Trigger com Agonista e Suporte de Fase Lútea: estado da ART

Renato Tomioka

São Paulo, 19/02/2014

Trigger com GnRH-a: Vale a pena? Quando? Como?

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GnRH-ant: final da década de 90

Trigger: hCG (urinário, recombinante) ou GnRH-a

GnRH-a: o Maior afinidade pelo receptor na hipófise que GnRH-ant;o Ativação inicial: flare upo Down regulation

Evidências desde 1990: GnRH-a estimula ovulação e boa maturação oocitária

Porém... Diferença entre curva de LH após GnRH-a e Ciclo Natural

Vale a pena?

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Diferença entre curvas de LH: trigger GnRH-a e Natural

GnRH-a: 2 fases, duração 24-36h, menor quantidade total de LH/FSH

Ciclo Natural: 3 fases, duração 48h, maior quantidade de LH/FSH

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Curva menor: deficiência do corpo lúteo e fase lútea

Vantagem sobre trigger com hCG: pico de FSH, além do LH.

FSH no meio do ciclo: mais receptores de LH nas céls luteinizadas da granulosa, maturação nuclear e expansão do cumulus

Efeito do LH no endométrio: receptores e citocinas (implantação)

Primeiro trabalho...

Vale a pena?

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RCT 122 pacientes 26 a 40 anos FSH < 12 IMC 18 – 30 E1 ao E6: Puregon 150 – 200 UI E7 – trigger: ajuste da dose Orgalutran 0,25 mg: folículo de 15 mm Trigger: 3 ou mais folículos de 17 mm

1. Buserelina 0,5 mg2. hCG 10.000 UI

Aspiração folicular: 35h TE: 2 ou 3 embriões D2 ou D3 Suporte fase lútea: Crinone 8% 90 mg + Estrofem 4 mg, a partir do dia seguinte à aspiração até

teste de gravidez

Primeiro RCT

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Primeiro RCT

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Primeiro RCT

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Trigger GnRH-a:1. Maior % oócitos MII2. Menor taxa de implantação3. Menor taxa de gestação clínica4. Maior taxa de abortamento precoce

Hipótese: deficiência de fase lútea, mesmo com suporte tradicional

Ponto crucial: importância do LH na fase lútea!

Primeiro RCT: conclusões

Então, vale a pena?

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SIM! Incidência de SHO: ZERO

Vale a pena?

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Maturidade oocitária: igual hCG

Qualidade embrionária: igual hCG

Problema: suporte de fase lútea necessita de LH

Solução: dose baixa de hCG urinário no dia da aspiração folicular + E2 + P4

Vale a pena?

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Fert Stert 2009

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Quando e Como?

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Alto risco de SHOo Dia do trigger: > 24 folículos com pelo menos 11 mm (Human Reprod 2009)o > 15 oócitos coletados (Fert Stert 2014)o E2 > 3.000 pg/mL no dia do triggero E2 > 2.500 pg/mL + sintomas no dia do trigger

E2 limítrofe com P4 > 1,5 ng/mL no dia do trigger

Preservação da Fertilidade

Vitrificação de embrião para FET (ex.: cirurgia pré TE, várias estimulações)

Sempre? Mudança de paradigma!

Quando?

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35h antes da aspiração folicularo Gonapeptyl Daily 2 seringas de 1 mL (0,2 mg) SC dose única (R$ 270,00)o Lupron kit (5 mg/mL): marca 40 a 80 (2 a 4 mg) SC dose única (R$ 740,00)

Aspiração folicular:o Vitrificação de embrião/oócito: nada a fazer

o TE fresco: Choriomon (hCG urinário) 1.500 UI (marca 30 = 0,3 mL) SC logo após aspiração folicular (se

possível, sedada) Suporte: Natifa 4 mg/d + Utrogestan 800 mg/d OU Crinone 90 g 8%/d até dia do USG

Como?

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Outras opções de Suporte Fase Lútea

o hCG 1.500 UI na coleta (D0) + hCG 1.500 UI 4 dias após (D+4): Human Reprod 2011 (n pequeno)

o LH recombinante após coleta + Progesterona vaginal: unpublished

o Buserelina nasal 3x/d após coleta: níveis de E2 e P4 equivalentes a trigger com hCG (Human Reprod 2006). Suspenso pelos supostos riscos do GnRH-a na gestação inicial

Como?

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