Tuberculosis en el Anciano

Carlos E. Pineda Leonardo

Escuela Superior de Medicina

Introducción

↑ en la incidencia prevalencia en los últimos años en países occidentales. (VIH, ↑ Indigencia, Inmigración)

Aparición de cepas con resistencia múltiple a fármacos Retraso en el diagnóstico Incumplimiento terapéutico

La población anciana constituye actualmente un reservorio importante de la enfermedad. (Institucionalizados)

Problemas ligados a la infección del anciano Manifestaciones Atípicas Riesgo de presentar toxicidad por los fármacos empleados.

Epidemiología

Mycobacterium tuberculosis infecta ≈ 2 000 millones de personas en el mundo.

Calcula que en 2013 contrajeron la enfermedad 9 millones de personas (se infecta una persona cada segundo).

Calcula que en la siguiente década 90 millones desarrollarán la enfermedad y 30 millones morirán a causa de la tuberculosis.

En mayores de >65 años, representa 60% de todas las muertes atribuibles a tuberculosis, una proporción 10 veces más alta que la observada en adultos menores de esta edad.

53% de todos los casos de tuberculosis se presenta en >65 años.

En México prevalencia notificada de 14.9/100 000 en <65 años y de 45.8/100 000 en >65 años. (90% por reactivación)

Reactivación Estado nutricional comprometido Inmunosenescencia Cáncer DM Insuficiencia Renal Inmunosupresores (corticoesteroides) Socioeconómicos (Pobreza, Hacinamiento, institucionalización acceso a un

sistema de salud limitado

Infecciones tuberculosas en el Anciano75% en el Tracto respiratorioHuesos (columna vertebral)Articulaciones Meninges Ganglios LinfáticosVías GenitourinariasTB Miliar (diseminada)

Etiopatogenia Micobacterias

Bacilos ácido-alcohol resistentesNo capsulados Aerobios EstrictosCrecimiento lento (10-20 días a 37 ºC).Resistentes a la desecación y a la desinfección con

productos químicos, probablemente (alto contenido en lípidos).

Sensibles al calor húmedo, se destruyen por pasteurización.

Cambios relacionados con el envejecimiento y predisponentes de la tuberculosis

Los factores socioeconómicos

Cambios anatómicos

Fisiológicos del sistema respiratorio

↑ Prevalencia de enfermedades crónicas y debilitantes

Funcionamiento subóptimo del sistema inmunitario (inmunosenescencia) Reactivación de la tuberculosis pulmonar

↓ Macrófagos en cantidad y función.

Manifestaciones clínicas

Pulmonar localización más frecuente de la tuberculosis en el adulto.

Se presenta como una enfermedad de curso subagudo. Fiebre de bajo grado de predominio vespertino Tos persistente Sudoración nocturna Disnea y Expectoración Raramente hemoptisis. Pérdida de peso inexplicable.

Peculiaridades con respecto a otros grupos de población. Suele presentarse con cambios en su capacidad funcional (ABVD), Astenia, Anorexia, Deterioro cognitivo o Fiebre sin foco.

Síntomas en personas <65 años y ancianos >65 años con tuberculosis pulmonar y pleural; estudio comparativo.

Diagnóstico Siempre incluir a la enfermedad en el diagnóstico diferencial.

Demostración de micobacterias en diferentes especímenes.

El método de Mantoux para la prueba cutánea, con PPD

Procedimiento de detección selectiva estándar para la infección tuberculosa.

Refleja la respuesta de hipersensibilidad tardía frente al antígeno de M. tuberculosis.

(+) Indica que la persona alberga microorganismos viables

Método de Mantoux

Emplea cinco unidades de tuberculina intradérmica (no subcutánea)

La piel se examina a las 48 a 72 h

Se debe medir sólo la induración, no el eritema.

Si la induración es de 5 a 10 mm debe repetirse dentro de las dos semanas siguientes.

Realizar pruebas con el efecto booster

Examen de esputo y cultivos

Prueba confirmatoria de la afectación pulmonar.

Observación y cultivo de M. tuberculosis En 3 muestras de esputo obtenidas en días consecutivos por la mañana. En pacientes que muestren signos clínicos o radiológicos.

Algunos ancianos son incapaces de expectorar lavado bronquioalveolar o biopsia. No siempre es posible por fragilidad.

Los especímenes deben someterse a tinción de Ziehl-Neelsen.

Inocular en medios usuales de cultivo (Löwenstein Jensen, Middlebrook 7H10 o 7H11) (+) sólo en 50 a 80% de las muestras)

Desventajas

Pruebas moleculares

Reacción en cadena de la polimerasa Diagnostico con rapidez Pacientes de Alto Riesgo (VIH y Ancianos)

La amplificación de ácidos nucleicos S 95% y E 98% En muestras positivas a la tinción. TB Amplicor-Amplicor Mycobacterium tuberculosis PCR test (Roche) M. Mycobacterium tuberculosis Direct test (MTDT) (GenProbe)

Determinación de la enzima adenosindesaminasa (ADA) Concentraciones >40 UI/100 ml (S 95% y E de 97%) Método auxiliar en diagnóstico de tuberculosis Em serosas, pleura, peritoneo o

pericardio.

Pruebas de susceptibilidad Cultivos (+) después de tres meses de tratamiento

Radiología

Se presentan patrones atípicos Infiltrados intersticiales

Predominan en la zona media o lóbulos inferiores.

Infiltrado apical, con o sin cavitación apical.

Infiltrado miliar y derrame pleural.

Bronquiectasias

Engrosamiento pleural.

Tratamiento

Objetivos terapéuticos:A. Asegurar la curación de la enfermedad y eliminar la posibilidad

de recaída.

B. Evitar la muerte de los pacientes infectados

C. Detener la transmisión a sujetos no infectados

D. Prevenir la aparición de resistencia a los antituberculosos.

El tratamiento es igual al del joven pero exige vigilancia más estrecha de los efectos adversos a los antituberculosos, sobre todo de la función hepática.

Fármacos Primera línea

Isoniazida

Rifampicina

Pirazinamida

Etambutol.

Bactericidas y actúan contra bacilos intracelulares y extracelulares

Permite que la duración deltratamiento se reduzca de 9 6 meses

Bacteriostático y su utilidad principal evitar la resistencia a la rifampicina

NO administrar junto con: Antiácidos, Alimentos y en especial Comidas grasosas porque retrasan y disminuyen su absorción.

Aprobó el TAES (Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado)

Consiste en dos fases:

1. INTENSIVA INICIAL Rifampicina (600 mg), Isoniazida (300 mg), Pirazinamida (1 500 mg) y

Etambutol (400 mg) De lunes a sábado hasta completar 60 dosis o 10 semanas

2. DE MANTENIMIENTO Rifampicina (600 mg) e isoniazida (300 mg) L,M y V hasta completar 45

dosis o 15 semanas

Medidas Generales

Examinar esputos al menos una vez al mes, hasta completa negatividad 90% de los casos (negativos en los 3 primeros meses)

Medición de Enzimas hepáticas. Bilirrubina, Creatinina y B.H. Los primeros seis meses de tratamiento.

Ancianos mayor riesgo de hepatotoxicidad por

isoniazida y rifampicina Vigilancia periódica

Ancianos < 50 kg se recomienda ajustar la dosis: Isoniazida (5 mg/kg), Rifampicina (10 mg/kg), Pirazinamida (30 mg/ kg) y

Etambutol (15 a 25 mg/kg).

Algoritmo para la detección de TB. Utilizado para la prueba de tuberculina con efecto booster.

Bibliografía:

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Simon Schaaf H., Tuberculosis a comprehencive clinical reference, Saunders Elsevier, First published, US, 2009.