UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO

VALDIZAN

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

TRATAMIENTO MÉDICO E INDICACIONES DE

TRATAMIENTO QUIERÚRGICO EN HEMORRAGIA INTRACEREBRAL

LUQUILLAS ESPINOZA , Katherine

Arauz A, Ruíz-Franco A. Clínica de Enfermedad Vascular Cerebral. Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM. Vol. 55, N.º 3. Mayo-Junio 2012

TRATAMIENTO MEDICO

FUNDAMENTALMENTE MEDICO

SOPORTE VITAL

MANTENIMIENTO DE LA

HOMEOSTASIS

MONITORIZACION NEUROLOGICA

PREVENCION DE COMPLICACIONES

Aumento de tamaño de la hemorragia

• Efecto masa• PIC• Deterioro

neurológico 2°

EVITA

SOPORTE VITAL

Un buen cuidado medico tiene una repercusión importante en la mortalidad y en la morbilidad de los pacientes con HIC.

Deben ser asistidos en un hospital de unidad de ictus, UCI general o en Uci neurológico.

ENTONCES

Primera aproximación del paciente

EVALUAR ESTADO DE VIGILIA Y LA CAPACIDAD DEL MISMO

PARA RESPIRAR ESPONTANEAMENTE

En aquellos pacientes con nivel de conciencia adecuado,

debemos conocer la SATURACION DE OXIGENO

INTUBACION PRECOZ

Gasométria arterial

Si la SatO2 es menor de 92 %

GENERAL:

Oxigenoterapia mediante mascarilla

Opcional , según la situación del pacienteEn hemorragia de gran tamaño con disminución de nivel de conciencia

Intubación endotraqueal y aspirado gástrico Glasglow menor a 8

Previo administración de fármacos que bloquea el reflejo traqueal

PIC y agrava la lesión neurologica

MONITORIZACION NEUROLOGICA

MONITORIZACION PERIÓDICA

Al menos 72h primeras del nivel de conciencia y el déficit neurológico.

ESACALA DE NIHSS

ESACALA DE GLASGLOW

CONTROL DE PA

LA MAYORÍA DE LAS HIC PA durante la fase aguda

Suele espontáneamente días después de la

hemorragia

SIN EMBARGO

Muchos pacientes persisten con cifras altas

NO HAY UNA DEMOSTRACION CLARA que el PA puede asociarse aun crecimiento de hemorragia

Modelo animal Compresión mecánica de microvasculatura induce a una zona isquémica alrededor de la HIC

PA

deterioro neurologico

FS

ESTUDIO INTERACT

ATACH

Han confirmado la viabilbidad y

seguridad de una reducción rápida y temprana en HIC

SOLO SI:

PA: mayor igual 150 mmhg y Menor igual a 220

Probablemente segura

CONTROL DE PA

NO ESTA CLARO: objetivo de bajar PA, duración de tto y si ello mejoraresultados clinicos

CONTROL DE PA

NO ESTA CLARO: objetivo de bajar PA, duración de tto y si ello mejoraresultados clinicos

• Recomienda para control de PA• Fármacos que no produzca con

vasodilatación cerebral ni hipotensión brusca

LABETALOL IV en bolo de 10-20mg en 1-2 min, se repite cada 10-20 min(dosis max. 200mg)

ENALAPRIL IV en bolo de 1mg .

URAPIDIL IV en bolo de 25mg en 20s, se repite a 5 min si no hay respuesta

AUN NO HAY ESTUDIOS DE INTERVENCION ESPECIFICOS EN HIC

Cifras altas de glucemia

CONTROL DE GLUCEMIA

Mayor riesgo de mortalidad y mal pronostico en pacientes con HIC con o sin deterioro neurologico

Estudios donde mantuvieron la glucosa en 80-110 , por insulina IV

Se asoció a eventos de HIPOGLICEMIA, obteniendo un mayor riesgo de mortalidad

DEBE EVITARSE HIPOGLICEMIA Y MANTENER NORMOGLICEMIA

SUERO GLICOSILADO AL

10-20%

SEA CUAL SEA SU CAUSA

CONTROL DE TEMPERATURA

deterioro neurológico Y mal pronosticoAunque no hay evidencia que mejore el riesgo

Tto sintomático con fármacos antipiréticos

DESCARTAR Y TRATAR PROCESO

INFECCIOSO ASOCIADO

PARACETAMOL

SOLICITARRX TORAXHEMOCULTIVOCULTIVO DE ESPUTO UROCULTIVOSEDIMENTO DE ORINARevision sistematica de vías

perifericas

EL ENFRIAMIENTO TERAPEUTICO NO SE HA INVESTIGADO DE

MANERA SISTEMICA EN PACIENTES CON HIC

MANTENIMIENTO DE HOMEOSTASIS

ALTERACION DE LA HEMOSTASIA• Tto. con anticoagulantes orales• Deficit de factores de

coagulación• Anormalidades plaquetarias

Puede contribuir al crecimiento de

la hemorragia

Corregir lo más rápido

posible

Pacientes con anticoagulación oral

Corregir el INR

¡URGENTE!

VITAMINA K

PLASMA FRESCO CONGELADO

COMPLEJO PROTROMBINICO(PPC)

TRATAMIENTO DE ELECCION PPC mas Vitamina K

LIMITADA

Mas rápido pero NO hay diferencia de resultado que FFP

MANTENIMIENTO DE HOMEOSTASIS

Pacientes que han recibido heparina IV y tienen TTPA

prolongado

Administrar SULFATO DE PROTAMINA

FACTOR VII RECOMBINANTE ACTIVADO

PLASMA FRESCO CONGELADO , PLAQUETAS O ANTIFIBRINOLITICO(TRANHEXAMICO)

EFECTO BENEFICIOSO PERO AUN NO SON

DEMOSTRADOS

administrarSi la HIC se debe a tto

fibrinoliticos

Pacientes hemofílicos con HIC

PREVENCION DE COMPLICACIONES

TVP Y EMBOLIA PULMONAR

CRISIS CONVULSIVAS

Hay mayor riesgo de presentar complicaciones

tromboemboliticas

COMPRESION MECANICA INTERMITENTE MAS MEDIAS ELASTICAS

MUY EFICAZ

HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR A PARTIR DEL 1° DIA

RIESGO Y NO INCREMENTA el riesgo de sangrado

CC MAS UN CAMBIO DE ESTADO MENTALDEBEN SER TRATADAS

INICIO: BENZODIACEPINASLUEGO: ANTIEPILEPTICOS

¡¡NO USO PROFILACTICO!!!

¡¡NO FENITOINA!!!

MONITORIZAR CON EEG

PREVENCION DE COMPLICACIONESEs uno de los objetivos

específicos del tto en HIC

Implantacion de dispositivo que mide PIC

HIDROCEFALIA POR HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR

DEBEN SER DIRIGIDOS A LA CAUSA SUBYACENTE

El manejo es extrapolado de guias para TCE

MANEJO DE PIC

EFECTO MASA DE LA HEMORRAGIA(EDEMA CIRCUNDANTE)Dopler transcraneal

• Glasglow menor a 8• Evidencia clínica de herniación transtentorial• HIV significativa o hidrocefalia

PREVENCION DE COMPLICACIONES

La posición de cabeza centrada y cabecera elevada a 20-30°

Permiter mejor el retorno venoso y ligeramente la PIC

Como disminuir PIC ?

Hiperventilacion Vasoconstricción cerebral y PIC

OBJETIVO PCO2:28-35 mmhg y si persiste a 25-30mmhg

Rápido pero transitorio

Otras medidas Evitar situaciones que PIC

Osmoterapia

Fármacos • MANITOL AL20%• DIURETICOS DE ASA(Furosemida)

¡¡NO USO DE CORTICOIDES!!!HIDROCEFALIA • VENTRICULOSTOMÍA

• Aumenta osmolaridad en plasma

MANEJO DE PIC

INDICACIONES DE TRATAMIENTO

QUIRURGICO EN HEMORRAGIA

INTRACEREBRAL

Hemorragia intracerebral un aspecto controvertido

Un factor que influye en la decisión del tratamiento quirúrgico es la LOCALIZACIÓN DE LA HEMORRAGIA

Las hemorragias cerebelosas mayores de 3 cm de diámetro en aquellas con deterioro neurológico, o con compresión del tronco cerebral o hidrocefalia.

Rodríguez Yánez M, Castellanos M, Freijo M, López Fernández J. Guías de actuación clínica en la hemorragia intracerebra.Neurología. 2013;28(4):236—249l.

En el 85% de los casos es primaria

Presentan un mejor pronóstico con tratamiento quirúrgico respecto al tratamiento médico

Pacientes con hemorragia lobular, de volumen de mayor de 30ml y localizada a menos de 1 cm de la corteza cerebral, con deterioro neurológico .

tendencia al beneficio del tratamiento quirúrgico con CRANEOTOMIA ESTANDAR

DEBEMOS CONOCER QUE :

En los casos de las hemorragias localizadas a más de 1 cm de la corteza cerebral con una GCS ≤ 8 el pronóstico es peor en los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico

Los estudios relacionados en el caso de las hemorragias localizadas en ganglios basales no muestran mejores resultados con el tratamiento quirúrgico

En la mayoría de los pacientes con HIC, la utilidad de la cirugía no está clara (Clase IIb; Nivel de evidencia C)

Rodríguez Yánez M, Castellanos M, Freijo M, López Fernández J. Guías de actuación clínica en la hemorragia intracerebra.Neurología. 2013;28(4):236—249l.

No se recomienda la cirugía evacuadora en los casos de hemorragias profundas , y aunque la cirugía mínimamente invasiva podría ser una alternativa en el futuro, no existen datos suficientes para recomendar la realización de cirugía esterotáxica con evacuación de la hemorragia en el momento actual.

Aunque teóricamente parece atractiva, actualmente no hay ninguna evidencia clara que indique que la extracción ultra-temprana de la HIC supratentorial mejore los resultados funcionales o la tasa de mortalidad. Una craneotomía muy temprana puede ser nociva, dado el aumento de riesgo de hemorragia recurrente (Clase III; Nivel de evidencia B)

Rodríguez Yánez M, Castellanos M, Freijo M, López Fernández J. Guías de actuación clínica en la hemorragia intracerebra.Neurología. 2013;28(4):236—249l.

GRACIAS