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Tuberculose en milieu de soin
Epidémiologie et prévention
Journée régionale « hôpital propre » du 19 juin 2014
Dr Annabelle FREMIOT ROLLIN Médecin du travail CHRU de Besançon
Introduction
• Maladie infectieuse
– due à une mycobactérie du complexe tuberculosis
• Clinique
– ITL
• 1/10 => maladie
• Le + souvent dans les 2 ans ou à la faveur immunoD
– Tuberculose maladie
• AEG, asthénie, amaigrissement, fébricule, sueurs nocturnes
• Pulmonaire : toux
• Extra pulmonaire
Introduction
• Risque de transmission
– interhumaine par voie aérienne de microgouttelettes (dose infectante 10 bacilles)
– En cas de tuberculose pulmonaire ou laryngée avec présence de BAAR à l’examen microscopique direct (sur expectoration ou tubage gastrique)
– Contagiosité augmentée si :
• Présence de cavernes
• Toux importante
• Manœuvres augmentant la toux (fibroscopie, intubation, aérosols, kinésithérapie respiratoire…)
Epidémiologie
• Monde (2012) 8,6 millions de nx malades ; 1,3 million en
sont morts (2ème cause infectieuse de mortalité)
Epidémiologie DO
Epidémiologie
Epidémiologie
• Disparité sociale
– Taux de déclaration élevé pour SDF et
– personnes nées à l’étranger (pays à forte prévalence de TB)
Epidémiologie
• Soignants
– Risque x 2 par rapport population générale (Menzies, 2007 ; Seidler, 2005)
– Estimation du risque annuel d’ITL à 2,9 % dans les pays à faible incidence (Baussano, 2011)
– Risque personnel de labo > personnel administratif (Menzies and Fannings, 2003)
Epidémiologie – Intensité du risque dépend
• Fréquence des contacts +++
• Le type de service
• Le groupe professionnel
• La mise en place des mesures d’hygiène
(Baussano, 2007 ; Menzies and Joshi, 2007)
– Actes à risque (Centers of Diseases Control, 2005)
• Endoscopies bronchiques
• Intubations
• Aspirations
• Autopsie
• Aérosols irritants (pentamidine…)
Epidémiologie
• Soignants en France
– DO 2010 : incidence en Fce 12,6/105 soignant (contre 8,1/105 en population générale)
– MP 40
• APHP
• A Besançon
• Changement des critères du tableau
IDE AS
2004-2008 18,32/105 8,13/105
2008-2012 11,69/105 9,15/105
Prévention soignant
• A l’embauche
– Réglementation
• BCG obligatoire
• IDR datant de moins de 3 mois
• RP
– Avis du HCSP
• Suppression de l’obligation vaccinale par le BCG et évaluation au cas par cas des personnels très exposés (avis du 5 mars 2010)
• test IGRA à l’embauche si IDR>5mm (avis du 1er janvier 2011)
Prévention
• Traitement du soignant
– En cas de TM
– ITL ?
• En fonction de l’IDR (avis CSHPF du 14 mars 2003)
– > ou = 15mm => ttt
– Entre 10-14 mm => recherche notion de contage < 2 ans
– <10mm => pas de ttt
• Si test IGRA positif => recherche notion de contage < 2 ans (VPN proche de 100 %)
Prévention
• Surveillance en cours d’activité professionnelle (reco CSHPF 2002-2003)
Prévention • Surveillance en cours d’activité professionnelle
(reco CSHPF 2002-2003)
– Secteur à risque faible :
• Pas de surveillance systématique
• enquête autour d’un cas si risque de transmission avéré – Coordination avec l’EOH ++ (enquête patients)
– Liste des contacts rapprochés et répétés avec une personne BK+ sans mesure d’isolement respiratoire adéquate
– Manœuvre à risque, sujets à risque
– J0 et 3 mois (examen clinique, IDR, RP)
– Test IGRA indiqué en remplacement de l’IDR (avis HCSP 1er janvier 2011)
– Si positivation IDR ou virage>10 mm ou positivation du test IGRA : ttt de l’ITL et élargissement du cercle de dépistage
Prévention
• Surveillance en cours d’activité professionnelle (reco CSHPF 2002-2003)
– Secteur à risque élevé :
• Surveillance systématique – RP tous les 2 ans
– IDR tous les 2 ans (si <10mm) ou tous les 5 ans (si 10<IDR<14mm)
– Ttt en cas de positivation de l’IDR ou virage>10 mm
– Test IGRA non indiqué (avis HCSP 1er janvier 2011)
– Secteur à risque moyen
• Soumis à appréciation du MW
Prévention patient
• Précautions AIR
– A la suspicion diagnostique, dès l’entrée dans l’établissement
– En cas de TM contagieuse avérée
– Pour les manœuvres à risque qq soit le patient : intubation, expectorations induites, kiné respi, fibroscopie bronchique, aérosols
Prévention
• Patient TM avérée contagieuse
– Chambre seule, précautions complémentaires air
– Mesures préventives indiquées sur la porte
– Traitement précoce
– Patient informé
– Déplacements limités au maxi et port d’un masque chirurgical pour le patient
– Eviter les manœuvres à risque de contagion
– Aération de la chambre (naturelle, mécanique, dépression)
Prévention
• Protection par masque (CSHPF, 2003)
– Masque pour les soignants et visiteurs : FFP1 minimum
– Pour les soignants en cas de situations particulièrement à risque (intubation, expectoration forcée, tuberculose multirésistante…) : masque FFP2
• Importance de sa bonne utilisation !!!
– A mettre avant d’entrer et enlever après la sortie
– Bon ajustement
Prévention
• Formation / information du personnel
• Clip de l’INRS
..\inrs\Pourquoi_mettre_un_masque_respiratoire_au_travail.mp4
Lien 2 :comment
Prévention labo
• Protection en laboratoire
– Pièce dédiée, identifiée
– Postes de sécurité microbiologique
• Maintenance annuelle (penser notamment à vérifier l’efficacité des filtres HEPA)
– Respect des bonnes pratiques (tenue de travail, pas de pipetage à la bouche, port de gants, lavage des mains..)