Tratamiento y diagnóstico del escroto agudo en el niño y adolescente.

AutorAutor:: Dr. JesDr. Jesúús Marts Martíínez Ruiz nez Ruiz (MIR Urolog(MIR Urologíía)a)TutorTutor : Dr. Rafael Ruiz : Dr. Rafael Ruiz MondMondééjarjar

Jefe de ServicioJefe de Servicio: Dr. Julio A. : Dr. Julio A. VirsedaVirseda RodrRodrííguezguez

INTRODUCCIÓN.

Cuadro sindrómico caracterizado por dolor intenso localizado en la bolsa escrotal o en su contenido.Suele tener irradiación ascendente.De aparición brusca.

ESCROTO AGUDO

ANATOMÍA.ESCROTO AGUDO

Órgano par con forma ovoidea, 5 X 3 X 2,5 cm liso y firme; con un peso de aproximadamente 15-20 gr.

Rodeado por una túnica fibrosa y resistente: albugínea.

Separados por un tabique medio y alojados en su bolsa escrotal, la cual tiene 7 capas.

Se hallan suspendidos por su región supero-posterior del cordón espermático y sujetos al escroto por el gubernaculum testis.

El epidídimo es un conducto contorneado adosado a las caras superior y posterolateral del testículo (cabeza, conductillos, cuerpo y cola).

Imagen 1: Contenido del escroto.

ANATOMÍA.ESCROTO AGUDO

Imagen 2: Anatomía del aparato genital masculino.

ETIOLOGÍAVASCULARTorsión de cordón espermático.Torsión de apéndices testiculares.Infarto testicular.Tromboflebitis vena espermática.

ESCROTO AGUDO

MISCELÁNEATumores de testículo.Tumores epididimarios y paratesticulares.Necrosis grasa escrotal.Necrosis escrotal idiopática.

TRAUMATICATraumatismo escrotal.

INFECCIOSAOrquitis.Epididimitis.Gangrena de Fournier.

ETIOLOGÍASISTEMICA Y DERMATOLÓGICAPúrpura de Schonlein-Henoch.Edema escrotal idiopático.Fiebre mediterránea familiar.Dermatitis medicamentosa.Eritema multiforme.Eccema de contacto.

ESCROTO AGUDO

PATOLOGÍA DE VECINDADHernia inguinal.Hidrocele.Vaginalitis meconial.Varicocele.Quiste epididimario y espermatocele.

ETIOLOGÍA

Torsión de cordón espermático.Torsión de apéndices testiculares.

Orquiepididimitis.

ESCROTO AGUDO

TORSIÓN TESTICULARESCROTO AGUDO

6 h

TORSIÓN TESTICULAREs más frecuente durante la adolescencia. (1 de cada 4.000 hombres < de 25 años). A partir de la adolescencia la incidencia disminuye progresivamente.Un segundo pico de incidencia se presenta durante el periodo neonatal.Suele afectar a ambos testículos con igual frecuencia.

Causas:• Gubernaculum testis demasiado largo o inexistente.• Mesorquio redundante o ausente.• Anomalías de la unión testículo-epididimaria • Cordón espermático demasiado largo. • Tras un estímulo físico intenso, un traumatismo, un coito, o incluso durante el sueño puede producirse la rotación del cordón espermático.

ESCROTO AGUDO

TORSIÓN TESTICULARESCROTO AGUDO

TIPOS:

A. Extravaginal. (5%).

Propio del recién nacido.Se manifiesta como una masa escrotal firme y dura que no transilumina, con edema y enrojecimiento escrotal.

Diagnóstico diferencial:Hernia inguinal estrangulada.Vaginalitis meconial.Hidrocele a tensión.

El testículo suele estar necrótico y el tratamiento es la orquiectomía.

TORSIÓN TESTICULARESCROTO AGUDO

TIPOS:

B. Intravaginal.Propia de la adolescencia.Existe torsión del testículo dentro de la túnica vaginal, deteniendo elretorno venoso del testículo: congestión y edema: y si progresa, obstrucción de la circulación arterial, e infarto hemorrágico.

En posición de litotomía el testículo se haya rotado hacia adentro.Diagnóstico diferencial:Crisis renoureteral.Gastroenteritis si se acompaña de náuseas y vómitos.

En ocasiones puede tener resolución espontánea.

TORSIÓN TESTICULARESCROTO AGUDO

Imagen 3: Torsión testicular

TORSIÓN TESTICULARESCROTO AGUDO

Imagen 4: Torsión extravaginal. Imagen 5: Signo de Gouverneur.

TORSIÓN TESTICULARESCROTO AGUDO

EXPLORACIÓN FÍSICA:

•Enrojecimiento y edema.

•Testículo ascendido y horinzontalizado (signo de Gouverneur)

•La elevación del testículo hacia el canal inguinal aumenta el dolor (signo de Prehn), o lo mantiene indiferente.

•Puede palparse el epidídimo en posición anterior e incluso las vueltas del cordón.

TORSIÓN TESTICULARESCROTO AGUDO

MANEJO Y TRATAMIENTO:

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:Análisis.Doppler testicular.Gammagrafía.

TRATAMIENTO:Cirugía vía escrotal, si es viable, orquiopexia bilateral, si no orquiopexia.Puede intentarse la destorsión teniendo en cuenta que la más frecuente es la MEDIAL.

PRONÓSTICO:Depende de las horas de evolución y grado de torsión del cordón.

TORSIÓN DE ANEJOS TESTICULARES.

ESCROTO AGUDO

2ª causa de escroto agudo en el recién nacido.

Sésil de Morgagni (90%): resto del conducto mulleriano.

Pediculada de Morgagni (7%): resto del conducto de Wolf.

El órgano de Giraldes y el conducto aberrante son restos del conducto de Wolf (raros).Imagen 6: Apéndices epididimarios.

TORSIÓN DE ANEJOS TESTICULARES.

ESCROTO AGUDO

CLÍNICA:Dolor brusco.EF:Masa palpable.Punto azul (en ocasiones).Escroto tenso.PC:Analítica.Doppler.Gammagrafía.TRATAMIENTO:Exploración quirúrgica si dudas.Analgesia.

Imagen 7:

EPIDIDIMITIS AGUDA.Causa más frecuente de escroto agudo en adultos.Infección:

– Ascendente.• Vejiga.• Próstata.• Uretra.

– Hematógena.– Linfática.

ESCROTO AGUDO

EPIDIDIMITIS AGUDA.

ETIOLOGÍA:

ESCROTO AGUDO

<40 años.

EPIDIDIMITIS AGUDA.

ETIOLOGÍA:

ESCROTO AGUDO

>40 años y niños.

ESCROTO AGUDO

EPIDIDIMITIS AGUDA.ETIOLOGÍA:

Imagen 8: Bacilo de KochImagen 9: Brucella

Imagen 11: Amiodarona.Imagen 10: Cryptococo

EPIDIDIMITIS AGUDA.ESCROTO AGUDO

• Dolor y tumefacción en el hemiescroto.• Incremento de tamaño del hemiescroto afectado (X2).• Evolución de cola a cabeza.• Hidrocele reactivo (en ocasiones). • Fiebre y síntomas irritativos de vías urinarias bajas

(50%).• Incubación:

– 2-7 días: gonococo – 2-3 semanas: chlamydia.

• Aunque los síntomas iniciales pueden ceder en varios días con el tratamiento, el edema escrotal puede persistir de 4 a 6 semanas y la induración epididimaria de forma indefinida.

CLÍNICA:

EPIDIDIMITIS AGUDA.ESCROTO AGUDO

• Hemiescroto aumentado de tamaño.• Engrosamiento del epidídimo.• Hidrocele reaccional que impide la correcta palpación

del contenido intraescrotal ( en ocasiones).• La elevación del escroto disminuye el dolor (signo de

Prehn positivo).• La piel escrotal puede tornarse eritematosa , tensa y

brillantes.• Puede objetivarse también engrosamiento e hiperestesia

del cordón espermático• Correspondiente.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

EPIDIDIMITIS AGUDA.ESCROTO AGUDO

• Analítica.• ECO testicular.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

TRATAMIENTO:Ceftriaxona 1 g im o iv + doxiciclina 100mg/12h. (cefixima 400mg/12h).

Levofloxacino 500 mg/24 h.10 d{

Cefotaxima 1g/8h iv ± Ampicilina 1 g/4h4 sem{

ORQUITIS

Secundaria a infección vírica (parotiditis, gripe, varicela o mononucleosis infecciosa).

SIGNOS Y SÍNTOMAS: Dolor y signos inflamatorios de unos 10 días que evoluciona a atrofia

TRATAMIENTO: Similar a epididimitis.

ESCROTO AGUDO

INFARTO TESTICULARInfrecuente, de difícil diagnóstico y de etiología incierta propio de adultos.

CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA:Dolor brusco en el hemiescroto afectado, de duración variable.No suele aparecer fiebre.La exploración física es inespecífica.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:La ecografía-doppler color y la angiografía isotópica con Tc99m.

TRATAMIENTO:Orquiectomía.

ESCROTO AGUDO

HIDROCELELíquido acumulado entre las capas visceral y parietal de la túnica vaginal. Debút frecuente en niños o adultos como masa escrotal, Se asocia a traumatismo local, radioterapia, neoplasia testicular u orquiepididimitis.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:Ecografía escrotal.

ESCROTO AGUDO

TRATAMIENTO:Cirugía. (evacuación y prevención).

Imagen 12: Esquema del hidrocele.

VARICOCELEDilatación del plexo venoso pampiniforme.Afecta al 10% de los varones jóvenes y al 30% de los varones infértiles

CLÍNCA Y EF:Sensación de peso o masa tras bipedestación.Palpación de masa de venas dilatadas posteriores y por encima del testículo (aumenta con Valsalva).Predomina el izquierdo. Si derecho descartar masa que comprima VCI.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:Ecografía-doppler testicular.

TRATAMIENTO:Oclusión de la vena espermática.

ESCROTO AGUDO

VARICOCELEESCROTO AGUDO

Imagen 13: Varicocele, visión externa e interna

QUISTES EPIDIDIMARIOS. ESPERMATOCELE

ESCROTO AGUDO

• Los quistes del epidídimo suelen ser benignos y de diferentes dimensiones.

• Derivan de restos embrionarios (quiste simplequiste simple) o ectasias de los conductos de transporte de los espermatozoides (espermatoceleespermatocele).

• Se suelen localizar en la cabeza.• El diagnóstico es clínico, y ecográfico. TRATAMIENTO:• Cirugía si grandes y/o sintomáticos.

TUMORES TESTICULARES• Tumores sólidos más frecuentes en los varones (15-35

años).• Curable.CLÍNICA:• Masa indolora.• En el 10% de los casos dolor escrotal agudo

– Infarto – Hemorragia intratumoral.– Torsión testicular.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:• Ecografía (S=100%).

ESCROTO AGUDO

Imagen 14: Seminoma.

TUMORES EPIDIDIMARIOS Y PARATESTICULARES.

ESCROTO AGUDO

• Raros.• Propios de adulto joven • No suelen presentar carácter de malignidad. CLÍNICA:• Hidrocele reactivo (masas epididimarias duras y tensas).• El más frecuente son los adenomas quísticos (1/3

bilaterales). • Requiere exploración escrotal y examen histológico.

GANGRENA DE FOURNIER• Infección necrosante y rápidamente progresiva del área

perineal.• Elevada mortalidad.

• Propia de varones adultos 50-70 años.FACTORES DE RIESGO:• Diabetes mellitus, alcoholismo e inmunodepresión.ETIOLOGÍA:• Patología genitourinaria y anorrectal. • Multibacteriana (aerobios y anaerobios).CLÍNICA:• Fiebre, sensación distérmica, dolor intenso penoescrotal

y perineal con grave alteración del estado general.

ESCROTO AGUDO

GANGRENA DE FOURNIER

EXPLORACIÓN FÍSICA:• Eritema y edema, evolucionando a necrosis con

enfisema subcutáneo crepitación y dolor a la palpación, con rápida progresión hacia abdomen, tórax y miembros inferiores .

• Sepsis grave. TRATAMIENTO:• Reconocimiento precoz del cuadro. • Estabilización hemodinámica inicial.• Antibioterapia + drenaje y desbridamiento radical de

toda la necrosis.

ESCROTO AGUDO

GANGRENA DE FOURNIERESCROTO AGUDO

Imagen 14:Gangrena de Fournier con afectación peneana.

Imagen 15: Gangrena de Fournier.

GANGRENA DE FOURNIERESCROTO AGUDO

Imagen 17: Placa de necrosis Imagen 18: La matanza de Herodes.

EDEMA ESCROTAL IDIOPÁTICO• Edema e inflamación de la piel escrotal sin afectación

del testículo, de origen desconocido.• Propio de varones prepúberes y puede ser uni o

bilateral.CLÍNICA:• Edema de un hemiescroto, con rubor y tumefacción. No

suele doler.PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:• Eosinofilia en el hemograma.• Ecografía normal.TRATAMIENTO:• Desaparición gradual.

ESCROTO AGUDO

Imagen 19: Edema escrotal.

FIEBRE MEDITERRÁNEA FAMILIAR

ESCROTO AGUDO

• Propia de judíos sefardíes, armenios, turcos y árabes.CLÍNICA:• Ataques recurrentes de fiebre con afectación de ≥1

membranas serosas (pleuritis, peritonitis o sinovitis).PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:• Ecografía-doppler escrotal con flujo testicular normal.TRATAMIENTO:• Colchicina 1mg/24h.

PÚRPURA DE SCHONLEIN-HENOCH

ESCROTO AGUDO

• Vasculitis necrotizante sistémica de etiología desconocida.

CLÍNICA:• Púrpura no trombocitopénica con afectación de piel,

articulaciones, intestino y riñón; afectando a escroto en un 2 y un 38% de los casos.

• Puede ser necesario un Eco-Doppler color para descartar torsión.

TROMBOFLEBITIS DE LA VENA ESPERMÁTICA

ESCROTO AGUDO

• Cualquier edad,más frecuente en adultos, • Asociación con la tromboangeítis obliterante o

enfermedad de Büerguer.CLÍNICA:• Dolor e inflamación inguinoescrotal.• Induracíón de cordón espermático.TRATAMIENTO:• Heparinización y antibioterapia sistémica.

VAGINALITIS MECONIALEs una causa infrecuente de escroto agudo en el neonato

secundaria al paso demeconio a la cavidad peritoneal tras una perforación

intestinal limitada y próxima a lavaginal.Clínicamente simula un hidrocele comunicante y cursa con

indemnidad del testículo yepidídimo, determinando a largo plazo el desarrollo de

calcificaciones intraescrotales.El diagnóstico es radiológico y ecográfico.El tratamiento es quirúrgico y consiste en la resolución de

la perforación intestinal5,6.

ESCROTO AGUDO

NECROSIS GRASA ESCROTAL

• Poco frecuente.• Exclusiva de niños

de constitución pícnica.• El frío y los

microtraumatismos son factores predisponentes.

• Nódulo doloroso en un hemiescroto independientemente del contenido escrotal.

• No precisa tratamiento.

ESCROTO AGUDO

• Infrecuente.• Exclusivo de varones

jóvenes.• Afectación del estado

general, fiebre y la aparición de una úlcera costrosa en la piel escrotal, tras cuadro gripal o faringoamigdalino.

• Cultivos negativos. La lesión

• Curación espontánea en dos o tres semanas, sin recidivas.

VASCULITIS GANGRENOSA JUVENIL

DEL ESCROTO .