Trudy van der Weijden · 2018-05-29 · Samen beslissen door ouders, jeugdigen en hulpverleners?...

Twitter mee: #jio18

Trudy van der WeijdenHoogleraar Implementatie van Richtlijnen Geneeskunde (UM)

Gedeelde besluitvorming tussen ouders, jeugdigen en hulpverleners

Samen beslissen door ouders, jeugdigen en hulpverleners?

A’dam 24-05-2018

Prof. Trudy van der WeijdenImplementatie van richtlijnenHuisartsgeneeskundeSchool CAPHRIMaastricht University

Geen COI

Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl

Imagine Ron Epstein Attending 2017

“Je wordt ‘s ochtends wakker. De gezondheidszorg is die nacht getransformeerd. Je belt de huisartspraktijk voor een afspraak vanwege een klacht. Je kunt dezelfde dag terecht. De staf is aandachtig en toegewijd, je voelt je gekend. De zorg is technisch van goede kwaliteit, de clinici hebben oog voor je zorgen. Ze zijn geïnteresseerd in je als patiënt, als mens, en wat belangrijk voor je is. Ze helpen je om tot goede besluiten te komen, gebaseerd op de laatste wetenschappelijke inzichten, maar ook op jouw waarden en de klinische situatie. Je merkt dat de diverse stafleden overleg hebben over jouw situatie, anticiperen op je behoeften, en consistent advies geven. Safety checks zijn geïmplementeerd, en als er iets mis gaat krijg je volledige openheid van zaken en het vertrouwen dat er geleerd is van fouten. De clinici ervaren hun werk als betekenisvol, zijn niet te zeer belast met administratie, de bureaucratie is minimaal. De clinici worden uitgedaagd met moeilijk en stressvolle taken, maar ze hebben het reflectievermogen, de mindfulness en de veerkracht om de controle te houden over hun dagelijkse werk.”


Key messages

• Oude wijn, nieuwe zakken?- Patiëntgerichtheid verstopt in EBM / personalised medicine- Flexibel model, personaliseren….

• Uitdaging: implementatie! Strategieën richten op knelpunten + alle stakeholders- patiënten- patiënt en professional- professionals- teams en systemen


Inhoud

• Wat is Samen Beslissen?• Relevantie- Waar komt het vandaan

• Connectie Samen Beslissen en richtlijnen• Implementatie in de geneeskunde - Misvattingen, knelpunten- Implementatie strategieën (Wat leren wij van elkaar?)

• Key messages


Model voor Samen Beslissen

Elwyn G et al. J Gen Int Med 2012Elwyn G et al. Pat Educ Couns 2013

KeuzeEr is iets te

kiezen

OptiesWat zijn de

opties?

Voorkeurvan patiënt

BesluitIntegreer

voorkeuren van patiënt

en arts


KeuzeEr is iets te kiezen….

OptiesWat zijn de

opties?Formuleer neutraal

Besluit integreer

voorkeuren van patiënt en

arts

Voorkeur van patiëntuitlokken in wikken en

wegen

Doelen stellen

“Hoe gaat het met u?”“Welke dingen doet u graag die nu niet meer lukken?”“Wat kunt u nog zelf? Hoe kunnen anderen u helpen?”

Onderzoeksbeschrijving van het Lectoraat Autonomie en Participatie

van Chronisch Zieken

Inhoud en samenwerking bij het op maat opstellen van doelen en actieplannen

Naar interprofessionele zelfmanagementondersteuning in de eerstelijnszorg

Model voor Samen Beslissen


Elwyn G et al. BMJ 2017


Samen Beslissen Wat is het?

• Moeilijk concept (> informed consent)• Dyadisch, wederkerig, dialoog• Proces• Dosering?


Meetinstrumenten

• Objectief: Option-5 item

• Subjectief:- SDM Q9 patiënt- SDM Q9 doc

Stubenrouch FE et al. Pat Educ Counsel 2016

Rodenburg-Vandenbussche S et al.

Plos One 2015


Meetsintrumenten SDM Q9


Inhoud

• Wat is Samen Beslissen?• Relevantie• Connectie Samen Beslissen en richtlijnen• Implementatie in de geneeskunde - Misvattingen, knelpunten - Implementatie strategieën

• Key messages


Relevantie: Waar komt het vandaan?

• Politicologie burgerparticipatie• Nursing science partnership • HSR Ongewenste praktijkvariatie• EBM trias evidence – expertise – patiëntvoorkeuren• Ethiek • Psychologie arts-patiënt communicatie• Empathie onderzoek• Mindfulness beweging shared mind• Overheid zelfregie, zelfmanagement


Effect Keuzehulpen

• Kennis (opties, voor- en nadelen)• Accurate risicoperceptie• Voorkeur => keuze• ‘Decisional conflict’ • Betrokkenheid bij besluitproces• Therapietrouw • Electieve chirurgie/PSA screening • Gezondheid• Consultduur

=

≈

Stacey D, et al. Cochrane Library 2014.

≈


Nadelen zoals:- Korte termijn bijwerkingen- Lange termijn bijwerkingen- Behandellast (pijn, stress,

invasieve procedures, tijd, reiskosten, ZHopname, ….)

Voordelen zoals:- Langer leven- Hogere kwaliteit van leven- Lager risico op ziekte- Uitstel van klinische symptomen

Behandeloptie

Relevantie


Behandel optie


Behandel optie

Voorkeurgevoelige beslissing


Behandel option 1

Behandel option 2

Voorkeurgevoelige beslissing


Misvatting “Die bijwerkingen vallen wel mee”

JAMA 2017 JAMA 2015


Inhoud

• Wat is Samen Beslissen?• Relevantie• Connectie Samen Beslissen en richtlijnen• Implementatie in de geneeskunde - Misvattingen, knelpunten- Implementatie strategieën

• Key messages


JGZ richtlijnen


Systematischereviews en meta-analyses

Randomised controlled trials

Kwaliteits-beoordeling

Cohort, case control studies

Niet gecontroleerdestudies - Klinische relevantie

- Patient veiligheid- Patient voorkeuren- Beschikbaarheid van diensten- Organisatie van zorg- Impact op kosten- Juridische consequenties

Overigeoverwegingen

Aanbevelingen

Conclusieinclusief niveauvan bewijsvoering

Evidence-based Richtlijnontwikkeling

Expert opinie





RESEARCH WASTE

Relevante vragen prof. +

patiënten?

Correcte designs en methoden?

Publicaties volledig

beschikbaar?

Prof. en patiënten niet betrokken bij

onderzoeks-agenda: Laag

relevante vragen gesteld

> 50% studies hebben lage onderzoeks-

kwaliteit

Inadequate replicatie van

initiële bevindingen

> 50% studies nooit vollediggepubliceerd

Onderrapportagevan studies met teleurstellende

resultaten

Chalmers et al. Lancet 2009Moher D et al. Lancet 2016

‘Evidence-biased practice’


Outcome

Outcome

Outcome

Outcome

Formulate PICO

Rate importance

Critical

Important

Critical

Not important

Summary of findings & estimate of effect for each outcome

Rate overall quality of evidence across outcomes based on critical outcomes

1. Risk of bias2. Inconsistency3. Indirectness4. Imprecision5. Publication bias

Grad

e d

own

Grad

e u

p 1. Large effect2. Dose response3. Confounders

Rate quality of

evidence for

each outcome

Select outcomes

Very lowLowModerate

High

Formulate recommendations: Strong or weak, considering:

q Quality of evidenceq Balance benefits/harmsq Values and preferencesq Resource use (cost)q Feasibilty

• “We recommend using…”• “We suggest using…”

• “We recommend against using…”• “We suggest against using…”

www.gradeworkinggroup.org


Indicatie voor operatieve interventie bij Lumbasacraal RadiculairSyndroom, waarbij de pijn onvoldoende is afgenomen ondanks >6

weken conservatieve behandeling?Voortgezette conservatieve behandeling Operatieve behandeling

Interventie Gedoseerd bewegen, eventueel analgetica en/of fysiotherapie

Operatie, waarvoor ziekenhuisopname en narcose

Klachten-beloop Gemiddeld enkele weken langer klachten (later terug in arbeidsproces).

Bij circa 60% van de patiënten spontane verbetering. Bij 40% vindt na gemiddeld 20 weken alsnog een operatie plaats.

Gemiddeld enkele weken korter klachten (eerder terug in arbeidsproces).

3,2% van de patiënten ontwikkelt recidiefklachten, waarvoor 2e operatie nodig is.

Herstel na 1 jaar Na 1 jaar is 95% van de patiënten (bijna) volledig hersteld.

Na 1 jaar is 95% van de patiënten (bijna) volledig hersteld.

Complicaties Gemiddeld langer en meer analgetica (met mogelijke complicaties) nodig dan na operatieve behandeling.

Bloeding (5%), duralek met liquorlekkage (3-4%), wondinfectie (2-3%), exploratie van het verkeerde niveau(1-3%).

Ernstige complicaties met mogelijk (toename van) uitvalsverschijnselen (circa 1%):• spondylodiscitis;• Zenuwwortelbeschadiging;• liquorfistel;• epiduraal hematoom met caudasyndroom;• retroperitoneale vasculaire laesie .


Inhoud


• Key messages


Misvatting ”Dat wil mijn patiënt niet”

• De meeste mensen willen meestal Samen Beslissen

Patiënten Federatie Meldactie Samen Beslissen 2017


Misvatting ”Dat wil mijn patiënt niet”

• Palliatieve zorg kinderen • Review 7 studies, meest kinderen 10-18 jaar• Voorkeuren voor Samen Beslissen veel hoger dan verwacht

Dunja Dreesens, Leontien Kremer, Eduard Verhagen MUMC - UMC Groningen


Misvatting “Dat willen patiënten altijd”

Wens om samen te beslissen is dynamisch,dus altijd maatwerk!


Misvatting ”Dat kan mijn patiënt niet”

GEZONDHEIDSVAARDIGHEDEN (GV)Empirische relaties lage GV <-> Samen Beslissen: ?Patiënten met lage GV:• Winst van Samen Beslissen juist extra groot • Veel knelpunten bij de patiënt met lage GV• Ervaren minder Samen Beslissen

• Maloy-Weir LJ et al. Pat EducCounsel 2015

• Brabers A et al. Plos One 2017• Durand MA et al. Plos One 2014• Blumenthal-Barby JS. Pat Educ

Counsel 2017


Misvatting “Ik weet wat mijn patiënt wil”


Misvatting “Dat vertelt mijn patiënt wel”

”Daar gaat mijn dokter niet over”

Observatie artsen: na gemiddeld 23 sec praten door patiënt worden artsen rusteloos (interrumperen)

Campagne www.BeginEenGoedGesprek.nl

Ron Epstein. Attending. New York 2017


Misvatting “We doen het toch al?”


Inhoud


• Key messages


Campagne Begineengoedgesprek.nlCampagne De 3 Goede Vragen


Consult opnemen


Keuzehulpen

• Keuzehulpen zijn effectief in ondersteunen van Samen Beslissen- Keuzehulpen | Thuisarts.nl keuzehulpen- www.Med-Decs.org- www.consultkaart.nl- www.keuzehulp.info (PatientPlus)

- www.zorgkeuzelab.nl- www.beslissamen.nl (Maastro clinics)

- …………- …………

http://www.med-decs.org/

http://www.consultkaart.nl/

http://www.keuzehulp.info/


https://borstkanker.keuzehulp.nl

https://borstkanker.keuzehulp.nl/


Leidraad keuzehulpen bij richtlijnen


Keuzehulp Nazorg oncologiehttp://beslissamen.nl

Linda Klaassen, Jolanda Friesen, Liesbeth Boersma, et al. Maastro – Zuyd Hogeschool -MUMC


Kiezen in langdurige zorgKarin van Leersum et al. MUMC+ – Radboudumc


Kiezen bij polypharmacie

Schuling J et al NTvG 2013www.OPTool.nl

Jolien Boesten, Marianne van den Akker, Petra Denig et al. MUMC+ – UMC Groningen


Individueel zorgplanStephie Lenzen et al. Zuyd

Hogeschool + MUMC+

Minder pijn, minder duizelig, conditie

verbeteren

Naar kleinkinderen, naar bridgeclub

Bewegen is belangrijk, leren omgaan met gevoel van verlies

Kinderen mogen meer begrip hebben, trap in

huis vormt belemmering


SPARK Structured Problem Analysis of Raising Kids

• SPARK pre, 18m, 60m Van Stel H, Staal IE et al.BMC Pediatrics20012


Werkplekleren Samen Beslissen

• Attitude- “Doctors as they go through training, often get worse at understanding patients’

subjective experience of illness; the doctors’ expertise blinds them to patients’ experience of suffering and their empathy declines. They give privilege to objectiveinformation about patients over subjective information from patients.“

• Vaardigheden- Risicocommunicatie- waardenverheldering

Anouk Baghus et al. MUMC+

Hojar M et al. The devil is in the 3rd year: a longitudinal study of erosion of empathy in

medical schools. Acad Med 2009


Besluitvorming MDO

• Oncologie• >1 behandeloptie formuleren• Keuzehulp voorschrijven

Paul Geerts, Wilma Savelberg, Gerard Bos, Trudy vd Weijden et al MUMC+


MDO Jerome van Dongen Thesis: Interprofessionalcollaboration in primary care teams. UM 2017


Key messages

• Oude wijn, nieuwe zakken?- Patiëntgerichtheid verstopt in EBM / personalised medicine- Flexibel model, personaliseren….

• Uitdaging: implementatie! Strategieën richten op knelpunten + alle stakeholders- patiënten- patiënt en professional- professionals- teams en systemen

Weten, leren en doen wat werkt!

2018

Trudy van der Weijden · 2018-05-29 · Samen beslissen door ouders, jeugdigen en hulpverleners?...

Documents

Transcript of Trudy van der Weijden · 2018-05-29 · Samen beslissen door ouders, jeugdigen en hulpverleners?...