TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL TDAH

Revista de psiquiatra y Psicologa del Nio y del Adolescente, 2006; 6(1): 20-43 20

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL TRASTORNO POR DFIC IT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD

PHARMACOLOGIC TREATMENT OF ATTENTION DEFICIT AND

HYPERACTIVITY DISORDER

Joaqun Daz Atienza Psiquiatra infanto-juvenil

Almera Espaa atienza@paidopsiquiatria.com

INTRODUCCIN

El tratamiento farmacolgico, a pesar de tener tantos detractores, se presenta, hoy por hoy, como la primera eleccin en el tratamiento del TDAH. Son numerosas las investigaciones que han puesto en evidencia su superioridad frente a otras intervenciones, aunque esto no supone que no se tengan en cuenta. De hecho, el tratamiento debe ser siempre multimodal. El tratamiento farmacolgico, especialmente los psicoestimulantes, son eficaces tanto en la hiperactividad como en la mejora de los aspectos cognitivos implicados en el Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH) como el dficit de atencin, la mejora de las funciones ejecutivas, la memoria de trabajo y la impulsividad. Justamente su eficacia ha dado lugar, creo, a una sobrevaloracin de la misma y, en algunos casos, a un cierto abuso en la prescripcin, de la que no est exenta una cierta responsabilidad de la industria farmacutica y su marketing agresivo. De otra parte, nos encontramos an con un infradiagnstico del TDAH, lo que da lugar a que nios que podran beneficiarse de ella, no estn en tratamiento. El mecanismo de accin de los frmacos eficaces para el TDAH actan incrementando la disponibilidad de dopamina y/o noradrenalina en el espacio intersinptico.

Figura 1: Sinapsis Abordaremos, en primer lugar, los psicoestimulantes, los frmacos ms utilizados y, a continuacin, otros frmacos que se tambin se utilizan, incluyendo una descripcin ms pormenorizada de la atomoxetina . Los tratamientos, denominados naturales y basados en aspectos dietticos no se estudiarn en este captulo. En la tabla 1 exponemos resumidamente los

distintos frmacos que se han utilizado en el TDAH.

I) PSICOESTIMULANTES

La primera vez que se utiliz un estimulante para el tratamiento del TDAH fue en 1937 por Bradley. Este investigador trat a 45 nios con la anfetamina benzedrina , observando mejoras muy significativas en 30 de ellos. Las mejoras observadas se produjeron, bsicamente, en la hiperactividad, aunque tambin en los trastornos de conducta y el rendimiento acadmico. Sin embargo, la proximidad de la Segunda Guerra mundial no facilit ni su difusin ni la realizacin de ensayos clnicos controlados.

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Estudiaremos separadamente al METILFENIDATO y LAS ANFETAMINAS. Respecto a la PEMOLINA MAGNESIO, frmaco cada vez ms en desuso debido a su hepatoxicidad no la abordaremos apenas en este trabajo. Tabla 1. Frmacos utilizados en el TDAH. (Fuente: Pozo de Castro I.V. y cols, 2005)

1. FRMACOS PSICOESTIMULANTES: Metilfenidato, D-Anfetamina y

Remolina. 2. FRMACOS NO ESTIMUANTES:

a. Antidepresivos

i. Tricclicos: imipramina y desimipramina. ii. Bupropin.

iii. Otros: moclobemida, venlafaxina y reboxetina. b. Antihipertensivos: clonidina y guanfacina. c. Atomoxetina d. Otros: donezepilo

El metilfenidato se prescribi por primera vez en 1957, producindose un gran avance no solo en el tratamiento farmacolgico del TDAH, sino en la psicofarmacologa peditrica en general. Hasta ese momento, los tratamientos estaban muy relacionados, o con la intervencin conductual o, fundamentalmente en la infancia, con el psicoanlisis. Los ensayos clnicos controlados ponen en evidencia que los psicoestimulantes producen mejoras conductuales y cognitivas en el 65-75% de los pacientes frente al 5-30% que produce el placebo. Las mejoras experimentadas con placebo no obliga a interrogarnos sobre la fiabilidad en la definicin de caso y sobre la heterogeneidad de las muestras en estudio. . De otra parte, es comprensible si tenemos en cuenta el cmo han variado los criterios diagnsticos en los ltimos 20 aos. El primer estudio controlado doble ciego se realiz con la dl-anfetamina, forma racmica de la anfetamina, abriendo la puerta a una gran cantidad de investigaciones que han venido confirmando las mejoras en conducta y cognicin.

Frmaco-epidemiologa de los psicoestimulantes La utilizacin de psicoestimulantes varia ampliamente de un pas a otro. En EEUU es con diferencia en donde ms cantidad de psicoestimulantes se prescriben. En un estudio realizado en 1999 se comprob que el 20% de los nios de 5 curso de primaria haban tomado alguna vez psicoestimulantes. Alarmados por este incremento se han realizado varias investigaciones frmaco-epidemiolgicas. As, Safer y cols (2000) publican los resultados de un estudio realizado en las escuelas pblicas de Maryland en 1998. Los resultados fueron los siguientes: El 2,46 de los nios reciban metilfenidato y el 0,46% otras medicaciones. Otros aspectos que destacaron fueron: - El metilfenidato constitua el 84% de las prescripciones, 11,6% anfetaminas, 1,7%

clonidina, 4% pemolina y el 4% antidepresivos tricclicos. - La ratio nio/nia estaba entre 3.5:1 y 4.3:1, dependiendo si se trataba de la escuela

elemental o secundaria, respectivamente. - Los nios negros e hispanos reciban aproximadamente la mitad que los blancos. - El 45% de los nios que reciban metilfenidato o tenan apoyo escolar o estaban en

educacin especial. En un estudio posterior, Cox y cols (2003) realizan una investigacin ecolgica a travs de todos los estados de EEUU. Llegan a conclusiones parecidas a la investigacin anterior, aunque ponen en evidencia la gran variabilidad prescriptora en cada uno de los estados y que ponen en relacin con las diferentes legislaciones de los estados, las campaas

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antimetilfenidato, las campaas pro-consumo, el estilo de prctica de cada mdico, valores y sentimientos, as como las expectativas de los cuidadores (padres, profesores y orientadores escolares).

Figura 2. % de prescripciones de los estimulantes en funcin de la edad y el gnero. (Fuente: Cox y cols, 2003)

Otra constatacin importante es el seguimiento que se realiza por parte de los pediatras de atencin primaria una vez prescrito el psicoestimulante. Menos del 22% de los nios a los que se les prescribe el metilfenidato se les realiza seguimiento y/o se les indica tratamientos simultneos como psicoterapia o apoyo familiar. El tiempo medio de los seguimientos se sitan en unos 4-6 meses.

1. Farmacocintica

- Metilfenidato. Es un derivado de la piperidina y de estructura qumica muy parecida a las anfetaminas (Figura 3).

El MFD es rpidamente absorbido en el tracto gastrointestinal (t. mx = 1 a 2 horas), de forma casi completa. La biodisponibilidad sistmica es de alrededor de un 30%. La presencia de alimentos en el estmago acelera la velocidad de absorcin pero no la cantidad total absorbida. La rapidez

con que se absorbe la sustancia desempea un papel importante en la efectividad.

Su unin a las protenas es baja. Por ser una sustancia alcalina, se une a glicoprotenas alfa y lipoprotenas y poco a la albmina (15%). Un 85% de la concentracin del metilfenidato atraviesa la barrera hematoenceflica.

Las concentraciones plasmticas mximas se alcanzan alrededor de las 2 horas despus de la toma oral. El rea bajo la curva de concentracin en plasma (AUC) y el pico de concentracin (Cmx) son proporcionales a la dosis.

Su vida media es de 3 horas, y los efectos teraputicos duran 2 y 4 horas. Esto hace que se necesiten mltiples dosificaciones a lo largo del da. Su metabolizacin tan rpida se debe al su dbil unin a las protenas, lo que impiden su distribucin por el tejido graso.

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Se excreta principalmente como metabolito por la orina, y apareciendo pequeas cantidades en las heces. El mayor metabolito es el cido ritalnico, el cual es farmacolgicamente inactivo y menos de un 1% es eliminado por la orina en forma inalterada. Las concentraciones a nivel cerebral son ms importantes que las plasmticas.

- La pemolina magnesio

Contrariamente a los dems psicoestimulantes la pemolina no tiene accin simpaticomimtica y su mecanismo de accin no es conocido. Su vida media sigue fluctuaciones interindividuales muy importantes (entre 2 y 12 horas).

Su cintica no es lineal y su vida media aumenta con su administracin lo que explicara la demora de su efecto teraputico.

- Anfetaminas. (Figura 4)

La anfetamina se administra por va oral, presentando una buena absorcin. El comienzo de la accin teraputica se manifiesta al cabo de los 30 a 60 minutos. La vida media de eliminacin es de unas 10 horas y depende su excrecin del pH de la orina. Los efectos teraputicos duran unas 6 a 8 horas. Estos valores hacen referencia a la administracin por

va oral, que es la ms indicada para evitar las conductas de abuso.

Su metabolizacin es mayoritariamente extracelular, en tanto que para el metilfenidato es microsmico.

2. Farmacodinamia.

Las mejoras conductuales y cognitivas observadas en el TDAH con los psicoestimulantes se ponen en relacin con las modificaciones en la neurotransmisin en los circuitos neuroanatmicos implicados en la atencin. A saber: el crtex parietal inferior, el temporal superior, el ncleo caudado, el putamen y el globo plido. Estas estructuras, implicadas fundamentalmente en la ejecucin motora, estn conectadas con zonas del hipocampo responsables de la codificacin estimular y en los procesos de memoria.

La capacidad de los individuos para pasar la atencin de un estmulo significativo a otro parece que es responsabilidad de