TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS. Ansiolíticos e hipnóticos TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS TRATAMIENTOS...

TRATAMIENTOS TRATAMIENTOS BIOLÓGICOSBIOLÓGICOS

Ansiolíticos e hipnóticosAnsiolíticos e hipnóticos

TRATAMIENTOS BIOLÓGICOSTRATAMIENTOS BIOLÓGICOS

AntidepresivosAntidepresivos

AntipsicóticosAntipsicóticos

EstabilizadoresEstabilizadores

AnticolinérgicosAnticolinérgicos

Estimulación magnética transcraneal

Psicocirugía

Terapia electroconvulsiva

TRATAMIENTO TRATAMIENTO PSICOFARMACOLOGICOPSICOFARMACOLOGICO

1. ANSIOLITICOS

– BENZODIACEPINAS

2. ANTIDEPRESIVOS

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BENZODIACEPINASBENZODIACEPINAS

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FARMACOCINÉTICAFARMACOCINÉTICA

• Compuestos liposolubles

• Atraviesan con facilidad la barrera hematoencefálica

y placenta.

• Absorción por vía oral de forma completa y sin

modificar (excepto clordiacepoxido)

• Absorción lenta y errática por vía i.m. (excepto

midazolam, clonazepam y lorazepam). La

administración en la zona deltoidea es mejor (más

vascularizada)USMC. SUR

farmacocinéticafarmacocinética

• Porcentaje elevado de unión a proteínas (excepto

midazolam; 0,8 a 2%)

• Metabolización hepática. Metabolitos activos,

alargamiento de la vida media.

• Eliminación fundamentalmente urinaria.

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FARMACODINÁMICAFARMACODINÁMICA

• Actúan como agonistas puros del lugar de

unión benzodiacepínico del receptor GABA,

responsable de los efectos terapéuticos y

reacciones adversas.

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CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

• Según duración de su acción:

– Prolongada ( más de 24 horas)

– Intermedia (entre 12 y 24 horas)

– Corta (entre 6 y 14 horas)

– Muy corta (menos de 6 horas)

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acción prolongadaacción prolongada

FARMACO Nombre Comer.

Unión

Prot.

Metab.

activos

Comienzo

acción

Vida m.

Plasm.

Clobazam Noiafren 90 % Sí 15-45 m 20 h.

Cloracepato Tranxilium 82 % Sí 20-45 m 30-60 h.

Cordiacepoxido Huberplex 96 % Sí 15-45 m 7-30 h.

Diazepam Valium 98 % Sí 15-45 m 15-60 h.

Flurazepam * Dormodor 97 % Sí 15-45 m 50-100 h.

Halazepam Alapryl 98 % Sí 45-60 m 15-35 h.

Ketazolam Sedotime 96 % Sí 15-45 m 2-60 h.

Medazepam Nobritol 99 % Sí 30-60 m 26-53 h.

Quazepam * Quiedorm 95 % Sí 15-30 m 25-41 h.

acción intermediaacción intermedia

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Unión

Prot.

Metab.

activos

Comienzo

acción

Vida m.

Plasm.

Bromazepam Lexatin 74 % Sí 15-30 m 10-20 h.

Clonazepam Rivotril 86 % No 20-60 m 12-20 h.

Flunitrazepam * Rohipnol 83 % No 15-30 m 15-24 h.

Nitrazepam * Mogadon 87 % No 20-40 m 15-40 h.

Pinazepam Duna 90 % Sí 15-30 m 15-20 h.

acción cortaacción corta

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Unión

Prot.

Metab.

activos

Comienzo

acción

Vida m.

Plasm.

Alprazolam Trankimazin 70-75 % No 15-30 m 6-20 h

Bentazepam Tiadipona 86 % No 30-45 m 4-5 h

Loprazolam * Somnovit 80 % Si 15-30 m 8 h

Lorazepam Orfidal 85 % No 30-60 m 9-22 h

Lormetazepam * Noctamid 85 % No 15-30 m 9-15 h

Oxazepam Suxidina 88 % No 45-90 m 4-24 h

acción muy cortaacción muy corta

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Unión

Prot.

Metab.

activos

Comienzo

acción

Vida m.

Plasm.

Brotiozolam * Sintonal 90 % - 20-30 m 5 h

Midazolam * Dormicum 1-2 % Si 15-30 m 1.5-3 h

Triazolam * Halcium 82 % No 15-30 m 1.5-5 h

¿CUÁNDO USAR BZD?¿CUÁNDO USAR BZD?

• Cuando existe un componente de ansiedad significativo

que menoscaba el funcionamiento general del paciente.

• Todas las BZD tienen efecto ansiolítico, sedante e

hipnótico, miorrelajante y anticonvulsivante en mayor o

menor medida en función de su potencia y dosis

empleada.

• Esto, junto con el tiempo de respuesta al fármaco, la

duración de la acción y las características clínicas del

cuadro, va a determinar que usemos un tipo u otro de

fármaco.

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¿cuándo usar BZD?¿cuándo usar BZD?

• Existe una variabilidad individual tanto en su

tolerancia como en la respuesta terapéutica.

• Se pueden usar de forma aislada o pautada a lo largo

del día, en función de las características clínicas.

• Si se prescribe un tratamiento con BZD de forma

pautada se debería intentar no prolongarlo más allá

de unas 4 semanas. Si los síntomas persisten se

deberían plantear otras alternativas.

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• Respuesta a estrés agudo: BZD potentes, de acción

intermedia/larga sin sedación excesiva: Cloracepato, diazepam

• Crisis de angustia: BZD potentes, de acción más o menos

rápida, sin sedación excesiva y sin tiempo de actuación

prolongado: Alprazolam, Lorazepam. El cloracepatoo y el

diazepam tienen una absorción rápida pero una vida media más

larga.

• Ansiedad difusa: BZD de acción larga. Evitar las muy

sedativas. Cloracepato, Diazepam, Alprazolam de liberación

retardada, Bromazepam...


• Dificultades para conciliar el sueño: Acción corta, efecto

ansiolítico y/o sedativo: Loracepam, Oxazepam,

Bentazepam...

• Dificultades para mantener el sueño: acción intermedia/

larga, sedativos: Ketazolam, Diazepam, benzodiadepinas

hipnóticas

• Acción miorrelajante: Diazepam, Bromazepam, Pinazepam

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Dosis Equiv

Rango

Dosis

Dosis

Máx.

Ansiolisis

Sedación

Relaj

Musc

Alprazolam 0.5 0.5-1 mg / 8 h 10 mg/d 5 1 1

Bentazepam 25 25 mg / 8 h 150 mg/d 2 1 1

Bromazepam 6 1.5-3 mg / 8 h 18 mg/d 3 2 3

Clobazam 20 10 mg / 8-12 h 40 mg/d 2 1 1

Cloracepato 15 5-15 mg /6-12 h 100 mg/d 4 2 2

Clordiazepoxido 25 5-25 mg / 6-8 h 300 mg/d 2 2 1

Diazepam 10 2-10 mg /6-12h 60 mg/d 5 3 5

Halazepam 20 20-40 mg / 8h 160 mg/d 3 1 1

Ketazolam 15 15-30 mg / 24h 75 mg/d 3 3 2

Lorazepam 1 1-2 mg / 8-12h 15 mg/d 5 3 2

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situaciones especialessituaciones especiales

• Contraindicado en antecedentes de alergia a BZD, glaucoma de ángulo cerrado y miastenia gravis

• Precaución en insuficiencia respiratoria crónica (EPOC)

• Insufuciencia hepática: evitar si está descompensada (riesgo de encefalopatía). Utilizar la menor dosis posible y BZD con metabolitos inactivos y vida media intermedia o corta (Lorazepam u Oxazepam)

• Insuficiencia renal: Aumenta la vida media de eliminación. Disminuir dosis.

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situaciones especialessituaciones especiales

• Embarazo: evitar su uso en el primer trimestre. Retirarlas semanas antes del parto (sindrome de abstinbencia en el recien nacido). Se aconsejan utlizar las de vida media corta (Lorazepam) por su escasa acumulación en el feto y no producir malformaciones mayores.

• Lactancia: todas las BZD se eliminan por la leche. Evitar. Si es necesario usarlas, hacerlo de forma puntual. (Clordiazepóxido)

• Ancianos: Administrar la mitad de la dosis del adulto. Recomendable no utilizar BZD de vida media larga.

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INTERACCIONESINTERACCIONES

• Potencian la acción de fármacos depresores del SNC,

como antihistamínicos, ciertos antidepresivos y

antipsicóticos, barbitúricos y alcohol.

• Como sustrato de los enzimas microsomales hepáticos los

inhibidores enzimáticos como cimetidina,estrógenos,

eritromicina, isoniacida y disulfiram pueden incrementar

los niveles de BZD. Disminuyen estos niveles los

inductores como carbamazepina y anticonvulsivantes.

• Pueden incrementar los niveles de digital.

REACCIONES ADVERSASREACCIONES ADVERSAS

S. Cardiovascular

Ap. Digestivo

Ap. Respiratorio

• Taquicardias• Paliptaciones• Hipotensión• Sequedad de boca• Estreñimiento• Colestasis • Aumento de transaminasas • Depresión respiratoria

• V. i.m; i.v.; EPOC...

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reacciones adversasreacciones adversasSNCSNC

• Hipersedación ( s.t. En 1ª semana)

• Amnesia• Incoordinación motora• Ataxia• Disartria

• Hipotonia• Astenia • Mareo• Disminución del

rendimiento intelectual

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reacciones adversasreacciones adversas

• Tolerancia• Dependencia física y psíquica

– > cuanto menor es la vida media– Síndrome de abstinencia: Retirada gradual. 10% de la

dosis cada semana.

• Reacción paradójica– Ancianos, triazolam– Ansiedad, excitación, hiperactividad, hiperreflexia,

agresividad, irritabilidad, desorientación, alucinaciones, síndrome confusional

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ANTIDEPRESIVOSANTIDEPRESIVOS

CLASIFICACIÓN CLASIFICACIÓN

• Inhibidores selectivos de la MAO-A

• Inhibidores no selectivos de la recaptación de aminas

• Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina

• Inhibidores selectivos de la recaptación de la

noradrenalina.

• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y

noradrenalina.

• Noradrenérgicos y serotoninérgicos específicos

¿CUANDO UTILIZARLOS?¿CUANDO UTILIZARLOS?

• Sintomatología depresiva que interfiere con el funcionamiento general.

– Que no responde a medidas psicoterapéuticas– De más de un mes de evolución– Síntomas intensos severos

¿cuando utilizarlos?¿cuando utilizarlos?

• Sintomatología ansiosa que no cede al tratamiento con BZD– Severidad– Duración– Riesgo de dependencia a benzodiacepinas

• Crisis frecuentes de ansiedad

• Trastornos del sueño.• Otros

ANTIDEPRESIVOS:ANTIDEPRESIVOS:

INHIBIDORES SELECTIVOS DE INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINASEROTONINA

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• Citalopram

• Escitalopram

• Fluoxetina

• Fluvoxamina

• Paroxetina

• Sertralina

FARMACOCINETICAFARMACOCINETICA

• Buena biodisponibilidad oral

• No se modifica su absorción por la toma de alimentos (excepto sertralina que disminuye)

• Alto porcentaje de unión a proteínas

• Metabolismo hepático. Citocromo P450

– metabolitos activos (sobre todo fluoxetina)

• Eliminación renal y hepática

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F.P. % T1/2 h Metb activos

T ½

metb

citalopram 80 35 + 102 h

escitalopram 55 25-30 + 32 h

fluoxetina 94 72 +++ 10 d

fluvoxamina 80 17-22 no

paroxetina 95 9-16 no

sertralina 99 26 no

farmacocinética

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farmacodinámicafarmacodinámica

• Los ISRS inhiben selectivamente la recaptación de 5-HT de forma más potente que la acción que ejercen sobre otros receptores, mostrando una escasa capacidad para bloquear los canales de sodio.

• La respuesta terapéutica está mediada por los Rc 5HT1 y los efectos adversos por los 5HT2 y 5HT3. Es necesaria una desensibilización de estos recptores para el inicio del efecto terapéutico: Tiempo de latencia y tolerancia de efectos 2º

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farmacodinámicafarmacodinámica

• Lo que hace diferente a cada ISRS entre si es el perfil de actuación sobre el resto de NTS

Inh. Recap Antagonismo Rc

5 HT NA DA M1 α1DA H1

citalopram +++

escitalopram +++

fluoxetina +++ +

fluvoxamina ++

paroxetina +++ + + +

sertralina +++ + +


• En teoría, todos son igualmente efectivos para el tratamiento de los cuadros de angustia y depresivos.

• Perfil sedante: Paroxetina, fluvoxamina

• Perfil desinhibidor: Fluoxetina

• Perfil neutro: sertralina, citalopram

• Fluoxetina: mayor vida media

• Paroxetina: menor vida media.

• Escitalopram, citalopram, sertralina: menos interacciones

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DosisMg/día

Dosismáx

I.H. I.R. Ancianos

citalopram 20 - 30 50 D. Mínima Precaución < 30 mg/d

escitalopram 10 - 15 30 D. Mínima Precaución < 15 mg/d

fluoxetina 20 80 D. Mínima Precaución < 20 mg/d

fluvoxamina 100 300 D. Mínima Precaución =

paroxetina 20 50 D. Mínima Precaución < 40 mg/d

sertralina 50 - 100 200 D. Mínima = =


• En pacientes postinfartados o con angina inestable se recomienda utilizar sertralina como fármaco de primera elección.

• Embarazo: No hay evidencias de riesgo de muerte intrauterina, malformaciones fetales u otras complicaciones con ISRS o ADT excepto quizá con Paroxetina (evitar su uso).

• Lactancia: sertralina tiene niveles indetectables en leche, mientras fluoxetina o citalopram alcanzan altos niveles. No hay documentados efectos secundarios con el uso de fluoxetina.

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interacciones clínicas interacciones clínicas

• Por desplazamiento de la fijación a proteínas plasmáticas y

por inhibición de las isoenzimas del citocromo P450.

• Heterogenecidad en el grupo por la diversa interacción con

los diferentes enzimas microsomales.

• Las interacciones clínicamente significativas son escasas.

• Fluvoxamina sobre todo y en menor medida paroxetina son

las que más interacciones presentan.

• Escitalopram y citalopram los que menos.

interacciones clínicasinteracciones clínicas

• No potencian, en general, los efectos del alcohol,

sedantes, fármacos anticolinérgicos ni antihistamínicos.

• No presentan interacciones de importancia clínica en

general con β- bloqueantes o digitálicos.

• Sertralina, paroxetina y fluvoxamina aumentan los

niveles de warfarina.

• Puede aparecer un síndrome serotoninérgico con la

administración simultanea de IMAO, triptófano, litio,

otros ISRS u otros fármacos serotoninérgicos.

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REACCIONES ADVERSASREACCIONES ADVERSAS

• Ausencia de efectos anticolinérgicos (ex. Paroxetina).

• Ausencia de efectos antihistamínicos.

• No bloquean los receptores adrenérgicos (no hipotensión ortostática)

• No bloquean los canales de calcio (escasa cardiotoxicidad)

• Baja toxicidad y relativamente seguros en sobredosis.

• La intolerancia a un ISRS determinado no implica que no tolere otros del mismo grupo.

• Síndrome de retirada escaso ( + con paroxetina)

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• Alérgicas: Erupciones cutáneas, prurito.

• Digestivas: Anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, sequedad de boca, estreñimiento, disgeusia, dolor abdominal, flatulencia.

• Endocrinas: Hiponatremia (SSIADH). (Fluoxetina)

• Cardiovasculares: Palpitaciones, hipotensión postural, taquicardia, bradicardia (excepcional).

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• Neuropsiquiátricas: Ansiedad, inquietud,

insomnio, temblor, mareos, somnolencia, dificultad

de concentración, acatisia, convulsiones, tics,

cefaleas, parestesias, confusión, agitación, manía.

• Otras: Sudoración, astenia, reducción de la libido,

alteraciones de la eyaculación, rinorrea, fiebre,

escalofríos, pérdida o ganancia de peso.

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SÍNDROME SEROTONINÉRGICO

• Taquicardia, hipertensión arterial.

• Diarrea*, distensión abdominal, espasmos abdominales.

• Pseudomanía, logorrea, euforia, irritabilidad, agitación*,

confusión*, incoordinación*, hiperreflexia*, temblor*,

mioclonías*, disartria, cefalea.

• Sudoración profusa*, hipertermia*, shock, muerte.

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