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TUBERCOLOSI IN ETA’ PEDIATRICA:CASI CLINICI
Clinica Pediatrica AO L.Sacco - Università degli Studi di Milano
Gian Vincenzo Zuccotti
Aspetti clinici extrapolmonari
Bergamo, 22 Ottobre 2011
02468
1012
polmonareaddominalecerebraleadenopatiaITBLlaringeaossea
Le tubercolosi nel Dipartimento di Pediatria dell’Ospedale L Sacco2006-2011
Bambino nato in Kenya ed adottato nel 2009 all’età di 1 anno
Pneumopatia dispneizzante sin dai primi mesi di vita.
In Italia ricovero per polmonite: addensamento in campo medio-basale destro con adenopatia parailare trattato con terapia antibiotica senza beneficio
Esegue Mantoux test : positivo
Esegue aspirato gastrico: positivo per Mycobacterium tuberculosis
Inizia terapia antitubercolare con H, R, P,S
Aprile 2009
Sintomi neurologici: clonie arto superiore destro, deficit motorio emisoma destro, deficit VII° nervo cranico a destra, anomalie della deambulazione, vomito a getto.
Rachicentesi: PCR positiva per M.tuberculosis.
RMN encefalo: flogosi meningea a livello del tronco encefalico e del cervelletto, granulomi tubercolari negli emisferi cerebellari, iniziale idrocefalo tetraventricolare.
MENINGO-ENCEFALITE TUBERCOLARE
Maggio 2009Dopo 20 giorni di terapia……
A distanza di rispettivamente 1 e 2 mesi dalla prima RMN encefalo, le immagini mostrano riorganizzazione delle lesioni cerebrali con evidenza di tre ascessi ponto-mesencefalicideterminanti effetto massa sull’acquedotto mesencefalico.
Giugno 09 Luglio 09
IDROCEFALO OSTRUTTIVO
Nonostante la terapia antitubercolare a 4 farmaci (H, PZ, RIF e levofloxacina), che ha portato a negativizzazione del liquor, nel gennaio 2010: sviluppo di inappetenza, aumento deficit della motilità oculare estrinseca, peggioramento della deambulazione, comparsa di sincinesia al braccio destro.
Gennaio 2010 Gennaio 2010
Marzo 2010: terzo ventricolo cisternostomia. Prosegue terapia anti-tubercolare a 4 farmaci e ciclo di terapia corticosteroidea
Luglio 2010: poi trasformata in derivazione ventricolo-peritoneale destra.
Miglioramento della sintomatologia:• deambulazione • deficit della motilità oculare • inappetenza
Dopo 1 anno dalla prima diagnosi………
Agosto 2010: Peggioramento clinico con astenia, emiparesi destra,deficit del facciale di destra e diplopia.
LESIONE CISTICA MESENCEFALICA SINISTRA
Puntura stereotassica di lesione cistica mesencefalica
Terapia antitubercolare a 2 farmaci H+ R
Deficit del VII° nc inferiore a destra, exotropia sinistra ed abbassamento della rima palpebrale a sinistra, emiparesi destra maggiore arto superiore.
Giugno 2011
Le meningiti tubercolari
1% dei casi d TB
>Sesso femminile e bambini < 15 anni
>Africa ed Asia
nell’adolescente ed adulto: cefalea, febbre, rigidità nucale, vomito,meningismo
nel bambino: aumento della pressione intracranica, convulsioni, deficit neurologici focali,coma
Diagnosi
Liquor: ↑ proteine, linfocitosi, ↓glucosio
PCR-DNA (specificità 98%)
esame colturale (positivo nel 45-90%)
Indagini radiologiche: TAC cerebrale
RMN cerebrale
Gang RK, Acta Neurol Scand 2010
Terapia
Isoniazide, Rifampicina, Pirazinamide, Streptomicina/Levofloxacinaper 2 mesi
Isoniazide, Rifampicina per 7-10 mesi
WHO 2002
Non è stata stabilità la durata ottimale della terapia antitubercolare
Blumberg HM, Am J Respr Crit Med 2003
Utilizzo dei corticosteroidi per 4-8 settiimane riduce la mortalità e le sequele neurologiche
Prasad K, Cochraine Database Syst Rev 2008
E i bambini????
Studio pediatrico su 123 pazienti : 20% guarigione completa
80% decesso o sequele
Neurol India 2005
La terapia antitubercolare previene il decesso e le sequele neurologiche in meno del 50% dei pazienti
Lancet Neurol 2005
Ragazza 11 anni, nata in Pakistan, in Italia da agosto 2009.
Da 2 mesi: dolori addominali, alvo diarroico, vomito, perdita di peso, febbre notturna.
Addome globoso, consistenza pastosa, resistenza diffusa alla palpazione, peristalsi torbida.
Esami coprocolturali e parassitologici negativi
Markers tumorali, ASCA: negativi
Intradermoreazione secondo Mantoux: positiva (25mmx 18mm) e Quantiferon: positivo
EGDS e colonscopia: negativi
TAC addome: anse intestinali a parete ispessite, disomogeneitàdei foglietti mesenteriali e dell’omento.
Febbraio 2011
TAC addome completo (20.02.2011)
In centro addome e scavo pelvico impilamento di anse intestinali a pareti ispessite, disomogenee, con secrezioni liquide endoluminali
Disomogenità striata dei foglietti mesenteriali e dell’omento
Marcato e diffuso ispessimento del mesentere e del peritoneo
parietale con ecostruttura disomogenea per presenza di
piccole immagini nodulari ipoecogene.
Ecografia delle anse intestinali (15.03.2011)
versamento corpuscolato periepatico e a livello dei
quadranti inferiori.
Laparoscopia (24.03.2011)biopsie del tessuto peritoneale.
Istologico: materiale necrotico, tessuto fibroadiposo con granulomi gigantocellulari.
PCR: positiva per Mycobacterium tuberculosis
PERITONITE TUBERCOLARE
Terapia anti- tubercolare a 4 farmaci con isoniazide, rifampicina, pirazinamide, levofloxacina (attualmente in corso)
Miglioramento condizioni generali, regolarizzazione dell’alvo, aumento ponderale. In programma TAC addome ed ecografia delle anse intestinali di controllo
Le tubercolosi intestinali rappresentano 1/6 delle tubercolosi extrapolmonariWHO 2007
Talvolta difficile la diagnosi differenziale con altre patologie del trattogastrointestinale
T esofagea T intestinale T peritoneale M. Di CrohnDisfagia
Febbre
Sudorazione notturna
Perdita di peso
Dolore addominale
Febbre
Sudorazione notturna
Perdita di peso
Diarrea
Massa addominale
Dolore addominale
Ascite
Febbre
Perdita di peso
Dolore addominale
Diarrea ematica
Perdita di peso
fistolizzazione
Manifestazioni cliniche in tubercolosi e m di Crohn
IstologiaEsame colturale e PCR DNA
Ecografia addome TAC addomeRMN addome
LaparoscopiaLaparotomiaColonscopiaBiopsia percutanea
Tubercolosi intestinale: diagnosi
Tubercolosi addominale:trattamento
Isoniazide, rifampicina, pirazinamide+ etambutolo/levofloxacina
per 2 mesi+
Isoniazide, rifampicinaper 4-8 mesi
Controverso l’utilizzo del cortisone
J Infect Dis 2007
Daniel..
Bambino di 10 anni di etnia Rom, condotto alla nostra attenzione nel gennaio 2009 per dolore all’anca sinistra associato a limitazione funzionale ingravescente negli ultimi tre mesi
Anamnesi silente eccetto che per quadro di neurofibromatosi segmentale di tipo 1 già indagata, in assenza di complicanze.
Si eseguono rx, ecografia e RMN dell’articolazione coxofemorale sx.
Riscontro RX di distensione della capsula articolare con effusione ematica intra-articolareLa RMN conferma il quadro RXNel sospetto di eziologia tubercolare si esegue intradermoreazione di Mantoux che risulta negativaAlla scintigrafia ossea total body non evidenti altre sedi di lesioneI colleghi ortopedici pongono diagnosi di Malattia di Legg-Calvé-Perthese danno indicazione a tenere l’arto in scarico per i successivi tre mesi.L’RX di controllo (maggio 2009) non evidenzia evoluzione della patologia. Il paziente torna quindi in Romania per le vacanze estive.
Al rientro in Italia (settembre 2009) ricomparsa della sintomatologia dolorosa. Arto inferiore sinistro intraruotato, abdotto e flesso, con evidente limitazione dell’escursione articolare.
Ripetute RX e RMN bacino con importante sovvertimento del profilo articolare, suggestivo per eziologia tubercolare.
Viene ripetuta l’intradermoreazione di Mantoux, positiva a 72 ore (cm 2,2 x 2,3). ed eseguita artocentesi, con ricerca di BK su liquido sinoviale positiva.
Dopo rivalutazione ortopedica viene posizionata braghetta gessata e iniziata terapia antitubercolare con Isoniazide, Rifampicina, Pirazinamide e Levofloxacina per os (ottobre 2009).
A completamento diagnostico vengono eseguite RX torace (ipodiafania del campo polmonare destro) e ricerca di BK (microscopico, PCR e colturale) su aspirati gastrici e su urine, risultata negativa.
e invece..
Nel Gennaio 2010, dopo rimozione dell’apparecchio gessato, evidenza di dismetria degli arti inferiori (dx>sx) con lieve atrofia da disuso della muscolatura dell’arto inferiore sinistro e limitazione funzionale alla flessione e all’extrarotazione della coscia.
RX dell’articolazione coxofemorale sostanzialmente invariata.
La scintigrafia ossea di controllo mostra risoluzione del processo tubercolare: non significative alterazioni della distribuzione dei leucociti marcati, assenza di patologica chemiotassi a livello coxo-femorale sinistro.
• La terapia antitubercolare viene pertanto gradualmente scalata secondo schema.
Il problema di Daniel rimane ora l’importante dismetria degli arti inferiori(arto dx>sx di circa 3 cm).
Chiediamo la consulenza di due Centri lombardi specializzati in patologie ortopediche ad eziologia infettiva, ma le condizioni del bambino sembrano non lasciare spazio di intervento.
Ci viene prospettata la possibilità di operare Daniel raggiunta la completa maturazione ossea, all’età di 18 anni.
Nel frattempo, il Campo Nomadi dove risiede Daniel viene sgomberato, e lui e la sua famiglia ritornano in Romania.
The earliest evidence of human tuberculosis is from Egypt and consists of figurines demonstrating the angular kyphosis typical of Pott's tuberculous osteomyelitis of the spine.Tuberculosis and leprosy in antiquity: an interpretationMed Hist 1984
American Thoracic Society, CDC, 2003
INH- RMP-PZA-EMB per 6-9 mesi vs 18 mesi di terapia non includente RMP
American Academy of Pediatrics 2006
INH- RMP-PZA-EMB per 2 mesi; INH-RMP per 4 mesi
WHO 2010 INH- RMP-PZA-EMB per 2 mesi; INH-RMP per 10 mesi
National Tuberculosis Programme of Mexico
INH- RMP-PZA-EMB per 2 mesi; INH-RMP per 10 mesi
3/28: 6 mesi di terapia7/28: 12 mesi di terapia
19/28: > 12 mesi
P R Donald, Journal of Infection 2011
Review: 28 articoli pubblicati dal 2000
Open issues
Diagnosi
Trattamento empirico
Mancanza di formulazioni pediatriche
Mancanza di studi di farmacocinetica
Durata del trattamento
Grazie