TUBERCULOSE NASOSINUSIENNE

Plan

I –GENERALITES

II -EPIDE MIOLOGIE

III- PHYSIOPATHOLOGIE

IV- ANATOMOPATHOLOGIE

V- ETUDE CLINIQUE TDD: Lupus nasal VI- Formes cliniques

VII- DIAGNOSTIC

VIII- TRAITEMENTIX- CONCLUSION

I - GENERALITES

Après un net recul de la tuberculose jusqu’au milieu des années 80 grâce aux mesures de prophylaxie, et aux médications spécifiques, son incidence est remontée avec l’apparition du VIH, l’accroissement de la démographie, particulièrement en zone urbaine, la pauvreté et la migration de population. Outre l’augmentation de l’incidence, on constate une évolution des manifestations cliniques. Ainsi, les localisations ORL ont pendant longtemps été secondaires, associées à des formes pulmonaires, tandis qu’actuellement des formes ORL primaires, bien que rares, ne sont pas exceptionnelles.

La tuberculose nasale est une infection chronique au mycobacterium tuberculosis hominis ou bovis caractérisée par sa rareté et son polymorphisme clinique

II -EPIDE MIOLOGIE

- La tuberculose concerne le tiers de la population mondiale (1,7 milliard de patients malades) avec 8 millions de nouveaux cas tous les ans-L’incidence reste variable selon les pays et dépend étroitement des conditions socioéconomiques locales et des efforts réalisés dans la prévention et le traitement- Les localisations naso-sinusiennes restent rares- Les localisations pharyngées sont plus fréquentes.

III- PHYSIOPATHOLOGIE

La grande résistance de la muqueuse nasale au mycobctérium tuberculosis grâce aux propriétés mucociliaires, l’activité bactéricides et la richesse lymphatique de la muqueuse pituitaire expliquent La chronicité des lésions et la présence de Mycobacterium tuberculosis dans les fosses nasales de sujets sains ou tuberculeux sans lésions anatomiques . Certains facteurs locaux (traumatisme, rhinite chronique) ou généraux (immunodépression, mauvaises conditions d'hygiène, silicose) seraient favorisants .

L’ atteinte nasale peut être:L’ atteinte nasale peut être:

- Primitive: inoculation locale par inhalation de poussières inoculation locale par inhalation de poussières bacillifères à partir du milieu extérieurin ou par lésion de bacillifères à partir du milieu extérieurin ou par lésion de grattagegrattage

- D’allure primitive: inoculation par voie sanguine ou inoculation par voie sanguine ou lymphatique à partir d’un foyer méconnu .lymphatique à partir d’un foyer méconnu .

- secondaire:

*à partir d’un autre foyer reconnu (pulmonaire pour la voie *à partir d’un autre foyer reconnu (pulmonaire pour la voie hématogène ou muqueux pour la voie lymphatique). hématogène ou muqueux pour la voie lymphatique).

*aprés inoculation locale de poussières bacillifères à partir *aprés inoculation locale de poussières bacillifères à partir d’un foyer pulmonaire endogène.d’un foyer pulmonaire endogène.

IV- ANATOMOPATHOLOGIE La pénétration du germe entraîne une réaction inflammatoire avec un afflux de polynucléaires neutrophiles.-Au fur et à mesure que l’immunité cellulaire se développe, ces cellules sont remplacées par des macrophages et des lymphocytes. À ce stade, l’aspect est celui d’une hyperplasie muqueuse, d’aspect inflammatoire. - Puis quand les macrophages deviennent les cellules principales, la lésion typique est réalisée avec:•une zone centrale faite de cellules géantes (cellules de Langhans), •une zone moyenne constituée de cellules épithélioïdes contenant le bacille de Koch•une zone périphérique riche en lymphocytes et fibroblastes. L’aspect est celui d’un granulome exophytique.-Secondairement apparaît une nécrose caséeuse centrale qui résulte de la désintégration des macrophages et des bacilles qu’ils contiennent. Ces plages de nécroses caséeuses pourront se calcifier, mais pourront aussi confluer pour donner l’aspect clinique d’abcès froids.

V- ETUDE CLINIQUE: TDD: Lupus nasal - Forme la plus fréquente de tuberculose nasale-L’age de survenue est variable-Prédominance féminineA/ Signes d’appel: Au stade de début ou « Coryza atrophique prétuberculeux de Moure », la symptomatologie peu évocatrice est celle d'une rhinite croûteuse avec : obstruction, démangeaisons, croûtes, léger suintement.B/ A l’examen clinique: Les lésions évoluent en trois stades (infiltration, ulcération, sclérose) qui s'interpénètrent ce qui explique le polymorphisme anatomoclinique du lupus nasal.- A la rhinoscopie antérieure, les lésions crouteuses siègent habituellement à la partie antérieure de la cloison nasale ou du cornet inférieur, rarement au niveau du plancher nasal.

- Aprés ablation des croûtes, la muqueuse apparaît soulevée par de fines granulations rouges ou brunâtres qui, lorsqu'elles confluent, déterminent une hypertrophie muqueuse à l'aspect chagriné et pâle que l'on retrouve au niveau de la peau de l'auvent nasal, infiltrée par les lupomes. - A la vitropression, les lupomes, qu'ils soient cutanés ou muqueux, prennent une coloration jaunâtre. - Les ulcérations tuberculeuses sont généralement superficielles, parfois elles sont profondes et anfractueuses, mais indolores et saignant peu.- A côté de ces lésions, on retrouve parfois des végétations qui peuvent être obstructives et des lésions cicatricielles scléreuses et rétractiles, rarement extensives.

- Le processus ulcéreux peut conduire à une lyse cartilagineuse - Le processus ulcéreux peut conduire à une lyse cartilagineuse antérieure, mais il respecte le squelette osseux.antérieure, mais il respecte le squelette osseux.

A ce stade, par contiguïté ou par voie lymphatique, les lésions A ce stade, par contiguïté ou par voie lymphatique, les lésions peuvent diffuser vers les choanes, le nasopharynx, l'oreille peuvent diffuser vers les choanes, le nasopharynx, l'oreille moyenne par le biais de la trompe d'Eustache, le voile, la moyenne par le biais de la trompe d'Eustache, le voile, la voûte palatine, le pharynx, voire le larynx, mais aussi vers les voûte palatine, le pharynx, voire le larynx, mais aussi vers les narines, la lèvre supérieure et les voies lacrymales.narines, la lèvre supérieure et les voies lacrymales.

- A l’examen cervical une atteinte ganglionnaire est relativement - A l’examen cervical une atteinte ganglionnaire est relativement fréquente mais une identification bactériologique et/ou fréquente mais une identification bactériologique et/ou histologique sera nécessaire pour différencier une adénite histologique sera nécessaire pour différencier une adénite tuberculeuse d'une adénite réactionnelle. tuberculeuse d'une adénite réactionnelle.

VI- FORMES CLINIQUES:A/ Tuberculose nasale1. Lupus nasal : voire TDD2. Tuberculose pseudo-tumorale- C’est une lésion primitive d'inoculation exogène par grattage.- La symptomatologie est essentiellement obstructive avec suintement mucopurulent parfois sanguinolent, mais sans douleur.-A la rhinoscopie, on retrouve une formation bien délimitée, souvent unique et isolée, insérée à la partie antérieure de la cloison. Le tuberculome est pédiculé et sessile, de coloration rouge, rosée ou grisâtre. Il est de consistance molle, indolore et saignant peu au toucher.L'extension lente et locale peut engendrer une perforation septale par atteinte du périchondre, par contre le squelette osseux est respecté.Le tuberculome étant paucibacillaire, seule l'histologie peut apporter la confirmation diagnostique.

3. 3. Tuberculose ulcéreuse Tuberculose ulcéreuse (forme de Cartaz)(forme de Cartaz)

- Classiquement, la tuberculose nasale ulcéreuse s'observait - Classiquement, la tuberculose nasale ulcéreuse s'observait chez des tuberculeux très atteints en état d'anergie. chez des tuberculeux très atteints en état d'anergie.

Il s’agit d’une localisation secondaire par Il s’agit d’une localisation secondaire par voie hématogènevoie hématogène les les lésions nasales intéressent la tache vasculaire, mais aussi le lésions nasales intéressent la tache vasculaire, mais aussi le plancher nasal et le cornet inférieur.plancher nasal et le cornet inférieur.

- Les ulcérations, superficielles et minimes au début, ont une - Les ulcérations, superficielles et minimes au début, ont une évolution lente, mais très destructrice. évolution lente, mais très destructrice.

- Contrairement aux formes lupique et pseudo-tumorale, la forme - Contrairement aux formes lupique et pseudo-tumorale, la forme ulcéreuse est très riche en bacilles.ulcéreuse est très riche en bacilles.

- Autrefois, de pronostic fâcheux, cette forme a quasiment - Autrefois, de pronostic fâcheux, cette forme a quasiment disparu depuis la chimiothérapie antituberculeuse.disparu depuis la chimiothérapie antituberculeuse.

B/ Tuberculose nasale osseuseB/ Tuberculose nasale osseuseLa tuberculose nasale osseuse, initialement rare, est depuis l'apparition de La tuberculose nasale osseuse, initialement rare, est depuis l'apparition de

la chimiothérapiela chimiothérapie antituberculeuse devenue exceptionnelle, antituberculeuse devenue exceptionnelle, cliniquement fruste et relativement de bon pronostic. L'infection se fait par cliniquement fruste et relativement de bon pronostic. L'infection se fait par

voie sanguine à partir d'un foyer pulmonaire ou ganglionnaire évolutif. voie sanguine à partir d'un foyer pulmonaire ou ganglionnaire évolutif. Parfois, elle est en apparence primitive.Parfois, elle est en apparence primitive.

Jadis, on distinguait deux formes :Jadis, on distinguait deux formes :une forme grave, extensiveune forme grave, extensive, intéressant des sujets jeunes : c'est l'ostéite , intéressant des sujets jeunes : c'est l'ostéite

tuberculeuse de Koshier qui complique une tuberculose pulmonaire tuberculeuse de Koshier qui complique une tuberculose pulmonaire évolutive ; évolutive ;

une forme isolée, localisée aux os propres du nezune forme isolée, localisée aux os propres du nez, torpide et de meilleur , torpide et de meilleur pronostic : c'est l'ostéopériostite tuberculeuse de Hautant. pronostic : c'est l'ostéopériostite tuberculeuse de Hautant.

- La radiographie peut être d'un apport précieux, mais elle ne détecte pas - La radiographie peut être d'un apport précieux, mais elle ne détecte pas les lésions précoces et minimes et les signes radiologiques ne sont pas les lésions précoces et minimes et les signes radiologiques ne sont pas caractéristiques.caractéristiques.

En fait, seule l'histologie permet de confirmer la réalité de l'atteinte.En fait, seule l'histologie permet de confirmer la réalité de l'atteinte.

C. Sinusites tuberculeusesC. Sinusites tuberculeuses

- La tuberculose sinusienne est rare.- La tuberculose sinusienne est rare.

- L'ensemencement se fait par voie osseuse, sanguine ou lymphatique.- L'ensemencement se fait par voie osseuse, sanguine ou lymphatique.

- L'affection s'observe essentiellement chez l'homme à tout âge. - L'affection s'observe essentiellement chez l'homme à tout âge.

- Cliniquement, la symptomatologie dépend du siège de la lésion et de son - Cliniquement, la symptomatologie dépend du siège de la lésion et de son extension, le sujet peut présenter: extension, le sujet peut présenter:

*une rhinorrhée purulente, *une rhinorrhée purulente,

*une obstruction nasale, *une obstruction nasale,

*une altération de l'olfaction, *une altération de l'olfaction,

*une adénopathie cervicale, *une adénopathie cervicale,

*une épistaxis, *une épistaxis,

*des douleurs*des douleurs

*un larmoiement.*un larmoiement.

L'atteinte sinusienne peut être de trois ordres :L'atteinte sinusienne peut être de trois ordres :muqueuse :muqueuse : caractérisée par un épaississement de la muqueuse caractérisée par un épaississement de la muqueuse

sinusienne qui peut être polypoïde avec une éventuelle rétention de sinusienne qui peut être polypoïde avec une éventuelle rétention de pus et une adénopathie cervicale. C'est la forme la plus fréquente ; pus et une adénopathie cervicale. C'est la forme la plus fréquente ;

osseuse : osseuse : avec possibilité de caséification osseuse, fistulisation ou avec possibilité de caséification osseuse, fistulisation ou séquestres ; séquestres ;

pseudo-tumorale.pseudo-tumorale.

La difficulté réside en la distinction entre sinusite tuberculeuse ou à La difficulté réside en la distinction entre sinusite tuberculeuse ou à pyogènes.pyogènes.

Le diagnostic bactériologique par ponction sinusienne est difficile dans Le diagnostic bactériologique par ponction sinusienne est difficile dans la forme muqueuse, pseudo-tumorale et osseuse à son début. Il la forme muqueuse, pseudo-tumorale et osseuse à son début. Il devient aisé en cas de fistule osseuse avec caséification. devient aisé en cas de fistule osseuse avec caséification. L'histologie est plus fiable, mais rarement réalisée.L'histologie est plus fiable, mais rarement réalisée.

VIII/ Diagnostic:

A/ diagnostic positif:

Le diagnostic positif d'une tuberculose nasale dépend beaucoup du degré de suspicion par le médecin.

La Clinique reste peu spécifique et insuffisante pour porter La Clinique reste peu spécifique et insuffisante pour porter un dg formelun dg formel

Les critères de diagnostic sont de deux ordres :

1. Critères relatifs

- notion de contage tuberculeux

- IDR à la tuberculine positive

- association à une autre localisation tuberculeuse active

2. Critères absolus:

- Preuve bactériologique

Celle-ci est difficile à apporter en dehors des formes ulcéreuses évolutives.

Les lésions infiltrantes et scléreuses sont paucibacillaires, d'où la nécessité de multiplier les examens et la mise en culture des prélèvements ainsi que l'examen histologique.

- Preuve histopathologique

Histologiquement, la lésion se présente sous forme de follicule épithéloïde et gigantocellulaire centré parfois par une nécrose caséeuse.

B/ Diagnostic différentielB/ Diagnostic différentiel1/ autres granulomatoses chroniques: granulomatose de Wegener : l'histologie des deux affections étant l'histologie des deux affections étant

très proche, seule l'identification du MT dans la tuberculose et très proche, seule l'identification du MT dans la tuberculose et la détection d'anticorps anticytoplasmiques dans le Wegener la détection d'anticorps anticytoplasmiques dans le Wegener permettent de trancher. permettent de trancher.

autres granulomatoses: autres granulomatoses: la sarcoïdose, la lèpre, la syphilis, la la sarcoïdose, la lèpre, la syphilis, la granulomatose à corps étranger donnent un aspect clinique ou granulomatose à corps étranger donnent un aspect clinique ou histologique proche de celui de la tuberculose nasale .histologique proche de celui de la tuberculose nasale .

2/ pathologie tumorale: 2/ pathologie tumorale: La tuberculose nasale peut prêter à La tuberculose nasale peut prêter à confusion avec un épithélioma, mais l'implantation tumorale confusion avec un épithélioma, mais l'implantation tumorale antérieure et sessile sur la cloison, le caractère homogène, la antérieure et sessile sur la cloison, le caractère homogène, la rareté du saignement et l'absence de lyse osseuse à la rareté du saignement et l'absence de lyse osseuse à la radiographie, plaident contre une lésion maligne l’examen radiographie, plaident contre une lésion maligne l’examen histologique permettera de tranher. histologique permettera de tranher.

Toutefois, l'association peut s'observer .Toutefois, l'association peut s'observer .3/ autres: l'actinomycose, la blastomycose et la l'actinomycose, la blastomycose et la

coccidioïdomycose.coccidioïdomycose.

IX- TraitementLe trt de la tbc.aur est essentiellement médical et ne diffère pas Le trt de la tbc.aur est essentiellement médical et ne diffère pas

de la prise en charge classique d’un foyer tuberculeux.de la prise en charge classique d’un foyer tuberculeux.

Le schéma appliqué est celui d’une tuberculose extra pulmonaire Le schéma appliqué est celui d’une tuberculose extra pulmonaire

2 mois RHZ /4 mois RH.2 mois RHZ /4 mois RH.

rifampicine (10 mg/kg/j), isoniazide(4 à 5 mg/kg/j) pyrazinamide (25 mg/kg/j) rifampicine (10 mg/kg/j), isoniazide(4 à 5 mg/kg/j) pyrazinamide (25 mg/kg/j)

- Une chirurgie associée est classiquement préconisée dans les formes tumorales et les localisations osseuses et sinusiennes ; mais, à la lumière des rares cas publiés, il semble que, même dans ces cas, la chimiothérapie antituberculeuse utilisée seule permette la guérison, la chirurgie ne s'adressant qu'aux lésions résiduelles .

X- Conclusion

La tuberculose a localisation nasosinusienne reste

relativement rare ,

la présentation clinique étant très variable ,une

attitude suspicieuse doit être adoptée devant ce

manque de spécificité .