskopik kapsülorafinin erken sonuçları ağrılı materyal yetmezliklerinin

meydana geldiğini, kıkırdak hasarı ve nükslerin olduğunu göstermiĢtir (149).

Bunlar sonucunda yaygın olarak kullanılan transglenoid dikiĢlerin kullanımına

geçilmiĢtir (150) (ġekil 33). Bu metod birçok cerrah için teknik olarak zor bir

yöntem olup fiksasyon kuvveti, atılan düğümün kalitesi ile direk bağlantılıdır.

Buna bağlı olarak değiĢik oranlarda nüksler görülebilmekte, bazı serilerde

49

%90 gibi baĢarı oranlarına ulaĢılırken bazı uzun takipli serilerde kabul

edilemeyecek nüks oranları belirtilmiĢtir (151).

DikiĢ kancalar ile Bankart lezyonu tamiri ilk defa 1991‘de tariflenmiĢtir (156).

Emilebilir dikiĢlerin kullanımı ise Wolf ve ark. tarafından tanımlanmıĢtır (153).

Birçok çalıĢmada da değiĢik oranlarda nüksler belirtilmiĢtir. Bunlardan

bazıları aĢağıdaki tabloda verilmiĢtir.

Ġlk yapılan artroskopik tamirlerin baĢarı oranlarında açık tamir ile elde edilen

oranlar elde edilememekle birlikte zaman içinde tekniklerin de geliĢmesi ile

baĢarılı sonuçlar alınmaya baĢlandı. Walch ve Boileau‘un 1995‘de

transglenoid dikiĢlerle yaptığı bir çalıĢmada %49 kötü sonuç elde edilmiĢken

sonuç olarak da artroskopi sırasında tam olarak değerlendirilemeyen

lezyonların varlığından bahsedilmiĢ ve ameliyat öncesi radyografik

planlamanın önemi üzerinde durulmuĢtur (154) (Tablo 3).

Burkhart ve ark.‘nın ters armut görüntüsü olan hastalar üzerinde yaptıkları

artroskopik tamir sonucunda %61 gibi yüksek bir oranda nükse rastlanmıĢtır

(66). Bu yüksek baĢarısızlık oranlarının yanı sıra yine Boileau ve ark.

2006‘da geliĢen tekniklerin ıĢığında dikiĢ kancalarla yaptıkları baĢka bir

çalıĢmada %15,3 oranında nüks saptamıĢlardır. Bu çalıĢmada da glenoid

kemik kaybı ve kullanılan dikiĢ kanca sayılarının nükslerle iliĢkisi üzerinde

durulmuĢtur (156).

Son zamanlarda yapılan çalıĢmalarda, emilebilir dikiĢ kancalar ve kapsül-

bağları içeren plikasyon yöntemleri de tedaviye eklenmiĢtir. Gartsman ve ark.

termal kapsülorafi veya inferior kapsüler sıkıĢtırma tekniklerini de ekledikleri

serilerinde %8 nüks oranı saptamıĢlardır (157). Özbaydar ve ark. da kapsüler

laksitesi de olan anterior instabiliteli hastalara artroskopik Bankart tamirine

ilaveten selektif kapsüler kaydırma da yapmıĢlar ve %75 hastada mükemmel

sonuç almıĢlardır (119).

50

Artroskopik Bankart tamir teknikleri zaman geçtikçe geliĢmekte ve bu

uygulamanın etkili olduğu yayınlanan raporlarla desteklenmektedir (173). Bu

yayınların çoğunun ortak konularından biri de uygun hasta seçimidir. Bu

uygulamanın rölatif kontrendikasyonları arasında belirgin glenohumeral

kemik defekti olması, HAGL lezyonu ve kapsüler yetersizlik olarak

sıralanabilir (158).

Tablo-3: Artroskopik tedavi yöntemleri ve nüks oranları

Yazarlar Hasta Sayısı Ort. Takip

(ay)

Nüks (%)

Bacilla ve ark. (1990) 40 30 7

Sperber ve ark. (2001) 30 13 23

Cole ve ark. (2000) 37 52 24

Gartsman ve ark. (2000) 53 33 8

Kim ve ark. (2002) 58 39 10

Abrams ve ark. (2002) 61 35 6,6

Karlsson ve ark. (2001) 66 32 15

Mazzocca ve ark. 18 37 11

Özbaydar ve ark. (2008) 93 47 10,7

Sonuç olarak artroskopik tedavinin baĢarısını yukarıdaki birçok faktörle

birlikte glenoiddeki kemik kaybının da etkilediğine Ģüphe yoktur. Glenoid

kemik kaybının ameliyat sonrası nükslerle iliĢkisi birçok çalıĢmada

gösterilmiĢtir ve yüksek oranlarda artroskopik tamir nüks oranları ortaya

çıkmıĢtır. Daha önce anlatıldığı gibi Burkhart, Gerber, Bigliani, Kim, Itoi gibi

pek çok değerli yazar değiĢik ölçüm yöntemleri ile glenoid kemik kaybını

ölçmüĢler ve belli bir standardizasyon geliĢtirmeye çalıĢmıĢlardır. Ancak bu

51

çalıĢmalardaki ölçüm yöntemlerinin hiçbiri kemik kaybını tam ve kesin

ölçülerle gösterememiĢtir (64, 66, 68). Özellikle de glenoid kemik kaybı

ölçümleri sırasında anterior bölge göz ardı edilmiĢ ve anteroinferior bölgeleri

içine alacak Ģekilde ölçümler yapılmıĢtır.

Sporcularda oluĢan glenohumeral instabilitenin uygun tedavi Ģeması

hakkında tartıĢmalar halen devam etmektedir. Bu hasta grubunda da açık

tamir altın standart olarak görülmekle birlikte akut dislokasyon sonrası

artroskopik tamirin 30 yaĢın altındaki sporcularda rekürrens oranını azalttığı

da yayınlanmıĢtır (159). Ayrıca ilk çıkık sonrası artroskopik stabilizasyon ile

tekrar çıkık riski azaltılır, yaĢam kalitesi yükselir ve olabilecek ek eklem içi

hasarlar engellenir (160).

52

GEREÇ VE YÖNTEM

2.1-Hastalar

ÇalıĢmamızda değerlendirilen hastaların hepsinde Bankart veya ALPSA

lezyonu saptandı. Bunun yanı sıra bütün hastalarda travmatik tekrarlayan

istemsiz anterior omuz çıkığı olup, tedavi olarak labral ve kapsüler tamir

uygulandı. Hastaların hiçbiri profesyonel olarak spor ile ilgilenmiyordu. Yine

olguların hiçbirinde glenoiddeki kemik kaybı %25‘in üzerinde değildi ve

glenoide yönelik kemik blok ameliyatı yapılmadı. Bilateral omuz instabilitesi

olan hastalar, kapsüler laksitesi ve çok yönlü instabiliteye sahip hastalarla

daha önce cerrahi tedavi uygulananlar çalıĢma dıĢında bırakıldı. Yine istemli

çıkık oluĢan hastalar ve takrarlayan subluksasyonu olan hastalar da çalıĢma

dıĢında tutuldu. Böylece 38 hastalık homojen bir grup elde edildi.

T.C Sağlık Bakanlığı Okmeydanı Eğitim ve AraĢtırma Hastanesi Ortopedi ve

Travmatoloji Kliniği‘nde tekrarlayan omuz çıkığı nedeniyle 2000-2007 tarihleri

arasında 92 hastaya artroskopik Bankart tamiri yapıldı. Bunlardan tek taraflı

olan ve son kontrollerinde kendilerine ulaĢılabilen yukarıdaki kriterlere uygun

38 hastanın 38 omuzu ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası durumları ile

değerlendirildi ve yine 37 hastanın son takiplerinde çekilen 3 boyutlu (3D)

tomografileri ile glenoid yüzeyleri hesaplandı.

Olguların takibinde ve değerlendirilmesinde ameliyat öncesi ve sonrası

fonksiyonel durum, kas gücü ölçümü, eklem hareket açıklığı ölçümü, çıkık

sayısı ve hasta memnuniyet çizelgesi ile Rowe ve Constant skorlama

yöntemleri kullanıldı. Ayrıca bu skorlama yöntemlerinin sonuçları ile son

kontrollerde çekilen glenoid yüzeylerini gösteren 3 boyutlu rekonstrükte

edilmiĢ tomografilerin ölçüm sonuçları karĢılaĢtırıldı.

Hastaların tüm ameliyatları 2000–2007 yılları arasında aynı cerrah (MUÖ)

tarafından yapılmıĢtır. Omuz instabilitesi tanısıyla artroskopik tamir

53

uygulanan hastalardaki sonuçlar ve glenoid kemik kaybı gibi belirleyici

faktörler incelenmiĢ, oluĢabilecek komplikasyonlar ve nüksler araĢtırılmıĢtır.

Bu çalıĢmaya takip süresi en az 18 ay olan ve retrospektif olarak klinik

muayeneleri ve cerrahi kayıtları incelenebilen hastalar dahil edildi. 38

hastanın son kontrolleri sırasında Rowe ve Constant skorlama sistemine

göre değerlendirmeleri yapıldı. Bütün hastaların patolojileri video kaydı

yapılarak cerrahi sırasında kayda alınmıĢtı ve özellikle Bankart lezyonu

açısından dikkat edilerek özenle incelendi. Hastaların tümünde glenoid

kenarından labral ayrılma mevcuttu.

Olguların 3‘ü (%8) kadın, 35‘i (%92) erkekti ve yaĢ ortalamaları 32 (24-44)

olarak bulundu (ġekil 34).

0

20

40

60

80

100

Erkek Bayan

Hasta Yüzdesi

ġekil-34: Olguların cinsiyete bağlı dağılımı

Hastaların ilk defa omuz çıkığı geçirdikleri yaĢ ortalaması ise 24 (16-38)

olarak hesaplandı (ġekil 35).

54

0

5

10

15

20

25

Hasta sayısı

16-20 21-30 31-40 41-50Yaş aralığı

Olgu sayısı

İlk travmasırasındakiolgu sayısı

ġekil-35: Olguların yaĢa göre dağılımı ve travma sırasındaki yaĢ dağılımı

Olgularımızın 25‘inde sağ omuzda, 13‘ünde sol omuzda patoloji gözlendi ve

bunların 25‘inde (%68) dominant taraf tutulumu vardı (ġekil 36, 37).

0

10

20

30

40

50

60

70

SAĞ SOL

Hasta yüzdesi

ġekil-36: Olgulardaki ekstremite dağılımı

55

0

10

20

30

40

50

60

70

Dominant taraf Dominant

olmayan taraf

Hasta yüzdesi

ġekil-37: Dominant tarafın dağılımı

Hastaların takip süreleri ortalama 62 (2009 hazirana kadar) ay olup, minimum

18 ay en uzun takip süresi ise 110 (9 yıl) aydı.

Hastaların cerrahi öncesi Ģikayetleri, tekrarlayan omuz çıkığı ve ağrı olarak

değerlendirildi. Yine ameliyat öncesi Ģikayetlerinin ortalama süresi 46 (3 ay-

12 sene) aydı ve hastaların ortalama omuz çıkığı sayısı 10‘du. 3 hasta

dıĢında hastaların hepsinde çıkık sayısı 1‘den fazlaydı. Çıkık sayısı 1-9

arasında olan hasta sayısı 21, 10-19 arasında olanlar 9 ve 20 üzerinde çıkık

sayısı olan hastalar ise 8 kiĢiydi. Bu 3 hastanın çabuk iĢe ve güncel yaĢama

dönme beklentisi doğrultusunda operasyonları planlandı (ġekil 38).

56

ġekil-38: Çıkık Sayısının Dağılımı

Olgularımızın hepsinde travmatik omuz çıkığı meydana gelmiĢ ve travma

Ģekli olarak düĢme, futbol oynarken darbe alma, yüzme gibi aktiviteler

etyolojide sıklıkla rol oynamıĢdır. 10 hasta düĢme sonucu, 4‘ü voleybol

oynarken, 2‘si kaledeyken, 1‘i güreĢ yaparken, 2‘si kavga sırasında, 2 hasta

yüzerken, diğerleri de çeĢitli travmalar sonucunda çıkık episodları geçirmiĢtir.

Ġlk çıkık sonrası hastalara baĢvurdukları acil servislerde müdahale edilmiĢ ve

tariflerine göre sıklıkla velpau bandaj ve kol askısı takılarak poliklinik

kontrollerine çağrılmıĢlardır.

Hiçbir hastada istemli çıkık hikayesi yoktu. Ameliyat öncesi yapılan

muayenelerinde hastaların hepsinde apprehension (korkutma) testi pozitifti.

Ayrıca ameliyat öncesi tüm hastalara direk radyografi ve Manyetik Rezonans

Görüntüleme (MRG) ile değerlendirme yapıldı. Böylece radyolojik olarak da

tanıları doğrulandı. Bununla birlikte eĢlik eden patolojilerde cerrahi sırasında

saptanan bulgularla karĢılaĢtırıldı. Buna göre cerrahi sırasında hastaların

hepsinde labral ayrılma saptandı, 30 hastada Hill-Sachs lezyonuna, 5

0

5

10

15

20

25

Hasta Sayısı

1--9 10--19 20

üstü

Çıkık Sayısı

Hasta sayısı

57

hastada tip 1 SLAP (Superior labrum anterior posterior) lezyonuna, 3 hastada

HAGL lezyonuna, 1 hastada Buford kompleksine rastlandı (ġekil 39). Hill-

Sachs ve HAGL lezyonlarına yönelik bir giriĢime gerek görülmezken SLAP

lezyonlarına yönelik debridman yapıldı.

0

5

10

15

20

25

30

Hasta sayısı

Hill-Sachs SLAP HAGL Buford

Kompleksi

Ek patolojiler

ġekil-39: Ek Patolojilerin Dağılımı

Hastaların hareket açıklıkları hasta oturur pozisyondayken gonyometre ile

ölçüldü. Kas kuvveti ise manuel olarak değerlendirildi. Buna göre 12 hastada

eksternal rotasyon kaybı saptandı ve ortalama kayıp 9 (0-15) derece olarak

ölçüldü.

58

Tablo-4: Hastaların demografik özellikleri

E.R: Derece olarak eksternal rotasyon kaybı, APP: Apprehension, Const:Constant skoru, Glenoid

kay: % olarak glenoid kemik kaybı. Takip süreleri ay olarak verilmiĢtir.

59

2.2-Multidedektör Bilgisayarlı Tomografi (3 boyutlu rekonstrüksiyon)

ÇalıĢmamızda kullandığımız MDBT‘nin bugünkü durumuna ulaĢması BT

tekniğindeki bazı öncü geliĢmelerle gerçekleĢmiĢtir. Multiplanar

reformasyonlar ve üç boyutlu görüntüleme optimal görsel keskinlikte

yapılabilmektedir. Bu sayede 3 boyutlu Bilgisayarlı Tomografinin bu

özelliklerinden faydalanılarak çekilen tomografiler üzerinden humerus baĢı

görüntüsünü çıkarttık ve glenoid yüzeylerini bilgisayar ortamına aktararak

AUTOCAD (versiyon 13; Autodesk, San Rafael, Kaliforniya) programı

yardımı ile her iki omuzun karĢılaĢtırmalı ölçümünü yaptık.

2.3-Glenoid Ölçümleri

Glenoid morfolojileri hesaplanırken AUTOCAD programı kullanıldı ve tüm

hastalarda aynı yöntem uygulandı. Buna göre 3D Bilgisayarlı Tomografi ile

rekonstrükte edilen ve glenoidi karĢıdan gören görüntüler üzerinde

hesaplamalar yapıldı. Glenoid yüzeyinde korakoid tabanının hemen

posterioru ile glenoid en üst noktasının kesiĢtiği nokta ile inferiordaki en uzak

nokta arasında bir doğru çizildi. En üst nokta Ü1 (üst) noktası en alt nokta A1

(alt) noktası olarak iĢaretlendi. KarĢı sağlam omuzdan alınan glenoid

görüntüsünde de aynı noktalar (Ü2 ve A2) iĢaretlendi ve bu noktalar arasına

da bir doğru çekildi. Ü2-A2 arasındaki doğru Ü1-A1 arasındaki doğru ile aynı

boya getirilecek Ģekilde görüntüler aynı boyuta getirildi. Böylece her iki

glenoid görüntülerinin boyutları eĢitlendi (ġekil 40).

60

Çıkık Taraf Sağlam Taraf

ġekil-40: Ölçüm tekniği Ü1-A1 mesafesi=Ü2-A2 mesafesi

Bundan sonra sağlam omuzda inferior glenoid üzerinde en uzun çap

oluĢacak Ģekilde glenoidin kısa çapı boyunca bir doğru daha oluĢturuldu ve

bunu çap kabul ederek bir daire çizildi. Bu daire kopyalanarak sağlam

olmayan taraf üzerine yapıĢtırıldı. Bu iĢlemden sonra glenoid üzerindeki eksik

noktalar iĢaretlenerek glenoid kemik kaybı oluĢturuldu ve ölçümler yapıldı.

Böylece sağlam omuza göre glenoid kemik kaybı yüzde olarak

hesaplanabildi (ġekil 41).

61

Çıkık Taraf Sağlam Taraf

ġekil-41: Glenoid kemik kaybın ölçüm tekniği

Cerrahi tedavinin birincil amacı omuz stabilitesinin tekrar sağlanması ve

ikincil amacı ise yeterli hareketin sağlanması (özellikle eksternal rotasyon) ile

fonksiyonların geri kazanımı olarak belirlendi. Üçüncü amaç ise sportif ve

günlük aktivitelere kabul edilebilir bir zaman diliminde geri dönüĢün

sağlanmasıdır.

ÇalıĢmamızda iki tane omuz değerlendirme sistemi kullanıldı. Subjektif olarak

subluksasyon hissi olması veya dökümante edilmiĢ tam bir çıkık görülmesi

instabilitenin nüks etmesi olarak değerlendirildi. Bunlardan biri Rowe ve

ark.‘nın tarif ettiği Bankart skalasına göre yapılmıĢtır (32). Bankart skalası

100 puandan oluĢan ve instabilite, hareket kaybı ve fonksiyon kaybını

değerlendiren bir skaladır. Skorlamanın %50‘si stabiliteye ayrıldığından

tekrarlayan çıkık varlığında sonuç baĢarısız olarak değerlendirilmektedir.

Diğer omuz skorlama sistemi ise Constant omuz skorlaması olup ağrı 15

puan, günlük aktivite 20 puan, hareket geniĢliği 40 puan, kas gücü ise 25

puan olmak üzere toplam 100 puan üzerinden değerlendirme yapılmaktadır.

Subjektif ve objektif bulguların oranı 35/65‘dir ve bu oranın ideal olduğu öne

62

sürülmüĢtür. 80-100 arasında elde edilen skor; ―mükemmel‖ olarak

değerlendirilirken, 65-79 arası skor ―iyi‖ olarak değerlendirilir. 51-64 arası

elde edilen sonuç ―vasat‖, 0-50 arası ise ―kötü‖ sonuç olarak

değerlendirilmiĢtir. Constant skorlaması rölatif olarak gözlemciye bağlı bir

skordur ve hata olasılığı %3 (%0-%8) dolaylarındadır.

Hastaların değerlendirilmesinde istatistiksel yöntem olarak Fisher‘ın Kesin Ki

Kare testi ve korelasyon analizi kullanıldı.

2.4-Cerrahi Teknik

Cerrahi tedavinin temeli 180 derecelik bir tamir prensibine dayanır. ÇeĢitli

modifikasyonlar göstermekle birlikte bu tamir tekniği inferior kapsüler

plikasyon, anteriora kaydırma, dikiĢ kancalarla Bankart tamiri ve rotator

intervalin kapatılmasını içerir (ġekil 42).

ġekil-42: 180 derecelik artroskopik tamir

Ġlk 3 haftada tedavisi planlanan bir akut anterior çıkık vakasında sadece dikiĢ

kancalarla Bankart tamiri veya anterior inferior glenoid labrum tamiri

öngörülmektedir. Ġnferior kapsüler plikasyon ve rotator interval kapatılması

63

ise daha geç vakalarda planlanmalıdır. 3 haftayı geçmiĢ vakalarda kapsüler

sünme ve plastik deformasyon meydana gelmektedir ve bu yüzden kapsülün

normal anatomisine dönebilmesi için inferior plikasyon gibi bir takım

kısaltmaların yapılması gereklidir.

Bu prensipler doğrultusunda bütün cerrahi uygulamalar aynı cerrah

tarafından (MUÖ) aynı standart teknikle yapıldı. Hastalar genel anestezi

altında ve Ģezlong pozisyonunda ameliyat edildi (ġekil 43).

ġekil-43: ġezlong Pozisyonu

Anestezi altında kol çeĢitli derecedeki abduksiyonda ve eksternal rotasyon

pozisyonlarında muayene edildi. Bu sırada yüklenme ve kaydırma testi

yapılarak instabilitenin yönü ve derecesi doğrulandı. Ardından artroskopi,

standart portaller kullanılarak uygulanır. Posterior portal için akromionun

posterolateral köĢesinin 1,5 cm inferior ve medialinden açıldı.

64

Posterior Portal Anterosuperior Portal

ġekil-44: Portallerin dıĢarıdan görünümü

Anterosuperior portal de açılarak 5,5 mm‘lik kanül yerleĢtirilir. Bundan sonra

8 mm‘lik kanül ile korakoid çıkıntının yaklaĢık 1 cm inferior ve lateralinden

anteroinferior portal açıldı (ġekil 44).

65

ġekil-45: Portallerin eklem içinden görünümü

4,5 mm 30 derece ve 70 derecelik artroskoplarla kapsüler ve kemik

lezyonların tam bir incelemesi ve tam bir artroskopik muayene yapıldı.

Böylece eklem içi ek patolojiler de belirlendi ġekil 45, 46). Bu sırada

artroskopun glenoid ve humerus baĢı arasından rahatlıkla geçmesi olarak

tanımlanan durmadan geçme (drive-through) iĢareti değerlendirilmelidir. Bu

iĢaretin instabilite için duyarlılığı %92 olmakla birlikte, spesifikliği %38‘dir. Bu

durum bu iĢaretin fizyolojik glenohumeral instabilitesi olan hastalarda da

görülebilmesinden kaynaklanmaktadır (165).

66

Bankart Lezyonu

ALPSA Lezyonu

ġekil-46: Artroskopik olarak patolojilerin görüntülenmesi

Tamir öncesi IGH bağ serbestleĢtirilir. Bunun için elektrokoter veya bir raspa

kullanılabilir. Eğer IGH bağ ve labrum yeterince serbestleĢtirilmezse

dokuların kaydırılması yetersiz olacak ve bu da cerrahinin baĢarısız olmasına

neden olabilecektir (ġekil 47).

67

IGH bağ serbestleĢtirilmesi

SerbestleĢtirme sonrası

ġekil-47: Artroskopik IGH bağ serbestleĢtirilmesi

Glenoid boynu bir motorize tıraĢ aleti yardımı ile dekortike edilir. Ġlk dikiĢ

kanca glenoid üzerinde eklem kıkırdağının hemen kenarına ve rutin olarak

saat 5 hizasına koyulur.

68

Bu emilebilir bir kancadır ve 2 numara emilemeyen dikiĢ materyali

bulundurur. Bu dikiĢler IGH bağın inferior ve lateralinden geçirilerek

kapsülolabral dokuyu anatomik pozisyonuna geri getirir ve aynı zamanda

kapsülü inferior ve lateralden superior ve mediale doğru kaydırır. Bundan

sonra gerek görülürse glenoid kenarında saat 4 ve saat 3 hizalarına ve bazen

de saat 2 pozisyonuna ek dikiĢ kancalar yerleĢtirilebilir (ġekil 48).

ġekil-48: DikiĢ kancalar yerleĢtirildikten sonraki görüntü

Hastalarımıza profilaktik olarak operasyondan 45 dakika önce 1 gr

sefalosporin yapıldı. Hiçbir hastada cerrahi sonrası erken komplikasyon

geliĢmedi.

2.5-Cerrahi Sonrası Takip

Cerrahi sonrası hasta omuzu 4 hafta kol askısında tutulur. Bu süreden sonra

hastanın aktif olarak eklem hareket açıklığını kullanmasına baĢlar ve günlük

iĢlerini bu kolunu kullanarak da yapabilir. Güçlendirme hareketleri ise

cerrahiden sonra 3. aya kadar beklenmelidir. Sportif aktiviteler ise 4. Aydan

önce baĢlanmamalı ve karĢılıklı temas olmayan aktiviteler tercih edilmelidir.

KarĢılıklı temas ve çarpıĢma içeren sporlar ise cerrahiden sonraki 6. ayda

baĢlanabilir.

Connecticut Üniversitesi‘nin artroskopik anterior instabilite cerrahisi geçirmiĢ

hastalara uyguladığı cerrahi sonrası protokolda kolu abduksiyonda tutan bir

69

ortez önerilmektedir. Bu sayede kol bir miktar eksternal rotasyonda

durabilmektedir. Codman ve sarkaç egzersizleri cerrahi sonrası hemen

baĢlanabilir. Aktif yardımlı eklem hareket açıklığı egzersizleri, ekstrenal

rotasyon 0-30 derece arası, öne elevasyon 0-90 derece arası olacak Ģekilde

baĢlanır. Bu dönem 6 hafta devam eder ve 6-12 haftalar arasında aktif eklem

hareket açıklığı egzersizleri de eklenir ve böylece tam bir eklem hareket

açıklığı sağlanması hedeflenir, bu sağlanmadan tekrarlayıcı veya güçlendirici

egzersizler baĢlanmamalıdır. Bu protokol köpekler üzerinde yapılan tendon

kemik iyileĢmesi modeline göre belirlenmiĢtir. Erken güçlendirme

egzersizlerine baĢlamak hem belirgin bir avantaj sağlamaz hem de tamiri

riske atar.

70

BULGULAR

Olgularımızda ameliyat öncesi ortalama Rowe skorunun ortalama 33 (15-45)

olduğu saptandı. Ameliyat sonrası Rowe skoru ise ortalama 87 (15-100)

olarak bulundu. Buna göre 30 (%79) hastada mükemmel sonuç alınırken, 8

(%21) hastada nüks görüldü ve kötü sonuç olarak değerlendirildi (Tablo 5).

Hastalarımızın son kontrollerinde yapılan Constant skorlamasına göre

ortalama puanları ise 94 olarak bulundu.

Tablo-5: Olguların Rowe skor dağılımları

Bankart skalasındaki fonksiyonel değerlendirmeye göre, iĢ hayatı sırasında

ve spor yaparken hiçbir kısıtlaması olmayan, hafif derecede kısıtlaması olan,

orta derecede kısıtlılığı olan ve belirgin kısıtlılığı olanlar olmak üzere 4

kategori mevcuttur. 38 hastanın 33‘ünde (%87) hiçbir kısıtlama yoktu. 3

hastada (%8) az kısıtlama ve 2 hastada (%5) orta derecede kısıtlama vardı.

Belirgin kısıtlaması olan hasta ise yoktu.

0

20

40

60

80

100

120

Preop Postop

Ro

we

sko

ru

Maksimum

Ortalama

Minimum

71

Olgularımızın 30‘u geçirdikleri ameliyattan memnunken, 8‘i memnun

olmadığını belirtti.

Son muayeneleri yapılabilen 38 hastanın dıĢ rotasyon hareketleri

değerlendirilirken karĢı ekstremite ile karĢılaĢtırıldığında 12 hastada dıĢ

rotasyonda 15 dereceyi aĢmayacak Ģekilde ve ortalama 9 derece hareket

kısıtlılığı olduğu saptandı. Öne elevasyon ve abduksiyon hareketlerinde ise 2

hastada minimal hareket kısıtlılığı saptandı ve bunun dıĢında belirgin hareket

kısıtlılığı yoktu.

Bizim hasta grubumuzdaki hastalarda kullanılan ortalama dikiĢ kanca sayısı

ise 2,85 (2-4)‘di.

Son kontrollerinde çekilmiĢ olan her iki omuz karĢılaĢtırmalı 3 boyutlu

rekonstrüksiyon tomografileri sonucunda hastaların glenoid kemik

kayıplarının ortalama %7 (1-18) olduğu tespit edildi.

Hastalar ameliyat bulguları ile değerlendirildiğinde hepsinde Bankart ya da

ALPSA lezyonlarından biri saptandı. Bütün hastalara artroskopik olarak dikiĢ

kancalar ile kapsüloligamentöz tamir yapıldı ve 15 hastaya artroskopik

posterior plikasyon da uygulandı. Hiçbir hastaya kemik blok ameliyatı

yapılmadı.

Hastaların çıkık sayıları ile glenoid kemik kayıpları karĢılaĢtırıldığında

korelasyon analizi sonucunda korelasyon katsayısı 0,34 bulunmuĢ ve bu

değer çıkık sayısı ile glenoid kemik kaybı arasında zayıf (0-0,50) da olsa

pozitif bir iliĢki olduğunu göstermiĢtir. Ayrıca aralarındaki korelasyon

katsayısının önemli bir değer olduğu ve tesadüf olmadığı da istatistiksel

olarak hesaplanmıĢtır (t=2,19, p<0,05).

72

Hasta grubumuzdaki glenoid kemik kayıpları %10‘un altında olanlar ve %10

ve üzerinde olanlar olarak ikiye ayrıldı. Bu gruplar arasında glenoid kemik

kaybı oranı ile redislokasyon geçiren hastalar arasında istatistiksel olarak

anlamlı bir farklılık olup olmadığı Fisher kesin Ki-Kare testi ile değerlendirildi.

Buna göre bulunan p değeri 0,7823 olarak hesaplandı ve saptanan yanılma

olasılığından (p>0,05) büyük olması nedeniyle iki grup arasında nüks oranları

açısından anlamlı fark bulunamadı. Sonuç olarak tedavi etme yönünden

glenoid kemik kaybı %10‘un altında olan grupta %80‘lik baĢarı oranı, glenoid

kemik kaybı %10 ve üzeri olan grupta ise %75 baĢarı oranı tespit edildi ve

tedavi baĢarısı yönünden fark tespit edilmedi (ġekil 49).

0

2

4

6

8

10

12

14

16Hasta sayısı

0--5 6--10 11--15 15

Üstü

Glenoid kaybı (%)

Gruplardaki hastalar

Nüks görülenhastalar

ġekil-49: Glenoid Kemik Kaybı Oranları (%)

73

TARTIŞMA VE SONUÇ

Hipokrattan günümüze kadar omuz instabilitelerinin biyomekaniği,

fizyopatolojisi ve tedavisi tartıĢılmıĢtır. Son 30 yıl içinde yapılan anatomik ve

biyomekanik çalıĢmalar ile bu konu büyük ölçüde aydınlatılmıĢtır. Omuz

stabilitesini sağlayan statik ve dinamik faktörler arasında bir uyum vardır ve

omuz instabilitesinde bozulmuĢ olan bu uyumu tekrar sağlamak ortopedik

cerrah için zorlu bir süreçtir. Tedavi planlanırken hastanın beklentileri,

spesifik patoloji ve cerrahın deneyimi mutlaka göz önünde bulundurulması

gerekir. Tedavinin Ģekli hem normal anatomiyi hem de fonksiyonu tekrar

sağlamaya yönelik olmalıdır.

Biz de çalıĢmamızda anterior tekrarlayan omuz instabilitesi olan hastaların

artroskopik tedavi sonuçlarını değerlendirmek istedik. Artroskopinin minimal

invazif bir giriĢim olması, aynı seansta ek patolojileri saptamaya izin vermesi,

az skar dokusu oluĢturması, hızlı rehabilitasyon sağlaması ve iĢe geri dönüĢ

süresini kısaltması son yıllarda yapılan çalıĢmalarla ispatlanmıĢtır (150).

Bununla birlikte omuz instabilite tedavisinde klasik olarak açık Bankart tamiri

altın standart olarak gösterilmekte ve bütün artroskopik tekniklerle

karĢılaĢtırmada referans olarak kabul edilmektedir. Açık tamir sonrası nüks

oranlarının ortalama %7 olduğu gösterilmiĢ ve çeĢitli çalıĢmalarda %4 ile

%17 arasında değiĢen oranlar tespit edilmiĢtir (155, 161, 162)

Artroskopik tamir yapılan birçok çalıĢmada ise açık tamire göre nüks

oranlarının daha yüksek oranlarda olduğu gösterilmiĢtir (151). Bununla

birlikte açık tamir teknikleri ile ilgili yapılan çalıĢmaların çoğunda baĢarısızlık,

tekrar meydana gelen bir çıkık olarak tanımlanmıĢ ancak hasta odaklı

sonuçlar ve objektif fonksiyonel kriterler göz ardı edilmiĢtir. Ayrıca göz

önünde bulundurulması gereken önemli kriterlerden biri de ameliyat sonrası

hareket kısıtlılığı miktarıdır ve belki de düĢük nüks oranları açık cerrahiler

sonucunda glenohumeral eklem hareketinin kısıtlanması ile sağlanmaktadır.

74

Yine önemli noktalardan biri de bu hareket kısıtlılığının özellikle genç

sporcularda instabilitenin kendisinden daha ön planda rahatsız edici

olabileceğidir. Bu bilgiler ıĢığında klasik açık tamir tekniklerinin baĢarısızlık

diye tanımladığı birçok çalıĢmanın sonucu, hastaların objektif ve subjektif

değerlendirmelerini daha da ön planda tutan parametreler kullanılarak tekrar

gözden geçirilirse, açık tamir yöntemlerinin baĢarısızlık oranlarının daha da

artacağı düĢünülebilir. Ayrıca son zamanlarda yapılan çalıĢmalarda,

artroskopik dikiĢ kanca tekniği ile yapılan tamirlerle de açık tamirler ile alınan

sonuçlara benzer sonuçlar alınmıĢ ve hatta yakın temas sporlarını

yapanlarda da yine benzer sonuçlar elde edilmiĢtir (163-165).

Biz de bugüne kadar yapılmıĢ olan çalıĢmaları gözden geçirdik ve

servisimizde yapılan birçok artroskopik omuz instabilitesi ameliyatı

sonucunda bazı öngörülerde bulunduk. Buna göre teknik olarak uzun bir

öğrenme eğrisi gerektirmesine karĢın, uygun hastalara uygun standartlarda

yapıldığı takdirde artroskopik tamir spesifik patolojiye yönelik olarak kapsüler

ve labral tamire olanak sağlayan, hastalar tarafından kolay tolere edilebilen,

hızlı iĢe dönüĢ sağlayan ve baĢarılı sonuçlar alınabilen güvenli bir tedavi

Ģeklidir.

Ortalama takip süresi 62 ay olan çalıĢmamızda, artroskopik Bankart tamiri

yapılmıĢ anterior tekrarlayan glenohumeral instabilitesi olan 38 hastadan

8‘inde (%21) nüks saptadık. Tablo 3‗de görüldüğü gibi 2000‘li yılların

baĢından beri birçok araĢtırmacı artroskopik Bankart tamiri ile tedavi ettikleri

hasta gruplarında %6,6 ile %24 arasında baĢarısızlık oranları göstermiĢlerdir.

Bununla birlikte Boileau ve ark. (156) Carreira ve ark. (166) ve Kandziora ve

ark.‘nın (167) yaptıkları çalıĢmalarda %10 ile %17,5 arasında baĢarısızlık

oranları tespit etmiĢlerdir. Bizim çalıĢmamızın baĢarısızlık oranlarının bu

çalıĢmalardaki sonuçlardan daha yüksek olmasının çeĢitli sebepleri olabilir.

Bu olası nedenlerden biri takip süremizin Tablo 2‘de gösterilen son yıllarda

yapılmıĢ bazı önemli çalıĢmalardan daha uzun olması ile de açıklanabilir.

75

Bizim çalıĢmamızdaki ortalama takip süresi 62 ay olup, bu tabloda belirtilmiĢ

çalıĢmalardan en uzun takip süresi 52 ay ile Cole ve ark.‘nın takip süresidir.

Cole ve ark.‘da %24‘lük bir nüks oranı bildirmiĢlerdir (168).

Omuz instabilitesinde etkili olan birçok faktör vardır ve bunlar biyomekanik

etkileri ile birlikte giriĢ bölümünde açıklanmaya çalıĢılmıĢtır. Birçok yazar

kemik defekt ve kapsüler laksite varlığında baĢarısızlık oranlarının

yükselebileceğini savunmuĢlardır. Bunların en önemlilerinden biri de glenoid

morfolojisinin instabilite üzerine olan etkisidir. Bugüne kadar glenoid kenar

defektleri değiĢik çalıĢmalarda değiĢik oranlarda tespit edilmiĢtir. Bigliani ve

ark. ilk defa glenoid kenar lezyonlarını 1998‘de açık cerrahi sırasında

tanımlamıĢ ve %11 gibi bir oran tespit etmiĢtir (68). Sugaya ve ark.‘nın BT ile

yaptıkları çalıĢmada ise bu oran %90 olarak bulunmuĢtur (69). Bizim

görüĢümüze göre ortaya çıkan bu farklılıklar ameliyat öncesinde yapılan

görüntüleme yöntemlerinin yetersizliğinden ya da ameliyat sırasında glenoid

boynunun yumuĢak doku veya skar dokusu ile örtülü olmasından dolayı direk

görüntülemenin yeterli olamamasından kaynaklanmaktadır. Son yıllarda

BT‘nin etkin kullanımı ve üç boyutlu rekonstrüksiyon olanaklarının geliĢmesi

ile birlikte glenoid yapısının stabiliteye olan katkısı yapılan çalıĢmalarla

gösterilmiĢ ve glenoid kemik kaybının cerrahi sonrası nüksler açısından risk

faktörü olduğu bildirilmiĢtir (68, 148, 169).

Bu yayınlarda glenoidin anterior posterior çapında %25‘ten fazla kayıp olması

durumunda korakoid transferi ameliyatı önerilmiĢtir (68). Burkhart ve ark.‘nın

(66) yaptığı bir baĢka çalıĢmada, belirgin glenoid kemik kaybı sonucu ters

armut Ģeklini almıĢ glenoide sahip hastalarda yapılan artroskopik tedavi

sonucunda %64 gibi yüksek bir oranda nüks gözlenmiĢtir. Buna karĢın

belirgin kemik kaybı olmayan grupta sadece %4 nüks saptanmıĢtır. Yine Lo

ve ark.‘nın (178) yaptığı bir baĢka çalıĢmada Burkhart ve ark. (177)

tarafından ―bare spot‖ (artroskopi sırasında inferior glenoidin orta noktası

olarak tanımlanmıĢ) diye tanımlanan noktadan itibaren ölçümler yapılmıĢ ve

glenoidin ters armut görünümü alması için gerekli kaybın %25-27 olduğu

76

belirtildi (66). Itoi ve ark.‘nın yaptığı çalıĢmada ise glenoid çapının %21‘inden

fazlasını içeren kemik kayıplı hastalarda, sadece yumuĢak dokuyu içeren

tamirler ile instabilite tedavi edilemeyebileceği gösterilmiĢtir (64). Bu

çalıĢmalardan çıkan sonuç belirgin kemik kaybı olan hastalar nüks açısından

yüksek risk altındadır ve biyomekanik açıdan çok önemli olan etkili glenoid

arkını tekrar sağlamak için kemik blok ameliyatlarının bu hastalarda tercih

edilmesinin daha uygun olacağıdır. Birçok çalıĢmada glenoid çapının

%25‘inin altındaki kemik kayıplı hastalarda artroskopik tamir ile baĢarılı

sonuçlar alınırken, %25‘in üzerindeki kayıplarda korakoid transferi ile açık

tamir önerilmiĢtir (68, 170, 171).

Görüldüğü gibi bahsedilen birçok çalıĢmada farklı ölçüm teknikleri ile farklı

sonuçlar alınmıĢ. Bu çalıĢmaların ıĢığında daha önce hesaplanmamıĢ bir

yöntemle glenoiddeki kemik kaybını ölçtük. Diğer yöntemlerin aksine kemik

kaybını ölçmek için bizim yöntemimizin tam ve kesin olarak ameliyat öncesi

değerlendirmede pratik bir ölçüm yöntemi olduğuna inanıyoruz. Bu yöntem

sayesinde hangi glenoidlerin Latarjet benzeri kemik blok ameliyatları

gerektirdiğini ameliyat öncesi ölçümlerle daha net bir Ģekilde ortaya

koymamızın mümkün olacağını düĢünüyoruz. Bununla birlikte kemik kaybının

ölçüm yöntemi pratik ve kolay uygulanabilir olmasına rağmen el yardımlı

çizimlere dayandığından tamamıyla yeterli olmayabilir

Bu noktada Griffith ve ark.‘nın yaptığı bir çalıĢmanın bizim çalıĢmamız

açısından da önemli olduğunu vurgulamak gerekir (172). Bu çalıĢmaya göre

kemik kaybı anteroinferior bölgeye göre anteriorda daha sıklıkla

görülmektedir. Bizim ölçüm tekniğimiz açısından bu önemlidir çünkü diğer

ölçüm tekniklerinin aksine sadece anteroinferiordaki kaybı değil aynı

zamanda anteriordaki kaybı da hesaplamamız mümkün olmaktadır.

Bizim çalıĢma grubumuzda hiçbir hastada kemik kaybı (daha önceki

ölçümlere göre) inferior glenoidin çapının %25‘inden fazla değildi ve kapsüler

laksitesi olan hasta saptanmamıĢtı. Kendi oluĢturduğumuz ölçüm yöntemi

77

sonucu ortaya çıkan glenoid kemik kayıp oranları %10 altı ve %10 üstü

olarak ayrıldı. Fisher kesin Ki-Kare testi ile yaptığımız istatistiksel analiz

sonucunda, bu iki grup arasında nüksler açısından istatistiksel olarak anlamlı

bir fark elde etmedik (p>0,05). Ölçtüğümüz en yüksek glenoid kemik kaybı

%18 olduğundan, bizim görüĢümüz kendi ölçüm tekniğimiz ile ölçülen glenoid

kemik kayıp oranı %18‘i geçmedikçe, artroskopik dikiĢ kancalarla yapılan

Bankart tamiri tedavi için seçilecek yöntem olmalıdır. Tam bir oran

verebilmek için bu oranın üstünde kemik kaybı olan hastalar üzerinde

prospektif çalıĢmalar yapılması gerektiğini düĢünmekteyiz.

Ameliyat sırasında kullanılan dikiĢ kanca sayısının da sonuçta etkili

olabileceği yapılan çalıĢmalar sonucunda gösterilmiĢtir. Boileau ve ark.‘nın

yaptıkları çalıĢmada, kullanılan dikiĢ kanca sayısının 4‘den az olmasının

baĢarısızlık nedenlerinden biri olabileceği öne sürülmüĢtür (154). Bizim hasta

grubumuzdaki kullanılan dikiĢ kanca ortalaması 2,85 olup nüks görülen

hastaların 7‘sinde 3 dikiĢ kanca 1 tanesinde ise 2 dikiĢ kanca kullanılmıĢtır.

Özbaydar ve ark.‘nın yaptığı bir çalıĢmada ise 3 veya daha fazla dikiĢ kanca

kullanılan Bankart tamiri yapılmıĢ hasta grubunda %7 baĢarısızlık oranı tespit

edilmiĢtir (173).

Travmatik anterior omuz çıkığı sıklıkla ilk kez karĢılaĢıldığında konservatif

tedavi edilen ancak tekrarlayan instabilitesi olan hastalarda cerrahi tedavi

önerilen bir patolojidir. Bununla birlikte ilk çıkık sonrası nüks geliĢmesinde

yaĢın önemli olduğu da çeĢitli yazarlarca vurgulanmıĢtır (179). Özellikle

sporcularda konservatif tedavi sonrası yüksek oranda nükslerle

karĢılaĢılmıĢtır. Kirkley ve ark. (174), Bottoni ve ark.‘nın (175) ilk kez omuz

çıkığı yaĢayan hastalar üzerinde prospektif olarak yaptıkları çalıĢmalarda

artroskopik Bankart tamiri yapılan hastalarda konservatif takip edilen gruba

göre oldukça düĢük nüks oranları ve hayat kalitesi açısından da daha iyi

sonuçlar elde edilmiĢtir.

78

Bizim olgularımızın ise ilk çıkık meydana geldiğindeki yaĢ ortalaması 24 yıl

ve ameliyat zamanına kadar oluĢan ortalama çıkık sayısının da 10 olduğu

saptandı. Literatürle uyumlu olarak travma zamanındaki hastalarımızın yaĢ

dağılımı özellikle 20-30 yaĢ aralığında yoğunluk göstermektedir (23 hasta,

%60). Bu ve buna benzer çalıĢmalardan çıkarılacak sonuç, tekrarlayan omuz

instabilitesi geliĢen hastalar için yaĢın önemli bir prognostik faktör olduğudur.

Sonuç olarak, yaptığımız çalıĢmanın ve literatür taramamızın sonucunda ilk

anterior omuz çıkığının konservatif tedavisinin omuzu bir miktar dıĢ

rotasyonda tutan bir kol askısı ile immobilizasyonun sağlanması Ģeklinde

olması gerektiği sonucuna vardık. Bununla birlikte özellikle yüksek nüks

oranlarından çekinen, çıkık periyotlarında yaĢantısı kısıtlanan, tekrarlayan

çıkıklar sırasında eklem hasarı gibi ek patolojilerin oluĢma riskini tolere

edemeyecek genç atletik bireylerde ilk çıkık sonrası artroskopik stabilizasyon

önerilebilir.

Çıkık sayısının eklem içi patolojileri arttırdığı bugüne kadar gösterilmiĢ bir

durumdur ve dislokasyonlar tekrar ettikçe stabilizan faktörlerde ilerleyici

hasar oluĢmaktadır (176).

ÇalıĢmamızda değerlendirdiğimiz bir diğer parametre de çıkık sayısı ve

glenoid kemik kaybı arasındaki iliĢki oldu. Yapılan istatistiksel çalıĢmada çıkık

sayısı ile glenoid kemik kaybı arasında zayıf da olsa, tesadüf olmayan pozitif

bir iliĢki saptadık. Yani çıkık sayısı arttıkça glenoiddeki kemik kaybı

artmaktadır. Hasta grubumuzda sadece 3 hasta ilk çıkık sonrası ameliyat

edildi ve 3 hastadan 1 tanesinde nüks görüldü. Ġlk çıkık sonrası ameliyat

edilen hasta sayımız az olduğu için istatistiksel olarak bir bağ kurulamadı.

Bütün bu nedenlerden dolayı yukarıda tanımlanmıĢ uygun hastalara ilk çıkık

sonrası erken artroskopik stabilizasyonu önermekteyiz.

Sonuç olarak omuz eklemi vücudumuzun en hareketli ve stabilizasyonu en

zor olan eklemidir. Rahatsızlıkları hasta konforunu ileri derecede bozmakta

olup erken teĢhis ve tedavisi konusunda azami özen gösterilmelidir. Bunun

79

için iyi bir değerlendirme, fizik muayene, eklem hareket açıklığı, kas gücü

değerlendirilmesi yapılmalı ve omuz A-P grafi, 3 boyutlu BT ve MRG

gerekebilmektedir. Mevcut patolojilerle birlikte hastalığın oluĢ sebepleri,

hastanın travmaya maruz kaldığı yaĢ ve glenoid kemik kaybı gibi pek çok

önemli prognostik faktör vardır. Ġlk defa çıkığa rastlanan hastalarda eğer

sporcu değilse konservatif tedavi yöntemleri fizik tedavi rehabilitasyon ile

birlikte mutlaka denenmelidir. Tedavide baĢarılı sonuç, çıkığın

tekrarlamaması, ağrısız bir yaĢam, iyi bir kas gücü ve iyi bir eklem hareket

açıklığı ile elde edilebilir.

Artroskopik tekrarlayan omuz instabilitesi tamiri ciddi bir cerrahi

ameliyathane, uygun ekip ve ekipman ile pahalı sayılabilecek malzemelere

ihtiyaç duymaktadır. Bunun yanında ameliyatı yapacak ekibin eğitim ve

tecrübesi uzun zamanda yeterli hale gelebilmektedir.

Sonuçlarımız baĢlangıçta açık tamir sonuçları kadar baĢarılı değilse de takip

süremizin uzun dönem kabul edilebilecek kadar olması yanı sıra, kliniğimizin

öğrenme eğrisi arttıkça belirleyici faktörlerin de göz önünde

bulundurulmasıyla daha iyi sonuçlar elde edilmeye baĢlanmıĢ ve baĢarı

ortalaması giderek artmıĢtır. GeliĢme sürecindeki bir teknik olan artroskopik

instabilite cerrahisi, geliĢen teknikler ve öğrenme süreci ile birlikte gelecekte

daha sık kullanılacaktır.

Ölçüm yöntemimizin Ģimdilik teknik zorluklar içerdiği düĢünülebilir, ancak

mevcut 3D BT tekniklerin software programlar eklenerek geliĢtirilebileceği

konusunda teknik çalıĢmalar ileride yapılabilir.

80

KAYNAKLAR

1: Kazar B and Relovszky E: Prognosis of primary dislocation of the

shoulder. Acta Orthop Scand 1969;40(2):216-24

2: Lippit S, Matsen F.A. Mechanisms of glenohumeral joint instability. Clin

Orthop 1993;291: 20-28,

3: Speer KP, Deng X, Borrero S, Torzilli PA, Altchek DA, Warren RF.

Biomechanical evaluation of a simulated Bankart lesion. J Bone Joint Surg

Am 1994;76:1819-1826.

4: Zimmerman LM and Veith 1: Great Ideas in the History of Surgery:

Clavicle, Shoulder, Shoulder Amputations. Baltimore: Williams &Wilkins,

1961; 782-789.

5: Hussein MK: Kocher‘s method is 3000 years old. J Bone Joint Surg Br

1968;50: 669-671,

6: Adams FL: The Genuine Works of Hippokrates, vols 1 and 2. New York:

William Woods, 1886;45: 963-5

7: Bardenheuer BA: Die Verletzungen der oberen Extremitaten. Dtsch Chir

1886;63: 268-418

8: Thomas TT: Habitual or recurrent anterior dislocation of the shoulder. Am

J Med Sci 1909;137: 229-246

9: Wahl S. An Operative Treatment for Recurrent Dislocation of the Shoulder

Ann Surg. 1942 Mar;115(3):441-4

10: Albert E: Artrodese bei einer habituellen Luxation der Schultergelenkes.

Klin Rundschau 1898; 2: 281-283,

11: Hildebrand: Zur operativen Behandlung der habituellen Schulterluxation.

Arch Klin Chir 1902;66: 360-364,

81

12: Perthes G: Uber Operationen bei habitueller Schulterluxation. Dtsch Z

Chir 1906; 85:199-222

13: Bankart ASB: Recurrent or habitual dislocation of the shoulder joint . BMJ

1923;2:1132-1133

14: Bankart ASB: The pathology and treatment of recurrent dislocation of the

shoulder joint . Br J Surg 1938;26:23-29

15: Norlin R: Intraarticular pathology in acute, first-time anterior shoulder

dislocation: an arthroscopic study, Arthroscopy 1993;9(5):546-9

16: Reeves B: Arthrography in acute dislocation of the shoulder . J Bone

Joint Surg Br 1968;48:182-9

17: Townley CO: the capsular mechanism in recurrent dislocation of the

shoulder. JBone Joint Surg Am 1950;32: 370-380,

18: Eve FS: A case of subcoracoid dislocation of the humerus with the

formation of an indentation on the posterior surface of the head. Medico-

Chirurg Trans Soc Lond 1880; 63:317-321

19: Hill HA, Sachs: The grooved defect of the humeral head. A frequently

unrecognised complication of dislocations of the shoulder joint. Radiology

1940; 35:690-700,

20: Nicola T: Recurrent anterior dislocation of the shoulder. J Bone Joint

Surg 1929;11:128-132

21: Willard DP. The Nicola Operation for recurrent Dislocation of the

Shoulder. Ann Surg. 1936 Mar;103(3):438-43.

22: Henderson MS: Habitual or recurrent dislocation of the shoulder. Surg

Gynecol Obstet 1921; 33:1-7,

23: Henderson MS: Tenosuspension operation for recurrent or habitual

dislocation of the shoulder. Surg Clin North Am 1949; 5:997-1007

82

24: Gallie WE and LeMesurier AB: An operation fort he relief of recurring

dislocations of the shoulder. Trans Am Surg Assoc 1927; 45:392-398

25: Bateman JE: Gallie technique for repair of recurrent dislocation of the

shoulder. Surg Clin North Am 1963; 43:1655-1662

26: Hybinette S: De la transplantation d‘u fragment osseux pour remedier aux

luxations recidiventes de lepaule; constations et resultats operatoires. Acta

Chir Scan 1932;71: 411-445

27: Magnuson PB, Stack JK: Recurrent doslocations of the shoulder. JAMA

1943;123: 889-892

28: Clarke HO: Habitual dislocation of the shoulder The Putti-Platt operation.

J Bone Joint Surg 1948; 30 B: 19-25

29: Du Toit GT, Roux D: Recurrent dislocation of the shoulder: A twenty-four

year study of the Johannesburg stapling operation. J. Bone Joint Surg 1956;

38 A: 1-2

30: Helfet AJ: Coracoid transplantation for recurring dislocation of the

shoulder. J. Bone Joint Surg. 1958; 40 B, 198-202

31: Townley CO: The capsular mechanism in recurrent dislocation of the

shoulder. J Bone Joint Surg 1950; 32-A: 370

32: Rowe CR, Patel D, Southmayd WW: The Bankart procedure: A long term

end result study. J Bone Joint Surg 1978;60-A:1-15

33: Neer CS 2, Foster CR: Inferior capsular shift for involuntary inferior and

multidirectional instability of the shoulder: A Preliminary report. J Bone Joint

Surg 1980; 62 A: 897-908

34: Johnson LL: Diagnostic and Surgical Arthroscopy of the Shoulder. St.

Lous. MO, Mosby-Year Book, 1993; S: 276-364

83

35: Caspari RB, Savoie FH: Artroscopic reconstruction of the shoulder: The

Bankart Repair, Mc Ginty JB: Operative arthroscopy. New York, NY, Raven

Press. 1991; S:507-515

36: Warner JJP, Warren RF: Arthroscopic Bankart repair using a cannulated

absorbable fixation device. Orthopaedics 1991; 1:192-198

37: Snyder SJ, Banas MP. Belzer JP: arthroscopic treatment of anterior

shoulder instability using threaded suture anchors and non absorbable

suture. Instructional Course Lecture. 1996; Vol 45:71-81

38: Goble EM, Sorners WK, Clark R., Olse Re: The development of suture

anchors for use in soft tissue fixation to bone. Am J Sports Med 1994; 22:

236-239

39: Lephart SM, Myers JB, Bradley JP, et al. Shoulder proprioception and

function following themal capsulorraphy. Arthroscopy 2002;18: 770-773

40: Lephart SM, Pincivero DM, Giraldo JL, et al. The role of proprioception in

the management and rehabilitation of athletic injuries. Am J Sports Med

1997;25: 130-44

41: Abboud JA, Soslowsky LJ. Interplay of the static and dynamic restraints

in glenohumeral instability. Clin Orthop 2002;400:48-52

42: Brostrom LA, Kronberg M, Nemeth G. Muscle activity during shoulder

dislocation. Acta Orthop Scand 1989;60:639-644

43: Weishaupt D, Zanetti M, Nyffler RW, et al: Posterior glenoid rim

deficiency in recurrent (atraumatic) posterior shoulder instability. Skeletal

Radiol 2000;29:204-210

44: Matsen FA III, Lippitt SB, Sidles JA, and Harryman DT II: Practical

Evaluation and Management of the Shoulder. Philadelphia:WB Saunders,

1994; 822-832

84

45: McMahon PJ, Lee TQ. Muscles may contribute to shoulder dislocation

and stability.Clin Orthop 2002;403(suppl 1):S1846-51

46: Warner JJ, Deng XH, Warren RF, and Torzilli PA: Static

capsuloligamentous restraints to superior-inferior translation of the

glenohumeral joint. Am J Sports Med 1992; 20:675-685

47: Howell SM and Galinat BJ: The glenoid-labral socket: A constarined

articular surface. Clin Orthop 1989; 43:122-125

48: Howell SM, Galinat BJ, Renzi AJ, and Marone PJ: Normal and abnormal

mechanics of the glenohumeral joint in the horizontal plane. J Bone Joint

Surg Am 1988;70:227-232

49: Poppen NK and Walker PS: Normal abnormal motion of the shoulder. J

Bone Joint Surg Am 1976;58A:195-201

50: Poppen NK and Walker PS: Forces at the glenohumeral joint in

abduction. Clin Orthop 1978; 135:165-170

51: Howell SM, Galinat BJ, Renzi AJ, et al. Normal and abnormal mechanics

of the glenohumeral joint in the horizontal motion plane. J Bone Joint Surg

1988; 70A:227–32.

52: Poppen NK, Walker PS. Normal and abnormal motion of the shoulder.

Surg Forum. 1975;26:519-21

53: Baker CL, Uribe JW, and Whitman C:Arthroscopic evaluation of acute

initial anterior shoulder dislocations. Am J Sports Med 1990;18:25-28

54: Bassett RW, Browne AO, Morrey BF, and An KN: Glenohumeral force

and moment mechanics in a position of shoulder instability. J Biomech

1990;23:405-415

55: Blasier RB, Guldberg RE, and Rothman ED: Anterior shoulder stability:

Contributions of rotator cuff forces and the capsular ligaments in a cadaver

model. J shoulder Elbow Surg 1992;1:140-150

85

56: Lee SB and An KN: Dynamic glenohumeral stability provided by three

heads of the deltoid muscle. Clin Orthop 2002;400:40-47

57: Guanche C, Knatt T, Solomonow M, et al: The synergistic action of the

capsule and the shoulder muscles. Am J Sports Med 1995;23:301-306

58: Hashimoto T, Hamada T, Sasaguri Y, and Suzuki K:

Immunohistochemical approach fort he investigation of nerve distribution in

the shoulder joint capsule. Clin Orthop 1994;305:273-282

59: Jerosch J, Castro WH, Grosse-Hackman A, and Clahsen H: Functionof

the glenohumeral ligaments in active protection of shoulder stability. Z Orthop

Ihre Grenzgeb 1995;133:67-71

60: Blasier RB, Carpenter JE, and Huston LJ: Shoulder proprioseption: Effect

of joint laxity, joint position, and direction of joint motion. Orthop Rev

1994;23:45-50

61: Okan Yalaman. Reduksiyonu gecikmiĢ travmatik omuz çıkıklarında tedavi

sonuçları / Ġstanbul Tıp Fakültesi Tez -- 1979

62: Charles A. Rockwood JR, Frederick A. Matsen III, Michael A. Wirth,

Steven B. Lippith: The Shoulder. Philadelphia: WB Saunders, 2004; 670-671

63: Lippith SB, Vanderhooft JE, Harris SL, et al: Glenohumeral stability from

concavity-compression: A quantitative analysis. J Shoulder Elbow Surg

1993;2:27-35

64: Itoi E, Lee SB, Berglund LJ, et al: The effect of a glenoid defect on

anteroinferior stability of the shoulder after Bankart repair: A cadaveric study.

J Bone Joint Surg Am 2000;82:35-46

65: Silliman JF and Hawkins RJ: Classification and physical diagnosis of

instability of the shoulder. Clin Orthop 1993;291:7-19

66: Burkhart SS, De Beer JF. Traumatic glenohumeral bone defects and their

relationship to failure of arthroscopic Bankart repairs: significance of the

86

inverted-pear glenoid and the humeral engaging Hill-Sachs lesion.

Arthroscopy. 2000 Oct;16(7):677-94.

67: Gerber C. Chronic, locked anterior and posterior dislocations. In: Warner

J, Ianotti J, Gerber C, eds. Complex and revision problems in shoulder

surgery. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997:99-113

68: Bigliani LU, Newton PM, Steinmann SP, Connor PM, Mcllveen SJ.

Glenoid rim lesions associated with recurrent anterior dislocation of the

shoulder. Am J Sports Med. 1998 Jan-Feb;26(1):41-5.

69: Sugaya H, Moriishi J, Dohi M, Kon Y, Tsuchiya A. Glenoid rim

morphology in recurrent anterior glenohumeral instability. J Bone Joint Surg

Am. 2003;85:878-884

70: Cooper DE, Arnoczky SP, O‘Brien SJ, Warren RF, DiCarlo E, Allen AA:

Anatomy, histology and vascularity of the glenoid labrum. J Bone Joint Surg

1992; 74 A:46-52

71: Howell SM, Galinat BJ. The glenoid-labral socket.Clin Orthop Relat Res

1989;243:122–5.

72: Vanderhooft E, Lippitt S, Harris S, Sidles J, Harryman DI, Matsen FI.

Glenohumeral stability from concavity-compression: a quantitative analysis.

Presented at the 8th Annual Meeting of the American Shoulder and Elbow

Surgeons. Washington, DC, 1993;73:122-26

73: Wirth MA, Seltzer DG, and Rockwood CA Jr: Recurrent posterior

glenohumeral dislocation associated with increased retroversion of the

glenoid . Clin Orthop, 1994;308:98-101

74: O‘Brien S, Arnoczky S, Warren R, et al. Developmental anatomy of the

shoulder and anatomy of the glenuhumeral joint. In: Rockwood CJ, Matsen

FI, eds. The shoulder. Philadelphia: WB Saunders, 1990:1-33

87

75: Basmajian JV, Bazant FJ: Factors preventing downward dislocation of

the adducted shoulder joint in an electromyographic and morphological

study. J Bone Joint Surg 1959;41 A:1182-86

76: Saha AK: Dynamic stability of the glenohumeral joint. Acta Orthop Scand

1971;42:491-505

77: Dias JJ, Mody BS, Finlay DB, and Richardson RA: Recurrent anterior

glenohumeral joint dislocation and torsion of the humerus. J Orthop Sports

Phys Ther 1993;18:379-385

78: Dowdy PA and O‘Driscoll SW: Recurrent anterior shoulder instability. Am

J Sports Med 1994;22:489-492

79: Bradley JP and Tibone JE: Electromyographic analysis of muscle action

about the shoulder. Clin Sports Med 1991;10:789-805

80: Glousman R, Jobe F, and Tibone J: Dynamic electromyographic analysis

of the throwing shoulder with glenohumeral instability. J Bone Joint Surg Am

1988;70:220-226

81: Inman VT, Saunders JB, and Abbott LC: Observations on the function of

the shoulder joint. J Bone Joint Surg Am 1994;26:1-30

82: Ozaki J: Glenohumeral movement of the involuntary inferior and

multidirectional instability. Clin Orthop 1989;238:107-111

83: Warner JJ, Micheli LJ, Arslanian LE, et al: Scapulothoracic motion in

normal shoulders and shoulders with glenohumeral instability and

impingement syndrome: A study using Moir‘e topographic analysis. Clin

Orthop 1992;285:191-199

84: Charles A. Rockwood JR, Frederick A. Matsen III, Michael A. Wirth,

Steven B. Lippith: The Shoulder. Philadelphia: WB Saunders, 2004; 680115:

88

85: Matsen FI, Thomas S, Rockwood CJ. Anterior glenohumeral instability.

In: Rockwood C, Matsen F, eds. The Shoulder. Philadelphia: WB Saunders,

1990;526-622

86: Warner JJP, Deng X, Warren RF: Superoinferior translation in the intact

and vented gleno humeral joint. J Shoulder Elbow Surg. 1993;2:99-105

87: Habermeyer P, Schuller U, Wiederman E. The intra-articular pressure of

the shoulder: an experimental study on the role of the glenoid labrum in

stabilizng the joint. Arthroscopy 1992;8: 166-172

88: Weulker N, Brewe F, Sperveslage C. Passive glenohumeral joint

stabilization: a biomechanical study. J Shoulder Elbow Surg 1994; 3:129-134

89: Gibb DT, Sidles JA, Harryman DT, McQuade KJ, Matsen FAI. The effect

of capsular venting on glenohumeral laxity. Clin Orthop 1991;268:120-127

90: Ciccone WJ II,Hunt TJ, Lieber R, et al. Multiquadrant digital analysis of

shoulder capsular thickness. Arthroscopy 2000;16:457-461

91: Warner J, flatow E. Anatomy and Biomechanics. In: Bigliani L, ed. The

unstable Shoulder. Rosement, IL: American Academy of Orthopaedic

surgeons, 1996:1-24

92: Harryman DI, Sidles J, Harris S, et al. Laxity of the normal glenohumeral

joint: a quantitative in vivo assessment. J Shoulder Elbow Surg 1992; 1:66-76

93: Lippitt S, Vanderhooft J, Harris S, Sidles J, Harryman DI, Matsen FI.

Glenohumeral stability from concavity-compression: a quantitative analysis. J

Shoulder Elbow Surg 1993;2:27-35

94: Gerber C. Werner CL., Macy JC, et al. Effect of selective capsulorrhaphy

on the passive range of motion the glenohumeral joint. J Bone Joint Surg

Am. 2003;85:48-55

89

95: Lusardi D, Wirth M, Wurtz D, Rockwood CJ. Loss of external rotation

following anterior capsulorrhaphy of the shoulder. J Bone Joint Surg Am

1993;75:1185-1192

96: Bigliani L, Flatow E, Kelkar R. The effect of anterior capsular tightening

on shoulder kinematics and contact. J Shoulder Elbow Surg 1994;3:565-570

97: Bigliani L, Weinstein D, glaskow M, Pollock R,Flatow E. Glenohumeral

arthroplasty for arthritis after instability surgery. JShoulder Elbow Surg

1995;4:87-94.

98: Wolf EM, Cheng JC, Dickson K.: Humeral avulsion of glenohumeral

ligaments as a cause of anterior shoulder instability. Arthroscopy. 1995

Oct;11(5):600-7.99:

99: Bach B, Warren R, Fronek J. Distruption of the lateral capsule of the

shoulder : a cause of recurrent dislocation. J Bone Joint Surg Br

1988;70:274-276

100: Jost B, Koch PP, Gerber CH: Anatomy and functional aspects of the

rotator interval. J Shoulder Elbow Surg 2000;9:336–341

101: Neer CS, Satterlee CC, Dalsey RM, Flatow EL. The anatomy and

potential effects of contracture of the coracohumeral ligament. Clin Orthop

1992;280:182-185

102: Boardman ND, Debski RE, Warner JJ, et al. Tensile properties of the

superior glenohumeral and coracohumeral ligaments. J Shoulder Elbow Surg

1996;5:286-292

103: Burkart AC, Debski RE. Anatomy and function of the glenohumeral

ligaments in anterior shoulder instability. Clin Orthop Relat Res 2002;400:32-

39

104: Warner JJ, Deng XH, Warren RF, Torzilli PA: Static capsuloligamentous

restraints to superior-inferior translations of the glenohumeral joint. Am J

Sports Med 1992;20:675–685

90

105: Steinbeck J, Liljenqvist U, Jerosch J: The anatomy of the glenohumeral

ligamentous complex and its contribution to anterior shoulder stability. J

Shoulder Elbow Surg 1998;7:122–126

106: Turkel SJ, Panio MW, Marshall JL, Gurgis FG: Stabilizing mechanisms

preventing anterior dislocation of the glenohumeral joint. J Bone Joint Surg

1981;63A:1208–1217

107: Ferrari D. Capsular ligaments of the shoulder: anatomical and functional

study of the anterior-superior capsule. Am J Sports Med 1990;18:20-24

108: Williams MM, Snyder SJ, Buford D: The Buford Complex-the cord-like

middle glenohumeral ligament and absent anterosuperior labrum complex: a

normal anatomic capsulolabral variant. Arthroscopy 1994;10:241-247

109: Demirhan M, Akpınar S, Alturfan A: Tekrarlayan anterior omuz

instabilitelerinde artroskopik tamir ilkeleri. Acta Orthop Traum Turc

1996;30:484-489

110: O‘Brien SJ, Warren RF, Schwartz E. Anterior shoulder instability. Orthop

Clin North Am 1987;18(3):395-408

111: O‘Brien S, Schwartz R, Warren R, Torzilli P. Capsular restraints to

anterior-posterior motion of the shoulder: a biomechanical study. J Shoulder

Elbow Surg 1995;4:298-308

112: Lee TQ, Dettling J, Sandusky MD, McMahon PJ: Age related

biomechanical properties of the glenoidanterior band of the inferior

glenohumeral ligamenthumerus complex. Clin Biomech 1999;14:471–476

113: McMahon PJ, Dettling J, Sandusky MD, Tibone JE, Lee TQ. The

anterior band of the inferior glenohumeral ligament. Assessment of its

permanent deformation and the anatomy of its glenoid attachment. J Bone

Joint Surg Br. 1999 May;81(3):406-13

91

114: Neviaser TJ. The anterior labroligamentous periosteal sleeve avulsion

lesion: A cause of anterior instability of the shoulder. Arthroscopy 1993;9:17-

21.

115: Lippitt S, Vanderhooft J, Harris S. Glenohumeral stability from

concavity-compression: a quantitative analysis. J Shoulder Elbow Surg

1993;2:27-35

116: Blasier R, Guldberg R, Rothman E. Anterior shoulder stability:

contributions of rotator cuff forces and the capsular ligaments in a cadaver

model. J Shoulder Elbow Surg 1992;1:140-150

117: Labriola JE, Lee TQ, Debski RE, McMahon PJ. Stability and instability

of the glenohumeral joint: the role of shoulder muscles. J Shoulder Elbow

Surg 2005;14:32s-38s

118: Hsu HC, Luo ZP, Cofield RH, An KN. Influence of rotator cuff tearing on

glenohumeral stability. J Shoulder Elbow Surg. 1997 Sep-Oct;6(5):413-22.

119: Ozbaydar MU, Tonbul M, Altun M, Yalaman O. Treatment of recurrent

post-traumatic anterior-inferior glenohumeral instabilities with the selective

capsular shift technique. Acta Orthop Traumatol Turc. 2005;39(2):97-103

120: Kaltsas D. Comparative study of the properties of the shoulder joint

capsule with those of other joint capsules. CORR 1983 Mar;(173):20-6.

121: Burkhead WJ, Rockwood CJ. Treatment of instability of the shoulder

with an exercise program. J Bone Joint Surg Am 1992; 74:890-896

122: Kim SH, Ha KI, Kim HS, Kim SW. Electromyographic activity of the

biceps brachii muscle in shoulders with anterior instability. Arthroscopy. 2001

Oct;17(8):864-8.

123: Rodosky MW, Harner CD, Fu FH. The role of the long head of the

biceps muscle and superior glenoid labrum in anterior stability of the

shoulder. Am J Sports Med. 1994 Jan-Feb;22(1):121-30.

92

124: Andrews J, Carson WJ, Ortega K. Arthroscopy of the shoulder:

technique and normal anatomy. AM J Sports Med 1985;12:1-7

125: Matse FI, Arntz C. Rotator cuff failure. In: Rockwood C, Matsen F, eds.

The Shoulder. Philadelphia: WB Saunders, 1990:647-665

126: Glousman R., Jobe F., Tibone JE: Dynamic electromygraphic analysis

of the throwing shoulder with glenohumeral instability. J Bone Joint Surg ;70

A: 220-226,

127: Rowe CR and Zarins B: Recurrent transient subluxation of the shoulder.

J Bone Joint Surg Am 1981;63:863-872,

128: Hawkins RJ, Neer CS 2nd, Pianta RM, Mendoza FX. Locked posterior

dislocation of the shoulder. J Bone Joint Surg [Am] 1987;69:9-18.

129: Rowe CR: Prognosis in dislocations of the shoulder. J Bone Joint Surg

Am 1956;38:957-977,

130: Thomas SC, Matsen FA 3rd. An approach to the repair of avulsion of

the glenohumeral ligaments in the management of traumatic anterior

glenohumeral instability. J Bone Joint Surg [Am] 1989;71:506-13.

131: Rowe CR, Pierce DS, Clark JG. Voluntary dislocation of the shoulder. A

preliminary report on a clinical, electromyographic, and psychiatric study of

twenty-six patients. J Bone Joint Surg [Am] 1973;55:445-60.

132: Neer CS 2nd, Foster CR. Inferior capsular shift for involuntary inferior

and multidirectional instability of the shoulder. A preliminary report. J Bone

Joint Surg [Am] 1980;62:897-908.

133: Beall MS Jr, Diefenbach G, Allen A. Electromyographic biofeedback in

the treatment of voluntary posterior instability of the shoulder. Am J Sports

Med 1987;15:175-8.

93

134: Bigliani LU, Pollock RG, Endrizzi DP, McIlveen SJ, Flatow EL. Surgical

repair of posterior instability of the shoulder: long-term results. Orthop Trans

1993;17:75-6.

135: Fronek J, Warren RF, Bowen M. Posterior subluxation of the

glenohumeral joint. J Bone Joint Surg [Am] 1989;71:205-16.

136: Neer CS 2nd. Shoulder reconstruction. Philadelphia: W. B. Saunders;

1990.

137: Altchek DW, Dines DM. Shoulder injuries in the throwing athlete. J Am

Acad Orthop Surg 1995;3:159-65.

138: Warner JJ, Cabord DN, Berger R, Fu FH, Seel M. Dynamic

capsuloligamentous anatomy of the glenohumeral joint. J Shoulder Elbow

Surg 1993;2:115-33.

139: Dowdy PA, O‘Driscoll SW. Shoulder instability. An analysis of family

history. J Bone Joint Surg [Br] 1993;75:782-4.

140: O‘Driscoll SW, Evans DC. Contralateral shoulder instability following

anterior repair. An epidemiological investigation. J Bone Joint Surg [Br]

1991;73:941-6.

141: O‘Driscoll SW and Evans DC: Long term results of staple

capsulorrhaphy for anterior instability of the shoulder. J Bone Joint Surg Am

1993;75:249-258,

142: Imazato Y. Nippon Seikeigeka Gakkai Zasshi. 1992 Oct;66(10):1006-15.

143: Drakos MC, Green DM, Dodson CC, Allen AA, Warren RF. Shoulder

dislocation after mobilization procedures for adhesive capsulitis. Orthopedics.

2008 Dec;31(12): 45-48

144: Lusardi DA, Wirth MA, Wurtz D, Rockwood CA Jr. Loss of external

rotation following anterior capsulorrhaphy of the shoulder. J Bone Joint Surg

[Am] 1993;75:1185-92.

94

145: Itoi E, Hatakeyama Y, Kido T, Sato T, Minagawa H, Wakabayashi I,

Kobayashi M. A new method of immobilization after traumatic anterior

dislocation of the shoulder: a preliminary study. J Shoulder Elbow Surg. 2003

Sep-Oct;12(5):413-5.

146: C.C. Dodson, F.A. Cordasco. Anterior Glenohumeral Joint Dislocations.

Orthop Clin N Am 39 (2008) 507–518

147: Arciero RA, Wheeler JH, Ryan JB, McBride JT. Arthroscopic Bankart

repair versus nonoperative treatment for acute, initial anterior shoulder

dislocations. Am J Sports Med 1994;22(5): 589-594

148: Latarjet M. Techniques chirurgicales dans le trairement de la

luxation anteriointerne recidivante de I‘´epaule. Lyon Chir 1965; 61:313-318.

149: Detrisac DA, Johnson LL. Arthroscopic shoulder capsulorraphy using

metal staples. Orthop Clin North Am 1993;24 (1): 71-88

150: Morgan CD, Bodenstab AB. Arthroscopic Bankart suture repair

technique and early results. Arthroscopy 1987;3(2): 111-122

151: Torchia ME, Caspari RB, Asselmeier MA, Beach WR, Gayari M.

Arthroscopic transglenoid multiple suture repair: 2 to 8 year results in 150

shoulders. Arthroscopy 1997;13(5):609-619

152: Weber EM, Wilk RM, Richmond JC. Arthroscopic Bankart repair using

suture anchors. Oper Tech Orthop 1991;1:194-6

153: Wolf EM. Arthroscopic capsulolabral repair using suture anchors.

Orthop Clin North Am 1993;24(1):59-69

154: G.Walch, P.Boileau, C. Levigne, A.Mandrino, P.Neyret, S.Donell,

Arthroscopic Stabilization for Recurrent Anterior Shoulder Dislocation:

Results of 59 Cases. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related

Surgery, Vol II, No 2 (April), 1995: pp 173-179 173

95

155: Magnusson L, Kartus J, Ejerhed L, Hultenheim I, Sernert N, Karlsson J.

Revisiting the open Bankart experience—a four to nine-year follow-up. Am J

Sports Med 2002;30:778 –782

156: P.Boileau, M.Villalba, J.Y Hery, Frederic Balg, P.Ahrens, L. Neyton,

Risk Factors for Recurrence of Shoulder Instability After Arthroscopic Bankart

Repair. The Journal of Bone & Joint Surgery · Volume 88-A · Number 8 ·

August 2006 1755-1762

157: Gartsman GM, Roddey TS, Hammerman SM. Arthroscopic treatment of

anterior-inferior glenohumeral instability. Two to five-year follow-up. J Bone

Joint Surg Am. 2000 Jul;82-A(7):991-1003.

158: Armstrong A, Boyer D, Ditsios K, Yamaguchi K. Arthroscopic versus

open treatment of anterior shoulder instability. Instr Course Lect

2004;53:559-563

159: Kirkley A, Werstine R, Ratjek A, Griffin S. Prospective randomized

clinical trial comparing the effectiveness of immediate arthroscopic

stabilization versus immobilization and rehabilitation in first traumatic anterior

dislocations of the shoulder: long-term evaluation.. Arthroscopy. 2005

Jan;21(1):55-63.

160: Ryu RK. Arthroscopic approach to traumatic anterior shoulder instability.

Arthroscopy. 2003 Dec;19 Suppl 1:94-101. Review. No abstract available.

161: Nelson BJ, Arciero RA. Arthroscopic management of glenohumeral

instability. Am J Sports Med 2000;28:602– 614.

162: Payne LZ, Altchek DW. The surgical treatment of anterior shoulder

instability. Clin Sports Med 1995;14:863– 883.

163: Tauro JC. Arthroscopic inferior capsular split and advancement for

anterior and inferior shoulder instability: technique and results at 2- to 5-year

follow-up. Arthroscopy 2000;16: 451–456

96

164: Kim SH, Ha KI, Kim SH. Bankart repair in traumatic anterior shoulder

instability: open versus arthroscopic technique. Arthroscopy 2002;18:755–

763

165: Stein DA, Jazrawi L, Bartolozzi AR. Arthroscopic stabilization of anterior

shoulder instability: a review of the literature. Arthroscopy 2002;18:912–924.

166: Carreira DS, Mazzocca AD, Oryhon J, Brown FM, Hayden JK, Romeo

AA. A prospective outcome evaluation of arthroscopic Bankart repairs:

Minimum 2-year follow-up. Am J Sports Med 2006;34:771-777

167: Kandziora F, Jager A, Bischof F, Herresthal J, Starker M, Mittlmeier T.

Arthroscopic labrum refixation for post-traumatic anterior shoulder instability:

Suture anchor versus transglenoid fixation technique. Arthroscopy

2000;16:359-366

168: Cole BJ, Warner JJ. Arthroscopic versus open Bankart repair for

traumatic anterior shoulder instability. Clin Sports Med. 2000 Jan;19(1):19-

48. Review.

169: Ungersb¨ock A, Michel M, Hertel R. Factors influencing the results of a

modified Bankart procedure. J Shoulder Elbow Surg 1995;5:365-369

170: Flatow EL, Miniaci A, Evans PJ, Simonian PT, Warren RF. Instability of

the shoulder: complex problems and failed repairs: part II: failed repairs. Instr

Course Lect. 1998;47:113-125.

171: Flatow EL, Warner JI. Instability of the shoulder: complex problems and

failed repairs: part I: relevant biomechanics, multidirectional instability, and

severe glenoid loss. Instr Course Lect. 1998;47:97-112.

172: Saito H, Itoi E, Sugaya H, Minagawa H, Yamamoto N, Tuoheti Y.

Location of the glenoid defect in shoulders with recurrent anterior

dislocation.Am J Sports Med. 2005 Jun;33(6):889-93

97

173: M. Ozbaydar, B. Elhassan, D. Diller, B.A., D. Massimini, B.S., L.

Higgins, J. P. Warner, Results of Arthroscopic Capsulolabral Repair: Bankart

Lesion Versus Anterior Labroligamentous Periosteal Sleeve Avulsion Lesion

Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 24, No 11

(November), 2008: pp 1277-1283

174: Kirkley A, Griffin S, Richards C, et al. Prospective randomized clinical

trial comparing the effectiveness of immediate arthroscopic stabilization

versus immobilization and rehabilitation in first traumatic anterior dislocations

of the shoulder. Arthroscopy 1999;15:507–14

175: Bottoni CR, Wilckens JH, DeBerardino TM, et al.A prospective,

randomized, evaluation of arthroscopic stabilization versus nonoperative

treatment of acute, first-time shoulder dislocations. Am J Sports Med

2002;30(4):576–80

176: Habermeyer P, Gleyze P, Rickert M. Evolution of lesions of the labrum-

ligament complex in posttraumatic anterior shoulder instability: A prospective

study. J Shoulder Elbow Surg 1999;8:66-74

177: S.S. Burkhart, J.F. DeBeer, A.M. Tehrany, P.M. Parten, Quantifying

Glenoid Bone Loss Arthroscopically in Shoulder Instability. Arthroscopy: The

Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 18, No 5 (May-June), 2002:

pp 488–491

178: I.K.Y. Lo, Peter M. Parten, S.S. Burkhart. The Inverted Pear Glenoid:

An Indicator of Significant Glenoid Bone Loss. Arthroscopy: The Journal of

Arthroscopic and Related Surgery, Vol 20, No 2 (February), 2004: pp 169-

174

179: Hovelius L, Augustini BG, Fredin H, et al. Primary anterior dislocation of

the shoulder in young patients: a ten-year prospective study. J Bone Joint

Surg 1996;78A:1677–84.

98

TEŞEKKÜR

Hastanemize ve çalışma ortamımıza olan katkılarından dolayı Başhekimimiz sayın

Doç. Dr. Adem Akçakaya’ya ve uzmanlık eğitimim süresince engin bilgi ve

tecrübeleriyle bana yol gösteren, sağladığı olanaklarla eğitimimi tamamlamamı

sağlayan klinik şefimiz sayın Doç. Dr. Okan Yalaman’a, rotasyonlarım sırasında

eğitimime katkıda bulunan 2. Cerrahi klinik şefi sayın Prof.Dr. Dr. Servet Karahan’a,

Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon klinik şefi Uz. Dr. Hayri Özgüzel’e, Anesteziyoloji ve

Reanimasyon klinik şefi sayın Doç. Dr. Aysel Altan’a,

Tezimin hazırlanmasında yardımlarını esirgemeyen ve bilgi paylaştıkça değerlenir

düşüncesini barındıran, tanımakla mutluluk duyduğum sevgili uzmanım

Op.Dr.Mehmet Uğur Özbaydar’a,

Asistanlık eğitimime olan katkılarından dolayı sayın Doç.Dr.E.İrfan Gökçay’a,

Op.Dr.Mehmet Gökmen’e, Op. Dr. Mehmet Altun’a, Doç.Dr. Cihangir Yurdoğlu’na,

Op.Dr.M.Reşat Yılmaz’a, Op.Dr.Ayhan Özgündüz’e, Op.Dr.Rıfat Kocabaş’a,

Op.Dr.Selçuk Örsel’e, Op.Dr.Murat Tonbul’a, Op. Dr.Müjdat Adaş’a, ve birlikte

çalıştığım arkadaşlarım, Dr.Cengiz Doğan’a, Dr. A.Çağrı Tekin’e, Dr.İlker Keriş’e,

Dr.İsmet Bilgi’ye, Dr.Ömer Özel’e, Dr.Osman Orman’a, Dr.Kerem Sürmeli’ye, Dr.

Cihan Öğmen’e, tüm servis ve ameliyathane hemşirelerine, personellerimize,

Amerika’da geçirdiğim süre boyunca omuz cerrahisi konusundaki deneyimlerini

büyük bir özveriyle benimle paylaşan Harvard Üniversitesi Omuz Cerrahisi Başkanı

Dr.Jon J.P.Warner’a, Travmatoloji konusundaki bilgi birikimini aktaran Dr. Malcolm

Smith’e, üst ekstremite cerrahisi ile ilgili deneyimlerinden faydalandığım Dr.David

Ring ve Dr.Jesse Jupiter’e teşekkürü bir borç bilirim.

Beni büyük bir özveri ile yetiştiren, eğitimimin her aşamasında bana destek olan,

varlıklarından mutluluk ve gurur duyduğum sevgili anne ve babama,

Sevgisi ve desteği ile her zaman yanımda olan, sevgili eşim Nurten Altan’a ve tabiî

ki varlığı ile bizleri hayata bağlayan biricik oğlum Çağan Ege Altan’a sevgilerimi

sunarım.

Dr.Egemen Altan İstanbul 2009

99

ÖZGEÇMİŞ

Egemen Altan

Doğum Yeri : Ankara

Doğum Tarihi : 31/01/1979

Medeni Durum : Evli, 1 çocuk babası

Eğitim

2004- 2009 Ġstanbul Okmeydanı Eğitim ve AraĢtırma Hastanesi

Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanlık Eğitimi (5 yıllık program)

2007- Harvard Tıp Fakültesi Omuz ve Travmatoloji Bölümü Fellowship (3

ay)

2003-2004 Ġbni Sina Hastanesi‘nde intörn Doktor (1 yıl)

2002- Detroit Tıp Merkezi, Plastik Cerrahi yaz rotasyonu (1 ay)

1998-2003 Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara (5 yıllık program)

1991-1997 Ankara Atatürk Anadolu Lisesi, (6 yıllık program)

1990-1991 Ankara Atatürk Anadolu Lisesi, (1 yıllık Ġngilizce Hazırlık)

Yayınlar

1- Tonbul M, Yilmaz MR, Ozbaydar MU, AdaĢ M, Altan E. Torakolomber omurga

kompresyon kırıklarında konservatif tedavinin uzun dönem sonuçları. Acta Orthop

Traumatol Turc 2008;42(2):80-83

2- Ozbaydar MU, Tonbul M, Altan E, Yalaman O. Osteoartritli dirsekte eklem içi

serbest cisimlerin artroskopik tedavisi. Acta Orthop Traumatol Turc 2006;40(5):371-

376

3-Ozbaydar MU, Altan E, Esenyel CZ, Yalaman O. Travma sonrası oluĢan izole

subskapularis tendon yırtıklarının cerrahi tedavisi. Acta Orthop Traumatol Turc

2006;40(3):214-219

4- Özbaydar M.U, Altan E., Tonbul M. Superior labral lezyonlar ve posterior sıkıĢma

sendromu. Türkiye Klinikleri Dergisi 2007; Cilt:3 Sayı:52 37-43

5-Tonbul M., Altan E.,Özbaydar M.U. Sporcularda dirsek yaralanması. Klinik

GeliĢim Dergisi 2009 Cilt:22 No:1 112-119