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Tratamientos físicos para la disminución y el control del linfedemade las extremidades

Badger C, Preston N, Seers K, Mortimer P

Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 1

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ÍNDICE DE MATERIAS

RESUMEN...................................................................................................................................................................1

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2

ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2

OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................3

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................4

MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................4

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................5

CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................6

RESULTADOS.............................................................................................................................................................7

DISCUSIÓN.................................................................................................................................................................8

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES........................................................................................................................8

AGRADECIMIENTOS..................................................................................................................................................8

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS.....................................................................................................................8

FUENTES DE FINANCIACIÓN....................................................................................................................................8

REFERENCIAS...........................................................................................................................................................9

TABLAS......................................................................................................................................................................10

Characteristics of included studies.....................................................................................................................10

Characteristics of excluded studies....................................................................................................................13

Table 01 Trials excluded because they did not to meet the criteria for duration..................................................14

CARÁTULA................................................................................................................................................................19

Tratamientos físicos para la disminución y el control del linfedema de las extremidades i

Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

Tratamientos físicos para la disminución y el control del linfedemade las extremidades

Badger C, Preston N, Seers K, Mortimer P

Esta revisión debería citarse como:Badger C, Preston N, Seers K, Mortimer P. Tratamientos físicos para la disminución y el control del linfedema de las extremidades(Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).Fecha de la modificación más reciente: 07 de julio de 2004Fecha de la modificación significativa más reciente: 18 de mayo de 2004

RESUMEN

AntecedentesEl linfedema es la acumulación de líquidos en exceso en el cuerpo causada por la obstrucción de los mecanismos del drenajelinfático. El tratamiento incluye la descongestión de las vías linfáticas reducidas para reducir el tamaño de la extremidad. Haymucho debate acerca de cuáles son los componentes más cruciales de un programa de tratamiento físico.

ObjetivosEvaluar el efecto de los programas de tratamiento físico sobre:

• el volumen, la forma y el estado y control a largo plazo del edema en las extremidades linfedematosas;• y los beneficios psicosociales.

Estrategia de búsquedaSe realizaron búsquedas en el registro de ensayos de Grupo Cochrane de Cáncer de Mama (Cochrane Breast Cancer Group)(septiembre de 2003), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials)(La Cochrane Library, Número 4, 2003), MEDLINE, EMBASE, CINAHL, UnCover, PASCAL, SIGLE, las listas de referenciasque produce The British Lymphology Society, el National Research Register (NRR) y las actas de congresos de The InternationalSociety of Lymphology.

Criterios de selecciónEnsayos clínicos controlados aleatorios que probaron los tratamientos físicos con un período de seguimiento de al menos seismeses.

Recopilación y análisis de datosDos revisores cegados evaluaron independientemente la calidad de los ensayos y obtuvieron los datos. No se realizó el metanálisisdebido a la calidad deficiente de los ensayos.

Resultados principalesSolamente se incluyeron en la revisión tres estudios que involucraron a 150 pacientes asignados al azar. Debido a que ningunoestudió la misma intervención, no fue posible combinar los datos. Un estudio cruzado (cross-over) del drenaje linfático manualseguido de un masaje autoadministrado versus ningún tratamiento, estableció la conclusión de que las mejoras observadas en losdos grupos se atribuían al uso de mangas de compresión y que el drenaje linfático manual no proporcionaba un beneficio extraen cualquier punto durante el ensayo. Otro ensayo consideró la calcetería versus ningún tratamiento y presentó una tasa deabandono muy alta, en que solamente tres de cada 14 participantes en el grupo de intervención finalizaba el ensayo, y solamenteuno de cada 11 en el grupo de control. Los autores establecieron la conclusión de que el uso de una manga de compresión erabeneficioso. El ensayo de vendas con calcetería versus calcetería sola, estableció la conclusión de que en este grupo mezcladode participantes, las vendas con la calcetería tenían como resultado una mejor reducción en el exceso de volumen de la extremidadque la calcetería sola, y esta diferencia en la reducción se mantuvo a largo plazo.

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Conclusiones de los autoresLos tres ensayos tienen sus limitaciones y todavía se tienen que repetir, de modo que se deben observar sus resultados con cautela.Hay una necesidad clara de realizar ensayos aleatorios y bien diseñados del amplio rango de los tratamientos físicos si se deseadeterminar el mejor enfoque para controlar el linfedema.

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RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Actualmente no se cuenta con pruebas suficientes para establecer conclusiones sobre el mejor tratamiento físico a utilizar en eltratamiento del linfedema

El linfedema es la acumulación de líquidos principalmente en los brazos y las piernas. Puede ser congénito en las personas, puededesarrollarse como resultado de una infección parasitaria (frecuente en países en vías de desarrollo), o puede surgir como resultadode una cirugía (más frecuentemente, el edema en el brazo después de una cirugía por cáncer de mama). El tratamiento usual esla calcetería compresiva (p.ej. vendajes, mangas, etc.), el cuidado de la piel y el ejercicio. Esta revisión halló que en la actualidadno hay pruebas suficientes de buena calidad para establecer conclusiones sobre el tratamiento más útil.

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ANTECEDENTES

El linfedema es una enfermedad crónica y progresiva provocadapor una alteración o un daño en el sistema linfático. Cualquierreducción en la capacidad del sistema linfático para drenar losfluidos del intersticio y retornarlos a la circulación sanguíneacausará la acumulación de fluidos en la piel y en los tejidossubcutáneos de la parte del cuerpo afectada. (Levick 1991;Mortimer 1995).El linfedema tiene muchas causas, pero las principales son:

• cáncer y su tratamiento, que causan un linfedemasecundario;

• anomalías congénitas en el sistema linfático, denominadolinfedema primario;

• insuficiencia venosa crónica de la extremidad inferior,edema linfovenoso;

• filariasis, una infección parasitaria, que causa un linfedemasecundario.

Es difícil evaluar la incidencia del linfedema luego del cáncerde mama, debido a las diferencias en las evaluaciones sobre eldiagnóstico, la medición y el período de seguimiento. Petrek1998 y Erickson 2001 realizaron revisiones sistemáticas paraevaluar la incidencia del linfedema de cáncer de mama. Losestudios incluidos evaluaron su incidencia en Europa, Australiay Norteamérica. Mediante diferentes estrategias de búsqueda,Petrek 1998 halló ocho estudios que incluían la incidencia yErickson 2001 halló diez que incluían potencialmente dosestudios que eran demasiado recientes para incorporar en larevisión de Petrek 1998. En las dos revisiones se incluyeroncuatro documentos, aunque Petrek 1998 consideró undocumento como retrospectivo y Erickson 2001 comoprospectivo. Se incluyeron tres métodos de evaluación dellinfedema; el volumen, la circunferencia de la extremidad y el

autoinforme. También varía la escala de tiempo usada para elseguimiento. Petrek 1998 informó cifras de incidencia del 6%al 30%; sin embargo, la tabla utilizada para explicar estas cifrases incierta. Solamente los documentos que cubrieron ladisección axilar se utilizaron en la revisión de Erickson 2001y se halló un rango de 2,4% a 56%. El rango del seguimiento,en caso de disponer de detalles, parece haber originado estaamplia variedad de hallazgos. Las cifras para el linfedema dela extremidad inferior fueron aun menos confiables; aún así,parece ser un problema importante. En muchos otros cánceres(por ejemplo, melanoma, sarcoma de partes blandas y tumorespelvianos) a menudo el tratamiento compromete las rutas deldrenaje linfático. La insuficiencia venosa crónica también esun factor principal que contribuye al desarrollo del edemacrónico de la extremidad inferior, como lo es la filariasis, unainfección parasitaria endémica en ciertas partes de la India yÁfrica. Moffatt 2003 realizó encuestas a los prestadores deatención sanitaria del South West London y halló unaprevalencia fuerte del linfedema debido a cualquier causa de1,33 cada 100 000. La incidencia del edema de brazo fue muchomás alta en las mujeres, lo que refleja el gran número de mujeresque desarrollan un linfedema después del cáncer de mama.

El linfedema puede causar una morbilidad física y psicológicasignificativa. La tumefacción causa una desproporción en eltamaño de una parte del cuerpo y, como tal, puede interferir enla movilidad y afectar la percepción que las personas tienen desí mismas (Tobin 1993). Además del aumento en el tamaño deuna extremidad, los tejidos subcutáneos afectados se engrosany se tornan fibrosas gradualmente, y forman un componentesólido en la tumefacción (Foldi 1985; Mortimer 1995). El dolory el malestar se presentan entre los problemas físicos asociadosal linfedema (Badger 1988; Carroll 1992), como también losataques recurrentes de infecciones/inflamaciones (Mortimer1995); el último se da como resultado de la inmunidad local

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reducida en la parte del cuerpo afectada. La forma de laextremidad se puede distorsionar (Badger 1997). El impactode estas dificultades físicas y psicosociales en la calidad de vidade los pacientes ha atraído poco el interés por investigar. Segúnestán las cosas, el estado premórbido no se ha identificado demodo que la prevención del linfedema no es todavía una opción.

El tratamiento de esta enfermedad incluye una descongestiónde las vías linfáticas reducidas para reducir el tamaño de laextremidad; una estimulación del desarrollo de las vías dedrenaje secundarias y la estimulación de la función de las rutaspersistentes restantes para controlar la tumefacción a largo plazo(Foldi 1985; Mortimer 1995).

Tradicionalmente, el tratamiento en la Europa continental haseguido un enfoque de "dos fases". En la primera fase, se utilizasimultáneamente una serie de diferentes tratamientos físicospara un ciclo de tratamiento diario; éstos incluyen generalmente:

• Vendaje en varias capas• Cuidado de la piel• Drenaje linfático manual (DLM)• Ejercicios para fomentar el drenaje linfático.• Compresión neumática (a veces también se incluye aquí).

Esta fase procura reducir el tamaño de la extremidad, revertircualquier distorsión en la forma de la misma y cualquierendurecimiento de los tejidos subcutáneos y mejorar la saludde la piel.En la segunda fase del tratamiento se le pide a los pacientes:

• usar una calcetería compresiva ajustada para mantener lareducción de la tumefacción;

• realizar ejercicio físico regular diariamente; realizar undrenaje linfático manual regular, cuando sea posible.

Aquí el objetivo es mantener las mejoras ganadas en la primerafase.

Hay mucho debate acerca de cuáles son los componentes máscruciales de un programa de tratamiento físico y si las vendasson más efectivas en la reducción del edema que la calceteríacompresiva. En las afueras de la Europa continental, la falta deterapeutas experimentados y los recursos inadecuados significanque es probable que el tratamiento estándar conste de calceteríacompresiva con un asesoramiento acerca del cuidado de la piely ejercicios. Cuando el drenaje linfático manual no estádisponible, a menudo se les enseña a los pacientes que realicenuna forma simplificada conocida como "drenaje linfáticosencillo" o "masaje autoadministrado"; sin embargo, cuál es elmás efectivo de estos métodos y cuál es el efecto que tienenforman parte de la gran cantidad de especulaciones por partede los terapeutas. Las opiniones también están divididas acercadel tratamiento de compresión neumática (TCN) que se utilizacomo forma para reducir el edema y para controlarlo. A pesarde que se ha demostrado que el tratamiento de compresiónneumática reduce la tumefacción, la forma en que lo hace y laposibilidad de un desplazamiento rápido de líquidos a cualquierotro sitio en el cuerpo han causado preocupaciones. El

tratamiento de compresión neumática no evita la necesidad desostener a la extremidad con calcetería y no está claro siproporciona algo que el movimiento, al mismo tiempo queutiliza un vendaje ajustado y corto o una calcetería compresiva,no proporcione también. Se piensa que es importante la funcióndel control de peso y los ejercicios regulares en el tratamientodel linfedema.

OBJETIVOS

1. Evaluar el efecto de los programas de tratamiento físico sobreel volumen, la forma, el estado y el control a largo plazo (seismeses) del edema en las extremidades linfedematosas.2. Evaluar los beneficios psicosociales del tratamiento físico.

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOSESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN

Tipos de estudios

Sólo los ensayos controlados aleatorios se incluyeron en estarevisión. Si se proporcionaron detalles insuficientes respectodel procedimiento de asignación al azar, se estableció contactocon los autores para obtener más detalles. Sin embargo, debidoa la falta de detalles obtenidos en relación con el método deasignación al azar, se incluyeron en la revisión los ensayosdescritos como aleatorios.

Tipos de participantes

Los estudios debían reclutar adultos (mayores de 18 años deedad) con un diagnóstico de linfedema definido como un edemaclínicamente detectable de una causa periférica de más de tresmeses de duración. El seguimiento debía realizarse durante almenos seis meses. En los pacientes con un edema unilateral, elaumento en el volumen de la extremidad tumefacta tenía queser al menos de un 10% sobre el del volumen de la extremidadnormal contralateral. Este punto de corte se basó en lainformación respecto de la diferencia porcentual del volumenentre las extremidades izquierdas y derechas en la poblaciónnormal, que puede ser tan alta como el 8% o el 9% (Sitzia 1997).Se incluyeron todos los tipos de linfedema, los relacionados yno relacionados con el cáncer. Los pacientes con cáncer debíanfinalizar el tratamiento del cáncer al menos seis meses antes deingresar al ensayo y no debían mostrar pruebas de unaenfermedad maligna recurrente cuando entraban al ensayo. Siel vendaje en varias capas era la intervención de estudio,entonces no era posible que los participantes hubieran recibidoun ciclo de tratamiento que incluyera un vendaje en los seismeses que precedían la entrada al ensayo.

Tipos de intervención

• Vendaje en varias capas en comparación con la calcetería• Calcetería / vendaje en varias capas en comparación con

los ejercicios / ningún tratamiento


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• Calcetería / vendaje en varias capas en comparación condrenaje linfático manual / drenaje linfático sencillo /masaje autoadministrado

• Drenaje linfático manual en comparación con el drenajelinfático sencillo / masaje autoadministrado

• Drenaje linfático manual / drenaje linfático sencillo /masaje autoadministrado en comparación con los ejercicios/ ningún tratamiento

• Ejercicios en comparación con ningún tratamiento• Tratamiento de compresión neumática en comparación

con vendaje en varias capas /drenaje linfático sencillo /masaje autoadministrado / ejercicios

• Tratamiento de compresión neumática en comparacióncon ningún tratamiento

Tipos de medidas de resultado

Medidas de resultado principales1. Medición del volumen de las extremidades: los informes delas mediciones de circunferencias solas no fueron suficientesa menos que se tomaran en intervalos de 4 cm cuando eraposible convertirlas en mediciones de volumen mediante lafórmula circunferencia al cuadrado sobre Pi. Era posible medirel volumen mediante:

• el desplazamiento de agua;• un volúmetro electrónico;• se podía calcular mediante las mediciones superficiales.

2. Cuando el linfedema fue unilateral, la extremidad normaldebía actuar como el control propio del paciente: se tuvo queexpresar el volumen como el exceso de volumen de laextremidad sobre el volumen de la extremidad normal; cualquierreducción/aumento se debe informar como un porcentaje dereducción/aumento del exceso de volumen de la extremidad.3. Impacto sobre la calidad de vida.4. Impacto en la sensación de bienestar del paciente.5. Impacto en la movilidad del paciente.6. Reducción de las infecciones recurrentes.

Se tuvo que informar cualquier beneficio psicológico, comolos cambios en la sensación de bienestar/la calidad de vida o lamejora en la imagen corporal, mediante escalas validadas. Cadavez que fue posible, se tuvo que evaluar los demás aspectos dela morbilidad física como una mejoría en el estado de la piel yla calidad de los tejidos en la extremidad, una mejoría en laforma de la extremidad y una mayor movilidad. Se observaronlos efectos adversos a corto y a largo plazo relacionados conlas intervenciones.

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LAIDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS

Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del GrupoCochrane de Cáncer de Mama (septiembre de 2003), el RegistroCochrane Central de Ensayos Controlados (La CochraneLibrary, Número 4, 2003), CINAHL, BNI, MEDLINE,CANCERLIT y el British Library Index y UnCover ("UnCover

Title and Subject Lists" es una base de datos que enumera laspáginas de contenido de las revistas). Se realizaron búsquedasen EMBASE Y PASCAL debido a que la mayor parte de laexperiencia en esta área se encuentra en la Europa continental.Se buscó en todos los motores de búsqueda desde su inicio hastasetiembre de 2003. Cuando fue posible, se realizaron búsquedashasta los años sesenta. Para identificar la "literatura gris"también se buscó en SIGLE. Los términos utilizados para estasbúsquedas fueron los siguientes:Lymph?edema OR elephantiasisa) AND physical therapyb) AND bandage* OR (compression bandage*)c) AND hosiery OR hosed) OR hosiery OR hose NEAR compressione) OR (compression stocking*) OR (compression sleeve*)f) AND (pneumatic compression) OR (compression pump)ANDg) (reduc* limb volume)h) OR (reduc* limb size)i) OR (reduc* excess volume)j) OR (reduc* excess limb volume)k) OR (reduc* oedema OR edema volume)Lymph?edema OR elephantiasisl) AND physical therapym) AND bandage*n) AND (compression bandage*)o) AND hosiery OR hosep) AND (compression hosiery OR hose)q) AND (compression stocking*) OR (compression sleeve*)ANDr) (Quality of Life measure*) OR (Quality of Life tool*)

Además, se realizaron búsquedas en el National ResearchRegister (NRR) que es la base de datos del Department ofHealth del Reino Unido; incluye la NRR Projects Database, elMedical Research Council Clinical Trials Directory, el Registerof Registers, el Register of Reviews in Progress y la HealthResearch at York Database. Si se hallaban estudios que sehubieran finalizado, se intentó establecer contacto con losautores y pedirles que presentaran conjuntos de datos odocumentos finalizados. Se realizaron búsquedas manuales enlas actas de congresos bianuales de la International Society ofLymphology. Se estableció contacto con los expertosinternacionales en el ámbito para ver si contaban con datos nopublicados, como los que se hallaron que presentabandocumentos pertinentes en las actas de congresos.

MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Un revisor examinó los títulos y los resúmenes de losdocumentos hallados mediante búsquedas (CB). Se excluyeronaquellos que claramente no eran pertinentes basados en lalectura del resumen (por ejemplo, fue claro que no describíanestudios, o que tenían relación con el linfedema); si no sedisponía de algún resumen o si no era claro de inmediato que


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el documento no era pertinente, en esos casos se incluyó parauna revisión más detallada. Un segundo revisor (NP) observóuna muestra de los descartados para verificar que no se habíaperdido nada pertinente.Dos revisores (CB y NP) leyeron de forma independiente todoslos documentos en consideración y evaluaron de formaindependiente su elegibilidad para la inclusión según loscriterios establecidos anteriormente para los ensayos. Se diseñóun formulario de elegibilidad para colaborar en la selección dedocumentos, y se realizó una prueba piloto antes de utilizarlo.Se designó a un tercer revisor para resolver los desacuerdosacerca de la inclusión de cualquier ensayo en particular.

Se diseñó y realizó una prueba piloto de una extracción de datosantes utilizarla en los documentos seleccionados. El segundorevisor (NP) duplicó la extracción de datos y el tercer revisor(KS) resolvió cualquier desacuerdo. Cuando fue posible, seextrajeron los siguientes datos de los estudios seleccionados:1. Detalles de los participantes que incluían característicasdemográficas, fuente de reclutamiento, ubicación del edema,causa del edema, duración del edema, enfermedades médicascoexistentes pertinentes y los detalles sobre las ocupaciones delos sujetos.2. Cuando fue pertinente, los detalles del tipo y el tratamientode cualquier cáncer que incluía el estado del cáncer del pacienteen el momento del ensayo.3. Detalles de las intervenciones experimentales y de controlque incluían el período de tiempo a los que se aplicaron y laconfirmación de que no se había utilizado el ciclo de tratamientodiario en los seis meses antes del ensayo.4. Detalles respecto de la homogeneidad de los dos grupos detratamiento, p.ej. la gravedad del edema al inicio del ensayo ola duración del edema.5. Métodos de evaluación del volumen de la extremidad y otrosresultados pertinentes.6. Detalles sobre cualquier tipo de apoyo económico que pudieraintroducir un conflicto de interés;7. Número de participantes asignados a cada grupo y el númerode participantes perdidos durante el seguimiento o excluidos,junto con los motivos del porqué;

Ninguno de los estudios identificados comparó la mismaintervención; por consiguiente, no se combinaron los datos. Nose realizó el análisis de subgrupos debido a la falta de datos. Elanálisis fue por intención de tratar (intention to treat analysis).Debido a que no se hallaron estudios que compararan lasmismas intervenciones, solamente se describieron los resultadosde cada estudio. No fueron posibles análisis estadísticosadicionales.Hubo datos insuficientes para recuperar la información sobrela infección y la calidad de vida.

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Como resultado de la búsqueda, se identificaron 195documentos para una posible inclusión. De éstos, se halló que

185 no eran elegibles debido a que no eran ensayos controladosaleatorios.

De los restantes diez estudios, todos se describieron comoaleatorios. Para un estudio Thiadens 1999 solamente se disponíadel resumen y hasta la fecha los autores de revisión no hanpodido obtener el informe completo; el diseño de un ensayoinformado en otro documento Bergan de documento 1998todavía es incierto y se aguarda su aclaración. La lista de losmismos se encuentra en la "Tabla de estudios pendientes deevaluación".

De los ocho estudios restantes, se extrajeron los datos solamentede tres, debido a que los otros cinco tenían una variedad deproblemas que los hicieron no aptos. A continuación semenciona una descripción de porqué fueron no aptos y seresume en las características de la tabla de estudios excluidos.

Estudios del tratamiento de compresión neumáticaUn estudio (Dini 1998) realizado en Italia consideró eltratamiento de compresión neumática versus ningún tratamiento;otro (Johansson 1998) realizado en Suecia consideró lacompresión neumática versus el drenaje linfático manual.Ninguno de estos estudios duró el tiempo suficiente para cumplircon la duración prescrita de al menos seis meses. El estudiosueco duró sólo dos semanas. El estudio italiano duró solamentenueve semanas y, además de proporcionar un seguimiento muypequeño, los investigadores no utilizaron el volumen de laextremidad como resultado. En cambio, elaboraron su propioindicador del cambio en el tamaño: luego de establecer lasdiferencias entre las circunferencias de la extremidad normaly tumefacta en siete lugares a lo largo de la extremidad, sesumaron estas diferencias y recibieron el nombre de Delta. Losdos estudios se excluyeron de la revisión en este estadio.

Estudios del drenaje linfático manualTres estudios investigaron el drenaje linfático manual (DLM):uno comparó el drenaje linfático manual con el drenaje linfáticosencillo que realizó el terapeuta (Sitzia 2002); el segundocomparó el drenaje linfático manual con el masajeautoadministrado (Williams 2002) y el tercero, un estudio danés,investigó el drenaje linfático manual seguido de un masajeautoadministrado versus ningún masaje de cualquier clase(Andersen 2000). Los tres estudios se describieron comoaleatorios. De los dos estudios del Reino Unido, uno utilizó undiseño cruzado (cross-over) que consistía de un tratamientodurante tres semanas, seguido de un período de lavado de seissemanas y luego tres semanas de tratamiento alternativo; elperíodo de seguimiento total de tres meses no cumplió con elmínimo preestablecido de seis meses. El segundo estudio durósolamente dos semanas. Por consiguiente, se excluyeron losdos estudios del Reino Unido en este estadio, lo que permitióla inclusión del estudio danés (que realizó un seguimiento departicipantes durante 12 meses) en la revisión.

Estudios de calcetería compresivaOtro estudio del Reino Unido observó la calcetería versusninguna calcetería (Hornsby 1995), mientras que un segundo


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(Badger 2000) consideró la calcetería sola versus el vendajeseguido de la calcetería. El estudio final (Bertelli 1991), ubicadoen Italia, consideró la calcetería sola versus la calcetería másel drenaje eléctricamente estimulado. De estos estudios, los trescontaban con un seguimiento mínimo de seis meses perosolamente dos (Badger 2000; Hornsby 1995) utilizaronmediciones del volumen como método para evaluar el tamañode la extremidad. El estudio italiano, en que participaron muchosde los autores del ensayo italiano anteriormente citado detratamiento de compresión neumática, nuevamente utilizó elvalor Delta para evaluar los cambios en el tamaño de laextremidad y, por consiguiente, se excluyó en este estadio.

CALIDAD METODOLÓGICA

Es posible hallar los detalles de los tres estudios incluidos(Andersen 2000; Badger 2000; Hornsby 1995) en la tabla"Características de los estudios incluidos". Estos estudiosincluían 150 participantes asignados al azar.

Estudio del drenaje linfático manualAndersen 2000 diseñó un ensayo de grupo paralelo de 12 meses,en que el cruzamiento (cross-over) del grupo de control al grupode drenaje linfático manual fue luego de tres meses, si losparticipantes sintieron que su respuesta no era satisfactoria.

Todos los participantes eran mujeres con un linfedema unilateralde la extremidad superior que seguían un tratamiento para elcáncer de mama. Se excluyeron los pacientes con un cáncerrecurrente. Se excluyeron las mujeres con un exceso de volumenen la extremidad de más del 30% y se les ofreció un tratamientointensivo con vendas pero, algo que resulta bastante confuso,a aquellas que no deseaban realizar el tratamiento intensivo seles permitió regresar al ensayo. Los investigadores no definieronel nivel mínimo del edema para la inclusión como el porcentajedel exceso de volumen, sino como un exceso de volumenabsoluto de más de 200 ml. Se excluyeron los pacientes querecibían un tratamiento para el linfedema en los tres mesesprevios al ensayo.Se asignó al azar a los participantes a un drenaje linfáticomanual seguido de un masaje autoadministrado o de ningúnmasaje. El grupo de drenaje linfático manual recibió ochosesiones de drenaje linfático manual en dos semanas y unentrenamiento en automasajes para realizar diariamente duranteel resto del ensayo de 12 meses. Los grupos de control y dedrenaje linfático manual usaron diariamente mangas decompresión de tejido firme, recibieron enseñanza sobre losejercicios para mejorar el flujo linfático y sobre el cuidado dela piel y la prevención de infecciones.

Se asignó al azar a cuarenta y cuatro participantes, de éstos2/44, uno de cada grupo de ensayo, se retiraron debido a quese halló que no eran elegibles. Después de tres meses, diezparticipantes se cruzaron (cross over) al grupo de drenajelinfático manual. Se excluyó a cinco participantes adicionales:uno murió de un ataque cardíaco, dos desarrollaron una

recurrencia del cáncer, uno se retiró debido a la enfermedad desu esposo y otro participante se retiró debido a una depresión.

El resultado principal fue un cambio en el porcentaje del excesode volumen de la extremidad. El volumen se calculó mediantelas mediciones superficiales a través de una "aproximacióncuadrática en lo que respecta a la parte, conocida como reglade integración de Simpson". Los autores se decidieron por unenfoque muy complejo para el análisis de los datos sobre elvolumen. Los investigadores también evaluaron la movilidaddel hombro en dos planos: extensión/flexión yaducción/abducción, y les solicitaron a los pacientes responderun cuestionario sobre los síntomas relacionados con el linfedemay el cuestionario de la European Organisation for Research andTreatment of Cancer (EORTC QLQ C30).

Estudio de calceteríaHornsby 1995 investigó el uso de la calcetería sola, en lugar deen conjunto con otro tratamiento como el drenaje linfáticomanual.El estudio se describió como ensayo aleatorio pero no semencionó el método de asignación al azar ni la duración delensayo. Tenía un diseño de grupo paralelo con dos grupos deestudio.

Se reclutó a los participantes de los pacientes que concurrían auna clínica local de mama, de seguimiento, que, en caso dequejarse de una tumefacción en el brazo, recibían latransferencia a una clínica de linfedema establecidaespecialmente para el ensayo.

Se les enseñó a los dos grupos ejercicios, el cuidado de la piely el masaje autoadministrado. Se equipó al grupo experimentalcon mangas de compresión elástica que utilizaron de día ynoche.Se asignó al azar a 25 participantes y no se proporcionó uninforme explícito de los retiros o exclusiones. Queda claro segúnla tabla de datos incluida en el documento que el número depacientes en el grupo de control había disminuido en alrededorde la mitad (6/11 permanecieron) en la tercera visita y, en lacuarta visita, solamente había un participante. No seproporcionaron motivos para esta reducción de números. En elgrupo de tratamiento, el seguimiento continuó durante ochovisitas, pero hay una reducción constante de participantes desdela tercera visita. De 14 participantes al inicio del ensayo, al finalse disponen datos solamente para tres; nuevamente no sepresentan los motivos de dicha reducción.

La descripción del método para evaluar el resultado principal,el volumen de la extremidad, es un poco confusa.Aparentemente el volumen de la extremidad se midió medianteel desplazamiento de agua en dos estadios, el nivel con unamarca de 10 cm debajo del olécranon y luego el nivel con unamarca 15 cm encima del olécranon. El volumen de la extremidadnormal a los 15 cm encima del olécranon se restó del volumende la extremidad tumefacta y se registró en cada visita. No estáclaro porqué se necesitaban dos marcas o si la medición finalera un total combinado o era menos el volumen hasta el nivel


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de la primera marca. En cada visita, se preguntó a losparticipantes el modo en que la extremidad tumefacta interferíacon las actividades diarias y si sentían algún dolor.

Estudio del vendajeBadger 2000, investigó el vendaje en varias capas. El ensayose realizó en Londres e incluyó dos de los autores de estarevisión.

El ensayo se describió como aleatorio y se informó el métodode asignación al azar. Hubo dos grupos del ensayo que serealizaban al mismo tiempo y el ensayo duró seis meses.Se reclutó a los participantes entre los pacientes que concurríana la clínica de linfedema e incluso a los que presentaban unlinfedema unilateral de la extremidad superior o inferior, deorigen primario como el linfedema secundario para eltratamiento del cáncer.

Los participantes en el grupo de vendas recibieron un curso de19 días sobre el vendaje en varias capas y luego recibieron unacalcetería que utilizaron a diario durante el resto del ensayo.Los participantes en el grupo de calcetería sola usaron lacalcetería diariamente desde el principio del ensayo. Los dosgrupos recibieron asesoramiento acerca del cuidado de la piel,se les enseñó ejercicios y el masaje autoadministrado que debíanrealizar todos los días.

Entre los 90 pacientes asignados al azar, siete se excluyeron ose retiraron, cuatro del grupo de vendas más calcetería y tresdel grupo de calcetería sola. Un participante rechazó eltratamiento con vendas, dos no completaron el curso de vendaje,uno desarrolló una recurrencia de cáncer, uno insistió en undrenaje linfático manual regular y dos nunca concurrieron alseguimiento.El resultado principal fue la reducción del exceso de volumenque se calculó mediante las mediciones superficiales o se midióelectrónicamente mediante un perómetro. También se observóel peso corporal. Se observaron casos de infección y trombosisvenosa en todo el ensayo.

RESULTADOS

Se estableció contacto con los 353 miembros de la InternationalSociety of Lymphology por carta para preguntar si teníanresultados de estudios pasados o en curso para su posibleinclusión en la revisión. Solamente se recibieron 30 respuestasy ninguna de las mismas revelaba datos que se pudieran incluiren esta revisión.

Estudio del drenaje linfático manual (Andersen 2000)De los 42 participantes incluidos en el análisis, se asignó al azara 22 al drenaje linfático manual + calcetería y a 20 a la calceteríasola. Además de la hormonoterapia que recibieron diezparticipantes del grupo de calcetería sola y solamente dos delgrupo de drenaje linfático manual, los grupos estabanequilibrados en otros aspectos como la edad y la duración deledema al comienzo del ensayo.

El exceso de volumen mediano al inicio del ensayo se informacomo volumen absoluto en lugar de como porcentaje, de modoque es difícil considerar cuan maligno era el edema de losparticipantes. Al finalizar el ensayo, la reducción promedio delporcentaje del exceso de volumen de la extremidad fue del 60%(IC del 95%: 43% al 78%) en el grupo de calcetería sola versusun 48% (IC del 95%: 32% al 65%) en el grupo de drenajelinfático manual. Esta diferencia no fue significativa. Losautores informan que no se encontraron diferencias en laspuntuaciones para los síntomas entre los dos grupos.

Los autores llegaron a la conclusión de que las mejoríasobservadas en los dos grupos se atribuían al uso de mangas decompresión y que el drenaje linfático manual no proporcionababeneficios extra en cualquier punto durante el ensayo.

Estudio de calcetería (Hornsby 1995)Hay problemas en los informes de este ensayo. De acuerdo conel texto, parece que los datos en las tablas representan ladiferencia entre el volumen de la extremidad tumefacta y normalen cada visita. Los datos brutos para cada participante se tabulanpero no se calculan calcetería, desviaciones estándar o intervalosde confianza. Es posible elaborar la reducción del porcentajedel exceso de volumen de la extremidad para cada participantede estos datos. Pero la tasa de abandono es tan alta, en particularen el grupo de control, que se dispone de poca informacióndespués del segundo mes en el grupo tratado y después delprimer mes en el grupo de control. Los datos respecto al dolory la forma en que la tumefacción interfería con las actividadesdiarias no se informan en detalle y tampoco de acuerdo con elgrupo de ensayo.

El autor establece la conclusión de que, aunque éste era unestudio pequeño, los resultados indican que el uso de una mangade compresión es beneficioso y que la alta tasa de abandono enlos grupos de control puede haber reflejado la falta de progresode los sujetos.

Estudio del vendaje (Badger 2000)Los datos estaban disponibles para el análisis de 83participantes, 34 en el grupo de venda + calcetería y 49 en elgrupo de calcetería sola. Cerca de dos tercios de los participantestenían un edema en la extremidad superior y la mayoría eranmujeres. Hubo un equilibrio satisfactorio entre los grupos encuanto a la edad, la duración del edema, el lugar, el sexo, elpeso corporal y el exceso de volumen al inicio.Los dos grupos alcanzaron una reducción en el porcentaje delexceso de volumen de la extremidad, pero la que logró el grupocon vendas + calcetería fue sistemáticamente mayor que la delgrupo de calcetería sola. En el día 19, que marcaba el final delcurso de vendaje, el grupo de vendas + calcetería logró unareducción promedio del 33,5% (DE: 16,9) en comparación conun 9,6% (DE: 20,4) en el grupo de calcetería sola. El progresoen la semana 12 se mantuvo en la semana 24 en los dos grupos,pero el que logró el grupo de vendas + calcetería (promedio del32,6% DE: 33,2) casi duplicó al del grupo de calcetería sola(19,6% DE: 28,5).


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Los autores establecieron la conclusión de que en este grupomezclado de pacientes, vendas + calcetería, tenían comoresultado una mayor reducción en el exceso de volumen de laextremidad que la calcetería sola, y esta diferencia en lareducción se mantuvo a largo plazo.

DISCUSIÓN

Cualquier edema de los tejidos superficiales que incluye uncomponente líquido tiene probabilidad de recibir influencia dela aplicación externa de presión, según lo ha demostrado laexperiencia clínica global con el transcurso de los años. Desdeun punto de vista fisiológico, es probable que surjan dificultadessi hay una retención de líquidos en los tejidos grasos (debido aque la grasa absorbe la presión) o en los tejidos fibróticos endonde es difícil que el líquido se desplace. Los dos escenariosson frecuentes en el linfedema pero, a pesar de estos problemas,pocos terapeutas que se especializan en el tratamiento dellinfedema dudan que se puedan obtener mejorías mediante eltratamiento. La pregunta reside no tanto en si "es posible trataral linfedema" sino en "cuáles son los tratamientos que reducenla tumefacción, y la morbilidad asociada a la misma, de maneramás efectiva". Además de esta pregunta, se necesita preguntar"cuáles son los tratamientos que producen mejorías duraderas"debido a que las mejorías a corto plazo no satisfacen a nadie.

Parece que actualmente no hay ningún fármaco o cirugía quereduzca el edema crónico y que permita el mantenimiento deesta reducción. Los tratamientos físicos siguen siendo los másusados para el linfedema y se combinan generalmente en unprograma de tratamiento, ya que el criterio general es queningún tratamiento tiene probabilidad de ser exitoso por sí solo.La dificultad reside en establecer el tratamiento físico quedesempeñe la función más crítica en la reducción y control dela tumefacción, y cuál es, si hay alguno, el tratamiento que sepuede retirar de forma segura del programa de tratamiento.

La mayoría de los estudios realizados hasta ahora en este ámbitotienen un diseño deficiente y se informan de manera escasa. Lamayoría es demasiado pequeña y proporciona un seguimientodemasiado pequeño para ser de alguna utilidad. Hay unatendencia a concentrarse en una sección de la población conlinfedema (es decir, los pacientes con cáncer de mama) cuandoel creciente cúmulo de pruebas sobre la prevalencia y laincidencia indica que el edema de la extremidad inferior, deorigen primario o secundario al cáncer y a otras enfermedades,es también un problema significativo.

El objetivo en esta revisión fue evaluar el impacto de losprogramas de tratamiento físico sobre el volumen, la forma, elestado y el control a largo plazo del edema en las extremidadeslinfedematosas y además establecer los beneficios psicosocialesdel tratamiento físico. No fue posible responder a cualquier

pregunta en relación con el efecto del tratamiento sobre laincidencia de la infección. Mientras que se acepta que laevaluación del efecto del tratamiento sobre el bienestarpsicosocial de los pacientes plantea retos considerables, hay uncúmulo significativo de literatura sobre este tema; en particular,en relación con otras enfermedades crónicas como la diabetesy la artritis reumatoide, para tomar como base. Los pocosestudios incluidos en esta revisión no ofrecen mucho paraaumentar la comprensión en esta área.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la práctica

De los tres ensayos incluidos aquí, solamente uno estudió eledema de la extremidad inferior así como el del superior. Lostres ensayos tienen sus limitaciones y todavía se tienen querepetir, de modo que se deben observar sus resultados concautela. Hay pruebas débiles para apoyar el uso del vendaje envarias capas en comparación con la calcetería sola.

Implicaciones para la investigación

Hay una necesidad clara y apremiante de realizar ensayos biendiseñados y aleatorios del amplio rango de los tratamientosfísicos si se desea determinar el mejor enfoque para controlarel linfedema. Sin embargo, son posibles los ensayos de losprogramas complejos de tratamiento físico, a pesar de no serfáciles de realizar.

AGRADECIMIENTOS

Se agradece a los miembros de la oficina editorial del GrupoCochrane de Cáncer de Mama por su ayuda en todos los estadiosde la revisión, en especial a Sharon Parker y a Joanne Telenta.

También se agradece a los investigadores de los estudios porla información adicional, que generalmente fue útil.

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

CB y PM son los autores de uno de los ensayos incluidos. CBfue el revisor principal y redactó la revisión.

FUENTES DE FINANCIACIÓN

Recursos externos

• La información sobre los recursos de apoyo no estádisponible

Recursos internos

• Royal College of Nursing UK

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REFERENCIAS

Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

Andersen 2000 {published data only}*Andersen L, Hojris I, Erlandsen M, Andersen J. Treatment ofbreast-cancer-related lymphedema with or without manual lymphaticdrainage--a randomized study. Acta Oncologica 2000;39(3):399-405.

Badger 2000 {published data only}*Badger CMA, Peacock JL, Mortimer PS. A randomized, controlled,parallel-group clinical trial comparing multilayer bandaging followed byhosiery versus hosiery alone in the treatment of patients with lymphedemaof the limb. Cancer 2000;88(12):2832-7.

Hornsby 1995 {published data only}*Hornsby R. The use of compression to treat lymphoedema. ProfessionalNurse 1995;11(2):127-8.

Referencias de los estudios excluidos de esta revisión

Bertelli 1991Bertelli G, Venturini M, Forno G, Macchiavello F, Dini D. Conservativetreatment of postmastectomy lymphedema: a controlled randomised trial.Annals of Oncology 1991;2:575-8.

Dini 1998Dini D, Del Mastro L, Gozza A, Lionetto R, Garrone O, Forno G et al. Therole of pneumatic compression in the treatment of post-mastectomylymphedema. A randomized phase III study. Annals of Oncology1998;9:187-90.

Johansson 1998Johansson K, Lie E, Ekdahl C, Lindfeldt J. A randomized study comparingmanual lymph drainage with sequential pneumatic compression for treatmentof postoperative arm lymphedema. Lymphology 1998;31(2):56-64.

Sitzia 2002Sitzia J, Sobrido L, Harlow W. Manual lymphatic drainage compared withsimple lymphatic drainage in the treatment of post-mastectomylymphoedema: a pilot randomised trial. Physiotherapy 2002;88(2):99-107.

Williams 2002Williams AF, Vadgama A, Franks PJ, Mortimer PS. A randomizedcontrolled crossover study of MLD therapy in women with breastcancer-related lymphoedema. European Journal of Cancer Care2002;11(4):254-61.

Referencias de los estudios en espera de evaluación

Bergan 1998Bergan JJ, Sparks S, Angle N. A comparison of compression pumps in thetreatment of lymphedema. Vascular Surgery 1998;32(5):455-62.

Thiadens 1999Thiadens S, Wright E. The effectiveness of compression sleeves in themaintenance of postmastectomy lymphedema. JOBST?Beiersdorf WebsitePre 1999.

Referencias adicionales

Badger 1988Badger CMA, Mortimer PS, Regnard CFB, Twycross RG. Pain in thechronically swollen limb. In: H. Partsch, editor(s). Progress in Lymphology- XI. Vienna: Elsevier Science Publishers, 1988:243-5.

Badger 1997Badger C. Shape. Chapter in: A study of the efficacy of multilayerbandaging and compression hosiery versus hosiery alone in the managementof lymphoedema of the limbs and their effects on the swollen limb.Unpublished Thesis, London 1997.

Carroll 1992Carroll D, Rose KE. Treatment leads to significant improvement: effect ofconservative treatment on pain in lymphoedema. Professional Nurse1992;8(1):32-6.

Erickson 2001Erickson VS, Pearson ML, Ganz PA, Adams J, Kahn KL. Arm edema inbreast cancer patients. Journal of the National Cancer Institute2001;93(2):96-111.

Foldi 1985Foldi E, Foldi M, Weissleder H. Conservative treatment of lymphoedemaof the limbs.

Levick 1991Levick JR. An Introduction to Cardiovascular Physiology. First Edition.London: Butterworth, 1991.

Moffatt 2003Moffatt CJ, Franks PJ, Doherty DC, Williams AF, BAdger C, Jeffs E,Bosanquet N, Mortimer PS. Lymphoedema: an underestimated healthproblem. Quarterly Journal of Medicine 2003;96(10):731-8.

Mortimer 1995Mortimer PS. Managing Lymphoedema. Clinical and ExperimentalDermatology 1995;20:98-106.

Petrek 1998Petrek JA and Heelan MC. Incidence of breast carcinoma-relatedlymphoedema. Cancer 1998;12 Supple:2776-81.

Sitzia 1997Sitzia J, Stanton AWB, Badger C. A review of outcome indicators in thetreatment of chronic limb oedema. Clinical Rehabilitation 1997;11:181-91.

Tobin 1993Tobin M, Lacey HJ, Meyer L, Mortimer PS. The psychological morbidityof breast cancer related arm swelling. Cancer 1993;72(11):3248-52.

* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio


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TABLAS

Characteristics of included studies

Andersen 2000Study

12 month trialMethod of randomisation not reported2 Trial GroupsGroup 1: Standard treatment alone (no.23)Group 2: Standard treatment + MLD (no.21)Group 1 pts allowed to cross over to Group 2 after 3 months if not satisfied withresponse.Withdrawn / excludedno.7 out of total 44:2 / 44 pts (1 in each group) found to be ineligible:1 had recurrent cancer;1 less than 4 months post surgery;1/44 withdrew due to husband's illness (? which group);1 /44 did not return at 12 months due to depression;1/44 diedAccording to group:Group 1:2/23 local recurrenceGroup 2:1/21 died

Methods

Recruited breast ca. patients attending lymphoedema clinic44 randomizedGroup 1: n22[Median (range)]Age 56yrs (29-77)ExVol 361mls (78-1184)Duration of oedema 12mnths (4-126)Group 2: n20[Median (range)]Age 53yrs (25-73)ExVol 340mls (161-1297)Duration of oedema 15mnths (5-183)Breast Cancer treatment:Group 1:axillary dissection n11;No RT n11;RT including axilla n4;RT not including axilla n7Group 2:axillary dissection n15;No RT n8;RT including axilla n2;RT not including axilla 10

Participants

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Group 1Standard treatment consisted of compression sleeve worn during day - used decreasingsizes for first 2 weeks then fitted with made-to-measure sleeves;advice on exercises and skin care.Group 2Standard treatment as above plus 8 sessions of MLD in 2 weeks; then taught SAM tobe used daily.

Interventions

Change in limb volume, calculated from surface measurements;questionnaire on related symptoms and on compliance with treatment.Assessments performed at start, 3, 6, & 9 months.Further assessment at 4 months for any patients crossing over.

Outcomes

Author contacted re method of randomisation - no response.Notes

DAllocation concealment

Badger 2000Study

6 Month trialCentral telephone randomisationGroup 1:Multi-Layer Bandaging [MLB] + Hosiery, (n38);Group 2:Hosiery alone, (n52).90 patients randomised,results reported on 83.Withdrawn/excluded:7 in allGroup 1:1 declined treatment;1 developed recurrent Ca.1 only had 14 days bandaging;1 had only 11days bandaging.Group 2:1 insisted on continuing MLD;2 never attended for follow-up

Methods

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Patients attending the Lymphoedema Service with unilateral lymphoedema;cancer-related and non-cancer-related, affecting upper or lower limb with > 20% excessvolume.Recruited over a 2 year periodDetails of cancer treatment not reportedGroup 1Mean (SD)Age = 57.3yrs (14.5)Duration of oedema = 48 months (96)Baseline % ExVol = 48.6% (25.6)Weight = 73Kgs (14)N (%)Male = 3 ( 9)Female = 31 (91)Upper limb = 21 (62)Lower limb = 13 (38)Group 2Mean (SD)Age = 57.4 yrs (14.6)Duration of oedema = 60 months (96)Baseline %ExVol = 41.9 % (25.6)Weight = 71Kgs (13)N (%)Male = 4 (8)Female = 45 (92)Upper limb = 33 (67)Lower limb = 16 (33)

Participants

Group 1:18 day course of daily MLB kept in place around the clock, followed by compressionhosiery worn during the day for remainder of trialGroup 2:Compression hosiery alone, worn daily throughout the whole of trialBoth groups were asked to exercise daily and perform SAM daily and advised on dailyskin care.

Interventions

% Reduction / increase in excess limb volume calculated from surface measurementsor from electronic measurements (Perometer)Change in body weight

Outcomes

Notes


Hornsby 1995Study

Length of trial not stated - follow-up appeared to continue for 7 months.Method of randomisation not statedTwo trial groups:Group1: Sleeve (n14)Group 2: No sleeve (n11)Withdrawn / excludedBy the end of the trial only 3 patients remained, all in Group 1.No reason given for the dropouts other than to say it was presumably due to lack ofprogress.No adverse events reported

Methods

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Patients with oedema attending F-Up breast clinic between Nov '91 to Dec '92 referredto a lymphoedema clinic set up for trial.n60 referred;n58 attended;25 women consented to studyNot possible to say if groups are balanced as no details provided on:age;duration of oedema;breast cancer treatment;severity of oedema at outset (not possible to calculate the % Excess Volume at Startfrom data provided as normal limb volumes are not reported).

Participants

Both groups were taught exercises and self-administered massage and given adviceon skin care.Group 1:compression sleeves worn day and night;Group 2:no treatment.

Interventions

Reduction / increase in excess limb volume measured by water displacement every 4weeksPatients were questioned about how much l'oedema interfered with daily living activitiesat each visit. No information provided concerning the tool used.Also questioned about pain at each visit. No information provided on the scale that wasused

Outcomes

Notes


Notas:Ca: CancerEx Vol: Excess VolumeMLD: Manual Lymph DrainageN: NumberPCT: Pneumatic Compression TherapyRT: RadiotherapySAM: Self Administered MassageSD: Standard Deviation

Characteristics of excluded studies

Reason for exclusionStudy

RCT comparing hosiery with electrically stimulated drainage versus hosiery alone. Did notuse limb volume as the method for assessing change in size.

Bertelli 1991

RCT comparing pneumatic compression therapy (PCT) versus no PCT in 80 patients. Onlylasted 9 weeks and did not use limb volume as the method for assessing change in size -see Table 1 for details

Dini 1998

RCT comparing manual lymph drainage versus sequential pneumatic compression in 28patients. Only lasted 4 weeks - see Table 1 for details.

Johansson 1998

RCT comparing manual lymph drainage and simple lymph drainage in 28 patients. Onlylasted 2 weeks - see Table 1 for details.

Sitzia 2002

RCT crossover trial comparing manual lymph drainage versus self-administered massge in31 patients. only lasted 9 weeks - see Table 1 for details.

Williams 2002

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Characteristics of excluded studiesNotas:MLD: Manual Lymph DrainageRCT: Randomised Controlled Trial

TABLAS ADICIONALES

Table 01 Trials excluded because they did not to meet the criteria for duration

NotesOutcomesInterventionsParticipantsMethodsStudy ID

Trial doesnot follow

Change in sizeestimated by taking

Group 1:Pneumaticcompression

All particiants had unilateralupper limb oedema following"radical" breast surgery +

9 Week TrialRandomisationachieved by phone

Dini Italy1998

patientscircumferenceup formeasurements at 7(60mmHg) 2hraxillary node dissection for

stage I-III breast ca.All had "Delta" value of >10cms.Group 1:Mean (+/-)Age = 62 (12)duration of oed. (days) = 155(38)Baseline Delta = 16.6 (6.7)No. (%)Radical Mast = 4 (10)Mod. radical Mast. = 20 (50)Conservative surg = 16 (40)Radiotherapy = 21 (52.5)Adj. Chemo = 11 (27.5)Prev. lymphangitis = 6 (15)Group 2:Mean (+/-)Age = 62 (10)duration of oed. (days) = 236(59)Baseline Delta = 14.9 (4.6)No. (%)Radical Mast = 9 (22.5)Mod. radical Mast. = 23(57.5)Conservative surg = 8 (20)Radiotherapy = 14 (35)Adj. Chemo = 8 (20)Prev. lymphangitis = 10 (25)

call to Clinical trialsOfficeTwo Trial GroupsGroup 1:PneumaticCompressionTherapy [PCT] ( no.40)Group 2:No PCT ( no. 40)Withdrawn /Excluded:13 in allGroup 1 no. 82/40 recur ca.3/40 refused PCT3/40 lost to follow-upGroup 2 no. 52/40 recurrence ofcancer3/40 lost to follow-up

longenough(i.e. atleast 6months).Also,does notuse LimbVolumeas themethod ofassessingchange insize.

points along bothswollen & normallimb, establishingthe differencebetween them, andtotalling these. thesum of thedifferences betweenswollen and normalwere designated"Delta".Response wasdetermined by the% change in thefinal Delta valuecompared tobaseline.

sessions 5 days aweek for 2 wks;gap of 5 weeksthen repeat ofsame schedule asbefore.Group 2:No treatmentBoth groupsreceived adviceon care of skin &prevention ofinfection.No other physicaltreatments wereallowed.

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% reduction inexcess limb volumemeasured by waterdisplacementBody weightPassive mobility ofshoulder measuredby goniometerIsometric musclestrength measuredby dynamometerPatient's subjectiveassessment of:

All participantsbegan with 2weeks of wearinga compressionsleeve3rd weekGroup 1:Received MLD for45 mins/day; 5/7for 2 weeks atsame time eachdayGroup 2 :Receivedsequential

Recruitment was over a 2.5year period.Patients attending Dept. ofphysical therapy withunilateral breast ca-relatedupper limb lymphoedema.All had axillary nodedissection.Lymphoedema defined asexcess limb vol >10%Group 1:Median (q1-q3)Age = 64 (52.5-69.5)Duration of oedema(months) 14.0 (3.0-76.5)No.Partial mastectomy = 1Mastectomy = 11Radiotherapy = 10Group 2:Median (q1-q3)Age = 57.5 (47.5-69.5)Duration of oedema(months) 6.0 (2.3-68.3)No.Partial mastectomy = 2Mastectomy = 10Radiotherapy = 8

4 Week trial in 2partsPart I all subjectsreceived sametreatmentPart II randomised to2 differentinterventionsMethod ofrandomisation notstated2 Trial groupsGroup 1:Manual LymphDrainage [MLD] (no.14)Group 2:SequentialPneumaticCompression [SPC](no.14)Withdrawn/excludedEnd of Part 1 - 1/28because oedemaresolvedPart 2 - 4 in all, 2from each group.2 patients hadrecurrent cancer;1 patient haderysipelas;1 patient could notattend for follow-up

JohanssonSwe 1998

patientsup forlongenough(i.e. atleast 6months)

pain, heaviness,tension, function,paresthesia.pneumatic

compressiontherapy with theLympha-Press2hrs/day (40-60mmHg)Both groupscontinued to weara compressionsleeve.

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Trial islong

Change in sizeestimated by taking

Group 1:Compressionsleeve worn for 6hours a dayGroup 2:Compressionsleeve worn for 6hours a dayESD 10x30 minover 2 weeks; gap

All had unilateral oedema ofthe upper limb following trtfor breast ca.All had axillary nodedissection.All had Delta value >10 cms<20 cmsGroup 1:Median (range)Age = 64 (45-77)No. (%)Radical mast = 17 (46)Mod. radical mast = 12(32.4)Quandrantectomy = 8 (21.6)Radiotherapy = 14 (37.8)Chemotherapy = 10 (27)Prev. trt for l'oedema = 19(51.3)Prev. lymphangitis = 12(32.4)Group 2:Median (range)Age = 64 (48-78)No. (%)Radical mast = 10 (27)Mod. radical mast = 18(48.7)Quandrantectomy = 9 (24.3)Radiotherapy = 14 (37.8)Chemotherapy = 6 (16.2)Prev. trt for l'oedema = 16(43.2)Prev. lymphangitis = 12(32.4)

6 Month trialMethod ofrandomisation notstated.Two trial groups:Group 1: Hosieryalone (no. 37)Group 2: Hosiery +electrically stimulateddrainage (ESD) (no.37)Withdrawn /excluded: 14/74Group 1: 6/372 refused treatment4 lost to follow-upGroup 2: 8/372 refused treatment1 had lymphangitis;2 lost to follow-up;3 withdrawn becauseoedema worsened.

BertelliItaly 1991

enoughbut doesnot useLimbVolumeas themethod ofassessingchange insize.

circumferencemeasurements at 7points along bothswollen & normallimb, establishingthe differencebetween them, andtotalling these. thesum of thedifferences betweenswollen and normalwere designated"Delta".Response wasdetermined by the%change in the finalDelta valuecompared tobaseline.

of 5 weeks thensame cyclerepeated.Both groupsreceived advice ofskin care andprevention ofinfection.


% Reduction inexcess limb volume

Group 1:MLD given for40-80 mins 5 days

Recruited from all newreferrals to l'oedema clinicfrom Jan '96 to June '99.All were female, withunilateral upper limb

2 Week TrialRandomisation bycomputer-generatedcode managed bynon-clinicalresearcher.Two trial groupsGroup 1: MLD (no.15);Group 2: SLD (no.13).Withdrawn /excluded:1 pt from Group 2only treated for 5days.No adverse events

Sitzia Uk2002

patientsup forlongenough(i.e. for atleast 6months)

at 2 weeks. LimbVolume calculatedfrom surfacemeasurements.

a week for 2weeks;Group 2:SLD performed bysame therapist 20mins 5 days aweek for 2 weeksFollowingmassage limbs inboth groups werebandaged usingmulti-layertechnique

oedema following trt forbreast ca.95 referred;40 fulfilled inclusion criteria;12 declined;28 consented.Group 1Mean (SD):age = 68 (10.8)% Excess Volume at start =68.3 (39.5)No. (%)

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Mastectomy & axillaryclearance = 11(73)Lumpectomy & axillaryclearance = 2 (13)Fine needle aspiration = 1(7)No surgery = 1 (7)Radiotherapy = 13 (87)Group 2Mean (SD):age = 75 (10.2)% Excess Volume at start =58.5 (26.7)No. (%)Mastectomy & axillaryclearance = 11(85)Lumpectomy & axillaryclearance = 2 (15)Fine needle aspiration = 0No surgery = 0Radiotherapy = 10 (77)


Changes in ExcessLimb Volume.

Group 1:15 x 1 hoursessions of MLD

All patients had unilateralupper limb lymphoedema asa result of trt for breast ca.All had excess limb vol >10%, 2 consecutive stable

9 Week crossovertrialMethod ofrandomisation notstatedTwo trial groupsGroup 1: MLD firstself-administered

WilliamsUk 2002

patientsup forlongenough(i.e. for atleast 6months)

Volume measuredelectronically byPerometer and alsocalculated fromsurfacemeasurementstaken by hand.Changes in calipercreep on right and

over 3 weeks,performed bytherapistsfollowed by 6weeks washoutperiod of no trt,then 3 weeks of20 mins dailySAM.Group 2:3 weeks of 20mins daily SAM.

arm measurements,evidence of trunk oedema.Group 1:Mean (SD calculated fromSE)Age = 59.7 (8.1)Baseline % Ex Vol = 30.1(18.9)Duration of oedema(months) = 82.5 (56.9)Weight (kg) = 70.8 (12.0)No. (%)Local excision = 9 (60)Mastectomy = 6 (40)Axillary sampling = 8 (53)Axillary clearance = 6 (40)no surgery = 1 (7%)Radiotherapy to breast = 12(80)Radiotherapy to axilla = 10(67)Chemo = 3 (20)Tamoxifen = (7 (47)Group 2:Mean (SD calculated fromSE)Age = 59.3 (9.6)

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Baseline % Ex Vol = 39.5(17.6)Duration of oedema(months) = 118.4 (88)Weight (kg) = 72.7 (13.6)No. (%)Local excision = 8 (50)Mastectomy = 8 (50)Axillary sampling = 12 (75)Axillary clearance = 4 (25)no surgery = 0Radiotherapy to breast = 14(88)Radiotherapy to axilla = 11(69)Chemo = 6 (38)Tamoxifen = 7 (19)

massage [SAM]second (no. 15)Group 2: SAM first,MLD second (no. 16)Withdrawn /excluded: 2/31both from Group 2, 1had pulmonaryembolus, 1 herpeszoster in affectedarea.

left axillary folds,measured bymodified Harpendenskin calipers.Changes in dermaldepth on affectedside, measured byskin ultrasound.Changes in qualityof life measured byEORTC QLQ C30Changes inmovement &function usingvalidatedassessment tool.Subjectiveassessment of

followed by 6weeks washoutperiod of no trt,then 15 x 1 hoursessions of MLDover 3 weeks,performed bytherapists.Both groups worecompressionsleeves during theday throughoutthe study.

changes in alteredsensation.Change in arm andtrunk swellingassessedsubjectively by"pinch test".Subjectiveassessment ofchange in areas offibrosis.Record of infection.Patientsperceptions oftreatment based ondiaries andinterviews.

AdjuvantchemotherapyEuropeanorganisation for

Adj.Chemo:EORTCQLQ C30:ESD:L'oedema:Mast:Mins:Oed:Plt:q:SAM:SD:SE:SLD:Surg:Trt:V:

Research andTreatment of CancerCore 30 Quality ofLife QuestionnaireElectrically stimulateddrainageLymphoedemaMastectomyMinutesOedemaPQuartileSelf administeredMassage

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Standard DeviationStandard ErrorSimple LymphDrainageSurgeryTreatmentVolume

CARÁTULA

Tratamientos físicos para la disminución y el control del linfedema de lasextremidades

Titulo

Badger C, Preston N, Seers K, Mortimer PAutor(es)

CB fue el principal revisor y redactó la revisión. CB y NP fueron responsablesde extraer los datos. NP actuó como el segundo revisor y compiló el borrador

Contribución de los autores

final de la revisión. PM proporcionó direcciones clínicas, y KS y PM aconsejarony ayudaron a redactar el protocolo y la revisión.

2001/3Número de protocolo publicadoinicialmente

2004/4Número de revisión publicadainicialmente

07 julio 2004Fecha de la modificación másreciente"

18 mayo 2004"Fecha de la modificaciónSIGNIFICATIVA más reciente

El autor no facilitó la informaciónCambios más recientes

El autor no facilitó la informaciónFecha de búsqueda de nuevosestudios no localizados

El autor no facilitó la informaciónFecha de localización de nuevosestudios aún noincluidos/excluidos

El autor no facilitó la informaciónFecha de localización de nuevosestudios incluidos/excluidos

El autor no facilitó la informaciónFecha de modificación de lasección conclusiones de losautores

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