Traumatologia forense 1/2015
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traumatologiaaspetti clinici e medico legali
in traumatologia
Griffin Editore / www.griffineditore.it1settembre
2015
9 La responsabilità dell’ortopedico
tra errori e complicanze
9 L’esame baropodometrico
computerizzato e le sue
applicazioni medico-legali
9 Causalità materiale e traumi
di spalla: valutazione medico-legale
9 Assicurazione e auto-assicurazione
9 Competenze dell’ortopedico:
la buona pratica clinica
nell’attività professionale
CASI CLINICI
MONOGRAFIA
CORSO FAD
Direttore scientifico Prof. Fabio M. Donelli
Intestato a Griffin srl unipersonalec/o Banca Rurale Artigiana Filiale di CarimateIBAN: IT 04 F 08430 51090 00 00 000 23265
Intestato a Griffin srl unipersonaleN. 77162550
Griffin srl unipersonale - P.zza Castello, 5/E - 22060 Carimate (CO) Tel. +39 031.789085 - Fax +39 031.6853110 - [email protected] - www.griffineditore.it
Intestato a Griffin srl unipersonale
59€30€Oppure abbonamento a Traumatologia Forense e Tabloid di Ortopedia
CORSO FAD Competenze dell’ortopedico: la buona pratica clinica nell’attività professionale
+ ABBONAMENTO
Traumatologia Forense - 2 fascicoli
Tabloid di Ortopedia - 8 fascicoli
3
Editoriale
Fabio M. Donelli
Caso clinico 1
La responsabilità dell’ortopedico
tra errori e complicanze
D. Vasapollo, L. Pieraccini, M. Monti, P. Pagani
Caso clinico 2
L’esame baropodometrico
computerizzato e le sue
applicazioni medico-legali
G. Basile, R. Bellero, A. Passeri, F. Monteleone,
R.M. Gaudio, G. Lorenzini, M. Ferrara, L. Polo
Caso clinico 3
Causalità materiale e traumi di spalla:
valutazione medico-legale
P. Ricci, C. De Rosa
Monografia
Assicurazione e auto-assicurazione
Ernesto Macrì, Paolo D’Elia
ECM/Modulo 1
• La valutazione delle
condizioni cliniche del paziente
C. De Rosa, F. M. Donelli
• Le linee guida
e buone pratiche cliniche
Aspetti medico-legali
M.Tavani
• Il consenso informato:
cenni, riferimenti normativi
e implicazioni medico-legali
F. M. Donelli
pag. 7
pag. 9
pag. 17
pag. 37
pag. 45
pag. 53
pag. 56
pag. 60
SOMMARIO
Traumatologia Forense
Periodico semestraleAnno I - numero 1 - settembre 2015
Direttore responsabileGiuseppe [email protected]
RedazioneLara Romanelli - [email protected] Villa - [email protected]
Segreteria di redazione e trafficoMaria Camillo - Tel. [email protected]
Consulenza graficaMarco Redaelli - [email protected]
Stampa: Alpha Print srlVia Bellini, 24 - 21052 Busto Arsizio (VA)
Abbonamento annuale (2 numeri): 15 euroSingolo fascicolo: 7,50 euro
Copyright© Griffin srl unipersonale
EDITORE Griffin srl unipersonaleP.zza Castello 5/E22060 Carimate (Co)Tel. 031.789085Fax [email protected]
Iscrizione nel Registro degli operatori di comunicazione (Roc) n. 14370 del 31.07.2006L’Editore dichiara di accettare, senza riserve, il Codice di Au-todisciplina Pubblicitaria. Dichiara altresì di accettare la com-petenza e le decisioni del Comitato di Controllo e del Giurì dell’Autodisciplina Pubblicitaria, anche in ordine alla loro eventuale pubblicazione.
Tutti gli articoli pubblicati su Traumatologia Forense sono re-datti sotto la responsabilità degli Autori. La pubblicazione o ristampa degli articoli della rivista deve essere autorizzata per iscritto dall’Editore. Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/03, i dati di tutti i lettori saranno trattati sia manualmente sia con stru-menti informatici e utilizzati per l’invio di questa e altre pubbli-cazioni o materiale informativo e promozionale. Le modalità di trattamento saranno conformi a quanto previsto dall’art.11 D.Lgs.196/03. I dati potranno essere comunicati a soggetti con i quali Griffin srl unipersonale intrattiene rapporti contrattua-li necessari per l’invio della rivista. Il titolare del trattamento dei dati è Griffin srl unipersonale, P.zza Castello 5/E, Carimate (Co), al quale il lettore si potrà rivolgere per chiedere l’aggiorna-mento, l’integrazione, la cancellazione e ogni altra operazione di cui all’art. 7 D.Lgs. 196/03.
traumatologia forense / settembre 2015 n.1
4
Gli articoli devono pervenire al Comitato di Redazione ([email protected]) e in forma elettronica nella loro stesura definitiva, completi di nome, cognome, qualifica professionale, in-dirizzo, telefono, email e firma dell’autore/i. Le illustrazioni devono essere numerate progressivamente e corredate di relative didascalie, con precisi riferimenti nel testo. Devono essere ad alta risoluzione (almeno 300 DPI, in formato TIFF, EPS oppure JPEG).Grafici e tabelle dovranno essere forniti su supporto cartaceo e magnetico (possibilmente in for-mato Microsoft Excel), numerate progressivamente e corredate di relative didascalie, con precisi riferimenti nel testo.È necessario includere l’autorizzazione per riprodurre materiale già pubblicato in precedenza o per utilizzare immagini ritraenti persone, qualora identificabili.L’articolo deve prevedere un titolo conciso e senza abbreviazioni.Il testo dell’articolo deve avere una lunghezza massima di 8.000/10.000 battute spazi inclusi (equiv-alenti a circa 1.480 parole), bibliografia esclusa e con un numero massimo di 8/10 foto.
Struttura dell’articoloPer l’articolo presentato come caso clinico è sufficiente prevedere una divisione in paragrafi e sottoparagrafi, tale da rendere meglio identificabili le parti di cui è composto il lavoro e agevolare la fruizione del testo.La struttura dell’articolo può prevedere:- introduzione che riassume lo stato attuale delle conoscenze;- risultati, riportati in modo conciso e con riferimenti a tabelle e/o grafici;- discussione e conclusioni, enfatizzando gli aspetti importanti e innovativi dello studio;- bibliografia: le voci bibliografiche dovranno essere elencate in ordine di citazione nel testo, con una numerazione araba progressiva. Le voci bibliografiche dovranno essere redatte secondo lo stile dell’Index Medicus, pubblicato dalla National Library of Medicine di Bethesda, MD, Stati Uniti. Dov-ranno quindi recare cognome e iniziale del nome degli autori, il titolo originale dell’articolo, il titolo della rivista, l’anno di pubblicazione, eventualmente il mese, il numero del volume, il numero di pagina iniziale e finale. I rimandi bibliografici all’interno del testo, invece, dovranno essere posti tra parentesi recando il numero della voce/i cui fanno riferimento, in ordine di apparizione.L’approvazione alla pubblicazione è concessa dal Board scientifico. Le bozze inviate agli autori devo-no essere restituite corrette degli eventuali refusi di stampa entro il termine che verrà indicato.I lavori non possono essere stati offerti contemporaneamente ad altri editori, né pubblicati su altre riviste. L’Editore provvederà gratuitamente alla pubblicazione degli articoli, per la stesura dei quali è esclusa ogni sorta di compenso a favore dell’Autore/i. La proprietà letteraria dell’articolo pubblicato spetta all’Editore.
EstrattiGli autori possono richiedere estratti a pagamento.Per ogni informazione riguardante gli estratti è possibile contattare la Redazionescrivendo a [email protected]
REQUISITI PER LA PUBBLICAZIONE DI UN MANOSCRITTO
5
Direttore scientifico Prof. Fabio M. Donellispecialista in Ortopedia e Medicina Legaleprofessore a contratto Università degli Studidi Milano e Brescia
Comitato scientifico
Dott. Renzo Angelonidirettore SOD Spalla e Arto Superiore, AOU Careggi
Prof. Francesco M. Avato,direttore Istituto di Medicina legale di Ferrara
Avv. Roberto Baggio, avvocato civilista, consulente medico legale, Milano
Prof. Giuseppe Basile,professore a contratto Istituto di medicina legale di Ferrara
Prof. Claudio Buccelli,ordinario di Medicina legale e direttore dell’Istituto di Medicina Legale, Università di Napoli Federico II; presidente Simla.
Prof. Fabio Buzzi, ordinario di Medicina Legale, Università di Pavia
Prof. Giorgio Maria Calori,direttore UOC Chirurgia Ortopedica Riparativae Risk Management Ist. Ortopedico Gaetano Pinidi Milano - presidente Estrot
Prof. Rodolfo Capanna,direttore della struttura complessa di ortopedia oncologicae ricostruttiva del Cto di Firenze; presidente SIOT
Prof. Alberto Corradi,direttore Scuola di Specializzazione in Ortopediae Traumatologia di Milano
Dott. Giovanni Cortese,dirigente Medico II Livello - Sovrintendenza Sanitaria Centrale Inail
Dott. Paolo Costigliola,dirigente medico UO Malattie Infettive A.O. Univ. S. Orsola-Malpighi di Bologna
Prof. Francesco De Ferrari,ordinario di Medicina legale - Universitàdegli Studi di Brescia
Prof. Carlo De Rosa,docente a contratto Scuola di specializzazione in Medicina Legale e delle Assicurazioni - Università degli Studi di Catanzaro
Prof. Francesco De Stefano,direttore Istituto Medicina legale di Genova
Prof. Giuseppe Dell’Osso,ordinario di Medicina legale Università di Bologna
Prof. Marco D’Imporzano,Primario Emerito di Ortopedia e Traumatologia presso l’Istituto Ortopedico Gaetano Pini di Milano
Prof. Mario Gabbrielli,ordinario di Medicina Legale, Università di Siena
Dott.ssa Angela Goggiamani,sovrintendente Sanitario Centrale Inail
Prof. Giorgio Guidetti,presidente Società Italiana di Vestibologia
Avv. Lorenzo Isoppo,avvocato del Foro di Parma
Avv. Ernesto Macrì,consulente avvocato Siot
Dott. Roberto Marruzzo,specialista in Ortopedia e Medicina legale
Prof. Massimo Martelloni,direttore UO di Medicina Legale Azienda USL2 di Lucca
Prof. Luigi Pastorellidocente a contratto di Teoria del Rischio, direttore scientifico del BigDataLab dell’Università di Tor Vergata
Prof. Roberto Pessina,professore a contratto Bicocca Monza
Prof. Antonino Michele Previteradirettore della Scuola di Specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitativa dell’Università degli Studi di Milano
Prof. Pietro Randelli,ordinario in Ortopedia - Università degli Studi di Milano
Prof. Pietrantonio Ricci,direttore Scuola di Specializzazionedi Medicina legale di Catanzaro
On. Dott. Michele Saccomanno,presidente Nuova Ascoti
Dott. Luigi Solimeno,direttore del reparto di Ortopedia e Traumatologiadel Policlinico di Milano
Prof. Mario Tavani,ordinario di Medicina legale – Universitàdegli Studi dell’Insubria
Prof. Domenico Vasapollo,già direttore Scuole di Specializzazionedi Medicina legale - Bologna
Prof. Andrea Verzeletti,associato di Medicina legale - Universitàdegli Studi di Brescia
Prof. Pierluigi Viale,ordinario di Malattie Infettive Università di Bologna
Dott. Alberto Zerbi,direttore UO di Radiologia - Irccs Istituto Ortopedico Galeazzi di Milano
Prof. Gianfranco Zinghi,già primario terza divisione Istituto ortopedico Rizzoli di Bologna
Prof. Raffaele Zinno,Segretario Sismla
Prof Riccardo Zoia,ordinario di Medicina Legale e direttore della Scuola di Specializzazione in Medicina Legale, Università degli Studi di Milano
BOARD SCIENTIFICO
traumatologia forense / settembre 2015 n.1
7
La vita moderna aumenta i rischi di infortuni e la traumatologia assume ogni giorno
un’importanza maggiore.
Accertare una lesione, cercarne le complicanze, valutarne la gravità, prevedere e quan-
tificare l’estensione dei postumi sono gli obiettivi per la valutazione del quadro anato-
mo-clinico post-traumatico.
L’iter inizia, di solito, al pronto soccorso con gli accertamenti clinici e le indagini
iconografiche per identificare il quadro anatomo-clinico post-traumatico e impostarne
l’inizio delle cure, e termina con lo specialista medico legale che valuta le conseguenze
riconducibili all’incidente.
Dal trauma alla perizia si ha una lunga catena di responsabilità e conseguenze, che
dovrà accompagnare e sorreggere il traumatizzato.
In ciascun istante di questa “avventura”, che inizia nel momento stesso dell’incidente e ter-
mina con il reinserimento nella vita sociale, o alla chiusura del report clinico o medico-le-
gale, le decisioni devono essere sorrette dai dati ricavati dalle prove documentali.
L’analisi semeologica è il fondamento, la cui qualità garantisce la solidità dell’edificio
terapeutico che verrà costituito.
Il danno biologico è la lesione dell’integrità psicofisica dell’individuo che esplica un’in-
cidenza negativa sulle attività quotidiane e sugli aspetti dinamico-relazionali della
vita del danneggiato (la qualità della vita).
Le lesioni che determinano un danno alla salute rappresentano un particolare ele-
mento clinico-giuridico e medico-legale.
La collaborazione fra medico-legale e ortopedico-traumatologo non è solo auspicabile,
ma necessaria per dipanare le situazioni cliniche derivanti da traumatismi. Infatti il
clinico necessita del medico-legale per la valutazione delle ripercussioni di quadri pato-
logici, sia in ambito penale che civile, assistenziale e previdenziale, mentre il medico-le-
gale deve poter attingere allo specialista sia riguardo la eziopatogenesi delle lesioni che
sul versante del loro corretto trattamento.
In altri termini, quella collaborazione, prima auspicata e poi imposta dal codice de-
ontologico fra il medico-legale e lo specialista, è ormai prassi consolidata in ambito
ortopedico e traumatologico.
Ne sono prova i numerosi appuntamenti scientifici in cui sono state attivate le com-
petenze di queste due figure, pertanto la nascita di questa rivista non è che la logica
conclusione di questo positivo percorso.
Fabio M. Donelli
EDITORIALE
9
ITER CLINICOPresentiamo il caso della signora Rossi
di anni 63, che a seguito di un incidente
stradale riportò un trauma all’arto infe-
riore sinistro; fu trasportata presso un
Pronto Soccorso ospedaliero e ricoverata
in ambiente ortopedico.
I sanitari, dopo aver effettuato indagini
Rx (con evidenza di frattura scomposta
trimalleolare collo piede sinistro e frat-
tura terzo distale, gamba sinistra), la sot-
toposero a intervento chirurgico di ridu-
zione aperta del malleolo tibiale e sintesi
con una vite cannulata, sintesi del mal-
leolo peroneale e tibiale con fili di K. Il
decorso post-operatorio risultò regolare.
Successivamente, essendo comparso un
quadro clinico caratterizzato da dolore,
limitazione funzionale e zoppia per ar-
trosi della tibiotarsica, si suggerì inter-
vento di artrodesi della tibiotarsica con
chiodo bloccato.
Per tale motivo fu nuovamente ricovera-
ta in ambiente ospedaliero e sottoposta
a intervento di artrodesi tibio-tarsica e
sottoastragalica con chiodo endomidol-
lare bloccato.
Nel decorso successivo, per la presenza di
dolore a livello della tibio-tarsica sinistra
associato a ipoestesia sul territorio del
nervo peroneo superficiale, in corrispon-
denza della pianta del piede, sede laterale,
dopo approfondimento scintigrafico che
depose per un quadro infiammatorio, si
effettuò ulteriore intervento di rimozione
del chiodo e si praticò neurolisi del ner-
vo plantare laterale. Sottoposta a esame
Emg si diagnosticò denervazione presso-
ché completa dei rami terminali plantari
del nervo tibiale di sinistra.
CASO CLINICO
La responsabilitàdell’ortopedico tra errori e complicanze
Vasapollo D*, Pieraccini L.*, Monti M.°, Pagani P***Medico-legale
*Medico-legale
°Medico-chirurgo
**Ortopedico
traumatologia forense / settembre 2015 n.1
10
Considerazioni medico-legaliAl solito, trattando di questioni che af-
feriscono al rilevante capitolo medico-le-
gale della responsabilità professionale,
vi è da dire che il compito dell’esperto
è assai complesso dovendo egli chiarire,
e se possibile risolvere, numerose tema-
tiche che si possono sintetizzare nei se-
guenti termini:
1) necessità e adeguatezza del trattamen-
to sanitario;
2) nell’ipotesi negativa si procederà alla
valutazione del danno: maggiore durata
della malattia iatrogena, quantificazione
dei postumi permanenti, tenendo pre-
sente, nei casi di traumatologia, il danno
differenziale.
La prima questione deve essere risolta
con l’ausilio di uno specialista della ma-
teria, sia per opportunità tecniche, sia in
quanto l’attuale codice di deontologia del
18 maggio 2014 (art. 62) prevede che “…
il medico legale, nei casi di responsabilità
medica, si avvale di un collega specialista
di comprovata competenza nella discipli-
na interessata; in analoghe circostanze,
il medico clinico si avvale di un medico
legale…”.
La seconda questione, al contrario, è di
esclusiva pertinenza medico-legale. In-
fatti, superata positivamente l’interpre-
tazione che attiene all’an debeatur, l’in-
dagine prosegue verso altri scopi e con
altri metodi, essenzialmente al fine della
determinazione del risarcimento.
Il caso in esame, invece, pone una non
inusuale questione, a volte di difficile ri-
soluzione, che riguarda la distinzione tra
errore1 e complicanza2.
Nella pratica medica, l’effetto dannoso di
un trattamento è correntemente definito in
vario modo, utilizzando termini che solo
apparentemente sono sinonimi. La lette-
ratura, infatti, riporta indifferentemente
il termine di complicanza, effetto collate-
rale, secondario o indesiderato, malattia o
patologia iatrogena, eccetera. Si richiama
l’attenzione su tale questione, certamente
di non secondaria importanza ai fini medi-
co legali, dal momento che le anomalie del
decorso post operatorio, legate a compli-
canze naturali della malattia, dovrebbero
essere nettamente differenziate da quelle
conseguenze “anormali” riconducibili, ad
esempio, all’uso non adeguato del tratta-
mento chirurgico.
Poiché il danno iatrogeno rappresenta
la questione centrale attorno a cui ruota
l’incremento della conflittualità fra pa-
zienti e medici, fare luce su tale proble-
ma, a cominciare dalla questione seman-
tica, precisando e chiarendo la termino-
logia usata, sarebbe assai importante per
gli stessi operatori (ortopedici) in quan-
to un’approfondita analisi degli inconve-
nienti delle pratiche chirurgiche e una
revisione critica delle stesse, potrebbe
diffondere tra gli operatori l’applicazio-
ne di migliori strategie preventive atte a
ridurre il rischio di errori.
Al contrario, sembra quasi che i diversi
operatori, pur di non evidenziare quel-
li che, in definitiva, rappresentano loro
insuccessi terapeutici, stentino a rico-
noscere i propri errori facendo rientrare
CASO CLINICO / La responsabilità dell’ortopedico, tra errori e complicanze
11
qualsivoglia inconveniente o insuccesso
nel confuso calderone delle complican-
ze, nonostante quanto previsto già nel
codice deontologico del 2006 all’art. 14
(Sicurezza del paziente e prevenzione
del rischio clinico), poi sviluppato al me-
desimo articolo del più recente codice
(Prevenzione e gestione di eventi avversi
e sicurezza delle cure)3.
Ritornando alla questione terminologi-
ca, vi è notevole differenza tra compli-
canza (adverse events), errore (error) e
colpa professionale (malpractice-negli-
gence); per tale motivo questi termini
non possono essere indicati indiscrimi-
natamente per esprimere la “patologia
iatrogena”, in quanto, così facendo, si
creano pericolose confusioni.
Di seguito ci preme esaminare attenta-
mente la complicanza iatrogena che ha
il carattere della “neo-malattia”, i cui
confini con l’errore a volte sono assai
sfumati. La complicanza è una malattia,
o situazione patologica, che si presenta
in associazione con un’altra, oppure un
fenomeno patologico che viene ad ag-
giungersi nel corso di una malattia, di-
stinto dalle manifestazioni abituali di
essa e conseguenza delle lesioni da essa
provocate, potendo, durante il decorso
della malattia, o anche durante la conva-
lescenza, sorgere complicazioni morbo-
se, che trovano nell’organismo debilitato
terreno propizio per lo sviluppo di agenti
causali di altre alterazioni morbose.
L’adverse event, secondo la letteratura
Quadro precedente all’artrodesi
traumatologia forense / settembre 2015 n.1
12
anglosassone, è convenzionalmente rite-
nuto il termine più idoneo per definire
le lesioni iatrogene non colpose causa di
degenza protratta, invalidità temporanea
o permanente, decesso.
L’errore, a ben vedere, è una falsa rappre-
sentazione della realtà che impedisce un
giudizio corretto sul significato dell’atto
che si è compiuto, che si sta compiendo
o che si compirà. Si ha errore quando si è
in presenza di un comportamento obiet-
tivamente diverso da quello che esige la
situazione, cioè quando la condotta ri-
sulti non obiettivamente adatta al caso
concreto, non essendo in grado il profes-
sionista di rendersi conto di come avreb-
be dovuto comportarsi.
Così inteso, l’errore viene considerato un
comportamento tecnicamente scorretto
ma non necessariamente colposo, causa
del mancato raggiungimento del risulta-
to utile, cui mira il paziente. Così visto,
si tratta di un problema attinente al nes-
so di causalità tra l’inadempimento e il
danno e perciò inutile in quanto non ag-
giunge nulla né al profilo della diligenza
né a quello della responsabilità.
Posto che gli errori della medicina, ine-
liminabili nella pratica clinica (l’error
scientiae è cosa diversa dall’errore com-
messo dal medico in quanto la scienza
di per sé non sbaglia, ma le sue lacune a
volte rendono inevitabile l’errore), quelli
commessi dai medici implicano il man-
cato superamento di problemi per i quali
una soluzione è già stata trovata e con-
Immagine radiografica comparativa delle tibio-tarsiche a seguito di artrodesi
CASO CLINICO / La responsabilità dell’ortopedico, tra errori e complicanze
13
validata dalla comunità scientifica, con-
sistendo nel falso apprezzamento di fatti
oggettivi per i quali, come si è detto, la
scienza medica fornisce un’interpreta-
zione o stabilisce regole precise dettate
dalle conoscenze scientifiche più avan-
zate e provate dall’esperienza.
Lo “pseudoerrore”, invece, riguarda la
natura stessa di molte manifestazioni
morbose, correlata all’insufficienza di
strumenti della medicina, sia per l’oscu-
rità di talune forme rare, sia per la va-
rietà clinica abnorme, rispetto al quadro
classico, di molte malattie comuni.
Appare chiaro, quindi, come non sem-
pre è ravvisabile la simbiosi tra errore
e colpa, in quanto non sempre l’errore
implica colpa, o la colpa l’errore, e non
sempre l’errore è colpevole o la colpa è
erronea. (Enciclopedia del Diritto, Giuf-
frè Ed., Vol. 15, pag. 288, 1966).
Le complicanze prevedibili ed evitabili,
perché oggetto di studi atti a identificar-
le onde impedire che si verifichino, po-
trebbero rientrare nella categoria degli
errori inescusabili, qualora sia confer-
mata la mancata previsione dell’evento
per omissione, azione impropria, imperi-
zia, imprudenza, negligenza, identifican-
dosi in tal modo una condotta colposa
dell’ortopedico.
Questa premessa, necessaria per defi-
nire l’importante differenza tra errore e
complicanza, al fine di non incorrere in
equivoci semantici e concettuali, assume
rilievo nel caso di specie.
Immagine radiografica a seguito di artrodesi
traumatologia forense / settembre 2015 n.1
14
Passando quindi alla disamina del caso
clinico richiamato, è noto che l’artrode-
si della tibio tarsica (Tibio-Talare) è un
intervento importante e delicato che può
comportare buoni risultati in termini
di dolore con inevitabile sacrificio del-
la motilità. Nel caso in esame, a fronte
delle risultanze dell’osteosintesi della
frattura trimalleolare dell’articolazione
tibio-tarsica, esitata in grave artrosi, fu
correttamente indicato l’intervento di
artrodesi tibio-tarsica e sottoastragalica
con chiodo endomidollare bloccato.
Dalle immagini radiografiche emerge
come il posizionamento dei mezzi di sin-
tesi fu corretto: il chiodo è bloccato pros-
simalmente da una vite transtibiale e di-
stalmente trans calcaneare; le tre viti al
4° distale del perone sono necessarie per
solidarizzare il perone alla tibia e la linea
di frattura obliqua, visibile a tale livello,
non è altro che quanto conseguente all’o-
steotomia chirurgica opportunamente
eseguita per la corretta fusione del pero-
ne alla tibia e la buona consolidazione
dell’osteotomia biplanare a cuneo della
tibia stessa.
Per quanto attiene all’ipoestesia sul ter-
ritorio del nervo peroneo superficiale,
ramo del nervo peroneo comune, e al ter-
ritorio laterale della pianta del piede, è
bene ricordare che il nervo peroneo su-
Immagini radiografiche post rimozione del chiodo endomidollare
CASO CLINICO / La responsabilità dell’ortopedico, tra errori e complicanze
15
perficiale, dopo la sua divisione dal ner-
vo peroneo profondo a livello del colletto
del perone, si porta verso il basso fra il
muscolo estensore delle dita e i musco-
li peronei, attraversa la fascia crurale al
terzo medio-inferiore della gamba e a
questo livello si divide nei nervi cutanei
dorsali mediale e intermedio. Il nervo
cutaneo dorsale intermedio decorre lun-
go la parte laterale del dorso del piede,
innervando la cute e le fasce circostanti
e formando i nervi digitali dorsali per il
terzo, quarto e quinto dito si anastomiz-
za con il nervo cutaneo dorsale laterale,
ramo del nervo surale.
In occasione della revisione chirurgica
del nervo plantare laterale, in concomi-
tanza alla rimozione del chiodo endomi-
dollare, si ebbe modo di isolare il ramo
plantare laterale del tibiale posteriore
che si presentava inglobato da tessuto fi-
broso ma continuo, procedendosi quindi
ad accurata neurolisi. Dal referto opera-
torio si evince chiaramente come il di-
sturbo parestesico sofferto dalla signora
Rossi non fosse attribuibile a una lesione
da infissione delle viti (come ipotizzato),
bensì all’inglobamento da parte del tes-
suto fibroso post-operatorio. Tale eve-
nienza rientra pienamente nelle compli-
canze essendo di per sé non prevedibile
né evitabile dall’operatore, ma dipenden-
te dai processi cicatriziali tipici di ogni
soggetto.
Note
1. Si definisce “errore medico” un’omissione di
intervento o un intervento inappropriato a cui con-
segue un evento avverso clinicamente significativo.
Rientra nella definizione il concetto che non tut-
ti gli eventi avversi sono dovuti a errori, ma solo
quelli evitabili. Non sempre è facile stabilire se un
evento avverso sarebbe stato evitabile e, dunque,
dovuto a errore oppure no. L’errore medico viene
considerato oggi l’evento conclusivo di una catena
di fattori, nella quale il contributo dell’individuo
che l’ha effettivamente commesso è l’anello finale,
ma non necessariamente il maggiore responsabile
(Editoriale: L’errore in medicina, in Bollettino d’in-
formazione sui farmaci, 3, 99, 2001).
2. La “complicanza” è una malattia o una situa-
zione patologica che si presenta in associazione
con un’altra (Dizionario Medico Illustrato Dor-
land), oppure che viene ad aggiungersi nel corso
di una malattia, distinta sia dalle manifestazioni
abituali di essa e sia dalle conseguenze delle lesioni
da essa provocate (Dizionario dei Termini Tecnici
di Medicina, Gagliardi Ed.); infatti, durante il de-
corso della malattia, o anche durante la convale-
scenza, possono sorgere complicazioni morbose, in
quanto nell’organismo debilitato possono trovare
terreno propizio al loro sviluppo gli agenti causali
di altre alterazioni morbose (Dizionario di Medici-
na, Utet Ed.)
3. “Il medico opera al fine di garantire le più idonee
condizioni di sicurezza del paziente e degli operatori
coinvolti… contribuendo alla prevenzione e alla ge-
stione del rischio clinico attraverso: …la rilevazione,
la segnalazione e la valutazione di eventi sentinella,
errori, “quasi-errori” ed eventi avversi valutando le
cause e garantendo la natura riservata e confidenzia-
le delle informazioni raccolte”.
traumatologia forense / settembre 2015 n.1