trombosis y embarazo
-
Upload
juana-maria-montoya-ramirez -
Category
Documents
-
view
90 -
download
2
Transcript of trombosis y embarazo
TROMBEMBOLIA VENOSA EN EL EMBARAZO
Dra.Juana Ma.Montoya
Medicina Interna IMSS
2005
EMBARAZO COMPLICADO CON TVP Y EP
Complica 0.5-3.0 de 1000 embarazos.
Complicación más frecuente del TEV es el embolismo pulmonar.
1a. Causa de muerte materna en USA. 2.1 en 100 000 nacimientos. 11-17% de muertes maternas.
TVP no tratada: 24% EP y mortalidad 15%.
TVP tratada: 4.5% EP y mortalidad 0.7%.
EmbarazoAPPHormonales oralesEdadObesidadParidadRazaInfecciónTraumaReposo en cama
prolongadoTrombofilias
FACTORES DE RIESGO
TROMBOFILIAS
ADQUIRIDAS: Sd. Antifosfolípido
HEREDITARIAS: deficiencia de antitrombina III ++++ mutación pro trombina +++ mutación de factor V +++ deficiencia de proteína S ++ deficiencia de proteína C ++ hiperhomocistinemia + metiltetrahidrofolatoreductasa +
SIGNOS Y SÍNTOMAS TVP
Dolor.
Hipersensibilidad
Trayecto venoso palpable
Cambios de coloración
Edema y aumento de volumen
Eritema
Signo de Homans +
ESTUDIOS DX. TEV
Venografia
Pletismografia por impedancia
Us tiempo real con dopler
IRM
Dimero D
Fibrinógeno marcado con I.
SIGNOS Y SÍNTOMAS EPTaquipnea 90%
Disnea 80%
Dolor torácico pleuritico 70%
Opresión 60%
Tos 50%
Hemoptisis
Fiebre y diaforesis
Hipotensión y sincope
Colaspso cardiovascular e ICD
ESTUDIOS DX EP
ECG
Gasometría
Tele de tórax
Gamagrafía de ventilación-perfusión
IRM
Angiografia pulmonar
TRATAMIENTO ANTCOAGULANTES ORALES
Teratogénicos: hipoplasia nasal, cierre temprano de epífisis, microcefalia y RCIU
6-12 SDG mayor riesgo.
Uso limitado en el periodo post parto y en paciente con ciertos tipos de válvulas mecánicas
HEPARINA NO FRACCIONADA
Útil para tratamiento y profilaxisMuco polisacárido con un PM 4000-40000DActiva a la Antitrombina IIIDT: TTP de 1.5 a 2.5 del basal ó niveles de 0.2-0.4 IU/ml.No suficientes estudios en embarazos.Complicaciones: hemorragia, osteopenia y trombocitopenia Reversor: sulfato de protamina
HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR
PM 1000 a 10000 D.
No cruza la barrera placentaria
IV o SC
Antìdoto sulfato de protamina
Inactiva preferentemente factor Xa
Vida media 2-4 veces mayor
HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR
Mayor biodisponibilidad
Mayor predicción en dosis- respuesta
Dosis una o dos veces al día
Disminuye la incidencia en complicaciones hemorrágicas, resistencia a la heparina, tormbocitopenia y osteopenia.
Se puede manejar en el periodo intraparto.
TX. FASE AGUDA
Lab. Basales (TPT, BH, Test trombo filias)Bolo inicial 30000 U seguido de infusión constante ajustada por 2 a 5 días seguida dosis profiláctica subcutánea por 6 meses.Enoxaparina 1 mg/kg 2 veces al día Daltaparina 5000 U kg 2 veces al día
NORMOGRAMA MANEJO
TTP < 35” 80 u/kg incrementando 4u/kg/hr
TTP 35”a 45” 40u/kg incrementando 2u/kg/hr
TTP 46”a 70” sin cambios
TTP 71”a 90” disminuir infusión 2u/kg/hr
TTP > 90” detener infusión por l hr.
Bolo inicial es de 80u/kg seguido de infusión de 18u/kg por l hrs TTP cada 6 hrs y ajustar
TROMBOPROFILAXIS
TEV o EP previo
Válvula cardiaca mecánica
Trauma con inmovilización prolongada
Fibrilación auricular
Obesidad mórbida
Sd. Ac. Antifosfolípidos
Trombofilias hereditarias
TROMBOPROFILAXIS
DOSIS FIJA
1.- Heparina no fraccionada:
5000-7500 u SC cada 12 hrs 1er. Trimestre
7500-10000 u SC cada 12 hrs 2o. Trimestre
10 000 u SC cada 12 hrs 3o. Trimestre
2.- Heparina bajo peso
Dalteparina 5000-10 000 u SC cada 12 hrs
Enoxaparina 30-80mgs SC cada 12 hrs
TROMBOPROFILAXIS
DOSIS AJUSTADA
Heparina no fraccionada con TTP a 1.5 a 2.5 del valor basal
Heparina fraccionada con factor anti Xa a nivel de 0.5 a 1.2 u/ml
MANEJO INTRAPARTO
HBPM: Pico máx 4-6hr y HNF: 2-3hrs.
Suspender 24 hrs previo al evento qx-anestésico en caso de dosis terapéutica.
Suspender 12 hrs previo al evento qx –anestésico en caso de dosis profiláctica.
En caso urgente revertir con sulfato de protamina a dosis de l mg por cada 100u de heparina
Cuando Realizar la Comprobación del Riesgo de Trombosis
Antes de cirugías de alto riesgo (ortopédicas y neurológicas).Antes de iniciar AC’s orales en obesas o inmovilizadas, o cuando hay trombosis.Episodios trombòticos en edades tempranas.Trombosis recurrente.Trombos en sitios no habitualesPruebas de laboratorio positivas inexplicablesPreeclampsia severa, o recurrenteSx HELLPAborto habitual
Update on Thrombophilia, The hypercoagulable State: Evaluation andUpdate on Thrombophilia, The hypercoagulable State: Evaluation and
management, American Society of Hematology 1999management, American Society of Hematology 1999
Concenso Internacional sobre los criterios para
clasificación de Sd. antifosfolípidos.
Criterios clínicos:Trombosis vascular: 1 o más episodios clínicos de
trombosis de pequeños vasos venosos o arteriales que ocurren dentro de un tejido u órgano.
Complicaciones del embarazo: 1 o más muertes inexplicables de fetos morfológicamente normales o después de las 10 SDG.
1 o más nacimientos prematuros de neonatos morfológicamente normales a o antes de la semana 34.
3 o más abortos espontáneos consecutivos antes de la semana 10 de gestación.
Vascular and Endovascular Surgery Volume 39, Number 2, 2005
SD. ANTIFOSFOLIPIDOS
Criterios de laboratorio:
Anticuerpos anticardiolipina:Presentes en sangre en títulos de moderado a elevados en sangre. En 2 o más ocasiones con intervalo de 6 semanas.
Anticuerpos anticoagulante lúpico: Detectados en sangre en 2 o más ocasiones con intervalo de 6 semanas.
Vascular and Endovascular Surgery Volume 39, Number 2, 2005
CONCLUSIONES
La TVP y TEP es una de las causas más importantes de morbi-mortalidad en el embarazo, se conocen factores genéticos y adquiridos. Dada la alta prevalencia de los genéticos se debe realizar un cribaje de las causa conocidas de trombofilia y así identificar mujeres embarazadas de alto riesgo para indicar la tromboprofiláxis.La HNF y HBPM siguen siendo los fármacos de elección durante el embarazo.
CASOS CLINICOS:
Femenina de 32 años primigesta con embarazo gemelar de 26 SDG enviada por edema importante de MsIs.Ant.Fam. : LES -- padre HTA -- madre. Se estudian causas concluyendo hipertensión abdominal.Se maneja con enoxaparina 1 mg/Kg/día.+ AASMejoría sintomatica.Cesárea a las 37 SDG sin comlicaciones.Continuó manejo 6 semanas postparto, desarrolla erisipela no trombosis.
CASOS CLINICOS:
Femenina de 32 años primigesta con embarazo gemelar de 26 SDG enviada por edema importante de MsIs.Ant.Fam. : LES -- padre HTA -- madre. Se estudian causas concluyendo hipertensión abdominal.Se maneja con enoxaparina 1 mg/Kg/día.+ AASMejoría sintomatica.Cesárea a las 37 SDG sin comlicaciones.Continuó manejo 6 semanas postparto, desarrolla erisipela no trombosis.
Caso clínico 3.
Femenina de 31 años quien tiene disnea, ortopnea súbitas en trabajo de parto prematuro, antecedente de APP y uteroinhibición 3 días antes.TAC helicoidal concluye TVP.,ECO con disfunción de VD. Dímero D >1500. Doppler venoso Ms.Is normal. Deficiencia de PS.Enoxaparina 40 mg SC cada 12 hs por 6 semanas continuando anticoagulación con warfarina 6 meses.
CASO CLINICO 4
Femenina de 25 años con tercer embarazo de 19 SDG enviada por trombocitopenia PTI+ asma bronquial, 1 hermana con PTI, se estudia y se documenta deficiencia de proteína C.
Enoxaparina SC 60 cada 24 hs+ AAS.
Cesárea a las 38 SDG por RPM sin complicaciones.
Se recomienda SPC, anticoagulación 6 semanas postparto.
GRACIAS